Managementul medicamentos al tulburarii depresive

MANAGEMENTUL MEDICAMENTOS AL TULBURARII DEPRESIVE

TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD

• evaluare diagnostica corecta;
• aprecierea modelului de adecvanta psihofarmacologica;
• evaluarea riscurilor de administrare si a compliantei;
• preventia recaderilor si a recurentei;
• evitarea virajului maniacal.

In alegerea substantei antidepresive se va tine cont de predictia responsivitatii, toleranta, complianta si eficacitate in profilaxia pe termen mediu si lung, varsta si starea fizica a pacientului, riscul suicidar.

Algoritm terapeutic. Se recomanda urmatoarele etape:

Linia I

Optiunea A. Optiunea B.

SSRI  Trazodona

NRI   sau

NDRI ADTc / ADT

NSRI  

NaSSA   

Tianeptina

Agomelatina

Linia a II-a

1. Cresterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atenta a eventualelor riscuri / efecte adverse;
2. Schimbarea antidepresivului (switch):

• Se recomanda trecerea de  la optiunea B la optiunea A (de evitat trecerea A B).
• In locul SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) si NRI (reboxetina) se recomanda trecerea la antidepresive cu actiune duala - venlafaxina, duloxetina, minalcipran, mirtazapina, tianeptina, agomelatina.
• In locul mirtazapinei, antidepresiv cu actiune noradrenergica si serotoninergica se poate trece la venlafaxina in doze mari, duloxetina, agomelatina.

Linia a III-a

• potentarea efectelor antideprtesive poate fi realizata prin asociere de precursori hormonali tiroidieni T3 sau buspirona;
• asocierea a doua medicamente antidepresive (augmentare) din grupul A pentru potentarea si complementaritatea efectelor pe cele trei linii biochimice, 5-HT, NA sau DA, pre- ti postsinaptic.

Linia a IV-a

• antipsihotice atipice, doze mici de olanzapina (5 mg), quetiapina (100-200 mg), aripiprazol (5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice si riscul virajului dispozitional.

Precizari:

Linia I

Optiunea A - se foloseste cand criteriile de adecvanta terapeutica psihofarmacologica sunt indeplinite pentru tulburarea depresiva, iar aceasta se afla la primul sau la primele episoade. Toate antidepresivele din aceasta optiune prezinta siguranta si tolerabilitate in administrare, complianta semnificativ crescuta comparativ cu optiunea B, putand fi utilizate in terapia ambulatorie pe termen lung, evitandu-se discontinuitatile voluntare.

Optiunea B - atunci cand criteriile de adecvanta terapeutica nu sunt sigure sau tulburarea depresiva are multiple episoade evolutive si/sau raspuns terapeutic incomplet la incercarile terapeutice anterioare.

Antidepresivele triciclice si cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacienti de varsta tanara, fara probleme somatice, neurologice si cognitive, sau riscuri de administrare, in special cardiovasculare. Nu se recomanda utilizarea in tratamentul ambulator si se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.

Trazodona nu are efecte anticolinergice, are buna complianta, recomandandu-se in tratamentul ambulator de intretinere si la persoanele cu modificari evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfunctie cognitiva.

Nota: In depresia bipolara sau la constatarea spectrului genetic al bipolaritatii vor fi evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispozitional sau vor fi asociate timostabilizatoare.Utilizarea benzodiazepinelor va fi limitata / evitata, existand atat riscul dependentei, cat si al potentarii disfunctiei cognitive si riscul sindromului de sevraj benzodiazepinic.

Linia a II-a

Are drept tinta optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului pentru realizarea in totalitate a criteriilor de adecvanta.

Nu se recomanda trecerea de la trazodona la antidepresive tri- si tetraciclice si se contraindica trecerea de la grupul A la grupul B. Schimbarea unui antidepresiv din grupul A se va face in cadrul aceluiasi grup (switch) de la un antidepresiv cu actiune unimodala (presinaptica) single target spre unul cu actiune multiple target, sau la un antidepresiv dual, din noua generatie (mirtazapina, milnacipram).

Nota: Se va tine cont de faptul ca in primele episoade depresive este implicata o singura linie de neurotransmisie predominent presinaptic, in timp ce la episoadele multiple sunt deficiente biochimice in mai multe linii de neurotransmisie, implicand atat polul pre-, cat si polul postsinaptic.

Linia a III-a

Potentarea efectelor poate fi obtinuta prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie hormonala, T3, buspirona) sau prin cresterea receptivitatii si capacitatii de transductie postsinaptica prin asocierea a doua antidepresive din clase farmacologice cu actiune complementara pre- si postsinaptica.

Linia a IV-a poate fi deveni Linia I, in cazurile severe, cu simptome psihotice si risc suicidar inalt sau comportament autolitic recurent.

MENTINEREA TRATAMENTULUI

In cazul responsivitatii, mentinerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioada de minimum 9 luni. La pacientii la care se estimeaza un risc potential de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.

Aparitia insomniei si a nelinistii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului.

Dozele utilizate vor fi scazute progresiv, evitandu-se sindromul de discontinuitate.

TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT

• se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice;
• utilizarea antidepresivului administrat la primul episod in doze crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu actiune farmacologica apropiata;
• schimbarea datorita fenomenului de displasticizare sinaptica de la un antidepresiv cu actiune presinaptica la unul din noua generatie, cu actiune duala;
• in cazul raspunsului favorabil, tratamentul va fi mentinut minimum 12/24 luni.

TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE

Fenomenul de plasticitate sinaptica indica utilizarea antidepresivelor din a doua generatie, cu actiune bimodala sau multipla, in asociere cu timostabilizatoare si/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid in doze minime) in conditiile asocierii elementelor psihotice.

TRATAMENTUL DEPRESIEI REZISTENTE

reconsiderarea diagnosticului;

• reconsiderarea criteriilor de concordanta psihofarmacologica;
• reevaluarea statusului cerebral si somatic;
• utilizarea schemelor de "terapii eroice" prin asocieri a doua antidepresive din noua generatie, cu mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapina; venlafaxina + mirtazapina; reboxetina + mirtazapina/venlafaxina). Aceste strategii terapeutice urmaresc reechilibrarea transmisiei sinaptice prin amplificarea transmisiei NA si/sau 5-HT.

Fundalul deficitului dopaminic ce se amplifica direct proportional cu inaintarea in varsta impune utilizarea antidepresivelor cu actiune dopaminergica (venlafaxina in doze mari, bupropion) sau asocierea unor activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (amisulprid in doze minime).

La pacientii cu depresie rezistenta si risc suicidar se recomanda utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice.

Nota: Initierea tratamentului cu substante antidepresive asociaza riscuri specifice fiecarei clase de substante antidepresive folosite, impunand o selectie stricta pe criterii medicale, evaluandu-se riscurile potentiale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificari cardiovasculare (hipo- si hipertensiune, prelungirea intervalului QTc, modificari discrazice sanguine sau modificari ale enzimelor hepatice). Studii recente semnaleaza prezenta sindromului metabolic la pacientii cu depresie aflati sub tratament antidepresiv. In aceasta directie, recomandam ca si o masura suplimentara aplicarea algoritmului de monitorizare asemanator cu cel folosit pentru substantele antipsihotice.