Examen sau concurs - proba clinica

1. Generalitati

In cadrul unui examen sau concurs, proba clinica, mai mult decat oricare alta, da posibilitatea concurentului sa faca dovada pregatirii medicale complexe.

Fiind o proba practica, rezultatul este influentat de modul in care candidatii! reuseste intr-un timp limitat sa realizeze un numar mare de manevre clinice la care colaborarea pacientului este foarte importanta.

In final, candidatul dovedeste in fata comisiei ca poseda un anumit volum de cunostinte profesionale, are capacitatea de a elabora rapid rationamente logice care sa conduca la diagnosticele cele mai probabile si poseda suficienta experienta  pentru a alege solutiile optime.

In plus, o expunere ordonata logic, intr-un limbaj profesional, clar. cu respect, dar cu siguranta in afirmatii poate sugera comisiei si o apreciere asupra for­matiei intelectuale globale a candidatului.

Desi se bazeaza in mod hotarator pe totalitatea cunostintelor si pe experienta profesionala, proba clinica este o proba dificila care impune o pregatire speciala pentru acomodarea cu conditiile de concurs.

In primul rand trebuie sa se memoreze rubricile unei foi de observatie care sa constituie un ghid pentru colectarea, interpretarea si expunerea datelor

In functie de obiectivele didactico-stiintifice, fiecare clinica universitara are o foaie de observatie proprie care se completeaza in etape succesive.

In ultimii 15 ani, in cadrul pregatirii pentru concursuri, am realizat si perfectai o foaie de observatie care corespunde, atat timpului limitat, cat si exigentelor concursului (anexa 1).

De remarcat ca aceasta foaie de observatie nu este adecvata pentru probele clinice la specialitatile Ortodontie sau Chirurgie buco-maxilo-faciaia (BMF) vi nici in cazul unui pacient edentat total.

Rubricile acestei foi de observatie memorate inainte si in cursul exercitiilor de pregatire isi vor gasi locul precis in cele 4 pagini obtinute prin plierea pe jumatate a colii A4 oferita de secretarul de comisie. Desi pare un amanunt neinsemnat, precizarea spatiului unui anumit examen pe coala inca aiba este foarte importanta, nu numai pentru o inscriere ordonata a datelor, dar mas ales pentru accesul facil in celelalte etape ale probei. Pentru a castiga timp pentru observatie sau pentru gandire este preferabil sa insemnam doar ce se abate de la normal si cat se poate pe scurt, eventual abreviat, dar in mod sigur usor de descifrat.

Proba clinica se desfasoara in trei timpi succesivi cu durata de 20 minute fiecare:

examenul pacientului;

timpul de gandire;

expunerea cazului.

In raport cu particularitatile cazului in fiecare din acesti timpi trebuie sa adoptam tactici deosebite. Este de retinut ca delimitarea este stricta doar in apa-renta. Astfel inca in timpul examenului pacientului prefiguram unele solutii te-

rapeutice, oferindu-ne ocazia sa obtinem informatii mai precise prin reexaminari pe care in timpul de gandire le vom regreta ca nu le-am facut.

La fel in timpul de gandire nu numai ca vom alege modalitatea de prezentare dar eventual vom sublinia pe foaia de concurs datele asupra carora vom face si consideratii teoretice.

2. Examinarea pacientului

Candidatul se recomanda, specifica faptul ca se afla in conditiile unui con­curs important si solicita pacientului colaborarea pentru realizarea probei in conditii optime. Este bine daca in timpul acestor explicatii candidatul se spala pe maini. Desi pare un gest inutil intrucat in secventele urmatoare se vor inregis­tra date de anamneza, pentru pacient este un gest simbolic reflectand respectul pe care i-1 acorda medicul.

2.1. Anamneza 2.1.1. Datele civile

Cuprind: numele si prenumele (se pot inscrie numai initialele), varsta, profe­sia (la pensionari si profesia anterioara), conditiile de viata (daca profesia si as­pectul pacientului impun precizari).

2.1.2. Motivul prezentarii

Motivul prezentarii la prima solicitare si cand a fost aceasta, daca este pa­cient in curs de tratament in cadrul clinicii respective. Raspunsul trebuie sa fie scurt. In cazul pacientilor cu tendinta de a divaga, medicul trebuie sa puna ime­diat intrebari precise rugand pacientul sa se concentreze pentru a castiga timp pentru etapele urmatoare.

2.1.3. Antecedentele heredocolaterale

Tactic este preferabil sa culegem intai datele privind antecedentele perso­nale urmand a intreba apoi pacientul daca parintii sau rude apropiate au pre­zentat afectiuni asemanatoare inscriind datele in spatiul lasat liber pe foaia de concurs.

Antecedentele personale fiziologice

Sunt importante la femei numarul de nasteri si menopauza (momentul si manifestarile care au insotit instalarea ei).

Antecedentele personale patologice generale

Pentru obtinerea informatiilor privind antecedentele personale patologice generale se pot utiliza doua modalitati:

un pacient cu care se poate colabora este intrebat daca prezinta si care
sunt afectiunile generale de care a suferit sau sufera si in prezent;

in alte cazuri este preferabil sa se enumere rapid intr-un limbaj accesibil
categoriile de boli pe aparate (tabelul I) insistand apoi pentru eventuala preciza­
re a afectiunii concrete. Este de retinut ca si in timpul examenului clinic putem
sa depistam date de anamneza care vor fi inscrise la aceasta rubrica.

Tabelul I

Antecedente personale patologice generale

Afectiuni ale sistemului nervos: nevralgii, nevroze, psihoze, epilepsie

Afectiuni cardiovasculare: malformatii congenitale, hipertensiune arteriala,
cardiopatii, deficiente in circulatia periferica

Afectiuni digestive: gastrita, ulcer, hepatita, colecistita, colita

Afectiuni respiratorii: bronsite, pneumonii, astm bronsic, TBC

Afectiuni ORL: rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite

Afectiuni urogenitale: nefrite, cistite, dismenoree

Afectiuni osteoarticulare: osteoporoza, artropatii

Afectiuni dermatologice: dermatite, micoze

Afectiuni endocrine (hiper/hipo): tiroida, paratiroide, pancreas, ovare, hipo-
fiza, suprarenale

Afectiuni sanguine: anemie, hemofilie, leucemie, agranulocitoza

Reactii alergice: alimentare, nealimentare, medicamentoase

Tratamente medicamentoase actuale

2.1.6. Antecedentele personale locale

Antecedentele personale locale vor fi colectate pe tot parcursul examenului clinic. Se vor inscrie acele date care au relevanta in conturarea tabloului clinic general, in formularea diagnosticului si sustinerea unei anumite solutii terapeu­tice. Astfel la un pacient cu anomalie dento-maxilara si parodontopatie este im­portant sa cunoastem istoricul anomaliei, daca a urmat un tratament ordodontic (consecvent sau nu), cand a constatat primele semne de afectare parodontala si ce tratamente a urmat.

Din raspunsurile pe care le primim deducem nivelul de cultura generala me­dicala si stomatologica si atitudinea pe care o are pacientul fata de afectiunile

pe care le prezinta si pe care le vom retine si nota in spatiul rezervat pentru discutia cazului.

2.2. Examenul obiectiv

Examenul clinic general. Pentru acest examen nu trebuie sa ne rezervam
un timp special, ci datele privind dezvoltarea somatica, starea psihica, concor­
danta intre varsta cronologica si cea biologica se culeg in timpul anamnezei prin
observarea atenta a pacientului.

Examenul extremitatii cefalice se face concomitent prin inspectie si pal-
pare ia inceput din norma frontala si apoi din norma laterala dreapta-stanga.

Sunt observate din norma frontala: simetria faciala, proportia dintre etajele fetei, relieful santurilor perinazolabiale.

Din norma laterala se apreciaza profilul fetei: drept, concav sau convex.

Formatiuni sau coloratii deosebite observate pe tegment se descriu si se lo­calizeaza topografic.

La palpare se examineaza punctele sinusale (frontale, maxilare), glandele parotide si submaxilare, ganglionii submandibulari si laterocervicali (descriind: volumul, consistenta, durerea, mobilitatea sau aderente la planurile profunde).

Examenul endobucal: in primul rand medicul se spala pe maini, apoi
solicita pacientului sa deschida larg gura observand amplitudinea miscarii (pe
foaia de concurs va nota ulterior doar daca aceasta este redusa).

2.2.1. Examenul oncologic preventiv

Prin inspectie directa si cu ajutorul oglinzii, indepartand si cu degetele si expunand privirii toata suprafata mucoasei cavitatii bucale si palpand uni- sau bimanual structurile profunde se face un examen foarte atent pentru depistarea oricaror modificari patologice. Se incepe cu inspectia si palparea buzelor si obrajilor, se continua cu mucoasa fundurilor de sac vestibulare si gingia aderen­ta maxilar si mandibular, bolta palatinala, amigdalele, limba si planseul bucal.

Se pot constata modificari de culoare, vezicule, ulceratii, proliferari super­ficiale sau in profunzimea tesuturilor moi.

in cap. 7. sunt prezentate cele mai frecvente leziuni ale tesuturilor moi ale cavitatii bucale, clasificate dupa aspectul lor clinic.

Daca nu se deceleaza nimic patologic, pe foaia de concurs vom scrie normal, dar la expunerea in fata comisiei vom specifica faptul ca la examenul mucoa­selor si a partilor moi ale cavitatii bucale nu s-au depistat formatiuni patologice. Daca o astfel de formatiune este depistata se descrie aspectul clinic, dimen­siunile, localizarea, daca este: dureroasa, sangeranda, mobila sau aderenta la planurile profunde. Daca este evidenta, se specifica si etiologia (exemplu: iritatii cronice produse de resturi radiculare, muscari ale obrazului etc).

2.2.2. Examenul odontal

Se realizeaza deosebit de atent pe toate suprafetele dentare incepand de la 1.8 si sfarsind cu 8. O atentionare pentru suprafetele vestibulare ale molarilor si premolarilor, mai putin accesibile inspectiei si care pot fi sediul unor carii cer­vicale.

Pentru fiecare leziune odontala (carie, fractura, atritie, eroziune), prin inspec­tie, palpare cu sonda, percutie, jet de aer etc, trebuie stabilit un diagnostic pre­cis. Obturatiile trebuie evaluate din punct de vedere al adaptarii marginale, al in­tegritatii si al modelajului in raport cu morfologia functionala a dintilor. Absenta dintilor trebuie notata cu grija, cele mai frecvente greseli care duc la un diag­nostic eronat, penalizat de comisie, se fac in cazul extractiilor timpurii ale mola­rilor de 6 ani, cand se produce o migrare corporeala a molarului de 12 ani (mai ales la cel maxilar care nu are morfologie pregnant diferita).

Tabelul II

Exemplu de notare abreviata a statusului odontal

sl s fA-.S--.f-.

1.8-in eruptie

1.7 la 1.4 - punte cu modelaj ocluzal nefunctional, coroana 1.7 neadaptata

transversal si axial, iar cea de la 1.4 neadaptata axial

1.3-indemn

1.2 - indemn cu rotatie distopalatinala

1.1 - carie simpla meziala, cu rotatie meziovestibulara

- carie simpla mezial si distal, cu rotatie meziovestibulara

- obturatie, carie secundara cu rotatie meziopalatinala

- indemn, in vestibulo-meziopozitie

- obturatie ocluzodistala

- pulpita, distopozitie

- absent

- carie ocluzala, meziopozitie

- in eruptie

3.8 - indemn, in suprapozitie

3.7 - indemn, in meziopozitie.

3.6 - gangrena, in suprapozitie

3.5 - indemn, in distopozitie cu trema fata de 3.4

3.4 - indemn

- dintii frontali mandibulari sunt indemni la carie fara modificari de pozitie

- indemn

- rest radicular

7,8 - indemn in meziopozitie

Pozitii diferite ale dintilor in arcada consecinta a unor modificari survenite in cursul cresterii si dezvoltarii aparatului dentomaxilar sau secundar in urma extractiilor dintilor adiacenti sau antagonisti trebuie retinute si inscrise pe foaia de concurs.

Toate aceste date se inscriu pe formula de status odontal, dar pentru a fi usor de citit se noteaza abreviat pe paliere diferite (tabelul II). Separat se fac aprecieri in legatura cu lucrarile protetice existente.

