Fiziopatologia icterelor

FIZIOPATOLOGIA ICTERELOR

Reprezinta un sindrom caracterizat prin pigmentarea galbena a tegumentului si mucoaselor ca urmare a cresterii bilirubinei.

Fig. 11. Sursele si precursorii bilirubinei plasmatice

Bilirubina normala totala variaza intre 0,5 si 1mg%ml. Dezechilibrul intre productia de bilirubina si eliminarea sa produce starea icterica.

Cantitatea cea mai mare de bilirubina rezulta din catabolismul hemoglobinei prezente in eritrocitele imbatranite.

Bilirubina se prezinta sub forma neconjugata (libera, liposolubila, prehepatica, indirecta) si conjugata (hidrosolubila, posthepatica, directa).

Diferente intre bilirubina neconjugata si conjugata:

Pentru a fi transportata in plasma, bilirubina este legata de proteinele plasmatice, o mica parte difuzeaza in tesuturi, alta parte spre celula hepatica.

Transportul hepatic cuprinde trei etape: captarea, conjugarea si excretia.

Fig. 12. Catabolismul hemului si conjugarea pigmetilor biliari

Dupa conjugare in interiorul celulei hepatice, bilirubina se elimina prin rinichi.

Bilirubina ajunge cu bila in colecist unde sufera procese metabolice de conjugare (β-glicuronidaza) apoi prin coledoc trece in intestin unde sub actiunea bacteriilor intestinale este transformata in urobilinogen ce este absorbit in mare parte in ileon si colon si apoi evacuat prin ficat si rinichi; urobilinuria normala este de 1-2mg/zi; stercourobilinogenul se elimina prin materiile fecale.

Fig 13. Ciclul enterohepatic

Clasificarea icterelor, se face dupa:

a. Dupa etapele principale interesate ale metabolismului bilirubinei si sursa acesteia sunt:

aport excesiv de bilirubina - ictere hemolitice;

prin tulburarea metabolismului hepatic al bilirubinei - icter hepatocelular;

prin tulburarile eliminarii biliare (obstructiv).

Acestea corespund cu icterele:

prehepatice - caracterizate prin nivel crescut al bilirubinei neconjugate si au la baza o oferta excesiva a pigmentului spre celula hepatica. Apar ca urmare a unei hiperhemolize - ictere hemolitice - fie prin distrugeri intramedulare ale hemoglobinei - ictere prin sunt bilirubinic;

hepatocelulare - se intalnesc in hepatite, ciroze, neoplasme hepatice, leziuni toxice hepatice, sarcina, colestaza intrahepatica, dupa medicamente.

Mecanismele icterelor hepatocelulare sunt:

o  inhibitia secretorie (excretorie), a bilirubinei proportional cu importanta leziunilor hepatocelulare;

o  regurgitarea biliara si ruperea structurala ce separa sistemul biliar de cel sanguin cu colestaza intrahepatica si inversarea polaritatii normale hepatocelulare cu excretia bilei spre spatiul Disse si sinusoide.

posthepatice - se caracterizeaza prin cresterea bilirubinei conjugate si se datoreaza unor obstructii ale cailor biliare intra sau extrahepatice de natura litiazica, inflamatorie, tumorala, parazitara.

b. Dupa caracterul hiperbilirubinei, icterele se impart in:

1. ictere cu hiperbilirubinemie neconjugata si
2. intere cu hiperbilirubinemie conjugata

Clasificarea icterelor in functie de tipul hiperbilirubinemiei predominante

1. Hiperbilirubinemie predominant neconjugata

- Supraproductie:

• hemoliza intra si extravasculara
• eritropoieza ineficienta

- Afectarea preluarii hepatice:

• Sindrom Gilbert
• droguri

- Afectarea conjugarii hepatice (descresterea activitatii glicuronil-transferazei)

• sindrom Crigler-Najjar
• icter neonatal
• droguri
• boli hepatocelulare

2. Hiperbilirubinemie predominant conjugata

- Afectarea excretiei hepatice (defecte intrahepatice):

• ereditare sau familiale: sindrom Dubin-Jahusohn, sin­drom Rotor, colesteraza benigna intrahepatica, icterul de sarcina.
• castigate: boli hepatocelulare, colestaza medicamentoasa (ex. contrareceptive)

- Obstructii biliare extrahepatice (calculi, stricturi, tumori ale cailor biliare).