QReferate - referate pentru educatia ta.
Referatele noastre - sursa ta de inspiratie! Referate oferite gratuit, lucrari si proiecte cu imagini si grafice. Fiecare referat, proiect sau comentariu il poti downloada rapid si il poti folosi pentru temele tale de acasa.



AdministratieAlimentatieArta culturaAsistenta socialaAstronomie
BiologieChimieComunicareConstructiiCosmetica
DesenDiverseDreptEconomieEngleza
FilozofieFizicaFrancezaGeografieGermana
InformaticaIstorieLatinaManagementMarketing
MatematicaMecanicaMedicinaPedagogiePsihologie
RomanaStiinte politiceTransporturiTurism
Esti aici: Qreferat » Referate medicina

Semiologia aparatului digestiv







Semiologia aparatului digestiv


Anamneza

Varsta

dupa nastere: hernia congenitala

copii: apendicita acuta, hepatita acuta virala



adulti: ulcerul gastro-duodenal, hepatita cronica, ciroza hepatica etanolica

Sex

femei: litiaza biliara, colecistita

barbati: gastrita cronica etanolica, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatica etanolica

Antecedente heredo-colaterale

agregare familiala: ulcer duodenal (gr. 01 secretor), cancer gastric, polipoza gastro-intestinala,

megadolicocolon

transmitere in cadrul familiei: hepatita virala, lambriaza, viermii intestinali

Antecedente personale

unele afectiuni se pot croniciza: hepatita virala B si C evolueaza spre ciroza, neoplasm hepatic

BPOC favorizeaza aparitia ulcerului gastro-duodenal

IRC in stadiul final se manifesta prin greturi si varsaturi

DZ duce la gastropareza

obezitatea duce la litiaza biliara, artroza hepatica

psihozele (bulimia, anoxeria)

Conditiile de viata si de munca

sedentarismul poate da sindromul de constipatie

activitatile stresante (pozitii de conducere, soferii de tir) predispun la ulcer duodenal, colon

iritant

modificari calitative ale alimentatiei dau esofagite, ulcer gastro-duodenal, gastrita cronica

consumul de alcool provoaca gastrite, ciroza hepatica etanolica

Istoricul bolii

debut

acut: in toxiinfectia alimentara, HDS, ocluzie intestinala, apendicita acuta

lent: ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, hepatita cronica, ciroza hepatica

inaparent: cancer gastric, cancer colorectal

Simptomatologii

1. Durerea

abdominala: senzatie de disconfort data de suferinta unui organ abdominal sau

extraabdominal care iradiaza

de origine: parietala sau viscerala

durerea parietala: intensa, localizata, caracter continuu, accentuata de tuse sau de

miscare

durerea viscerala: intermitent (colica), localizare imprecisa (difuza), insotita de

greturi, varsaturi, transpiratii, paloare

descriem: localizare, iradiere, intensitate, caracter, circumstante de aparitie, factori care

influenteaza durerea, durata si simptome asociate

1) Localizarea durerii

poate indica organul suferind

epigastru: hernie hiatala, ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, afectiuni biliare, afectiuni ale

pancreasului

hipocondrul drept: ficat, colecist (hepatita acuta, tumori hepatice, colecistite acute), colon

(unghiul drept), duoden (ulcer duodenal)

hipocondrul stang: infarct splenic, ulcer gastric, cancer al colonului (flexura stanga), abces

subfrenic

ombilical: pancreatita acuta si cronica, cancer de colon, (la copii) parazitoze intestinale,

apendicita acuta

flancuri: litiaza ureterala, cancer al colonului (asecendent in dreapta, descendent in stanga)

fosa iliaca dreapta: apendicita acuta, metroanexita acuta, sarcina extrauterina

fosa iliaca stanga: cancer al sigmoidului, metroanexita acuta, sarcina extrauterina

durere generalizata: o suferinta a peritoneului: peritonita acuta, peritonita secundara,

enterocolita acuta

2) Iradierea durerii

ofera date despre organul afectat

durerea din litiaza biliara iradiaza din hipocondrul drept in umarul drept

in colica renala durerea iradiaza pana la nivelul oraganelor genitale externe, fata interna a

coapsei

pancreatita acuta – durerea iradiaza din epigastru in stanga “in bara”

apendicita acuta (la copii) – durerea initial este in epigastru (insotita de greturi si varsaturi)

3) Intensitatea durerii

relatare subiectiva

se clasifica: mica, moderata, accentuata, insuportabila

4) Caracterul durerii

durerea colicativa

produsa prin spasmul musculaturii netede

debut brusc

creste la o intensitate maxima, descreste lent, poate disparea (evolueaza in crize)

ex. colica biliara: localizata in hipocondrul drept, iradiaza in spate si in umarul drept;

asociata cu greturi, varsaturi bilioase (dupa mese copioase)

senzatia de arsura epigastrica (pirozis)

ulcer gastro-duodenal, esofagite, hernie hiatala

tenesmele

senzatie de tensiune dureroasa / corp strain intrarectal, insotita de senzatia imperioasa de

defecatie (insa cu rezultate minime)

senzatia de “lovitura de pumnal”

perforatia unui organ: perforatia gastrica, ulcer perforat

5) Circumstante de aparitie

declansata de factori alimentari: colica biliara (dupa alimente grase, colescitokinetice)

ulceratiile: dupa condimente, afumaturi

hernia hiatala: la decubit dorsal, schimbarea pozitiei

pancreatita acuta: consum de alcool, alimente grase

medicamente antiinflamatoare: durerea din ulcer, gastrita hemoragica, HDS

6) Factori care influenteaza durerea

durerea colicativa: influentata de medicatia antispastica

durerea din ulcer duodenal: medicatia antiacida, alimente (absorb acidul)

pozitii antalgice: decubit ventral – in faza dureroasa din ulcerul gastric, bolnavul isi apasa cu

pumnul abdomenul (in criza de penetratie)

7) Durata durerii

durerea colicativa are o durata limitata, evolueaza ciclic, cu perioade de calmie

in iritatia peritoneala avem durere continua

in cancere infiltrative, ce prind structura nervoasa – durere permanenta, insuportabila

8) Simptome asociate

colica biliara: greturi, varsaturi cu caracter bilios

2. Greata

o senzatie particulara care poate fi insotita de varsatura, senzatie dezagreabila

atat in afectiunile psihice cat si in afectiunile biliare, pancreatice, parazitoze intestinale

3. Varsatura

reprezinta expulzia brusca, fortata a continutului gastric, precedata sau nu de senzatia de greata

mecanismul de producere: central sau periferic

Varsaturile centrale

pot fi produse de intoxicatii exogene, endogene, HT intracraniana, sarcina, migrena

varsatura din HT intracraniana are un debut brusc, fara senzatia de greata, caracter exploziv, “in

jet”

Varsaturile periferice (reflex)

stimulii care le provoaca pornesc de la organele tubului digestiv, peritoneu, organe

extradigestive

cauze digestive: peritonita primara si secundara, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, hepatita

acuta si cronica, boli ale vezicii si cailor biliare, ocluzie intestinala, enterocolita acuta

cauze extradigestive: colica renala, metroanexite

Caractere semiologice ale varsaturii

Frecventa

rare, ocazionale: migrena, indigestie

frecvente: disgravidii (sarcini patologice), ulcer gastro-duodenal, intoxicatii, stenoza pilorica

(pacientul isi determina singur varsaturi, dupa care prezinta o senzatie de confort)

Orarul

varsaturi matinale: sarcina, etilismul cronic

precoce, postprandial: stenoza pilorica

Cantitate

mica: disgravidie

mare: stenoza pilorica

Mirosul

acid: ulcer gastro-duodenal

fecaloid: in ileus, peritonita, fistutele gastro-colice

Continutul

apos: sarcina, cancergastric, alcoolism

aspect bilios: diskinezia biliara, colecistita

continut alimentar: toxiinfectii alimentare, stenoza pilorica (resturi de 2-3 zile)

Hematemeza

o varsatura cu continut sanghinolent

in HDS

aspect clasic de varsatura in “zat de cafea” (sange digerat)

daca se produce imediat dupa hemoragie, sau in cantitate mare, sangele va avea aspect proaspat

cauze: ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, gastrite medicamentoase (antiinflamatoare), boli

hemoragipare (varice esofagiene)

diagnostic diferential cu gingivoragii, epistaxis, hemoptizii

Regurgitarea

reprezinta revenirea alimentelor din stomac in gura, fara efort de varsatura sau senzatie de

greata

in hernia hiatala, diverticuli esofagieni, incontinenta sfincterului esofagian inferior

Eructatiile

reprezinta evacuarea de aer pe cale digestiva superioara

in aerofagia din aerogastrita

cauze: stomatite, faringite, nevroze, consum excesiv de bauturi carbogazoase

Pirozis

senzatia de arsura retrosternala

in refluxul gastric, esofagite, ulcer gastro-duodenal, hernie hiatala

Sughitul

un act reflex ce apare prin iritatia nervului frenic

pericardita, hernie diafragmatica, tumori mediastinale, abces subfrenic

Disfagia

dificultate de inghitire

pacientul relateaza senzatia de oprire a bolului alimentar

disfagia orofaringiana: in stomatite, angina, scleroza multipla, sclerodermie

disfagia esofagiana: in afectiuni ale esofagului (esofagita, stricturi esofagiene dupa ingestia

de substante caustice)

disfagia paradoxala: ciudata, apare initial la lichide in timp ce solidele pot fi inghitite.

Apare in cardiospasm, afectiuni neuropsihice

Apetitul si modificarile apetitului

apetitul este dorinta si placerea de a manca

modificarile pot fi cantitative sau calitative

Modificari cantitative

hiperorexia: o crestere a apetitului de la polifagie pana la bulimie

bulimie: nu se realizeaza senzatia de satietate (boli neuropsihice, tumori cerebrale)

polifagia: DZ, hipertiroidism, parazitozele intestinale, ulcer duodenal

anorexia: reducerea apetitului

poate interesa toate alimentele: neoplasm al tubului digestivm IRC (stadiul uremic), ICC

anorexia selectiva (pt. Carne): in cancer gastric

exista forme de falsa anorexie: ulcer gastric – postalimentar apare senzatia de durere

paorexia: un apetit viciat

pita: var, creta – tulburari neurologice, sarcina

malacia: consum exagerat de condimente

Tulburari ale tranzitului intestinal

Constipatia

eliminarea de scaune reduse cantitativ, cu continut si consistenta crescute

in hiperdigestie, scaune ce apar la interval de cateva zile

cauze: ingestie redusa de alimente, absenta fibrelor alimentare, consum scazut de lichide, tumori

sau stenoze la nivelul tubului digestiv, sedentarismul, administrarea unor medicamente

(antispastice, analgezice, preparatele cu fier dau un scaun cu aspect negru/albastrui)

Constipatia primara

datorata tulburarilor motilitatii tractului digestiv

sarcina, varstnici, marii obezi, multipare (datorata scaderii tonusului muscular)

Constipatia secundara

in obstructia ale lumenului intestinal (tumori), leziuni anorectale (fisuri, stricturi anale,

hemoroizi durerosi)

cauze: DZ, hipotiroidismul (mixedemul), colagenoza, intoxicatiile cu plumb (saturnism –

lizereul gingival al lui Burton), medicamentoase (antispastice, antidepresive)

simptome: balonare, inapetenta, cefalee, tulburari neurovegetative

Sindromul diareic

emisia frecventa de scaune de consistenta scazuta, pana la apoasa, ce contin resturi alimentare

nedigerate

mecanismul: accelerarea tranzitului intestinal

cauze: tumori ale colonului sau rectului, fisuri gastro-colice, infectioase (enterocolita acuta, boli

endocrine, metabolice (DZ))

Examenul obiectiv al aparatului digestiv

examenul abdomenului (impartit prin 2 linii orizontale si si linii verticale)

Inspectia

Inspectia de ansamblu

tipul constitutional

hiperstenic: mic, picnic, prezinta afectiuni digestive, biliare

astenic: inalt, slab, torace ingust, organele interne pot fi ptozate

normal

starea de nutritie

Broca

Lorentz

barbati: h – 100 – [(h – 150) / 4]

femei: h – 100 – [(h – 150) / 2.5]

indicele de masa corporala (IMC): greutatea in kg / inaltimea in metri la patrat

normal: valori intre 18 – 25

supraponderal: 25 – 29,9

obez: > 30

obezitatea este cresterea in greutate pe baza tesutului adipos cu peste 20% peste greutatea

ideala

obezitatea androida

caracteristica sexului masculin

dispunerea tesutului adipos preponderent in partea superioara a corpului (torace,

abdomen)

sunt frecvente boli cardiovasculare, DZ

obezitatea ginoida

caracteristica la femei

dispozitia tesului adipos la nivelul feselor, coapselor

scaderea ponderala

scaderea greutatii cu peste 15% fata de greutatea ideala pe baza tesutului adipos

in ulcer gastric, cancer gastric, hepatita cronica, ciroza hepatica, pancreatita cronica, DZ

dezechilibrat

emacierea si casexia

scadere extrema a greutatii (peste 30%)

in cancere digestive

Faciesul

hipocratic: paloare, obraji supti, ochi infundati in orbite, nas ascutit, tegumente si mucoase

uscate, in peritonita, ileus, toxiinfectii alimentare

hepatic: icter al tegumentelor si al sclerelor, congestie la obraji, coloratia carminata a buzelor, +-

stelute vasculare

cirotic: tegumente icterice, cu tenta teroasa, buze carminate, par uscat, friabil

in ciroza alcoolica: nas rosu, venectazii la nivelul pometilor, +- stelute vasculare

Modificari ale fanerelor

degete hipocratice

cauze digestive: ciroza biliara primitiva, polipoza intestinala, rectocolita  ulcero-hemoragica

Modificari la nivelul ochilor

inelul Kaiser-Fleischer – inel de culoare galbena-bruna la limita dintre sclera-cornee: boala

Wilson (depunere de cupru; in ficat da ciroza hepatica)

xantoame: lipide la nivelul pleoapelor, de obicei in unghiul intern al pleoapei superioare (in

dislipidemii)

icter sau subicter scleral: afectiuni hepatice (bilirubina > 1,2 g%)