La sfarsitul examenului odontal candidatul poate formula un diagnostic po­zitiv si daca este cazul unul diferential. Pentru a castiga timp diagnosticul pozitiv privind leziunile odontale si edentatia va fi, trecut direct pe pagina a patra la diagnosticul general de sinteza.

Diagnosticul diferential (spre exemplu edentatie sau incluzie sau anodontie) se trece in spatiul rezervat examenului odontal pentru a fi dezvoltat in timpul expunerii.

2.2.3. Examenul parodontal

in timpul examenului odontal este bine daca, trecand cu latul sondei pe su­prafetele vestibulare ale dintilor, se incearca o aproximare a nivelului placii bac­teriene, in general, in conditiile de examen nu exista posibilitatea testarii prin co­lorare. Este suficient daca apreciem nivelul scazut sau ridicat al placii bacteriene si, in aceasta ultima situatie, localizarea topografica. in acelasi timp se observa prezenta si topografia tartrului supragingiual. Desi indicele de tartru este mai usor de realizat se va nota numai nivelul minim, mediu sau maxim de depunere pe suprafetele dentare.

Ceilalti factori de microiritatie au fost decelati, de asemenea, in timpul exa­menului odontal.

in acest moment exista cateva date de observatie suficiente pentru a avea o orientare generala privind gradul de afectare parodontala. in functie de aceasta vom alege modalitatea de examinare. Spre exemplu, la un tanar cu factori de iritatie la un nivel minim se examineaza 1, 2 dinti aparent fara afectare parodon­tala comparativ cu dintii la care sunt prezenti factori de microiritatie cronica. Daca la acest examen semnele de afectare parodontala sunt mai importante de­cat au fost apreciate initial se extinde examenul la toti dintii.

Desi in foaia de observatie (F.O.) sunt trecute semnele de afectare paro­dontala in ordinea logica a unui examen complex (factori de microiritatie, in-flamatie, refractie, pungi, mobilitate, migrari, implantarea restanta), realizarea unei parodontometrii complete in timpul probei clinice fiind imposibila, dupa ce se determina semnele de inflamatie si refractiile gingivale se face mai intai o evaluare rapida a gradului de mobilitate a dintilor si in functie de acesta se face determinarea pungilor. Astfel Ia dintii cu o mobilitate normala sau de gradul I se face o prima determinare pe suprafetele proximale care se extind pe celelalte suprafete daca s-au depistat pungi de peste 3 mm. in cazul dintilor cu mobilitate mai mare, datele colectate prin examenul atent al pungilor pe toate suprafetele au nu numai valoare diagnostica si prognostica, ci si orientare terapeutica. De retinut insa ca nu intotdeauna exista o corelatie pozitiva intre mobilitatea si

gravitatea celorlalte semne de afectare parodontala. in aceste cazuri suspicio-nam existenta unui traumatism ocluzal.

Inflamatia parodontala se evidentiaza la inspectie prin eritem, cianoza (eva­luate prin indicele PMA) si edem (pungi false), iar la palpare cu sonda, prin san-gerari gingivale. Acestea din urma pot sa apara si sub presiunea jetului de aer.

intrebat, bolnavul poate relata sangerari la periaj, eventual precizand si momentul primelor constatari; (aceste date se vor inscrise in anamneza la sem­nele de debut ale parodontopatiei).

Refractiile gingivale se masoara in milimetri de la nivelul coletului pana la marginea libera a gingiei. Desigur aceasta evaluare a retractiilor (si a pungilor) este aproximativa pentru ca nu avem la dispozitie o sonda parodontala, dar in timpul pregatirii pentru examen este de preferat sa ne procuram sau sa ne pre­gatim astfel de sonde pentru a ne obisnui ochiul cu dimensiunile milimetrice. Pentru retractii sau pungi mai mari este bine sa stim ca o sonda nr. 10 - are de la varf la inceputul curburii cea. 12 mm.

Deoarece nu exista timp pentru o parodontometrie completa, vom determi­na si inscrie valorile minime si maxime specificand topografia si segmentul de arcada. Daca sunt afectati un numar redus de dinti se determina individual in ordine pe fetele: meziala, vestibulara, distala si orala.

in cazul molarilor, afectarea furcatiei (bifurcatiei sau trifurcatiei) radiculare are o importanta prognostica deosebita.

in conditiile de examen apelam la o clasificare mai simpla:

gradul I: furcatia apare schitata, dar sonda nu patrunde intre radacini;

gradul II: sonda patrunde intre radacini, dar nu apare pe suprafata opusa;

gradul III: sonda trece liber pana pe suprafata opusa.

Pungile parodontale se masoara de Ia marginea libera gingivala la insertia epiteliala, cu sonda atasata paralel pe suprafata radiculara. Daca insertia epite-liala a ramas la coletul dintelui si santul gingival este mai mare de 1-2 mm, este o punga falsa, datorata edemului inflamator in gingivita cronica, sau hipertrofiei-hiperplaziei in gingivita hipertrofica-hiperplazica.

Masurarea pungilor parodontale in conditiile de examen se va realiza in primul rand la dintii cu o mobilitate mai mare si semne evidente de inflamatie cronica, pe toate suprafetele (in ordine: mezial, vestibular, distal, oral) si apoi in scop explorator la alti dinti din toate segmentele arcadelor numai vestibulo-pro-ximal (mezial si distal). Daca aceste explorari sunt pozitive, examenul se extinde pe toate suprafetele, chiar si la dintii adiacenti.

Daca exista pungi, la cele mai profunde, exprimam cu pulpa degetului conti­nutul care poate fi seros, hemoragie sau purulent. Depistam si notam eventuale­le abcese sau fistule parodontale.

2.2. Examenul arcadelor dentare

Forma arcadelor indica directiile de dezvoltare ale oaselor maxilare si mo­dificarile in pozitia dintilor.

Normal arcada maxilara are o forma de semielipsa, iar cea mandibulara de parabola. Desi nu se pot face masuratori antropometrice se poate aprecia in

plan sagital: arcade normale, alungite sau scurtate (maxilar sau mandibular); iar in plan transversal arcade normale, largi sau inguste. ingustarea poate sa fie asimetrica sau simetrica predominanta in zona molarilor (U), a premolarilor (omega) sau a caninilor (V). Edentatiile laterale prin resorbtia si atrofia crestelor pot accentua ingustarea maxilar sau o pot compensa mandibular.

Pentru crestele edentate se determina: inaltimea, latimea, directia (orizonta­la, concava, ascendenta sau descendenta spre distal), aspectul (neted sau cu denivelari, exostoze), rezilienta mucoasei si nivelul insertiei mucoasei mobiliza-bile si a bridelor.

in cazul edentatiilor terminale se examineaza zonele biostatice:

tuberculii piriformi: care pot fi bine reprezentati sau redusi de volum, cu
o directie orizontala sau oblica, cu ligamentul pterigomandibular inserat mai a-
proape sau la distanta. La palpare mucoasa poate fi aderenta, nedeplasabila ori­
zontal, sau din contra groasa, fara suport osos proeminent, deplasabila orizon­
tala eventual sensibila sau dureroasa la palpare;

tuberozitatile maxilare: marime, retentivitate in plan sagital si in plan
transversal.

in continuare, examenul pentru zonele adiacente: bolta palatina, planseul bucal, limba, este diferentiat in raport cu statusul odonto-parodontal si respectiv indicatiile terapeutice. Daca nu prevedem restaurari protetice mobilizabile, exa­menul acestor zone este mai limitat. Astfel la bolta palatina forma si adancimea (medie, adanca, plata) cu mentionarea daca este cazul, a unui torus evident, sunt suficiente. La examenul preventiv oncologic s-au examinat planseul si lim­ba, in cazul unor restaurari conjuncte au importanta doar volumul si pozitia lim­bii intinsa pe crestele edentate in spatiul protetic care impune o anumita confor­mare a corpului de punte si relatii de ocluzie protective.

Cand prevedem realizarea unor proteze mobilizabile se descriu:

bolta palatina, forma, adancimea, prezenta, forma si pozitionarea toru-
sului; relieful rugilor palatine; rezilienta mucoasei pe zone (in special cele posteri­
oare - Schroder). Insertia valului palatin nu are relevanta decat in edentatia totala;

planseul mandibular: insertia (inalta, medie, joasa) este apreciata chiar
in milimetri in zona anterioara in raport cu marginea gingiei libere si observam
daca la miscarile functionale hernieaza peste crestele edentate. Insertia limbii
este de asemenea relevanta doar in edentatia totala.

Pe foaia de concurs se inscriu numai datele particulare sau anormale si cat mai concis.

2.2.5. Examenul ocluziei

in continuarea examenului arcadelor se face o apreciere asupra morfologiei ariilor oduzale urmarind:

continuitatea, care poate fi intrerupta prin treme, leziuni odontale cu dis-
tructii coronare sau edentatii;

curbele sagitale, care in mod normal sunt simetrice; convexe maxilar si
concave mandibular si care patologic pot fi: asimetrice, neregulate, accentuate
sau inversate;

- curba transversala, de asemenea convexa maxilar si concava mandibu-lar, poate fi accentuata sau neregulata (prin migrari dentare), orizontala sau in­versa (prin abraziune).

in timpul examenului arcadelor si a morfologiei ariilor ocluzale, pacientul are gura larg deschisa. Chiar daca aceste examene dureaza putin este bine sa ne folosim de oboseala musculara care apare si trecand peste ordinea inscrierii datelor sa facem in acest moment determinarea ocluziei in relatie centrica (O.R.C.), inainte ca pacientul sa inchida gura spontan.

Desi exista mai multe metode de determinare a O.R.C., in conditiile de con­curs cea mai adecvata este cea propusa de catre Ramfjord.

Daca exista un contact prematur este posibil ca intercuspidarea maxima sa se realizeze prin usoara deviere anterolaterala a mandibulei, modificand repere­le ocluziei statice.

Dupa ce am identificat perechea de dinti care realizeaza contactul prematur, examinam mai atent pe fiecare in parte putand descoperi elemente care au sca­pat la examenele anterioare, consecinte ale traumei ocluzale: fatete de abraziu­ne, leziuni cuneiforme, mobilitate crescuta, modificari parodontale.

Daca O.R.C. se realizeaza prin contacte multipunctuale simetrice, in cele mai multe situatii mandibula avanseaza fara deviere laterala pana cand se realizeaza intercuspidarea maxima, o pozitie stabila statico-dinamica de contact intre arca­de care se analizeaza atent atat in segmentul anterior cat si in cel posterior, in cele trei planuri ale spatiului, iar datele obtinute se inscriu la examenul static.

Este foarte comod ca prin trasarea a doua linii orizontale si a patru verticale sa se obtina un tabel in care se inscriu pe randuri orizontale cele trei planuri (sagital, transversal, vertical); iar in coloane reperele: - molari dr., canini dr., incisivi, canini stg., molari stg. (tabelul III).

Tabelului

Desigur, in final, tabelul nu cuprinde decat abaterile de la normal. Este de precizat ca la pacientul adult, reperul molar cel mai adesea nu exista, prin absenta unuia sau ambilor molari de 6 ani de aceeasi parte. Putem trece in casuta respectiva un semn de intrebare (?). Daca exista incertitudini asupra unui reper prin migrari ale dintilor, putem sa trecem un semn de exclamare (!).

in prezentarile de caz destul de des se face confuzia intre depasirea orizon­tala (supraacoperire, overjet) si inocluzia sagitala. Inocluzia, insemnand absenta contactelor dento-dentare antagoniste, putem sa o discutam cand marginile in-cizale ale incisivilor mandibulari nu realizeaza contacte cu fetele palatinale ale celor maxilari, indiferent de depasirea orizontala a marginilor incisive maxilare in raport cu fetele vestibulare mandibulare. Acest raport se examineaza in inter-cuspidarea maxima pentru ca in cazul existentei long centric-ului este normal ca in O.R.C. sa nu existe contact intre incisivi.

Dupa completarea datelor privind ocluzia statica redeterminam O.R.C. si I.M., verificand cele constatate in secventa anterioara si solicitam pacientului sa rea­lizeze miscarile, test de propulsie, lateropulsie dreapta si stanga, cu contact dentar.

