Apendicita - ocluzii - hemoroizi

APENDICITA  - OCLUZII - HEMOROIZI

Este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui cecal si  reprezinta una din cele mai dese cauze de suferinta abdominala . Apendicita poate avea o evolutie acuta sau cronica.

Apendicele este situat in fosa iliaca dreapta dar, functie de anomaliile de dezvoltare embriologica a cecului, mai poate fi situat subhepatic, lombar, ilio-pelvin sau in stinga ( situs inversus ).

Etiopatogenie - elementul infectios este cel mai important, mai ales cind gaseste conditii favorizante si anume: cind apendicul este transformat intr-o cavitate inchisa prin obstructie ( coproliti , corpi straini ), exacerbandu-si efectul continutul bacterian existent; constipatie, existenta unor paraziti ( oxiuri, tenie ), infectii generale ( angine, gripe, pneumonii ). Agentul infectios nu este specific, cel mai adesea gasindu-se colibacilul

Anatomie-patologica - Din acest punct de vedere apendicita poate lua urmatoarele aspecte:

Apendicita acuta catarala, caracterizata prin congestia apendicelui.

Apendicita acuta flegmonoasa, in care apendicele este marit de volum, acoperit partial sau total de false membrane purulente si cu continut purulent in lumen.

Apendicita acuta gangrenoasa, apendicele avind o culoare neagra verzuie cu aspect de ,, frunza vesteda ", putind prezenta una sau mai multe perforatii.

Plastronul apendicular, caracterizat prin aglutinarea marelui epiploon si a unor anse intestinale in jurul apendicului, determinind o peritonita plastica , aceasta putindu-se rezorbi sau abceda in peritoneul liber sau intr-un organ cavitar sau, chiar, la perete.

Perforatia apendiculara care prezinta o forma evolutiva a apendicitei flegmonoase sau gangrenoase si care determina peritonita generalizata.

Simptome subiective :

DUREREA - apare in fosa iliaca dreapta si initial poate fi surda exacerbindu-se apoi sau poate fi dela inceput puternica si permanenta; iradiaza de obicei in epigastru iar uneori, cind apendicele are o pozitie retrocecala durerea se simte mai violent in spate. Daca apendicele are o alta pozitie, durerea va fi semnalata functie de aceasta pozitie, din zona respectiva, facind dificil diagnosticul diferential si ducind la confuzii cu colica renala ( durerea este insa intermitenta si se situeaza posterior, in regiunea lombara), colica hepatica ( durerea se situeaza in hipocondrul drept), boli ginecologice ( salpingita acuta, chistul de ovar torsionat, sarcina ectopica ).

GRETURI si VARSATURI - care de obicei sunt nelipsite si care apar in special la tineri.

CONSTIPATIA - insoteste de multe ori apendicita dar uneori, pot apare si scaune diareice.

FRISONUL - nu este intotdeauna prezent.

Simptome obiective :

DUREREA - la palparea fosei iliace drepte, este de obicei vie si se insoteste deseori de hiperestezie cutanata. ( semnul Lapinski-Yaworski - durere la flexia coapsei pe abdomen, cu genunchiul intins si semnul lui Blumberg - durere violenta dupa palparea profunda a fosei iliace drepte si ridicarea brusca a degetelor).

APARAREA  MUSCULARA - apare in stadii mai avansate cind muschii se opun palparii profunde.

CONTRACTURA  MUSCULARA - apare in stadiile foarte avansate cind exista deja reactie peritoneala.

FEBRA - este deobicei prezenta , dar nu se ridica peste 38*; nu apare la batrini in schimb, la copii, ia aspecte dramatice chiar in cazul unor leziuni nu prea grave.

PULSUL - este crescut, in concordanta cu febra.

Examene de laborator: leucocitoza care poate ajunge la 8 - 10000 si chiar peste . Hemoglobina si hematocritul ne ajuta in diagnosticul diferential cu o sarcina extrauterina rupta sau cu ori ce alta hemoragie; acestea fiind de valori nirmale in apendicita , la fel examenul de urina ne ajuta sa diferentiem o colica renala de o apendicita prin prezenta hematiilor si leucocitelor in urina.