Modificari la nivelul tegumentelor

paloarea: anemia secundara unor procese neoplazice / hemoragiei digestive

rubeola diabetica: roseata la nivelul pometilor / fruntii (la DZ)

tegumente icterice: afectiuni hepatice

masca biliara (afectiuni ale colecistului)

hiperpigmentatia perioculara (in hemocromatoza)

coloratie bruna la nivelul tegumentelor: hemocromatoza

hiperpigmentare la nivelul fetei: pancreatita cronica

Inspectia abdomenului

in conditii de temperatura optima, pacientul dezbracat pana la brau, decubit dorsal, membrele

inferioare semiflectate, membrele superioare dispuse pe langa corp

Forma si volumul

nounascut, copil mic: globuloasa

patologic: bombarea globala a abdomenului (obezitate, sarcina, anasarca, ascita, meteorism)

colectiile lichidiene intraperitoneale: hipertensiune portala (ascita – hepatita cronica, ciroza

hepatica; anasarca – forma avansata de IC, edemele gambiene progreseaza pana la nivelul

abdomenului)

colectiile peritoneale

minore: * * * **** * **** *

masive: aspect batracian, cu hernia ombilicala (“in deget de manusa”)

ocluzia intestinala poate determina o marire globala a abdomenului prin distensia anselor

intestinale deasupra zonei obstruate

bombarea asimetrica a abdomenului paote interesa diferite regiuni:

hipocondrul drept: hepatomegalie (cancer hepatic, chist hidatic, hepatomegalia de staza,

marirea globala a vezicii biliare, ** ** ****)

hipocondrul stang: splenomegalie (leucemie amiloida cronica, abces splenic, tumori

splenice)

epigastru: stenoza pilorica, cancer gastric, tumori ale lobului stang al ficatului

flancul stang: hidronefroza, tumori polichistice, tumori ale colonului

regiunea ombilicala: hernie ombilicala, eventratii (postoperatorii)

hipogastru: sarcina, chist ovarian, glob vezical

retractia abdominala: in caz de emaciere cu topirea masei musculare (cancere avansat,

peritonita, la femei varstnice, multipare, abdomen in “desaga” - datorat visceroptozei)

Aspectul tegumentelor

culoarea:

palida: anemie

galbuie: icter

palid lucios, tegumente intinse, subtiri: ascita

hiperpigmentarea liniei mediane: boala Addison

vergeturi albe, sidefii: sarcina, obezitate

vergeturi cu tenta violacee: boala Cushing

eruptii cutanate:

febra tifoida: rozeole tifice (papule lenticulare de culoare rozacee – dipar la digitopresiune)

pancreatita acuta (forma grava, ulcero-hemoragica): eruptii violacee periombilicale (semnul

lui Cullen)

eruptii pe flancuri: semnul Gray-Turner

alergii: eruptii papulo-veziculare, pruriginoase

zona Zoster: eruptii caracterizate de vezicule cu aspect de ciorchine de strugure, dispuse pe traectul unui plex nervos

pilozitatea:

reducerea/absenta: hipogonadism, ciroza hepatica

excesul/cu dispozitie masculina: virilism

reteaua venoasa subcutanata:

circulatia colaterala de tip cavo-cav inferioara

retea venoasa in partea inferioara a abdomenului si la coapse

datorata unui obstacol la nivelul venei cave inferioare

porto-cav:

in cap de meduza, periombilical

in obstructia venei porte

prototipul tipic in ciroza hepatica (CH)

Modificari motirii la nivelul peretelui abdominal

in mod normal peristaltica nu este vizibila

in stenoza pilorica apar miscari peristaltice vizibile din epigastru spre hipocondru drept (stanga

spre dreapta)

in stenoza pilorica depasita apar unde antiperistaltice

in fazele:

incipiente ale ocluziei intestinale se observa unde peristaltice ce incearca sa invinga

obstracolul

avansate, acestea dispar (se instaureaza pareze intestinala)

in peritonita acuta (abdomen acut chirurgical) avem contractura musculara, aparare musculara

pana la aspectul de abdomen “de lemn” - semn patognomonic pentru peritonita acuta

prezenta undelor pulsatile – la pacientii slabi la care se observa pulsatii ale aortei in insuficienta

aortica, anevrismul de aorta si hipertiroidism

in epigastru se pot observa pulsatii ample datorate pulsatiilor ample ** ** ****

hipertrofiat/dilatat (semnul lui Hatzer)

in hipocondrul drept – pulsatii ale ficatului in insuficienta tricuspidiana

Participarea abdomenului la miscarile respiratorii

in mod normal, abdomenul participa la miscarile respiratorii

absenta: abces subfrenic, peritonita

diminuarea: marirea globala de volum (ascita sau meteorism)

deoarece exista o diferenta in barbati si femei la tipul respirator (femei – tip costal-superior,

barbati – tip costal-inferior), lipsa participarii abdomenului la miscarile respiratorii nu are

aceeasi valoare la ambele sexe

in finalul inspectiei - ombilicul (cicatricea ombilicala)

se gaseste la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana

absenta se poate observa in urma unor interventii chirurgicale (cu excizia ombilicului)

in anasarca, ascita, obezitate: cicatricea ombilicala ia aspect de degetar

in ascita voluminoasa: aspect de “deget de manusa”

Palparea

palparea ganglionilor este importanta pentru diagnosticul neoplasmelor digestive si a

limfoamelor abdominale

ganglionul supraclavicular stang: apare in metastaze ale cancerului gastric (semn Wilhoff-

Troisier)

ganglionul supraclavicular drept: metastaze la nivelul tubului digestiv

ganglionii inghinali: inflamatii/tumori la organele peniene, rectului, sigmoidului

adenopatie generalizata

in TBC, mononucleoza infectioasa, sifilis

semnul lui Strauss (neoplasm gastric)


Palparea abdomenului

pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate

se efectueaza o palpare pe toata suprafata abdomenului, pronind dintr-o zona nedureroasa catre

zona dureroasa, fara a omite nici o portiune

tehinca: mono- si bimanuala, superficiala si profunda

Palparea superficiala

metoda de palpare indicata in suferintele acute ale abdomenului unde orice manevra brutala

poate modifica raspunsul parieto-visceral si sa dea false relatii legate de patologie

starea tegumentelor (calde sau reci, uscate sau transpirate) si sensibilitatea cutanata

pielea este infiltrata si ingrosata: celulita (aspect de “coaja de portocala”)

la multipare, emaciati: tegumente fara elasticitate, fermitate (“carpe umede”)

daca ligaturam pielea, aceasta nu isi revine repede la normal

sensibilitatea tegumentara este foarte importanta: in functie de zonele de hiperestezie vom

obtine informatii despre organele subdiacente inflamate

hiperestezia cutanata:

raspunsul cutanat exagerat obtinut la o atingere usoara a tegumentelor cu un ac, baton de

vata

se datoreaza stimularii terminatiilor nervoase, determinata de afectiunea unui organ visceral

subdiacent

starea tesutului celular subcutanat:

prin metoda pliului cutanat

da informatii despre starea de nutritie

in anasarca, edeme prin infiltrarea tesutului subcelular cutanat (cu godeu)

palparea planului muscular permite obtinerea informatiilor referitoare la tonusul muscular

in caz de rezistenta la palparea abdomenului vom avea senzatia de contractura musculara,

pana la abdomenul “de lemn” in peritonita generalizata

daca perforatia este localizata (fosa iliaca dreapta), avem “bloc apendicular” - o peritonita

perforata, localizata prin aglutinizarea anselor intestinale

Palparea profunda


Tesutul celular subcutanat

il masuram prin prinderea lui intre 2 degete = pliu cutanat

putem pune in evidenta prezenta unor tumori, daca sunt mobile fata de piele si tesuturile

inconjuratoare

Palparea muschilor

se ofera date despre tonusul peretelui abdominal care este suplu, elastic

in mod patologic poate fi:

flasc – la multipare si la cei care au slabit mult

rezistent, rigid pana la contractura musculara = aparare musculara (abdomen “de lemn”) - semn

caracteristic pentru abdomenul acut chirurgical

apararea musculara este

localizata – peritonita localizata – corespunde organului topografic perforat

in hipocondrul drept – colecistita acuta

in fosa iliaca dreapta – apendicita acuta

generalizata – abdomen “de lemn” - in ulcer, apendicita perforata cu peritonita secundara

durerea provocata prin palpare este valoroasa, daca nu este influentata de subiectivismul pacientului

ne intereseaza daca durerea tine de perete sau este datorata suferintei unui organ (viscer)

durerea din colica saturnina (intoxicatia cronica cu Pb) este la palparea superficiala, dar diminua la

palparea profunda

in peritonita acuta – manevra Bloomberg: atentionam pacientul, ii descriem manevra si executam o

presiune in profunzime pe zona dureroasa; il atentionam ca vom ridica brusc mana – daca la

decomprimarea brusca a peretelui abdominal durerea provocata este accentuata semnul este pozitiv

– semn de peritonita acuta

semnul clopotelului – provocarea unei dureri intense la atingerea usoara a tegumentelor cu varful

degetelor sau cu un rulou de vata

semnul clopotelului al lui Mendel – percutia usoara a peretelui abdominal cu varful degetelor

determina o durere intensa

Punctele dureroase abdominale

1. Punctul xifoidian

imediat sub apendicul xifoidian

dureros in afectiuni ale stomacului, ale cardiei (ulcerul)

2. Punctul epigastric

se gaseste la linia xifo-ombilicala la unirea treimii superioare cu cea medie

este dureros in ulcerul gastric si duodenal

3. Punctul solar

pe linia xifo-ombilicala, la unirea treimii inferioare cu cea medie

corespunde plexului solar

poate fi dureros in ulcer, in gastrita si colecistita

4. Punctul cistic

se gaseste la intersectia dintre extremitatea articulatiei coastei X in partea dreapta, cu marginea

exterioara a muschiului drept abdominal

corespunde polului inferior a veziculei biliare

este dureros in colecistita

5. Punctul duodenal

situat la 2 cm sub punctul cistic

este dureros in ulcerul duodenal

6. Zona pancreatica coledoceana

este o zona triunghiulara cuprinsa intre verticala care coboara prin ombilic si linia oblica care

porneste de la ombilic si ajunge pana in axila dreapta pe o distanta de aprox. 5-6 cm

este dureroasa in calculul inclavat in coledoc si cancerul de cap de pancreas

7. Punctele mezenterice (paraombilicale)

dispuse pe orizontala ce trece prin ombilic de o parte si de alta

sunt dureroase in mezenterite, epiploite

8. Punctele apendiculare

MacBurney

este la jumatatea liniei ce uneste ombilicul de spina iliaca anterioara superioara dreapta

corespunde insertiei apendicului la nivelul cecului

Morris – situat pe aceeasi linie la departare de o latime si jumatate de police fata de ombilic

Lanz – se gaseste la unirea treimii externe cu treimea medie pe linia bispinala

Manevra Rowsing

medicul efectueaza o palparea profunda in fosa iliaca stanga cu ambele maini, ridica succesiv o

mana pe care o muta in continuarea celeilalte de-a lungul colonului descendent (transvers)

impingand gazele din interiorul colonului spre fosa iliaca dreapta, spre cec – pe care destinde;

distensia cecului cu apendicele inflamat provoaca durere fara a fi palpata zona

9. Punctele tubovariene

se gasesc in cele 2 fose iliace, situate la mijlocul perpendicularei ce coboara din ombilic pe arcada

rurala

sunt dureroase in anexite

in partea dreapta se pot confunda cu punctele apendiculare

10. Zona hipogastrica

situata deasupra osului pubian

dureroasa in afectiuni ale vezicii urinare sau ale uterului

Palparea profunda

se utilizeaza la organele si viscerele situate profund

lobul stang hepatic poate fi palpat in epigastru – prezinta consistenta de organ

la persoanele slabe se poate palpa: cecul, sigmoidul, stomacul

in mod patologic se pot palpa:

rinichii

ficatul ptozat

organele marite de volum (hepatomegalie, splenomegalie)

tumorile abdominale

“impastarea abdominala” (senzatia de rezistenta pastoasa data de peritonita localizata si

corespunzand organului care a provat-o):

in hipocondrul drept – colecistita acuta

in fosa iliaca dreapta – apendicita acuta

in fosa iliaca stanga – sigmoidita

retentia acuta de urina (glob vezical)

nepatologic se poate palpa uterul gravid dupa luna a 3-a (consistenta ferma, nedureroasa)

Palparea unei tumori abdominale

trebuie precizat:

sediul

dimensiunea

consistenta (moale, elastica, fluctuenta sau dura)

conturul (bine delimitata)

sensibilitatea

mobilitatea

participarea la miscarile respiratorii

daca este animata de pulsatii (proprii sau transmise de la aorta)

tumorile pot fi confundate cu:

fecalomul

retentia acuta de urina

uterul gravid

rinichiul ptozat

Percutia

se foloseste percutia digito-digitala pe linii paralele de sus in jos in axul corpului, percutand cu

aceeasi intensitate pe linia mediana, medio-claviculara si axilara anterioara

in mod normal vom avea sunet timpanic daca percutam deasupra stomacului, intestinului subtire,

colonului, daca sunt golite de continut (contin aer)

la percutie, vom obtine submatitate in:

stomac plin

colon descendent neevacuat

vom obtine matitate la:

ficat

rinichi

hipersonoritatea se obtine daca avem continut aerian al unor organe:

aerogastrie

aerocolie

ocluzie intestinala

in pneumoperitoneu (prin perforatia gastrica sau intestinala)

disparea matitatii hepatice sau splenice deoarece aerul se acumuleaza in partile superioare ale

peritoneului – este un semn caracteristic pentru peritoneu

zgomot submat sau mat:

inanitie

constipatie

hepatosplenomegalie

la percutia unei sarcini si a fibromului uterin

in peritonita TBC apar zone mate ce alterneaza cu zone sonore – matitate in “tabla de sah”

in ascita – matitate cu concavitatea in sus, linie curba care se modifica cu pozitia bolnavului;

diagnostic diferential cu uterul gravid, tumorile uterine, retentia acuta de urina in care avem o

matitate in limita superioara – o curba cu concavitatea in jos

in ascita – semnul valului:

medicul plaseaza o mana pe unul din flancurile abdominale iar cu cealalta mana executa miscari

usoare de percutie pe flancul contralateral;

ajutorul va plasa mana pe marginea cubitala dispusa perpedincular pe linia mediana subombical

pentru a impiedica transmiterea vibratiilor prin intermediul peretelui

in cazul in care avem lichid ascitic mana plasata cu fata palmei pe flanc va percepe vibratiile

transmise prin percutia flancului contralateral prin intermediul lichidului de ascita

Ascultatia

nu are aceeasi valoare ca si la aparatul respirator sau cardiac

in mod normal vom avea: zgomote hidroaerice, neregulate de intensitate si tonalitate variata

determinate de peristaltismul intestinal

in mod patologic, in ocluzia intestinala vom avea un sunet de tonalitate ridicata deasupra zonei de

obstacol

silentiu sau abdomenul “tacut” in ileusul paralitic sau in peritonita acuta generalizata

suflu sistolic intens in anevrismul de aorta abdominala, mai ales la persoanele slabe

in stenoza arterei renale, dreapta sau stanga, avem suflu sistolic paraombilical

frecaturi peritoneale in perisplenite, clacmente in peritonita bacilara (TBC)

Punctia abdominala (paracenteza)

se face in 2 scopuri:

explorator

terapeutic

Punctia abdominala exploratoare

daca banuim ca este lichid in cavitatea abdominala, sau daca vrem sa vedem natura lichidului

(etiologia)

