Anatomie chirurgicala

Anatomie chirurgicala

Conceptul de anatomie functionala se incadreaza intr-o viziune moderna asupra obiectului anatomiei introdus la noi in tara de marele profesor Rainer si dezvoltat apoi de eminentii sai discipoli.

Descrierea clasica a unei structuri nu poate acoperi cerintele medicinii moderne. Anatomia functionala are drept scop integrarea datelor in sensul prezentarii detaliilor morfologice de finete ale organismului viu, in stransa corelatie cu datele functionale, cu elementele de topografie si cu implicatiile practice ale acestora.

Descoperirile noi ale stiintei au permis pastrarea in interiorul corpului uman fara a folosi bisturiul, folosind alte mijloace de interogare a materiei.

In ceea ce priveste intestinul gros, metodele imagistice ne aduc informatii complementare importante.

Fara discutii insa endoscopia permite descrierea fidela a configuratiei interne a colonului si rectului, angiografia permite vizualizarea vaselor, iar metodele sectionale, prin imaginile obtinute, lamuresc detalii asupra raporturilor.

Anatomia colonului si rectului ca segment de tub digestiv impune o prezentare in primul rand sistematica a informatiei, ca un substrat pentru intelegerea functiei, a modificarilor patologice morfo-functionale si implicit a tentativelor terapeutice.

Este la fel de importanta cunoasterea datelor anatomice si functionale comune tuturor segmentelor colonului, cat si a celor individuale fiecarui segment, lasand loc logicii in explicarea comportamentului normal si patologic, element esential in atitudinea de pe pozitii clinice.

Scopul acestei lucrari este de a selecta acele aspecte ale normalului pe care le consideram cele mai importante prin implicatiile clinice si practice, indeosebi in ceea ce priveste cancerul colo-rectal.

1.1 Caractere generale

Intestinul gros continua ileonul pana la orificiul anal. Diametrul fiziologic al intestinului gros este in medie de 8 cm, iar in contractie maxima se reduce la grosimea policelui.

Are o lungime de 1,5 m din care 1,3 revin colonului, iar circa 20 cm rectului, care constituie un segment aparte. Colonul este portiunea intestinului gros cuprinsa intre cec si rect.

Se intinde de la unghiul ileocecal, pana in dreptul celei de a treia vertebre sacrale, unde se continua cu rectul. In traiectul sau inconjoara ansele jejunale si ileale, formand cardul colic, caruia i se disting patru parti: colonul ascendent, transvers, descendent, sigmoid.

Dupa diviziunea anatomica clasica, colonul are mai multe segmente fixe si mobile. Segmentele fixe, colonul ascendent si cel descendent sunt secundar retroperitoneale, fiind fixate de peretele posterior al cavitati peritoneale pri fascia de coalescenta Toldt. Colonul transvers si sigmoid sunt segmentele mobile in cavitatea peritoneala, deoarece si-au pastrat mezoul prin care trec vasele sangvine, limfatice, nervi.

Din punc de vedere chirurgical care are in vedere diviziunea vasculara, al are doua sectoare:  

Colonul drept, dependent vascular de artera mezenterica superioara si

Colonul stang, tributar arterei mezenterice inferioare,

Colonul transvers are o situatie speciala, primind vascularizatia de la ambele artere mezenterice, cea ce il poate include fie in hemicolectomia dreapta, fie in cea stanga.

Configuratia externa generala

Spre deosebire de forma cilindrica continua a intestinului subtire, colonul are un aspect segmentat, dat de proeminentele boselate despartite de incisuri sau santuri transversale.

Acestea se dispun pe trei randuri, intre care se gasesc benzi longitudinale in forma de panglica, denumite tenii in numar de trei:

Tenia libera, vizibila pe toata lungimea colonului pana la nivelul rectului,

Tenia mezocolica, corespunde insertie mezourilor,

Tenia omentala, serveste insertiei epiplonului mare pe colonul transvers

Aceste formatiuni incep de la baza de implantare a apendicelui vermicular si tin pana la jonctiunea rectosigmoidiana, unde se largesc, contopindu-se in stratul longitudinal unitar al musculaturii rectale.

Elemente caracteristice colonului sunt si "ciucurile epiploice", prelungiri ale masei grasoase a mezourilor, implantate de-a lungul bandeletelor.

Ciucuri epiploici fiind mai dezvoltati la nivelul colonului stang in special pe colonul sigmoid putand fii sediul unui diverticul mucos, indeosebi la varstnici.

Configuratia interna generala

Colonoscopia permite vizualizarea mucoasei mucoasei colice ale carei reliefuri sunt reflectarea in negativ, areliefurilor exterioare descrise anterior.

