NORME METODOLOGICE DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NATIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

Abrevieri

Introducere

In Romania, Ministerul Sanatatii Publice considera ca tuberculoza constituie o problema majora de sanatate publica si ca urmare activitatile antituberculoase prevazute in PNCT - diagnosticul si tratamentul bolnavilor de TB, controlul contactilor acestora, tratamentul preventiv, activitatile de informare, educare si comunicare - sunt gratuite.

In Romania strategia DOTS recomandata de OMS pentru controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de fata a fost elaborat pe baza strategiilor si documentelor in domeniul controlului tuberculozei recomandate de OMS.

Organizarea PNCT

Raspunsul sistemului de sanatate din Romania pentru reducerea poverii TB se desfasoara conform Strategiei Nationale de Control al TB 2006-2010 si este realizat prin PNCT, constituit prin coroborarea subprogramului "Supravegherea si controlul tuberculozei" cu subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza", in conformitate cu hotararile anuale pentru definirea programelor nationale de sanatate implementate de MSP si CNAS.

PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de INPMN, beneficiind de consilierea de specialitate a CPAIC a MSP.

Functionarea PNCT este asigurata de o structura organizata ierarhic, pe 3 niveluri, fiecare nivel avand atributii si relatii functionale bine stabilite.

Primul nivel este constituit din reteaua de asistenta medicala primara (MF/medici de medicina generala) care asigura identificarea suspectilor si a contactilor de TB si care aplica tratamentul bolnavilor sub directa observare, in faza de continuare, prescris de medicii pneumologi din reteaua de pneumoftiziologie a MSP si a celorlalte ministere cu retele proprii de servicii de sanatate.

Reteaua de asistenta medicala primara:

identifica suspectii si contactii de TB;

administreaza medicatia antituberculoasa sub directa observare;

participa la efectuarea AE.

Al doilea nivel este reprezentat:

de DPF teritoriale si ale sectoarelor municipiului Bucuresti (al caror numar variaza intre 2 si 8 in fiecare judet);

reteaua de laboratoare de bacteriologie bK;

unitatile sanitare cu paturi: sectiile de pneumoftiziologie si spitalele de pneumoftiziologie;

epidemiologul judetean de la nivelul ASPJ;

CTJ al PNCT

Unitatile din al doilea nivel sunt prevazute in anexele nr. 2 a), nr. 2 b) si nr. 2 c) care fac parte integranta din prezentele norme metodologice.

DPF este incadrat cu un numar variabil de medici pneumologi si de cadre medii sanitare si deserveste un teritoriu cu o populatie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea si monitorizarea PNCT in teritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, inregistrarea, raportarea si monitorizarea cazurilor de TB, precum si controlul transmiterii infectiei TB prin participarea la efectuarea AE. In acest scop colaboreaza cu MF si supervizeaza activitatea acestora in depistarea TB si administrarea tratamentului sub directa observare, iar in efectuarea AE colaboreaza atat cu MF, cat si cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de implementarea PNCT.

DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din randul medicilor incadrati in unitatea respectiva, de catre CTJ al PNCT si aprobat de catre ASPJ. Fisa postului coordonatorului de dispensare este prezentata in anexa nr. 1 care face parte integranta din prezentele norme metodologice .

Unitatile cu paturi asigura diagnosticul si tratamentul pacientilor cu TB, precum si izolarea cazurilor infectioase pana la negativarea acestora. Medicii din spitale si sectii colaboreaza cu cei din DPF prin anuntarea obligatorie, in termen de 48 de ore, a existentei unui caz de TB sau MDR-TB in teritoriul arondat DPF respectiv, precum si prin transmiterea documentatiei medicale la externarea pacientului si a rezultatelor de laborator care sunt finalizate si primite ulterior externarii. Spitalele, sectiile si cabinetele de alte specialitati, precum si cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaza cazuri de TB sau MDR-TB cu localizare pulmonara sau extrapulmonara au aceleasi obligatii cu cele descrise mai sus.

Orice caz de MDR-TB sau XDR-TB nou - diagnosticat este anuntat in termen de 48 de ore catre CTJ al PNCT, centrului de excelenta la care este arondat teritorial, precum si Unitatii de supraveghere epidemiologica a tuberculozei de la INPMN.

Tratamentul TB este gratuit pentru toti bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate atat pentru spitale, cat si pentru DPF, prin 190 de farmacii cu circuit inchis.

Pentru ingrijirea pacientilor cu MDR/XDR-TB functioneaza doua centre de excelenta in Bucuresti si la Bisericani (judetul Neamt). Aceste doua centre au fost infiintate cu aprobarea Green Light Committee, beneficiind de finantarea GFATM. Aceste centre de excelenta pot ingriji anual 200 cazuri MDR/XDR-TB. Pacientii care urmeaza sa fie internati in aceste centre de excelenta trebuie sa fie de acord sa urmeze in regim DOT tratamentul prescris pe toata durata acestuia.

Vor fi asigurate masuri pentru utilizarea cu eficienta maxima a celor 2 centre de excelenta, in sensul utilizarii paturilor disponibile la capacitate maxima.

Pe langa fiecare centru de excelenta functioneaza o comisie MDR formata din medici specialisti pneumologi cu autoritate profesionala inalta, care analizeaza indeplinirea criteriilor de internare a bolnavilor in aceste centre. Ceilalti pacienti diagnosticati cu MDR/XDR-TB beneficiaza si ei de analiza comisiei si de scheme similare de tratament ca si cei admisi in centrele de excelenta, numai ca vor fi asistati in celelalte unitati ale PNCT.

Reteaua de laboratoare de bacteriologie: in Romania exista laboratoare de bacteriologie bK intre care exista relatii de interdependenta, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT.

Existenta retelei laboratoarelor permite:

aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul intregii tari;

asigurarea unor investigatii speciale disponibile numai in laboratoare specializate (de exemplu: testarea sensibilitatii la substantele antituberculoase, identificarea speciilor de micobacterii);

obtinerea informatiilor necesare planificarii si evaluarii activitatii la toate nivelurile;

obtinerea informatiilor privind activitatea de diagnostic si identificarea eventualelor deficiente, cu corectarea lor;

aprecierea tendintei confirmarilor bacteriologice, cresterea procentului confirmarilor bacteriologice ale cazurilor constituind cel mai bun indicator operational pentru un program de control al TB eficient.

Clasificarea laboratoarelor in functie de gradul de competenta si de complexitatea activitatilor:

laborator de nivel I - de baza:

- asigura detectarea cazurilor prin examen microscopic;

- ofera informatii epidemiologice privind profilul de sanatate al comunitatii;

laborator de nivel II - intermediar:

- asigura efectuarea de examene microscopice pentru evidentierea BAAR si cultura micobacteriilor;

- trimite cultura pentru validare si identificarea micobacteriilor din complexul MT la laboratorul de nivel III;

3.laborator de nivel III:

- asigura efectuarea de examene microscopice pentru evidentierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din complexul MT si antibiograma acestora pentru Rifampicina si Izoniazida. La acest nivel exista 8 LRR (Iasi, Cluj-Napoca, Buzau, Colibasi, Craiova, Bucuresti - INPMN, Deva, Brasov). Cele 8 LRR coordoneaza activitatea din cate 4-7 laboratoare judetene arondate si din municipiul Bucuresti;

4.LNR din cadrul INPMN, constituie nivelul la care se realizeaza coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea si evaluarea retelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judetene. Desfasoara activitate de supervizare, asigurare a calitatii, de informare si management al resurselor.

Management si supervizare a activitatii laboratoarelor bK

Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate si supervizate de laboratorul judetean bK.

Laboratoarele judetene bK sunt monitorizate si supervizate de laboratorul regional bK la care sunt arondate laboratoarele judetene conform anexei nr. 2 a) care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate si supervizate de catre LNR.

Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de catre un medic sau biolog coordonator desemnat de catre coordonatorul judetean pentru laboratoarele bK si aprobat de catre ASPJ.

Laboratorul judetean, regional si al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, desemnat de catre coordonatorul grupului de lucru laboratoare de pe langa UCM a PNCT si aprobat de catre ASP - MSP.

Laboratoarele de bacteriologie bK sunt in relatie functionala atat cu unitatile ambulatorii si spitalicesti, cat si intre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigatiei, validarea rezultatului obtinut si pentru asigurarea controlului extern al calitatii.

Structura retelei de laboratoare bK din Romania este redata in anexa nr. 2 a) care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

.

CTJ al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de catre CTN al PNCT, cu aprobarea ASP - MSP. CTJ asigura aplicarea PNCT in teritoriul judetului respectiv.

Fisa postului CTJ al PNCT este prezentata in anexa nr. 3 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

.

Epidemiologul de la nivelul ASPJ, cu responsabilitati in derularea PNCT, este desemnat de catre directorul executiv adjunct de sanatate publica si are urmatoarele atributii specifice :

supravegherea epidemiologica;

controlul focarelor de TB;

evaluarea endemiei prin TB in teritoriu;

controlul respectarii normelor de prevenire a infectiilor nosocomiale in unitatile de pneumoftiziologie, in colaborare cu medicul CTJ al PNCT.

CTJ si epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabilitati in derularea PNCT se afla in relatii de colaborare si actioneaza impreuna pentru supravegherea epidemiologica a infectiei tuberculoase in judetul respectiv.

Alte structuri implicate in controlul TB

MJ, MA si MIRA au in cadrul retelelor proprii de servicii de sanatate si sectii de pneumoftiziologie. Aceste sectii au aceleasi responsabilitati in aplicarea PNCT ca si cele ale MSP. In plus, in lipsa DPF, sectiilor respective le revin si atributiile DPF ale MSP.

In cadrul retelei de asistenta medicala a MA si MIRA functioneaza atat unitati cu paturi, cat si ambulatorii, incadrate cu medici pneumologi care asigura activitati de control al TB pentru angajatii ministerelor respective si pacientii MF din reteaua MA si MIRA. Pentru completarea investigatiilor acestia sunt trimisi la unitatile de specialitate ale MSP.

Cele 3 ministere cu servicii de sanatate proprii au si propriile unitati cu atributii similare unitatilor de nivel I si II ale PNCT. Pentru MJ, echivalentul nivelului II este Departamentul medical din cadrul Administratiei Nationale a Penitenciarelor, pentru MA Sectia de pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru MIRA cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului Militar de Urgenta "Prof. dr.Dimitrie Gerota".

In situatia speciala a ingrijirii cazurilor de TB asociate cu infectia HIV, medicii pneumologi colaboreaza cu specialistii din centrul regional HIV/SIDA unde sunt inregistrati pacientii.

Al treilea nivel este reprezentat de:

INPMN care isi desemneaza prin Regulamentul intern de organizare si functionare structurile responsabile;

Comisia de supervizare a PNCT;

Grupul de lucru pentru laboratoare.

Componenta Comisiei de supervizare a PNCT si a Grupului de lucru pentru laboratoare sunt nominalizate prin ordin al ministrului sanatatii publice, la propunerea CTN al PNCT.

INPMN, ca for metodologic:

coordoneaza din punct de vedere tehnic implementarea PNCT;

elaboreaza norme tehnice pentru medicii specialisti, personalul de laborator, asistentii medicali etc.;

monitorizeaza implementarea prevederilor PNCT;

realizeaza legatura dintre principalii parteneri implicati in activitatile de control al TB.

Institutiile cu responsabilitati in implementarea PNCT si atributiile acestora sunt urmatoarele

MSP

ASP - MSP:

aproba componenta Comisiei de supervizare a PNCT si a Grupului de lucru pentru laboratoare, CTJ ai PNCT;

colaboreaza cu ANPS pentru proiectarea anuala a PNCT;

ANPS:

coordoneaza elaborarea si implementarea PNCT la nivel national;

raspunde de asigurarea, urmarirea, evidentierea si controlul utilizarii fondurilor aprobate pentru subprogramul "Supravegherea si controlul tuberculozei";

monitorizeaza, controleaza si analizeaza indicatorii fizici si de eficienta pentru subprogramul "Supravegherea si controlul tuberculozei";

CPAIC:

participa la elaborarea strategiilor in domeniu;

raspunde cu expertiza de specialitate oricaror solicitari ale MSP in ceea ce priveste modul de derulare si rezultatele PNCT;

CNAS:

raspunde de asigurarea, urmarirea, evidentierea si controlul utilizarii fondurilor aprobate pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza";

monitorizeaza, controleaza si analizeaza indicatorii fizici si de eficienta pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza";

colaboreaza cu comisia de experti pentru subprogramului "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza" care functioneaza pe langa CNAS;

CASJ

raspunde de asigurarea, urmarirea si controlul utilizarii fondurilor alocate pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza";

analizeaza si monitorizeaza indicatorii fizici si de eficienta pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza", transmisi de unitatile sanitare;

incheie contracte cu unitatile sanitare prin care se deruleaza subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza";

ASPJ

gestioneaza fondurile alocate derularii activitatilor sub - programului "Supravegherea si controlul tuberculozei";

monitorizeaza utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judetean;

asigura derularea PNCT prin colaborarea dintre coordonatorii de programe ai ASPJ si CTJ al PNCT (medicul pneumolog);

alte ministere:

MA - prin reteaua sanitara proprie - asigura integrarea in PNCT;

MIRA - prin reteaua sanitara proprie - asigura integrarea in PNCT;

MJ- prin reteaua sanitara proprie - asigura integrarea in PNCT;

Ministerul Educatiei, Cercetarii si Tineretului - este implicat in activitatile de informare, educare, comunicare;

organizatii neguvernamentale: deruleaza proiecte conexe PNCT.

Scopul si Obiectivele PNCT

Scopul PNCT este reprezentat de imbunatatirea starii de sanatate a populatiei Romaniei prin limitarea raspandirii infectiei si bolii tuberculoase in randul populatiei.

Obiectivele PNCT pana in 2011 sunt:

mentinerea acoperirii cu DOTS a 100% din populatie;

mentinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

atingerea si mentinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonara confirmate bacteriologic;

scaderea ratei mortalitatii prin TB la 8%ooo.

Depistarea tb

Depistarea prin simptome a TB - cunoscuta si sub numele de depistare pasiva - este o activitate ce revine atat medicilor din reteaua de asistenta medicala primara, cat si celor de diverse alte specialitati.

Pacientii care vin din proprie initiativa la medic si care prezinta tuse seaca sau slab productiva, insotita de subfebrilitate, astenie fizica, inapetenta, paloare, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, scadere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 saptamani, trebuie considerati ca potentiali bolnavi de TB; in aceste cazuri se recomanda dirijarea catre DPF teritoriale sau sectia/spitalul de pneumoftiziologie, dupa caz, unde vor fi investigati pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).

Orice persoana cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie sa se adreseze MF sau medicului specialist din DPF. MF trimite pacientul suspect la DPF sau sectia/spitalul de pneumoftiziologie, dupa caz.

Daca in urma investigatiilor diagnosticul de TB pulmonara se confirma, medicul pneumolog din sectia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie sa anunte in termen de 48 de ore DPF in teritoriul caruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legala, inscrisa in documentele de identitate), completand fisa de anuntare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medicala, atat MF cat si medicul epidemiolog/de sanatate publica asupra aparitiei cazului de imbolnavire cu TB, in vederea declansarii AE, in termen de 3 zile de la primirea fisei de anuntare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensiva in vederea diagnosticului precoce al TB consta in identificarea suspectilor prin control clinic repetat, urmata de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK si examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asistenta medicala primara, a medicilor scolari, a medicilor care asigura supravegherea starii de sanatate a angajatilor, a medicilor specialisti care au in ingrijire grupuri cu risc pentru TB, reteaua de asistenti comunitari, mediatori sanitari etc. Depistarea intensiva se adreseaza urmatoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

pauperii extremi, persoanele fara adapost, asistatii social;

infectatii HIV;

utilizatorii de droguri;

populatia din penitenciare/ alte institutii corectionale;

persoanele spitalizate cronic in unitati de psihiatrie;

cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cronica sau ciroza cu virus B ori C cu tratamente specifice;

persoanele care urmeaza tratamente imunosupresive pentru diverse afectiuni, persoane cu transplanturi de organe si colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu, anti-TNF alfa);

etilicii cronici;

personalul care lucreaza in unitatile sanitare;

muncitorii expusi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe santiere de constructii, cei cazati in dormitoare comune, navetisti;

contactii bolnavilor de TB;

persoanele din camine de batrani, din caminele - spital;

pacientii hemodializati.