Punctia abdominala terapeutica

pentru evacuarea lichidului ascitic (paracenteza)

pentru introducerea unor medicamente

introducerea de aer pentru obtinerea unui pneumoperitoneu pentru vizualizarea mai buna a unor

organe

in paracenteza (evacuarea lichidului):

nu se evacueaza cantitati mari, chiar daca ascita e voluminoasa (8 – 10 l), deoarece putem avea

tulburari in dinamica cardio-respiratorie si edem pulmonar acut

contraindicatii

in ascita inchistata

in stari febrile

dupa hemoragii digestive

infectii ale peretelui abdominal

daca pacientul nu isi da acordul

Tehnica punctiei abdominale

i se explica pacientului manevra, indicatiile, contraindicatiile

bolnavul in decubit dorsal sau in semidecubit lateral stang, cu o perna sau o patura pusa la spate

pentru a-si mentine usor aceasta pozitie

se face dezinfectia peretelui cu substanta iodata (alcool iodat), medicul cu manusi sterile si in plina

matitate, pe linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara stanga, la unirea treimii

medii cu treimea externa, dupa o usoara anestezie (xilina sau novocaina) se intra perpendicular pe

tegument printr-o miscare brusca in cavitatea peritoneala

la patrundere se percepe o intrare in gol, se aspira lichid pentru examen macroscopic (microscopic,

chimic, bacteriologic)

daca la paracenteza nu obtinem lichid se schimba usor pozitia acului sau se incearca dezobturarea

acului efectuand miscari fine de aspiratie sau introducerea unei mici cantitati de ser

Accidentele paracentezei

punctia alba, in care nu am intrat in cavitatea peritoneala

intreruperea jetului de lichid prin obstruarea acului cu un dop de fibrina sau alipirea unei anse sau a

epiplonului

decompresia brusca – daca se face cu un debit ridicat si volum mare (colaps, HDS)

scurgerea din plaga in continuare a lichidului ascitic

lezarea unui organ cavitar – peritonita secundara si anemie cu hipoproteinemie dupa paracenteze

repetate

Examenul macroscopic al lichidului ascitic

dupa aspect si culoare:

galben citrin, limpede – transudat

serocitrin – cancer

serofibrinos dar coagulat rapid – ascitele din cancer, colagenoze, inflamatii

hemoragic – cancer, TBC (lezarea unui pachet vascular)

bilios – coleperitoneu

latescent – ascita chiliforma din cancer si TBC

chilos – in ruptura canalului toracic

purulent – in peritonita piogena

se face diferentierea intre transudat (seros, galben citrin, densitatea sub 1016, proteine sub 2,5 g%,

reactia Rivalta negativa, continut redus de celule) si exudat (apare in peritonita TBC, carcinomatoza

peritoneala)



Examenul citologic

in ascita bacilara – limfocite

in ascita inflamatorie si reumatica – polimorfonucleate

in ascita neoplazica – celule neoplazice

Examenul bacteriologic

permite idenficarea germenilor, insamantarea pe medii de cultura, inoculare cobia

Alte mijloace de investigatie

laparoscopia

examenul radiologic pe gol sau cu substante de contrast

ecografia abdominala

CT

RMN

Cavitatea bucala

Anamneza

varsta

la nou-nascut

modifcari congenitale

buza de iepure (cheiloschizisul)

gura de lup (palatoschizisul)

cheilopalatoschizisul

lueta

bifida

lunga

lipsa

in copilarie

modificari ale dintilor cu modificari de forma, pozitie, numar, structura:

afectiuni rinofaringiene

stomatite

la adulti

infectii de focar, dentare si amigdaliene

intoxicatii date de fumat, alcool

la varstnici

edentatii partiale sau totale cu proteze mobile sau fixe

neoplasm la nivelul buzelor, faringelui, dintilor

antecedente personale patologice

boli locale si generale

colagenozele

boli metabolice (DZ)

hemopatiile (leucemii, cancer)

traumatisme date de agenti termici (alimente fierbinti)

traumatisme mecanice

traumatisme chimice – date de condimente

conditii de viata si munca

cofetarii – carii dentare

alimentatia carentiala in lipsa de calciu

fumatorii si alcoolici cronici – parodontoze

Simptomele

gustul neplacut

durerile

modificari ale salivatiei

Gustul neplacut

cauze locale:

fumat

prezenta cariilor

parodontopatiilor

gingivite

amigdalite

sinuzita

proteze

micoze

boli care produc uscaciunea gurii

cauze generale

tranzitorii

indigestie

constipatie

colecistita cronica

unele medicamente (fasiginul – in lambliaza)

prelungite

fumatul

condimentele

consumul de carne in exces

tahifagia

colita

pancreatita cronica

psihopati

gustul special:

acru – in regurgitari acide din ulcerul duodenal, gastrite hiperacide

amar – nefropatii

amar matinal – la colecistopati

coclit – in hiptonia gatrica

metalic - in saturnism, dupa anumite medicamente

de ridichi – in insuficienta hepatica

dulceag – difterie, DZ decompensat

sarat – in pelagra

scaderea gustului la pacientii varstnici, mai ales la sarat si la cei cu boala Addison

Durerea in cavitatea bucala

la limba (glosonie)

la dinti (dentalgii, gingivalgii)

pot fi locale

inflamatii

tumori

ulceratii

boli metabolice

pot fi difuze

cauzele sunt:

dentare (pulpita, inflamatii)

apare la dulce, acid, cald, rece

pulpita poate fi:

seroasa

cu dureri exacerbate la rece, nu si la cald

purulenta

durere la rece si cald

caracter pulsatil

necrotica

nocturna

exagerata la cald

daca inflamatia depaseste pulpa, durere lancinanta, foarte intensa si prezinta

iradierea durerii (doare si la percutie)

de vecinatate

nevralgia trigeminala

nevralgia de glosofaringian

artrita temporo-mandibulara

arterita temporala a lui Horton (la varstnici, la osul temporal)

disfagia buco-faringiana

durerea apare la inghitire

cauze:

locale: inflamatii (amigdalite, gloita, abcese)

generale (spasmofilie, tetanos)

de vecinatate (flegmoane laterofaringiene si laringita extinsa)

Tulburari de salivatie

glandele parotide, sublinguale, submaxilare

hipersalivatia, sialoreea: la foame, la gravide, la copii in timpul eruptiilor dentare, stomatite,

parazitoze intestinale, epilepsie, saturnism, encefalopati, la unele medicamente (pilocarpina)

hiposalivatia, osialia, serostomia = senzatie de uscaciune a gurii

cauze locale

afectiuni ale glandei salivare: inflamatii, distrofii

cauze bucale: proteze, micoze, igiena deficitara

cauze generale

acute: stres, emotii, teama, infectii, deshidratari

cronice: sindromul Sjogres, surmenaj, infectii cronice, denutritie

alte cauze: amiloidoza, DZ, mixedemul, bronsite cronice, afectiuni nazale (polipi la copii, cu

respiratie pe gura)

Glandele salivare

pot fi tumefiate in inflamatii acute si cronice

parotidita epidemica (oreionul)

leucemii

sarcoidoza

litiaza (sialoriti)

Buzele

rol in digestiv, fonatie, mimica

forma

mari, ingrosate: mixedem, acromegalie, edemul alergic (Kinke), hemangiom, inflamatii, limfom

mici, atrofice cu deschiderea mica: in sclerodermie

marite, chiar eversate: acromegalie

asimetrice, deviate: paralizii

despicata: buza de iepure (cheiloschizis)

cu cicatrici: dupa arsuri, traumatisme

deschise permanent: hipotiroid, retard mintal, adenoidie, corpi straini

culoare

buze palide

fiziologic – oboseala, furie

patologic – anemie, lipotimie

cianotice – insuficienta cardiaca sau cardio-respiratorie

carminate – in ciroza hepatica, hemoglobine, hematii mai multe decat normal – in poliglobulie,

angioame

pigmentate

culoare vilacee difuza – in intoxicatii cu saruri de argint (arginism)

in pete – boala Addison

modificari morfo-structurale:

ulceratii – neoplazii, inflamatii

fisuri – DZ, infectii streptococice

cheilita angulara – infectie cu streptococ betahemolitic

cheiloza anguloara – data de hipovitaminoza D

buze pruriginoase – sindrom febril

vezicule – herpes, afte

buze uscate, crapate – deshidratari

descuamate – DZ dezechilibrat, anemia feripriva

modifcari functionale:

miscari involuntare

tremuraturi in boala Parkinson

ticurile

in psihoze

hemipareze

mirosul gurii (halena)

forme de miros

fetid

cauze locale: dentare, stomatite, angine, sinuzite, proteze +- resturi alimentare

cauze generale: boli ale esofagului sau aparatului respirator, intoxicatii, inanitie (mai

ales in timpul postului)

cadaveric – gengrena pulmonara

de ridichi – insuficienta hepatica

acetona – DZ decompensat cu cetoacidoza, post sau inanitie prelungita

de amoniac – IRC – stadiul uremic

fecaloid – ileus

de usturoi – intoxicatii cu arsenic si fosfor

dulceag – in difterie

migdale amare – intoxicatii cu cianide

miros specific – consum de ceapa, usturoi, branza, fumat, alcool

Limba

mobilitatea

pasiva – la deschiderea gurii

activa – la miscarea voluntara

imposibilitatea scoaterii limbii – parezie de nerv cranian XII

devierea laterala a limbii – paralizia din hipoglos

tremuraturi ale limbii – Parkinson, sclezora in placi, intoxicatii cu alcool

volum si forma

limba mare (macroglosie)

cauze

acute

locale: abces, flegmon, glosita

generale: sindrom hemoragipar, leucemii

cronice: congenital, tumori, acromegalie, mixedem, amiloidoza, sarcoidoza, sifilis, TBC

limba mica (microglosie)

cauze congenitale sau asociat cu alte afectiuni

luesul tertial

limba asimetrica: congenital, limfoame, chisturi, TBC, sifilis, fibroame

limba deviata lateral: paralizie de nerv XII

limba protruzionata: oligofrenie, mixedem, sindrom Down

limba cu amprente dentare: defecte de implantare dentara dupa proteze gresit confectionate si in

mixedem

limba cu friul scurtat, mic, “legata”: congenital, sclerodermie

aspect, culoare:

limba incarcata cu depozit cremos, albicios-galbui:

in defect de masticatie, hiposalivatie

boli febrile

boli grave cu alterarea starii generale

deshidratare

limba “de papagal” in febra tifoida – un strat gros, uscat, brun-negricios

limba uscata, prajita, cu hiposalivatie:

DZ dezechilibrat

deshidratare (diaree, transpiratii masive)

sindrom febril

alte suferinte

limba fisurata, cu santuri, “limba scrotala”: congenital, psoriazis, sifilis secundar sau congenital

limba neagra (melanoglosia)

aspect viols

dupa antibiotice

in avitaminoza D

cafea

aspect valuroasa:

febra tifoida

boala Addison

limba cu aspect de zmeura: in convalescenta dupa scarlatina

limba cu aspect lacuit

in anemia Biermer

hipovitaminoza B12

ciroza hepatica

casexie

glosita lui Hunter

limba lemnoasa: amiloidoza

leucoplachi – albicioasa in iritatii, lues, SIDA, stare precanceroasa

limba palida – anemii

limba cianotica – cianoza centrala, IC congestiva

Ulceratii

acute:

in functie de prezentarea deformatiilor dentare, proteze vicioase, muscaturi, postcoroziv (acizi

sau baze), boli infectioase, toxice

cronice: in cancer, micoze, proteze

clasificarea ulceratiilor dupa natura lor:

mecanice

dupa traumatisme date de dantura, proteze si dupa criza de epilepsie

chimice

intoxicatii corozive cu acizi sau baze

infectioase

sifilis

stadiul I – sancru de inoculare, ulceratie rotunda – ovala la locul de patrundere, cu

margine regulata, indurata pe un fond slaninos, nedureros cu adenopatie regionala

nedureroasa

stadiul II (sec): placi mucoase nedureroase +- ulceratii

stadiul III – leucoplachia sifilitica, glosita, goma sifilitica

TBC – ulceratii de obicei la varful sau pe partea dorsala a limbii cu adenopatia tuberculoasa

tumorale: crateriform, neregulat, margini rigide, dureroase, sangerande + foeter caracteristic +

adenopatie locoregionala

Suprafata interna a obrajilor

Culoarea:

paloare: in anemii

cianoza: in ICC

roseata: in inflamatii (stomatite)

Stomatita

poate fi:

1) Eritematoasa sau catarala

Cauze locale: Proteze, carii dentare, igiena deficitara +-+- tutun

Cauze generale: Intoxicatii cu metale grele (intoxicatie cronica cu plumb), Anemii,

Hipovitaminoza tip B

2) Eritematopurtacee

de culoare rosie, cu consistenta pastoasa

3) Cremoasa (pseudo-membranoasa)

formata din depozite datorata unor micoze (candida albicans), dupa tratamente cu

antibiotice cu spectru larg

4) Aftoasa

initial avem vezicule, care dupa 2-3 zile se sparg, urmeaza ulceratiile, se extind la buze,

limba

se vindeca in aprox. 7 zile

apare in febra aftoasa si in hipovitaminoza de tip B

5) Forma ulcero-membranoasa

avem ulceratii si membrane +- necroza

apare ca o masa cenusie cu halou rosu + alte simptome (febra, sialoree, disfagie si

adenopatie laterocervicala)

apare in leucemia acuta, difterie, agranulocitoza, mononucleoza infectioasa

forma speciala: cu furospiril Plaut-Vincent

6) Gangrenoasa

data de infectia cu streptococ sau furospiril

apare la pacientii tarati, sau dupa boli infectioase

Eruptii: caracteristic in rujeola (semnul lui Kopling -enactem la nivelul mucoasei interne a

obrazului, la nivelul M , precede eruptia tegumentara cu 3-5 zile); in varicela apar vezicule

Hemoragii: in sindromul Randu-Osler, in teleangectazii (posibil sa mai existe teleangectazii si cu

alte localizari – mai ales la nivelul intestinului), hemopatii

Hiperpigmentarea mucoasei: rasial, in functie de etnie, in boala Addison (pete brune, cenusii), in

melanom, diabet “bronzat” (hemocromatoza idiopatica)

Gingiile

Culoarea:

palida: anemie

rosie: gingivostomatite

Gingivita

poate fi:

1) Eritematoasa: culoare rosie

apare in iritatii, inflamatii

2) Hipertrofica

de mai multe cauze: hormonale (in pubertate, sarcina, mixedem, acromegalie si dupa unele

anticonceptionale), in leucemia acuta, DZ, scorbut, colagenozele

forma speciala: epulisul (tumora maligna) cu punct de plecare din gingie

3) Hemoragica

in hemopatii maligne, scorbut, IRA (insuf. renala acuta), insuf. Hepatica

4) Ulcero-necrotica (vezi stomatite)

5) Metalice – intoxcatia cronica cu plumb (saturnism)

apare lizereu de culoare albastruie, numita “linia lui Burton

Dintii

Implantarea

anteversie, retroversie, implantare laterala

boli: acromegalia, lues congenital

Volum

macrodontie, microdontie

Forma

in luesul congenital avem dintii lui Hutchinson:

incisivi in fierastrau, marginea libera excavate

surditate labirintica

cheratita

Numar

polidontie, edentatie

Structura

hipoplazii, displazii, eroziuni, pete

Dispozitia

diastema incisivilor, incisivi mai mari, canini foarte ascutiti

Culoarea

galben: dentitia primara (daca mama in timpul sarcinii a utilizat tetraciclina)

verzuie: daca copilul a prezentat un icter neonatal sever sau o intoxicatie cu cupru

gri: apare la dintii devitalizati

neagra: congenital (melanodontie)

roz: porfiria congenitala si granulomul N

albastruie: hipotiroidism, cloroza

Caria dentara

consta in distructia structurilor dure ale dintelui (smaltul si dentina)

ulterior, distrugerea pulpei, cu aparitia unui granulom sau a unei gangrene

Parodontopatia marginala cronica (parodontoza)

in final duce la caderea dintilor

apare in tulburari endocrine, neurovegetative si metabolice (mai ales DZ)

