ORGANIZAREA ASISTENTEI MEDICALE DE URGENTA PRE-SPITAL IN CAZ DE CATASTROFA

ACCIDENTUL - este un eveniment ce survine fortuit, bun sau rau, si apare brusc si imprevizibil, provocand o leziune sau o tulburare functionala permanenta sau pasagera (Robert).

CATASTROFA - este o nenorocire brusca, sinonima cu calamitatea, cataclismul, dezastrul sau drama,care se defineste esentialmente ca un eveniment pagubitor pentru colectivitatea umana asupra careia se abate.

n este un eveniment inopinant si neobisnuit, survenind brusc si

rapid, lovind o colectivitate umana, de mare amploare,

antrenand pagube importante atat pe plan uman ( victime

numeroase ) cat si pe plan material ( deteriorari si distrugeri ale

mediului inconjurator in care se gaseste colectivitatea afectat ).

Catastrofa antreneaza o situatie in care, mai mult sau mai putin temporar, se produce un dezechilibru intre mijloacele de salvare disponibile imediat si nevoile reale generate de consecintele evenimentului, fiind o situatie care pune in joc mijloace de salvare neobisnuite atat prin importanta cat si prin natura lor.

Catastrofa de Nivel - 1 - cu pana la 50 de victime

Catastrofa de Nivel - 2 - cu 300 - 400 victime

Catastrifa de Nivel - 3 - cu 400 - 1.000 victime

ASIGURAREA ECHIPEI MEDICALE DE INTERVENTIE

Echipa de conducere ( ecuson rosu )

Echipa de triaj ( ecuson alb )

Echipa de Reanimare - FIRST AID

Echipa de Terapie Intensiva - INTENSIVE CARE

Echipa Policlinica ( de Ambulator)

Echipa de Transport

Un vehicul de salvare nu va fi parcat mai aproape de 30 - 40 metri de un vehicul care arde si nu mai aproape de 700 de metri de locul producerii unui incident ce presupune o eventuala explozie ; de asemenea personalul si vehicolele de salvare se vor afla la o distanta "sigura" de cabluri electrice cazute la pamant, de conducte de gaz sau combustibili lichizi, si-n afara directiei curentilor de aer purtatori de eventuale substante toxice !

Termenul de " extragere " presupune desfacerea, descalcirea, lamurirea, unei pozitii sau situatii " compromise " . Pentru personalul de salvare " extragerea  ", dezancarcerarea, degajarea, inseamna mai mult si include toate etapele necesare tratarii si mutarii victimei spre spital.

Principiile sunt cele cunoscute :

Salveaza viata

Previne eventualele leziuni ulterioare

Imobilizeaza si stabilizeaza

Transporta

Preliminar complexului de actiuni presupus de " extraction " se va supraveghea intreaga zona pentru a se putea estima orice incident care ar putea interesa victima sau echipa de salvare.

Se instituie imediat masurile de " salvare a vietii " - singurele exceptii majore de la inceperea in acest punct a manevrelor de "life-saving" fiind situatiile in care HAZARDUL, prin el insusi, este destul de sever pentru a pune in pericol viata victimei sau a salvatorilor (incendiu, pericol iminent de explozie sau de prabusire a unei cladiri, pod, etc. ).

Practica triajului in situatii de catastrofa, in masura in care s-a stabilit o ierarhie de ingrijiri si o segregare a victimelor, este diferita de medicina cotidiana in care toate mijloacele sunt folosite pentru o singura victima.

Triajul nu este eficace decat daca este relativ rapid si fiabil, este efectuat de una sau mai multe persoane alese dintre cele mai competente, capabili(e) sa ia decizii rapide in functie de :

gravitatea actuala a leziunilor si starea clinica in momentul examinarii

posibilitatea de agravare sau ameliorare a evolutiei

previziunea de evolutie sub tratament si posibilitatea de eficienta a tratamentului in functie de mijloacele disponibile