Mucoasa poseda cute sigmoide sau semilunare, dispuse la o distanta de 2-3 cm intre doua tenii invecinate.

Structura

Peretele colonic prezinta 4 tunici, suprapuse din afara inauntru:

Seroasa, constituita de peritoneul visceral;

Musculara, formata din suprapunerea a doua straturi: extern, longitudinal, incomplet,gros numai in dreptul bandeletelor;intern, circular;

Submucoasa, laxa;

Mucoasa, lipsita de pliuri coniverte si de vilozitati:

1.2 Colonul drept include:

1.2.1 Cecul

Reprezinta segmentul initial, cel mai dilatat al colonului,situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea ileonului in intestinul gros, in fosa iliaca dreapta. Are o lungime medie de 6 cm,diametrul de 7cm si un volum de 200- 400 ml.

Situatia topografica:

Prin procesul de " descenssus" cecul isi castiga pozitia definitiva, la sfarsitul acesteia, cecul se gaseste subhepatic, in lomba dreapta de unde va cobora in fosa iliaca dreapta, pentru dispozitiile aparte, poate fi vorba de o insuficienta, fie de un exces de migrare.

Putem vorbi de un cec in pozitie joasa ( pelvina ) sau de un cec in pozitie inalta ( lombara ), uneori subhepatica sau chiar ectopica: epigastric, iliac stang.

Cecul poate fi mobil atunci cand portiunea terminala a mezenterului ajunge pana in unghiul ileocecal, fiind mai scurt sau poate fix cand mezenterul este scurt si peritoneul se reflecta mai jos. De pe cec pe peretele posterior.

Configuratie externa

Cecul are forma de sac deschis in sus , avand o extremitate superioara, o extremitate inferioara sau fundul cecal, 4 fete ( anterioara; posterioara; laterala; mediala;) parcurse de 3 bandelete musculare situate: anterior, postero-lateral, postero-medial care converg spre baza apendicelui vermiform marcand baza de implantare a acestuia.

La nivelul unghiului ileocecal foita dreapta a mezenterului intalnind vasele cecale anterioare, formeaza plica cecala vasculara, posterior de ea aflandu-se recesul ileocecal superior.

Foita stanga a mezenterului formeaza plica ileocecala,care ajunge pana la apendice, unde ea numele de mezou apendicular, in interiorul careia se afla vasele apendiculare.

Plica ileocecala va forma peretele posterior al recesului ileocecal inferior, marginit anterior de o plica peritoneala ileoapendiculara, in care este cuprinsa ramura recurenta ileala din artera apendiculara.

Configuratie interna

Cecul pe fata sa interna prezinta doua orificii:

1. orificiul ileocecal situat la limita dintre cec si colon ascendent pe fata mediala a cecului, are forma unei fante, limitata de valva ileocecala a lui Bauhin, acesta este constituita din doua pliuri mucoase: labia sau buza superioara, orizontala ( mai larga ); buza inferioara aproape verticala, acoperita de prima, ale caror extremitati se reunesc constituind doua comisuri, care se prelungesc pe peretii cecali, fraurile valvei.

Prin structura sa valva ileocecala permite trecerea continutului ointestinal intr-un singur sens, din ileon in cec.

2.orificiul apendicular situat pe fata mediala a cecului la 3 cm sub orificiul ileocecal, este rotunjit si uneori prevazut cu un pliu mucos falciform, valvula Gerlach.

Structura

In corionul mucoasei cecale se gasesc foliculi limfatici solitari mari, iar musculara este formata din fibre circulare care spre marginea libera avalvei ileocecale prezinta o concentrare de fibre, cu rol sfincterian- sfincterul lui Keith.

Mijloace de fixare

Cecul in 80 % din cazuri este in totalitate peritonizat si liber in fosa iliaca dreapta, mobilitatea sa relativa este legata de prezenta celor doua ligamente ce prelungesc in jos acolarea colonului ascendent, ligamentele parietocecale medial si lateral, care limiteaza inapoia cecului foseta retrocecala. In 20 % din cazuri este acolat de peretele posterior.

1.2.1.2 Apendicele vermiform

Este un organ diverticular, rudimentar, anexat cecului, de forma cilindrica si de lungime ce variaza intre 2 si 20 cm, cu diametru de 6-8 mm.

Situatia topografica a apendicelui prezinta un grad mare de variabilitate in functie de situatia cecului si pozitia sa in raport cu cecul.

Apendicele poate avea pozitie: subcecala sau infantila, retrocecala,pelvina, prececala,latero-ececala, retroileala sau mezoceliaca.

Configuratie externa are forma triunghiulara,flexurosa,divizata in doua segmente:proximal,orizontal si distal, vertical.