Planseul bucal

se observa prin ridicarea limbii si putem avea un frau lingual scurt sau chiar absent (anchiloglosie)

putem avea angina Ludwig (este un flegmon difuz al planseului bucal cu celulita submaxilara)

turgescenta venelor: insuf. cardiaca

chist salivar sublingual prin obstructia canalului glandei sublinguale

Bolta palatina

poate prezenta modificari:

gura de lup (palatoschizis) – o comunicare congenitala intre cavitatea bucala si nazala

palat inalt ogival: rahitism, vegetatii adenoide

forma in care bolta palatina este perforata, comunicand cu fosa nazala

Valul palatin si lueta

putem avea paralizia valului palatin in: sindroamele pseudo-bulbare, dupa AVC

poate fi unilaterala (semn al cortinei), sau bilaterala (difterie – prin afectarea glosofaringianului)

tumefierea valului palatin si al luetei: edemul Quinke

modificari de culoare, prezenta de vezicule sau ulceratii

Faringitele

faringoamigdalite sau angine

insotite de disfagie, durerea de glutitie

forma vizibila la amigdale, val palatin, lueta, peretele posterior

forma profunda cand afecteaza inelul limfatic al lui Valver

etiologic:

acute

cronice

cauzal:

infectioase

toxice

Tipuri de faringoamigdalita

1) Angina eritematoasa

numita si catarala

culaore rosie, difuza

apare in infectia cu streptococ betahemolitic de tip A

poate fi urmat la 14 – 21 de zile de GNAD sau RAA

apare si in scarlatina

2) Forma purtacee (criptica, foliculara)

pe un fond eritematos apar depozite galbui de puroi

3) Forma flegmonoasa

avem st. gen. modificata, cu fenomene generale severe si o tumefiere unilaterala

4) Forma herpetiforma (herpangina)

avem pe un fond eritematos dispunerea de vezicule cu continut clar care ulterior se transforma

in ulceratii superficiale

5) Forma pseudo-membranoasa

apare in difterie (crup difteric), in care avem o membrana aderenta care se intinde de la nivelul

amigdalelor pana la nivelul glotei, ducand la asfixie

detasarea acestei membrane determina sangerare si, caracteristic, se reface foarte rapid

este insotita de adenopatie satelita dureroasa

apare si in sifilis si in scarlatina

6) Forma ulcero-membranoasa

apare in mononucleoza infectioasa si in infectia cu fuzospiril

adenopatie generalizata + eritem la nivelul faringelui

7) Forma necrotica

apare in leucemii

Amigdalita cronica

este o infectie de focar ce va duce la artrite, miocardite si nefrite

Examinari paraclinice

consult O.R.L.

consult stomatologic

ex. radiologic

frotiul si culturi

determinarea reactiei Aslov

reactia Paul-Bunel-Halganutiu pentru MNI (mononucleoza infectioasa)

ex. histopatologic (raclajul mucoasei sau biopsie)

Starile precanceroase bucale

leucoplazie

atrofii

hipercheratoza

ulceratii care nu se vindeca in 2 saptamani

modificari discromice

Varsaturile

Caracterul semiologic

frecventa, orarul de aparitie, cantitatea, mirosul, continutul

Frecventa varsaturilor

rare: migrena, rau de masina/mare

frecvente: stenoza pilorica, sarcina

incoercibile: sarcina, isterie, tabes (sifilis), intoxicatii grave

Orarul de aparitie

matinale: apar in primele luni de sarcina si la etilici cronici (varsaturi pituitare – apoase)

postprandiale precoce si tardive

precoce: nevropati, in timpul mesei sau imediat dupa masa

tardive: in stenoza pilorica la 2-6 h postprandial, pacientul prezinta o stare de plenitudine

epigastrica, de disconfort, astfel incat isi provoaca singur varsatura

Cantitatea varsaturilor

mare, abundenta: stenoza pilorica de cauza benigna – putem avea resturi alimentare de 2-3 zile

stomacul este dilatat in “chiuveta”, a.i. prezinta o mare capacitate de contentie

mica: varsaturi repetate, apar in sarcina si la nevrotici

Mirosul varsaturilor

acru: hiperaciditate gastrica

ranced: datorita fermentatiei alimentelor in stomac

fad: majoritatea cazurilor

fecaloid: daca avem o fistula gastro-colica sau in ileusul pe intestinul proximal

Continutul varsaturilor

poate fi alimentar, apos, biliar sau purulent

- alimentar: indigestie, dilatarea acuta gastrica, stenoza pilorica (benigna sau maligna)

muco-apos: gastrita cu hipersecretie, neoplasm gastric, etilismul cronic, la gravid

continut bilios: prin refluarea bilei in sucul gastric

aspect galben-verzui: dupa o colica biliara sau in stenoza duodenala prin compresia

extrinseca dar sub ampula lui Vater

cu aspect verde ca prazul: varsaturi oracee, apar in peritonita acuta si peritonita TBC

continut purulent: gastrita flegmonoasa, in fistulizarea unui abces perigastric in stomac

Hematemeza

reprezinta o varsatura cu sange

sangele poate sa fie rosu deschis (hemoragie recenta) sau rosu inchis spre maroniu, cu aspect “zat

de cafea” (sangele stagnat in stomac, cu transformarea hemoglobinei sub actiunea acidului

clorhidric in hematine)

daca hematemeza este masiva inseamna ca a avut loc si o hemoragie masiva

cauze gastrice sau extragastrice

Cauze gastrice

ulcer gastric si duodenal

eroziuni ale peretelui (ulceratii) cu atingerea unui vas, a.i. sa apara o hemoragie cu hematemeza

poate fi primul semn al unui ulcer sau este o complicatie a ulcerului, caz in care pacientul prezinta

mai ales durere (aceasta durere se amelioreaza paradoxal dupa sangerare)

este insotita de senzatia de greata

pH-ul varsaturii este acid (acid clorhidric)

daca este abundenta, avem: alterarea starii generale, ameteli, +- zgomote, vajaituri in urechi,

paloare extrema, senzatia de sete, extremitati reci, scaderea (pana la prabusirea) tensiunii arteriale,

lipotimie

Masuri de urgenta: se intinde bolnavul pe jos, se ridica membrele inferioare

Cancerul gastric: hemoragii mici, repetate, in “zat de cafea”, dar putem avea si gastroragii masive

Gastrita acuta: putem avea hemoragii date de ingerarea de substrante caustice (mai ales bazele), pot

fi: accidentale sau in scop de suicid

de cauza medicamentoasa: AINS, cortizon

alte cauze: Gastrita cronica, hernia hiatala si in prolapsul gastric in duoden

Cauze extragastrice

sindromul hemoragipar, cuprinde trombocitopatiile, tulburari de coagulare si vasopatiile

prin ruperea varicelor esofagiene din hipertensiunea portala (de obicei in ciroza hepatica):

hemoragie masiva, putand fi chiar fatala

esofagite, tumori esofagiene

in cazul unui anevrism aortic disecant in care ruperea acestuia se va face comunicand cu esofagul

sau stomacul

daca in general avem o hemoragie mare, sangele se va elimina prin hematemeza dar o parte va trece

in intestin, va fi digerat si se va exterioriza sub forma melenei (care este un scaun de culoare

neagra, “ca pacura”, datorita digestiei suferita de hemoglobina).

Diagnosticul diferential cu hemoptizia: in hemoptizie bolnavul are antecedente respiratorii, este

precedat de senzatia de corp strain in trahee; se exprima prin tuse, sange rosu aprins, aerat +- mucus

cu un pH alcalin.

Examenul obiectiv in bolile stomacului

Inspectia regiunii epigastrice

1) Bombarile

afectiuni gastrice

stenoza pilorica, neoplasm gastric (voluminos), aerogastrie, volvulos (dilatia rapida a

stomacului)

cauze extragastrice

neoplasm al lobului stang hepatic, cap de pancres sau la nivelul colonului transvers

2) Excavarea

in gastroptoza, mai ales la multipare

stenoza pilorica neglijata

in criza de penetratie din ulcerul gastric (prin contractura musculaturii abdominale)

3) Prezenta unor miscari peristaltice

apar ondulatii ce au directie din epigastru (hipocondrul stang) inspre partea dreapta (pilor)

in stenoza pilorica

miscari ritmice, ca si cum ar dori sa invinga obstacolul existent

poarte numele de semnul lui Kussmaul

aceste miscari pot fi provocate si printr-o percutie superficiala a regiunii

tot in stenoza pilorica avem tensiunea intermitenta epigastrica a lui Bouveret: o contractie a

musculaturii stomacului, contractie care incearca sa invinga obstacolul de la nivelul pilorului, tine

cateva secunde dupa care dispare si reapare

ambele semne descrise apar in stenoza pilorica cu stomacul plin si uneori dupa o percutie fina si

repetata a regiunii cu varful degetelor

in stenoza veche avem miscari antiperistaltice (de la pilor spre cardie) datorita faptului ca miscarile

anterioare nu au reusit sa invinga obstacolul existent

Palparea

Palparea superficiala

pune in evidenta:

grosimea si consistenta peretelui abdominal

prezenta sensibilitatii tegumentare

prezenta durerii (durere provocata)

obiectiveaza:

prezenta unei bombari observate la inspectie

poate pune in evidenta prezenta contracturii musculare (aparare musculara) pana abdomen “de

lemn”

la cei cu emaciere si persoanele cu deshidratare avem o piele uscata, flasca, moale, cutata

putem avea hipersensibilitate difuza epigastrica prin iritatea plexului solar (in boli gastrice si

extragastrice)

apare in: gastrita acuta si cronica, perigastrita, cancerul gastric, peritonita circumscrisa la acest

nivel, nevroza

sensibilitatea in punctele dureroase:

punctul xifoidian: durere in ulcerul cardiei (gastric)

punctul epigastric: ulc. Gastric si duodenal

punctul solar dureros: in orice afectiune gastrica sau extragastrica

in gastroptoza: la emaciati avem o durere difuza care se amelioreaza sau dispare la trecerea din

ortostatism in decubit dorsal (clinostatism)

proba “cordonului”

putem palpa o mica zona (bombare circumscrisa), care apare in hernia epigastrica

Palparea profunda

in caz de aparare musculara, la senzatia de rezistenta abdominala

in cazul unor tumori gastrice avansate; daca gasim, ne intereseaza: sediul, dimensiuni, consistenta,

suprafata, raporturile cu organele vecine, participarea la miscarile respiratorii

in afara de tumori gastrice putem pune in evidenta lobul stang hepatic, neoplasmul de cap de

pancreas si tumori la nivelul colonului transvers sau la nivelul epiclonului

clabotajul gastric:

bolnavul trebuie sa fie nemancat de 8-12 h

pacient in decubit dorsal, membrele inferioare semiflectate

medicul, cu varful degetelor, scutura o cuta tegumentara

in caz patologic, datorita prezentei lichidului in stomac (si a aerului), se va obtine un zgomot

hidroaeric, similar cu cel provocat de scuturarea unei sticle pe jumatate plina

semn de insuficienta evacuatorie gastrica (stenoza pilorica)

Sindromul de insuficienta evacuatorie gastrica

un complex de simptome si semne care apar cand exista un obstacol in calea de evacuare a

stomacului la sfarsitul fazei gastrice a digestiei

cauze: functional (prin spasm) sau organica (stenoza – benigna sau maligna)

Simptome

in debutul insidios: dureri epigastrice cu caracter de presiune, senzatie de plenitudine gastrica

postprandiala (bolnavul ajunge sa isi provoace varsatura, fiind urmata de senzatie de usurare)

varsaturi repetate abundente, de obicei provocate de pacient, prezinta continut alimentar si

alimente ingerate cu multe ore, chiar zile, anterior varsaturilor

regurgitare gastrica

eructatii

gust neplacut

astenie

Semne

facies zigomatic

tegumentele si mucoasele uscate, palide pana la aspect teros (neoplasm)

emaciere

bombarea regiunii epigastrice postprandial

semnul lui Kussmaul si Duveret pozitiv

clabotaj gastric a jeun

Examinari complementare

tubaj gastric ajeun: se extrage suc gastric (> 100ml) + resturi alimentare

Diagnostic de certitudine

examen radiologic cu sulfat de bariu, care pune in evidenta prezenta insuficientei evacuatorie

gastrice, gradul ei, si uneori cauza

endoscopia gastrica, care permite vizualizarea directa si efectuarea de biopsii

Intestinul mic si mijlociu

Anamneza

Varsta

la sugari: prezenta tulburarilor dispeptice datorate: greseli in alimentatie, aparuta in cadrul unor boli

infectioase

la tineri: apendicita acuta

la adulti si varstnici: neoplasmul de colon, constipatia, tromboza artelor mezenterice, infarctul

mezenteric

Antecedentele heredo-colaterale

boli cu o frecventa crescuta in anumite familii: enterita regionala, carenta dizaharidica, TBC-ul

intestinal cu diferite tulburari in functia intestinala

Antecedente personale patologice

bolile infectioase acute: febra tifoida, dizenteria, toxiinfectiile alimentare

bolile infectioase cronice: TBC, care determina leziuni intestinale cu suferinte ulterioara cronica

(constipatie sau diaree)

Apendicita cronica nu este recunoscuta de catre toti si depinde de modificari individuale (pozitie si

orientarea apendicului)

daca apendicele este retrocecal ascendent, suferinta apendiculara imita o suferinta biliara sau



hepatica

daca apendicele se gaseste situat in micul bazin, apendicita seamana cu afectiuni ale anexelor

(ovar, uter)

Afectiuni ale veziculei biliare (colecistita cronica, litiaza biliara, episoade de pancreatita acuta,

pancreatita cronica, ulcerul gastric, ulcerul duodenal

parazitozele intestinale: lambriaza (cantonata la nivelul veziculei biliare), hermitiaza, strongiloidoza

boli cardiovasculare, cu insuficienta cardiaca: determina staza la nivelul organelor cu inapetenta,

hepatalgie

boli renale cronice cu IRC (in stadiul uremic – avem manifestari digestive)

boli are organelor genitale

la femei: fibroame, anexite, pelvi-peritonice - constipatie cronica, sarcina si menopauza sunt

insotite de constipatie

DZ complicat cu neuropatia vegetativa merge cu constipatie sau diaree

aderentele post interventii chirurgicale merg cu constipatie

Conditii de viata si munca

o alimentatie unilaterala:

excesiv carnata sau branzeturi duce la constipatie

excesiv zarahoasa: duce la fermentatie (diareea de fermentatie)

tahifagia si orarul neregulat al meselor:

tulburari functioanale

stresul, alcoolul, sedentarismul precum si utilizarea excesiva de laxative duce la suferinte organice

intoxicatia cu plumb (saturnism) merge cu constipatie cronica, rebela la tratament

intoxicatia cu fosfor, mercur merge cu diaree

nerespectarea orarului de scaun, datorita preocuparii sau pudorii, merge cu constipatie

Istoricul bolii actuale

Debutul

brusc: o evolutie scurta

intoxicatii alimentare, cu substante chimice, apendicita acuta, ocluzie intestinala, perforatia

intestinala

insidios: evolutie lenta

TBC intestinal, neoplasmul

aparitia intermitenta a unor episoade diareice poate sa apara legat de reactii alergice sau parazitoze

intestinale

Simptome: balonari, dureri, tulburari de defecatie, tulburari in emisia gazelor intestinale.

