Pneumotoraxul

PNEUMOTORAXUL

-reprezinta prezenta aerului in cavitatea pleurala.

Aerul patrunde in pleura fie plecand de la bronhii, fie de la peretele toracic.

Forme:

pneumotoraxul spontan e forma obisnuita, cauzata cel mai frecvent de tuberculoza pulmonara, chisturile aeriene, pneumoconiaze, emfizem;

pneumotoraxul traumatic in traumatisme toracice sau fracturi costale:

pneumotoraxul terapeutic consta in introducerea aerului in pleura in scop terapeutic

pneumotoraxul sufocant sau cu supapa: cand perforatia pleuro-pulmonara permite intrarea aerului in inspiratie in pleura, dar nu si iesirea lui in expiratie.

Simptomatologie:

Debut:
- de obicei brutal, cu ocazia unui efort, tuse violenta sau fara cauza aparenta.

- junghi atroce, localizat sub-mamelonar si iradiind in umar si abdomen

- urmat imediat de dispnee progresiva, intensa

- tuse uscata, chinuitoare.

Apar rapid:

semne de soc sau asfixie - fata palida, apoi cianozata

respiratie rapida si superficiala

puls mic, tahicardie, tensiune arteriala scazuta

anxietate.

Examenul fizic arata marirea hemitoracelui respectiv, cu largirea spatiilor intercostale, vibratii vocale abolite, hipersonoritate si tacere la auscultatie.

Complicatii:

cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens si violent impus inimii drepte complicatie grava

pneumotoraxul cu supapa: grav, daca nu se intervine prompt si energic, bolnavul moare prin asfixie.

Pneumotoraxul spontan primitiv

de obicei la tineri, fumatori, raport B/F = 6/1

mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale (aceste rupturi pot fi congenitale sau dobandite

Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolateral

Atitudine terapeutica:

aspiratia simpla 

toracostomia cu drenaj + pleurodeza

toracoscopie/toracotomie cu abraziune pleurala succes 100% in prevenirea recidivelor

Pneumotoraxul spontan secundar

este mai grav decat cel primitiv - practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:

BPOC - abcesul pulmonar - orice PID

astm bronsic   - tuberculoza - chistul hidatic

limfangioleiomiomatoza    - mucoviscidoza - sarcoidoza

neoplasmul br. pulm. - histiocitoza X -pn. stafilococ.

etc.

Necesita din start toracostomie cu drenaj si instilare agent sclerozant; in caz de esec (lipsa expansionarii plamanului) toracoscopie cu rezectie si abraziune pleurala.

Tratamentul PTX

PTX spontane mici oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si Rx

PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II i c. pe linia medioclaviculara urmata de:

- toracostomie cu drenaj - pleurodeza cu agent sclerozant

toracotomie cu excizie/abraziune

PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)

Hemo-PTX: dublu drenaj (sus - pt. aer, jos - pt. sange)

Bronho-pneumopatia cronica obstructiva(BPCO)

BPCO este un amestec de :

1. bronsita cronica
2. emfizem- largirea anormala permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale cu distructia peretilor, fara fibroza extensiva; rezultand o arhitectura modificata aacinului cu pierderea fnctionalitatii
3. astm 10-15% din cazuri - componenta obstructiva este importanta pentru ca este potential reversibila

Declin progresiv al functiei pulmonare la persoane genetic susceptibile

Prevalenta 60%B>F

Factori de risc in BPCO

1)Factorii gazdei:

genetici: deficit de 1-antitripsina

echilibrul proteaze/antiproteaze

hiper responsivitate bronsica

factori de crestere pulmonara - polimorfism al genei VEGF (asociat cu dezvoltarea si inlocuirea epiteliului alveolar

2)Expunere :

fumul de tigara numar crescut de macrofage alveolare si PMN in plaman (distructie proteazica-  este inactivat inhibitorul -1)

pulberi ocupationale

Poluare casnica si de exterior

infectii

3)Stare socio economica

4)Obstructia fluxului de aer

Cauze ireversibile:

Fibroza si ingustarea cailor aeriene

Scaderea reculului elastic (distructie alveolara)

Pierderea suportului alveolar al peretelui bronsiilor mici (distructie alv.)

Cauze reversibile

Acumulare de celule inflamatorii, mucus si exsudat in bronsii

Bronhoconstrictie

Hiperinflatie dinamica la efort

5)Hiperinflatie pulmonara

Cauze:

Scaderea reculului elastic (distructie alveolara)

Colabarea precoce a bronsiilor in expir

Componenta dinamica (efort inspirator precoce)

Initial la efort apoi in repaus

6)Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie inegalitatea raporturilor V/Q:

- spatii emfizematoase (V/Q

- bronsii obstruate (V/Q

- anomalii vasculare - raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

Hipercapnie hipoventilatie alveolara neta (prin disfunctia musculaturii inspiratori)

7)Hipertensiunea pulmonara

Mecanisme:

Vasoconstrictie prin:

Hipoxie alveolara

Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelina)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar

Distructia patului capilar pulmonar (emfizem)

Simptome

Debut insidios (asociat de pacient cu o infectie respiratorie ac)

Dispnee, tuse, wheezing, cefalee matinala

Hemoptizie rara - determinata de eroziuni ale mucoasei (inflamatie severa)

