Antituberculoase

ANTITUBERCULOASE

In genul Mycobacterium exista peste 30 de germeni, dar foarte multi dintre ei sunt nepatogeni pentru om.

M. tuberculosis si M. Bovis produc tuberculoza, M. Leprae produce lepra, M. Avium si alte micobacterii atipice produc boli mai rare la om.

Tuberculoza apare prin infectia cu M. Tuberculosis, care se transmite prin contact direct pe cale respiratorie. Bacilii patrund in plaman sub forma de picaturi aerosolizate, apoi sunt ingerati de macrofage si transportati la ganglionii limfatici regionali (aici, raspandirea lor este oprita). De asemenea, bacilii trec in sange, iar prin intermediul sistemului circulator disemineaza.

Indiferent de locul in care se gasesc bacilii tuberculosi (plamani, ganglioni limfatici, focare diseminate), leziunile se vindeca prin interventia monocitelor care se transforma in macrofage si se organizeaza in granuloame.

Microorganismle pot supravietui in interiorul macrofagelor, dar nu se raspandesc, insa pot fi reactivate.

Dupa prima infectie bacilii se inmultesc in interiorul celulei timp de 2-8 saptamani, iar organismul gazda dezvolta hipersensilitate (mediata celular), care poate fi evidentiata prin testul de reactivitate cutanata la derivatii proteici purificati ai tuberculinei.

Tuberculoza poate fi :

TBC -infectie primara- de obicei asimptomatica,ce poate evolua ca o pneumonie nespecifica;

TBC- boala reactivata - boala cronica, cu simptome constitutionale ca: pierderea in greutate, transpiratii nocturne, febra;

TBC- pulmonar- boala cu debut insidios cu afectare pulmonara; semne clinice: tuse cu expectoratie redusa, nepurulenta, hemoptizie;

TBC- extrapulmonar- consta in extinderea infectiei la nivelul altor organe: genitourinar, ocular, meningeal, gastrointestinal, cutanat etc.

Bacilii tuberculosi sunt localizati in parte intracelular si in leziuni greu accesibile,pot dezvolta repede rezistenta, au perioade de latenta metabolica- de aceea tratamentul trebuie sa asocieze doua sau mai multe chimioterapice si sa fie de durata lunga. De multe ori pot prezenta forme atipice, ceea ce face mai dificil tratamentul.

Clasificare:

a) chimioterapice antituberculoase majore

-antibiotice: rifampicina, , streptomicina;

-chimioterapice: izoniazida, etanbutol, pirazinamida

b) chimioterapice antituberculoase minore (de rezerva

-antibiotice:, cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina, ansamicina

-chimioterapice: etionamida, protinamida, pirazinamida, acid aminosalicilic, , ofloxacina, ciprofloxacina., moxifloxacina,gatifloxacina

Tratamentul se face cu o prima linie de terapie care consta in :

Izoniazida + rifamoicina +pyrazinamida+ ethambutol sau streptomicina,

O alternativa ar fi : moxifloxacina,sau gatifloxacina, cycloserina,capreomicina, kanamicina, amikacina,etionamida, acid aminosalicilic.

Mecanisme de actiune

1. inhibtia sintezei acizilor grasi, cu un numar mare de atomi de carbon, care sunt precursori ai unui acid (acid micolic) , constituent major al peretelui bacterian, - inhibarea sintezei unor lipide si fosfolipide din peretele micobacteriilor: izoniazida;
2. inhibarea sintezei proteice prin:

complexarea ARN polimerazei (prin legarea de subunitatea ) cu formarea unui complex stabil , dependenta de ADN, cu scaderea formarii ARN: rifampicina;

inhiarea sinezei protice prin fixarea de subunitatea ribozomala 30S: streptomicina, kanamicina, amikacina;

3. inhibitia sintezei peretelui bacterian: cicloserina;
4. inhibitia ADN girazei bacteriene : ofloxacina, ciprofloxacina;
5. impiedicarea sintezei acidului folic prin antagonism competitiv cu acidul p-aminobenzoic: acid aminosalicilic.

Tratamenul antituberculos este reglementat prin programul national antituberculos.

Se aplica intotdeauna polichimioterapie, sub supraveghere stricta medicala care are ca scop eradicarea infectiei si a mutantilor rezistenti.

Se recomanda asocierea intre antibiotice si chimioterapice:

2-3 luni: rifampicina+etambutol+izoniazida

Apoi: izoniazida+etambutol sau izoniazida+streptomicina

In formele grave: rifampicina+streptomicina+izoniazida+pirazinamida.

Rifampicina

Derivat semisintetic al Rifampicinei B produs de Streptomyces mediteranae.

Face parte din clasa ansamicinelor, compusi care au un nucleu aromatic si un lant alifatic care leaga ca o ansa doi atomi opusi, cuprinsi in structura aromatica.