Balonarile

sunt formate de aerofagie, aeropolie (colita de fermentatie si putrefactie, in ileus si in

hipertensiunea portala)

Durerile intestinale

sunt descrise diferentiat in functie de pacient ca senzatie de arsusa, plenitudine, torsiune, crampa

pana la lovitura “de pumnal”

uneori este difuza, vaga si trebuie precizat cu cat mai mare precizie sediul, sau sediul durerii

maxime

in functie de sediu ne putem orienta spre organul suferind. Astfel:

in hipogastru si zona ombilicala: intestin subtire

in epigastru si hipocondru (dr. si st.): colon transvers

in fosa iliaca dreapta: apendicita, suferinta la nivelul cecului

poate fi legata de orarul alimentar

poate aparea tardiv postprandial sau la ore fixe postprandial (este caracteristica pentru prezenta unei

tumori stenozante la nivelul intestinului)

Colica intestinala

este o durere, descrisa ca si crampa, torsiune, sfasiere

prezinta o evolutie acuta sau intermitenta in crize

se datoreaza contracturii spastice a musculaturii intestinale si distensiei marcate a peretilor

intestinali

cauze: toxiinfectii alimentare, enterocolita acuta, parazitoze intestinale, intoxicatii acute

medicamentoase, chimice, ciuperci

debutul in toxiinfectia alimentara este brusc, cu dureri sub forma de crampe, foarte intense, caracter

difuz, insotit de zgomote hidroaerice, diaree, varsaturi, febra, stare generala alterata

in dizenterie, enterocolopatia cronica nespecifica, in aerocolie, stenoza intestinala de cauza TBC,

neoplasmul intentisnal avansat

durerile nu cedeaza la antispastice si antialgice, au caracter progresiv

daca neoplasmul se gaseste la nivelul colonului avem o constipatie ce alterneaza cu diareea sau

putem avea falsa diaree

daca la o persoana varstnica (> 50 ani) avem o constipatie rebela cu dureri abdominale progresive,

inapetenta, scadere in greutate +- modificari in scaun (mucus, sange), trebuie sa ne gandim la

prezenta unui cancer la nivelul tubului digestiv (colonului)

Ocluzia intestinala acuta

inseamna suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

stare generala alterata, varsaturi repetate, colici intestinale violente cu durata scurta (30-60 secunde)

ce se repeta intermitent

Ocluzia intestinala incompleta cronica

cauze: TBC intestinal, baola Crohn (ileita terminala), tumori benigne sau maligne ale colonului

sindromul Konig: colici intermitente dar cu orar fix, durerea provocata de trecerea continutului

intestinal prin dreptul zonei stenozate cu o senzatie de tensiune dureroasa si hiperperistaltism

intestinal vizibil

durerea dispare si auzim un zgomot hidroaeric (ca o tasnitura) la trecerea continutului intestinal de

zona stenozata

Perforatia intestinala

In ulcerul duodenal, febra tifoida, apendicita acuta.

Avem:

dureri de intensitate accentuata pana la insuportabila (lovitura de pumnal) in: regiunea abdominala

(corespunde organului ce a perforat). Ulterior durerea se generalizeaza, devine difuza (peritonita

generalizata)

hiperestezie cutanata

semnul Blomberg (efectuam o palpare profunda dupa ce atentionam pacientul la manevra pe care o

vom efectua si decomprimand brusc peretele abdominal, durerea se va exacerba in caz de peritonita

acuta)

aparare musculara (pana la abdomenul “de lemn”)

ileus dinamic (lipsa miscarilor abdominale in timpul respiratiei)

Durerea de origine vasculara

in embolia arterei mezenterice sau tromboza vaselor mezenterice

Durerea prezinta debut brutal, foarte intensa, periombilical sau in epigastru + greturi, varsaturi,

scaune sanguinolente, melena, in final ocluzie intestinala cu stare de soc

obstructia acuta a vaselor mezenterice apare in: ateromatoza (ateroscleroza generalizata),

endocardita bacteriana subacuta, fibrilatia atriala

in obstructia progresiva a arterei mezenterice avem “angor intestinal” - corespunde cu claudicatia

membrelor inferioare si poarta numele de claudicatie intestinala. Apare ca o durere abdominala,

constrictiva in zona ombilicala, durere care apare dupa:

efort fizic

emotii

mese abundente

este insotit de eructatii, meteorism, varsaturi si constipatie.

Tulburari de defecatie

Tenesmul rectal

este un simptom de suferinta anorectosigmoidiana si consta in senzatia imperioasa de defecare +senzatie de arsura sau tensiune dureroasa la nivelul rectului.

poate fi insotit de durere colicativa (colica rectosigmoidiana); durerea iradiaza spre anus

pacientul prezinta un efort deosebit de intens incercand sa aiba actul de defecare in mod repetat

intermitent, dar rezultatul este minim (cantitate foarte redusa)

se datoreaza contracturii spasmodice a musculaturii de la nivelul rectului si sigmoidului si este

determinat de leziuni inflamatorii sau tumorale

poate fi insa declansat de un proces inflamator din vecinatate (metroanexita sau abces al fundului

de sac Dulas)

la sfarsitul anamnezei ne intereseaza tranzitul intestinal (in mod normal pot exista 2 scaune / zi sau

modificari patologice: diaree sau constipatie)

Diaree: emisie frecventa de scaune neformate, de consistenta lichida sau semilichida ce contin

resturi alimentare nedigerate complet, vizibile macro- sau microscopic si se datoreaza unei

accelerari a tranzitului intestinal

Constipatia: tranzit intestinal intarziat cu evacuarea fecalelor la 2-3 zile, cu un volum redus,

consistenta crescuta si hiperdigestie vizibila microscopic

Tulburari in emisia gazelor

Meteorism

se caracterizeaza prin cresterea continutului gazos intestinal

apare in: aerofagie, gastrita, alimentatie bogata in celulozice sau perturbarea rezorbtiei gazelor

formate in intestin (HT portala, insuficienta cardiaca globala, colita de fermentatie sau ocluzia

intestinala)

pacientul prezinta senzatie de balonare, plenitudine abdominala, zgomote hidroaerice si crampe

abdominale

evolutia este spre normalizare daca prezinta scaun sau flatulenta

Flatulenta

emisia frecventa a gazelor prin anus

vezi meteorism

Suprimarea totala a emisiei gazelor

apare in ocluzia intestinala si este insotita de suprimarea tranzitului pentru materii fecale

apare in inflamatii si neoplasm la nivelul colonului

diagnostic diferential cu ileusul dinamic (suprimarea tranzitului datorita unei dureri)

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv de ansamblu

1. Tipul constitutional

astenic, longilin va putea avea enteroptoza sau diferite tulburari functionale la nivelul intestinului

2. Starea de nutrtie

deficitara in boli cronice (TBC, diareea cronica)

3. Anemia

la nivelul tegumentelor si mucoaselor

apare in hemoragii intestinale (pot fi oculte) – reactia Gregersen

4. Edemele maleolare

in denutritie: edemul casectic

5. Simptome de acompaniament

anoxerie, astenie, cefalee

6. Febra

apare in difterie, febra tifoida, dizenterie, TBC intestinal, cancer intestinal, enterocolita acuta si in

rectocolita ulcerohemoragica

Examenul obiectiv al abdomenului in bolile intestinale

Inspectia

Modificari de forma si volum

in enteroptoza avem un abdomen excavat in partea superioara si bombat in partea inferioara; in

ortostatism avem “aspect in desaga”

bombat in totalitate; apare in meteorism

bombat regional; in stenoza intestinala, datorita distensiei anselor situate deasupra obstacolului

in stenoza ileonului avem bombare periombilicala

in stenoza flexurii drepte avem o bombare in regiunea cecului sau a colonului ascendent

in stenoza pe colonul descendent (in stanga) avem distensia transversului sau pana la distensia

ascendentului (dreapta)

un abdomen excavat; apare in colica saturnina **** Sau in enterocolonopatii (dupa diarei

frecvente)

Peristaltismul

in mod normal nu sunt vizibile miscarile peristaltice

se vad la persoanele gracile sau la multipare (miscari “vermiculare” periombilicale in toate

directiile, neavand semnificatie patologica)

in stenoza intestinala cronica avem miscari perstaltice cu aceeasi directie, miscari ce incearca sa

invinga obstacolul intestinal;

in stenoza intestinului subtire avem miscari peristaltice, intensitate si frecventa mica, periombilical,

situate pe mai multe nivele

in stenoza colonului miscarile vor fi de intensitate mai mare, se opresc la nivelul obstacolului,

indicand cu aproximatie sediul obstructiei

in ileusul dinamic nu exista miscari peristaltice intestinale (ascultatoric avem silentium respirator)

Palparea

poate fi superficiala sau profunda, monomanuala sau bimanuala

Palparea superficiala

la persoanele foarte slabe (in emaciere) si la multipare avem o piele flasca (aspect de “carpe ude”);

acelasi aspect il regasim si in enterocolonopatia cronica, cu multe scaune si cu slabire exagerata

hipersensibilitate datorata inflamatiei seroaselor unor organe abdominale

ne intereseaza punctele dureroase ale peretelui abdominal

punctul duodenal in ulceul duodenal

punctele apendiculare in apendicita acuta (plastronul apendicular – bloc apendicular datorat

perforatiei la acest nivel cu aparitia unei peritonite localizate)

punctele mezenterice – dureroase in mezenterite sau enterite

Palparea profunda

putem avea o zona cu impastare sau o zona de impastare, dureroasa la palpare in periviscerite

daca este localizata in epigastru, avem ulcer duodenal + periduodenita

in fosa iliaca dreapta avem apendicita acuta sau inflamatia cecului (tiflita) +- peritiflita

pe flancuri avem pericolita

in fosa iliaca stanga: sigmoidita cu perisigmoidita

la palparea profunda a colonului gol putem avea senzatia de cordon sau coarda colica; este datorat

contractiei spastice a musculaturii colonului

palparea cecului da senzatie de sac flasc, voluminos

in sindromul Koenig, din ocluzia intestinala, segmentul situat deasupra zonei stenozate se poate

palpa ca o formatiune cilindrica cu duritate considerata dependenta de continut, si care cedeaza

dupa ce continutul intestinal trece de zona stenozata

clabotajul intestinal, in care repetam manevra de la clabotajul gastric, dar, deasupra anselor dilatate

situate deasupra unei zone stenozate; vom obtine acelasi zgomot, hidroaeric, ca la scuturarea unei

sticle pe jumatate pline

prezenta tumorilor intestinale; ne intereseaza sediul, forma, volum, consistenta; diagnostic

diferential cu schibalele (scaunul dintr-o constipatie spastica – apare aspectul de “margele insirate

pe ata”)

invaginatia intestinala; se palpeaza ca o tumora rotunda sau cilindrica, consistenta pastoasa + semne

de ocluzie + melena

examenul obiectiv se incheie obligatoriu cu tuseu rectal

pacientul in pozitie genopectorala, membrele inferioare flectate

la stare generala modificata, pacientul in decubit dorsal cu membrele semiflectate sau chiar in

decubit lateral stang

medicul, cu mana inmanusata, dupa lubrefiere prealabila cu vazelina, se face inspectia regiunii

anale pentru: hemoroizi externi, prolaps de mucoasa anala, existenta unor fisuri anale, fistule,

ulceratii

se introduce indexul in ampula rectala printr-o miscare semicirculara si ne intereseaza:

calibrul canalului anal: stramtat in cancer, rectita, TBC, sifilis

hemoroizii interni

continutul ampulei rectale (fecale, tumori, polipi); daca ampula este goala, vom putea palpa,

la barbati, prostata (volum, consistenta, sensibilitatea si veziculele seminale; la femei se

poate palpa colul uterin

se poate pune in evidenta prezenta unui abces pelvin, o pelviperitonita, cand avem

sensibilitatea fundului de sac a lui Douglas (tipat al Douglasului)

cancerul rectal vegetant la palpare apare ca o masa dura, neregulata, ce poate prolaba

semnul lui Strauss (metastaze ganglionare, adenopatii ale unui cancer gastric pe peretele

anterior al rectului)

la extragerea degetului vom examina pe manusa prezenta unor resturi fecale sau produse

patologice ca mucus, puroi, sange

Percutia

in mod normal avem timpanism

hipersonoritate obtinem in ocluzie intestinala si in meteorismul accentuat

matitate sau submatitate obtinem in percutia intestinelor goale prin inanitie sau percutia intestinului

plin (colon)

clabotajul intestinal (vezi palpare)

Ascultatie

in mod normal, vom avea zgomote hidroaerice, neregulate, de intensitate si tonalitate variata

in ileusul mecanic, prin ascultatia ansei dilatate, situate inaintea unui obstacol, vom avea sunet

regulat, tonalitate muzicala

in ileusul paralitic avem silentium abdominal, iar in obstructia incompleta a arterei mezenterice

vom avea un suflu sistolic paraombilical

Examinarile complementare

1. Examenul coprologic

- macroscopic, ne intereseaza volum, forma, consistenta, miros, prezenta unor elemente

patologice (sange, puroi, mucus)

- fizicochimic ne intereseaza reactia scaunului, prezenta pigmentilor biliari si prezenta

hemoragiilor oculte (reactia Gregersen)

- examenul microscopic: prezenta fibrelor vegetale, a grasimilor, a amidonului intra- si

extracelular, a celulozei sau prezenta parazitilor

2. Coprocultura

3. Anuscopia: vizualizarea inelului anal (cu un anuscop rigid)

4. Rectosigmoidoscopia

5. Colonoscopia – amandoua folosesc fibroscopul format din fibre optice; permit vizualizarea

mucoasei interne, prezenta polipilor, a tumorilor si mai ales permit efectuarea de biopsii tintite

6. Irigoscopia – consta in examenul intestinului gros cu ajutorul razelor X prin introducerea de

substanta baritata prin intermediul anusului; pacient in decubit dorsal, se introduce printr-o

canula 1-2l de solutie de sulfat de bariu

7. Ecografia abdominala: foloseste ultrasonografia, nu foloseste razele X, a devenit o examnare de

rutina dar la nivelul intestinului nu este de foarte mare valoare diagnostica

Sindroamele la nivelul intestinului

Sindromul diareeic (Diareea)

este un sindrom clinic si coprologic ce consta in emisia frecventa de scaune neformate, care contin

resturi alimentare incomplet digerate, vizibile macro- sau microscopic. Consistenta poate sa fie

pana la lichida sau chiar apoasa

apare in prin cresterea tranzitului intestinal

ca element important este consistenta scazuta a materiilor fecale, datorata insuficientei de digestie si

de absorbtie

vom avea diaree chiar daca avem doar 1-2 scaune / zi, neformate si cu resturi alimentare nedigerate

nu este diaree daca avem frecventa crescuta a scaunelor, dar consistenta materiilor fecale este

normala, daca scaunele sunt formate

la nevrotici apar eliminarile fractionate ale scaunului

falsa diaree consta in scaune heterogene, alcatuite din masa lichida in care plutesc schibale sau

resturi de materii fecale de consistenta normala sau crescuta, lipseste elementul resturi alimentare

nedigerate (apare in constipatie, datorita acesteia avem o secretie exagerata la nivelul colonului,

care va antrena restul de materii fecale pentru a fi eliminate)

in diaree, obligatoriu avem 3 factori patogenetici:

hiperperistaltism

hipersecretie de mucus

scaderea reabsorbtiei de apa la nivelul intestinului

Clasificarea diareei

1. prin tulburarea mecanismelor neuroendocrine

2. prin modificarea continutului intestinal in insuficienta glandelor digestive (diaree dispeptica), prin modificarea echilibrului florei intestinale, infestatii parazitare, intoxicatii exo- si endogene