Daca pacientul nu este capabil sa realizeze imediat propulsia cu contact den­tar ii solicitam sa mimeze sectionarea unui fir de ata si apoi pastrand contactul intre dinti sa revina la pozitie de intercuspidare maxima. in acest fel imediat poate parcurge traseul si invers. Este preferabil, pastrand pozitia mainilor des­crisa la determinarea O.R.C, sa ghidam mandibula pentru ca miscarea de pro­pulsie sa se faca strict in plan sagital. Daca determinam sau banuim o interferen­ta propulsiva activa (pe partea lucratoare) solicitam repetarea miscarii in timp ce cu indexul stang aplicat pe fata vestibulara a incisivilor maxilari depistam din­tele si momentul cand ramane in suprasarcina.

Examinarea raporturilor dintilor cuspidati cand dintii frontali sunt in relatie 'cap la cap', se face cu ajutorul oglinzii, dupa ce am indepartat cu jet de aer fil­mul salivar interdentar.

Pentru miscarile de lateropulsie, avand mana stanga pe arcada maxilara, coboram policele pe arcada mandibulara pe care o dirijam spre stanga si cu indexul facem aceeasi manevra pentru a ghida lateropulsia dreapta. Urmarim in timpul miscarilor contactele de pe partea activa si apoi solicitam pacientului sa ramana in ultima pozitie (caninii cu contact cuspidian) si cu ajutorul oglinzii examinam raporturile de pe partea activa (lucratoare) si inactiva (nelucratoare), daca este necesar, indepartand filmul salivar dintre dintii ce par in contact.

Pentru a castiga timp, in acest moment se executa si examenul insertiilor anterioare ale muschilor pterigoidieni externi. Fiind muschii cei mai implicati in miscarile de propulsie si lateropulsie, de cele mai multe ori contactele ocluzale deflective produc contractii spastice ale unuia dintre muschii pterigoidieni, ma­nifestate clinic prin durere la palparea insertiilor celor doua fascicole. in conse­cinta examenul clinic va fi facut mai atent in cazul existentei unor factori ocluzali traumatogeni.

Medicul solicita pacientului deschiderea medie a gurii si cu pulpa indexului preseaza retromolar in vestibulul superior (pentru fascicolul inferior) si apoi alune­ca retrotuberozitar si mai sus spre santul pterigomaxilar (pentru fascicolul supe­rior). Se noteaza in rubrica examenului musculaturii aparitia durerii mai ales unila­terala (si mai ales daca se coreleaza cu celelalte semne de trauma ocluzala).

Examenul articulatiilor temporomandibulare (A.T.M.)

in multe foi de observatie clinica este integrat examenului extremitatii cefali-ce. Luand in consideratie relatia stransa (functionala, patologica si terapeutica) dintre determinantii miscarilor mandibulei credem ca este mai nimerit ca acest examen sa se realizeze dupa ce s-au obtinut informatiile privind ocluzia si chiar prezentarea sa se faca in corelatie cu acestea.

^c Inspectia regiunilor pretragiene se face comparativ, daca sunt modificari se completeaza prin palpare. Inspectia, palparea si auscultatia se realizeaza in timpul examenului cinematicii mandibulare la deschiderea maxima a gurii.

Avand in vedere conditiile de examen, palparea se executa numai prin meto­da de introducere a indexurilor in conductele auditive externe, iar policele pre-tragian.

Miscarile trebuie executate lent pentru a permite observarea formei, amplitu­dinii, continuitatii si uniformitatii traseului parcurs de menton. Sunt suficiente 2-3 miscari de deschidere si inchidere a gurii.

Daca se observa si palpeaza modificari in cinematica condililor se acorda aten­tie mai mare eventualelor zgomote (crepitatii sau cracmente) colaborand si cu pacientul care le percepe amplificat prin astuparea conductelor auditive externe.

Orice modificare (reducerea amplitudinii, intreruperea continuitatii, salt arti­cular, devieri pe parcursul miscarii, subluxatii etc.) - se inregistreaza specificand momentul cand se produce. Daca este cazul solicitam date anamnestice pe care le inscriem la antecedente personale locale.

Examenul musculaturii

Dupa cum am expus anterior, palparea insertiilor muschilor pterigoidieni ex­terni se realizeaza la sfarsitul examenului ocluziei, fiind tot un examen intraoral.

Desi examenul musculaturii este complex si pentru un specialist deosebit de relevant pentru trauma ocluzala, in cadrul concursului, in continuarea examenu­lui A.T.M., medicul va realiza palparea extraorala a muschilor temporali, mase-teri si sternocleidomastoidieni. Examinarea se executa bilateral cu presiune egala, iar rezultatele se coreleaza imediat cu celelalte semne de trauma ocluzala.

Pentru muschii temporali se aplica degetele: index, mediu si inelar bilateral la nivelul foselor temporale, pe cele trei fascicole anterior, langa arcada sprance-noasa, posterior langa pavilionul urechii si mediu intre cele doua. Se solicita pa­cientul sa stranga dintii pentru a localiza prin contractie muschii si, apoi, dupa relaxare, se fac presiuni alternative cu cele trei degete. in cazul unui bruxism centric durerea la palparea fascicolului posterior este bilaterala.

Pentru muschii maseteri, pacientul este invitat sa stranga dintii, reliefand masele musculare. Dupa relaxare, medicul face presiuni cu indexul, bilateral.

Muschii sternocleidomastoidieni se palpeaza in cazul in care palparea inser­tiei anterioare a muschiului pterigoidian extern a fost pozitiva datorita contractiei reciproce omolaterale in cazul unui contact prematur. Insertia superioara se pal­peaza cu indexul si degetul mediu prin presiune sub apofiza mastoida, iar pante­cele prin prindere intre index si police.

Desigur aprofundarea notiunilor de ocluzologie este absolut necesara, atat pentru dirijarea examenului clinic, cat si pentru intelegerea, corelarea datelor si utilizarea informatiilor diagnostic si terapeutic.

2.2.8. Examenul functiilor aparatului dentomaxilar

Nu este exclusiv un examen clinic, ci se coreleaza date obtinute la celelalte examene cu relatari ale pacientului si examinarii specifice.

Functia masticatorie este apreciata dupa numarul unitatilor restante, nivelul de placa bacteriana si tartru pe un segment al arcadei (denuntand o autocurati-re deficitara prin hipofunctie) corelate cu relatarea pacientului privind eficienta masticatorie.

Examenul deglutitiei este relevant cand modificarile interarcadice ne fac sa banuim o deglutitie infantila. Se solicita pacientului sa faca o deglutitie in timp ce cu indexul si mediu bilateral indepartam buzele pentru a observa interpune­rea limbii intre arcade. Acest examen se realizeaza, daca este cazul, la sfarsitul examenului static al ocluziei.

Functiile fonatorie si fizionomica sunt apreciate pe parcursul dialogului cu pa­cientul, dar disfunctiile trebuie corelate cu afectiunile locoregionale sau generale.

Pentru ca autocuratirea suprafetelor dentare in cadrul functiei de automenti-nere poate fi supleata prin curatirea artificiala, se apreciaza gradul de igiena a cavitatii bucale pe baza datelor culese la examenul odonto-parodontal si cele obtinute la intrebarile referitoare la momentele, ritmicitate, si tehnica penajului.

in cazul in care au fost decelate modificari care presupun existenta unor parafunctii (bruxism, muscarea buzelor etc), se solicita confirmarea din partea pacientului.

2.3. Examene complementare

La sfarsitul examinarii pacientului, candidatul solicita secretarului comisiei:

examene de laborator sau diagnosticele de specialitate pentru preciza­
rea starii de sanatate generala in raport cu datele anamnestice. Cum la majorita­
tea pacientilor se vor propune tratamente care necesita anestezii sau interventii
chirurgicale, in mod obligatoriu se solicita valorile tensiunii arteriale, timp de
sangerare, timp de coagulare;

radiografii retroalveolare sau panoramice;

modele de studiu.

Daca exista, acestea sunt puse la dispozitia candidatului pentru a fi comentate in timpul de gandire.

3. Timpul de gandire

Candidatul este condus intr-o incapere separata unde in timp de 20 de minu­te trebuie sa formuleze diagnosticul, sa faca o apreciere asupra particularitatilor cazului examinat, sa defineasca obiectivele terapeutice, sa stabileasca etapele terapeutice trecand in revista diferitele posibilitati si sa aleaga solutia optima pe care o va descrie amanuntit.

Este bine ca la inceput sa se parcurga insemnarile de pe foaia de concurs, completand sau corectandu-le.

Daca exista examene complementare, datele se trec pe foaia de concurs si se utilizeaza imediat la completarea datelor clinice pentru elaborarea diagnosticului.

Astfel chiar la examenul odontal modelele de studiu pot ajuta la perfectarea datelor inscrise la examenul clinic, dar de un ajutor deosebit sunt pentru exame­nul arcadelor si a relatiilor statice de ocluzie.

in primul rand, pe modele bine realizate vom putea sa decelam mai usor ca la examenul clinic fatetele de uzura. Apoi privind dinspre distal modelele in rela­tie de ocluzie se pot obtine informatii privind raporturile dento-dentare inacce­sibile examenului clinic. Desi studiul de model este mult mai amplu si cu mai multe valente benefice, in cadrul concursului cu pacient adult, trebuie sa ne li­mitam la aceste cateva informatii.

Radiografiile dentare, mai rar panoramice sau retroalveolare in suita com­pleta, mai frecvent realizate pentru cateva zone ale arcadei, trebuie interpretate cu atentie. Se pot decela carii ce nu au fost accesibile examenului clinic, carii secundare, tratamente endodontice, profunzimea distructiilor coronare, rarefac-tii sau condensari osoase, halistereza, resorbtii osoase orizontale sau verticale, gradul de implantare a dintilor radiografiati etc. Cea mai mare parte a acestor informatii culese in timp ce se parcurg insemnarile de pe foaia de concurs com­pleteaza datele clinice si se inscriu la rubricile examenului odontal, parodontal si chiar al arcadelor (pentru crestele edentate). Daca apar si alte formatiuni independente de evolutia afectiunilor odonto-parodontale (dinti inclusi, tumori) descrierea lor se inscrie in spatiul rezervat examenelor complementare.

3.1. Diagnosticul de sinteza

Pe masura ce datele inscrise pe foaia de concurs se completeaza, se ela­boreaza si diagnosticele de afectiuni atat cele pozitive cat si, acolo unde este cazul, cele diferentiale. Diagnosticele pozitive se inscriu direct pe pagina a patra, iar cele diferentiale se inscriu la sfarsitul fiecarei secvente a examenului clinic.

in finalul acestei prime faze care nu trebuie sa depaseasca 8 minute, foaia de concurs cuprinde inscrise lizibil toate datele necesare expunerii examenului clinic, inclusiv diagnosticul de sinteza inscris pe pagina a patra. Acest diagnostic se copiaza pe o foaie separata pentru a fi predata presedintelui comisiei care va confrunta diagnosticul candidatului cu diagnosticul comisiei.

Candidatul trebuie sa memoreze ordinea de prezentare a diferitelor diagnos­tice: insa la inscriere si ulterior in timpul prezentarii nu mai specifica categoria afectiunii, care se subintelege din diagnostic. De asemenea in diagnosticul com­plex: morfofunctional, etiologic si evolutiv se cuprind numai elementele esentia­le specifice pentru cazul clinic. Astfel diagnosticul etiologic in cazul cariilor den­tare este superflu pentru majoritatea cazurilor, dar o structura odontala putin rezistenta banuita din datele anamnestice si validata de intinderea si evolutia leziunilor, este bine sa fie subliniata in diagnosticul general. Elemente ale diag­nosticului evolutiv vor fi cuprinse in prognostic care astfel este individualizat la cazul clinic.

in ceea ce priveste formularea diagnosticului se impun cateva precizari:

Diagnosticul afectiunii de urgenta trebuie sa fie concis. Elementele anam­
nestice si de observatie clinica si paraclinica au fost expuse anterior in cursul
prezentarii.

Diagnosticul odontal poate fi inceput cu: 'Leziuni odontale' doar atunci
cand sunt prezente mai multe tipuri: carii, fracturi, eroziuni, abraziune etc. Daca
sunt prezente numai carii se specifica de la inceput, 'Carii simple' sau 'Multi­
ple carii' etc.

Diagnosticul de edentatie se formuleaza dupa denumirea scolii roma­
nesti trecand in paranteza clasa dupa clasificarea Kennedy.