FORME  CLINICE:

n Plastronul si abcesul apendicular sunt forme evolutive ale apendicitei acute, a caror evolutie, necesita rezolvari diferite ; astfel, plastronul apendicular reprezinta transformarea locala, prin aderarea marelui epiploon si a anselor intestinale limitrofe la apendicul inflamat intr-o peritonita plastica, localizata, deci un abces care , pe linga simptomele obisnuite ale apendicitei, determina aparitia unei tumori dureroase in fosa iliaca dreapta, palpabila , bine delimitata si imobila. In acest caz este interzisa interventia chirurgicala si se recomanda tratamentul conservator si espectativa. In cazul rezorbtiei peritonitei plastice, ne abtinem , deocamdata de la operatie; in caz ca abcedeaza si starea bolnavului se inrautateste iar tumora inflamatorie se ramoleste vom interveni chirurgical pentruca sigur vom avea de aface cu o peritonita generalizata.

n Peritonita acuta generalizata poate aparea in 3 eventualitati: 1 - peritonita care survine in primele 24-48 de ore de la debut si cind leziunea caracteristica este perforatia, manifestata printr-o durere violenta in fosa iliaca dr si urmata de semne de peritonita 2 - peritonita generalizata in 2 timpi, cind dupa o colica apendiculara, semnele se amelioreaza dar reapar, mult mai violente si fiind determinate de o perforatie pe un apendice aparent vindecat, dupa un efort sau adminstrarea unui purgativ. 3 - peritonita generalizata in 3 timpi, avind urmtoarea succesiune: apendicita acuta cu plastron; formarea abcesului, deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala. Fiecare din aceste secvente, sunt separate prin intervale variabile de timp si au simptome caracteristice.

n Apendicita acuta retrocecala - dureri lombo-abdominale in dreapta cu fosa iliaca nedureroasa , cu semne genito-urinare greu de diferentiat de o suferinta renala.

n Apendicita acuta pelviana - dureri iradiate spre organele genitale si radacina coapsei, care apar mai ales la femeile tinere si pot fi confundate cu o suferinta genitala.

n Apendicita acuta subhepatica - care ia aspectul unei colecistite acute.

n Apendicita acuta in sacul de hernie - apare atunci cind continutul sacului este format din cec si apendice si ia aspectul unei hernii strangulate.

n Apendicita acuta in stinga - apare in caz de situs inversus.

n Apendicita acuta la copil - este grava avind tendinta evolutiva distructiva si este consecutiva gripei, anginei sau enterocolitei.

n Apendicita acuta la batrini - reactivitatea mai redusa a acestora determina simptome mai estompate, ceeace ingreuneaza dignosticul si departeaza momentul interventiei, motiv care poate determina aparitia complicatiilor.

Diagnosticul diferential se face cu colica biliara, colica renala, infectii urinare, boli ale aparatului genital, ulcerul gastric in criza , iar pentru plastronul apendicular se face cu tumorile fosei iliace drepte.

TRATAMENT - Apendicita acuta are tratament strict chirurgical si consta din apendicectomie. In cazul aminarii interventiei, din diverse motive, se va pune pe fosa iliaca dreapta punga cu gheata si se vor administra calmante , doar in cazul unui diagnostic cert; altfel administrarea de calmante este interzisa pentruca acestea pot masca semnele tipice ale apendicitei si determina un diagnostic tardiv sau eronat. Deasemenea bolnavul nu va fi alimentat , nu i se vor administra purgative si nici clizme. In caz de peritonita apendiculara, apendicectomia va fi completata cu lavajul cavitatii peritoneale si drenajul acesteia, in plus se vor administra antibiotice. In caz de plastron apendicular tratamentul va fi strict conservator cu antibiotice, antiinflamatoare si punga cu gheata , interventia facindu-se ,, la rece" dupa 2-3 luni.

APENDICITA CRONICA.

Reprezinta un ansamblu de leziuni micro si mcroscopice aparute in urma unui proces inflamator apendicular acut care a evoluat catre rezolutie. Exista si posibilitatea unor leziuni cronice initiale, dar aceasta teorie este pusa sub semnul intrebarii. Dpdv anatomo-patologic aspectul dominant al apendicelui este de apendice atrofic, subtire si uneori aderent la tesuturile din jur.