3. boli ale peretelui intestinal

4. alte cauze

Tulburari neuroendocrine

tulburari nervoase, apar: diareea emotionala in frica, bucurii, emotii (prin hupersecretie,

hiperperistaltism)

tensiunea nervoasa, fara a avea o suferinta intestinala, in mod reflex, expunere la frig, apendicita

cronica, afectiuni genitale (la femei)

cauze motorii: radiculite

caracteristic: scaunele sunt imperioase, precedate de colici sau zgomote hidroaerice

cauze endocrine: hipertiroidism si in boala Addison

Modificarea continutului intestinal

sindroamele dispeptice din insuficienta glandelor digestive

gastrogene, in insuficienta digestiei gastrice, daca avem aclorhidie (lipsa acidului clorhidric in sucul

gastric) sau in rezectia gastrica (continutul gastric insuficient pregatit, paraseste stomacul si excita

mecanic si chimic – pH acid – senzorii de la nivelul mucoasei, astfel incat vom avea scaune

diareeice)

fibrele musculare din continutul gastric nu pot fi atacate de sucul gastric si in scaun vom avea fibre

musculare nedigerate

Diareea enterogena (jejunala)

scaune galben-verzui, consistenta gelatinoasa

contin amidon, celuloza, grasimi

Diareea prin carenta dizaharidaza


Diareea grasoasa idiopatica


Diareea pancreatogena

apare in pancreatita cronica si scleroza pancreatica

insuficienta secretie a sucului pancreatic, cu insuficienta digestiei proteinelor si grasimilor (apare

reactia Sudan 3, coloratie neagra)

scaunele sunt abundente, decolorate, argiloase, pastoase, neformate +- strat subtire de grasime

microscopic avem fibre musculare incomplet digerate si grasimi neutre

creatoreea – prezenta fibrelor musculare nedigerate in scaunul diareeic

lienteria – consta in prezenta unor alimente nedigerate in scaunele diareice (vizibile macroscopic)

Diarea de cauza hepatobiliara

lipsa bilei, scaune neformate, decolorate, aspect alb, cretos, consistenta pastoasa

microscopic avem grasimi neutre si acizi grasi

prezenta bilei, cu o varsare nesincrona a bilei in intestin

prezenta excesiva – hiperperistaltism, scaune verzi, lichide, formate doar din bila

Modificarea echilibrului florei intestinale

apare in alimentatie unilaterala, in tratament cu antibiotice cu spectru larg, in insuficienta digestiei

acestea duc la dezvoltarea exagerata a florei microbiene, apare diareea de fermentatie:

scaunul este voluminos (aspect de “balega de vaca”), aerat, uneori spumos

culoare galben deschis

reactie acida

miros acid

microscopic: flora iodofila, amidon intra- si extracelular si prezenta celulozei

diareea de putrefactie – dezvoltarea florei microbiene de putrefactie:

scaunele sunt lichide sau pastoase

miros fetid sau amoniacal

culoare brun deschisa

reactie alcalina

aspect de “balega”

materiile fecale contin fibre musculare, resturi nedigerate

Diareea din infestatiile parazitare

lambriaza, toxoplasmoza, strongiloidoza

capricioase, cu recaderi periodice

la lambriaza, in functie de reactivitatea individuala putem avea: greturi, disconfort abdominal,

ameteli, diaree, eruptii cutanate alergice

in intoxicatiile exogene (cu ciuperci, etc.), endogene (uremia din IRC)

Boli ale peretelui intestinal

Inflamatorii: enterite, enterocolite, TBC intestinal, febra tifoida, dizenterie

Neinflamatorii: cancer (alternanta diareei cu constipatie!), polipoza, diverticuloza, alergiile

alimentare (ou, capsuni), rectocolita ulcerohemoragica

Alte cauze de diaree

DZ cu neuropatia vegetativa, colagenoze, boala de iradiere

Simptome

dureri abdominale, difuze sau localizate, frecvente +- senzatie de crampa, tensiune, + prezenta zgomotelor hidroaerice

apetitul: diminuat (in aclorhidie, TBC, cancer) sau accentuat (in hipertiroidism, pancreatita cronica

– slabeste in mod continuu + tegumente cu tenta teroasa)

Manifestari generale

astenie prin pierdere de electroliti

stare de lesin

crize de sudoratie

Semne

in diaree profuza (de neoprit): facies peritoneal, tegumente uscate (in hipertiroidism sunt umede,

calde, catifelate; in Addison – bronzate; in uremie – palide, cu tenta teroasa)

Examenul obiectiv

se termina cu tuseu rectal

Examinari paraclinice

examenul coprologic

functia digestiva, prezenta acidului clorhidric gastric

probleme hepatice

explorarea functiei pancreasului

sondajul duodenal

radiologic - examen gastric baritat

irigoscopia

examenul endoscopic

Evolutia

Evolutia acuta: in toxiinfectii alimentare, in enteroviroze, dupa ingestia de ciuperci, in boli

infectioase grave si in sepsis

Evolutia cronica: toate afectiunile de mai sus, daca s-au cronicizat

Constipatia

Sindromul anorectosigmoidian

Ileusul

Sindromul peritoneal acut

Semiologia bolilor ficatului

Anamneza

varsta

la nastere

icter fiziologic: bilirubina tranzitorie, dispare in 5-10 zile

icter patologic:

hemolitic – incompatibilitate RH sau sanguina

nehemolitic

la sugar

viroze cu afectarea ficatului

hepatita virala acuta

la copii

icter hem. congenital

tumori benigne

hepatita virala acuta (forma usoara)

la adolescenti si adulti – hepatita virala acuta

la varstnici

hepatita acuta sau cronica B sau C

peste 50 de ani – cancer hepatic

sex

femei

ciroza biliara

hepatita virala – la gravide poate duce la malformatii congenitale, iar daca apare la sfarsitul

nasterii – mortalitate neonatala sau nastere prematura

barbati

hepatita cronica alcoolica

antecedente heredo-colaterale

boala Wilson – eroare in metabolismul Cu – ciroza hepatica (CH)

apare frecvent cancerul hepatic la familii cu predispozitii morbide

antecedente personale patologice

hepatita virala B, C poate duce la CH

litiaza biliara – colecistita acuta, angiocolita

alte boli ce inflameaza ficatul

infectii acute: pneumonie, febra tifoida, toxiinfectii alimentare – hepatita acuta

infectii cronice: sifilis, TBC

DZ si obezitate – steatoza hepatica

afectiuni ale aparatului digestiv: parazitoze – chist hidatic

bolile cardio-vasculare – insuficienta inimii drepte: ficat de staza (in final poate ajunge la ciroza

de tip cardiac)

medicmanentele, fiind metabolizate in ficat: citostatice, fenilbutazona, saruri de Au

substante toxice: insecticide

conditii de viata si munca

igiena individuala si colectiva – hepatita acuta virala A (boala mainilor murdare)

folosirea de seringi, manichiura si pedichiura (hepatita B si C)

etilism cronic – CH

istoricul bolii actuale

debut

insidios

simptome locale: durere in hipocondrul drept (sediu, iradiere, conditii de aparitie si

disparitie, simptome de acompaniament: greata, varsaturi)

cauze: hepatita acuta sau cronica, CH, cancer hepatic

brutal sau brusc

in tromboza venei porte

alte simptome

apetit diminuat (pana la anorexie)

gust amar

greata, varsaturi cu caracter bilios

balonari

flatulenta

tulburari ale tranzitului intestinal (icter → constipatie, HTP → diaree)

semne

manifestari hemoragipare:

purpura in CH, astenie, apatie, somnolenta, postprandiala

manifestari cardio-vasculare: icter mecanic – bradicardie

fenomene cutanate: prurit cutanat – icter mecanic, icter hepato-celular

manifestari endocrine – amenoree (femei), ginecomastie (barbati)

Examenul obiectiv general

Starea de nutritie

buna – in hepatita virala

slabire pana la emaciere – CH, cancer hepatic

pacientul are fata supla, tesut adipos diminuat, tegumente teroase, abdomed marit in volum +- la

nivelul tegumentelor sletule vasculare

Modificari de culoare

icter sau subicter – hepatita virala acuta – faza initiala

icter flavinic, rubinic, verdinic sau melas

Tegumente

cu tenta inchisa – in melanomul hepatic

manifestari hemoragipare

degete hipocratice

stelute vasculare formate dintr-o ramificatie a unui capilar dilatat cu aspect de paianjen pe fata, gat,

torace – hepatita cronica activa, CH

rarirea parului la nivelul toracelui si al axilelor – CH

eritem palmo-plantar – CH, hepatita cronica

urme de grataj datorita pruritului – icter hepato-cel, mecanic

febra de tip continuu – cancer hepatic

prezenta edemelor albe, moi, perimaleolare in CH (datorita hipoproteinemiei)

Examenul obiectiv local

buze uscate, carminate – CH

limba uscata, zmeurie – CH

parodontoze, gingivite, varice esofagiene – HTP (se pune in evidenta la examenul de baritat)

hepatosplenomegalie

halena hepatica – miros de “ficat crud” sau ridichi – insuficienta hepatica din CH

Inspectia abdomenului

cresterea volumului abdominal

in etajul superior (hepatomegalie sau hepatosplenomegalie, chist hidatic)

globala (in prezenta colectiei ascitice – CH)

icter tegumentar

edem inflamator local daca exista un abces hepatic

Palparea

in decubit dorsal si ortostat

metode: bimanuala, monomanuala, balotarii

ficatul se palpeaza in:

visceroptoza (caderea organelor) – la casectici

ptoza hepatica

prezenta unei colectii pleurale masive in partea dreapta

hepatomegalie

inflamatia acuta si cronica a ficatului

prezenta de tumori (maligne si benigne)

abces hepatic

in caz de hepatomegalie ne intereseaza dimensiunea fiactului in cm, descrierea marginii inferioare a

ficatului, descrierea fetei anterioare, prezenta sensibilitatii, consistenta, mobilitatea

marginea ficatului

dura: hepatica cronica, ciroza cardiaca

ascutita: CH atrofica

neteda: degenerescenta grasa a ficatului

mobilitatea

participa la miscarile respiratorii (in mod fiziologic)

reducerea miscarii – in perihepatite

sensibilitatea

nedureros (fiziologic)

durere la palpare – perihepatita, cancer hepatic

consistenta

moale: degenerescenta grasa a ficatului

moale cu senzatie de fluctuenta: abces hepatic

dur: ciroza cardiaca veche, sifilis hepatic

dur ca piatra: cancer hepatic

suprafata

neteda, regulata: insuficienta cardiaca, leucemie

neregulata: CH, cancer hepatic

Hepatomegalia

de staza, in insuficienta cardiaca dreapta

e o hepatomegalie voluminoasa

fata e neteda

sensibilitate spontana sau la palpare

margine inferioara rotunjita

participa la miscarile respiratorii

exista semne de IC (+ reflux hepato-jugular)

in CH

marginea e subtire, dura

suprafata anterioara neregulata, nedureroasa

consistenta dura

splenomegalie

transaminaze modificate

in cancer hepatic

suprafata neregulata

dura “ca piatra”

Percutia

se face pe peretele abdominal pe linia parasternala, medioclaviculara si axila anterioara

in mod normal in dreapta (6, 6, 7, 10)

dimensiunea ficatului pe linia medioclaviculara e de 10-11 cm

patologic

in hepatoptoza exista diametru normal, dar situat mai jos

in hepatomegalie diametrul este > 14 cm

Ascultatia

in mod normal nu se aude nimic

patologic

suflu continuu – anevrismul arterei hepatice

frecatura peritoneala – abces hepatic

Sindromul icteric

colorarea in galben a tegumentelor si mucoaselor datorata cresterii bilirubinei peste 1 (1,2) mg%

Icterul prehepatic

palid, galben, citrin

apare prin hemoliza cu cresterea bilirubinei directe

bolnavul e mai mult anemic

materiile fecale sunt intens colorate

ficatul este usor crescut in diametru

probele functionale sunt normale

hepatomegalie + splenomegalie

laboratorul hematologic este caracteristic: anemie cu microsferocitoza, reticulocitoza

icterul hemolitic congenital - cauze

endogene – exista hemoliza datorata structurilor modificate

exogene – e alterata functia metabolic

Icterul hepatic parenchimatos hepato-celular

prototip – icterul din hepatita virala

tenta rubinica, de intensitate variata

e precedat de greata, varsaturi, dureri epigastrice, febra, eritem, mialgii, manifestari de tip

reumatismal (atralgii), astenie

clinic

la palpare: hepatomegalie usoara + splenomegalie

urina inchisa la culoare, initial UBG apoi si pigmenti biliari

daca apare sindromul colestatic: prurit, bradicardie, hTA

scaunul decolorat (nu se elimina bila)

Icterul obstructiv (posthepatic)

bilirubina e conjugata dar nu mai trece in bila

cauze:

litiaza biliara

neoplasm biliar

oddita

compresiuni extrinseci

scaun negricios (melas)

icterul obstructiv instalat

rapid in plina stare de sanatate – dat de litiaza coledociana

lent, veridic – neoplasm de cap de pancreas

caracteristici:

ficat marit, nedureros

splina normala

scaune decolorate

prurit tegumentar

diagnosticul este pus ecografic


Semiologia cailor biliare

Anamneza

varsta

nou nascuti: lipsa cailor biliare; se manifesta prin icter prelungit



copii: diskinezie biliara

adulti: colecistita acuta si cronica, litiaza biliara

varstnici: cancer biliar

sex

femei

litiaza biliara

colecistita acuta

diskinezie biliara

hipertona – durere in hipocondrul drept

hipotona – senzatie de jena dureroasa in hipocondrul drept

sarcina favorizeaza atonia peretilor vezicii biliare

conditii de viata si de munca

alimentatie nesanatoasa – prajeli, grasimi

stres psihic – diskinezie biliara

obezitate – litiaza biliara

antecedente heredo-colaterale

litiaza biliara apare mai frecvent la A2 si la obezi

antecedente personale patologice

infectii acute – toxiinfectii alimentare ce duc la angiocolita

colecistopatiile duc la diskinezii biliare ce apar in hepatita virala acuta si hiperfolicunemie

istoricul bolii actuale

debut

brusc: colecistita acuta, colica biliara

insidios: colecistita cronica

simptome

generale

stare generala alternata: colecistita acuta, febra, frison, greata, varsaturi cu caracter

biliar, tahicardie, durere accentuata in hipocondrul drept

locale

sindromul dispeptic biliar – senzatie de jena dureroasa in hipocondrul drept, gust amar,

varsaturi, balonari

durerea

durerea

apare in hipocondrul drept sau in partea dreapta a epigastrului

iradiaza in semicentura spre dreapta, la baza toracelui sau in spate spre umarul drept

intensitatea este variabila: de la jena pana la cea din colica biliara

durata poate fi de la minute pana la zile

este determinata de o alimentatie gresita (colecistokinetica)

iradiaza si spre stanga “in bara” daca e afectat pancreasul

e insotita si de febra, frison, agitatie psiho-motorie, meteorism

sfarsitul colicii biliare e insotit de emisie urinara

cauze:

litiaza biliara

colecistita acuta – doar aici avem febra

Examenul obiectiv

alterarea starii generale la un obez + greata, varsaturi, dureri in hipocondrul drept

la nivelul tegumentelor: hiperpigmentare, icter

in colica biliara: pacientul e agitat

la palparea vezicii se palpeaza peretele anterior abdominal la jonctiunea marginii extreioare a

muschiului drept abdominal cu marginea rebordului costal (coasta 9, 10)

semnul lui Murphy – la palparea in punctul cistic la nivelul coastei 9, 10, in afara dreptului

abdominal, la sfarsitul unei inspiratii profunde, aparitia durerii semnifica semnul Murphy pozitiv