Diagnosticul parodontal este destul de dificil de formulat mai ales ca in
ultimele decenii conceptiile privind etiopatogenia si respectiv clasificarea afec­
tiunilor cronice parodontale s-au modificat in raport cu vechea clasificare ARPA
datand din 1955. Candidatii sunt consiliati sa consulte surse bibliografice recente
pentru aceasta problema. Ca un prim ajutor este prezentat un tabel sinoptic
orientativ pentru formularea diagnosticului in afectiunile cronice ale parodontiu-
lui marginal (tabelul IV).

Diagnosticul ocluzal cuprinde toate elementele care au condus la 'Oclu­
zie dezechilibrata', incepand cu diagnosticul de anomalie dentomaxilara (daca
este cazul), continuand cu modificarile planului de ocluzie si apoi contactele
premature si interferente care se formuleaza la modul general fara a mai speci­
fica dintii implicati.

Pentru afectiunile mucoasei bucale si chiar pentru patologia chirurgicala,
diagnosticele sunt prezumtive avand in vedere mijloacele reduse de investigare.
Este preferabil sa se incadreze in categoria generala, cu presupunerea unui anu­
mit diagnostic. Spre exemplu: 'Leziune discheratozica localizata', posibil 'Leu-
coplazie verucoasa'.

Tabelul IV

Tabel sinoptic pentru diagnosticul parodontopatiilor marginale cronice

3.2. Prognosticul

La majoritatea cazurilor se poate spune la modul general, ca progresiunea starii prezente va determina amplificarea modificarilor morfologice si functiona­le cu repercusiuni biologice la nivelul structurilor restante si cu efecte asupra sanatatii generale a pacientului. Dar pentru prezentare trebuie retinut specificul cazului, cum ar fi:

Multiplele carii profunde se pot complica cu procese infectioase acute sau
cronice cu repercusiuni la distanta, in raport cu varsta pacientului.

Parodontopatia marginala cronica va determina disfunctii importante si
posibile edentari intinse, cu camp protetic nefavorabil.

Edentatii multiple produc supra si subsolicitarea dintilor restanti s.a.m.d.

3.3. Discutia cazului

De foarte multe ori omisa, este extrem de necesara in timpul elaborarii trata­mentului, iar in cadrul expunerii candidatul face dovada ca a inteles particula­ritatile cazului.

Se evidentiaza elementele critice: stomatologice, medicale generale, biologice, socioprofesionale, care pot influenta atitudinea si alegerea solutiilor terapeutice.

Pentru exemplificare: 1.7 prezinta gangrena simpla si limiteaza o edentatie laterala intinsa; pacientul are 60 ani, prezinta ulcer duodenal si este director economic al unei societati comerciale.

in prima faza o astfel de imagine este doar schitata urmand ca in cursul ela­borarii tratamentului, candidatul sa revina cu noi argumente pe care le decelea­za la sustinerea solutiilor terapeutice.

3. Tratamentul

Ultimele 10 minute ale timpului de gandire trebuie utilizate pentru concepe­rea tratamentului care se inscrie pe o foaie de hartie separata. Ca o remarca ge­nerala, acesta trebuie sa ofere solutii terapeutice pentru fiecare din afectiunile cuprinse in diagnosticul de sinteza.

La inceput se formuleaza obiectivele tratamentului, vizand in general inde­partarea factorilor etiologici, indepartarea sau corectarea efectelor lor si refa­cerea morfologiei arcadelor dentare in contextul unui nou echilibru functional si biologic. Acestea trebuie insa concretizate pentru cazul clinic studiat.

Planul de tratament cuprinde etapele tratamentului si solutiile terapeutice optime.

in tabelul V este prezentata o posibila succesiune a etapelor unui tratament complex. Pentru cazul clinic particular o parte din aceste etape pot fi cuprinse in planul de tratament si altele noi pot fi adaugate (vezi cap. 5.).

Etapele posibile in cadrul unui plan de tratament

Tratamentul leziunilor acute - raspuns la motivul prezentarii pacientului.

Eliminarea contactelor premature evidente.

Igienizarea profesionala, educatia pentru autoigienizare, constientizarea
asupra afectiunilor prezente si acceptul pentru un tratament complex.

Eliminarea contactelor premature si interferentelor, stabilirea si/sau proiec­
tarea relatiilor interarcadice functionale.

Terapia odontala in raport cu etapele ulterioare de tratament.

Tratamente ortodontice proparodontale si proprotetice.

Tratamente chirurgicale nespecifice, parodontale, proprotetice.

Protezare provizorie biofunctionala.

Tratament protetic pentru refacerea morfologiei functionale a arcadelor
dentare in contextul unei ocluzii echilibrate, asigurand o corecta distribuire
a solicitarilor si protectia structurilor adiacente.

10. Dispensarizarea pentru mentinerea echilibrului instabil obtinut la termina­rea tratamentului.

Daca in perioada de pregatire, candidatul memoreaza sau rememoreaza etapele de tratament, pe foaia de concurs vor fi detaliate doar cele care prezinta elemente particulare la cazul studiat. Ca un exemplu simplu: igienizarea profe­sionala si educatia pentru individualizarea tehnicii de periaj poate fi enuntata pentru multi pacienti adulti si tineri (inscriind doar cuvantul 'igienizare'), dar pentru pacientii cu 'atrofie parodontala precoce' trebuie date detalii in legatura cu alegerea periutei, tehnica de periaj etc. si care se trec pe scurt pe foaia de concurs pentru a nu le omite in timpul expunerii.

Alegerea solutiilor optime reprezinta un proces complex in care se de­monstreaza atat aria cunoasterilor cat si capacitatea candidatului de a opera cu informatiile pe care le poseda.

Optim inseamna cel mai bun din ceea ce se poate realiza in situatia specifi­ca data.

Pentru a ajunge la solutia optima trebuie trecute in revista totalitatea solu­tiilor posibile, selectarea celor realizabile in raport cu pregatirea profesionala a candidatului si cu conditiile tehnice si de dotare, iar dintre acestea trebuie alea­sa solutia cea mai buna in raport cu situatia clinica si particularitatile economi-co-sociale ale pacientului.

De obicei (uneori destul de sumar) acest proces este parcurs pentru solutiile protetice, dar si in cazul celorlalte etape (odontale, chirurgicale, parodontale etc.) pot exista mai multe solutii si este bine sa se faca dovada cunoasterii lor si sa se argumenteze alegerea uneia dintre ele.

Pe foaia de concurs toate datele se inscriu succint, dar ordonat si clar, su-bliniindu-se cele importante, fara detalii, care insa vor fi prezentate direct prin rutina castigata in urma exercitiilor de pregatire pentru concurs.

in ultimul minut al timpului de gandire candidatul trebuie sa se hotarasca asupra tacticii pe care o va folosi la expunerea in fata comisiei; isi ordoneaza foile cu insemnari punand deasupra foaia cu diagnosticul pe care o va preda comisiei.

Expunerea cazului

in fata comisiei de examinare

Candidatul este condus de catre secretar in fata comisiei, preda foaia pe care a scris diagnosticul si are la dispozitie 20 minute pentru a expune cazul. Incadrarea stricta in cele 20 de minute este relativa. Desi la acordarea notei exacticitatea incheierii prezentarii reprezinta un argument, o expunere mai scurta cu cateva zeci de secunde nu se penalizeaza, dar daca la expirarea tim­pului candidatul nu a reusit sa expuna o parte din cele cunoscute si pregatite, comisia este obligata de ritmicitatea examenului sa-1 opreasca si astfel la notare se vor lua in consideratie doar ce a fost prezentat. Pentru aceasta candidatul isi va pune la vedere ceasul la care se va uita doar la sfarsitul expunerii diagnos­ticului si la jumatatea prezentarii tratamentului. Exercitiile de pregatire pentru concurs sunt extrem de utile pentru echilibrarea expunerii si incadrarea in timp.

Exista doua modalitati de prezentare a cazului: sintetica si analitica.

In prezentarea sintetica se pleaca de la diagnostic care apoi este sustinut prin coroborarea datelor anamnestice, ale examenului obiectiv si examenelor complementare.

Aceasta presupune o foarte buna capacitate de sinteza, un exercitiu indelun­gat si chiar usurinta de a expune liber un subiect dat, pentru ca desi datele sunt inscrise analitic in cea mai mare parte sunt stocate corelativ in memoria candi­datului.

Este o incercare temerara in cadrul unui concurs, dar reprezinta o incantare pentru comisia care asista la o astfel de reusita.

Prezentarea analitica reprezinta o expunere ordonata, conform foii de obser­vatie a datelor, realizarea de sinteze, diagnostice partiale adunate apoi in diag­nosticul general si prognostic urmate de discutia cazului si tratament.

Este o modalitate mai putin riscanta cu care se pot obtine calificative maxi­me daca este bine condusa.

In general se rezerva 10-12 minute pentru expunerea cazului, diagnostic, prognostic si discutia particularitatilor sale si 8 minute pentru tratament. Ca­zurile clinice sunt atat de diferite incat aceste intervale sunt strict orientative.

Tactic, la un caz aparent simplu se vor prezenta in detaliu datele examenului clinic, pentru fiecare categorie de afectiuni se va expune diagnosticul pozitiv si diferential de etapa, iar solutiile de tratament vor fi detaliate atat sub aspect clinic cat si tehnologic.

La un caz complex se insista pe modificarile patologice esentiale, se expune numai diagnosticul de sinteza rezervandu-se suficient timp pentru parcurgerea etapelor terapeutice, trecerea in revista a solutiilor posibile si detalierea doar a solutiei optime.

Este de preferat ca expunerea cazului sa se incheie cu un prognostic al evolutiei cazului daca tratamentul propus este urmat si reusita lui este deplina.

Foaie de observatie

Prezentare de caz clinic

I.   DATE CIVILE: Nume, prenume; varsta; profesia; conditii de viata

II.ANAMNEZA

Motivul prezentarii pacientului

Antecedente eredocolaterale (parinti, rude apropiate):

Afectiuni generale

Afectiuni ale aparatului dento-maxilar

Antecedente personale generale

Fiziologice (pentru diferite perioade de varsta)

Patologice

Antecedente personale locale

Istoricul afectiunii prezente

Primele: leziuni odontale, extractii, semne de parodontopatie

Tratamente (odontale, ortodontice, protetice, parodontale) urmate con­
secvent sau sporadic

Parafunctii, obiceiuri vicioase

III. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic general

Aprecierea dezvoltarii somatice (hipersom, normosom, hiposom)

Sistem nervos (tare-slab, echilibrat-neechilibrat), comportament, cola­
borare

Concordanta intre varste: bio-, psiho-, cronologica

Examenul clinic al extremitatii cefalice

Norma frontala: simetria, proportia dintre etaje, santuri

Norma laterala: profil (drept, convex, concav)

Formatiuni si coloratii deosebite (descriere, topografie)

Sistem ganglionar (localizare, volum, consistenta, durere, mobilitate,
aderenta la planurile profunde)

Puncte de emergenta vasculo-nervoase, puncte sinusale

Examenul endobucal

Deschiderea gurii (limite)
A. Examenul preventiv oncologic

Vestibul: mucoasa (coloratii, fistule, leziuni), bride, frenuri

Bolta palatinala: aspectul si coloratia mucoasei, leziuni

Planseu (suplu, elastic sau cu formatiuni care se descriu)

Limba: aspect, marime, modificari patologice
Diagnostic

Exemplu:

La examenul preventiv oncologic a fost depistata..

(ulceratie cronica/ zona de discheratoza/ formatiune proliferativa), la nivelul. .

STOMATOLOGIE GENERALA

. . ., dureroasa? (spontan/ la palpare), sangeranda, sesila/ pediculata, aderenta/
neaderenta la planurile profunde, cauzata de

B. Examenul odontal

1,2,3,4,5,6,7,8 8,7,6,5,4,3,2,1 1,2,3,4,5,6,7,8

Leziuni odontale: carii, eroziuni, fracturi (simple/ complicate, trata­
te/netratate, corect/incorect), abraziune (gradul)

Malpozitii dentare

Dinti absenti: analiza restaurarilor protetice, obturatiilor
Diagnostic

Exemplu:

Multiple carii simple si complicate, partial tratate; abraziune de gradul I generalizata.

Edentatie termino-, fronto-laterala (clasa 11/2 Kennedy) maxilara, restaurata partial si incorect.

Edentatie termino-laterala (clasa II/l Kennedy) mandibulara nerestaurata.