Structura peretele apendicelui format din 4 straturi suprapuse:

Seroasa formata din foitele mezoapendicelui;

Musculara,prezinta un strat uniform distribuit de fibre longitudinale (fara tenii), sub care se afla stratul muscular circular;

Submucoasa cu vase de sange,numerosi foliculi limfatici,dar fara plex submucos;

Mucoasa mai sarac in glande dar bogat in foliculi limfoizi;

1.2.2 Colonul ascendent

Este segmentul colonului drept intins de la cec pana la unchiul colic drept,avand o lungime de 8-17 cm si un calibru de 6 cm,care diminua progresiv de jos in sus.

Situatia topografica

Aproape vertical,urcand ascendent si usor oblic in flancul drept. Initial este intraperitoneal apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului,devenind retroperitoneal.

Configuratie externa

Are o forma cilindrica, 7-8 boseluri, si rare apendice epiploice. Dintre teniile sale cea libera se afla anterior, cea omentala posterior - lateral iar tenia mezocolica posterior - medial.

Mijloace de fixare

In 75 % din cazuri colonul ascendent este fixat de peretele abdominal posterior prin tesut conjunctiv lax si lama de coalescenta peritoneala al lui Toldt. Iar in 25 % din cazuri, colonul ascendent nu este acolat: mobilitatea sa anormala il expune, astfel, la volvulus.

1.2.3 Ungiul colic drept

Este cuprins intre colonul ascendent si cel transvers.

Situatia topografica

Este situat pe fata inferioara a ficatului, anterior rinichiului drept, la nivelul vertebrei L1.

Configuratie externa

La nivelul unghiului colic drept bandeleta postero-laterala a colonului ascendent devine anterioara, celelalte doua devenind postero - superioara respectiv postero - inferioara. In mod obisnuit este un unghi deschis in jos, anterior si spre linia mediana.

Mijloace de fixare

Unghiul colic drept este fixat prin:

Anterior - prin ligamentul frenicocolic drept este ancorat la diafragma

Superior - prin ligamentul cisticoduodenocolic

Posterior - mezocolonul ascendent (fascia lui Toldt)

1.2.4 Segmentul drept al colonului transvers

Colonul transvers intercalat intre cele doua flexuri colice drept(hepatic) si stang (lienal), prezinta 2 segmente:

Segmentul drept ( 2 3 drepte ale colonului transvers ), vascularizat de artera mezenterica superioara,

Segmentul stang , vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice inferioare.

Situatie topografica

Colonul transvers se situeaza ca o arcada, cu convexitatea spre spatiul intercolic ocupat de ansele intestinale.

Mezoul sau barand transversal cavitatea peritoneala pe care o divide in 2 etaje: supra si inframezocolic.

Configuratie externa

Intr-o privire de ansamblu colonul transvers apare dispus oblic la stanga, in sus si inapoi, flexura colica stanga este mai sus situata si mai profund decat flexura colica dreapta.

Colonul transvers prezinta o dubla curbura:

Curbura cu concavitatea posterioara, segmentul mijlociu este situat mai aproape de peretele abdominal anterior decat cele doua extremitati.

Curbura cu concavitatea superioara, astfel colonul prezentand doua portiuni: una dreapta, fixa, oblica inainte si la stanga; cealalta stanga, mai lunga, mobila,oblica inapoi si la stanga.

Cele trei bandelete sunt dispuse: tenia omentala anterior,tenia mezocolica postero-superior, tenia libera postero-inferior. Ciucuri epiploici sunt numerosi fiind dispusi pe un singur rand.

Mijloace de fixare

Mezocolonul transvers este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic. In stanga marginii mediale a portiunii descendente a duodenului, colonul transvers este mobil, legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.

1.2.5 Raporturile colonului drept

Cecul segment mobil, inconjurat complet de peritoneu in 80 % din cazuri. Peretele anterior al cecului, in pozitie normala vine in raport cu peretele anterior al abdomenului.

Peretele posterior vine in raport cu muschiul iliac si muschiul psoas prin intermediul peritoneului posterior, tesutul subperitoneal prin care trece nervul femural si fascia acestor muschi.

Peretele lateral vine in raport cu muschiul iliac si cu jumatatea laterala a ligamentului inginal.

Peretele medial, cu originea celor trei tenii si cea a apendicelui, vine in raport cu muschiul psoas in lungul careia se afla vasele iliace externe, cu ansele intestinului subtire.

Colonul ascendent, poate sa lipsesca, daca in cursul dezvoltari cecul se statorniceste subhepatic.

Se situeaza in jgeabul format: lateral de muschi patratul lombelor si tarnsvers abdominal; medial si posterior de muschiul psoas si partea descendenta a duodenului.