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum si ritmicitatea acestor controale se face in functie de gradul de risc, prin colaborare intre medicii de familie, medicii care ingrijesc aceste categorii vulnerabile si medicii pneumologi din DPF teritoriale.

Diagnosticul tb

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacienti (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar in majoritatea cazurilor pacientii prezinta cel putin unu sau doua simptome care ii determina sa caute asistenta medicala: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaza cel putin 3 saptamani; alte semne: pierdere ponderala, astenie, febra, transpiratii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.

Diagnosticul bacteriologic este singurul patognomonic, care stabileste diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat in majoritatea cazurilor din sputa expectorata spontan, dar se pot folosi si alte produse patologice.

Examenul direct al frotiului de sputa utilizand metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esential in controlul TB pentru ca ajuta la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicata; un numar mare de BAAR pe frotiu indica un numar mare de bacili expectorati. Rezultatul este pozitiv daca sputa contine mai mult de 5.000 bacili/ml. Sensibilitatea mica a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorata prin examinarea de esantioane multiple.

Cultivarea micobacteriilor din sputa este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv daca sputa contine mai mult de 50 bacili/ml). Creste cu pana la 25% numarul cazurilor de TB confirmata bacteriologic. Se efectueaza in laboratoare specializate.

Dupa identificarea MT se poate efectua testarea sensibilitatii la medicamentele anti TB cu scopul depistarii tulpinilor bacteriene rezistente.

In masura asigurarii finantarii corespunzatoare se preconizeaza efectuarea testarii sensibilitatii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Recoltarea sputei de la suspectii de TB este esentiala pentru stabilirea diagnosticului.

Se recolteaza intotdeauna 3 probe de sputa separate, chiar si la acei suspecti la care examenul radiologic pulmonar este normal.

Randamentul investigatiei bacteriologice este conditionat de calitatea probelor de sputa recoltate.

Probele de sputa se recolteaza in doua zile succesive de evaluare clinica, pentru a reduce numarul de vizite ale pacientului; doua probe de sputa sunt recoltate in cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea directa a unui lucrator sanitar, iar a treia proba este recoltata de catre pacient la domiciliu, dimineata devreme, inainte de a manca, dupa ce pacientul s-a spalat pe dinti.

Dupa recoltarea sputei se va completa "Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoza" (anexa nr. 4 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

Sputa de buna calitate:

este frecvent vascoasa si mucoida;

poate fi fluida, dar cu fragmente de tesut necrozat si/sau;

poate fi stratificata in culori de la alb mat la verde.

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta anexa nr. 5 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

In cazul in care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repeta recoltarea si examinarea bacteriologica in aceleasi conditii.

Examenul radiologic este metoda utilizata frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate inalta, dar specificitate joasa.

Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

In laboratorul de bacteriologie bK se efectueaza, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) si cultura (C).

Examenul microscopic:

deceleaza bacilii BAAR in sputa. O concentratie mare de bacili in sputa inseamna implicit un numar mare de bacili expectorati;

este o metoda rapida, ieftina, care deceleaza cele mai contagioase cazuri care prezinta cel mai mare risc pentru persoanele din jur;

are sensibilitate redusa;

decelarea BAAR in examenul microscopic direct nu inseamna neaparat identificarea MT.

Cultivarea MT:

cultura pozitiva, urmata de identificarea MT, este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT necesita 4-6 saptamani pana la obtinerea rezultatului;

in masura posibilitatilor se vor implementa testele de diagnostic rapid, in special in cazul suspiciunii de MDR si XDR - TB.

De la o persoana suspecta de TB pulmonara sau laringiana trebuie sa fie examinate cel putin 3 esantioane de sputa prin microscopie si cultura.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara si instituirea tratamentului se fac de catre medicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilitatii

PNCT are in vedere nu numai identificarea si tratarea bolnavilor sursa de infectie, dar si limitarea aparitiei si raspandirii tulpinilor cu rezistenta la medicamentele antituberculoase. Rezistenta tulpinilor este in general consecinta tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putand duce la esec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenta a tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.

Rezistenta primara (initiala) a tulpinilor de MT se intalneste la pacientii care nu au primit niciodata vreun tratament antituberculos si care s-au infectat cu bacili chimiorezistenti.

Rezistenta dobandita (secundara) a tulpinilor de MT poate fi intalnita la pacientii care au primit cel putin o luna tratament antituberculos. Poate fi afirmata doar in situatia in care avem dovada sensibilitatii initiale a tulpinii (inainte de inceperea tratamentului antituberculos).

Rezistenta globala reprezinta prevalenta rezistentei tulpinilor tuturor cazurilor de TB, indiferent daca au avut sau nu tratament antituberculos anterior, intr-un an si o tara data.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosita, se compara cresterea bacteriana de pe tuburile - test (continand medicamente) cu cea de pe tuburile - martor, dupa insamantarea unui esantion reprezentativ din populatia bacilara de testat. In masura posibilitatilor se vor implementa metodele de testare rapida, in special in cazul suspiciunii de MDR si XDR - TB.

Diagnosticul radiologic: modificarile radiologice din TB pulmonara (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusa; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.

Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculina este utilizat ca metoda conventionala curenta pentru depistarea infectiei cu MT. Singurul test acceptat in scop diagnostic si epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

in scop diagnostic, pentru evidentierea sensibilizarii la tuberculina in cazul unei suspiciuni de infectie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare de TB (simptomatici sau nu) cu ocazia AE;

ca metoda de investigatie epidemiologica, pentru calculul prevalentei infectiei si al RAI, ca indicatori ai endemiei de TB;

pentru toti copiii simptomatici suspecti de TB;

pentru pacientii cu infectie HIV;

pentru copii la intrarea in centre de plasament, scoli ajutatoare, scoli de corectie si alte institutii cu risc;

pentru aprecierea eficientei vaccinarii BCG.

Pana in prezent produsul biologic utilizat in Romania pentru intradermoreactie este PPD, care la noi in tara este fabricat de Institutul National de Cercetare - Dezvoltare pentru Microbiologie si Imunologie Cantacuzino Bucuresti - conditionat in fiole de 2 ml si poate avea doua concentratii diferite: 2 UI/0,1 ml sau 10 UI /0,1 ml; fiecare fiola de 2 ml contine asadar 20 de doze. Fiolele care contin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rosu, iar cele care contin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcata data - limita a valabilitatii. Fiolele se pastreaza la frigider, produsul fiind sensibil la lumina si caldura.

Pentru detalii legate de tehnica testarii la tuberculina si interpretarea rezultatelor vezi anexa nr. 6.

B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este in responsabilitatea specialistului de organ, fiind sustinut in special de examenul histopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil si se face prin excluderea altor conditii patologice este de catre medicii din specialitatile implicate. In cazul in care exista localizari multiple, dintre care cel putin una pulmonara, primeaza diagnosticul de TB pulmonara.

Cele mai frecvente localizari extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articulara, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala si ascita TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB endocrina, TB cutanata, meningita TB (cu sau fara TB miliara).

TB miliara este o forma deosebit de grava, diseminata. Poate afecta pulmonul, meningele si/sau alte organe (ficat, splina, retina). Semne si simptome: febra, frisoane, anorexie, pierdere in greutate, astenie fizica, semne respiratorii, si/sau meningeale. Forma acuta este rapid progresiva.

Radiografia toracica (in cazul localizarii pulmonare) arata un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie si, mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arata tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv in sputa. Intrucat leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plaman, ficat, splina, maduva etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

Este recomandat ca ori de cate ori este posibil sa se efectueze examen bacteriologic pentru evidentierea micobacteriilor.

C. Diagnosticul TB la copil

Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate in considerare urmatoarele criterii:

1. contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili;
2. IDR la PPD pozitiv la:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala > 3 mm) cu salt tuberculinic (> 10 mm intre doua testari succesive);

3. context clinic sugestiv: tuse persistenta de peste 3 saptamani, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate si dispnee fara alta cauza, kerato-conjunctivita flictenulara, eritem nodos;

4. aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse, cu/fara reactii pleurale ori atelectazii;

5. examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronsice, tesut de granulatie perifistular

6. examen bacteriologic pozitiv in aspiratul gastric matinal sau bronsic.

Prevenirea imbolnavirilor de TB, masuri de limitare a extinderii focarulUI de TB

DEFINITII

FOCARUL DE TB reprezinta un cumul de minimum 3 cazuri inregistrate intre care exista legatura epidemiologica.

MASURI APLICATE IN FOCARUL DE TB

Metodologia AE se refera la folosirea anamnezei pentru identificarea contactilor si la utilizarea unor investigatii specifice si nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a caror indicatii si interpretare sunt de competenta medicului pneumoftiziolog.

DPF declanseaza AE in maximum 48 de ore de la primirea fisei de anuntare a cazului de TB.

AE este declansata de medicul pneumolog din DPF in a carui arie teritoriala a aparut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul ASPJ, cu responsabilitati in derularea PNCT.

ATRIBUTII IN EFECTUAREA AE

Medicul pneumolog din DPF:

- initiaza AE, organizeaza si participa direct la aplicarea masurilor profilactice si antiepidemice in focar;

- efectueaza (impreuna cu medicul de cabinet medical de familie/scolar /de medicina generala de intreprindere/medicina muncii) AE in cazurile suspecte sau confirmate de TB, asigurand controlul contactilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic etc.);

- raspunde de calitatea AE (atat la adulti, cat si la copii) si de finalizarea acestora;

- raporteaza focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectivitati scolare/de munca la  ASPJ - Compartimentul epidemiologie.

Date minimale raportate:

- data debutului;

- numarul de cazuri;

- localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numar de persoane expuse la risc) ;

- statusul curent al cazurilor;

- masurile intreprinse.

MF, medicul din cabinetul scolar sau cel care asigura servicii de medicina muncii:

1. participa efectiv la AE de filiatiune prin identificarea tuturor contactilor si trimiterea lor la control de specialitate;

2. aplica masurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament ambulatoriu sub directa supraveghere, chimioprofilaxie);

3. efectueaza educatie pentru sanatate a bolnavilor de TB si familiilor acestora;

4. identifica suspectii cu fenomene respiratorii si ii indruma la DPF.

ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG IN CADRUL AE:

- informeaza ierarhic institutul de sanatate publica regional, Centrul pentru Prevenirea si Controlul Bolilor Transmisibile din Institutul de Sanatate Publica Bucuresti si ASP - MSP asupra aparitiei si evolutiei focarului, conform legislatiei in vigoare;

- participa impreuna cu medicul pneumolog coordonator la efectuarea AE in focarele cu cazuri multiple din colectivitati de copii/adulti;

- analizeaza rezultatele investigatiilor descriptive obtinute de medicul pneumolog CTJ impreuna cu medicul de cabinet (MF, medicul din cabinetul scolar si medicul care asigura servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate;

- evalueaza actiunile derulate in cadrul AE: depistare activa, masuri fata de bolnavi, contacti, suspecti, dezinfectie si eficienta acestora;

- estimeaza nivelul de afectare al colectivitatii (loc de munca sau scoala);

- elaboreaza impreuna cu medicul pneumolog CTJ si medicul din DPF strategia de control al focarului in vederea limitarii raspandirii infectiei;

- evalueaza eficienta masurilor recomandate, situatia epidemiologica si propune, daca este nevoie, masuri suplimentare de supraveghere/control al focarului.

Managementul cazurilor de TB

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmata bacteriologic ori histopatologic (HP); sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului antituberculos.

Orice instituire a tratamentului antituberculos trebuie avizata de catre medicul pneumolog din teritoriul in care se afla unitatea sanitara respectiva, pentru asigurarea anuntarii si inregistrarii cazului respectiv de TB.

Inregistrarea si declararea

Dupa depistarea/primirea fisei de anuntare a unui caz de TB (chiar decedat), daca pacientul locuieste la adresa comunicata, DPF anunta in termen de 3 zile aparitia cazului - prin scrisori medicale - MF si medicul epidemiolog/de sanatate publica al teritoriului, pentru declansarea AE.

Totodata, pacientul este inregistrat atat in Registrul TB, cat si in baza de date electronica din calculatorul unitatii.

Cazul de TB este definit in functie de localizarea bolii: pulmonara sau extrapulmonara, istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologica ori histopatologica (sistem ECDC) (anexa nr.8 care face parte integranta din prezentele norme metodologice).

). In cadrul acestui program vor fi utilizate ambele tipuri de definitii.

In functie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

caz nou (N) - pacientul care nu a luat niciodata tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.

La incadrarea pacientului "caz nou" nu se ia in considerare chimioterapia preventiva, efectuata cu un singur medicament (sau cu doua ca de exemplu in cazul persoanelor infectate cu HIV);

2.caz cu retratament - unul dintre urmatoarele categorii:

recidiva (R) - pacientul care a fost evaluat Vindecat sau Tratament complet in urma unui tratament antituberculos anterior si care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi inregistrate ca Recidiva " in baza deciziei colectivului medical;

retratament pentru esec (E) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat ca Esec al unui tratament anterior;

retratament pentru abandon (A) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat ca Abandon al unui tratament anterior si este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupa abandonul celui anterior;

cronic (C) - pacientul care incepe un nou retratament dupa ce a fost evaluat ca Esec al unui retratament anterior.

Odata cu intrarea in functiune a ECDC, pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate si din punct de vedere epidemiologic in certe, probabile si posibile.

Numarul de cazuri conform definitiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza nationala din Fox-Pro. Aceste definitii se regasesc in anexa nr. 8 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

"Definitia cazului de tuberculoza".

Anuntarea

Pentru orice caz de TB la care se decide inceperea tratamentului antituberculos, se va completa fisa de anuntare in cel mult 48 de ore. Fisa de anuntare este completata de catre medicul care a diagnosticat cazul sau care a initiat tratamentul si este imediat trimisa (prin fax sau prin posta) DPF de pe teritoriul caruia locuieste in fapt bolnavul, indiferent de adresa inscrisa in documentele sale de identitate.

Dupa inregistrare, cazul este raportat in baza nationala de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.

Fisa de anuntare a cazului de MDR-TB este completata ori de cate ori este diagnosticat un caz de MDR-TB si este trimisa centrului de excelenta MDR-TB arondat, CTJ al PNCT, precum si Unitatii centrale de supraveghere a tuberculozei de la INPMN. Instituirea tratamentului pentru aceasta categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din centrul MDR-TB de la Bucuresti sau Bisericani.

Fisa de declarare - generata de aplicatia software - se imprima, se semneaza si se parafeaza. Toate fisele generate in cursul unei luni sunt transmise la ASPJ in primele 5 zile ale lunii urmatoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pana la cel tarziu la data de 10 a lunii urmatoare celei de raportare.

Daca pacientul nu locuieste la adresa indicata, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa reala. Daca aceasta nu poate fi identificata, cazul va fi totusi inregistrat de catre DPF pe raza caruia se afla cea mai probabila adresa si, daca pacientul nu se prezinta timp de doua luni de la externare, va fi evaluat ca "Pierdut".

Infirmarea.

Daca dupa inregistrare se constata ca diagnosticul de TB activa nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de catre medicul pneumolog din DPF care a inregistrat cazul. Cand infirmarea este facuta de catre o alta unitate, aceasta este comunicata DPF prin "Fisa de anuntare a infirmarii diagnosticului de TB".

Decesul.