C. Examenul parodontal

Inflamatie: edem, hiperemie, sangerare la palparea cu sonda

Retractii (apreciate in mm), interesarea furcatiei (in grade)

Pungi false sau adevarate (apreciate in mm)

Mobilitate (apreciata in grade)

Migrari (apreciate spatial)

Implantare restanta (coroborata cu Rx)

Factori de microiritatie: placa bacteriana, tartru, obturatii, lucrari prote­
tice, resturi radiculare.

Diagnostic Exemplu:

Parodontita marginala cronica progresiva generalizata consecutiva iritatiilor cronice si suprasolicitarii

D. Examenul arcadelor

a) Maxilar

Forma arcadelor (semielipsa, U, V, omega), simetrica/asimetrica

Creste edentate: inaltime, latime, directie, aspect, rezilienta, insertia
bridelor

Tuberozitati: marime, retentivitate (sagitala, transversala)

Bolta palatinala: adancime (adanca, medie, plana), torus (forma, mari­
me, localizare)

b) Mandibular

Forma arcadelor (parabola, U, V, omega), simetrica/asimetrica

Creste edentate: inaltime, latime, directie, aspect, rezilienta, insertia
bridelor

Tuberculi: aspect, rezilienta, mobilitate, sensibilitate la palpare, insertia
ligamentului pterigo-mandibular

Planseu: insertie (inalta, medie, joasa); daca herniaza peste creste la
miscarile functionale

Limba: marime, mobilitate, insertie (anterioara, medie, posterioara).

E. Examenul ocluziei
a) Examenul static

Metodologia probei clinice de concurs

Plan de ocluzie: normal-simetric; denivelat sau cu accentuarea/inver­
sarea curbelor de compensatie

Ocluzia in relatie centrica: contacte simetrice/contact prematur, point ]
centric/long centric i

Intercuspidarea maxima

b) Examenul cinematic

Propulsie: conducere prin contact uniform 2/4 incisivi maxilari, interfe­
rente propulsive active/interferente propulsive inactive (se specifica dintii in
contact)

Lateropulsie: conducere canin/conducere de grup lateral, interferenta
lateropulsiva activa, interferenta lateropulsiva inactiva

Diagnostic

Exemplu:

Ocluzie dezechilibrata prin endoalveolodentie bimaxilara cu usoara proal-veolodentie maxilara; plan de ocluzie denivelat prin migrari dentare consecu­tive edentatiei; interferenta propulsiva inactiva 27 cu 38 si lateropulsiva 27/38.

F. Examenul articulatiilor temporomandibulare

Excursia mentonului: in arc, uniforma/sacadata sau in baioneta

Zgomote articulare: cracmente, fremismente (momentul aparitiei)

Dureri articulare

G. Examenul musculaturii (tonicitate, dureri la palpare)

Musculatura periorofaciala

Musculatura limbii

Musculatura mobilizatoare a mandibulei

Musculatura mobilizatoare a capului

H. Examenul functiilor aparatului dentomaxilar

Masticatia: unitati, miscari, eficienta

Deglutitia: normala/infantila

Fonatia: afectata sau nu

Fizionomia: afectata sau nu

Igiena cavitatii bucale: autocuratire, curatire artificiala

Parafunctii

IV. EXAMENE COMPLEMENTARE

Pentru precizarea diagnosticului general

Pentru precizarea diagnosticului loco-regional: radiografii, modele de
studiu

V. DIAGNOSTIC (morfofunctional, etiologic, evolutiv)

Diagnosticul de urgenta

Diagnosticul afectiunilor odontale

Diagnosticul de edentatie

Diagnosticul afectiunilor parodontiului marginal

Diagnosticul afectiunilor mucoasei bucale

Diagnosticul de ocluzie

Diagnosticul afectiunilor A.T.M.

Diagnosticul afectiunilor chirurgicale B.M.F.

Diagnosticul de disfunctie

Diagnosticul afectiunilor generale
Exemplu:

1.5 pulpita acuta seroasa partiala

Multiple carii simple si complicate, partial tratate, abraziune de gradul' I
generalizata

Edentatie T.F-L (clasa 11/2 Kennedy) maxilara restaurata partial si inco­
rect; edentatie T-L (clasa II/l Kennedy) mandibulara, nerestaurata

Parodontita  marginala cronica progresiva generalizata consecutiva
iritatiilor cronice si suprasolicitarii

Fibrom de iritatie pe mucoasa jugala stanga prin muscari repetate

Ocluzie dezechilibrata prin endoalveolodentie bimaxilara cu usoara
proalveolodentie maxilara, plan de ocluzie denivelat, interferente propulsiva
inactiva si lateropulsiva inactiva

Disfunctie A.T.M. cu cracment initial si spasm al pterigoidianului extern
dreapta

Chist radicular la 1.2

Disfunctii masticatorie, fizionomica si de autointretinere prin autocura-
tire deficitara

La un pacient de 48 de ani, cu ulcer duodenal operat si nevroza astenica

VI. PROGNOSTIC

Exemplu:

Netratarea starii prezente va determina amplificarea modificarilor morfologi­ce si functionale cu repercusiuni asupra structurilor restante prin supra- si sub-solicitare, extinderea edentatiilor cu efecte negative asupra starii generale si psi­hice ale pacientului.

VII. DISCUTIA CAZULUI

Se evidentiaza particularitatile:

Socioprofesionale

Biologice

Medicale

Psihologice

Stomatologice

VIII. TRATAMENT

a) Obiective

b) Etape

c) Prognostic

5. Etapizarea tratamentului

in raport cu particularitatile cazului clinic

5.1. Secventele tratamentului protetic

Pentru structurarea in cadrul planului de tratament a solutiilor si etapelor tra­tamentului protetic trebuie sa se stabileasca cateva criterii de baza care desi nu vor putea fi expuse in timpul prezentarii in totalitate, vor permite candidatului sa faca dovada posibilitatilor de abordare in amanunt a cazului respectiv.

Este important sa ne reamintim ca ghidajul anterior determina pozitia planu­lui de ocluzie, adancimea curbelor de compensatie, inaltimea si angulatia cus-pizilor. Pentru aceasta inaintea oricarei restaurari conjuncte este necesar sa ve­rificam si daca este cazul sa perfectam sau sa refacem ghidajul anterior.

Ghidajul in miscarile laterale se poate asigura, fie prin functie canina, fie prin functie de grup lateral.

Ghidajul lateral prin functie canina va fi pastrat ori de cate ori el este prezent la cazul clinic cu parodontiul sanatos. Prin asigurarea desocluziei tuturor celor­lalti dinti restaurarile laterale reduse pot fi realizate cu precautii minime pentru evitarea interferentelor laterale. Daca sunt prezente punti laterale corect execu­tate si se impune numai protezarea unei edentatii frontale cuprinzand ca dinti stalpi si caninii maxilari este preferabil sa realizam prin modelarea caninilor un ghidaj lateral canin pentru a preveni interferentele pe puntile deja existente.

Ghidajul prin functie de grup lateral asigura o dispersie a fortelor la nivelul tu­turor dintilor de la canin la al doilea molar. Este mai dificil de realizat prin faptul ca solicita o conducere uniforma pe toate suprafetele de ghidaj pana la relatia cuspid/cuspid si o armonizare perfecta cu ghidajul anterior si posibilitatile de miscare ale condililor mandibulari. Se impune atunci cand pozitia, relatiile si implantarea caninilor nu permit un ghidaj canin: ocluzii adanci in acoperis cu inocluzie sagitala mare, ocluzii deschise frontal, unele ocluzii cap la cap, ocluzii inverse frontal sau canini cu implantare redusa. in acest ultim caz sau daca molarul secund nu este apt pentru ghidaj se poate realiza un ghidaj de grup lateral partial de la canin la molarul prim.

Contactele dintre dintii laterali pot fi realizate, fie cuspid-panta (contacte tripodice), fie varf de cuspid-fund de fosa (contacte cuspid-fosa).

Contactele tripodice se vor realiza numai in restaurari reduse, pe o singura arcada, daca exista un ghidaj canin sigur cu desocluzie rapida a celorlalti dinti. Acest tip de contact este dificil de realizat si nu se recomanda in restaurarile intinse si cand exista ghidaj de grup lateral.

Contactele cuspid-fosa sunt mai usor de realizat tehnic, mai usor de adaptat la particularitatile cazului, nu necesita neaparat restaurari bimaxilare si asigura: stabilitate ocluzala, eficienta masticatorie si flexibilitate in alegerea variantelor de excursie laterala.

Astfel in cazul restaurarilor unimaxilare cu dintii antagonisti naturali se pot realiza contacte cuspid-fosa, atat ale cuspizilor vestibulari mandibulari, cat si ale celor palatinali maxilari. Ghidajul lateral este asigurat numai pe panta orala a cuspidului vestibular maxilar, cuspidul oral mandibular fiind modelat mai putin

inalt. Acest tip de relatie asigura stabilitate ocluzala pentru dintii antagonisti na­turali, nu solicita relatii foarte precise cu traiectoriile determinantilor posterior (ATM) si mediu (neuromuscular) si ofera cele mai bune performante clinice.

Daca se propun restaurari protetice atat maxilar cat si mandibular, deoarece stabilizarea transversala este asigurata prin contentia dintilor, se poate propune realizarea unor contacte cuspid-fosa limitate la cuspizii vestibulari mandibulari, cuspizii orali maxilari si mandibulari fiind in inocluzie. Este o relatie mai usor de realizat tehnic, confortabila si eficienta.

Pentru a facilita expunerea secventiala logica a etapelor tratamentului protetic propun o sinteza pentru principalele situatii clinice posibile prezentate sub forma de tabele care pot fi usor memorate si pe care le voi explica in continuare.

Tabelul VI

Secventele tratamentului protetic

Restaurarea numai a premolarilor si molarilor maxilari

Slefuirea selectiva/coronoplastia dintilor laterali mandibulari

Prepararea seriata a dintilor implicati in restaurare si protectia lor biofunc-
tionala

Verificarea/armonizarea ghidajului anterior

Realizarea lucrarilor protetice propuse

Individualizarea lucrarilor protetice
.1.6. Cimentarea provizorie

1.7. Cimentarea definitiva

Restaurarea tuturor dintilor maxilari

Slefuirea selectiva/coronoplastia dintilor laterali mandibulari

Prepararea seriata a dintilor laterali maxilari si protectia lor biofunctionala

Prepararea seriata; asigurarea rezistentei substructurilor dintilor frontali
maxilari si protectia biofunctionala

Determinarea ghidajului anterior I

Realizarea lucrarilor protetice frontale, finisarea si cimentarea lor provizo­
rie sau definitiva

Realizarea lucrarilor protetice pe dintii laterali, individualizarea si cimenta­
rea lor provizorie

Cimentarea definitiva

Restaurarea tuturor dintilor laterali maxilari si mandibulari

Determinarea planului ocluzal optim pe modelul mandibular

Slefuiri selective, coronoplastii, coroane sau punti provizorii modelate co­
rect, pe dintii laterali maxilari

Prepararea seriata a dintilor laterali mandibulari si protectia lor biofunctio­
nala

Verificarea/armonizarea ghidajului anterior

Realizarea lucrarilor protetice mandibulare

Cimentarea provizorie a lucrarilor protetice mandibulare

Prepararea seriata a dintilor laterali maxilari si protectia lor biofunctionala

Realizarea lucrarilor protetice maxilare

Individualizarea lucrarilor protetice maxilare si mandibulare

Cimentarea definitiva

5.1.1. Restaurarea numai a premolarilor si molarilor maxilari

Atunci cand se impune numai restaurarea premolarilor si molarilor maxilari prin coroane sau punti, unilateral sau bilateral pot fi parcurse etapele cuprinse in tabelul VI.

Reamintesc faptul ca ne aflam in cadrul tratamentului complex la etapa tratamentului protetic (8 si 9) dupa ce au fost expuse tratamentele cuprinse in primele 7 etape (atat cat sunt necesare si utile pentru cazul clinic expus).

Daca au existat, contactele premature si interferentele au facut
obiectul unor interventii' anterioare necesare chiar pentru eventualele refaceri
odontale prin obturatii. Totusi, tratamentul protetic se incepe printr-o corectare
atenta a planului de ocluzie (anvelopei ocluzale) a dintilor mandibulari. in cazul
in care modificarile sunt minore este suficienta o slefuire selectiva, dar de cele
mai multe ori se impune o coronoplastie - slefuirea suprafetei ocluzale in grosi­
mea smaltului, remodeland cuspizii, crestele marginale si modificand conturul
santurilor si fosetelor. Daca dintii au migrat incat se presupune ca se va ajunge
cu slefuirea in dentina, se propune acoperirea cu coroane de invelis. Toate
aceste interventii se proiecteaza pe modelele de studiu, fie numai printr-o ana­
liza atenta, fie prin folosirea metodei lui Broderick.