Semnul clinic dominant este durerea in fosa iliaca dreapta, uneori in epigastru, paraombilical sau pelvian, sub forma de apasare sau arsura; se poate insoti de ameteli , de cefalee si chiar lipotimii. Durerea este exacerbata de palparea profunda a fosei iliace drepte si mai ales de manevra in care se realizeaza o flexie fortata a coapsei pe bazin, cu genunchiul intins, in timp ce examinatorul apasa profund pe fosa iliaca dreapta ( manevra Lapinski - Jaworski de contractie a muschiului psoas ). Evolutia poate fi indelungata, fara acuze , uneori, alteori cu tulburari vagi si alteori mergind spre o criza acuta. In ceiace priveste tratamentul, acesta este exclusiv chirurgical.

OCLUZIA INTESTINALA.

Este o stare patologica caracterizata de oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale, datorita unui factor mecanic sau dinamic si determinind tulburari metabolice importante . Constituie unul dintre cele mai grave sindroame ale abdomenului acut.

Ocluziile pot fi determinate de factori mecanici, cind tranzitul se opreste in urma prezentei unui obstacol si atunci vom avea de aface cu o ocluzie macanica , sau datorita unor tulburari de dinamica intestinala, fara obstacol si atunci vom fi in prezenta unei ocluzii dinamice sau functionale.

OCLUZIILE MECANICE: - Cauze :

Leziuni ale peretelui intestinal ( congenitale, afectiuni inflamatorii, tumori, traumatisme )

Compresiuni extrinseci ale intestinului ( bride si aderente, tumori abdominale, abcese, hematoame, chisturi).

Obliterarea lumenului intestinal ( calculi biliari, ghemuri de paraziti, boluri alimentare, bezoari,tumori cu evolutie intra lumenala ).

Vicii de pozitie ale intestinului ( hernii, volvulus, invaginatii).

Anatomie patologica - gravitatea leziunilor este in concordanta cu gradul de participare a vaselor mezenterice la procesul de ocluzie. Modul de ocluzie poate fi prin strangularea intestinului, deci ocluzie prin strangulare ( cea mai frecventa forma) sau prin obturatie , deci prin obliterarea lumenului.

Ocluzia prin strangulare - determina leziuni atit in peretele intestinal cit si la nivelul vaselor mezenterice corespunzatoare zonei respective, Ansa strangulata, este destinsa , deasupra obstacolului, de culoare rosie inchisa, cu sufuziuni sanghine, cu peretele edematiat, flasc si fara contractii; apoi ansa capata o culoare neagra, de frunza vesteda, cu zone de infarctizare ajungindu-se la perforare.

Ocluzia prin obturatie - modificarile patologice sunt mai lente si survin prin presiunea intralumenala a continutului aero- lichidian asupra peretelui intestinal, care duce la staza venoasa si anoxie.

In ambele forme de ocluzie, creste permeabilitatea peretelui intestinal care permite o exudatie sero-hemoragica sterila initial si care apoi se infecteaza prin migratia transparietala a florei microbiene intestinale. Tardiv se poate produce perforatia locala sau diastatica.

Fiziopatologie - Tulburarile functionale din ocluzia intestinala sunt extrem de complexe si in continua evolutie. In primele ore , continutul intestinal din ansele situate deasupra obstacolului sunt formate numai din gaze care provin din aerul inghitit ( 68% ) si din cel fabricat in organism ( cel care difuzeaza din singe si cel rezultat din procesul de fermantatie din colon - 32 % ). Mai tirziu, datorita hipersecretiei glandelor digestive, transudatiei plasmatice si scaderii absorbtiei din ansa destinsa se acumuleaza in intestin lichide , care pot ajunge in 24h la 7-8 litrii.. Consecintele distensiei intestinale, se manifesta atit pe plan local cit si pe plan general; si anume:

Tulburari de motilitate intestinala care initial vor fi unde contractile in exces, luptind impotriva obstacolului, intr-o etapa mai avansata fibrele musculare intestinale se vor epuiza si se vor destinde adaptindu-se continutului intestinal pentru ca in final sa apara o atonie intestinala.

Hipersecretie intestinala, prin tulburari de secretie

Tulburari de absorbtie intestinala; aceasta reducindu-se la 10% din normal

Tulburari ale permeabilitatii peretelui intestinal, permitind trecerea continutului intestinal spre cavitatea peritoneala.

Leziuni ale peretelui intestinal, mergind pina la necroza

Pierderi de apa si electroliti, prin acumulare in ansele destinse si prin varsaturi, care duc la reducerea volumului plasmatic circulant si deshidratare, cu oligurie, hemoconcentratie si uremie.