Absorbtia orala este aproape completa. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 90%. T1/2 este de aproximativ 3-5 ore la inceputul tratamentului, apoi scade la 2-3 ore, datorita inductiei enzimatice. Distributia in organism este buna. Realizeaza concentratii mari in plaman, ficat, bila, urina. Trece in laptele matern.

Metabolizarea se face prin dezacetilare, cu formarea unui metabolit activ ca antituberculos. Se elimina pe cale renala si prin bila. Participa in circuitul enteroheopatic.

Prezinta risc de cumulare in insuficienta hepatica si renala.

Are actiune enzimoinductoare la nivelul ficatului.

Spectru:

bacilul Koch si alte micobacterii

bacterii G+, bacili G-

stafilococi,

Klebsiella,E.Coli, Schigella,Enterobacter.

Mecanismul de actiune este bactericid, fiind activa mai ales pe germenii aflati in faza de diviziune rapida. Este activa pe germeni extracelulari si germeni cuprinsi in fagocite.

Formeaza un complex stabil cu subunitatea beta a ARN polimerazei, dependenta de ADN, inhiband astfel formarea ARNm (impiedica sinteza proteica).

Efecte adverse:

efecte toxice hepatice:cresterea transaminazelor, hepatita cu icter. Toxicitatea hepatica creste in asociere cu izoniazida;

greata, voma, dureri abdominale;

reactii alergice: prurit, eruptii cutanate, febra;

SNC: oboseala, somnolenta, cefalee, ataxie, confuzie;

Administrarea intermitenta determina cresterea frecventei reactiilor adverse,favorizind aparitia unor accidente cu caracter imunoalergic.

Sindromul imunoalergic se caracterizeaza prin febra, frisone, mialgii (in sange sunt prezenti

anticorpi antirifampicina), nefrita interstitiala, anemie hemolitica.

Contraindicatii:

insuficienta hepatica si renala;

primul trimestru de sarcina.

Indicatii

tuberculoza pulmonara sau extrapulmonara;

lepra (in asociere cu dapsona );

osteomielite, artrita cu stafilococ auriu, infectii cu Stafilococ auriu ( in asociere cu cefalotina sau aminoglicozide);

zona zoster, idiferent de localizare;

este activa pe Neisseria gonorhoae 600-900mg.

Posologie:

in tuberculoza: 600 mg/zi doza unica.

In tratamenul intermitent: 750-900 mg de 2 ori/saptamana.

Datorita efectului inductor enzimatic, scad efectele medicamentelor metabolizate hepatic.

Sinerdol RH

Derivat de rifampicina, cu solubilitate mai mare si BD mai buna. Efectul este mai durabil si toleranta mai buna.

Izoniazida

Are biodisponibilitatea orala crescuta, este 90%. Circula liber in plasma, nelegata de proteinele plasmatice. Trece in LCR cu realizarea unor concentratii reduse. Trece prin placenta si laptele matern. Biotransformarea se face prin acetilare la nivel hepatic cu formarea acidului izonicotinic.

O parte se elimina renal netransformata. Procesul de biotransformare prezinta polimorfism genetic:

- la acetilatorii lenti, T1/2 este de aproximativ 3,1 ore, eliminarea renala nebiotransformata este de aproximativ 29% din doza administrata (risc major de cumulare in insuficienta renala);

- la acetilatorii rapizi, T1/2 este 1,1 ore, eliminarea renala nebiotransformata este de aproximativ 7% din doza totala administrata.

Este activa pe micobacterii aflate in faza de multiplicare (este preluata de bacili prin mecanism transportator activ si opreste inmultirea acestora).

Mecanismul de actiune consta in inhibitia sintezei acizilor grasi cu lant lung (precursori ai acidului micolic care intra in compozitia peretelui bacterian),inhibarea sintezei unor lipide si fosfolipide din peretele micobacteriilor.

Reactii adverse:

1. afectare hepatica( hepatita toxica) care apare dupa 1-2 luni de tratament (la acetilatorii lenti). Cresterea transaminazelor serice, hiperbilirubinemie;
2. efecte datorate deficitului de piridoxina si/sau inhibarii MAO

nevrita periferica, nevrita optica, dermatita, anemie datorita analogiei structurale a izoniazidei cu piridoxina.

tulburari SNC: creste excitabilitatea SNC ducind la insomnie, ameteli, ataxie, convulsii, euforie, agitatie, insomnie, scaderea capacitatii de memorizare, tulburari psihice datorate deficitului de piridoxina si inhibarii MAO. La doze mari sau in caz de intoxicatie pot aparea crize epileptiforme.

tulburari digestive: uscaciunea gurii, constipatie, retentie urinara datorate inhibarii MAO;

3. reactii alergice: eruptii cutanate, febra, vasculita sindrom reumatoid, sindrom lupoid, anemie, trombocitopenie, agranulocitoza.