Organismul uman este un sistem biologic, dinamic, hipercomplex,
capabil de autoreglare pentru pastrarea stabilitatii in fata factorilor perturbatori.
Pentru organism in totalitate si pentru diferitele subsisteme ale sale exista cons­
tante de baza. in cazul aparatului dentomaxilar, dimensiunea verticala de oclu­
zie (DVO) este o asemenea constanta. Cercetari paraclinice si clinice au aratat
ca atata timp cat exista contacte bilaterale intre dintii antagonisti cuspidati, in
cele mai multe situatii, DVO nu se modifica. Pentru aceasta este obligatoriu ca
in decursul tratamentului protetic sa facem efortul de a nu modifica DVO.
Aceasta impune slefuiri seriate ale dintilor cuspidati si aplicarea coroanelor sau
a puntilor provizorii pentru protectia biofunctionala. Protectia biologica se refera
la protejarea plagii dentinare rezultate dupa slefuire de actiunea agentilor fizici,
chimici si microbieni (placa bacteriana). Protectia functionala reprezinta, atat
pastrarea DVO, cat si asigurarea exercitarii functiilor aparatului dentomaxilar
pana Ia aplicarea lucrarilor protetice.

Coroanele si puntile provizorii pot oferi inca posibilitatea de a tatona modifi­cari propuse pentru distribuirea spatiului, modelajul ocluzal, pozitionarea sagi-tala si transversala, inaltimea si angulatia cuspizilor in raport de ghidajul anterior si uneori chiar culoarea elementului fizionomie al puntilor definitive.

Pentru verificarea ghidajului anterior este esential ca initial mandi­
bula sa se plaseze in relatie centrica. in situatia in care bilateral dintii maxilari
au fost preparati pentru coroane de invelis, prin indepartarea coroanelor sau
puntilor provizorii dispar contactele ocluzale laterale, situatie favorabila obtinerii
unor contacte frontale nedeviate. Cu ajutorul hartiei de articulatie se pot verifica
atat multipunctualitatea contactelor, stopurilor ocluzale din grupul II de sprijin,
cat si simultaneitatea si egalitatea presiunilor prin deplasarea dintilor mandibu-

iari pe pantele de ghidaj ale celor maxilari. Pentru a completa informatiile pri­mite prin folosirea hartiei de articulatie aplicam pulpa indexului mainii stangi pe suprafata vestibulara a celor 4 incisivi maxilari cand se realizeaza propulsia cu contact dentomaxilar. Putem sa simtim fie o usoara deplasare simultana (in limita rezilientei parodontale) a celor 4 incisivi fie deplasarea mai accentuata a unuia singur.

in cazul unei interferente propulsive active vom face slefuiri la nivelul pantelor palatinale ale incisivilor maxilari.

Deci, daca in diagnostic apare o interferenta propulsiva activa, in cadrul unui tratament complex, o indepartam in etapa a 5-a, iar in acest moment avem conditiile create sa o reverificam si sa perfectam ghidajul anterior.

in cadrul prezentarii se expune acum solutia optima, specificand
elementele de agregare, corpul de punte (felul, conformatie, raportul cu creste­
le edentate), materialele din care se realizeaza constructia protetica.

Pentru un caz foarte simplu, la care timpul permite, se poate intra in detalii tehnice particulare (justificate) privind amprenta, determinarea relatiilor inter-maxilare, realizarea machetei, a elementelor fizionomice.

Individualizarea reliefului ocluzal al elementelor protetice este
deosebit de pretentioasa in cazul refacerilor cu antagonisti dinti naturali in
raport cu felul de contacte ocluzale ales (tripodic sau cuspid-fosa). Se urma­
reste obtinerea contactelor multipunctuale care sa asigure stabilitatea in plan
transversal a tuturor dintilor cuspidati mandibulari si absenta interferentelor.

Cimentarea provizorie este necesara pentru testarea biofunctio-
nala a lucrarilor protetice si este urmata de finisarea morfologiei generale (nu
numai ocluzale) a pieselor protetice si lustruirea finala.

Cimentarea finala poate fi numai enuntata sau in cazuri speciale
pot fi date detalii privind tehnica si cimenturile speciale ce pot fi folosite.

5.1.2. Restaurarea tuturor dintilor maxilari (tabelul VI)

Este impusa de existenta edentatiilor laterale si frontale, combinarea unor edentatii laterale intinse cu distructii coronare ale dintilor frontali care reclama refacerea prin coroane de invelis, necesitatea constructiei tuturor dintilor in parodontopatii.

Primele doua secvente sunt asemanatoare situatiei precedente.

5.1.2.3. Prepararea dintilor frontali si chiar realizarea reconstituirilor coro-no-radiculare este bine sa se faca seriat. Pentru ghidajul anterior este importan­ta nu numai morfologia fetelor palatinale, ci si inclinarea si inaltimea coroanelor incisivilor. Aceste elemente, atatea cate exista, trebuie conservate. Astfel este de preferat ca reconstituirile corono-radiculare sa se realizeze pe rand (prefe­rabil prin machetare directa), avand ca reper dintii adiacenti pentru controlul rapoartelor statice si chiar cinematice (propulsie).

Dupa indepartarea puntilor provizorii laterale, pe puntea provizorie
frontal-maxilara se pot stabili contacte uniforme in relatia centrica (RC), in IM
(intercuspidare maxima) si in timpul propulsiei, prin slefuiri gradate determi-
nandu-se astfel ghidajul anterior in concordanta cu contractiile automatizate ale
musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Pentru realizarea refacerilor indepen­
dente sau in cadrul unei punti totale amprenta cu silicon solid a zonei anterioa­
re a palatului, a fetelor palatinale si marginilor incizale ale coroanelor sau pun­
tilor provizorii ne permite realizarea unei chei care asezata pe modelul de lucru
asigura transferul pe lucrarile protetice definitive a detaliilor morfologice ale ghi­
dajului anterior.

Atunci cand lucrarile protetice frontale sunt independente ele se
realizeaza, se adapteaza, se finiseaza si se cimenteaza provizoriu sau definitiv
inaintea celor laterale. O punte totala impune o atentie sporita pentru refacerea
ghidajului anterior mai ales ca, in dorinta de a asigura paralelismul tuturor din­
tilor, cei frontali sunt pozitionati mai posterior determinand o constrangere a
miscarii de propulsie.

Daca ghidajul anterior este asigurat, sunt asigurate toate conditiile
pentru realizarea puntilor laterale.

5.1.3. Restaurarea tuturor dintilor laterali, maxilari si mandibulari (tabelul VI)

Existenta edentatiilor si distructiilor coronare intinse si profunde
implica modificari spatiale importante ale pozitiei dintilor astfel ca se impune o
analiza si proiectare pe model a viitoarelor relatii interarcadice.

Daca modificarile in pozitia dintilor maxilari sunt minime sunt su­
ficiente slefuiri selective sau coronoplastii menajand contactele care pastreaza
DVO. in cazul migrarilor importante, este preferabil sa se faca preparari prelimi­
nare ale dintilor maxilari cu protectie biofunctionala prin punti provizorii mode­
late pe cat posibil corect.

- 3.5. Se realizeaza in primul rand protezarea edentatiilor mandibu-lare, avand posibilitatea modelarii suprafetelor lor ocluzale in raport cu planul de ocluzie, curbele de compensatie si asigurarii unei corecte pozitionari sagitale si transversale a cuspizilor vestibulari (primul grup de sprijin).

Tabelul VII

Particularitatile tratamentului protetic la pacientii cu anomalii dentomaxilare

A. Ocluzia adanca acoperita

Situatia I: Incisivii mandibulari in contact cu parodontiul marginal maxilar

Reducerea inaltimii incisivilor mandibulari

Realizarea treptelor supracingulare

Pozitionarea incisivilor mandibulari pe treptele supracingulare maxilare

Finisarea ghidajului anterior

Situatia II: Incisivii mandibulari sunt in contact cu mucoasa palatina Asigurarea stopurilor centrice prin:

tratament ortodontic

microproteze conjuncte

proteze scheletate

interceptor ocluzal

Situatia III: Uzura fetelor palatinale consecutiva contactelor premature posteri­oare

indepartarea contactelor premature

Reducerea inaltimii incisivilor mandibulari

Refacerea morfologiei functionale a fetelor palatinale ale incisivilor maxilari

B. Ocluzia adanca in acoperis cu inocluzie sagitala

Stabilizarea dintilor frontali mandibulari

Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior

Asigurarea ghidajului lateral

Modificarea pozitiei/formei dintilor frontali maxilari in scop fizionomie

C. Ocluzia deschisa frontal

Armonizarea relatiilor din zonele laterale

indepartarea obiceiului vicios

Armonizarea relatiilor dintre dintii frontali

D. Ocluzia cap la cap

Asigurarea stabilitatii in ocluzia statica

Asigurarea libertatii in cinematica mandibulei

Prevenirea traumatizarii partilor moi

E. Ocluzia inversa frontala

Stoparea supraeruptiei dintilor frontali mandibulari

Modificarea relatiilor dintre dintii frontali pentru imbunatatirea fizionomiei

.3.6. Cimentarea provizorie a puntilor mandibulare da posibilitatea sa se intervina pe model in timpul machetarii puntilor maxilare, iar apoi si pe puntile mandibulare pentru mici modificari.

Individualizarea este de asemenea facilitata prin faptul ca se pot
face interventii pe ambele arcade, asigurandu-se un lustru final de calitate.

Cimentarea definitiva se face intai pentru puntile mandibulare si
apoi pentru cele maxilare.

5.1. Restaurare numai a dintilor laterali mandibulari

in cazul in care se propune restaurarea numai a dintilor laterali mandibulari secventele terapeutice sunt asemanatoare situatiei anterioare (3), exceptand punctele 7 si 8.

5.2. Particularitatile restaurarilor protetice la pacientii cu anomalii dentomaxilare

5.2.1. Ocluzia adanca acoperita (tabelul VII)

in cazul in care dintii anteriori realizeaza contacte centrice si nu exista contacte premature posterioare, restaurarile protetice se realizeaza asemanator ca pentru arcadele cu relatii normale.

Atunci cand dintii anteriori nu realizeaza relatii centrice, incisivii mandibulari erup progresiv pana cand ajung in contact cu parodontiul marginal al incisivilor maxilari sau chiar realizeaza contacte cu mucoasa palatinala.

in cazul existentei unor contacte premature posterioare, mandibula este obligata sa gliseze anterior in intercuspidare maxima, tendinta care determina uzura progresiva a fetelor palatinale ale incisivilor maxilari, acompaniata si de o supraeruptie a celor mandibulari.

Situatia I: Dintii frontali nu realizeaza contacte centrice stabile, cei
mandibulari au tendinta sa erupa spre, sau au ajuns deja in contact cu paro­
dontiul marginal pe care-l traumatizeaza

inaintea instituirii tratamentului protetic al edentatiilor laterale se armonizea­za relatiile dintilor frontali.

Reducerea inaltimii dintilor frontali mandibulari astfel incat marginea lor
incizala sa se proiecteze supracingular pe dintii maxilari. Aceasta se realizeaza
intai pe modelele de studiu (care pot fi privite si dinspre distal) si se transpun
apoi clinic.

La toate cazurile cu edentatii latero-laterale suficient de intinse pentru a so­licita acoperirea tuturor dintilor cuspidati (maxilar si/sau mandibular) se poate miza pe o marire a DVO pana la 1 mm si se fac protezari provizorii in noua dimensiune, situatie in care incisivii mandibulari nu mai trebuie scurtati.

La nivelul proiectiei marginilor incizale mandibulare se slefuiesc trepte
orizontale supracingulare in smaltul fetelor palatinale ale incisivilor maxilari.

Pozitionarea anterioara a incisivilor mandibulari in dreptul treptelor supra­
cingulare se poate obtine prin:

tractiuni digitale combinate cu presiuni linguale, cand pacientul este
tanar, cooperant, iar deplasarea necesara este de mica amplitudine;

placa palatinala cu plan inclinat;

aparat fix cu arc lingual.