Pierderi de masa sanghina, prin plasmoragie atit catre lumenul intestinal cit si spre cavitatea peritoneala si din singele sechestrat in segmentul intestinal strangulat

Absorbtia de toxine, fabricate de bacilul Coli si de clostridium, care trec in cavitatea peritoneala si de aici in circulatia generala, producind socul endotoxinic

Tulburari circulatorii prin hipovolemie si hipotensiune.

Tulburari respiratorii prin limitarea miscarilor respiratorii , datorita distensiei anselor intestinale care imping diafragmul in sus, ceaiace duce la hipoventilatie cu accentuarea hipoxiei, cu agravarea socului.

SIMPTOME:

n Durerea - este semnul cel mai constant si apare in epigastru si periombilical, in ocluziile intestinului subtire si subombilical in ocluziile intestinului gros. Durerea aparuta brusc, pledeaza pentru ocluzia prin strangulare iar cea care se instaleaza insidios, in timp , pentru ocluzia prin obturare. Durerile pot aparea sub forma de crize intermitente, care se repeta.

n Varsaturile - apar deobicei precoce si initial sunt alimentare, apoi devin bilioase , intr-un stadiu mai inaintat sunt poracee ( continut intestinal ) iar in final, devin fecaloide. In ocluziile pe colon, varsaturile lipsesc in 23 din cazuri.

n Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale, este semnul caracteristic al ocluziei intestinale.

n Meteorismul abdominal - semn care apare, in general, spre sfirsitul unei perioade de 24h de evolutie sau chiar mai tirziu.

n Hiperperistaltismul intestinal - care apare pe ansa de deasupra obstacolului, in incercarea ansei de a-l invinge si care, functie de grosimea peretelui abdominal, poate fi vizibila si urmarita, pina la punctul unde se stinge, acesta fiind locul obstructiei; semnul lui von Wahl.

n Palparea abdomenului -  releva durere in dreptul ansei strangulate, absenta contracturii abdominale si prezenta clapotajului (prezenta lichidului in ansele intestinale de deasupra ocluziei).

n Percutia abdomenului - identifica timpanismul generalizat, disparitia matitatii hepatice si matitate deplasabila in flancuri, cind exista lichid in abdomen.

n Ascultatia - poate evidentia zgomote hidro-aerice, in fazele initiale sau ,, silentium ascultatoriu " in fazele avansate.

n Tuseul rectal - este obligatoriu, el putind evidentia o stenoza rectala  ( cauza de ocluzie ) ,in fundul de sac Douglas se poate percepe o tumora sau o invaginatie intestinala; in mod sigur, in caz de ocluzie se va constata ca ampula rectala este goala.

n Tuseul vaginal - completeaza tuseul rectal si poate pune in evidenta diverse afectiuni genitale, generatoare de sindroame ocluzive.

n Semnele generale -  apar mai tirziu si releva stareade soc a organismului.

n Semne radiologice- radiografia abdominala pe gol pune in evidenta imagini hidro-aerice sub forma tuburilor de orga sau a cuiburilor de rindunica.

EVOLUTIE - Dupa un debut brusc, brutal sau dramtic, sau dupa un debut progresiv si insidios, se ajunge la perioada de stare, cind durerile se accentueaza, apar varsaturile si pe parcurs se instaleaza oprirea definitiva a tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Starea generala este inca buna dar fara tratament chirurgical se ajunge la faza terminala. In aceast faza, durerea se atenueaza sau dispare, oprirea tranzitului este absoluta, distensia abdominala este extrema si varsaturile devin fecaloide. Bolnavul intra in stare de soc iar decesul survine intre a 3-a si a 6-a zi de soc.

COMPLICATII - pneumonie de aspiratie; sindrom de deshidratare; insuficienta renala acuta; peritonita; socul ocluzional.

TRATAMENT - este complex si este medico - chirurgical, raminind, ca gest terapeutic fundamental, interventia chirurgicala.

Pregatirea preoperatorie are ca scop : - corectarea tulburarilor hidro - electrolitice si acido - bazice, - reducerea distensiei abdominale si tratarea bolilor asociate iar acest lucru presupune:

A - aspiratia digestiva continua prin sonda nazo-gastrica, care evacueaza stomacul, suprima varsaturile si reduce distensia abdominala ameliorind tulburarile circulatorii din ansele intestinale si reducind pierderile hidro-electrolitice.