PRIORITATEA IMEDIATA - URGENTA - CLASA I

A.    "Probleme"(dezordini) respiratorii necorectate

B.    Oprirea inimii - oprirea "semnelor - marturiilor" de activitate cardiaca

C.    Pierderi severe de sange (2 jumatati de l. sau peste) cu pres. sist. sub 70 mm Hg

D.    Inconstienta

E.    Torace deschis sau rani abdominale ( inclusive ranile prin zdrobire ce nu pot fi descrise )

F. FRACTURI MAJORE - separate una cate una :

1. Pelvis   2. Fr. Costale 3. Fr. ale vertebrelor cervicale

4. Fr. ale articulatiilor - unde pulsul nu poate fi detectat

5. La nivelul femurului

G.   SOC SEVER

H.   ARSURI ( complicate de "stricaciuni" ale tractului respirator )

PRIORITATEA SECUNDARA - EMERGENT - CLASA II

A.    ARSURI SEVERE - 1. Arsuri de gradul 2 acoperind mai mult de 30 % din corp

2. Arsuri de gradul 3 acoperind 10 % din corp

3. Arsuri complicate de leziuni ale tesuturilor moi sau de

fracturi minore

4. Arsuri de gradul 3 interesand arii "critice",  

primejdioase ale mainilor, picioarelor sau fetei dar

neinteresand tractul respirator

B.    Pierderi sanguine moderate ( intre 1 jumatate si 2 jumatati litru sg. )

C.    Raniri ( leziuni ) ale spatelui cu / fara stricaciuni ale coloanei vertebrale

D.    " Constienti " cu leziuni ( stricaciuni ) ale capului ( destul de serioase spre a cauza hematom subdural sau contuzii ale substantei cerebrale )

E.    Pacientii care prezinta unul din urmatoarele simptome :

L.C.R. exteriorizat in urechi sau nas

cresteri rapide ale presiunii sanguine sistolice

voma " in jet "

schimbarea " ritmului respirator "

puls sub 60 / min

" umflaturi " si " schimbari de culoare " in regiunea suborbitara

PUPILE INEGALE

accese (confiscari)

relaxari (slabiri) sau contracturi (intariri) musculare - motorii

reactii slabe (scazute) la stimuli senzoriale (torpoare adanca)

Sunt 5 trepte ale dezancarcerarii :

ACCESUL

INGRIJIRILE MEDICALE DE URGENTA

DEGAJAREA

PREGATIREA VICTIMEI PENTRU MUTARE

MUTAREA PROPRIU-ZISA A VICTIMEI

Evaluarea primara a situatiei lezionale a victimei este indreptata spre semnalarea tuturor situatiilor care ameninta viata, care prevestesc " ceva rau si trebuie facuta imediat ce salvatorul are acces la victima.

Salvatorul va completa evaluarea primara pana la examinarea secundara urmarind :

Caile aeriene si respiratia

Pulsul si circulatia

Hemoragiile severe

Starea de SOC - semnele de soc includ pielea clammy (moale si lipicioasa, umeda si rece), palida, pupile dilatate, conduita irationala sau anxioasa ; T.A. este un indicator util in evaluarea pacientului dar nu poate fi singura relevanta pentru prezenta socului - vasoconstrictia intensa poate da o presiune sanguina crescuta in prezenta unei hipovolemii severe - impreuna cu schimbarile in perfuzia pielii putand fi folosita in evaluarea starii de soc ).

Inspectia/evaluarea secundara a pacientului urmeaza celei primare dupa ce s-au pornit actiunile adecvate, specifice starii pacientului.

Inspectia (controlul ) secundara este o examinare completa menita sa caute leziunile specifice ( care nu pun neaparat viata in pericol ), care poate lua cateva minute, in functie de natura si extinderea "problemelor" pacientului, de localizarea si competenta salvatorului.

Dupa ce efectueaza examinarea, salvatorul trebuie sa stabileasca prioritatile si sa trateze problemele in ordinea severitatii lor. In raport cu trauma, o leziune a coloanei cervicale trebuie intotdeauna luata in considerare, in special atunci cand sunt prezente leziuni ale capului si/sau fetei ; daca este posibila o leziune a coloanei vertebrale, se va stabiliza gatul si spatele imediat pentru a preveni lezarea maduvei, dupa caz, folosind atela cervicala, sacii de nisip si "scandura" scurta sau lunga.