Indicatii: pneumonie pulmonara si extrapulmonara. Pentru profilaxia tuberculozei active.

Posologie:

10 mg/kgc/zi

- la persoanele care fac cure intermitent: 15 mg/kgc/zi

- la persoanele care fac chimioprofilaxie: 5 mg/kgc/zi.

Etambutolul

Are absorbtie buna dupa administrare orala,. Realizeaza concentratii plasmatice mai mari in cazul administrarii i.m. sau i.v.. Realizeaza concentratii mari in plaman (de 5-9 ori mai mari decat in plasma). Trece bariera hematoencefalica mai ales cand meningele este inflamat (util in meningita tuberculoasa).

Trece prin placenta dar nu trece in laptele matern.se metabolizeaza in ficat, eliminarea se face urinar si prin scaun.

Mecanismul de actiune- este bacteriostatic prin inhibarea sintezei de ARNm si a metabolismului bacililor.este activ asupra bacililor intracelulari si extracelulari.

Reactii adverse:

nevrita optica datorita afectarii fibrelor nervoase centrale si periferice: scaderea acuitatii vizuale, discromatopsie pentru rosu si verde.

Tratamentul se face sub control oftalmologic inaintea administrarii substantei, la 3 sapamani si apoi din 2 in 2 luni.

Alte reactii adverse: anorexie, reactii alergice cutanate, leucopenie, cefalee, ameteli, confuzie.

Posologie: 25-30 mg/kgc/zi de 3 ori/saptamana.

Pirazinamida

Absorbtia orala este aproape completa. Distributia in tesuturi este foarte buna, inclusiv in LCR. Epurarea se face predominant prin metabolizare.

Mecanism de actiune: bactericid, actioneaza in special pe populatiile bacteriene mici, a caror multiplicare se face lent in macrofage, in mediu acid. Realizeaza sterilizarea leziunilor tuberculoase.

Efecte secundare:

toxic hepatic: cesterea transaminazelor, hepatita cu icter;

cresterea acidului uric in sange ca urmare a inhibarii excretiei acestuia;

greata, voma, anorexie;

reactii alergice: eruptii cutanate, febra, fotosensibilizare.

Contraindicatii:

guta;

sarcina;

bolnavi cu porfirie;

diabetici.

Posologie:

30-40 mg/zi de 3 ori pe saptamana.

Capreomicina

Actioneaza specific asupra bacilului Koch prin impiedicarea sintezei proteice.

Are absorbtie redusa dupa administrare per.os., de ceea se prefera administrarea i.m.

Se utilizeaza doar in formle rezistente la chimioterapicele majore.

Efecte secundare: ototoxocitate, nefrotoxicitate, pierderi de electroliti.

Posologie: 1g/zi 4 luni, apoi 1g la 2 saptamani, 1g la 3 saptamani, etc.

Etionamida

Absorbtia orala este incompleta. Difuziunea in tesuturi este buna, cu realizarea de concentratii active in LCR. Epurarea se face prin metabolizare.

Mecanism e actiune: inhibarea sintezei proteice. Actioneaza atat pe germenii intracelulari cat si pe cei extracelulari.

Efecte secundare:

toxicitate hepatica cu cresterea transaminazelor si icter;

tulburari neurologice si psihice: polinvrite, convulsii, depresie;

reactii alergice: eruptii cutanate;

tulburari endocrine: ginecomastie;

hipotensiune ortostatica.

Acidul para-aminosalicilic

Eficacitatea ca atituberculos este redusa. Mecanismul de actiune consta in impiedicarea sintezei aidului folic (prin antagonism competitiv cu acidul p-aminobenzoic).

Posologie: 8/12 g/zi, fractionat in 3-4 prize.

Cicloserina

Are absorbtie orala buna si distributie larga in tesuturi. Realizeaza concentratii active in LCR.. eliminarea se face renal. T1/2 prezinta variabilitate interindividuala mare , 3-15 ore.

Spectru:

Mycobacterium tuberculosis si micobacterii atipice;

Bacili G+;

Richetsii, virusuri mari.

Mecanismul de actiune este bactericid si consta in inhibarea formarii peretelui bacterian (deoarece este analog structural al D-alaninei inhiba sintetizarea peptidoglicanului).

Reactii adverse neurophihice: hiperreactivitate motorie, pana la convulsii, depresie sau psihoze.

Posologie: 500mg-1g/zi in 2 prize.

Rifabutin

Derivat al rifampicinei care actioneaza in special asupra micobacteriilor atipice.

Este uitila in tuberculoza rezistenta la rifampicina.

Se utilizeaza in profilaxia infectiei diseminate cu M. Avium la bolnavii cu SIDA, in stadiul avansat.

-Fluorochinolone- utilizate: gatifloxacina,(tequin) si moxifloxacina (avelox)