Anterior, medial, lateral este acoperit de peritoneul parietal, prin intermediul careia vine in raport cu ansele intestinale, omentul mare si prin aceasta, cu peretele abdominal anterior delimitand cu acesta santul parietocolic drept, care se intinde din fosa iliaca dreapta pana la ligamentul frenico-colic drept. Superior este acoperit de fata viscerala a ficatului, lasandu-si amprenta pe acesta.

Unghiul hepatic al colonului, este mai deschis si mai coborat decat unghiul splenic, vine in raport :

anterior cu fata viscerala a ficatului si cu vezica biliara,

posterior cu fata anterioara a rinichiului drept si cu portiunea descendenta a duodenului si partial cu pancreasul

lateral cu peretele abdominal,

medial cu colonul transvers si omentul mare.

Segmentul drept al colonului transvers

Avand rapoarte cu: ficatul, peretele abdominal anterior (anterior ); rinichiul drept, partea descendenta a duodenului, pancreasul (posterior); cu stomacul, ficatul ( superior); ansele intestinale (inferior ).

Mezocolonul transvers ancoreaza colonul transvers la peretele abdominal posterior, ca un repliu peritonel larg, purtand elementele vasculare ale organului. Are o latime de 2- 3 cm la extremitati si 12-18 cm in zona centrala.

Prezinta doua fete, superioara si inferioara, o radacina de insertie ce se fixeaza de la deapta spre stanga de: partea descendenta a duodenului, marginea dreapta a pancreasului si rinichiul stang.

Raporturile partii intermediare depind de lungimea si forma colonului transvers. Daca acesta este scurt (arciform ), colonul se desfasoara paralel cu curbura mare a stomacului, venind in contact cu peretele anterior al abdomenului pe o arie limitata.

Daca acesta este lung, ia forma literei V sau U majuscul, coboara sub ombilic, contractand relatii extinse cu peretele abdominal.

Este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.acesta contine arcada vasculara a marii curburi gastrice, care da ramuri ascendente gastrice si descendente epiploice : doua sunt mai importante, care coboara pana la marginea libera a marelui epiplonului.

1.2.6 Proiectia

cecul se proiecteaza pe intreaga arie a tegumentului fosei iliace drepte;

colonul ascendent se proiecteaza pe peretele abdominal posterior, de-a lungul unei linii verticale ridicate la 2 cm posterior de jumatate crestei iliace drepte

flexura colica dreapta se proiecteaza de-a lungul unei linii ce uneste varful coastei 10 drepte cu varful coastei 8 stangi.

1.2.7 Vascularizatia colonului drept

Arterele colonului drept

Prin definitie, colonul drept este segmentul colic vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare.

Aceasta apare la marginea inferioara a pancreasului, la stanga si indaratul venei omonime, incrucisand portiunea a treia a duodenului, patrunzand apoi intre cele doua foite ale mezenterului, coboara oblic in jos si la dreapta.

Din artera mezenterica superioara se desprind doua tipuri de ramuri colaterale: pe latura sa dreapta, arterele colonului drept, iar pe latura sa stanga, arterele jejunoileale.

Artera colica dreapta ia nastere, de pe fata anterioara a arterei mezenterice superioare, anterior portiunii orizontale a duodenului.

Se termina la cativa centimetrii de unghiul colic drept, fiind considerata artera unghiului hepatic, se bifurca in doua ramuri:

ramura dreapta, descendenta, care coboara de-a lungul marginii mediale a colonului ascendent, apoi se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei subiacente.

Ramura stanga, ascendenta, care urmeaza marginea mezocolica a colonului transvers, anastomozandu-se cu ramura omoloaga a arterei colice stangi, constituind arcada lui Riolan.

Artera ileocolica ia nastere de pe marginea dreapta a arterei mezenterice superioare la 3- 5 cm in aval de originea arterei colice drepte.

Coboara oblic spre unghiul ileocecal, in traiectul sau, incrucisand pe dinainte ureterul si vasele genitale drepte, situate inapoia mezocolonului ascendent.terminandu-se intr-un buchet de cinci ramuri:

Ramura ileala, oblica la stanga, urmareste marginea mezenterica a ileonului terminal, si se anastomozeaza cu ultima artera ileala,

Ramura colica ascendenta, intalneste marginea mediala a colonului ascendent, de-a lungul careia urca pentru ase anastomoza cu ramura descendenta a arterei colice supraiacente,

Artera apendiculara, incruciseaza fata posterioara a ileonului, ridica pliul mezoapendicelui si atingand apendicele la unirea celor doua segmente (orizontal si vertical) ea da artera recurenta ileala, precum si ramuri destinate apendicelui si fundului cecal,

Artera cecala anterioara ajungand pe fata anterioara a cecului se divide in trei - cinci ramuri, dar care nu ating fundul cecal,

Artera cecala posterioara ajunge pe fata posterioara a cecului si fundului cecal.