In cazul decesului unui bolnav de TB in spital, in termen de 48 de ore se completeaza "Fisa de anuntare a decesului in spital", care se trimite DPF. In cazul in care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completeaza Fisa de anuntare a cazului de TB, in vederea efectuarii AE si declararii post-mortem a cazului de catre DPF.

Transferul.

Daca un caz isi schimba adresa dupa inregistrare pana la momentul evaluarii, se va opera electronic in aplicatie transferul, iar dupa primirea confirmarii preluarii pacientului, se va evalua ca "Mutat" de catre primul DPF si se va trimite documentatia medicala celui de-al doilea DPF.

Daca pacientul nu apare la noua adresa in maximum doua luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

Pentru detalii privind anuntarea, inregistrarea si declararea cazurilor se va consulta anexa nr. 9 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

Cazurile de MDR-TB vor fi incadrate in plus si conform categoriilor speciale in functie de istoricul terapeutic, dupa cum urmeaza:

- atat intr-o categorie de caz de TB, conform definitiilor cazurilor la inregistrare

- cat si intr-una din categoriile urmatoare, conform anamnezei terapeutice:

1. caz nou de MDR-TB: pacientul care nu a primit inainte de episodul actual tratament antituberculos in asociere mai mult de o luna;

2. caz de MDR-TB tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o luna, dar numai cu medicamente de linia I;

3. caz de MDR-TB tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit in antecedente tratament antituberculos mai mult de o luna cu medicamente de linia a II-a, indiferent daca impreuna cu sau fara medicamente de linia I.

Pe parcursul tratamentului pacientii MDR vor fi evaluati din 12 in 12 luni (in categoria "Continua tratamentul"), dar evaluarea finala se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau in orice moment inainte de implinirea celor 3 ani daca intervine o situatie ireversibila (abandon, esec al tratamentului, pacient pierdut, deces).

In intervalul acestor 3 ani se face evaluarea intermediara (monitorizare periodica) privind evolutia bacteriologica.

Conversia culturi: se inregistreaza in momentul in care pacientul cu o cultura initial pozitiva, dupa inceperea tratamentului pentru MDR-TB, are doua controale succesive ale cultutrii (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative.

Cazurile de MDR-TB sunt anuntate, declarate si inregistrate atat in Registrul de TB, cat si in aplicatia pentru gestionarea datelor de endemie de TB.

In momentul confirmarii diagnosticului de MDR-TB si al inregistrarii cazului, in aplicatie se deschide un camp special pentru MDR-TB, unde se vor inscrie datele de inregistrare, monitorizare si evaluare.

Cazurile de MDR-TB pot fi introduse in aplicatie atat de la DPF, cat si de la cele doua centre de excelenta pentru MDR-TB de la Bucuresti si Bisericani.

Tratamentul tb

SCOP

- vindecarea pacientilor;

- reducerea riscului de recidive;

- prevenirea deceselor;

- prevenirea instalarii chimiorezistentei la MTs

- prevenirea complicatiilor si limitarea raspandirii infectiei.

PRINCIPII care se impun pentru cresterea eficientei terapiei si prevenirea instalarii chimiorezistentei:

- terapie standardizata;

- terapie etapizata (regimuri bifazice):

faza de atac (initiala sau intensiva);

faza de continuare;

- asocierea medicamentelor anti TB;

- regularitatea si continuitatea administrarii, asigurandu-se intreaga cantitate de medicamente necesara pentru intreaga durata a tratamentului;

- individualizarea terapiei numai in urmatoarele situatii:

chimiorezistenta la MT;

alte micobacterii;

reactii adverse majore;

boli asociate si interactiuni medicamentoase;

- gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicatia de suport, pentru toti bolnavii de TB

- se recomanda administrarea tratamentului sub directa observatie, pe toata durata acestuia.

Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale);

- medicamente de rezerva (linia a II-a) - prezentate la capitolul "Tuberculoza multidrog rezistenta".

Din categoria medicamentelor anti TB de prima linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina si Etambutolul. Aceste medicamente au urmatoarele proprietati importante: actiune bactericida; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei.

Tabelul 1: Medicamente anti TB esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare

Combinatiile in doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel putin Izoniazida si Rifampicina. Sunt recomandate intrucat asigura cresterea compliantei si previn monoterapia accidentala care ar putea produce chimiorezistenta.

Tabelul 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB

Regimuri terapeutice

Pentru fiecare pacient care incepe un tratament antituberculos se completeaza Fisa de tratament a tuberculozei (anexa nr. 10 care face parte integranta din prezentele norme metodologice).

Pentru a facilita comunicarea pe plan international au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate etc.

Un regim terapeutic are doua faze: o faza initiala/intensiva si una de continuare. Cifra plasata inaintea fazei reprezinta durata acesteia in luni. Literele inscrise in paranteze reprezinta medicamentele combinate in doze fixe utilizate. Numarul ce apare subscris dupa literele din paranteza indica numarul de doze pe saptamana. Daca acest numar nu exista, inseamna ca tratamentul se administreaza zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzand duminica).

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR):

- faza initiala dureaza doua luni; in aceasta faza se administreaza zilnic Izoniazida si Rifampicina in forma combinata si doza fixa, asociate cu Pirazinamida si Etambutol in forme de prezentare si administrare separata;

- faza de continuare dureaza patru luni; in aceasta faza se continua administrarea Izoniazidei si Rifampicinei in forma combinata si doza fixa, cu un ritm de administrare de 3 ori/ saptamana.

Figura 1: Simboluri folosite in schema de tratament

(H R) Z E / 4 (H R) 3

Tabelul 3: Categorii de tratament in functie de forma de boala

Administrarea tratamentului se face initial in spital, ulterior in ambulatoriu, sub directa observare pana la incheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa si extrapulmonara trebuie sa fie limitata numai la cazurile severe; exista posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiva, daca tratamentul direct observat poate fi administrat in ambulatoriu.

Tratamentul TB latente se refera la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT, dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutina, avand in vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurarii compliantei la tratament, numarul mare de persoane infectate, costurile si personalul necesar, evidenta acestor cazuri etc.

Tabelul 4: Indicatiile tratamentului TB latente

Inainte ca acesti pacienti sa fie tratati, se va efectua o anamneza atenta, un examen clinic si radiografic pentru excluderea unei TB active si pentru obtinerea de informatii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infectie.

Regimul standard folosit: cu H, 5 mg /kc (maximum 300 mg), 10 mg/kgc la copii, in administrare zilnica, timp de 6 luni (9-12 luni la HIV+).

Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al functiei hepatice si renale se recomanda in cazul in care se suspicioneaza efecte secundare sau la pacientii care au afectiuni hepatice ori renale cronice; se va intrerupe administrarea medicamentelor daca AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decat normalul ori daca pacientii sunt simptomatici (anorexie, greturi, varsaturi, ficat sensibil la palpare).

Pentru a spori complianta la tratament se va discuta cu pacientul, cu parintii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evolutiei este:

- clinica: crestere in greutate, afebrilitate, disparitia tusei;

- radiologica: reducerea cavitatilor, stergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;

- bacteriologica.

Tabelul 5: Periodicitatea monitorizarii evolutiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie si cultura)

Se recomanda efectuarea lunara sau la doua luni a examenului microscopic si a culturilor pentru pacientii multidrog rezistenti; antibiograma nu se va repeta decat dupa 6 luni de mentinere a pozitivitatii sau la indicatii speciale.

In cazul pozitivitatii se repeta dupa o luna, timp in care se continua faza intensiva.

Examenul clinic si radiologic au numai un rol orientativ in monitorizarea evolutiei sub tratament.

Reactiile adverse si interactiunea cu alte medicamente

sunt detaliate in anexa nr. 11 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

.

TRATAMENTUL TB IN SITUATII SPECIALE

1. TB la persoane infectate cu HIV

Principii:

Tratamentul va fi instituit in colaborare cu medicul infectionist care trateaza pacientul cu HIV.

Se administreaza schemele terapeutice standard.

Raspunsul terapeutic cel mai bun se obtine daca schema terapeutica include H si R; R este indicata pe toata durata tratamentului; in cazul in care se administreaza antiretrovirale care interfera cu Rifampicina, daca este posibil se amana initierea tratamentului antiretroviral, daca nu, se vor asocia cele doua terapii, avand in vedere interactiunea dintre R si antiretrovirale; in faza de continuare se recomanda asocierea HE pana la 9 luni.

Rifabutina poate fi administrata in doza de 10-20 mg/kgc/zi, in locul Rifampicinei, la pacientii care primesc terapie antiretrovirala.

2. TB la copil

Medicamentele anti TB esentiale folosite in terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.

Etambutolul nu este recomandat la varste mici deoarece la aceasta varsta copilul nu sesizeaza modificarile functiei vizuale. Etambutolul in doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dupa varsta de 5 ani. In comparatie cu Streptomicina, care, administrata injectabil, este dureroasa, Etambutolul are si avantajul administrarii orale.

3. TB si sarcina

Daca femeile bolnave de TB sunt si insarcinate li se administreaza medicamentele anti TB esentiale (HRZE) exceptand Streptomicina, care este ototoxica pentru fat si este interzisa in timpul sarcinii. Gravida va primi si 10-20 mg Piridoxina/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezinta o indicatie pentru avortul terapeutic.

Alaptarea este permisa, mama neintrerupand tratamentul anti TB.

Administrarea chimioterapiei preventive va fi luata in considerare in functie de statusul bacteriologic al mamei si de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. In cazul in care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopica a sputei in momentul nasterii sau chiar daca este negativata, dar nu a incheiat tratamentul antituberculos, se poate lua in considerare administrarea chimioterapiei preventive cu Izoniazida a nou-nascutului, cu atenta monitorizare a functiei hepatice a acestuia si asocierea de Piridoxina.

Vaccinarea BCG va fi amanata pana la terminarea chimioterapiei preventive si numai dupa testarea la tuberculina a sugarului.

4. Contraceptia orala in TB

Rifampicina interactioneaza cu medicatia contraceptiva orala scazand nivelul de protectie a anticonceptionalelor.

O bolnava de TB activa sexual trebuie sfatuita sa utilizeze doua mijloace contraceptive dintre care unul mecanic.

5. TB si bolile hepatice

H, R si Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxica. Din acest motiv la bolnavii cu afectiuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrarii Z.

Daca in timpul administrarii tratamentului apare citoliza hepatica (cu valori ale transaminazelor de cel putin 5 ori mai mari), se intrerupe tratamentul pana la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) si se reia cu doze scazute 2-3 zile si apoi cu doza intreaga.

Terapia anti TB la bolnavul hepatic include HR si alte doua chimioterapice fara hepatotoxicitate (de exemplu: S si E). In aceasta situatie se va prelungi tratamentul pana la 9-12 luni.

Nu exista consens terapeutic pentru hepatita virala acuta. Unii autori recomanda intreruperea tratamentului anti TB pana la vindecarea hepatitei, altii recomanda pentru faza initiala 2 HSE si pentru faza de continuare 6-9 HE.

In cazul constatarii cresterii transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari decat cele normale, se va intrerupe tratamentul anti TB pana la normalizarea rezultatului probelor biologice, dupa care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata in functie de fiecare pacient.

6. TB la bolnavul cu insuficienta renala

H, R si Z se administreaza in doze normale.

S si E se elimina pe cale renala, motiv pentru care se vor folosi doze mici (in functie de clearance-ul la creatinina) si se va monitoriza functia renala pe durata tratamentului cu aceste medicamente.

Acestor pacienti li se recomanda administrarea Z, E si S de 3 ori pe saptamana.

La bolnavii hemodializati, medicatia anti TB se administreaza imediat dupa sedinta de hemodializa.

Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonara

In TB extrapulmonara, abordarea terapeutica este multidisciplinara.

1. Meningita TB

Etambutolul si Streptomicina au o penetrabilitate redusa la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorata in conditiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar in situatii de necesitate si in special in faza initiala. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obtinerea unor concentratii eficiente in LCR si in tesuturile intracraniene se recomanda folosirea unor doze mai mari:

- in faza initiala, pe o perioada de doua luni, se recomanda 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. In faza de continuare se recomanda timp de 4-10 luni, doua antituberculoase: H, R;

- corticoizii se recomanda, de rutina, sub forma de Prednison, 2 mg/kg/zi (nedepasind 60 mg/zi) pe o perioada de 3-4 saptamani, dupa care se reduce progresiv doza, cu intreruperea tratamentului in 1-2 saptamani.

2. Pericardita TB

Se recomanda terapie standardizata cu regim I; se asociaza corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 saptamani, cu scaderea progresiva a dozei in urmatoarele 7 saptamani, durata totala a corticoterapiei fiind de 11 saptamani.

3. TB osteoarticulara

Tratament cu faza intensiva cuprinzand 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de doua luni si tratament de continuare cu H, R in urmatoarele 7 luni.

Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.

4. TB ganglionara

Avand in vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar, respectiv penetratia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pana la 9 luni.

5. Empiemul TB

Necesita asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

TB cu germeni rezistenti la medicamentele antituberculoase

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate este esentiala efectuarea corecta a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezistenta la medicamentele antituberculoase poate fi clinica, dar certitudinea este data de rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiograma - ABG).

Tabelul 6 - Tipuri de chimiorezistente in functie de rezistentele identificate la testele de sensibilitate in vitro.

In functie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmatoarele tipuri de chimiorezistente:

- Chimiorezistenta primara (initiala) este chimiorezistenta identificata la pacienti netratati anterior. In acest caz este vorba de o sursa de infectie cu bacili rezistenti.

- Chimiorezistenta secundara (chimiorezistenta identificata la pacientii tratati anterior) este definita ca rezistenta care apare prin selectia de mutanti chimiorezistenti, in urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru TB activa mai mult de o luna).

In cazul monorezistentei la H sau R, se recomanda prelungirea tratamentului antituberculos pana la 12 luni in cazul rezistentei la H si 18 luni in cazul rezistentei la R.

Tratamentul TB multidrogrezistente MDR/XDR-TB

Tratamentul TB multidrogrezistente are importanta practica deosebita datorita costurilor mari pe care le implica si dificultatilor provocate de durata prelungita, cu medicamente greu de tolerat.

In aplicarea PNCT se vor respecta recomandarile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR), editia 2005 care cuprinde principiile generale de diagnostic si ingrijire a cazurilor de TB produsa cu germeni rezistenti la medicamentele antituberculoase esentiale.

Pentru a se evita erorile generate de utilizarea nerationala a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi inceput decat dupa discutarea in cadrul comisiilor care functioneaza in centrele de excelenta de la Bucuresti si Bisericani, care vor indica regimul de tratament pentru fiecare caz in parte.

Se recomanda internarea tuturor pacientilor in unitati spitalicesti care vor fi autorizate sa efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (de la Bucuresti, din cadrul INPMN si de la Bisericani, judetul Neamt) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numar cat mai mare de pacienti in faza intensiva. Alte unitati spitalicesti care au primit sau vor primi autorizarea sa efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie sa aiba posibilitatea sa efectueze investigatiile bacteriologice necesare monitorizarii intr-un laborator cu control al calitatii asigurat. De asemenea, unitatile respective trebuie sa aiba asigurate masuri corespunzatoare de control al transmiterii infectiei antituberculoase. Pacientii raman spitalizati obligatoriu cel putin pana la negativarea microscopica a sputei.

Pentru pacientii la care colectivul medical sau comisiile care functioneaza in centrele MDR au stabilit ca nu au resurse terapeutice, se recomanda luarea tuturor masurilor necesare prin solutii de izolare a cazurilor pentru limitarea transmiterii infectiei. La aceasta categorie de pacienti se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au decat rolul de a induce fenomene secundare si cheltuieli nejustificate fara a aduce niciun beneficiu terapeutic.