Dupa asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de sprijin se
finiseaza ghidajul anterior si se realizeaza lucrarile protetice propuse pentru zo­
nele laterale.

Situatia II: Incisivii mandibulari sunt in contact cu mucoasa pala­
tinala

Asigurarea stopurilor centrice este mai dificil de obtinut prin tratament orto-dontic. Totusi la pacienti tineri, cooperanti se poate tenta un asemenea trata­ment si daca se obtin rezultate sunt parcurse etapele precedente. La majorita­tea cazurilor se poate interveni prin:

Modificarea morfologiei dintilor prin microproteze conjuncte maxilare
sau/si mandibulare este posibila teoretic, dar practic dificil de realizat daca nu
sunt si leziuni odontale sau edentatii frontale care sa impuna coroane de invelis.
Se pot realiza:

Coroane metaloceramice maxilare cu un cingulum mai exprimat spre
palat cu care sa vina in contact incisivii mandibulari, dar se vor crea zone de
retentie nefavorabile pentru parodontiul marginal.

Coroane metaloceramice pe incisivii mandibulari cu o pozitie anterioara
pot asigura stopurile centrice.

Se pot combina coroane maxilare si mandibulare.

Coroane metaloceramice solidarizate pe incisivii mandibulari pentru a
preveni eruptia acestora.

Proteze scheletate pot fi indicate in prezenta unor edentatii terminale sau
chiar latero-laterale suficient de intinse.

O proteza scheletata mandibulara cu gherute incizale pe incisivi, dupa ce au fost slefuiti sa piarda contactul cu mucoasa palatinala, poate preveni eruptia acestora.

La fel actioneaza si o proteza scheletata maxilara cu conector principal pla­cuta dentomucozala care se interpune intre mucoasa palatinala si incisivii man­dibulari scurtati.

Interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o placa palatinala
acrilica cu gutiere care acopera toti dintii cuspidati maxilari si asigura contacte
centrice pentru toti dintii mandibulari inclusiv pentru incisivii mandibulari. Ma­
rirea DVO nu trebuie sa fie mai mare de 1 mm si pentru aceasta gutierele la­
terale sunt realizate foarte subtiri si se reduce inaltimea incisivilor mandibulari
pentru a asigura grosimea placii palatine care se interpune intre ei si mucoasa.
Interceptorul ocluzal se aplica numai pe timpul noptii, contactele care se sta­
bilesc intre arcade reprezentand un stimul suficient pentru a preveni eruptia in­
cisivilor mandibulari in timpul zilei.

Este necesara instruirea si controale repetate pentru asigurarea igienei bucodentare pentru prevenirea leziunilor odontale si parodontale.

Poate fi indicat la pacienti numai cu edentatii mandibulare ce se protezeaza conjunct si conditionat de varsta, starea generala, cost sau timpul de tratament.

5.2.1.3. Situatia III: Uzura fetelor palatinale ale dintilor frontali maxilari

in mod exceptional poate sa apara numai datorita unui contact sagital foarte strans intre dintii frontali. De cele mai multe ori se adauga contacte premature si interferente laterale care determina protruzia mandibulei provocand contacte traumatogene si la nivelul dintilor frontali. Abraziunea (atritia) care se produce este la inceput pe fetele palatinale maxilar si marginile incizale mandibular. Din momentul in care se ajunge la dentina pe fetele palatinale, incisivii mandibulari avand incizal mai mult smalt, uzura este accelerata maxilar. in functie de rapor­turile initiale, uzura poate sa apara fie numai ca o treapta in V supracingular, fie combinata cu uzura intregii fete palatinale.

Pentru armonizarea relatiilor dintilor anteriori in cadrul tratamentului protetic trebuie sa se parcurga suplimentar urmatoarele etape:

1. Determinarea si indepartarea contactelor premature.

Reducerea inaltimii incisivilor mandibulari pentru a permite refacerea
morfologiei functionale a fetelor palatinale a celor maxilari.

in cazu! in care se impune o slefuire redusa (1-2 mm) chiar daca se desco­pera dentina, aceasta se impregneaza cu solutii fluorurate si dintii mandibulari sunt pastrati fara alte interventii.

Daca slefuirea impune depulparea incisivilor mandibulari este necesara pro­tejarea acestora cu coroane de invelis metalo-ceramice.

Cand s-a produs si o supraalveolie este necesara, o gingivo-alveoloplastie pentru obtinerea unor coroane clinice care sa asigure retentia coroanelor meta­lo-ceramice.

Refacerea morfologiei functionale a fetelor palatinale ale incisivilor maxi­
lari se poate realiza prin:

colaje - daca exista smalt suficient;

pinlenge-uri daca sunt camerele pulpare reduse;

. coroane Mamlock - coroane partiale cu agregare intraradiculara;

coroane cu substitutie.

Coroane mixte metalo-acrilice si metalo-ceramice sunt mai putin indicate datorita dimensiunii reduse vestibulo-orale in cele doua treimi incizale Ia dintii din ocluzia adanca acoperita.

5.2.2, Ocluzia adanca in acoperis,

cu inocluzie sagitaia (tabelul VIII)

in ocluzia adanca in acoperis cu inocluzie sagitala dintii frontali nu-si exer­cita rolul in ghidajul anterior si uneori chiar caninii nu pot interveni in ghidajul lateral.

Lipsa stopurilor centrice ale dintilor frontali pot determina in unele situatii eruptia incisivilor mandibulari pana la contactul cu mucoasa palatinala. Proal-veolodentia maxiiara si retrognatia mandibulara pot produce modificari grave fizionomice. Daca nu s-a intervenit cu succes in timpul cresterii si dezvoltarii prin tratament ortodontic, la pacientul adult tratamentul complex poate preve­dea urmatoarele masuri suplimentare:

4,5.2.2.1. Stabilizarea dintilor frontali mandibulari

Desi exista inocluzie sagitaia, la unele cazuri clinice nu se produce supraden-tia incisivilor mandibulari prin persistenta unei deglutitii infantile. Daca parodon-tiu) este sanatos, daca ghidajul anterior este preluat de alti dinti si fizionomia este acceptata, restaurarile protetice se realizeaza ca si intr-un caz cu relatii nor­male:

- in cazul in care se intervine protetic la nivelul dintilor frontali maxilari, vom estima precis efectul obiceiurilor vicioase si putem prevedea combaterea lor si terapie rniofunctionaia;

daca incisivii mandibulari au tendinta sau au erupt in contact cu pa-rodontiul sau mucoasa palatului putem propune reducerea inaltimilor si una dintre masurile de contentie sau prevenire a reeruptiei descrise la ocluzia adan­ca acoperita.

Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior

Absenta contactului dintre dintii incisivi nu permite acestora sa-si exercite functia de ghidaj anterior. Este posibil ca aceasta sarcina sa fie preluata de canini; cei mandibulari, distalizati, alunecand pe panta disto-palatinala a celor maxilari asigurand desocluzia tuturor dintilor laterali in propulsie. in cazuri mai grave aceeasi sarcina poate fi preluata de primii premolari. in cadrul trata­mentului protetic se vor prevedea modificari ale morfologiei caninilor singulari sau ca elemente de agregare a puntilor pentru a asigura ghidajul anterior.

Asigurarea celui mai bun ghidaj lateral

in functie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu participa la ghidajul lateral. in distalizari mici de pana la 1/2 de dinte, caninii mai pot asigura singuri o protectie functionala, in restul cazurilor restaurarile protetice vor fi realizate in concordanta cu o protectie de grup lateral total.

Modificarea pozitiei dintilor maxilari

La pacienti adulti tineri foarte cooperanti poate fi preconizata chiar o terapie ortodontica cu aparate mobile (placa palatinala cu plan-platou si arc vestibular) sau mai bine cu aparate fixe. Uneori pentru asigurarea spatiului este necesara extractia primilor premolari. Se adauga si miogimnastica pentru orbicularul buzei superioare, iar contentia este asigurata prin coroane solidarizate prin care se pot face si mici modificari de forma ale dintilor frontali.

in cazul unor prodentii reduse, la pacientii care nu au rabdare pentru un tratament ortodontic se pot realiza coroane construite in retrodentie si daca relatiile interincisive permit, chiar cu cingulum mai exagerat pentru asigurarea stopurilor ocluzale. Este de remarcat ca fata palatinala trebuie astfel modelata incat sa asigure un 'long centric' suficient de mare, necesar in cazul ocluziilor adanci in acoperis.

intotdeauna cand se propun modificari de pozitie prin microproteze, este necesara o modelare proiectiva, de testare a formei incisivilor maxilari care se va modifica singura prin oralizarea marginilor incizale.

5.2.3. Ocluzia deschisa frontala (tabelul VII)

in ocluzia deschisa frontala incisivii nu-si mai pot indeplini rolul in ghidajul anterior, infrasolicitarea are efecte asupra troficitatii parodontiului lor; in uneie cazuri fizionomia este grav afectata.

Analiza cazului clinic trebuie sa scoata in evidenta etiologia ocluziei deschise si daca aceasta reprezinta functional si psihic o problema care trebuie rezolvata in cadrul tratamentului complex. Astfel in cazul unei ocluzii deschise minime, daca ghidajul anterior este preluat de catre canini si restaurarile laterale pot fi realizate fara interferente, iar pacientul nu solicita modificarea fizionomiei pu­tem sa nu ne propunem sa intervenim, tratamentul fiind dificil, iar neexecutat corect si urmat constiincios poate aduce mai multe prejudicii decat beneficii biologice si functionale.

in ocluzia deschisa frontala minima (pana la 1 mm) se armonizeaza re­
latiile din zonele laterale, se inlatura obiceiul vicios (interpunerea prin sugere a
buzei; cel mai frecvent) si este posibil ca in decurs de cateva luni dintii sa intre
in contact. Stimularea eruptiei se poate obtine cu aparate ortodontice mobile
(placa palatinala cu arc vestibular cu actiune pe 1/3 cervical-vestibulara) sau
fixe. Daca sunt edentatii frontale sau distructii coronare, coroanele pe cei 4 in­
cisivi maxilari pot asigura stopuri centrice si ghidaj anterior minim.

in ocluzia deschisa frontala medie (intre 1 si 5 mm) provocata de de-
glutitia infantila (muscarea buzei inferioare sau interpozitia de obiecte) dupa
eliminarea obiceiului vicios, se poate face tratament ortodontic, protetic sau
combinat pentru armonizarea relatiilor frontale. Daca nu este reclamata dis-
functia fizionomica si ghidajul anterior este preluat de canini, restaurarile pro­
tetice laterale pot fi executate in prezenta ocluziei deschise.

Ocluzia deschisa severa (peste 5 mm)

Daca este functionala poate beneficia, la fel ca celelalte, de terapie miofunc-tionala, tratament ortodontic (eventual combinat cu cel protetic) si echilibrare ocluzaia. in cadrul echilibrarii ocluzale daca se realizeaza punti bilateral se pot proiecta cu micsorarea DVO cu circa 1 mm la nivelul molarilor secunzi ceea ce poate determina o apropiere intre arcade in zona frontala de circa 3 mm. Daca este anatomica (produsa prin curbarea ramurii orizontale a mandibulei, conse­cinte a rahitismului) se poate propune un tratament chirurgical-ortodontic per­fectat prin tratamentul protetic sau realizarea restaurarilor protetice laterale in prezenta ocluziei deschise frontale.

5.2. Ocluziile cap la cap (tabelul VII)

in relatiile cap la cap frontale nu se mai asigura ghidajul anterior, iar in cele laterale se pierde cel lateral.

in ocluziile cap la cap frontale, daca se impune protezarea laterala intinsa cu agregare pe canini, se pot modela puntile pentru a obtine un ghidaj anterior asi­gurat de canini.

