Preventia tromboembolismului

Preventia tromboembolismului

(Pentru recomandari privind terapia antitrombotica la pacientii cu FA care urmeaza sa fie convertiti a se vedea subcapitolul I.C.3.d.).

Clasa I

Terapia antitrombotica pentru preventia trom­bo­embolismului este recomandata pentru toti pacientii cu FA, cu exceptia celor cu FA "lone" sau a celor care au contraindicatii pentru acest tip de tratament. (Nivel de eviden­ta A)

Selectia tratamentului antirombotic adecvat se va face pe baza estimarii riscurilor absolute de accident vascular derebral (AVC) ischemic si de hemoragie, precum si a riscului relativ si a beneficiului pentru fiecare pacient in parte. (Nivel de evidenta A)

Pentru pacientii fara proteze valvulare meca­nice, dar cu risc inalt pentru AVC ischemic este recomandata terapia anticoagulanta orala cu un antagonist de vitamina K in doza ajustata pentru a atinge un INR tinta intre 2,0 si 3,0, cu exceptia cazurilor in care acest tip de tratament este contraindicat. Factorii asociati cu riscul cel mai mare de AVC ischemic sunt antecedentele de tromboembolism (AVC, accident ischemic tranzitoriu sau embolia sistemica) si stenoza mitrala postreumatismala. (Nivel de evidenta A)

Anticoagularea cu un antagonist al vitaminei K este recomandata pacientilor care au mai mult de un factor de risc moderat. Acesti factori de risc sunt varsta de 75 ani sau mai mult, hiper­tensiunea arteriala, IC, disfunctia sistolica a VS (fractia de ejectie de 35% sau mai putin, sau frac­tia de scurtare mai mica de 25%) si diabe­tul zaharat. (Nivel de evidenta A)

Dozarea INR trebuie realizata cel putin o data pe saptamana la inceputul tratamentului si apoi lunar, odata stabilizata doza de anticoagulant optima. (Nivel de evidenta A)

Aspirina in doza de 81-325mg/zi este recoman­data ca alternativa la tratamentul cu antagonisti ai vitaminei K la pacientii cu risc scazut sau celor care au contraindicatii pentru anticoagu­lant oral. (Nivel de evidenta A)

Pentru pacientii cu proteze valvulare mecanice se recomanda ca intensitatea anticoagularii sa fie in functie de tipul de proteza pe care o are pacientul, mentinandu-se un INR de cel putin 2,5. (Nivel de evidenta B)

Terapia antitrombotica este recomandata la pacientii cu flutter atrial in aceeasi modalitate ca si la pacientii cu FA. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIa

Pentru preventia primara a tromboembolis­mu­lui la pacientii cu FA non-valvulara care au doar unul din factorii de risc tromboembolic vali­dati, este justificata terapia antitrombotica fie cu aspirina, fie cu antagonisti ai vitaminei K, luandu-se in calcul riscul de complicatii hemo­ragice, posibilitatea pacientului de a fi anti­coagulat cronic in siguranta, precum si preferintele sale. Factorii de risc tromboembo­lic validati sunt urmatorii varsta de 75 ani sau mai mare (in special la femei), hipertensiunea arteriala, IC, disfunctia de VS si diabetul zaha­rat. (Nivel de evidenta A)

Pentru pacientii cu FA non-valvulara care au unul sau mai multi din urmatorii factori de risc mai putin validati, tratamentul fie cu aspirina, fie cu antagonisti ai vitaminei K este justificat pentru preventia tromboembolismului varsta intre 64 si 75 ani, sexul feminin si boala coro­nariana. Alegerea uneia din cele 2 variante se va baza pe calculul riscului de complicatii he­mo­ragice, posibilitatea pacientului de a fi anti­coagulat cronic in siguranta, precum si pe pre­ferintele sale. (Nivel de evidenta B)

Este justificata utilizarea acelorasi criterii pentru alegerea terapiei antitrombotice inde­pen­dent de tipul de FA (de ex. paroxistica, per­sis­tenta sau permanenta). (Nivel de evidenta B)