Intrucat in tratamentul pacientilor cu MDR/XDR-TB se utilizeaza medicamente mai putin active, mai greu de tolerat, mai scumpe si cu reactii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

- administrarea medicamentelor trebuie sa fie zilnica, direct observata pe toata durata tratamentului;

- inceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice empirice sau individualizate, in functie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate;

- tratamentul trebuie sa cuprinda cel putin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, in lipsa antibiogramei, minimum 3 medicamente care nu au fost inca administrate bolnavului si care nu prezinta rezistenta incrucisata cu cele folosite anterior.

- In cazul cunoasterii sensibilitatii germenilor pentru cazul sursa de infectie, se recomanda inceperea tratamentului in functie de aceasta informatie.

- Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi impartite in cel mult doua prize. Se prefera administrarea unei doze inainte de culcare (numai pentru pacientii internati in spital, sub directa observatie).

Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul MDR-TB:

Are o faza initiala empirica, pana la finalizarea antibiogramei la medicamentele de linia I si a II-a de la T₀, apoi schema se adapteaza in functie de rezultatele antibiogramei.

Stabilirea regimului de tratament se bazeaza pe antibiograma efectuata pentru medicamentele de linia I si a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) intr-un LNR.

In faza intensiva se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.

Schema va cuprinde un medicament injectabil (S/Ak/K, Capreomicina).

Medicamentul injectabil se administreaza zilnic pana la conversia culturii, apoi cel putin inca 6 luni dupa conversia culturii, de preferat tot zilnic.

In faza de continuare se administreaza pe cale orala 4 medicamente la care sensibilitatea este pastrata, pe toata durata tratamentului.

Tratamentul se face in spital sau in centrul MDR pana la conversia in cultura (minim doua culturi consecutive negative).

Durata optima de spitalizare pentru MDR-TB este de 120 de zile, conform anexei 19 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008 aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.522/236/2008.

Durata tratamentului este de 18 luni dupa conversia in cultura.

In ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub directa observare.

Dozele folosite vor fi doze maximale.

Faza initiala, empirica (pana la sosirea unei antibiograme fiabile de la LNR):

Pacientul suspect de a avea MDR-TB sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pana la obtinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va incepe tratamentul dupa o schema stabilita empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de imbolnavire. Stabilirea unui regim empiric, atat in spital, cat si in ambulatoriu, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitatii cu paturi sau al celui de la nivel judetean, ce se intruneste periodic, si/sau cu avizul CTJ al PNCT sau al Comisiei MDR de la nivel judetean.

Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care incepe un tratamentul se completeaza Fisa de tratament pentru cazul cu MDR-TB si Fisa de monitorizare a evolutiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (anexa nr.12 care face parte integranta din prezentele norme metodologice).

In cazul in care se presupune ca germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomanda a fi folosite (E, Z, S).

In situatia in care nu exista certitudinea ca este vorba de MDR-TB, dar exista o foarte mare probabilitate, se recomanda ca in schema sa se utilizeze numai medicamente de linia I si a II-a in afara HIN si RMP, urmand ca in cazul identificarii unei sensibilitati la RMP si/sau HIN sa se modifice schema.

La pacientii care au avut esecuri repetate dupa mai multe reluari de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este putin probabila. In acest caz se recomanda regimuri empirice care sa cuprinda cel putin 3 medicamente neutilizate.

Pentru pacientii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I si a II-a, regimul de tratament va contine pe cat posibil medicamente care nu au fost disponibile pana in prezent in Romania (Capreomicina, PAS) si medicamente ce nu au fost folosite de catre pacient.

Pentru pacientii la care nu se pot intocmi scheme de tratament cu cel putin 3 medicamente active, se poate avea in vedere si asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaza.

La pacientii la care nu se poate intocmi o schema empirica cu cel putin 3 medicamente neutilizate anterior, pe baza datelor de anamneza terapeutica, pentru a se evita riscul de monoterapie, este preferabil sa nu se initieze tratamentul empiric si sa se astepte rezultatul antibiogramei.

Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei

Se incepe dupa obtinerea antibiogramei fiabile (intr-un LNR). Interpretarea se va face tinand cont de contextul clinic si de evolutia bacteriologica a bolnavului. De exemplu, in cazul in care un pacient devine negativ M si C sub un tratament empiric, cu evolutie clinica si Rx favorabile, iar antibiograma indica rezistenta la medicamentele folosite in schema, este recomandabil sa nu se modifice schema eficienta.

Managementul medicamentelor antituberculoase

Managementul medicamentelor presupune 4 functii fundamentale:

- selectie - reprezinta alegerea unor medicamente de calitate, eficiente si cu dozaje adecvate. Se prefera in general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutica si combinatii in doze fixe;

- procurare - consta in cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea licitatiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectarii termenilor contractului de catre furnizori si asigurarea calitatii medicamentelor;

- distributie - include proceduri vamale in cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor si livrarea medicamentelor catre depozitele de medicamente, unitatile sanitare si furnizorii de servicii de sanatate.

- utilizare - diagnosticare, prescriere, administrare si consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.

In cadrul subprogramului curativ "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza" achizitia medicamentelor si materialelor sanitare specifice se efectueaza de catre unitatile sanitare care deruleaza subprogramul in conformitate cu legislatia in domeniul achizitiilor publice, in limita bugetului alocat. Sumele prevazute cu aceasta destinatie sunt asigurate din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, in baza contractelor incheiate distinct cu CASJ. Lista cuprinzand denumirile comerciale ale medicamentelor pentru care nu se stabileste pret de referinta, aferente denumirilor comune internationale, aprobata prin hotarare a Guvernului, precum si materialele sanitare specifice care se acorda bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza" se aproba prin ordin comun al ministrului sanatatii publice si al presedintelui CNAS. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit inchis ale unitatilor sanitare, pe baza de condica, atat pentru tratamentul spitalicesc, cat si pentru cel ambulatoriu.

Medicul pneumolog din ambulatoriu recomanda schema de tratament si prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflati in tratament si saptamanal sau ori de cate ori este nevoie pentru bolnavii care intra in tratament.

In cazul pacientilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pastrate in camera de tratament si administrate de catre cadrul medical special instruit din DPF.

Pentru pacientii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub directa observare de catre o persoana special instruita care isi asuma responsabilitatea corectitudinii administrarii (membri ai familiei, invatatori, preoti, asistenti sociali din comunitate, asistenti medicali comunitari) sau de catre MF.

MF ridica lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care ii are in supraveghere/tratament. Le pastreaza in cabinet, in plicuri individuale, si le administreaza sub directa observatie, consemnand administrarea fiecarei doze in fisa de tratament. La incheierea tratamentului, fisa de tratament completata cu fiecare doza administrata va fi dusa la DPF.

In cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite si utilizate dupa reguli care corespund cerintelor internationale ale OMS si Green Light Committee in cadrul unui sistem propriu finantat de catre GFATM.

Medicamentele antituberculoase necesare realizarii chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se achizitioneaza din fonduri gestionate de MSP, prin intermediul ASPJ.

Unitatile sanitare care deruleaza subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza" au obligatia gestionarii eficiente a mijloacelor materiale si banesti, a organizarii evidentei contabile a cheltuielilor si a organizarii evidentei nominale, pe baza codului numeric personal, a beneficiarilor subprogramului.

Evaluarea rezultatului tratamentului

Orice caz de TB inregistrat va fi evaluat in momentul in care se cunosc toate informatiile necesare evaluarii, dar nu mai tarziu de 12 luni de la data declararii.

In momentul evaluarii se completeaza Fisa de evaluare a tratamentului antituberculos (anexa nr.13 care face parte integranta din prezentele norme metodologice).

Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului

Pacientii care nu au luat deloc tratament anti TB la 12 luni de la inregistrare vor fi evaluati ca Abandon sau Pierdut".

Tabelul 8: Categoriile de evaluare finala a pacientilor cu MDR-TB

Atitudinea de urmat in caz de abandon:

caz pozitiv la microscopie: se evalueaza tratamentul anterior ca "Abandon", se reinregistreaza cazul ca "retratament dupa abandon" si se incepe o noua cura de tratament;

caz negativ la microscopie:

pozitiv la cultura: se evalueaza tratamentul anterior ca "Abandon", se reinregistreaza ca "Retratament dupa abandon" si se incepe o noua cura de tratament;

negativ la cultura: se mentine in observatie prin control bacteriologic cel putin trimestrial timp de 1 an si ori de cate ori este nevoie.

Daca microscopia sau cultura se pozitiveaza, se reinregistreaza ca "Retratament dupa abandon" si se incepe un nou tratament.

Preventia TB

1 Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de imunizare activa prin care se realizeaza o profilaxie antituberculoasa relativa, care nu impiedica infectarea cu MT si nici nu intrerupe lantul epidemiologic al bolii.

Indicatiile vaccinarii

In Romania, BCG vizeaza obligatoriu doar nou-nascutii. Vaccinarea se efectueaza nediscriminatoriu la toti nou-nascutii, la varsta de 4-7 zile (daca nu exista contraindicatii), inainte de externarea din maternitate si fara testare tuberculinica prealabila. Daca din diverse motive nou-nascutul nu a putut fi vaccinat in maternitate si nu prezinta contraindicatii, urmeaza sa fie recuperat vaccinal de catre MF, pana la varsta de 3 luni, fara testare tuberculinica.

Controlul formarii cicatricei postvaccinale BCG se efectueaza dupa varsta de 6 luni a sugarului de catre MF, cu ocazia examinarilor de bilant. Repetarea vaccinarii nu se justifica. Revaccinarea s-a sistat in Romania din anul 1998.

Tehnica vaccinarii BCG este detaliata in anexa nr.14 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

2 Chimioprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei TB este de a impiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit in contact cu o sursa de infectie (bolnav cu TB pulmonara cu microscopie pozitiva).

Se adreseaza in special copiilor, adolescentilor (12-16 ani) si tinerilor (pana la19 ani).

In stabilirea indicatiilor de administrare a chimioprofilaxiei se tine cont de urmatoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (tabelul 9), dar si de varsta si starea de imunitate ale persoanei examinate

Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD

Indicatiile chimioprofilaxiei:

Primul pas este excluderea TB active.

1. Nou-nascuti din focarul de TB - pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, cap. IV.

2. Copii 0- 14 ani:

cei cu IDR pozitiv, timp de cel putin 6 luni;

cei cu IDR negativ sau indoielnic, timp de 3 luni, apoi repeta IDR. In caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv), chimioprofilaxia se continua pana la cel putin 6 luni, iar in caz de IDR negativ, se intrerupe numai daca dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologica sau izolare).

3. Adolescenti si adulti pana la 35 de ani, numai la persoanele care prezinta factori de risc si au IDR pozitiv:

boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiente castigate sau dobandite);

imunosupresie medicamentoasa (chimioterapie anticanceroasa, steroizi);

insuficienta renala cronica;

pneumoconioze;

diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;

sindrom de malabsorbtie, subnutritie cronica, ulcer duodenal cronic;

gastrectomizati, in special cei cu nutritie proasta.

Chimioprofilaxia consta in monoterapie cu Izoniazida (H), administrata zilnic (7/7), 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m² suprafata corporala la copii, 5 mg/kgc/zi, la adulti, (maximum 300 mg/zi) timp de cel putin 6 luni. Fisa pentru chimioprofilaxie este prezentata in anexa nr.15 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

In cazul unui contact cu sursa bK H rezistenta poate fi luata in considerare profilaxia si cu alte medicamente antituberculoase decat Izoniazida.

La profilaxia medicamentoasa se recomanda asocierea Piridoxinei (vitamina B₆), 250mg/zi, in special copiilor alaptati la san, copiilor cu dieta carentiala proteica, infectatilor cu HIV, persoanelor cu boli care predispun la neuropatii.

Chimioprofilaxia la contactii HIV negativi ai pacientilor cu MDR-TB

Nu exista un consens international privind indicatiile si schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contactilor pacientilor cu MDR-TB.

In cazul contactilor cu risc mare de progresie a infectiei latente cu germeni multidrog rezistenti spre boala (status imunitar deficitar), se recomanda administrarea tratamentului chimioprofilactic, in timp ce in cazul contactilor imunocompetenti poate fi luata in consideratie numai supravegherea fara tratament timp de minimum 2 ani.

Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:

- Pirazinamida (25-30 mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);

-Pirazinamida (25-30 mg/kg/zi) plus o quinolona cu activitate antituberculoasa (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandata: 12 luni pentru imunodeprimati si cel putin 6 luni pentru imunocompetenti.

3 Controlul transmiterii infectiei tuberculoase

Masuri generale de prevenire a infectiei:

- tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticati;

- igiena tusei;

- dilutia bacililor in atmosfera: ventilatie eficienta, lumina naturala (radiatia solara), radiatia ultravioleta.

Masuri speciale in unitatile de ingrijire a bolnavilor de TB:

- spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonara cu microscopie pozitiva, in faza intensiva, in conditii adecvate de habitat;

- doar pacientii cu TBconfirmata pot fi admisi in sectia de TB;

- pacientii cu TB vor fi izolati de ceilalti pacienti cu afectiuni pulmonare; in cazul in care pacientii cu TB se deplaseaza in spatii comune sau in alte sectii, vor purta masti chirurgicale pentru evitarea contaminarii aerului in zonele vizitate;

- se va evita contactul persoanelor infectate cu HIV cu bolnavi de TB, in special cu cei cu microscopie pozitiva;

- personalul medical va folosi obligatoriu masti de protectie a respiratiei, conform recomandarilor OMS si ECDC, in special in zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienti contagiosi, laborator, in timpul procedurilor producatoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

- recoltarea sputei se va face in spatii special amenajate si in recipiente de unica folosinta care ulterior se incinereaza;

- va fi asigurata ventilatia adecvata naturala sau artificiala, pentru toate spatiile in care sunt internati bolnavi cu TB, si flux de aer dirijat si filtru HEPA in spatiile in care sunt internati bolnavi cu MDR-TB;

- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea si mentinerea unui program de control al infectiei tuberculoase (Ordinul ministrului sanatatii publice nr 916/2006 pentru aprobarea normelor de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare)

- dezinfectia chimica a aerului si a suprafetelor potential contaminante se va face conform Ordinului ministrului sanatatii publice nr 261/2006 pentru aprobarea normelor tehnice privind curatarea, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare, publicat in Monitorul Oficial Nr.128 partea I-a din 21 februarie 2007.

Interventii pentru schimbarea comportamentelor

MSP in colaborare cu INPMN si institutele de sanatate publica coordoneaza activitatile de IEC, elaborate pe baza experientei specifice a Romaniei; eficienta acestora poate spori, daca alaturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, in vederea adoptarii unor comportamente favorabile sanatatii, si ONG-uri, fosti pacienti, reprezentanti ai comunitatii, intreprinzatori particulari. La nivelul judetelor aceasta responsabilitate revine managerilor judeteni ai PNCT care vor avea sprijinul compartimentelor de promovare a sanatatii de la nivelul ASPJ.

Materiale IEC care pot fi utilizate vor fi disponibile pe site-ul MSP si INPMN, urmand a fi publicate si difuzate gratuit in functie de necesitati. Acestea pot include: Ghidul pacientului TB pentru copii si Ghidul pacientului TB pentru adulti, pliante, brosuri, postere etc.

Ziua mondiala de lupta impotriva TB

In fiecare an, la data de 24 martie se va marca ziua mondiala de lupta impotriva TB, urmand tematica propusa de OMS. Minimal se va organiza o conferinta de presa la nivel central si judetean pentru prezentarea situatiei curente a endemiei TB si pentru obtinerea sprijinului comunitatii in vederea rezolvarii dificultatilor intampinate. In functie de bugetul disponibil se pot organiza si alte activitati (concursuri, distributie de pliante si brosuri etc.).

Interventia prin mass - media

Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB in ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeasi tema, se va introduce si extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avand ca mesaje depistarea si tratamentul corect al TB.