Cand se impune si protezarea frontala maxilara se poate obtine un ghidaj an­terior chiar numai pe mica suprafata incizala modelata oblic care se coreleaza cu un relief putin cuspidat in zonele laterale pentru a asigura libertatea de mis­care in excursiile excentrice.

in ocluziile cap la cap totale, restaurarile protetice se modeleaza in raport cu minim de ghidaj anterior posibil (asigurat de canini). in restaurarile unimaxilare se incearca obtinerea unui contact cuspid-fosa prin proiectarea mai vestibular a puntilor maxilare si mai spre oral a celor mandibulare. in restaurari bimaxilare se pot realiza, fie contacte intre cuspizii mandibulari si o suprafata ocluzaia aplatizata maxilar, fie o 'ocluzie lingualizata' care presupune o proiectare mai vestibulara a puntii maxilare, contactele ocluzale stabilindu-se numai intre cus­pizii palatini si suprafata ocluzaia aplatizata (dar inscrisa pe o curba transver­sala) a dintilor mandibulari.

in toate circumstantele se urmareste obtinerea unei suficiente depasiri ori­zontale care sa scoata partile moi in afara ariei ocluzale prevenind muscarea acestora.

5.2.5. Ocluziile inverse frontale (tabelul VII)

La examenul pacientului trebuie sa culegem date pentru diagnosticul dife­rential intre ocluziile inverse adevarate si cele prin conducere frontala sau pseudoprognatism. in acest din urma caz cand mandibula este in relatie cen-trica, incisivii mandibulari realizeaza contacte cu marginea incizala a maxilarilor si apoi scapa anterior in relatie inversa in intercuspidarea maxima.

in pseudoprognatism este posibila depulparea si acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dintilor mandibulari mai scurti si oralizati pentru obtinerea unor relatii cap la cap.

Daca exista o retrognatie maxilara se pot realiza coroane pe dintii frontali ma-xilari pozitionate mai anterior care vor imbunatati atat relatiile de ocluzie cat si fizionomia prin proiectarea buzei superioare si estomparea treptei labiale inverse.

in cazul unui prognatism adevarat, daca disfunctia fizionomica este accep­tata, iar depasirea verticala inversa nu este prea accentuata si este stabilizata, putem sa realizam lucrarile protetice ca la un caz normal, dar care nu are ne­voie de ghidaj anterior, ghidajul lateral de grup fiind suficient. Daca supraeruptia dintilor frontali este mai mare si progresiva, la pacientul adult nu putem sa ne propunem decat depulparea dintilor frontali si contentia lor fie cu coroane Mamlock fie cu coroane mixte.

6. Etapele tratamentului parodontal

La cazurile clinice la care imbolnavirea parodontala este dominanta, planul de tratament trebuie sa detalieze in special etapele si subetapele care vizeaza obtinerea unui nou echilibru intertisular (tabelul VIII).

Tabelul VIII

Etapele tratamentului parodontal

Terapia initiala

a) Tratamentul leziunilor acute

b)Educatia pentru igiena bucodentara

c) Detartraj supra- si subgingival

d)indepartarea factorilor iatrogeni de microiritatie

e) Tratamentul leziunilor odontale

f)   Chiuretajul gingival

g) Extractii strategice

h) Tratamentul ortodontic proparodontal i) Protezarea/contentia provizorie j) Reevaluarea situatiei clinice

Tratamentul chirurgical antiinflamator corectiv si/sau reconstitutiv

Controlul si perfectarea ocluziei

Reabilitarea protetica si/sau contentia finala

Dispensarizarea pentru terapia de sustinere

1. Etapa de terapie initiala are ca scop indepartarea factorilor cauzali, testa­rea reactivitatii psihice si biologice generale si locale si obtinerea unui echilibru temporar, necesar pentru a decide modalitatile de actiune in etapele urma­toare.

a)  Faza tratamentului leziunilor acute poate sa cuprinda tratamentul leziu­
nilor specifice imbolnavirii parodontale: abces parodontal, gingivita ulcero-ne-
crotica, dinti foarte mobili, pulpita retrograda.

b) Educatia pentru igiena bucodentara prevede instruirea, motivarea pacien­
tului si controlul capacitatii lui de intelegere, insusirea si realizarea cu eficienta
a tehnicilor de indepartare a placii bacteriene dentare. Deosebit de importanta
este adaptarea metodelor educationale si a tehnicilor de igienizare la nivelul
cultural, abilitatile sale si conditiilor particulare ale biotopului cavitatii bucale.

c)  Detartrajul manual sau mecanic urmareste indepartarea in totalitate a
tartrului supragingival si in cea mai mare parte a tartrului subgingival. Atunci
cand sunt prezente pungi de adancime mica (3-4 mm), detartrajul subgingival
poate fi completat cu o netezire riguroasa a suprafatei radiculare, prin care se
indeparteaza placa bacteriana, tartrul si cementul necrotic.

d) Factorii iatrogeni de microiritatie: obturatiile in exces, coroanele largi, pro­
tezele mobilizabile jn contact cu parodontiul marginal de invelis pot fi indepar­
tate sau corectate prin reconturari care sa le inscrie in limitele morfologice ale
dintilor sau sa le indeparteze de parodontiu.

e)  in raport de extinderea in santul gingival si de interventiile ulterioare asu­
pra parodontiului, leziunile odontale din proximitatea acestuia se pot trata pro­
vizoriu, tratamentul definitiv realizandu-se dupa vindecarea parodontala.

f)    Chiuretajul gingival sau chiuretajul in camp inchis se recomanda la toate
cazurile la care pungile gingivale nu depasesc 6 mm. Se face completarea de-
tartrajului subgingival, netezirea suprafetei radiculare prin indepartarea cemen­
tului necrotic si chiuretajul tesutului de granulatie de pe peretele gingival al pun­
gii. Scopul este eliminarea infectiei si vindecarea prin constituirea unei insertii
epiteliale intinse.

g) Concomitent cu chiuretajul gingival se practica extractia dintilor irecupe­
rabili (odontal sau parodontal).

h) Ortodontia proparodontala se indica la cazurile la care pierderea implan­tarii este minima si are ca scop repozitionarea dintilor cu modificari de pozitie primare sau secundare pentru imbunatatirea conditiilor de autocuratire sau cu­ratire artificiala si pentru asigurarea preluarii fortelor in axul de sustinere paro­dontala. Se propun aparate mobilizabile sau fixe pentru: mici modificari de po­zitie a unor dinti izolati, retrudarea dintilor frontali cu spatii interdentare, modifi­carea pozitiei molarilor inclinati propusi ca stalpi de punte, tratamentul incon­gruentei dentoalveolare cu inghesuire (combinat cu tratamentul chirurgical).

i) Contentia provizorie previne trauma ocluzala secundara si, combinata cu protezarea provizorie a edentatiilor, determina o imbunatatire a functiilor masti-catorie, fizionomica, fonetica si chiar de autocuratire, daca este indicata si executata corect si atent adaptata.

in cazul tratamentelor ortodontice contentia este obligatorie pentru mentine­rea si stabilizarea rezultatelor. Daca se prevede o contentie permanenta in ca­drul reabilitarii protetice se va indica pentru contentia provizorie punti sau gutie-re acrilice aplicate pe dinti preparati cu limita cervicala. Contentii provizorii ^c

mai pot obtine si prin unirea dintilor cu materiale compozite sau chiar prin co­laje (punti Maryland).

j) in faza de terapie initiala, la cazul clinic particular, sunt indicate o parte sau totalitatea secventelor expuse. in raport cu acestea, dupa un interval de 2-6 luni se face o reevaluare a situatiei clinice printr-un examen complet, odonto-parodontal, ocluzal si functional. Examenul parodontal evalueaza reducerea sau absenta semnelor inflamatorii: hiperemie, edem, sangerarea !a palpare cu sonda. Dupa 6 luni de la chiuretajul gingival se poate face o parodontomeirie.

Desi tratamente chirurgicale sunt prevazute si in faza de terapie initiala,
ele presupun interventii de urgenta pentru extractia unor dinti irecuperabili sau
existenta unor leziuni parodontale moderate ce se pot trata numai prin chiuretaj
gingival. in cazul parodontopatiilor severe cu pungi gingivale sau infraosoase de
peste 6 mm, retractii gingivale importante, descoperirea furcatiilor, hiperplazii
gingivale etc, se stabileste de la inceput necesitatea unor interventii chirurgi­
cale corective si/sau reconstitutive:

Chiuretajul in camp deschis permite un acces vizual la pungile de 6 mm
ale dintilor frontali prin incizii vestibulare si orale fara crearea unui lambou.

Operatia cu lambou partial reflectat-tehnica Ramfjord - cea mai frecvent
utilizata, permite accesul la pungile de peste 6 mm pentru indepartarea tartru-
lui, a cementului necrotic prin netezirea suprafetelor radicuiare, indepartarea
tesutului de granulatie si a epiteliului ulcerat din punga gingivaia. Lamboui mu-
co-periostic se limiteaza la portiunea de mucoasa aderenta.

Operatia cu lambou-Widman presupune o reflectare a iamboului niuco-
periostal dincolo de linia muco-gingivala pentru a permite accesul la pungi pro­
funde, infraosoase cu posibilitatea unor osteotomii/osteoplastii si chiar aplica­
rea unor transplante (os sau cartilaj) sau implante resorbabile (fosfat tricalcic)
ori neresorbabile (hidroxiapatita).

Gingivectomia si gingivoplastia, indicate in hiperplazii gingivale, fibrorn-
atoza idiopatica, modificarea conturului gingival pentru a facilita igienizarea .sau
proprotetic pentru marirea coroanei clinice.

Chirurgia muco-gingivala, indicata mai ales in atrofia parodontala pre­
coce, constand din repozitionarea coronara a gingiei, grefe pediculate sau grefe
gingivale libere.

Regenerarea tisulara ghidata cu ajutorul membranelor neresorbabile
(teflon=GORETEX) sau resorbabile (colagen) indicata mai ales in pungiie in­
fraosoase sau furcatiile de clasa a H-a.

Controlul si perfectarea ocluziei poate constitui etapa finala a tratamen­
tului in cazul in care exista arcade integre sau cu edentatii terminale reduse
(care nu se propun a fi protezate) sau nu este necesara o contentie de amploa­
re. Daca se propune si un tratament protetic, constituie o faza obligatorie in de­
rularea acestuia.

Reabilitarea protetica este necesara la marea majoritate a cazurilor. Ea se
combina cu contentia finala in cadrul unor constructii protetice deosebit de pre­
tentioase pentru a preveni microiritatia iatrogena, a facilita autocuratirea si
curatirea artificiala a tuturor suprafetelor coronare, a asigura o ocluzie echilibra­
ta si cele mai bune conditii pentru preluarea fortelor ocluzale. Se vor prefera so­
lutiile protetice conjuncte in raport cu cele adjuncte mobilizabile. De asemenea
se va tine cont ca o cuprindere a dintilor in constructii protetice cu agregare

multipla trebuie atent analizata pentru a echilibra avantajele contentiei cu deza­vantajele constrangerii prin deplasare egala in spatiul parodontal care pentru unii dinti poate constitui o subsolicitare cu influente negative asupra troficitatii parodontiului lor.

5. Toti pacientii cu tratament complex trebuie dispensarizati. in cazul pa­cientilor cu parodontopatii, dispensarizarea trebuie planificata de comun acord cu pacientul si chiar cu o programare ferma a primelor controale (la 3-6-12 luni).

Obiectivele acestei etape sunt:

Tinerea sub control a placii bacteriene dentare;

indepartarea periodica a micilor acumulari de tartru supragingival;

Surprinderea si tratarea precoce a inflamatiei parodontale si a leziunilor
odontale;

Surprinderea modificarilor produse si reoptimizarea restaurarilor protetice,
in final, trebuie subliniat ca succesul terapeutic depinde atat de amploarea

modificarilor morfologice si functionale la prezentarea pacientului, de cunostin­tele, experienta, dexteritatea medicului si conditiile materiale, dar in egala ma­sura de constientizarea si motivarea pacientului pentru a accepta tratamentul integral, inclusiv tratamentul de mentinere pentru o lunga perioada de timp.

7. TABELE SINOPTICE CU PRINCIPALELE LEZIUNI ALE MUCOASEI Sl PARTILOR MOI ALE CAVITATII BUCALE, CLASIFICATE DUPA ASPECTUL CLINIC

(Adaptare dupa BHASKAR S.N. - Synopsis of Oral Pathology, CV. Mosbv, 1981)

Leziuni albe ale mucoasei bucale

Leziuni colorate ale mucoasei bucale

Leziuni colorate ale mucoasei bucale

Leziuni veziculoase ale mucoasei bucale

Ulceratii ale mucoasei bucale

Proliferari papilare sau conopidiforme ale tesuturilor moi

Proliferari hemoragice sau usor sangerande

Proliferari compresive ale tesuturilor moi ale cavitatii bucale