B - reechilibrarea hidro-electrolitica, volemica si acido-bazica .. este necesara datorita pierderilor plasmatice, de apa si de electoliti, cu modificarea echilibrului acido-bazic. Aprecierea pierderilor se face mai ales pe baza semnelor clinice pentru ca rezultatele de laborator sunt , in mod involuntar, eronate determinate fiind de hemoconcentratie. Schema de apreciere ar fi urmatoarea: - semne de ocluzie fara varsaturi si cloruri in urina = 1000-2000 ml pierderi; - semne de deshidratare + varsaturi + absenta clorurilor in urina = 2000-4000 ml pierderi; - punctul anterior + tahicardie +hipotensiune + Hematocrit scazut = 6000 ml pierderi. La acestea se adauga pierderile insensibile si diureza. Compensarea pierderilor se face administrind glucoza 10% + ser fiziologic si substituienti plasmatici iar in cazurile grave eventual transfuzii de singe . Lichidele se vor administra cu prudenta bolnavilor in virsta si cardiacilor.

C - oxigenoterapie care reduce hipoxemia si combate distensia abdominala.

D - antibioterapia cu antibiotice cu spectru larg

E - tratamentul bolilor asociate ( cardiace, renale, pulmonare).

Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are 2 obiective majore:

n Indepartarea sau ocolirea obstacolului cu restabilirea tranzitului intestinal.

n Evacuarea continutului intestinal si al revarsatului peritoneal.

Tratamentul postoperator consta din :

mentinerea aspiratiei nazo-gastrice pina la reluarea tranzitului

continuarea reechilibrarii hidro-electrolitice si volemice

antibioterapia cu spectru larg

tratament simptomatic

tratamentul complicatiilor .

OCLUZII DINAMICE ( functionale )

In acest tip de ocluzii, tranzitul gazelor si al materilor fecale este intrerupt pentru ca intestinul isi pierde capacitatea de propulsie a continutului ca urmare a unor tulburari functionale. Astfel, poate fi vorba de un spasm sever al intestinului, numit ,, ileus spastic " sau ,, ileus dinamic " ori poate fi vorba de o inhibitie a motilitatii intestinale , numit ,, ileus de inhibitie ". Cauza acestora poate fi nervoasa sau vasculara.

In ceiace priveste ileusul spastic, acesta este foarte rar si poate cuprinde o singura ansa intestinala sau intreg intestinul; apare mai ales la nevropati si isterici, dind semne asemanatoare celor din ocluzia mecanica cu care diagnosticul diferential este uneori imposibil de facut. Acesta este si motivul care duce cel mai des la laparotomie care, nu de putine ori, vindeca spasmul. Daca nu se rezolva situatia, se recurge la infiltrarea cu xilina 1% a mezenterului sau la ileostomie pa ansa dilatata.

Ileusul paralitic este mult mai des si poate fi determinat de iritatie peritoneala, tulburari vasculare mezenterice, intoxicatii, tulburari neurologice sau reflexe, o data cu unele colici sau torsiuni de organ. Clinic este caracteristica distensia abdominala, care poate ajunge la un grad extrem; durerea este surda si uneori poate lipsi; tot caracteristica este si absenta totala a zgomotelor intestinale ,, silentium abdominal ". Radiologic se vad multiple imagini hidroaerice. Tratamentul poate fi medical si consta in administrarea de morfina , care reduce distensia; extracte pituitare care stimuleaza peristaltica, ca si administrarea de solutii hipertone, precum si intubatia intestinala , pe cale anala, care deasemenea poate reduce distensia si chiar vindeca boala. Tratamentul poate fi si chirurgical in caz de peritonita sau

distensie foarte mare.

H E M O R I Z I I.

Reprezinta dilatatia anormala, varicoasa a plexurilor venoase din submucoasa ano - rectala care se individualizeaza in 2 portiuni; una superioara sau interna si una inferioara sau externa. Dilatarea plexului hemoroidal superior, determina aparitia hemoroizilor interni; dilatarea plexului hemoroidal inferior, duce la aparitia hemoroizilor externi. Primele semne de dilatare a venelor rectale apar in plexul hemoroidal superior, deci intern, fapt nesezizat de bolnav daca nu exista o suferinta clinica. Dilatatia plexului hemoroidal inferior, deci extern, nu apare decit dupa constituirea hemoroizilor interni, fiind consecinta unui fenomen de decompensare hemodinamica posibila datorita anastomozelor dintre cele 2 plexuri hemoroidale.