Tot prin intermediul mass - media trebuie schimbata atitudinea reticenta a colectivitatii fata de pacientii cu TB. Comunitatea trebuie sa fie mobilizata pentru a interveni in sprijinul pacientilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; daca se evita stigmatizarea si marginalizarea sociala, exista sansa obtinerii unei compliante depline.

Cu sprijinul compartimentelor de promovare a sanatatii de la nivelul ASPJ se vor multiplica afisele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente si se vor concepe altele noi.

Se va avea in vedere organizarea unor actiuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fara adapost, detinuti etc.).

Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi intretinut periodic, fiind adaugate informatii utile pentru pacienti si familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunturi in cotidiene si brosuri de publicitate.

Aderenta pacientului la tratament

Aderenta la tratament inseamna ca un pacient urmeaza cu strictete terapia recomandata, luand toate medicamentele prescrise pe intreaga durata a acesteia. Aderenta este importanta deoarece TB este aproape intotdeauna curabila daca pacientul urmeaza tratamentul.

Nonaderenta reprezinta refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instructiunilor. Acest comportament reprezinta cea mai mare problema in controlul TB si poate avea consecinte grave.

Un pacient neaderent la tratament poate:

- avea o durata mai lunga a bolii sau o boala mai severa;

- transmite TB altora;

- dezvolta si transmite o MDR-TB;

- deceda ca urmare a intreruperii tratamentului.

Pacientii si personalul sanitar sunt in egala masura responsabili pentru asigurarea aderentei la tratament. Decizia pacientului si a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde in foarte mare masura de ajutorul pe care il primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cand il solicita. Educatia pacientului este vitala.

Rolul retelei medicale in diminuarea nonaderentei la tratamentul anti TB

Personalul sanitar, medicii, asistentii medicali din reteaua de pneumologie, MF, asistentii medicali ai MP si asistentii medicali comunitari trebuie sa isi rezerve timp pentru a explica, in mod repetat, in limbaj simplu, cate medicamente trebuie luate si cand si sa se asigure ca explicatiile au fost intelese. Dialogul, participarea pacientului la discutii reprezinta elemente- cheie ale comunicarii interpersonale. Aceasta activitate trebuie desfasurata atat in cursul spitalizarii, cat si in faza de continuare a tratamentului in ambulatoriu.

Aceleasi mesaje pot fi transmise, atat in spitale, cat si in ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.

In anexa nr.16 , care face parte integranta din prezentele norme metodologice, sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discutia cu pacientii la diferite momente ale tratamentului si in situatii particulare. Informatiile cuprinse in anexa amintita pot fi tiparite pentru a servi ca aide memoire personalului sanitar.

Un loc important in evaluarea gradului si cauzelor de noncomplianta revine psihologilor, a caror interventie - consult si sfat psihologic repetat - poate fi esentiala in descoperirea riscului de nonaderenta la tratament si in diminuarea acestui tip comportamental.

Interventia serviciilor de asistenta sociala

Serviciile de asistenta sociala din cadrul administratiilor publice locale vor fi implicate in acest tip de actiuni IEC.

Asistentii sociali, a caror prezenta in structura de supraveghere si control al TB este necesara, pot interveni, dupa efectuarea anchetelor sociale, in sprijinul financiar al pacientului (obtinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), in plasarea pacientilor fara domiciliu in asezaminte medico-sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderenta la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de catre asistentii sociali in colaborare cu medicii pneumologi numai pacientilor care urmeaza tratamentul direct observat in ambulatoriu.

Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esential in diminuarea noncompliantei pacientilor la tratament.

Suportul confesional, oferit prin intermediul preotilor de caritate care isi desfasoara activitatea in spitale nu trebuie neglijat in prevenirea abandonului tratamentului.

Dezvoltarea resurselor umane

Scopul pe termen lung al dezvoltarii resurselor umane pentru controlul TB este de a se ajunge la situatia in care personalul de la diferite niveluri ale sistemului de sanatate sa dobandeasca abilitatile, cunostintele si atitudinea necesare (cu alte cuvinte, sa fie competent) pentru a implementa cu succes si a sustine activitatile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fara atingerea si mentinerea acestui scop nu va fi posibil sa se atinga si sa se sustina tintele globale de control al TB.

Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT.

Obiective

- imbunatatirea programelor existente de formare in controlul TB;

- identificarea deficientelor de performanta generate de lipsa de cunostinte sau de abilitati;

- identificarea personalului nou - intrat in sistem si facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunzatoare;

- revizuirea periodica a programei universitare a medicilor, precum si cea a asistentilor medicali pentru a se asigura ca noii absolventi sunt pregatiti a lucra in domeniul controlului TB, inclusiv in cadrul laboratoarelor bK;

- corelarea formarii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.

Activitati:

- constituirea unui grup de coordonare a formarii din reprezentanti ai institutiilor de invatamant, ai personalului din teren, ai organizatiilor profesionale;

- evaluarea nevoilor de formare in functie de setul - standard de performanta a activitatii si de fisele de post si analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesita a fi imbunatatite;

- pregatirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) si mediu, incluzand obiectivele si activitatile necesare pentru atingerea fiecarui obiectiv;

- organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional si judetean;

- pregatirea propunerilor de buget pentru activitatile de formare, controlul si managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiara, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;

- evaluarea implementarii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formarii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizarii si evaluarii);

- asigurarea colaborarii cu organizatii profesionale in vederea obtinerii creditelor pentru educatie medicala continua;

- asigurarea legaturii cu organizatii si agentii internationale pentru accesul la asistenta tehnica si financiara pentru formare si participarea la cursuri de formare la nivel international pentru personalul cheie implicat in PNCT.

Formatorii:

- cadre universitare de la nivelul universitatilor de medicina si farmacie si al colegiilor pentru asistenti medicali;

- profesionisti din domeniul pneumologiei special pregatiti pentru formarea continua a personalului prin cursuri de formare de formatori;

- profesionisti in domeniul medicinei de laborator special pregatiti pentru formarea continua a personalului prin cursuri de formare de formatori.

Cum este organizata formarea:

- la nivel universitar, in cadrul disciplinei de pneumologie, si la nivelul colegiilor pentru asistenti medicali;

- la nivel postuniversitar, prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional si judetean;

- prin studiu individual folosind instrumente ale invatamantului la distanta (site web, CD-uri educationale etc.).

Cercetarea

Se va urmari furnizarea catre CTJ ai PNCT a informatiilor si oportunitatilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care sa imbunatateasca performantele PNCT. Se va acorda prioritate urmatoarelor teme de cercetare:

analiza cost-beneficiu in managementul bolnavului de TB in cadrul aplicarii strategiei DOTS;

evaluarea impactului vaccinarii asupra endemiei TB in Romania;

identificarea tulpinilor de micobacterii si punerea in evidenta a rezistentei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide;

metode neconventionale in diagnosticul TB: IGRA, PCR etc.;

valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obtinute prin bronhoscopie;

valoarea examenului bacteriologic in functie de calitatea sputei examinate;

studiu privind cauzele nonaderentei la tratamentul antituberculos si metode de ameliorare;

studiul caracteristicilor endemiei TB in grupurile populationale vulnerabile;

supravegherea evolutiei chimiorezistentei MT la nivel national;

controlul extern al calitatii antibiogramei pentru medicamentele de linia I si linia a a II-a.

Supervizarea

Este o activitate importanta, continua, sistematica. Utilizeaza mijloace specifice si ajuta persoanele care isi desfasoara activitatea in domeniul controlului TB sa isi imbunatateasca performantele prin ameliorarea cunostintelor, abilitatilor si a atitudinilor, precum si a motivatiei pentru munca desfasurata.

Urmareste respectarea recomandarilor cuprinse in PNCT, identificarea cat mai precoce a dificultatilor intampinate si a eventualelor erori in implementarea activitatilor si formuleaza recomandari in vederea cresterii performantei PNCT.

Este organizata pe diferite niveluri:

- de la nivelul unitatii centrale a PNCT la judete;

- de la unitatile judetene ale PNCT la unitatile teritoriale.

Sunt urmarite in paralel si integrate doua aspecte importante legate de activitatile de control al TB:

- activitatile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB si de supraveghere epidemiologica a TB in teritoriu;

- activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate si controlul calitatii diagnosticului bacteriologic al TB.

Este efectuata de catre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementarii PNCT, denumita in continuare Comisia de supervizare, pentru unitatile de pneumoftiziologie, si de catre membrii Grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.

Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregatire superioara din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupari si rezultate deosebite in domeniul activitatilor de control al TB si disponibilitate de a efectua aceasta activitate si sunt numiti prin ordin al ministrului sanatatii publice, la propunerea coordonatorului national al PNCT.

Vizitele de supervizare de la UCM la judete pentru unitatile de pneumoftiziologie se desfasoara dupa cum urmeaza:

- sunt efectuate de catre 2-3 membri ai Comisiei de supervizare, la nivelul fiecarui judet/ sector din municipiul Bucuresti, dedoua ori pe an sau ori de cate ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuata de catre coordonatorul Comisiei de supervizare. Unitatile care urmeaza sa fie vizitate vor fi anuntate cu cel putin 10 zile anterior efectuarii vizitei;

- sunt vizitate toate unitatile care desfasoara activitati legate de controlul TB: DPF, spitalele/sectiile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;

- se completeaza chestionarele specifice fiecarui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), in functie de rezultatele inregistrate si problemele identificate la nivel national; aceste chestionare sunt elaborate de catre membrii Comisiei de supervizare si sunt acceptate de comun acord - ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;

- pe langa culegerea de informatii referitoare la activitatile de control al TB, supervizorii au rolul de a informa si indruma personalul din unitatile de pneumoftiziologie in legatura cu activitatile de control al TB;

- la sfarsitul vizitei ASPJ este informata de catre membrii Comisiei de supervizare asupra principalelor constatari si recomandari de ameliorare a activitatilor de control al TB din judet;

- se redacteaza un raport narativ care contine aceste constatari si recomandari si care se trimite ulterior la UCM a PNCT, la ASP - MSP si la ASPJ.

Vizitele de supervizare de la unitatea judeteana la unitatile teritoriale se desfasoara dupa cum urmeaza:

- sunt efectuate de catre CTJ al PNCT, trimestrial sau ori de cate ori este nevoie, la toate DPF din judet;

- se completeaza un chestionar specific, elaborat si acceptat de comun acord de catre membrii Comisiei de supervizare;

- se realizeaza informarea si indrumarea colegilor din teritoriu asupra activitatilor de control al TB;

- se formuleaza recomandari care sunt inaintate ASPJ si managerului unitatii de care apartine DPF respectiv;

- in baza arondarii teritoriale a MF la medicii specialisti pneumologi care isi desfasoara activitatea in DPF, acestia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale MF de doua ori pe an sau ori de cate ori este nevoie; se completeaza un chestionar specific.

Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK:

- constituie o componenta importanta a controlului calitatii diagnosticului bacteriologic al TB;

- anual, fiecare laborator judetean de bacteriologie bK este vizitat de catre un membru al Grupului de lucru pentru laboratoare al PNCT. Planificarea acestor vizite este in responsabilitatea coordonatorului retelei nationale de laboratoare de bacteriologie bK;

- se completeaza un chestionar specific, care urmareste toate aspectele relevante care ar putea influenta rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calitatii diagnosticului, masuri de control al infectiilor in cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat si acceptat de comun acord de catre membrii Grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK al PNCT;

- fiecare responsabil judetean pentru laboratoarele de bacteriologie viziteaza de doua ori pe an sau ori de cate ori este nevoie toate laboratoarele de bacteriologie bK din judet; efectueaza controlul extern al calitatii diagnosticului bacteriologic si indrumarea metodologica a colegilor din laboratoarele vizitate.

Se urmareste si modalitatea de comunicare a unitatilor de pneumoftiziologie intre ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu CTN al PNCT, precum si cu alte institutii, programe, categorii profesionale implicate in activitatile de control al TB: epidemiologi,MF, penitenciare, Programul de control al HIV/SIDA, asistenti comunitari, mediatori medicali, primarii, organizatii neguvernamentale care isi desfasoara activitatea in teritoriu etc.

Urmarirea respectarii recomandarilor cuprinse in raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea CTJ al PNCT si a ASPJ.

Concluziile rezultate in urma acestor vizite vor fi cuprinse intr-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de supervizare si care va fi inaintat ASP - MSP.

Managementul circuitului informational

Circuitul informational al datelor privind TB se efectueaza atat in sistem clasic, pe suport hartie, cat si electronic, printr-un soft special destinat colectarii datelor privind TB. Ambele cai au avantaje si dezavantaje si se completeaza reciproc.

Pentru inregistrarea in format electronic a datelor se utilizeaza:

-sistemul informational "Supravegherea epidemiologica a TB si monitorizarea PNCT" in Microsoft SQL Server, denumita in continuare soft; si

- baza nationala de date din Fox Pro.

Pentru ca sistemul informational sa fie operativ este necesar ca toate unitatile din reteaua de pneumoftiziologie sa completeze si sa transmita corect, complet si in termenele stabilite mai jos informatiile solicitate conform formularelor standard cuprinse in anexele nr. 9 - 13 care fac parte integranta din prezentele norme. In conformitate cu prevederile Hotararii Guvernului nr. 589/2007 pentru aprobarea circuitului informational al fisei unice de raportare a bolilor transmisibile, pentru inregistrarea/circularea si transmiterea datelor privind TB vor fi folosite fisele specifice prevazute in anexele nr. 4, 7, 9, 10, 12, 13, 15 si 17 care fac parte integranta din prezentele norme metodologice.

Toate DPF care apartin de MSP, precum si unitatile care joaca rolul dispensarelor TB din MJ, MA si MIRA introduc in soft datele de luare in evidenta, monitorizare si evaluare ale fiecarui pacient inregistrat in Registrul de TB. In momentul luarii in evidenta a unui pacient, din soft se tipareste automat fisa de declarare a cazului; in momentul evaluarii se tipareste fisa de evaluare, iar in momentul transferului - fisa de transfer.

Fisele de declarare semnate si parafate de catre medicul care a luat cazul in evidenta sunt trimise CTJ al PNCT, care le centralizeaza si le duce la ASPJ in prima zi lucratoare a lunii, pentru luna precedenta. Apoi, dupa maximum 5 zile lucratoare, acestea sunt trimise la INPMN, de preferinta cu masina destinata activitatilor PNCT, sau prin posta.

Fisele de evaluare, semnate si parafate de catre medicul care a avut in evidenta cazul, pentru cazurile de TB luate in evidenta cu 13 luni in urma sunt trimise CTJ care le centralizeaza si le trimite impreuna cu declararile din luna precedenta tot la INPMN.

Atat fisele de declarare, cat si cele de evaluare vor fi insotite de cate un borderou care sa evidentieze:

- pentru declarari: numarul de cazuri noi, recidive, retratamente pentru abandon, esecuri, cronici, numarul de "K" ("Continua tratamentul") si numarul cazurilor preluate prin transfer; se va mentiona numarul copiilor cuprinsi in declararea lunii respective.

Varsta unui pacient este calculata din diferenta in ani intregi dintre data inceperii tratamentului (sau data declararii pentru pacientii care nu au luat tratament) si data nasterii. Categoria "copii" cuprinde cazurile cu varsta intre 0 si 14 ani inclusiv (daca pacientul are 15 ani impliniti la data inceperii tratamentului antituberculos sau la data declararii, este considerat adult); 

- pentru evaluari: numarul de cazuri vindecate, cu tratament complet, cu abandon, esec, deces prin TB ("D"), deces in timpul tratamentului, dar cu alte cauze decat TB ("d"), evaluate "Mutat" sau "Pierdut" sau "Infirmat'.

Circuitul fisei de transfer se regaseste in anexa nr. 9 care face parte integranta din prezentele norme metodologice.

La INPMN datele din fisele de declarare pentru anul in curs si din fisele de evaluare din anul precedent sunt introduse in Fox-Pro. Din baza de date astfel constituita se pot efectua raportari avansate in Fox-Pro si Epi-Info si exportari in TESSy.