La pacientii fara proteza valvulara mecanica se poate intrerupe terapia anticoagulanta pana la o saptamana fara a fi necesara substitutia cu heparina atunci cand sunt supusi unor proce­duri chirurgicale sau diagnostice care implica un risc hemoragic. (Nivel de evidenta C)

Este justificata reevaluarea la intervale regulate a necesitatii mentinerii anticoagularii. (Nivel de evidenta C)

Clasa IIb

La pacientii in varsta de 75 ani sau mai mult care au risc crescut de complicatii hemoragice, dar fara  contraindicatii clare pentru anticoa­gu­larea orala, precum si la pacientii cu factori de risc moderat pentru tromboembolism care nu pot tolera in siguranta un nivel de anticoagulare standard (INR intre 2,0 si 3,0), se poate accepta un nivel INR mai mic (intre 1,6 si 2,5) pentru preventia primara a AVC ischemic si a embo­liei sistemice. (Nivel de evidenta C)

In situatiile in care o interventie chirurgicala impune o intrerupere a terapiei anticoagulante pe o durata de mai mult de o saptamana, la pacientii cu risc inalt se pot administra fie hepa­rina nefractionata, fie heparina cu greutate moleculara mica subcutanat, cu toate ca eficienta acestor alternative in aceaste situatii este neclara. (Nivel de evidenta C)

Dupa interventiile de revascularizare corona­riana percutana sau chirurgicala la pacientii cu FA se poate administra concomitent cu anti­coagulantul oral aspirina in doza mica (mai putin de 100mg/zi) si/sau clopidogrel 75mg/zi cu scopul de a preveni eventualele episoade de ischemie miocardica, insa aceste asocieri nu au fost evaluate exhaustiv si sunt asociate unui risc hemoragic crescut. (Nivel de evidenta C)

La pacientii supusi unei interventii coronariene percutane se poate intrerupe temporar anticoa­gularea orala pentru a preveni sangerarea la nivelul locului de punctie arteriala, insa anta­gonistul de vitamina K va fi reluat cat mai rapid posibil la doza necesara obtinerii unui INR in intervalul tinta. In aceasta perioada  se poate administra temporar aspirina, insa trata­mentul de mentinere ulterior ar trebui sa con­sis­te din clopidogrel 75mg/zi plus warfarina pentru INR intre 2,0 si 3,0. Clopidogrelul trebuie administrat pentru o perioada de mini­mum o luna dupa implantarea unui stent meta­lic simplu, de cel putin 3 luni pentru un stent acoperit cu sirolimus, 6 luni pentru un stent aco­perit cu paclitaxel si 12 luni sau mai mult la pacienti selectionati, dupa care warfarina poate fi continuata ca monoterapie in absenta unui eve­niment coronarian ulterior. Doza de warfarina trebuie atent urmarita atunci cand este administrata concomitent cu aspirina in doza mica sau cu clopidogrel. (Nivel de eviden­ta C)

La pacientii mai tineri de 60 ani fara boala cardiaca si fara factori de risc pentru trombo­embolism (FA "lone"), riscul de embolie este mic chiar fara tratament, iar eficienta apirinei pentru preventia primara a AVC ischemic ra­por­tata la riscul de sangerare nu a fost stabi­lita. (Nivel de evidenta C)

La pacientii cu FA care sufera un AVC ische­mic sau un episod de embolie sistemica pe par­cursul tratamentului anticoagulant de inten­sitate redusa (INR intre 2,0 si 3,0) este mai jus­tificata cresterea intensitatii anticoagularii la un INR intre 3,0 si 3,5, decat adaugarea unui agent antiplachetar. (Nivel de evidenta C)

Clasa III

Anticoagularea pe termen lung cu un antagonist de vitamina K nu este recomandata pentru preventia pri­mara a AVC la pacientii sub 60 de ani fara boala car­diaca (FA "lone") si fara factori de risc pentru trombo­embolism. (Nivel de evidenta C).