Artera colonului ascendent, este inconstanta, ia nastere in mod variabil: fie din artera mezenterica superioara, fie din artera ileocecala sau din artera colica dreapta.

Este dispusa transversal in mezocolonul ascendent, incruciseaza pe dinainte ureterul drept, divizandu-se in doua ramuri: o ramura ascendenta si o ramura descendenta, care se anastomozeaza cu ramurile omoloage ale arterelor colica dreapta si ileocolica.

Artera colica mijlocie apare doar la 25 % din cazuri, luand nastere in mod variabil: fie din artera mezenterica superioara, fie din artera colica dreapta, sau din ramura sa stanga de diviziune. Mergand in mezocolonul transvers, ea poate intari porsiunea mijlocie a arcadei Riolan.

Artera marginala a lui Drummond, incepand de la unghiul ileocecal si pana la jonctiunea rectosigmoidiana, foarte aproape de peretele colonului, se formeaza o arcada arteriala continua si unica, denumita "arcada paracolica" din care iau nastere o serie de ramuri perpendiculare: vasele drepte, mai putine la numar ca in teritoriul intestinal.

Vasele drepte iau nastere printr-un trunchi comun rapid bifurcat in doua ramuri (anterioara si posterioara), si sunt destinate fiecareia dintre cele doua fete ale colonului.

Acestea sunt de doua tipuri: tipul lung si voluminos ; tipul scurt si subtire acesta din urma luand nastere in intervalul dintre vasele lungi, atingand colonul la nivelul boselurilor.

Astfel fiecare vas lung are sub dependenta sa un teritoriu colic triunghiular cu varful mezocolic, vasele scurte constituind un sistem intermediar, toate aceste vase sunt anastomozate in peretele colic prin arteriole foarte fine.

Anastomozele sistemului vascular al colonului drept este reprezentata in jos prin arcada lui Treves, realizata cu sistemul arterial al ileonului terminal, in sus de arcada vasculara a colonului transvers: arcada Haller- Riolan , constituita prin anastomoza dintre ramurile ascendente ale arterei colice stanga si dreapta, omologata arcadei paracolice, poate fi intarita prin artera colica mijlocie.

Venele colonului drept

Au traiect si denumire identica cu arterele.Vena mezenterica superioara isi are originea prin trei trunchiuri:

Vena ileocolica

Vena colonului ascendent este inconstanta, chiar daca este prezenta o artera a colonului ascendent

Vena colica dreapta se uneste inaintea capului pancreasului cu vena gastroepiploica dreapta pentru a forma trunchiul gastrocolic al lui Henle.

Vena mezenterica superioara prezinta un segment mobil, in mezenter: la inceput situat la stanga arterei, pe care o incruciseaza anterior, pentru a se plasa la dreapta acesteia, si un segment fix, in radacina mezenterului, apoi in loja duodenopancreatica, vena unindu-se cu trunchiul venos splenomezenteric pentru a forma vena porta.

Limfaticele colonului drept

Retelele de origine sunt anastomozate si se sfarsesc in colectoarele subseroase. Colectoarele limfatice pot fi intrerupte partial sau in totalitate de statiile ganglionare urmatoare:

Ganglionii epiploici, situati chiar pe peretele colonului,

Ganglionii paracolici sau marginali, dispusi in lungul arcadei marginale,

Ganglionii intermediari, in vecinatatea bifurcarii arterei colice, noduli limfatici: ileocolici, pre- si retrocecali, apendiculari

Ganglonii principali, situatii in apropierea mezenterici,

Ganglionii centralii, situati pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu doua grupe: prepancreatic, in unghiul dintre duodenul II si III si retropancreatic

Inervatia colonului drept

Nervii extrinseci ai colonului drept provin din ganglionii vegetativi situati la emergenta arterei mezenterice superioare, formand plexul mezenteric superior ce se raspandeste de-a lungul ramificatiilor arteriale.

Inervatia parasimpatica este asigurata de nervii vagi pana la limita dintre treimea mijlocie si stanga a colonului transvers. De aici in jos colonul primeste fibre din parasimpaticul sacral.

Acesta zona de interferenta parasinpatica vago-sacrala este mentionata in tratatele de fiziologie ca "punctul lui Cannon - Bohm".

Inervatia intrinseca este asigurata de cele trei plexuri vegetative mixte supraetajate: subseros, mienteric, submucos situate in grosimea peretelui colic.