Noul soft pentru colectarea datelor privind TB este o aplicatie proiectata pentru web, iar utilizatorii lucreaza in pagini web accesate prin internet direct de pe server.

Aplicatia special creata pentru gestionarea datelor privind TB este structurata pe 3 nivele:

nivelul primar, unde sunt colectate datele, la DPF si laboratoarele bK;

nivelul intermediar, dispensarul judetean unde functioneaza UJ;

nivelul central, UC.

Datele introduse de catre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) si central (UC).

CTJ al PNCT vizualizeaza datele introduse de catre DPF-urile din teritoriul sau, efectueaza raportari si valideaza rezultatele la tratament. Recordurile care contin greseli/omisiuni, precum si cazurile evaluate incorect sunt invalidate. CTJ ia legatura cu DPF-ul in cauza, care face corecturile.

UC poate vizualiza toata situatia pe tara global, pe judete si pe dispensare si poate efectua raportari. Identifica recorduri incorecte/cu omisiuni si ia legatura cu CTJ si cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.

Toate datele aparute pe parcursul monitorizarii unui pacient (internari, modificari ale tratamentului, prize omise, reactii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cat mai repede atat in Registrul de TB, cat si in calculator si vor fi disponibile in server, la toate cele 3 niveluri.   

Aplicatia ofera posibilitatea furnizarii unor rapoarte agregate trimestriale si anuale privind date legate de morbiditate, investigatii bacteriologice si tratamente la toate cele 3 niveluri.

Datorita faptului ca datele sunt disponibile in mod operativ la toate cele 3 niveluri: local, judetean si central, masurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.

Situatiile trimestriale si anuale referitoare la endemia TB la nivel national vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia sesiunilor de comunicari ale INPMN, publicate in revista "Pneumoftiziologia' si pe site-ul INPMN.

Circuitul informational al cazurilor MDR/XDR-TB

Cazurile de MDR-TB sunt anuntate, declarate si inregistrate atat in Registrul de TB, cat si in soft.

In momentul confirmarii diagnosticului de MDR-TB, in soft se deschide un camp special pentru MDR-TB, unde se vor inscrie date suplimentare fata de datele deja inscrise pentru un caz obisnuit, atat la inregistrare, cat si la monitorizare si evaluare. Astfel, se va mentiona daca pacientul este fost detinut, consumator de alcool, daca locuieste singur sau cu alte persoane in casa, gradul de aglomerare al locuintei. Se va mentiona sursa de provenienta a medicatiei: PNCT sau GLC. Pe langa monitorizarea bacteriologica se va consemna si monitorizarea clinica, a greutatii corporale si evolutia radiologica.

Cazurile de MDR/XDR-TB pot fi introduse in aplicatie atat de la DPF, cat si de la cele doua centre de excelenta pentru MDR-TB de la Bucuresti si Bisericani. In momentul in care un pacient se interneaza sau se externeaza intr-unul/din unul din centrele de excelenta, in soft se va proceda la transferarea cazului repectiv, intocmai ca pentru transferarea unui caz intre doua DPF. Validarea evaluarii rezultatului tratamentului unui caz MDR/XDR-TB care a fost internat intr-unul din centrele de excelenta se face de catre centrul respectiv si nu de catre CTJ.

Cazurile introduse in soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate si de cele doua centre de excelenta MDR-TB de la Bucuresti si Bisericani. Acestea vor intocmi Registrul national al cazurilor de MDR/XDR-TB.

RAPORTARI STATISTICE

Periodic (lunar, trimestrial si anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate birourilor de statistica din cadrul AJSP sau ASP - MSP, Centrului National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti si CASJ.

"Evidenta bolnavilor cu TB"

UC si UJ raporteaza trimestrial si anual indicatorii de morbiditate (incidenta globala, incidenta cazurilor noi si a recidivelor, incidenta imbolnavirilor de TB in randul populatiei infantile) de la nivel national si pentru fiecare judet catre AJSP, respectiv ASP - MSP si Centrului National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti.

Termen de predare: data de 31 a lunii care urmeaza trimestrului analizat.

La nivel judetean, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la data de 31 ianuarie catre ASPJ.

La nivel national, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la data de 31 martie atat la ASP - MSP, cat si la Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti.

"Prevalenta instantanee a bolnavilor aflati in tratament la 31 decembrie"

Cuprinde toate cazurile care la data respectiva se afla in tratament (cele la care nu a fost completata data incheierii tratamentului). Aceasta prevalenta ofera valori apropiate prevalentei bolnavilor cu TB aflati in evidenta la momentul respectiv, in conditii normale de supraveghere epidemiologica a teritoriului (fara abandonuri terapeutice, pierduti din tratament sau cronici cu polichimiorezistenta, lipsiti de sansa terapeutica). Termen de predare: data de 31 ianuarie, pentru anul precedent, la Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti.

"Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB inregistrati in anul precedent"

Se completeaza la sfarsitul anului ce succeda pe cel pentru care se efectueaza evaluarea, oferind posibilitatea calcularii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevanti asupra modului in care se aplica in teritoriu masurile prevazute in PNCT. Se calculeaza de asemenea rata de esec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorat TB sau avand alte cauze), de mutari din teritoriu si de pierderi din observatie.

Ratele respective se calculeaza diferentiat, pe categorii de bolnavi, in functie de localizare si de confirmarea bacteriologica, prin raportare la numarul pacientilor evaluabili, adica la diferenta dintre numarul pacientilor inregistrati si cel al cazurilor infirmate.

La nivel judetean, situatia va fi predata pana la data de 31 ianuarie la ASPJ.

La nivel national, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la data de 31 martie atat la ASP - MSP, cat si la Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti, pentru perioada analizata sus- mentionata.

"Indicatorii subprogramului "Supravegherea si controlul a tuberculozei": indicatorii fizici si de eficienta sunt trimisi trimestrial, iar indicatorii fizici, de eficienta si de rezultat sunt trimisi anual atat de catre UJ, cat si de catre UC catre ASPJ, respectiv ASP - MSP. UJ vor trimite situatiile sus-mentionate in termen de 5 zile lucratoare ale lunii care urmeaza trimestrului/anului analizat, concomitent atat ASPJ-urilor, cat si INPMN. INPMN va transmite situatiile respective catre ANPS a MSP in termen de 10 zile lucratoare ale lunii care urmeaza trimestrului/anului analizat.

"Darea de seama privind principalii indicatori ai cunoasterii sanatatii"

Se completeaza trimestrial de catre DPF numai cap. II "Morbiditate" pct. 1 "Evidenta bolnavilor cu TB", cu numarul cazurilor noi si cel al recidivelor inregistrate in trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii/adulti, urban/rural si se trimite catre ASPJ. Numarul de cazuri noi raportate de catre DPF pentru trimestrul respectiv este comparat cu numarul de cazuri noi raportate de reteaua de epidemiologie la pct. 11 "Boli infectioase si parazitare".

"Activitatea spitalului, sanatoriului, sectiei (compartimentului), cabinetului de pneumologie"

Se completeaza anual de catre fiecare dintre tipurile de unitati mentionate mai sus. Se trimite catre ASPJ, care le trimite, la randul sau, catre Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii Bucuresti.

DPF transmite lunar catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti lista nominala a pacientilor care intra in tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni si anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate in tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numarul de investigatii bacteriologice si radiologice efectuate, precum si cheltuielile aferente acestora.

Anual, fiecare laborator judetean transmite catre LNR situatia examinarilor bacteriologice efectuate si situatia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

Rationalizarea retelei de servicii

Pentru asigurarea desfasurarii in conditii optime a activitatilor in cadrul PNCT se vor face evaluarea si rationalizarea resurselor existente: infrastructura (cladiri), aparatura, personal.

Asigurarea infrastructurii

Avand in vedere starea actuala a cladirilor in care functioneaza unitatile de pneumoftiziologie, este imperios necesara evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie sa le indeplineasca in vederea acreditarii acestora.

Se vor intreprinde demersuri pentru intocmirea proiectelor necesare reabilitarii si refacerii circuitelor functionale ale cladirilor, precum si pentru accesarea de fonduri.

Aceasta activitate va fi precedata de o evaluare a necesarului in functie de:

- accesibilitatea si adresabilitatea populatiei la servicii medicale;

- dimensionarea serviciilor in functie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

- restructurarea sistemului de asistenta in sensul cresterii ponderii asistentei medicale in ambulatoriu si reducerii asistentei spitalicesti;

- asigurarea disponibilitatii personalului medical, ca numar si nivel de competenta;

- asigurarea masurilor de control al transmiterii infectiilor.

Rationalizarea infrastructurii se refera la toate tipurile de unitati de pneumoftiziologie: spitale, sectii, ambulatorii, laboratoare bK.

Vechile unitati de tip sanatorial vor fi restructurate in sensul schimbarii destinatiei acestora: asistenta bolnavilor cronici, unitati medico-sociale etc.

Aparatura de radiologie si laborator de bacteriologie

Se va avea in vedere faptul ca aparatura existenta in acest moment in reteaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.

Laboratoare

Se va avea in vedere ca in perioada derularii PNCT 2007 - 2011 sa fie asigurate conditiile obtinerii acreditarii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructura, aparatura etc.

Rationalizarea retelei de laboratoare bK se va face dupa o prealabila evaluare a acesteia.

Numarul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit in functie de criteriile recomandate international si adaptate situatiei specifice din Romania.

De asemenea, se va avea in vedere asigurarea accesibilitatii unitatilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de catre aceste laboratoare.

OMS organizeaza periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din Romania de catre reprezentantii Laboratorului Supranational de Referinta din Stockholm, urmate de recomandari care sunt puse la dispozitia conducerii MSP si PNCT.

Asigurarea serviciilor de asistenta medicala in cadrul PNCT

Avand in vedere tendinta de dezvoltare a sectorului privat in domeniul asistentei medicale, vor fi luate masuri pentru asigurarea functionarii PNCT conform cu recomandarile OMS pentru un control eficient al TB.

Parteneriatul public-privat va fi incurajat pentru ameliorarea calitatii serviciilor medicale din reteaua de pneumoftiziologie.

Cabinetele de pneumologie vor fi subordonate metodologic DPF.

Parteneriatul cu orice alte organizatii guvernamentale si neguvernamentale, cu societatea civila etc. va fi incurajat pentru maximizarea rezultatelor PNCT.

Asigurarea cu personal

Intregul personal incadrat in reteaua de pneumoftiziologie are obligatia respectarii prevederilor PNCT.

Va fi asigurata:

- teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate;

- teritorializarea pe medici pneumologi;

- accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: un medic specialist la 50.000 de locuitori.

Monitorizarea si evaluarea pNCT

Una dintre componentele strategiei DOTS este monitorizarea si evaluarea activitatii PNCT. Pentru aceasta se utilizeaza indicatori-cadru de masurare a performantelor subprogramului "Supravegherea si controlul tuberculozei" si indicatori epidemiometrici care masoara impactul masurilor luate prin PNCT (vezi anexa nr. 18 care face parte integranta din prezentele norme metodologice).

Finantarea PNCT

Resursele financiare necesare finantarii PNCT provin de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale MSP si din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate.

Anexa nr. 1

Fisa postului CoordonatorULUI DPF teritorial

Titlul postului: Coordonator al DPF teritorial.

Departamentul/unitatea/sectia: DPF teritorial.

Descrierea postului

A. Sarcini/responsabilitati

Organizeaza si raspunde de intreaga activitate a DPF.

Raspunde de implementarea masurilor PNCT in teritoriul arondat DPF.

Examineaza suspectii de TB care se prezinta la DPF din propria initiativa, trimisi de MF sau de alte esaloane medicale, comunicand ulterior acestora rezultatul.

Asigura administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB.

Raspunde de inregistrarea corecta a bolnavilor in Registrul de TB.

Cunoaste raspandirea infectiei, grupele cu risc epidemiologic in randul populatiei, indicatorii epidemiologici si dinamica teritoriala a endemiei.

Efectueaza consultatii medicale de specialitate pentru angajare si control medical periodic, cu sau fara contributie personala a asiguratului.

Efectueaza indrumarea metodologica a MF din teritoriul arondat.

Supervizeaza indeplinirea atributiilor ce revin MF conform PNCT.

Efectueaza comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare CTJ al PNCT.

Monitorizeaza si evalueaza activitatile PNCT din teritoriu.

Colecteaza, prelucreaza si raporteaza datele cuprinse in sistemul informational al PNCT.

Stabileste incapacitatea de munca si emite certificatul medical potrivit reglementarilor in vigoare.

Urmareste si asigura folosirea si intretinerea corecta a mijloacelor din dotare.

Colaboreaza cu alte institutii din teritoriu, care au responsabilitati in realizarea PNCT (directia spitalului, CAS J, autoritatile locale, organizatii neguvernamentale cu activitate in domeniu).

Participa la actiunile de informare si instruire organizate in cadrul judetului de catre unitatea judeteana de evaluare si coordonare a PNCT.

B. Pregatire/experienta

Medic pneumolog specialist/primar.

RELATII CU ALTE POSTURI

De subordonare:

Se subordoneaza: CTJ al PNCT.

Are in subordonare: personalul angajat pentru activitatile de control al TB in teritoriu.

De colaborare cu:

reprezentantii ASPJ, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;

medicii pneumologi din teritoriu;

medicii de familie, asistenta comunitara, etc.;

medicii din alte specialitati (din servicii ambulatorii si spitalicesti);

medicii din retele paralele;

medicii epidemiologi/epidemiologul-sef ASPJ;

reteaua de invatamant;

autoritatile locale;

organizatii neguvernamentale, mass-media, politia locala etc.;

Anexa Nr a)

Reteaua nationala de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB

Intre laboratoarele care deservesc reteaua clinica de pneumoftiziologie trebuie sa fie o relatie de interdependenta, de la nivelul de baza spre laboratoarele de referinta si invers. Aceasta interdependenta defineste de fapt "reteaua nationala a laboratoarelor de microbacteriologie", care se suprapune in linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfasurandu-si activitatea integrat in acest program.

Pentru buna functionare a retelei este necesar sa se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.

Asigurarea calitatii examinarilor bacteriologice este posibila prin cunoasterea si asumarea responsabilitatilor de catre personalul incadrat in aceste laboratoare, pe niveluri de activitate si competenta. Laboratoarele judetene sunt marcate cu bold

Anexa Nr. 2 b)

DPF din romAnia pe eur-regiuni Si pe judeTe

unitATile care Tin de alte ministere dar au rol de dpf sunt marcate cu litere italice

Anexa Nr. 2 c)

SituaTia Spitalelor Si secTiilor

de pneumoftiziologie

In romAnia pe eur-regiuni Si pe judeTe

Anexa Nr. 3 a)

Fisa postului CTJ al PNCT

Titlul postului: Manager judetean al PNCT

Departamentul/unitatea/sectia:

Descrierea postului

A. Sarcini/responsabilitati

Analizeaza nevoile si serviciile de sanatate specifice, precum si resursele disponibile (personal, aparatura, instrumentar, materiale, consumabile, intretinere etc.).

Stabileste prioritatile pentru Programul judetean de control al TB.

Elaboreaza proiectul judetean pentru Programul judetean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) si il propune spre avizare.

Coordoneaza si raspunde de implementarea la nivel judetean/de sector.

Colaboreaza cu alte institutii cu responsabilitati in realizarea Programul judetean de control al TB (ASPJ, CASJ, autoritati locale, organizatii neguvernamentale cu activitate in domeniu etc.).

Organizeaza activitatea de indrumare metodologica a TB in teritoriu (inclusiv vizite de indrumare in teritoriu).

Organizeaza, supravegheaza si raspunde de colectarea datelor (inclusiv cele referitoare la activitatea laboratoarelor bK), stocarea informatiilor, prelucrarea si raportarea acestora.

Analizeaza periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) si identifica problemele specifice pe care le comunica UCM.

