SOLD - ANATOMIE

1. ANATOMIE

Scheletul bazinului este format din :

• Coxal
• Sacru
• Coccis .

1.1 OSUL COXAL

Osul coxal este un os lat, de forma unui patrulater neregulat, comparat cu o elice. Fiecare coxal este format din 3 oase. Acestea sunt unite printr-un cartilaj. Cele 3 oase se numesc:

• ilion
• ischion
• pubis

ILIONUL - este situat in partea superioara a coxalului si prezinta corpul ilionului, asezat inferior si aripa osului iliac , asezata superior.

ISCHIONUL - este situat inferior si posterior si prezinta corpul ischionului, situat superior si posterior si ramura ischionului, ce se afla inferior si posterior.

PUBISUL - este situat in partea inferioara si anterioara si prezinta corpul pubisului, superior si ramurile pubisului (superioara si inferioara).

Ramurile ischionului si pubisului delimiteaza gaura obturata.

Corpurile celor 3 oase se intalnesc la nivelul acetabulului, liniile lor de sutura avand aspectul literei "Y". Partea superioara a acetabulului va corespunde ilionului, cea inferioara ischionului, iar cea anterioara pubisului.

In ansamblu, coxalul prezinta o fata laterala, o fata mediala, 4 margini si 4 unghiuri.

FATA LATERALA - prezinta in sens supero-inferior, fata externa a aripii osului iliac, acetabulul si gaura obturata.

• Fata externa - a aripii osului iliac prezinta 3 linii fesiere (anterioara, posterioara, inferioara).
• Acetabulul - este o cavitate ~ emisferica, situata la jumatatea acestei fete laterale. Prezinta, in partea inferioara, o scobitura numita incizura acetabulara: - pe marginea anterioara a incizurii acetabulare se afla tuberculul obturator posterior. Fundul acetabulului este nearticular si se numeste fosa acetabulara. Periferia cavitatii este semilunara si se numeste " facies lunata", sevind pentru articulatia cu capul femural in articulatia soldului.
• Gaura obturata - se afla in partea cea mai inferioara a fetei laterale ea este acoperita de membrana obturatoare. Marginea sa superioara prezinta santul obturator, ce este marginit medial si inferior de creasta obturatoare. La jumatatea crestei se afla tuberculul obturator anterior, ce corespunde marginii inferioare a ramurii superioare a pubisului. Santul obturator este transformat in canal obturator, caci superior gaura obturata este astupata de membrana obturatoare: - marginea libera, superioara, a acesteia  constituie limita inferioara a canalului obturator. Canalul obturator este o legatura intre bazin si coapsa; la nivelul sau trec in ordine supero-inferioara nervul, artera, si vena obturatoare.

FATA MEDIALA - prezinta fosa iliaca, fata auriculara, tuberozitatea iliaca si linia arcuata.

• Fosa iliaca serveste insertiilor musculare.
• Fata auriculara se afla posterior de fosa iliaca si este articulara cu fata corespunzatoare de pe sacru.
• Tuberozitatea iliaca este situata posterior de fata auriculara.
• Linia arcuata este situata inferior si anterior de fata auriculara; ea ajunge la marginea anterioara a osului, la nivelul crestei pectineale.

MARGINEA SUPERIOARA - corespunde crestei iliace.

MARGINEA ANTERIOARA - prezinta in sens supero-inferior, spina iliaca antero-superioara, spina iliaca antero-inferioara, eminenta iliopectinee ( ce corespunde unirii ilion-pubis), cresta pectineala si tuberculul pubic. Tuberculul pubic se continua, medial si posterior cu creasta pubisului.

MARGINEA POSTERIOARA - prezinta, in sens supero-inferior, spina iliaca postero-superioara, spina iliaca postero-inferioara, marea incizura ischiatica, spina ischiatica (incrucisata posterior de pachetul vasculo-nervos rusinos intern), mica incizura ischiatica si tuberozitatea ischiatica.

MARGINEA INFERIOARA - este formata din marginile inferioare ale ramurii inferioare a ischionului si ramurii inferioare a pubisului.

Cele 4 unghiuri ale coxalului corespund spinei iliace antero-superioare, spinei iliace postero-superioare, tuberozitatii ischiatice si fetei simfizare. Fata simfizara corespunde unghiului antero-inferior, este indreptata medial si serveste pentru articularea cu coxalul opus.

OSUL SACRU

Sacrul este un os median, impar, format prin sudarea vertebrelor sacrale. Sacrul prezinta 2 fete, o baza, un varf, 2 parti laterale si canalul sacral.

FATA PELVINA - este concava anterior, prezinta 4 linii transverse (realizate prin sudarea corpurilor vertebrelor sacrale); lateral se afla 4 perechi de gauri sacrale anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali.