Infectii respiratorii recurente - cu scaderea progresiva a functiei pulmonare

Scadere ponderala

Semne fizice:

obezitate T casexie - frecventa respiratorie variabila

torace cu diametre crescute - hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular -expir prelungit

raluri sibilante si ronflante

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj    - FR > 25/min

AV > 110/min - oboseala muschilor respiratori

flapping tremor  - alterarea constientei

Factori care determina severitatea bolii

severitatea simptomatologiei

severitatea limitarii fluxului aerian

frecventa si severitatea exacerbarilor

prezenta complicatiilor BPCO

prezenta insuficientei respiratorii

comorbiditatiile

starea generala de sanatate

medicatia necesara tratamentului afectiunii

Clasificare BPOC

BPCO (initial) minor

FEV1 60-79% - tuse de fumator, dispnee de effort

BPCO moderat

FEV1 40-59% dispnee de efort, wheezing, tuse, sputa

BPCO sever

FEV1 <40% dispnee, tuse, wheezing, sputa, ICC (hipertensiunea pulmonara este legata de severitatea hipoxiei

Severitatea BPOC

Forme clinice - tip A (emfizematos)

Varsta 50-70 ani

Dispnee lent progresiva

Sputa redusa, mucoasa

Scadere ponderala marcata

Stadii terminale ICC torace hiperinflat, wheezing

Extremitati reci, evolutie progresiva spre ICC

Radiologic: hipertransparenta, atenuarea regionala a  vaselor

Functionalitate:

FEV1redus, VR crescut, CPT crescuta, capacitate de difuzie redusa marcat, Pa02 usor redusa, PaC02 normala, sau scazuta, PAP normal in repaus, DC scazut

Forme clinice - tip B (bronsitic)

Varsta 40-50 ani

Dispnee rara in cursul infectiilor)

Sputa abundenta, purulenta

Scadere ponderala absenta

Raluri bronsice, hiperinflatie usoara, evolutie lent progresiva, ICC frecvent

Radiologic: prezenta de afectiuni inflamatorii

Functionalitate:

FEV1 redus, CPT normala, VR moderat crescut, Pa02 scazuta,PaC02 crescut cronic, PAP crescuta in repaus, DC normal

Astm BPOC

Evolutie variabila Progresiva

Fumat fara legatura directa    Legatura directa

Simtome intermitente  Cronice, progresive

Obstr. Reversibila    Cronica, persistenta

Raspuns pozitiv la bronhodilatatoare Variabil

Hipoxie  episodica Cronica in b. avansata

Evolutie variabila Incet progresiva

Investigatii

Hemograma: eritrocitoza, eozinofilie - poate indica o componenta obstructiva partial reversibila;

Radiologic : initial normal, hiperinflatie, spatiu crescut retrosternal, atenuarea regionala a vaselor;

Teste ventilatorii: reducere persistenta in fluxul expirator cu cresterea volumului rezidual si a capacitatii pulmonare totale; capacitate de difuzie foarte scazuta - emfizem extensiv;

Scintigrama pulmonara ventilatie/perfuzie - zone de diminuarea perfuziei

ECG: initial normala, apoi ax la dreapta

Evolutie afectiune progresiva supravietuire 10-15 ani

Prognostic prost FEV1 scazut, tahicardie de repaus, hipoxemie, hipercarbie, aspecte de cord pulmonar

Markeri de evolutivitate episoade de tuse, dispnee, infectii intercurente

Complicatii:

-scadere marcata a ventilatiei alveolare in timpul somnului

-insuficienta respiratorie acuta

-cord pulmonar

-pneumotorax 

Tratament

Reversibilitatea componentei obstructive partiale

Controlul tusei

Controlul productiei de sputa

Tratamentul si prevenirea infectiilor respiratorii

Controlul complicatiilor

Eliminarea fumatului

Medicatie utila : bronhodilatatoere inhalatorii

Anticolinergice

Corticoizi

Oxigen

Ventilatie asistata

Obiectivele tratamentului

Prevenirea progresiei afectiunii

Ameliorarea simptomatologiei

Imbunatatirea tolerantei la efort

Imbunatatirea starii de sanatate

Preventia si tratamentul exacerbarilor

Preventia si tratamentul complicatiilor

Reducerea mortalitatii

Minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului

Controlul expunerii:

oprirea fumatului

controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare

corticosteroizi

oxigenoterapie

Reabilitare

Tratamentul exacerbarilor

SINGURA masura terapeutica care influenteaza evolutia bolii (inclusiv prelungeste supravietuirea)

metode farmacologice:

substitutie nicotinica

Bupropion

metode nefarmacologice

Beneficii:

cresterea supravietuirii

prevenirea agravarii HTP

ameliorarea starii de vigilenta

cresterea pragului de effort

Indicatii:

PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)

PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel putin nocturna)

pe termen lung (ani)

la domiciliu

Metode chirurgicale

Bulectomie

Chirurgie reductionala a volumului pulmonar

Transplant pulmonar

Reabilitare

ameliorarea simptomelor

reantrenarea la efort

corectarea starii de nutritie

suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

Alte metode terapeuticeevitarea factorilo

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii, etc.)

hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)

incurajarea tusei, fizioterapie

evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor

± supliment nutritional

terapie antitrombotica (HGMm)

Tratamentul in functie de stadiu

evitarea factorilor de risc;vaccinare antigripala

bronhodilatator la nevoie

bronhodilatator regulat,reabilitare

+/-CSI

+/-O₂;chirurgie

Exacerbare = simptomelor

Aparitia sau agravarea dispneei

alte simptome:

wheezing si constrictie toracica

accentuarea tusei

cresterea cantitatii si purulentei expectoratiei

subfebrilitate / febra

semne ale complicatiilor (CPC, IRA/IRC)

Criterii de exacerbare severa

tulburari de constienta ( vigilentei T somnolenta)

dispnee importanta de repaus

cianoza agravata sau nou instalata

folosirea muschilor accesori

miscari paradoxale abdominale

FR > 25 / min

AV > 110 / min

semne de insuficienta cardiaca dreapta

instabilitate hemodinamica

PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Criterii de externare

Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore

Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil

Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore

Pacientul foloseste corect medicatia

Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu