Hepatita C

Hepatita C

In 1989 cercetatorii au infectat cu virus hepatitic non A, non B si au observat la cimpanzei hepatita C. S-a obtinut astfel genomul hepatitei C. Din 1995 exista teste pentru heoatita C in Romania.

VHC genom

VHC apartine familiei Flaviviridae care e inclusa in Arbovirusuri.

VHC:

Genom ARNss, polaritate +

Genom nesegmentat, dar cu portiuni hipervariabile in special capatul Sī unde sunt codificate proteine structurale. Aici apar mutatii.

VHC se prezinta sub forma mai multor genotipuri distincte intre care diferenta de baze azotate variaza intre 20-48%. Infectia cu un genotip viral nu determina proectie fata de alte genotipuri-> reinfectii cu genotipuri distincte sau infectii cu mai multe genotipuri.

Variabil VHC se manifesta prin existenta unei populatii eterogene. Exista multiple tulpini virale foarte asemanatoare, insa diferite prin mutatii care nu depasesc 2-10% din in structura bazelor azotate= cvasi specie virala ce exista la pacientii infectati.

Raspunsul imun se indreapta catre tulpinile virale dominate neglijandu-le pe unele ce nu par periculoase, dar care intre timp devin populatie dominanta. Variantele care scapa de raspuns imun se numesc variante non-neutralizabile care explica persistenta VHC intr-un organism infectat-> grad inalt de cronicizare in peste 80% din cazuri.

Variabilitatea e foarte pronuntata la vARN pentru ca acestea nu au un sistem care sa supravegheze incorporarile gresite de nucleotide.

1. Orthoviridae: vir gripale-> variabilitatea duce la pandemii
2. Retroviridae: HIV datorita reverstranscriptazei, rata inalta de replicare-> mutatii. Apar tulpini distincte in ceea ce priveste tropismul. Exista tulpini cu antigenicitate distincta ce determina existenta subtipurilor. Toate acestea determina dificultati in teste de diagnostic, tratamente.
3. VHC: variabilitate ce are ca rezultat cronicizarea.

VHC e amvelopat, amvelopa contine pe suprafata proteine inalt hidrofobe ce pot lega β-lipoproteine plasmatice. Legatura dintre proteinele virale si β-lipoproteinele plasmatice genereaza un ecran care mascheaza antigenicitatea VHC-> apare seroconversia tardiva.

Caracteristica infectiei cu VHC e aparitia tardiva a Ac antivirali= seroconversia tardiva, ceea ce permite:

• Replicare
• Aparitia mutantelor non-neutralizabile
• Intarzie diagnosticul

In infectia cu VHC exista o fereastra serologica foarte lunga.

Ferestre serologice Risc rezidual de transmitere prin sange

HTLV 51z(32-72) 1,56/1 milion

HIV 22z(6-38) 2,03/1 milion

VHC 82z(54-102) 9,7/1 milion

VHB 75z(37-87) 15/1 milion

Pentru scaderea riscului rezidual de transmitere prin transfuzie se realizeaza testarea de acizi nucleici virali( exista in 6 tari din Europa si in America de Nord pe seruri amestecate).

Pentru VHB riscul residual de transmitere prin transfuzie a fost scazut la 9 /1 milion; riscul se scade cu 42,4%

Pentru HIV - detectarea AgP24: 1 /1 milion

ADN/PCR: 1 /1 milion

ARN/RtPCR: 1 /1 milion; riscul se scade cu 50%

Pentru VHC

ARN/RtPCR: 2 /1 milion; riscul scade cu 72%. Anul trecut s-a introdus testul Proclein care detecteaza prezenta ARN HIV si VHC( nu specifica care ARN este HIV/VHC si se realizeaza pe pool-uri= amestecuri de seruri).Transaminazele nu sunt specifice pentru hepatita C.

In ciuda unui triaj corect care se face pentru donatori exista un risc al transmiterii prin transfuzii datorita ferestrei serologice, dar care poate fi scazut prin testarea acizilor nucleici.

Factorii de risc asociati transmiterii cu VHC

1. riscul transmiterii prin transplant de organe, tesuturi, celule, maduva, cristalin, etc.
2. riscul transmiterii prin transfuzie
3. utilizarea de droguri injectabile intravenos(I.V)

VHC devine activ imediat dupa infectie. 30% din utilizatorii de droguri I.V. se infecteaza cu HIV dupa 3 ani si 50% se infecteaza cu VHC dupa 5 ani.

4. hemoliza dupa ani de tratament
5. toate caile de transmitere parenterala predispun la infectie cu VHC.

Transmiterea VHC

• ineficienta: prin transmiterea spitaliceasca la personalul sanitar. Exista extrem de rare cazuri de transmitere. Daca se utilizeaza tehnicile de protectie nu exista risc de transmitere. In randul personalului medico-sanitar prevalenta infectiei cu VHC e de 1-2%, de 10 ori mai scazut decat cea cu VHB.
• transmiterea perinatala a VHC e foarte rara; nu depaseste 6% decat in cazul unor paciente suprainfectate cu HIV sau imunosupresate. Transmiterea e posibila doar daca nivelul ARN viral e foarte crescut in plasma, de peste 10⁶ copii/ml sange. Nu exista asociere cu alaptarea. Daca infectia cu VHC se produce la copii, evolutia e asimptomatica pentru 40-50 ani, iar leziunile nu sunt foarte severe, chiar daca se cronicizeaza infectia.
• transmitere pe cale sexuala exista dar are eficienta scazuta. Parteneri stabili-> transmiterea e aproape inexistenta.

VHC si HIV nu se transmit prin:

sarut

tuse

imbratisare

mancare

apa

colectivitate de persoane infectate

Pentru reducerea riscului de infectie cu VHC se iau masurile:

screening pentru donatorii de sange

inactivarea produselor derivate din plasma

practici corecte de injectie

controlul strict al infectiilor

servicii de consiliere, in formare, campanii de educatie:

informeaza asupra practicilor de risc

conduc pacientul catre centre medicale

vaccinare acolo unde este posibil VHA, VHB

Caracteristicile infectiei cu VHC

1. infectie asimptomatica >80% pe perioade lungi
2. afectarea in cursul infectiei acute a ficatului e foarte scazuta
3. cronicizarea e de 80%. Cronicizarea creste cu varsta.
4. rata de progresie catre ciroza variaza 5-20% in functie de factorii favorizanti.
5. mortalitate 1-5%

Exista 20% dintre cazuri care se vindeca:

1. disparitia ARN VHC
2. normalizarea ALT

Apare mentinerea acestui profil pe aproximativ 50 ani. Nu dispar Ac anti VHC.

Pacientii cu infectie cronica prezinta ARN detectabil ARN VHC= 10⁵copii/ml.

Transmaminazele si replicarea virala au valori cu varfuri si minime de aceea monitorizarile se fac o data la 3 luni. Ca marker care arata replicarea virala e ARN VHC.

In diagnosticul hepatitei C e esentiala detectarea ARN VHC in sange. Testele de triaj nu sunt specifice-> rezultatele fals pozitive care trebuie confirmate de teste imunologice blot.

Hepatita C cronica

Agresiva -ascita=acumularea de licid in cavitatea peritoneala

-progreseaza catre ciroza, cateodata spre carcinom

La nivel global exista aprozimativ 170 mil. De persoane infectate cu VHC

Evolutia catre ciroza se produce in 20% din cazuri

Mortalitate de 2-5%

Aparitia carcinomului hepatic in 3-7%

VHC poate persista in rezervoare limfatice, iar in cazul unui transplant hepatic grefa poate fi infectata

Factori care determina cronicizarea:

-consumul crescut de acool

-varsta crescuta

-barbatii cu prognostic rezervat

coinfectia cu HIV( in SUA si EU de vest peste 40% din persoanele infectate cu HIV au coinfectie cu VHC)

Prevalenta infectiei cu VHC e de 10-11%in Egipt

In Romania:- 40,4% dintre persoanele fara semne clinice prezinta semne ale trecerii prin boala

-infectia e de 4.8%

-coinfectia VHC-VHB e de 1.9%

-seroprevalenta e mai ridicata la femei: 26-35 ani( mai mare la cele peste 55 ani)

VHC poate fi achiyitionat prin:

-tansfuzii inainte de 1995

-interventii chirurgicale majore ( mai mult de 2h)

-tatuaje

Rata coinfectie HIV-VHB este de 78,3% in Romania

HIV-VHC ESTE DE 2,04% in Romania

SCOPURILE TERAPIEI

Supresia replicarii virale care duce la un tablou asemanator cu cel al hepatitei acute C ce poate fi vindecata

Leziuni in hepatite cronice:

-necroza hepatocitara

-infiltrat

-fibroza hepatocitara

Monoterapia cu interferon are succes in 10-20% din cazuri

Terapia combinata cu:

-IFN si recombinat 4-5 MIU/3 ori pe saptamana

-Ribovirina ( creste rata incorporarilor gresite de nucleotide, care afecteza capacitatea de replicare si structura antigenica) 1000-1200 mg/zi

-are rata de succes de 55%

Interferonul inhiba replicarea virala:

-la niv ARN

-sinteza prot. Virale

Prot. Capsidara VHC poate evita degradarea ARN

Prot. E2 VHC inhiba fosforilarea eIF-2->se sintetizeaza prot.

Rata de succes la tratament variaza in functie de genotipul viral:

-genotipul 2,3 rata de succes 70% pt infectia cronica

51% pt ciroza

-genotipul 1b ( dominant an EU) 45% pt infectia cronica

10% pz ciroza

Tratamentul cu interferon si ribovirina se apreciaza prin RVS (raspuns viral sustinut) la 6 luni de la stoparea tratamentului scade ARN in plasma.