FATA DORSALA - este convexa; prezinta creasta sacrala mediana, ce ia nastere prin sudarea proceselor spinoase; de o parte si de alta a ei se afla, dinspre medial spre lateral, urmatoarele formatiuni anatomice:

Cresta sacrala intermediara, care ia nastere prin sudarea proceselor articulare;

Gaurile sacrale posterioare, in numar de 4 perechi; la nivelul lor se gasesc ramurile posterioare ale nervilor sacrali;

Creasta sacrala laterala, ce este realizata prin sudarea proceselor transverse.

BAZA - sacrului priveste superior si anterior; posterior de fata superioara a corpului primei vertebre sacrale, se afla orificiul superior al canalului sacral. Intre fata anterioara a corpului vertebrei lombare 5 si fata anterioara a corpului vertebrei sacrale 1, ia nastere un unghi obtuz, cu deschidere posterioara, numit promontoriu.

PARTILE LATERALE - prezinta, superior, fete auriculare pentru articulatia cu fetele corespunzatoare ale oaselor coxale (formand articulatiile sacro-iliace).

VARFUL - sacrului este orientat inferior si este articular, anterior cu coccisul.

CANALUL SACRAL - este continuarea, in interiorul sacrului, a canalului vertebral.

Scheletul coapsei este alcatuit din FEMUR.

FEMURUL formeaza singur scheletul coapsei; este un os lung, alcatuit dintr-un corp (diafiza) si doua extremitati (epifize), proximala si distala.

Epifiza proximala - prezinta -

Capul femural (2/3 dintr-o sfera), acoperit de cartilaj hialin. In centrul suprafetei articulare a capului femural se afla foseta ligamentului rotund, unde se insera ligamentul cu acelasi nume, care uneste capul femural cu fosa acetabulara;

Distal de cap se afla o portiune ingustata, zona de minima rezistenta a femurului, numita colul femural;

Colul femural se continua cu masivul trohanterian, o zona osoasa voluminoasa, delimitata lateral de o proeminenta osoasa mare, rugoasa, numita trohanterul mare si medial, una mai mica, numita trohanterul mic. Intre cei doi trohanteri , pe fata anterioara a masivului trohanterian, se afla linia intertrohanterica, iar posterior se afla creasta intertrohanterica.

Posterior si medial de trohanterul mare, se afla o mica depresiune, numita fosa trohanterica.

Corpul femurului - are forma prismatica, cu trei fete si trei margini si prezinta o usoara curbura cu concavitatea posterior.

Fata anterioara este convexa si neteda;

Fetele posterioare ( laterala si mediala) prezinta, la unirea lor, o margine posterioara numita linia aspra. Superior, linia aspra se trifurca, iar inferior se bifurca. Linia de trifurcatie mijlocie este numita linie pectineala. Linia de trifurcatie mediala trece pe sub trohanterul mic si se continua anterior, cu linia intertohanterica. Inferior, ramurile de bifurcatie ale liniei aspre se termina pe cei doi condili ai femurului. Astfel, se delimiteaza intre ele o regiune triunghiulara, cu varful in sus, numita fata poplitee. Linia de bifurcatie mediala, inferior, se termina la o proeminenta numita tuberculul adductorului.

Epifiza distala - este mai voluminoasa decat cea proximala si prezinta doua proeminente numite condilii femurali: lateral si medial.

• in partea anterioara a epifizei este fata patelara, corespunzatoare articulatiei cu patela;
• condilii sunt despartiti posterior de fosa intercondiliana; deasupra acesteia, intre ramurile de bifurcatie ale liniei aspre, se afla fata poplitee;
• pe fata mediala a condilului medial se afla epicondilul medial, iar pe fata laterala a epicondilului lateral se afla condilul lateral;
• condilul medial este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; superior de el se afla tuberculul adductorului.
• O alta caracteristica a condililor femurali este curba suprafetelor articulare; astfel raza de curbura a celor doi condili descreste dinainte-inapoi de la valoarea de 43mm la 17mm.

1. ARTICULATIA COXO-FEMURALA Aceasta articulatie leaga membrul inferior liber de coxal.

Suprafetele articulare sunt reprezentate de :

• Suprafata articulara a capului femural, de forma sferica, acoperita de cartilaj hialin mai gros pe partea centrala. In centrul suprafetei articulare se afla o depresiune numita fosa capului femural sau "fovea centralis", loc de insertie pentru ligamentul rotund;
• Acetabulul - care este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a coxalului, la unirea celor trei oase componente. El prezinta suprafata articulara a coxalului pentru capul femural, numita "facies lunata'. In fundul acetabulului se gaseste fosa acetabulara ce este o suprafata nearticulara. Marginile acetabulului se prelungesc cu "lambriul acetabular" asemanator ca forma si structura cu bureletul glenoidian. Labrul acetabular trece ca o punte peste incizura acetabulului constituind ligamentul transvers al acetabulului; in acest fel , incizura este transformata intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului rotund.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de :

• Capsula articulara - ce are forma de trunchi de con, cu baza mare inserata medial pe circumferinta acetabulului si baza mica, situata lateral, inserata anterior pe linia intertrohanterica, iar posterior pe fata posterioara a colului femural la 1- 1,5 cm medial de creasta intertrohanterica. Fata de aceasta linie de insertie a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic si fosa trohanterica raman extracapsular.