Raspunde de intocmirea Registrului judetean de TB.

Evalueaza eficacitatea si eficienta masurilor Programul judetean de control al TB si realizeaza actiuni de corectie necesare.

Coordoneaza, controleaza si avizeaza comenzile lunare de medicamente la nivelul unitatii de profil din judet.

Organizeaza, coordoneaza si raspunde de Programul judetean de educatie continua si instruire a medicilor de familie, asistentilor comunitari si altor categorii de personal in ceea ce priveste activitatile de control al TB.

Colaboreaza cu ASJP pentru realizarea programelor de promovare a sanatatii si educatie pentru sanatate in domeniu.

Participa la actiunile de informare si instruire privind  PNCT la nivelul UCM.

Propune si participa la alocarea fondurilor catre unitatile implementatoare, din toate sursele de finantare ale PNCT la nivelul judetului.

Monitorizeaza si evalueaza activitatile PNCT la nivelul judetului.

B. Pregatire/experienta:

- medic pneumolog specialist/primar;

- aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte;

- autoritate profesionala in domeniul medical.

C. Performanta asteptata:

- elaborarea pana la data de 31 iulie a fiecarui an a propunerii de proiect judetean pentru Programul judetean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) si inaintarea spre avizare de catre UCM.

- realizarea planului de indrumare metodologica (orarul vizelor, rapoarte de vizita);

- actualizarea continua a registrului judetean;

- incadrarea in termenele stabilite a raportarilor si comenzilor de medicamente;

- realizarea planului de formare si instruire tehnica a MF, asistentilor comunitari si altor categorii de personal;

- realizarea monitorizarii activitatilor din Programul judetean de control al TB;

- evaluarea periodica a Programul judetean de control al TB si realizarea raportului anual.

D. Solicitari speciale pentru post

- notiuni de operare calculator;

- capacitate de interpretare si analiza a datelor colectate;

- abilitati de comunicare si munca in echipa.

RELATII CU ALTE POSTURI

De subordonare:

Se subordoneaza CTN

Are in subordonare:

1. personalul angajat pentru implementarea Programul judetean de control al TB.

De colaborare cu:

1. CPAIC a MSP;

2.reprezentantii ASJP, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;

3. medicii pneumologi din teritoriu;

4. MF, asistenta comunitara, etc.;

5. medicii din alte specialitati (din servicii ambulatorii si spitalicesti);

6. medicii din retele paralele;

7. Medicii epidemiologi/epidemiologul-sef ASPJ;

8. Directia Sanitara de Statistica;

9. reteaua de invatamant;

10. autoritatile locale;

11. organizatii neguvernamentale;

12. mass-media;

13. politia locala.

Anexa 3 b

Fisa postului coordonatorULUI laboratorULUI bk

Relatii ierarhice:

se subordoneaza atat managerului organizatiei din care face parte, cat si coordonatorului laboratorului bK ierarhic superior. Coordonatorul laboratorul bK judetean si al LNR se mai subordoneaza CTJ si respectiv CTN.

Responsabilitati specifice (in functie de nivelul laboratorului)

- participa si supervizeaza activitatea specifica de diagnostic bacteriologic al TB: examenul microscopic, cultura si antibiograma bK, identificarea tulpinilor din complexul MT;

- supervizeaza completarea corecta a documentelor, registru de laborator, formulare de solicitare a examenului bK;

- semneaza buletinele de analiza;

- se preocupa de procurarea materialelor si reactivilor specifici laboratorului;

- se preocupa de mentinerea in functiune a echipamentelor;

- participa la programarea, monitorizarea si evaluarea activitatilor PNCT la nivel local;

- estimeaza necesarul de materiale si aparatura, in vederea stabilirii planului de achizitii si investitii;

- participa la efectuarea si supervizarea controlului intern si extern de calitate al examenului microscopic, al antibiogramei si al culturii;

- participa la actualizarea si distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic bacteriologic al TB si a ghidurilor privind organizarea si managementul laboratoarelor de microbacteriologie;

- asigura evaluarea anuala a performantelor profesionale individuale ale personalului in raport cu exigentele posturilor;

- se preocupa de perfectionarea cunostintelor teoretice si practice ale personalului mediu din subordine; tine evidenta formarii si perfectionarii personalului din laborator;

- analizeaza datele ce reflecta activitatea laboaratoarelor arondate si propune masuri de imbunatatire a activitatii;

- participa activ la actiuni de indrumare si control al activitatilor din teritoriu si din tara in domeniul microbacteriologiei;

- initiaza si participa la proiecte de cercetare locale, nationale sau internationale care implica activitatea de diagnostic al TB;

- intocmeste date statistice referitoare la activitatea laboratorului si le transmite laboratorului bk judetetean si CTJ.

Responsabilitati generale:

respecta regulamentul de ordine interioara;

respecta confidentialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munca, indiferent de natura acestora;

respecta normele PSI;

respecta normele de protectia muncii;

respeca circuitele functionale din laborator;

respecta programul de munca;

respecta codul de etica si deontologie profesionala;

indeplineste orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;

raspunde disciplinar, civil si material pentru toate pagubele provocate unitatii prin executarea defectuoasa a atributiilor sau prin neexecutarea acestora;

coordoneaza, controleaza si raspunde de aplicarea Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 219/2002 cu modificarile si completarile ulterioare pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deseurilor rezultate din activitatile medicale si a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza nationala de date privind deseurile rezultate din activitatile medicale;

impreuna cu tot personalul laboratorului participa la aplicarea cerintelor standardului SR-EN 17025/2005 in vederea acreditarii laboratorului si a mentinerii calitatii pentru laboratoarul acreditat cu modificarile si completarile ulterioare.

Anexa Nr

Formular pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru tuberculoza

Cod :

Unitatea care solicita_____ _______ ______ ______________

Medic solicitant (parafa)_____ _______ ______ ___________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient__________ ______ ____ _______ CNP

Adresa__________ ______ ____ ______________Data nasterii __/__/___Sex M F

Cod pacient/Fisa nr._____ _______ ______ _________

FO/Nr. registru consultatii__________ ______ ____ _______

Recoltat de  __________ ______ ____ ___La data__/__/____ Nr. identificare produs_____ _______ ______ ______

Examenul solicitat  M C ABG: HR extinsa

Scop examen  Diagnostic /Monitorizare respectiv T Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Esec/ Abandon/Transfer/Cronic Alt produs decat sputa___________

ORGANIZATIA ..  LABORATORUL ..

Adresa : .  Telefon/Fax/e-mail: .

Aspectul sputei

sero-mucoasa (M) muco-purulenta (P) hemoptoica (H) saliva (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVA)

Data primirii probei  __/__/_____

Nr. Reg. Laborator . . . . . . . . ..

Data eliberarii rezultatului __/__/_____

Semnatura de primire rezultat..

Procedura aplicata:  Direct Centrifugare Coloratie Z-N Fluorescenta

Nu se prelucreaza  Motivul . .. . . . . . . . . . . . (se trece nr. specimenului in cauza)

EfectuatVerificat

Validat (sef laborator)

(Semnatura si parafa)   (Semnatura si parafa)

REZULTATE  CULTURA ( EXPRIMARE SEMICANTITATIVA)

Data primirii probei __/__/_____

Nr. Reg. Laborator . . . . . . . ..

Data eliberarii rezultatului __/__/_____

Semnatura de primire rezultat

Identificare : complex tuberculosis   alte micobacterii .

Procedura aplicata:  Cu picatura Centrifugare

Nu se prelucreaza  Motivul . . . . . . . . . . . . . (se trece nr. specimenului in cauza)

EfectuatVerificatValidat (sef laborator)..

(Semnatura si parafa)    (Semnatura si parafa)

Rezultatul se refera numai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent si numai integral.

AUTOCOPIATIVE: in 3 exemplare:

- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;

- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;

- a doua copie se va pastra in arhiva laboratorului timp de cel putin 2 ani.

Nota: Fiecare fila a formularului de solicitare contine instructiuni de completare a fiecarei rubrici.

Anexa Nr. 5

Recoltarea produselor biologice

Investigatia bacteriologica are o pozitie centrala atat in diagnosticul si monitorizarea cazurilor de TB, cat si in evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregatirea pacientului si recoltarea produsului patologic pana la citirea si interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebita atentie.

Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esentiala pentru obtinerea unor rezultate de incredere. In acest sens trebuie sa se tina seama de urmatoarele:

1. Recoltarea si manipularea produselor patologice se fac astfel incat:

sa se evite contaminarea cu bacterii si fungi a produsului patologic;

sa se evite diseminarea germenilor in mediul ambiant;

sa se evite infectarea personalului medical implicat.

2. Recoltarea si manipularea produselor patologice se fac sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie sa se asigure ca s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat si in cantitate suficienta pentru prelucrare in laborator.

3. Respectarea normelor generale de recoltare si anume:

• in cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaza inainte de inceperea tratamentului antituberculos;
• in cazul bolnavilor aflati sub tratament, se recolteaza produse patologice numai dupa intreruperea tratamentului timp de 3 zile;
• repetarea examenului bacteriologic in zile succesive (la suspectii de TB pulmonara se pot recolta pana la 9 spute, in cazul in care primele examinari au fost negative, iar suspiciunea de TB se mentine);
• caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei:

confectionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea si calitatea produsului patologic fara a deschide recipientul;

cu deschidere larga (minimum 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminarii peretilor exteriori ai recipientului;

capacitate de 30-50 ml pentru sputa si adaptata pentru fiecare tip de produs patologic;

cu capac cu filet care inchide etans recipientul;

cu posibilitatea de a fi marcate cu usurinta.

Recoltarea sputei spontan expectorate, in sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obtinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

se efectueaza ori de cate ori se suspecteaza diagnosticul de TB pulmonara;

se efectueaza in spatii special destinate, acolo unde acestea exista;

se face dupa instruirea prealabila a bolnavului privind tehnica;

se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

se respecta masurile de control al infectiilor si conditiile optime de pastrare a produselor patologice: ventilatie corespunzatore (fereastra), lampi U.V., masti, frigider pentru pastrarea probelor (pana la maximum 4 zile), usa cu geam pentru supravegherea recoltarii.

Pacientul trebuie instruit inaintea recoltarii, cu privire la etapele acesteia:

clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare;

efectuarea a doua inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele timp de cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se declanseaza tusea care va usura expectoratia;

depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze;

verificarea de catre cadrul mediu a calitatii sputei: 3-5 ml sputa cu particule purulente. Daca aceasta nu corespunde, se repeta manevra de recoltare;

fixarea stransa a capacului prin infiletare;

spalarea pe maini cu apa si sapun;

se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: doua sub supraveghere medicala si una din prima sputa emisa spontan dimineata.

In cazul persoanelor care nu tusesc si nu expectoreaza spontan sau care inghit expectoratia (de exemplu, femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare si recoltare a sputei:

aerosoli expectoranti cu solutie de NaCl 10%;

lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;

tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

aspiratul bronsic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face astfel:

impreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile - un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient si pe formular;

etichetarea flacoanelor se face cu numele si prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac;

de catre persoana desemnata de medicul de laborator, in cutii speciale din plastic, prevazute cu despartituri pentru separarea si fixarea flacoanelor cu sputa;

• imediat dupa recoltare sau, daca nu este posibil, acestea se pastreaza la frigider (4⁰C), maximum 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociatie).

Factorii care pot influenta viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuti pentru a fi evitati, si anume:

administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:

Rifampicina, Streptomicina;

Kanamicina, Amikacina;

Ciprofloxacina, Ofloxacina;

Claritromicina, Amoxicilina + Acid clavulanic;

conservarea in formol sau recoltarea pe EDTA;

contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

pastrarea probelor la caldura sau lumina;

intarzierea prelucrarii produselor patologice (peste 5 zile);

congelarea prelevatelor.

Anexa Nr

Tehnica testarii tuberculinice

Materiale necesare efectuarii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

produsul biologic - tuberculina (se verifica valabilitatea si calitatea produsului biologic);

seringa etansa de unica folosinta de 1 ml divizata in 0,10 ml, prevazuta cu ac special pentru injectii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);

solutie dezinfectanta - alcool de 75%;

vata.

Locul inocularii: de preferat, fata anterioara a antebratului stang, treimea medie, in tegument sanatos.

Tehnica administrarii trebuie sa fie foarte riguroasa, dupa cum urmeaza:

verificarea valabilitatii si calitatii produsului biologic;

dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

intinderea pielii de pe fata ventrala a antebratului pentru a facilita introducerea strict intradermica a tuberculinei;

se injecteaza intradermic 0,1 ml PPD care realizeaza de obicei o papula ischemica de 5-6 mm cu aspect de "coaja de portocala"; aceasta nu trebuie tamponata dupa ce s-a extras acul.

IDR corecta este confirmata de lipsa sangerarii si de obtinerea papulei.

Citirea testului este cantitativa.

Citirea rezultatului se face intre 48 si 72 de ore (ideal la 72 ore) de la administrare, cand induratia este maxima si reactia nespecifica dispare.

Se masoara diametrul transversal al zonei de induratie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaza limitele, dupa ce au fost palpate si delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomanda ca citirea sa nu se faca dupa 72 de ore, intrucat se subestimeaza rezultatul.

Interpretarea calitativa (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.

Vaccinarea BCG induce in mod obisnuit pentru 3-4 ani o reactie care de obicei nu depaseste 10 mm. O reactie mai intensa traduce foarte probabil infectia naturala cu MT.

Citirea si interpretarea trebuie facute de personal cu experienta, care noteaza marimea diametrului induratiei si data citirii.

Interpretarea testului

Reactia pozitiva: se considera reactie pozitiva o reactie inflamatorie/induratie de peste 10 mm la locul inocularii, care apare pana la 72 de ore de la injectare. Induratia este reliefata, eritematoasa, delimitata net de restul tegumentului normal.

O reactie pozitiva semnifica numai infectia cu MT (dar si cu M. bovis - natural sau vaccinal) si nu poate fi argument pentru TB boala. O reactie intensa locala nu semnifica obligatoriu prezenta bolii, insa sugereaza mai degraba o infectie cu MT decat o reactie incrucisata cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG.

Conventional se admite ca:

reactia sub 9 mm semnifica alergie postvaccinala BCG (in primii ani dupa nastere) sau infectie cu micobacterii atipice;

reactia moderata, 10-14 mm, sugereaza infectia cu MT;

reactia intensa, peste 15 mm (hiperergia), cu/fara ulceratii, flictene, nu semnifica neaparat TB activa, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor.

Virajul tuberculinic consta in pozitivarea unei testari care succeda uneia cu rezultat negativ si, daca nu este consecinta unei vaccinari BCG, traduce o infectie de data recenta.

Reactia negativa (anergia) reprezinta lipsa de raspuns la injectarea ID a tuberculinei si poate fi intalnita in mai multe situatii:

organismul testat este neinfectat;

organismul este infectat si se afla in faza antealergica;

organismul este infectat, dar testul este efectuat dupa o boala anergizanta;

stingerea hipersensibilitatii dupa tratament sau spontan.

In cazul in care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exista suspiciunea infectiei (copil aflat in contact strans cu o sursa de TB activa), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 in antebratul opus, dupa aceeasi tehnica, sau la un interval de 6-8 saptamani, cu 2 UI PPD, pentru a verifica mentinerea negativitatii.

Reactiile fals-negative pot fi determinate de:

factori individuali;

factori legati de produsul utilizat:

inactivarea produsului prin: expunere la lumina si caldura, dilutii improprii, denaturari biochimice, contaminare, adsorbtie partiala pe peretii fiolei;

factori umani:

tehnica defectuoasa de administrare: prea putin produs, tamponarea energica dupa injectare, sangerare;

erori de citire.

Reactiile fals-pozitive pot fi cauzate de :

tehnica sau citirea defectuoasa (interpretarea reactiilor nespecifice, injectarea subcutana a tuberculinei);

alte infectii micobacteriene atipice;

vaccinare BCG;

reactii incrucisate cu alti antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO in cantitate mare).