Etio-patogenie - In cazul hemoroizilor primari, cauza principala a aparitiei lor este reprezentata de alterarea peretilor vasculari ai venelor hemoroidale datorita unui factor ereditar constitutional dar in special datorita factorului inflamator cum ar fi ano - rectita. In cazul hemoroizilor secundari , un factor important in producerea lor este hipertensiunea venoasa pelvina care poate fi indusa de : ciroza hepatica, tumorile pelviene sau sarcina. Mai exista si alti factori etiologici, precum: viata sedentara, regimul alimentar bogat in condimente si sosuri, hepatita cronica, HTA, constipatia, etc.

Anatomie patologica - Dupa localizare, hemoroizii pot fi grupati in - hemoroizi interni ( dezvoltati in plexul hemoroidal superior) - hemoroizi externi ( dezvoltati in plexul hemoroidal inferior) - hemoroizi micsti, dezvoltati in ambele plexuri hemoroidale.

Simptome - In general hemoroizii externi nu produc nici o tulburare esentiala decit daca se complica. Uneori pot determina prurit anal sau o oarecare jena la defecatie. Ei sunt situati in jurul orificiului anal, sub forma unor mici tumori moi, nedureroase, violacee, care se accentueaza la efortul de tuse sau defecatie, fiind dispuse pe ,, cadranul orar anal" la orele 2; 4 si 8. Prezenta lor, exprima , de cele mai multe ori, un stadiu evolutiv al hemoroizilor interni sau al unui cancer rectal sau recto-sigmoidean , de unde obligatia unor investigatii mai amanuntite. Hemoroizii interni au o simptomatologie mult mai zgomotoasa, dominata de 4 semne importante si anume: * Hemoragiile, minore initial, apoi din ce in ce mai frecvente, au loc o data cu defecarea si ne luate in seama de bolnavi pot determina anemii secundare severe. * Scurgeri sero-muco-purulente, uneori abundente, se intilnesc mai ales in cazul hemoroizilor procidenti si provin de la nivelul unor procese de ano-rectita. Datorita scurgerilor permanente, survin pruritul rebel si eczematizarea regiunii. * Prolapsul hemoroidal, adica, iesirea prin orificiul anal al formatiunilor hemoroidale interne, care poate avea aspect temporar ( apare numai in timpul efortului de defecatie si apoi se reduce spontan); permanent ( se mentine si dupa defecatie ) si ireductibil ( cind hemoroizii se complica cu tromboflebita ). * Durerea , este localizata anal, mai ales sub forma de greutate.

Hemoroizii au o evolutie progresiva si pe pacursul evolutiei lor , pot surveni complicatii precum: pruritul, fisura anala, tromboza si tromboflebita hemoroidala si neoformatiunile polipoase hemoroidale.

Tratamentul hemoroizilor, in cazul celor simptomatici ( generati de afectiuni cu repercursiuni asupra plexurilor venoase hemoroidale ) se va adresa bolii de baza, limitandu-ne in ceiace priveste tratamentul local, la masuri strict conservatoare , de descongestionare a plexurilor hemoroidale. In ceiace priveste tratamentul hemoroizilor simpli, necomplicati, tratamentul va fi conservator, axandu-se pe masuri de igiena generala si locala, regim alimentar, reglementarea scaunelor, bai de sezut cu musetel sau hipermanganat de potasiu, cu efect revulsiv si dezinfectant local, aplicarea de pomezi decongestive, analgezice si antiseptice sau a supozitoarelor cu efecte asemanatoare. In cazul aparitiei ano-rectitelor, pomezile si supozitoarele vor contine si antibiotice, cortizon si anestezina. Tratamentul hemoroizilor complicati, presupune atat mijloace consevatoare ( infiltratii locale cu xilina 1%, pomezi cu cortizon si heparina, etc.) cat si mijloace chirurgicale, precum trombectomiile, ligatura si rezectia pachetelor hemoroidale , procedeul Milligan si Morgan sau rezectia in coroana a hemoroizilor, dupa procedeul Whithead - Vercescu. Se mai prctica de catre unii chirurgi o metoda conservatoare , care consta in administrarea de injectii sclerozante in plexurile venoase hemoroidale, cu rezultate mai mult sau mai putin concludente.