(in inflamatia vezicii biliare)

Explorarea functiilor ficatului

1. Sindromul de citoliza

se produce in momentul in care:

creste permeabilitatea membranei celulei hepatice

necroza celulei hepatice cu eliberarea in circulatie a unor componente celulare

enzimele de citoliza:

transaminazele:

TGP (transamin glutamin piruvica) = ALA (alamil aminotransferaza)

v.n. ~20-30 U.I / l

ASA (aspartataminotransferaza)

24 U.I. / l

raportul dintre GOP si GTP: indicele Deritis

supraunitar: 1,2; scade in afectiunile hepatice

cauze: hepatita virala, hepatita cronica, CH, steatoza hepatica, cancer, hepatomegalie de

stare

reprezinta un indicator de evolutie a bolii

scaderea lor poate fi data de vindecare sau epuizarea celulei hepatice

2. Sindromul hepatopriv

vizeaza capacitatea celulei hepatice de a avea rol in sinteza proteica, in coagulare, in metabolismul

glucidic si lipidic

observam functia de detoxifiere a ficatului, capacitatea de epurare

2.1. Sinteza proteica

putem avea hipoalbuminemie (in mod normal 4-5 gr / 100 ml) in: hepatita cronica, CH

2.2. Determinarea aminoacizilor plasmatici

cresc in hepatita acuta virala

scad in hepatita cronica

2.3. Pseudocolinesteraza serica

scade in hepatita acuta virala si in insuf. hepatica

creste in puseul de activitate din hepatita cronica

2.4. Rolul in coagulare

ficatul este sediul sintezei factorilor plasmatici ai coagularii (dependenti de prezenta vitaminei K)

tulburari de coagulare in: hepatita acuta virala, cronica, CH

clinic apar purpura hemoragipara si echimozele

la laborator determinam timpul Quick (timpul de protrombina) – v.n. 12 s

creste in hipotrombinemia din CH, hep. cronica, dar si in obstructiile biliare

2.5. Dozarea fibrinogenului

v.n. 100 – 400 mg / 100 ml

scade in incarcarea grasoasa a ficatului (steatoza hepatica)

2.6. Metabolismul glucidic

interesant in hepatopatiile cronice, poate apare “diabetul zaharat hepatogen”, o alterare a

metabolismului glucidic cu scaderea PTOG (tolerantei la glucoza administrata oral – 75g de

glucoza pulvere, dizolvat in pahar cu apa – peste 1h si la 2h se determina din nou glicemia; normal:

sub 126mg/100ml)

2.7. Explorarea functiei de detoxifiere

determinam amoninemia:

ureea: v.n. 20-40mg%

2.8. Explorarea capacitatii de epurare (teste de traversare hepatica)

prelungite in toate bolile ficatului

3. Sindromul bilioexcretor

bilirubina – v.n. 1 mg%

Semiologia bolilor splinei

varsta:

copii: in caz de infectii, in anemia hemolitica - splenomegalie

adult: splenomegalie in boli infectioase (de ex. hepatita acuta virala, mononucleoza infectioasa

– boala tinerilor, microadenopatie generalizata, boala Epstein-Barr, TBC, septicemie, dar si in

boli parazitare: malarie, chist hidatic sau in endocardita bacteriana subacuta)

varstnici: splina involueaza si avem splenomegalie doar in tumori, sindromul de HTP si in

leucemia mieloida limfatica cronica

antecedentele heredo-colaterale: icterul hemolitic congenital (transmitere dominanta)

antecedentele personale patologice: infectii acute cronice, parazitoze si limfoame maligne

conditii de viata si munca:

medic veterinar, cioban, fermier vor face usor chist hidatic sau bruceloza

Simptome in cadrul bolilor splinei

Simptome generale

astenie, febra, frison, transpiratii

Simptome locale

durere in hipocondrul drept

Durerea

principalul simptom

intensitatea durerii poate fi: usoara (senzatie de presiune sau jena dureroasa) in hipocondrul stang

sau foarte intensa, apare in abcesul splenic, in ruptura splenica (in traumatisme; poate exista

ruptura in 2 timpi) sau in infarctul splenic

Examenul obiectiv

scaderea in greutate in CH si neoplasm

paloarea tegumentelor in anemia hemolitica, leucemie, malarie

icter in CH si anemia hemolitica

circulatia colaterala in “cap de meduza” in CH

adenomegalie in mononucleoza infectioasa si leucoza

manifestari hemoragipare

febra (in boli infectioase cu splenomegalie)

Local putem avea:

splenomegalie vizibila in hipocondrul stang sau deformarea bazei hemitoracelui stang

la emaciati splina poate fi vizibila in hipocondrul stang

Palparea

in mod normal, splina nu se palpeaza

patologic putem palpa din 2 pozitii:

pacientul in decubit dorsal, genunchii semiflectati, mana dreapta a examinatorului in afara

dreptilor abdominali incearca sa patrunda cu varful degetelor sub rebordul costal; pacientul este

rugat sa inspire profund; metoda este mono- sau bimanuala

pacientul in semidecubit (culcat pe partea dreapta), gambele semiflectate; pacientul ridica bratul

drept deasupra capului (posterior), medicul aflat in spatele pacientului incearca cu mana stanga

sa intre sub rebordul costal; degetele mainii stangi sunt sub forma de gheara

se palpeaza in visceroptoza, in enfizemul pulmonar, in colectiile pleurale stangi masive (este

impinsa in jos) sau in splenomegalie

ne intereseaza: consistenta, mobilitatea si cum este suprafata splinei

consistenta: in mod normal avem consistenta de organ

elastica, fluctuenta in chistul hidatic sau abces la nivelul splinei (polii inferiori)

dura in malarie, sifilis, leucemie, amiloidoza

sensibilitate:

foarte dureroasa in infarctul splenic, abces, ruperea splinei si in perisplenita (in aceasta avem si

frecatura peritoneala)

suprafata: in mod normal neteda

neregulata in tumori, chist hidatic si abces, TBC, leucemie

dimensiunea:

splenomegalie redusa daca se percepe la palpare doar polul inferior

splenomegalie medie daca splina coboara sub rebordul costal

splenomegalie mare daca ajunge in flancul stang

splenomegalie gr. IV poate ajunge pana la creasta iliaca (in leucemii)

Percutie

in mod normal avem un diam. vert de 5-6 cm; patologic peste 9 cm

se face pe linia axilara medie, de sus in jos

scade in dimensiuni in enfizemul pulmonar, aerocolie

creste in pleurezia bazala stanga, tumori pulmonare bazale, abces subfrenic (matitatea splenica

creste deoarece se sumeaza si matitatea procesului patologic din vecinatate)

Ascultatie

frecatura perisplenica si suflu in anevrismul arterei splenice

Cauze de splenomegalie

1. Boli inflamatorii acute si cronice

acute: septicemie, febra tifoida, hepatita acuta virala, mononucleoza infectioasa, RAA, bruceloza,

leptospiroza

cronice: TBC, lues (sifilis), SIDA

2. Boli parazitare

chist hidatic, histoplasmoza

3. Boli hematologice

anemia hemolitica, icterul congenital

4. Boli proliferative

leucemie, leucoza acuta, policitemia vera, sarcoidoza

ptezaurismozele

tumori sau chisturi

Semiologia bolilor pancreasului

este un organ retroperitoneal, inaccesibil examenului fizic

varsta:

sugari si copii: fibroza chistica a pancreasului (mucoviscidoza), in cazul unor boli virale

(rujeola, varicela, oreon) prezinta si pancreatita acuta catarala

adulti: pancreatita acuta si cronica

varstnici: cancerul de pancreas

antecedentele heredo-colatarale: fibroza chistica pancratica (boala ereditara)

antecedentele personale patologice: afectiuni ale cailor biliare, litiaza, angiocolita, colecistita acuta,

afectiuni hepatice, hepatita acuta/cronica, CH, infectii acute (oreon, febra tifoida, toxiinfectii

alimentare si septicemia), ulcerul gastric/duodenal, penetrant in pancreas, obezitatea si DZ

conditii de viata si munca: etilismul cronic duce la pancreatita cronica, consumul de alcool + mese

copioase, bogate in grasimi duc la pancreatita acuta, intoxicatiile cu plumb sau mercur

istoricul bolii:

debutul poate fi:

indidios – in pancreatita cronica si cancerul de pancreas

brusc - in pancreatita acuta catarala

brutal – in pancreatita acuta hemoragica sau necrotica

conditii de aparitie: de obicei dupa mese copioase, continand grasimi + alcool

Simptome

Simptome proprii pancreasului

durerea, dispepsia pancreatica, tulburari ale tranzitului intestinal

Durerea

cel mai important simptom

Pancreatita acuta

apare brusc sau brutal in plina sanatate aparenta; durerea este in bara, pornind din epigastru sau

regiunea periombilicala, iradiaza caracteristic spre stanga pe rebordul costal spre loja renala

stanga; in sus iradierea este spre umarul stang; in jos flancul stang si regiunea dorso-lombara

(iradiere in evantai)

intensitatea este relatata in mod variabil: de la simpla jena sau presiune dureroasa pana la durere

foarte intensa (colica pancreatica)

pancreatita acuta necrotico-hemoragica este “marea drama abdominala” - urgenta medicochirurgicala

pe un teren obez sau la un biliar cunoscut (cu litiaza biliara), imediat sau la 2-3 h dupa o masa

copioasa + alcool apar dureri, varsaturi, stare de soc

durerea este atroce in etajul abdominal superior; in bara, nu cedeaza uneori nici la morfina –

descrisa ca “lovitura de pumnal”

varsaturile sunt precoce, abundente, contin alimente sau au continut bilios-mucos

pacientul prezinta meteorism sau ileus paralitic

stare de soc cu cianoza fetei, ochi infundati in orbite, transpiratii reci, puls filiform, tahicardic,

scaderea (prabusirea) T.A.

pacientul este anxios +- febra moderata

Pancreatita cronica

durere de intensitate mica, pacientul incearca pozitii antalgice (ghemuit, decubit ventral)

Cancerul de pancreas

durere mai ales in cursul noptii, ameliorata in ortostatism

devine progresiva si continua, insotita de anorexie si scadere in greutate

Simptome de acompaniament (imprumut)

dispepsii datorate afectiunilor biliare

HTA portala

compresiuni exercitate pe vena cava inferioara

Examenul obiectiv

Inspectia

generala:

facies palid sau cianotic, transpiratii reci, ochi infundati in orbite, privire anxioasa

in pancreatita cronica pacientul este casectic, cu topirea masei musculare scheletice

la nivelul tegumentelor, paloare in pancreatita cronica cu anemie hipocroma

urticarie in icterul mecanic sau edeme la nivelul membrelor inferioare in compresiunea venei

cave inferioare

locala:

bombarea regiunii epigastrice in chist pancreatic, tumori voluminoase

distensie abdominala datorata ileusului paralitic

Palparea

este un organ inaccesibil palparii

in pancreatita acuta putem avea hiperestezie cutanata si durere la palparea epigastrului

in cancerul avansat avem scaderea in greutate, cu abdomen excavat, putandu-se uneori palpa

tumora in epigastru, tumora care este nemobilizabila in timpul miscarilor respiratorii

in pancreatita cronica putem avea dureri la palpare in hipocondrul stang, pacientul de obicei este

emaciat (semnul Courvoisier-Terrier: palparea vezicii biliare – destinsa, dureroasa datorata unei

litiaze la nivelul coledocului, iar la varstnici datorata cancerului de cap de pancreas)

Percutia

prezenta timpanismului in pancreatita acuta

revarsare peritoneala, bogat in aminaze in pancreatita acuta sau lichid pleural la baza stanga

lichid ascitic in cancerul de pancreas

Pancreasul endocrin

celule de tip alfa (secreta gutaconul), beta (insulina)

secretia inadecvata de insulina de la nivelul celulelor beta pancreatice determina aparitia DZ

DZ se clasifica in:

tip 1 – insulinonecesitant – diabetul copilului si al tanarului

tip 2 – al adultului

noninsulinonecesitant

insulinonecesitant

DZ de tip 1 (insulinodependent)

deficit total de insulina

obligatoriu administrarea insulinei

debuteaza de obicei cu cetoacidoza si poate evolua cu complicatii – nefropatie, neuropatie

diabetica, retinopatie si coma → hiperglicemica sau hipoglicemica

DZ de tip 2 (noninsulinodependent)

avem un deficit partial de insulina, predomina insulinorezistenta

uneori necesita administrare de insulina pe perioade limitate, sau definitiv

etiologie: infectiile cu virus Coxsakie, printr-un mecanism imun, determina afectarea pancreasului

endocrin

risc diabetogen il au: femeile care prezinta frecevente avorturi sau femeile care nasc copii

macrosomi (>= 4 kg) sau care prezinta glicozurie in timpul sarcinii

DZ tip 2 - conditii de viata si munca:

obezitatea, excesul de dulciuri concentrate, care va duce prin suprasolicitare la epuizarea

celulelor beta

profesiile stresante

administrarea unor medicamente ca Prednisonul, hiazidicele si unele anticonceptionale

istoricul bolii actuale

in DZ tip 2 avem:

debut insidios cu poliurie, polidipsie si polifagie dar cu scadere in greutate (triada DZ – in

aceasta ordine)

tipul 1 cat si tipul 2 poate debuta acut, prezinta epigastralgii, poliurie, polidipsie dar si halena de

acetona pana la voma hiperglicemica

alte manifestari: la femei – prurit vaginal, la barbati – paladita, impotenta sexuala

pacientii tratati pot prezenta accidente hipoglicemice prin:

supradozare de insulina

doza corecta de insulina cu aport gresit (scazut) de hidrati de carbon

la tip 2 – supradozarea medicatiei cu actiune puternica necontrolata asupra secretiei endogene

de insulina (+- aport inadecvat de hidrati de carbon)

hipoglicemia se manifesta:

transpiratii profuze, agitatie, tulburari de vedere pana la lipotimie

Examenul obiectiv

Inspectia

rubeoza diabetica

pacienti obezi

stafilcoccii, etc. ce apar repetat

in dezechilibrul metabolic avem miros de acetona (de “mere putrede”)

in coma avem respiratie de tip Kussmaul

la cei tratati cu insulina putem avea lipodistrofia insulinica

Palparea

tegumente uscate in DZ dezechilibrat cu cetoacidoza

tegumente umede, transpiratii reci in hipoglicemie

in neuropatia diabetica senzitivo-motorie avem hipoestezie si scaderea sau abolirea reflexelor

osteo-tendinoase

la laborator determinam glicemia bazala (“a jeun”) din sangele venos sau capilar

in mod normal – glicemia 70 - 120 (~125-126)

peste 126 mg %, repetat in zile diferite = DZ

determinarea glicemiei postprandiale la 2h sau in cadrul testului de toleranta orala la glucoza