1.3 Colonul stang

Este portiunea colonului vascularizata de ramurile arterei mezenterice inferioare. Aceasta include:

1.3.1 Segmentul stang al colonului transvers

Este portiunea colonului transvers vascularizata de artera mezenterica inferioara. Este legata de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic, iar de peretele posterior al abdomenului prin mezocolonul transvers.

1.3.2 Unghiul colic stang

Este cuprins intre colonul transvers si colonul descendent.

Situatia topografica

Reprezinta segmentul topografic cel mai constant al intregului colon.

Aceasta are o localizare toracoabdominala, fixata sub rebordul costal, profunda, fiind sus situata in hipocondrul stang.

Configuratie externa

La nivelul unghiului colic stang, cele trei bandelete redevin anterioara, postero - laterala, postero - mediala. Avand intotdeuna o configuratie unghiulata, deschisa in jos, spre anterior si spre linia mediana.

Acest unghi se poate accentua uneori in asa masura, incat cele doua segmente care-l compun se alatura in chip de pusca cu doua tevi, dand un aspect de flinta dubla.

Mijloace de fixare

Este segmentul cel mai fix al cadrului colic, fiind fixat:

Anterior, prin ligamentul frenicocolic stang, care il solidarizeaza, foarte solid, de diafragma,

Posterior, prin mezocolonul descendent (fascia lui Toldt stanga,

Superior, prin prelungirea ligamentelor gastrosplenic si frenicosplenic

1.3.3 Colonul descendent

Vine in continuarea unghiului colic stang, pana la nivelul crestei iliace. Nu rareori se prelungeste insa pana in fosa iliaca stanga sau chiar pana la articulatia sacroiliaca.

Situatia topografica

Colonul descendent este subdivizat in doua segmente:

Segmentul lombar, intins de la flexura colica stanga pana la cresta iliaca, raspunde posterior regiunii lombare,

Segmentul iliac, intins de la cresta iliaca pana la stramtoarea superioara, raspunde posterior fosei iliace stangi.

Segmentul lombar al colonului descendent este mai profund situat decat colonul ascendent, fiind dispus in santul cuprins intre rinichi si perete.

Segmentul iliac descrie o curbura cu concavitatea situata anterior, acesta fiind situata intre creasta iliaca si marginea mediala a muschiului iliopsoas.

Configuratie externa

Colonul descendent, are un diametru mediu de 4-5 cm care decreste de sus in jos si o lungime de 10 - 20 cm pentru segmentul lombar, 10 - 15 cm pentru segmentul iliac. Intre cele doua segmente sunt trei diferente majore:

1. bandeletele: sunt in numar de trei la nivelul segmentului lombar, ele se condenseaza in doua bandelete, anterioara si posterioara, la nivelul segmentului iliac;

2. boselurile si santurile sunt slab marcate pe segmentul lombar, dispar progresiv pe segmentul iliac;

3. franjuri epiploici, devin din ce in ce mai numerosi la nivelul segmentului iliac.

Mijloace de fixare

Segmentul lombar este fixat de peretele abdominal posterior prin mezocolonul descendent, respectiv fascia lui Toldt stanga, in afara de asta este solitar cu unghiul colic stang, care este fixat puternic.

La nivelul segmentului iliac acolarea poate fii incompleta sau poate sa lipseasca, astfel colonul iliac apare, mobil, legat de peretele abdominal posterior print-un mezou.

1.3.4 Colonul sigmoid

Este portinea terminala, mobila a colonului, intercalata intre colonul descendent si rect.

Limita sa superioara se socoteste de la locul unde mezocolonul, inexistent pe colonul descendent, reapare la nivelul stramptorii superioare, devenind din ce in ce mai lung, pentru ca sa dispara din nou in dreptul celei de a treia vertebre sacrate.

Situatie topografica

Este situat la marginea laterala a psoasului in fosa iliaca stanga. Acesta descrie o ansa cu o lungime variabila: fie scurta, situata in intregime in excavatia pelvina, fie lunga, urcand spre portiunea inferioara a abdomenului, uneori chiar in fosa iliaca dreapta.

Configuratie externa

Colonul sigmoid are o lungime foarte variabila, in mod obisnuit , el masoara intre 30 - 50 cm si are un diametru cuprins intre 3 si 5 cm.

Denumirea provine de la asemanarea cu litera greceasca "sigma", care presupune existenta a trei anse. Deobicei acest segment al colonului are numai doua anse, prefigurand un "S" majuscul.

In forma sa tipica se compune dintr-o ansa iliaca, care descrie o curba cu concavitatea interna, continuandu-se cu ansa pelvina orientata in jos spre bazin.