Acestea pot fi considerate si ca parte a complexului de " evaluare primara ".

Fixarea gatului in pozitia in care am gasit capul se face doar in cazul cand C.A.S. sunt compromise. Daca este necesar vom muta capul in pozitie neutra aplicand continuu asupra acestuia o tractiune blanda.

Personalul de " triaj " este folosit pentru alegerea victimelor conform criteriilor de prioritate pentru ingrijire si transport, alegere bazata pe severitatea leziunilor si gradul de urgenta medicala, victimele - pacientii putand astfel beneficia de cele mai adecvate ingrijiri si de cel mai mai eficient transport, posibile cu resursele existente.

PRIORITATEA IMEDIATA - URGENT - CLASA I

PRIORITATEA SECUNDARA - EMERGENT - CLASA II

PRIORITATEA AMANATA - NON URGENT - CLASA III

PRIORITATE (URGENTA) DEPASITA - DEADLY - MOARTE PROBABILA

ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA & CATASTROFA

Evaluarea si Stabilizarea Functiilor Vitale + Managementul corect al C.V.V. determina pronosticul imediat si "la distanta" al pacientului politraumatizat.

Neglijarea aplicarii → infirmitati teribile.

Aplicarea (ulterior dovedita ) nejustificata - Nu aduce nici un prejudiciu nici pacientului, nici Echipei Medicale de Urgenta.

Protectia / imobilizarea CV/CVC trebuie initiata (in special la politraumatizati) odata cu Evaluarea Primara a Functiilor Vitale - deschiderea Cailor Aeriene.

Libertatea Cailor Aeriene (considerata primordiala) este imediat secondata de manevrele de imobilizare/protectie a coloanei.

Leziunile amielinice ale coloanei cervicale (se) pot transforma in Leziuni Mielinice sau Leziunile Mielinice se pot agrava ducand la Sectiuni Medulare.

Reabilitarea Pacientului Politraumatizat incepe la locul Accidentului.

Protectia Coloanei Vertebrale Cervicale trebuie efectuata imediat dupa realizarea accesului echipei la pacient concomitent cu inceperea Evaluarii Primare si Resuscitarea Functiilor Vitale si declansarea Complexului Masurilor de Descarcerare, si este urmata de Masurile de Imobilizare a C.V.C. precum si Metode Speciale de:

Extragere - Extricare

Mobilizare si 

Transport   , a pacientului traumatizat.

v      Mecanism de producere implicand Miscari de risc pentru C.V.C.

flexie - extensie

lateralitate rotatie

elongare brusca

compresiune "in ax"

v      Prezenta leziunilor evidente la nivelul gatului

plagi

marca traumatica (! regiunea posterioara)

corpi straini in ------ din structurile anatomice din regiunea gatului

spanzurare / strangulare

v      Marca traumatica consecutiva traumei craniene si/sau faciale deasupra liniei claviculare

v      Simptomatologie sugestiva pentru lezarea coloanei cervicale

parestezie / anestezie la nivelul membrelor

impotenta functionala

durere cu localizare la nivelul coloanei

v      Pacientii sanatosi la care se poate suspiciona o leziune a C.V.C. produsa primar si / sau secundar prin mecanism lezional ce nu poate fi precizat.

Mijloacele de imobilizare (provizorie) folosite de Echipa Medicala in Prespital - NU se vor "ridica" decat :

dupa infirmarea radiologica certa a leziunii de coloana (Rx,CT)

doar in prezenta echipei chirurgicale de trauma ce preia tratamentul de specialitate al leziunilor certificate Rx sau CT.

v     Protectie manuala a C.V.C.