(PTOG); valori de peste 180-200 mg % = DZ

Semiologia bolilor apartului hematoformator

Seria eritrocitara

incomatibilitatea de RH: apare cu anemie hemolitica cu icter si tulburari neurologie severe

la nou-nascutii prematuri – anemie de diferite grade

la sugari – administrarea prelungita a laptelui de vaca duce la anemie carentiala prin deficit de

fier

anemiile hemolitice din hemoglobinopatii sau enzimopatii prin microsferocitoza

poliglobulia (policitemia vera), anemia posthemoragica si anemia megaloblastica Biermer

sexul: la femei apare frecvent anemia feripriva, uneori datorata metroragiilor precum si anemia

Biermer ce apare in perioada de sarcina si in perioada de alaptare cand necesarul oragnismului

in fier este mult crescut

antecedentele heredo-colaterale: agregare familiala a factorilor ereditari ce duc la icter hemolitic

congenital, hemoglobiurie paroxistica, hemoglobinopatii, enzimopatii si anemia Biermer

antecedentele personale patologice

inferctii acute (de ex. infectii virale din gripa, pneumonie, mononucleoza infectioasa) sau

cronice (TBC, supuratii cronice, infectii de focar)

infestatii (malarie sau parazitoze digestive)

intoxicatiile exo- (Pb, benzen sau medicamente: antibiotice, citostatice – deprima functia

medulara, AINS – gastrite hemoragice) si endogene (uremia din IRC) ce duc la anemii

hemolitice

hemoragii prin traumatisme, accidente de munca sau hemoragii interne, exteriorizate prin

hemoptizie, melena, rectoragie

boli cardiovasculare (IC, cardiopatia congenitala cu sunt dr.-st., proteze valvulare)

boli autoimune colagenoze (CH, cancer cu orice localizare)

Simptome

neuro-senzoriale, cardiovasculare, digestive

Simptome neuro-senzoriale

se datoreaza aportului insuficient de oxigen la celula nervoasa;

cefalee, ameteala, astenie, scaderea capacitatii de concentrare, irascibilitate sau somnolenta,

tulburari de vedere si zgomote auriculare (cu fene?), tendinta la lipotimie, confuzie, halucinatii

in anemia Biermer avem parestezii si scaderea fortei musculare, deoarece avem o demielinizare a

nervilor periferici

Simptome cardiovasculare

dispnee, palpitatii, dureri precordiale pana la angina pectorala

in poliglobulie angina pectorala si/sau claudicatie intermitenta

Simptome digestive

sindrom dispeptic nesistematizat

inapetenta, anorexie

greturi, varsaturi

tulburari de tranzit intestinal (diaree sau constipatie)

dureri abdominale difuze

glosodinia apare in anemia Biermer insotita de disfagie

putem avea dureri epigastrice sau dureri in hipocondrul drept daca avem splenomegalie

Examenul obiectiv

general

tegumente si mucoase palide, nuanta palorii ne poate orienta spre tipul de anemie

in anemia hemolitica si Biermer avem o paloare galbena (“ca paiul”)

in cloroza tinerelor fete avem anemie cu tenta galben-verzuie

paloare cu tenta teroasa (pamantie) in anemiile grave din cancer, intoxicatii si supuratii

cronice si din IRC

tenta alb “ca varul” in anemia posthemoragica acuta

culoare palida + icter prehepatic in anemia hemolitica (+ splenomegalie)

mucoasele sunt palide, exceptie anemia lui Biermer in care avem o glosita caracteristica -

limba rosie de culoare aprinsa, zmeurie

in poliglobulie vom avea o culoare rosie, violacee

fanerele (unghiile) sunt friabile, prezinta striatiuni

alopecie (caderea parului) si modificarea unghiilor (unghie ovala)

facies: in microsferocitoza ereditara – aspect mongoloid sau dezvoltarea in forma de “turn” a

cutiei craniene

edeme albe in anemia Biermer

tahipnee, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale

aparitia suflurilor cardiace accidentale (functionale)

splenomegalie in anemia hemolitica Biermer si policitemia vera

scaderea reflexelor osteo-tendinoase si tulburari de coordonare a mersului in anemia Biermer

la laborator: ne intereseaza

numaratoarea hematiilor

la femei 4,5 mil., la barbati 5 mil.

Scade in anemie, creste in poliglobulie

dozarea hemoglobinelor: normal: 14-16 g

valoarea globulara: v.n. ~1

hematocritul: v.n. 40% femei, 45% barbati

examenul frotirului

modificari de forma si culoare a hematiilor

hipocromie in anemia feripriva

in anemia hemolitica avem microcitoza cu sferocitoza

in talasemie avem hematii sub forma de “tinta”

in anemia Biermer avem megalocitoza

determinarea numarului de reticulocite: v.n. 5-15 la 1000

creste in hemoragii

dupa tratament cu fier si vit. B12 apare asa-numita “criza reticulocitara”

medulograma: punctie sternala sau in creasta iliaca si se efectueaza exam. histo-citologic

in anemia hemolitica si feripriva avem hiperplazie reactiva

medulograma

examen histo-citologic al maduvei formatoare

se obtine prin punctie sternala sau punctie a crestei iliaca

in anemia Biermer – megaloblasti

in anemia hemolitica si feripriva – hiperplazia reactiva a maduvei rosii

in anemia ablastica sau hiporegenerativa vom avea o hipoplazie medulara

dozarea aciditatii gastrice

mai ales in anemia Biermer, deoarece avem o anaciditate histaminorezistenta (poate fi un prim

pas spre cancerul gastric)

Seria alba (sistemul limforeticulat)

3 tipuri de celule:

limfocite B

limfocite T

monocite

Anamneza

varsta

pana la 5 ani vom avea leucoza acuta si limfomul blastic

la copii putem avea limfocitoza in cazul proceselor inflamatorii

la adolescenti mononucleoza infectioasa

la adulti boala Hodgkin

la varstnici – limfom non-Hodgkin si limfoleucoza cronica

sex

la barbati: frecvent boli limfoproliferative (de ex. leucoza acuta limfoblastica – de 3 ori mai

frecventa)

antecedente heredo-colaterale

exista o agregare familiala a leucemiei

conditii de viata si munca

profesii care expun la factori ce pot duce la leucemie (de ex. radiologii, cei ce lucreaza cu radioizotopi,

expunerea la insectofungicide)

aglomerarea din colectivitati permite raspandirea usoara a mononucleozei infectioase (boala

virala – virusul Epstein-Barr)

antecedente personale patologice

factori cauzatori (favorizanti)

excesul in examinari radiologice

radioterapia, sulfamidele, analgezicele chiar si antibioticele pot sa duca la leucopemie sau

agranulocitoza

Simptomatologie

durerile osoase

apar precoce, dar mai ales localizate la oasele late si scurte

caracterizeaza mai ales mielomul multiplu

in leucoza acuta durerile osoase sunt trecatoare dar au o caracteristica: dureri la presiunea pe

stern pe proeminentele oaselor lungi

nevralgia tronculara sau radiculara

apare prin compresiuni date de adenopatii

astenia

apare in mononucleoza infectioasa, in agranulocitoza

dureri in hipocondrul stang datorate unei splenomegalii

pruritul cutanat, mai ales nocturn este un semn de alarma pentru mielomul Hodgkin (si scabia da

acelasi prurit nocturn)

Examenul obiectiv

vom avea la nivelul faciesului in limfoleucoza cronica infiltrarea simetrica a glandelor salivare si

lacrimare

paloarea tegumentelor si a mucoaselor datorita anemiei, apare in leucoza acuta, mielomul multiplu

purpura poate fi simpla sau hemoragica, apare in trombocitopemie

adenomegalia poate fi localizata sau generalizata, de ex. in mononucleoza infectioasa este

microadenopatie generalizata, in leucemii vom avea adenopatie regionala sau putem avea ulceratii

la nivelul mucoasei bucale

febra ondulanta sau febra de tip septic

Aparatul respirator

pleurezie + adenopatie mediastinala in boala Hodgkin

la nivelul cavitatii bucale si a faringelui – paloare, ulceratii, hemoragii in leucoza acuta si

agranulocitoza;

hipertrofia gingivala, apare in leucemia acuta, si mieloleucoza cronica, dar putem avea si angina

ulcero-membranoasa

la nivelul aparatului digestiv putem avea splenomegalie in mononucleoza infectioasa, limfomul

Hodgkin, mieloleucoza cronica

Paraclinic

numaratoarea leucocitelor – v.n. 5000 – 7000 / mm3

Leucocitoza

cresterea numarului de leucocite peste 9000 - 10000 / mm3

cresc in infectii acute si subacute bacteriene. in supuratii, in apendicita acuta, peritonita acuta si in

hemoragii mari

cresc deasemenea in infarctul miocardic acut, in splenectomie si in leucoza leucemica (peste


Leucopemia

scaderea sub 5000 / mm3

apare in infectii de natura virala (gripa, rujeola), hepatita virala acuta, richetioze, parazitoze

(malarie), hipersplenism (cresterea activitatii distructive a splinei), anemia Biermer, leucoza

aleucemica, tratamentul cu medicamente (citostatice, cloramfencol, antiinflamatoare)

Tabloul sanguin

se studiaza pe un frotil colorat Main-Grunwald-Gimsa

in mod normal avem polimorfonucleare in urmatoarea proportie: neutrofile 60-70%, euzinofile

1-4%, bazofile 0.5-1%, limfocite 20-30%, monocite 2-6%

nu avem plasmocite

Neutrofilia

poate fi relativa (peste 70%) sau absoluta (peste 7000 / mm3)

apare in infectii bacteriene, intoxicatii endogene (uremie) sau exogene (Pb), dupa hemoragii, in

necroza tisulara si in mieloleucoza cronica

Neutropemia

poate fi relativa (sub 50%) sau absoluta (sub 3000 / mm3)

apare in infectii virale, infectii bacteriene (bruceloza, septicemie), in boli ale maduvei osoase

(agranulocitoza, leucoza acuta si cronica, anemia Biermer si feripriva, soc anafilactic si dupa

terapie cu citostatice)

Euzinofilia

cresterea euzinofilelor, relativa (peste 3%) sau absoluta (peste 300 / mm3)

apare in parazitoze (lambriaza, ascaridoza, strongiloidoza), dermatite alergice, urticarie, astm

bronsic alergic, colagenoze, leucemia cu euzinofile, boala Hodgkin si poate fi familiala

Euzinopemia

sub 25 / mm3

apare in febra tifoida, soc, boala Cushing

tratamentul cu prednison (gluco-corticoizi)

Semiologia bolilor hemostazei

varsta

la nou nascuti – sangerari la nivelul plagii ombilicale

in copilarie – sangerari la traumatisme minore

la pubertate – teleangectazii

la adulti – sunt de obicei simptome secundare unor boli cronice (hepatita, ciroza, IC)

la varstnici – purpura senila

sex

hemofilia se manifesta doar la sexul masculin

antecedente heredo-colaterale

o transmitere ereditara in unele vasopatii, trombocitopatii si coagulopatii

Sindromul hemoragipar

1. Vasopatii

tipul clasic este dat de purpura reumatica

avem o fragilizare a peretilor vasculari

cauza:

actiunea unor factori toxici la nivelul capilarului (fizici, chimici, alergici – de ex. caldura, frig,

radiatii, venin (sarpe, paianjen), medicamente, alergeni)

apar mai ales in boli infectioase, boli eruptive, endocardita bacteriana subacuta, septicemia

cu meningococ

carantiala (scorbut – vit. C)

constitutionali (teleangectazie)

capilarotrofice (purpura senila si ortostatica)

Simptome

debut brusc sau insidios

prurit

dureri abdominale sau articulare

varsaturi

diaree

Semne

purpura peteseala: asimetrica, apare la nivelul membrelor inferioare, pete mici izolate, confluente,

cu pigmentatie bruna, aspect de urticarie sau eritemato-vezicular

purpura Henoch: abdomen foarte sensibil (diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical)

febra

hemoragii viscerale

fragilitate capilara

la laborator:

numar normal de trombocite

leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie

titrul Also crescut (> 200)

VSH crescut

hemoragii minime in scaun si in urina

2. Sindromul hemoragipar din trombopatii

Cauze

trombocitopemia esentiala si secundara

clinic avem purpura

cauze:

actiunea unor agenti fizici si chimici - de ex. radiatiile X, izotopii radioactivi, medicamente

tulburarea sistemului hematoformator din leucoza, mielom, insuf. Medulara

infectii virale sau bacteriene, septicemii sau micoze(?)

Simtomatologia

se datoreaza anemiei: cefalee, astenie, ametelile, fatigabilitatea

Semne

hemoragii cutanate sau mucoase (epistaxis, gingivoragii) declansate spontan sau la traumatisme

minore

paraclinic:

scaderea numarului de tromocite (trombocitopemie), dar putem avea si numar normal de

trombocite modificate calitativ - apar in anemia hipocroma

3. Coagulopatii

Hemofilia de tip A

boala transmisa genetic la femei, dar manifestata doar la barbati

Cauze

afibrinogenia congenitala

hipofibrinogenia secundara, apare in: boli hepatice cronice severe, CID (coagularea intravasculara

diseminata)

deficit de factori antihemofilic

hipotrombinemiile

congenitala

secundara, prin deficit de vitamina K (lipsa de aport, tulburari de absorbtie sau administrarea de

antibiotice per os cu spectru larg)

apar mai ales in ciroza hepatica si hepatita cronica

cresterea fibrinolizei

Simptome si semne

sangerari la traumatisme minore, de exemplu:

la nivelul tegumentelor avem echimoze

la nivelul musculaturii avem hematoame

la nivelul articulatiilor avem hematroze

la nivelul mucoaselor vom avea epistaxis, gingivoragii

la nivelul viscerelor, HDS

la nivel urinar hematurie, la nivelul SNV avem heomragii cerebrale.






Nu se poate descarca referatul
Acest referat nu se poate descarca

E posibil sa te intereseze alte referate despre:


Copyright © 2021 - Toate drepturile rezervate QReferat.com Folositi referatele, proiectele sau lucrarile afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul referat pe baza referatelor de pe site.
{ Home } { Contact } { Termeni si conditii }