Incidente, accidente

Testul nu este insotit de incidente si accidente grave. Se citeaza frecvent edemul marcat si inflamatia produsa de introducerea subcutana a tuberculinei.

Pentru detalii, vezi Ghidul de diagnostic si tratament al TB la copil.

Se va avea in vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infectiei tuberculoase latente, pe masura ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe productia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA), precum si PCR.

Anexa Nr.

Fisa pentru ancheta epidemiologica Anexa Nr.

Definitia cazului de tuberculoza

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic (HP); sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice si paraclinice pentru a decide inceperea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de catre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care apartine unitatea in care este instituit tratamentul.

Cazul de TB este definit in functie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologica sau histopatologica si istoricul terapeutic.

I. LOCALIZAREA TB POATE FI:

pulmonara - daca leziunile sunt in parenchimul pulmonar, in arborele traheo-bronsic sau in laringe.

Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic;

extrapulmonara - daca leziunile sunt in alte locuri decat cele de mai sus.

In situatia in care pacientul are o singura localizare a bolii, aceasta va fi inscrisa la diagnostic principal si va determina incadrarea cazului in una din categoriile de mai sus.

Cazul de TB cu doua sau mai multe localizari, dintre care cel putin una pulmonara, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizarii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al localizarilor extrapulmonare. Cazul se va inregistra ca TB pulmonara.

Daca nici una dintre localizari nu este pulmonara, se va considera diagnostic principal cel al localizarii celei mai grave, iar celelalte localizari vor fi inscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va inregistra ca TB extrapulmonara.

TB diseminata, daca are si localizare pulmonara, se va considera cu localizare pulmonara. Se va inscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologica pulmonara, iar la diagnostice secundare localizarile extrapulmonare. In absenta determinarii pulmonare se va inregistra ca TB extrapulmonara, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare, cele ale celorlalte determinari.

TB copilului va fi considerata cu localizare pulmonara daca se evidentiaza leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronsic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonara daca nu sunt leziuni in aceste structuri (diagnostic principal, cel al localizarii unice sau cel al localizarii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronsica, neinsotita de alte determinari, va fi inregistrata ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonara. Daca insa la un astfel de caz rezultatul examenului bacteriologic din sputa sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenta fistulei traheo-bronsice, chiar daca aceasta nu a fost evidentiata, iar cazul va fi inregistrat cu localizare pulmonara.

II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGICA SAU HISTOPATOLOGICA(definitiile ECDC):

Un control bacteriologic pentru diagnostic inseamna examinarea a minimum 3 esantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evolutiei sub tratament, a cel putin doua.

Data fiind importanta examenului bateriologic, se impune necesitatea obtinerii unor produse patologice cat mai de calitate (in cazul sputei, prin instruirea prealabila a pacientului si prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoratiei, cand este cazul).

Conform definitiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz de TB, in functie de confirmarea diagnosticului in laborator:

1. cazul de TB confirmat

- pozitiv la cultura (C+) - este cel care are cel putin o cultura pozitiva din sputa recoltata inainte de inceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei;

- pozitiv la microscopie (M+) + detectia acizilor nucleici in produsul patologic + criterii clinice pentru TB.

Cazul de TB pulmonar pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul esantioanelor de sputa recoltate inainte de inceperea tratamentului pentru TB:

cel putin doua rezultate M(+);

un rezultat M(+= si unul C(+);

un rezultat M(+) si aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonara activa;

2. cazul de TB probabil este pacientul care are cel putin una dintre confirmarile de laborator de mai jos:

este pozitiv la microscopie (M+);

au fost detectati acizi nucleici pentru MT in produsul patologic;

are un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toti pacientii suspectati de TB extrapulmonara se vor recolta specimene specifice in functie de localizare, pentru a fi examinate atat histopatologic, cat si bacteriologic.

Din orice biopsie recoltata de la un pacient suspect de TB trebuie sa se faca si un examen bacteriologic pentru MT (bK);

3. cazul de TB posibil este pacientul cu TB pulmonara sau extrapulmonara care nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activa si la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.

III. ISTORICUL TERAPEUTIC:

Inregistrarea unui pacient se va face conform istoricului sau terapeutic real.

1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodata tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.

Chimioprofilaxia TB efectuata cu un singur medicament sau cu doua (de ex. copii, infectati cu HIV) nu se considera tratament antituberculos.

Cazul cu retratament este unul din urmatoarele categorii:

Recidiva (R) - pacientul care a fost evaluat ca "Vindecat" sau "Tratament complet" in urma unui tratament antituberculos anterior si care are un nou episod de TB confirmata.

Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea inregistrate ca retratamente pentru "Recidiva", dar astfel de situatii trebuie sa fie rare si bine argumentate prin examene clinice si investigatii paraclinice.

Retratament pentru esec (E) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat ca "Esec" al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon (A) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat ca "Aabandon" al unui tratament anterior si este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupa abandonul celui anterior.

Cronic (C) - pacientul care incepe un nou retratament dupa ce a fost evaluat ca "Eesec" al unui retratament.

Anexa Nr.

Anuntarea, inregistrarea si declararea cazurilor

ANUNTAREA

Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP ori in cazul caruia medicul pneumolog decide inceperea tratamentului antituberculos) va fi anuntat de catre medicul care a diagnosticat cazul sau care a initiat tratamentul, in 48 de ore, prin Fisa de anuntare a cazului de TB, la DPF pe al carui teritoriu bolnavul are adresa stabila (locuieste in fapt, conform declaratiei sale), indiferent de adresa sa legala (inscrisa in documentele de identitate).

Bolnavul cu TB fara locuinta va fi anuntat la DPF de care apartine zona in care acesta declara ca isi duce existenta.

Pentru a furniza DPF toate informatiile de care acesta are nevoie pentru inregistrarea si declararea cazului, ca si pentru declansarea AE, in fisa de anuntare se vor completa toate rubricile, cat mai corect. Se vor mentiona pe foaia de observatie a bolnavului data completarii si cea a trimiterii fisei de anuntare.

DPF va verifica, prin personalul propriu sau prin MF, daca pacientul locuieste in fapt la adresa inscrisa in fisa de anuntare.

INREGISTRAREA SI DECLARAREA

Daca bolnavul locuieste la adresa data, va fi inregistrat in Registrul de tuberculoza al DPF si in baza de date electronica, dupa o prealabila verificare in baza de date nationala pentru a se evita dubla raportare. Datele inscrise vor corespunde episodului de imbolnavire care este inregistrat.

In acelasi timp, medicul pneumolog din DPF va informa, prin scrisoare medicala, medicul epidemiolog al teritoriului respectiv si MF la care este inscris pacientul despre existenta cazului (focarului) de TB pentru declansarea AE. In situatia in care pacientul nu este inscris pe listele unui MF, scrisoarea medicala va fi trimisa MF caruia ii este arondat epidemiologic teritoriul in care locuieste bolnavul.

Daca se constata ca pacientul nu locuieste la adresa inscrisa in fisa de anuntare, aceasta va fi returnata unitatii care a trimis-o, cu mentiunea "Pacientul nu locuieste la adresa indicata".

In situatia in care pacientul a fost externat si nu se mai prezinta la DPF care a primit anuntarea, acesta va inregistra si va declara cazul, va face investigatii pentru gasirea lui si, daca nu il va gasi intr-un interval de 12 luni de la inregistrare, il va evalua ca "Pierdut". Daca bolnavul apare in acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (daca va locui in continuare la adresa la care a fost inregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF in teritoriul caruia declara ca s-a mutat.

Atat in Registrul de TB al DPF, cat si in baza de date electronica vor fi inregistrate toate cazurile de TB, indiferent daca sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situatii sau transferuri din alte DPF, in ordinea cronologica a aparitiei lor.

Pentru fiecare caz de TB inregistrat din soft se tipareste automat Fisa de declarare a cazului de tubercuolza.

Fiecare caz de TB inregistrat va fi obligatoriu si evaluat atunci cand exista toate informatiile necesare evaluarii, dar nu mai tarziu de 12 luni de la data declararii.

Daca dupa 12 luni de la declarare pacientul este inca in tratament, el va fi evaluat ca "Continua tratamentul" (C) si va fi imediat inregistrat din nou in Registrul de TB in categoria "Continuare de tratament" (K). In urmatoarele 12 - 24 luni, dupa ce va incheia tratamentul si va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finala.

INFIRMAREA

Daca dupa inregistrare se constata ca diagnosticul de TB activa nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de catre medicul pneumolog din DPF in evidenta caruia se afla pacientul.

Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmarii intr-o alta unitate decat DPF va fi anuntata DPF prin Fisa de anuntare a infirmarii diagnosticului de tuberculoza in spital.

Infirmarea (I) se poate opera numai intre momentul declararii si cel al evaluarii, iar dupa inscrierea sa atat in Registrul de TB, cat si in bazele de date electronice va fi echivalenta cu o categorie de evaluare finala.

DECESUL UNUI BOLNAV DE TB IN SPITAL

In cazul decesului unui bolnav de TB in spital dupa anuntarea cazului la DPF de care acesta apartine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - in 24 de ore - prin Fisa de anuntare a decesului pacientului cu tuberculoza in spital, pentru a fi operat in evidentele TB ale unitatii.

TRANSFERUL

De asemenea, daca un caz isi schimba adresa dupa inregistrare pana la momentul evaluarii, se va opera electronic transferul, iar dupa primirea confirmarii preluarii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va inscrie in Registrul de TB, la rubrica "Evaluare" "Mutat" (M) si se va trimite documentatia medicala. DPF care primeste pacientul il va inregistra in Registrul sau de TB, cu categoria "Transferat" (T).

Daca cel de-al doilea DPF nu confirma primirea si pacientul nu apare la noua adresa in maximum doua luni de la anuntarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

Anexa Nr.

Fisa de tratament a tuberculozei

Anexa Nr.

Reactiile adverse si interactiunea cu alte medicamente

Reactii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Reactiile adverse se consemneaza obligatoriu pe fisa de farmacovigilenta care se trimite la Agentia Nationala a Medicamentului.

Toate informatiile mentionate mai sus se gasesc sintetic in "Fisa de tratament al bolnavului de TB" (anexa nr. 10).

Interactiunea cu alte medicamente

Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modifica concentratia medicatiei antiTB.

Influenta medicamentelor antituberculoase asupra concentratiei serice a altor medicamente

Anexa Nr.

Fisa de tratament pentru cazul cu MDR-TB

(Sursa: Indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 18 - 19)

Anexa Nr.

Fisa de evaluare a tratamentului antituberculos

Anexa Nr.

Tehnica vaccinarii BCG

In Romania, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpina evaluata periodic pentru calitatea produsului.

Vaccinul liofilizat se prezinta ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, in solutie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul contine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaza numai de catre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medicala si legala a medicului. Fiola vidata in care se gaseste pulberea vaccinala se deschide sub protectia foliei existente in ambalaj pentru a preveni raspandirea continutului la patrunderea aerului, dupa care se suspenda in 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obtinuta, clar opalescenta, se barboteaza pana la omogenizare si se utilizeaza in maximum 30 de minute. Fiola contine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac impiedica un numar echivalent de vaccinari. Produsul neutilizat se inactiveaza si se arunca. Pastrarea vaccinului este obligatorie la intuneric si 4°C, in caz contrar degradandu-se si putand conduce la esecuri vaccinale.

Vaccinarea consta in injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinala, in 1/3 superioara a bratului stang, pe fata postero-externa, dupa dezinfectia tegumentelor. Daca tehnica a fost corecta se obtine o papula cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de "coaja de portocala", care nu se tamponeaza.

Contraindicatiile vaccinarii BCG a nou-nascutului:

temporare: starea febrila, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g;

absolute: infectia HIV simptomatica, imunodeficiente (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenti alkilanti, antimetaboliti etc.

Anexa Nr.

Fisa pentru chimioprofilaxie

Anexa Nr.

Ideile principale pentru discutia cu pacientii la diferite momente ale tratamentului si in situatii particulare

Teme de baza de discutat la prima intalnire cu pacientul dupa stabilirea diagnosticul de TB

Prima intalnire cu pacientul ofera ocazia de a comunica informatii importante despre TB si tratamentul sau. La prima intalnire cu un pacient cu TB trebuie discutate urmatoarele teme importante:

ce este TB;

TB este curabila;

tratamentul TB;

necesitatea urmaririi directe a tratamentului;

modul de raspandire a TB;

simptome;

modalitati de prevenire a transmiterii;

importanta tratamentului complet;

la ce sa se astepte, ce este de facut in continuare;

importanta colaborarii la controlul contactilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

Teme de baza care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dupa intalnirea initiala cu acesta, mesajele educationale trebuie transmise continuu si intarite. Urmatoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:

tipul si culoarea medicamentelor/solutiilor injectabile;

cantitatea si frecventa administrarii;

efectele secundare;

tratamentul de continuare;

frecventa si importanta examenelor de sputa si semnificatia rezultatelor acestora;

consecintele luarii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;

ce se intampla daca pacientul vrea sa se mute in timpul tratamentului.

Ce este de spus sau de facut atunci cand:

Pacientul se simte mai bine si vrea sa intrerupa tratamentul.

Trebuie explicat ca simptomele se pot ameliora sensibil in faza initiala a tratamentului (primele 8 saptamani).

Totusi, daca pacientul nu continua tratamentul in urmatoarele 6 luni, unii bacili tuberculosi pot supravietui, inducand recaderea si dezvoltarea de microorganisme rezistente la medicatie. Chiar daca pacientul se simte mai bine, este important sa isi continue tratamentul.

Un pacient nou vrea sa isi ia medicatia acasa (fara supraveghere).

Puneti intrebari pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicati ca majoritatea pacientilor nou-diagnosticati sunt spitalizati in timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizati cu atentie. In timpul fazei de continuare, daca este dificila venirea la dispensar, intrebati daca exista sprijin din partea familiei fata de tratament. Explicati ca exista o politica ferma in a insista ca tratamentul sa fie monitorizat direct.

Pacientul a lipsit de la tratament doua zile in timpul fazei de continuare (a omis doua prize din tratament).

Aflati motivele. Incercati sa rezolvati problemele. Amintiti-i atat pacientului cat si apartinatorilor/parintilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperati priza pierduta.

Pacientul nu vrea sa faca examenul de sputa dupa 5 luni de tratament.

Explicati necesitatea examenului. Spuneti atat pacientului cat, si apartinatorilor/parintilor ca este important sa fim siguri ca tratamentul progreseaza favorabil.

Mama copilului spune ca sotul ei, care tuseste, nu are timp pentru investigarea TB.

Aflati daca mama a comunicat sotului ca copilul are TB. Explicati ca este important pentru el sa fie testat, deoarece i-ar putea infecta si pe altii sau ar putea-o reinfecta pe mama ori pe copil. Oferiti-va sa-l vizitati pe sot sau aranjati cu un coleg sa il viziteze si sa ii explice necesitatea controlarii.

Mama se teme sa spuna familiei ca copilul are TB.

Oferiti-va sa vorbiti cu familia despre TB. Linistiti familia: copilul nu este contagios, el fiind in tratament. Explicati modul de transmitere si modalitatile de prevenire ale TB.

Pacientul se simte rau din cauza tratamentului si vrea sa il opreasca.

Stabiliti daca simptomele pacientului sunt cauzate de medicatia anti TB si daca reprezinta efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Daca sunt efecte majore, opriti tratamentul si trimiteti pacientul la DPF. Daca sunt efecte minore, ajutati-l sa le faca fata astfel incat sa isi continue tratamentul. Explicati parintilor importanta tratamentului corect.

Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar

Aflati motivele. Incercati sa conlucrati cu pacientul/parintii in gasirea unor solutii. Cereti sprijinul autoritatilor locale pentru a rezolva problema.

Anexa Nr.

Registrul de laborator