Socul si Tulburarile de ritm cardiac
Socul reprezinta un sindrom clinic soi biologic de etiologie variata,caracteriyat fiyiopotologic prin disfunctie circulatorie care produce o insufficienta a pertuziei tisulare, cu deficit al furnizarii de oxigen si alte principii nutritive pentru necesitatile metabolismului tisular.
Dupa Laborit , socul constitue o reactie oscilanta post agresiva dezordonata, care a devenit potologica prin intensitate si durata.
Cuvintul shock preyinta unele dintre elemente principale ale etiologiei si fiyiopatologiei sale:S-mofificarea utiliysrii sistemice a oxigenului; H-hipovelimia; O-cauye obstractive ; C-cauye cardiogenice; K-kinetic (socul distributiv , septic si anafilactic).
Notiune de soc ,colaps sau insuficienta circulatorie acuta periferica sint sinonime(Negoita).Sint insa conceptii dupa care notiunea de soc este mai cuprinzatoare , in functir de cele 2 mari stadii ale sale;soc compresant si soc decompensat , ultimul fiind echivalent cu colapsul.
Etiologia socului:
1. Socul hipovelemic
-pierderi hidroelectolitice pe cale digestiva, renala, cutanta;
-hemoragii;
-pierderi plasmatice.
2. Socul cardiogenic:
-obstructie mecanica a fluxului sanguin ventricular (tamponada cardiaca, emobilii pulmonare, pneumotorax sufocant);
-scaderea primiitiva a contractolitatii miocardice(miocardite, ischemie miocardica, cardiomiopatii etc.).
3. Socul distributiv(vasogenic):
-socul anafilactic;
-agresiunea neurogena;
-supradozaj medicamentos(narcotice , sedative, antihipertensive etc.);
4. Socul septic
5. Alte cauze:
-agresiunea termica;
-pancreatita acuta;
-perturbarea elibirarii oxigenului din HbO;intohicatii cu CO,methemoglobinemii severe.
Avind in vedere importanta cercetarii si monitorizarii centrale (P.V.C.), socul poate fi clasificat (modificat dupa Crone , 1980).
1. Soc cu P.V.C. scazuta datorat hipovolemiei:
. Absolute:
-pierderi hidroelectolitice pe cale digestiva (varsaturi,diaree),renale cutante,cauye endocrine(diabetul insipid diabet yaharat ,insuficienta suprarenala);
-pierderi de singe ,plasma (arsuri ,sindrom nefrotic grav);
-socul traumatic si chirurgical;
-pierderi de lichide in spatiul III (ocluyii intestinale etc).
. Relative :
-soc distributiv ,vasogen;
-soc anafilactic;
soc neurogenic (vasodilatatiile reflexa in agresiuni S.N.C. soc spinal).
-intoxicatii acute;
-socul septic.
2. Soc cu P.V.C. scazuta sau normala:
. Insuficienta pompei cardiace :
-socul cardiogenic , in :malformatii congenitale de cord, ischemie miocardica (rara la copil), cardiomiopatii primitive si secundare (miocardite acute , toxicitate medicamentoasa -antracicline)tulburari de ritm si conducere, tamponada cardiaca,mixom atrial sting,valvulopatii (stenoza Aq si mitrala severa , isuficienta Ao sau mitrala acuta ), interventii chirurgicale pe cord deschis (post pump syndrome).
. Alte cauze:
-embolii pulmonare;
-insuficienta respiratorie acuta severa(pneumotorax sufocant).
Obiective tratament:
-optimizarea perfuyiei tisulare in principal cerebrala ,coronara si mentinerea filtrarii glomerulare;
-prevenirea sau corectia perturbarilor metabolice secundare hipoperfuziei tisulare:acidoza metabolica, C. I.V.D., deyechilibru hidroelectrolitic din cursul insufificientei renale organice etc.;
-aport suficient de factori nutritionali (suport nutritional )
pentru metabolismul celular , pina cind un aport nutritional corespinzator este in perioada de convalescenta si vindecare (faza anabolitica dupa 2-3 saptamtni pina la 10 saptamini) sau stadiul III de recuperare si convalescenta dupa Chiotan si Cristea.
Masuri generale : utile atit in ambulator , cit si in spital:
-asigurarea permeabilitatiicailor respiratorii , inclusiv manevre de resuscitare cardiorespiratorie , (respiratie artificiala , masaj cardiac extern );
-administrarea de oxigen : 4-6 1/min;
-caracterizarea a uneia sau a mai multor cai pentru perfuyie i , v ., inclusiv pentru masurarea P.V.C.
-pozitia bolnavului in functie de etilogie ; in socul hipovolemic si distributiv ;decubit dorsal in usor Trendelemburg , penttru a creste afluxul de singe la creiea ; in socul cariologenic; pozitie semisezinda;
-in ambulator si pe timpul transportului instituirea terapiei de resucitare volemica , solutii macromoleculare ; dextran 70 sau 40 in ser fiziologic sau 20 ml pe kg in ser fiyiologic 15-30 min i.v.;
-aspiratie gastrica prin sonda , suprimarea alimentatiei orale , eventual instalarea unei sonde veyicale si urmarireea debitului urinar orar;
-initierea corectiei acidozei metabolice NaHCO3 42% 2-3 mEq pe kg in p.i.v (administrat in parti egale cu glucoza 5%);
-introducerea unui cateter vizical -urmarirea debitului urinar; minim 1ml pe kg pe ora -perfuzie renala adecvata;
incalzire moderata si treptata a extrimitatilor ( perna electrica , sticla cu apa calda , incubator , paturi );
-monitorizarea principalelor semne vitale cu consemnareaaa orara ;
-ritm respirator si eficienta ;
-circulatia periferica ( extrimitatile, timp , recolare capilara);
-tensiune arteriala;
-diureza;
-functia cardiaca (fregventa, ritm , T.A.);
-starea mentala a bolnavului .
Tabloul clinic .In afara semnelor clinice ale bolii de baza , la examenul obiectiv pot fi decelate semne orientative pentru prezenta socului :
1. Hipotensiunea arteriala si scaderea importanta a T.A. si a pulsului in pozitie sezind comparativ cu clinoststismul.
Scaderea T.A. sistolice sub 60 mm Hg, este patologica indeferent de virsta.
2. Extermitati reci , umede, palide sau cianotice sau marmorate, acoperite de transpiratii abundente viscoasea (semne de hiperactivitate , simpatica) , cu un timp de recolare capilara peste 3 s.
3. Perturbarea pulsului la artele mari : caotida , femurale , cit si radiala , pulsul este tahiardic , filiform , pina la impericiptibil.
4. Cresterea diferentei dintre temperatura centrala ( intrarectala) si cea cutanta peste 4-6 grade C ( semn de centralizare a circulatiei ).
5. Tempiratura poate fi normala dar deseori apare hipotermie sau hipertermie majora.
6. Oligurie ptna la anurie.
7. Prezenta icterului explicata fie prin citoliza crescuta , fie prin hemoliza.
8. Hiperventilatie ampla , ca semn de acidoza metabolica.
9. Manifestarile nervoase , semn major in soc , mergind de la neliniste, anxietate agitatie, instabilitate., pina la obnubilare si coma.