Colonul sigmoid avand diametrul mai mic decat restul colonului, haustrele sunt mici si teniile se condenseaza in doua benzi largi, situate anterior, respectiv posterior, fuzionand apoi in stratul longitudinal unitar al rectului.

Ca si colonul transvers, este un organ intraperitoneal, incorporat in mezoul sau care-l fixeaza de peretele abdomino-pervian posterior de-a lungul unei linii de insertie in forma literei "N".

Ridicarea ansei pelvine evidentiaza o punga peritoneala intersigmoidiana, servind ca reper la explorarea unor formatiuni incrucisate de radacina mezosigmei.

Mijloace de fixatie

Colonul sigmoid este, in mod obisnuit liber, legat de peretele posterior prin cele doua radacini ale mezoului sigmoidian. Ligamentele accesorii il solidarizeaza de peretele posterior si organele invecinate.

Ligamentul coloparietal, pare sa prelungeasca spre stanga radacina secundara a mezoului, unind colonul cu peretele iliac stang; ligamentul colomezenteric, care uneste mezosigmoidul si mezenterul si ligamentul colotubar este inconstant, uneste mezocolonul de trompa uterina stanga.

1.3.5 Raporturile colonului stang

Segmentul stang al colonului transvers

Liber, este legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers, si solidarizat de marea curbura gastrica prin ligamentul gastrocolic.

Acesta vine in raport:

Anterior, peretele abdominal. De care se indeparteaza ( mezooul fiind din ce in ce mai scurt ),

Posterior: unghiul duodenojejunal, rinichiul stang, coada pancreasului si peretele posterior al abdomenului de care se apropie,

Superior, curbura mare a stomacului si mai lateral portiunea verticala,

Inferior, primele anse jejunale

Unghiul colic stang

Este fixata de peretele abdominal posterior prin Fascia lui Toldt stanga. Fixarea este intarita prin doua formatiuni ligamentare:

Superior, ligamentul gastrosplenic si ligamentul frenicolienal,

Anterior, prelungirea stanga a epiplonului mare care-l solidarizeaza de diafragma, prin ligamentul frenicocolic stang.

Flexura colica stanga raspunde:

Anterior, fetei posterioare a stomacului, peretelui condrocostal ( in dreptul coastei a 8-a ),

Posterior, sinusul renoparietal,

Lateral, diafragmei si recesului pleural costodiagragmatic,

Superior, fetei colice a splinei

Colonul descendent

Fixat de peretele abdominal posterior prin mezocolonul descendent, aceasta acolare, se produce constant la nivelul colonului lombar, dar poate lipsi la nivel iliac.

Colonul descendent este in raport:

Anterior, peretele abdominal anterior, separat de colon prin ansele jejunale si prin epiplonul mare

Posterior, prin intermediul mezocolonului, in dreptul celor trei etaje:

Superior, toracic, raspunde diafragmului,

Mijlociu, raspunde peretelui muscular al fosei lombare stangi,

Inferior, raspunde partilor moi ale fosei iliace

Lateral, santul parietocolic stang, mai putin profund decat cel drept.

Colonul sigmoid

Este liber, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul sigmoid. Acesta intra in raport cu:

Anterior, peretele abdominal anterior, domul vezical la barbat, uterul si ligamentele largi la femeie;

Lateral, poate atinge inelul inghinal profund;

Posterior, prin intermediul mezocolonului sigmoid, cu peretele pelvian posterior, respectiv cu fata anterioara a sacrului, articulatia sacroiliaca stanga,unreterul stang care merge sub peritoneul parietal posterior;

Supero-lateral, ansele intestinului subtire;

Inferior, coborand in fundul de sac rectogenital Douglas, ansa sigmoida se interpune intre: rect si vezica la barbat; rect si uter la femeie.

1.3.6 Proiectia colonului stang

Colonul transvers se proiecteaza de-a lungul unei linii varful coastei 10 drepte cu varful coastei 8 stangi,

Flexura colica stanga se proiecteaza la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor 8 si 9,

Colonul descendent se proiecteaza pe peretele abdominal posterior, de-a lungul unei linii verticale ridicate la 2 cm posterior de jumatatea crestei iliace stangi.

1.3.7 Vascularizatia colonului stang

Arterele colonului stang

Colonul stang este segmentul colic vascularizat de ramurile arterei mezenterice inferioare.

Acesta ia nastere pe fata anterioara a aortei abdominale la nivelul vertebrei L₃ sau discul intervertebral L₃- L₄.