Este mai puternica decat capsula articulara a umarului. Ea este formata din fibre circulare in stratul profund si longitudinale la suprafata. In pozitie normala a membrului inferior liber, ea este in tensiune. Pozitia in care se relaxeaza, numita pozitie antalgica, este cand soldul se afla in semi-flexie si membrul inferior in rotatie externa.

• Ligamentul ilio-femural - se afla pe fata anterioara a articulatiei dispus in evantai, cu varful inserat sub spina iliaca antero-inferioara, iar baza pe linia intertrohanterica. El prezinta doua fascicule: - un fascicul cu directie oblica, care se termina pe marginea anterioara a trohanterului mare, sub insertia muschiului fesier mic (numit si ligamentul iliopretrohanterian); - un fascicul aproape vertical, care coboara si se prinde anterior de trohanterul mic;
• Ligamentul pubo-femural - este situat anterior, dar cu o insertie larga, situata medial pe eminenta iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioara a pubisului si una ingusta lateral, anterior de trohanterul mic. Impreuna cu fasciculele ligamentului precedent formeaza un "N" (bratele paralele sunt ligamentele pubofemural si iliopretrohanterian, iar linia oblica fasciculul vertical).
• Ligamentul ischio-femural - este situat pe fata posterioara a articulatiei. El se insera in partea postero-inferioara a sprancenei si incizurii acetabulare, ingustandu-se pe masura ce merge lateral si superior si se termina anterior de fosa trohanterica. O parte din fibrele acestui ligament se pierd in capsula, in zona orbiculara.
• Zona orbiculara - numita si ligamentul inelar Weber, este o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de doua feluri : cu originea osoasa, care pleaca inferior de spina iliaca antero-inferioara, inconjoara colul femural anterior si posterior si fibrele proprii semicirculare paralele cu spranceana acetabulului, cu rol in intarirea primelor. Zona orbiculara solidarizeaza cele trei ligamente de mai sus si contribuie la mentinerea capului femural in acetabul.
• Ligamentul capului femural - numit si ligamentul rotund, este situat intre fosa acetabulara si fovea capitis; el este intraarticular, fiind foarte rezistent. Pe capul femural se prinde in partea antero-superioara a fosei capului, iar pe coxal, prin trei fascicule pe : ligamentul transvers al acetabulului si pe partea anterioara si posterioara a incizurii acetabulare. Contine vase ce asigura ~ 1/5 din vascularizatia capului femural.
• Sinoviala inveleste - capsula , precum si ligamentul rotund.

1.3. MUSCHII

1.3.1. MUSCHII REGIUNII FESIERE

Muschii regiunii fesiere sunt dispusi in 3 planuri:

planul superficial, reprezentat de muschiul fesier mare;

planul mijlociu, reprezentat de muschiul fesier mijlociu;

planul profund, reprezentat de muschiul fesier mic si de muschii pelvitrohanterieni.

MUSCHIUL FESIER MARE

Este cel mai voluminos muschi al fesei.

Originea - este pe :

• fata laterala a aripii osului iliac, posterior de linia fesiera posterioara;
• partile laterale ale fetelor posterioare ale sacrului si coccisului;
• fascia toracolombara;
• ligamentele sacroiliace posterioare si sacrotuberos;

Insertia - se face pe tractul iliotibial, pe ramura laterala de bifurcatie a liniei aspre si al-treilea trohanter (tuberozitatea fesiera).

Inervatia - este realizata de nervul fesier inferior.

Actiune - rotator lateral, adductor si extensor al coapsei.

Muschiul fesier mare este un puternic extensor, avand rol important in mentinerea statiunii bipede. In ortostatism sau in mersul obisnuit este inactiv. In raport cu axul sagital al miscarii de abductie-adductie, fibrele situate superior de acesta intervin in abductie, iar cele situate inferior intervin in adductie.

MUSCHIUL FESIER MIJLOCIU

Originea - este pe:

• ¾ anterioare ale buzei externe a crestei iliace;
• spina iliaca antero-superioara;
• fata externa a aripii osului iliac, intre liniile fesiera anterioara si posterioara;
• fascia fesiera;

Insertia - se face pe fata laterala a marelui trohanter.