Fixarea laterala a capului cu sustinerea si subluxarea anterioara a mandibulei

Scop : (re)pozitionarea capului,gatului si trunchiului in acelasi ax

anatomic

: mentinerea pozitiei pe tot timpul realizarii manevrelor terapeutice

la nivelul extremitatii cefalice a pacientului

degajarea C.A.S.

manevre de hemostaza provizorie

IOT manevra Sellick

Se mentine si dupa realizarea Imobilizarii (provizorii) cu un sistem de "atela cervicala" datorita limitarii / imperfectiunii modalitatilor de imobilizare specifice dispozitivelor folosite .

v      Plasarea sistemului de atela cervicala = colier cervical =

v      Plasarea - Montarea dispozitivelor de Extragere

v      Plasarea pacientului pe dispozitivele de Mobilizare - Transport

targa de coloana - cu Stabilizatoare laterale pentru cap si benzi de fixare frontala si mentoniera

targa vacuumatica

Regului :

Pacient constient cu capul plasat "antalgic" in pozitii vicioase : durerea aparuta la tentativa de "axare" ca si aparitia de rezistenta, parestezii, etc. renuntarea la orice manevra de (re)pozitionare si mentinerea = doar = a protectiei / imobilizarii manuale a C.V.C.

Pacient agitat : sustinerea capului FARA controlul miscarilor cu sedarea rapida a pacientului - pentru "preluarea controlului" managementului (poli)traumatizatului.

Sustragerea / sumatia efectelor in Politrauma ;socul medular posttraumatic ce poate mina sectiunea completa mielica .

Complexul actiunilor de interventie de urgenta pentru cazurile de (poli)trauma :

este structurat pe mai multe etape si nivele succesive

necesita desfasurarea de forte si echipamente speciale (competenta - experienta - antrenament)

presupune riscuri "constient asumate" de echipajele FORMATE si ANTRENATE sa le controleze si sa le evite .

Lantul de interventii Identificarea cazului de urgenta(depistarea / semnalarea) ;

Semnalarea corecta si la locul potrivit a cazului ;

Acordarea "primului ajutor" .

Expedierea catre locul in(ac)cidentului a celor mai adecvate

mijloace de interventie - urgenta

Tratament medical "de specialitate" + stabilizarea functiilor

vitale ; pregatirea pentru tansport .

Resuscitarea in afara spitalului - depinde ca pronostic de 2 factori :

Stabilizarea Functiilor Vitale odata cu Alertarea incepe 30 - 90 secunde de catre "Salvatori Legitimati" a BLS cu tehnici corecte si Raspuns + al Respiratiei Artificiale si MCE (puls la carotida sincron cu compresiunile toracice) si abia apoi mobilizarea accidentatului

Respectarea "Lantului Supravietuirii"

BLS ACLS (IOT, Defribilare, Perfuzie, Oxigenare) Transport Rapid Asistat Predarea corecta la UPU P.L.S. (Prolonged Life Support) cu :

protectie cerebrala si general metabolica

reechilibrarea cardio-respiratorie hidroelectrolita si bazica

antibioterapie .

Tinand cont de toate aceste considerente

ce trebuie avute permanent in vedere,

particularitatile managementului pacientilor traumatizati sunt urmatoarele :

siguranta echipei este primordiala

evaluarea scenei accidentului este obligatoriu primul pas practic

securizarea, delimitarea, semnalizarea, iluminarea, paza scenei accidentului si devierea traficului prin gesturi prioritare

este extrem de important sa fie gasite toate victimele accidentului (este posibil ca unele dintre ele sa se afle proiectate la distanta sau sa fie ingropate sub daramaturi)

in situatiile accidentelor cu mai multe victime triajul initial este obligatoriu si va decide prioritatile la tratament precum si volumul si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate

stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu interventia medicala

interventia medicala si cea a echipelor tehnice se desfasoara concomitent, in echipa mixta, cunoscandu-se reciproc posibilitatile si solutiile comune ce se pot adopta precum si timpii interventiei

evaluarea primara va fi obligatoriu combinata cu imobilizarea coloanei cervicale concomitent cu deschiderea caii aeriene

fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata la toti politraumatizatii la care :

mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni

marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor

pacientul acuza simptomatologie specifica

in toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile impuse de prezenta unei fracturi de coloana cervicala, pana la proba contrarie

( infirmare radiologica certa a fracturii de coloana cervicala )

masurile de restabilire si sustinere a functiilor vitale se instituie imediat, pe masura ce se descopera criteriile de instabilitate a acestor functii .