Lunga de aproximativ 12 cm cu un diametru de 4 mm. I se descriu trei segmente: segmentul retroduodenopancreatic, oblic in jos si la stanga; segmentul lombar, oblic in jos si la stanga in mezocolonul descendent; segmentul iliopelvian isi schimba directia, devenind oblic in jos si la dreapta, incruciseaza vasele iliace comune, la circa un cm de terminarea lor.

Se termina in radacina primara a mezosigmoidului, in dreptul vertebrei S₃, prin bifurcare in doua ramuri terminale, destinate rectului, arterele rectale superioare.

Artera colica stanga, ia nastere dedesubtul portiunii orizontale a duodenului, prezinta trei segmente, si se termina inaintea rinichiului, dedesubtul mezocolonului transvers, prin bifurcare in doua ramuri:

Ramura ascendenta sau dreapta care patrunde in mezocolonul transvers si se anastomozeaza cu ramura omoloaga din artera colica medie, formand arcada lui Riolan

Ramura descendenta, care se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei subiacente.

Artera colonului descendent, este inconstanta, ia nastere fie din artera mezenterica inferioara , fie din artera colica stanga. Se imparte din doua ramuri: ascendenta si descendenta, care se anastomozeaza cu ramurile omoloage supra si subiacente.

Arterele sigmoidiene, se desprind de obicei " in buchet" din artera mezenterica inferioara, distribiundu-se in mezocolonul sigmoid in jurul fosetei intersigmoide impartindu-se repede in cele trei artere sigmoidiene:

Artera sigmoidiana superioara, merge in radacina secundara a mezosigmoidului, paralela cu vasele iliace comune,

Artera sigmoidiana mijlocie, merge in profunzimea mezosigmoidului,

Artera sigmoidiana inferioara, merge in radacina primara a mezoului, anterioar vaselor mezenterice inferioare.

La o distanta de trei cm de colon fiecare din cele trei artere se imparte in doua ramuri, ascendenta si descendenta, anastomozandu-se cu ramurile supra- si subiacente.

Arcada marginala si vasele drepte , incepand de la unghiul ileocecal si pana la jonctiunea rectosigmoidiana, foarte aproape de peretele colonului, se formeaza o arcada arteriala continua si unica, denumita "arcada paracolica" din care iau nastere o serie de ramuri perpendiculare: vasele drepte, mai putine la numar ca in teritoriul intestinal.

Vasele drepte iau nastere printr-un trunchi comun rapid bifurcat in doua ramuri (anterioara si posterioara), si sunt destinate fiecareia dintre cele doua fete ale colonului.

Acestea sunt de doua tipuri: tipul lung si voluminos ; tipul scurt si subtire acesta din urma luand nastere in intervalul dintre vasele lungi, atingand colonul la nivelul boselurilor.

Anastomozele sistemului vascular al colonului stang sunt:

Proximal, cu sistemul arterial al colonului drept, constituit prin anastomoza ramurilor ascendente ale arterelor colice dreapta si stanga, sau arcada colonului transvers care poate fi intarita de artera colica mijlocie,

Distal, cu sistemul arterial al rectului, ramura inferioara sau descendenta de bifurcatie a arterei sigmoidiene inferioare care se anastomozeaza cu artera rectala superioara, fie la nivelul trunchiului, fie dupa ramificarea sa.

Venele colonului stang

Au traiect si denumire identica cu arterele. In mare parte traiectul lor se suprapune celui al arterelor.

Venele colonului stang sunt tributare venei mezenterice inferioare, deci sistemului port.

Vena mezenterica inferioara isi are originea prin trei trunchiuri venoase:

Trunchiul venos sigmoidian, constituit prin unirea celor trei vene sigmoidiene

Vena colica stanga

Vena colonului descendent

Ia nastere din confluenta celor doua vene rectale superioare, apoi primeste venele sigmoidiene, urca vertical, indepartandu-se de artera, situata mai medial, ne mai fiind satelita acesteia.

Se termina inapoia corpului pancreasului, uninduse cu vena splenica, constituind astfel trunchiul spleno-mezenteric.

Limfaticele colonului stang

Retelele de origine sunt anastomozate si se sfarsesc in colectoarele subseroase. Grupele ganglionare ale segmentelor mobile aflandu-se in grosimea mezourilor, in timpul ce, pentru segmentele fixe, se situeaza retroperitoneal:

Ganglionii epiploici se afla situati chiar pe peretele colic,

Ganglionii paracolici sau marginali, se gasesc de-a lungul arcadei marginale, de unde limfa trece mai departe in

Ganglionii principali, aflati in apropierea originii mezentericii inferioare si in cele din urma converg catre

Ganglionii centrali, situati chiar pe aorta, la originea arterei mezenterice, impartiti in doua grupuri: grupul retropancreatic si grupul aortic.