Inervatia - este data de nervul fesier superior.

Actiunea - :

• cand ia punct fix pe pelvis, realizeaza - abductie si rotatie mediala, prin fasciculul anterior; - abductie si rotatie laterala, prin fasciculul posterior; - extensie si rotatie laterala, prin fasciculul posterior;
• contractia in totalitate realizeaza rotatia mediala si abductia;
• cand ia punct fix pe femur realizeaza mentinerea bazinului in pozitie orizontala sau inclinarea de partea membrului de sprijin.

MUSCHIUL FESIER MIC

Originea - este pe fata externa a aripii osului iliac, intre linia fesiera anterioara si cea inferioara.

Insertia - se face pe marginea anterioara a trohanterului mare.

Inervatia - este data de nervul fesier superior.

Actiunea - identica cu muschiul fesier mijlociu.

1.3. MUSCHII PELVITROHANTERIENI

MUSCHIUL PIRIFORM

Originea - este pe fata pelvina a sacrului, lateral de gaurile sacrale anterioare, pe marea incizura ischiatica si pe ligamentul sacro-ischiatic,

Insertia - se face pe varful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al muschilor gemeni si muschiului obturator intern.

Inervatia - este data de un ram propriu din plexul sacral.

Actiunea - abductor, rotator lateral si extensor al coapsei.

MUSCHIUL OBTURATOR INTERN

Originea - este pe conturul gaurii obturate, pe fata mediala a membranei obturatorii si pe fata mediala a coxalului, intr-o regiune ce corespunde acetabulului.

Insertia - se face in fosa trohanterica, la partea ei cea mai superioara.

Inervatia - este data de un ram din plexul sacrat.

Actiunea - rotator lateral al coapsei.

MUSCHIUL GEMEN SUPERIOR

Originea - este pe marginea superioara si fata externa a spinei ischiatice.

Insertia - se face in fosa trohanterica, impreuna cu muschiul obturator intern.

Inervatia - este data de nervul obturator intern.

Actiunea - rotator lateral al coapsei.

MUSCHIUL GEMEN INFERIOR

Originea - este pe tuberozitatea ischiatica.

Insertia - se face in fosa trohanterica, impreuna cu muschiul obturator intern.

Inervatia - este data de nervul patrat femural.

Actiunea - rotator lateral al coapsei.

MUSCHIUL PATRAT FEMURAL

Originea - este pe tuberozitatea ischiatica.

Insertia - se face pe femur, sub creasta intertrohanterica.

Inervatia - este realizata de un ram din plexul sacral.

Actiunea - puternic rotator lateral al coapsei.

MUSCHIUL OBTURATOR EXTERN

Originea - este realizata prin 3 fascicule pe fata externa a conturului osos al gaurii obturate.

Insertia - se realizeaza in fosa trohanterica.

Inervatia - este data de un ram al nervului obturator.

Actiunea - rotator lateral al coapsei; mentine activ capul femural in articulatia soldului.

1.3.3. MUSCHII COAPSEI

Muschii coapsei sunt inveliti in totalitate de fascia lata. Intre cele doua buze ale liniei aspre ale femurului si fascia lata, se afla doua septuri intermusculare, unul lateral si altul medial. Aceste septuri impart muschii coapsei in doua regiuni : anterioara si posterioara. Posterior de septul intermuscular medial, se afla grupul medial al muschilor coapsei.

MUSCHII REGIUNII ANTERIOARE AI COAPSEI

MUSCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATA

Originea - este pe creasta iliaca, la extremitatea anterioara si pe spina iliaca antero-superioara.

Insertia - se face prin intermediul fibrelor musculare cu directie descendenta, ce converg intr-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se insera pe condilul lateral al tibiei.

Inervatia - este data de nervul fesier superior.

Actiunea -

• fixeaza articulatia genunchiului in extensie;
• este flexor al gambei, cand miscarea a fost initiata de alti muschi;
• este abductor si flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis;
• comprima capul femural in acetabul;
• are un rol in mentinerea echilibrului, in statica si mers;

MUSCHIUL CROITOR

Originea - este pe spina iliaca antero-superioara;

Insertia - este pe tibie, fata sa mediala, proximal, la nivelul "labei de gasca", loc ce serveste drept insertie si muschilor gracilis si semitendinos.

Inervatia - este realizata de ramuri din nervul femural;

Actiunea -

• flexor al coapsei;
• flexor al gambei pe coapsa;
• slaba actiune de abductie, rotatie laterala a coapsei si rotatie mediala a gambei;
• inclina si roteaza pelvisul, actiune ce are loc cand ia punct fix pe tibie;

MUSCHIUL CVADRICEPS FEMURAL - este cel mai mare si cel mai puternic muschi din organism. El este alcatuit din 4 fascicule musculare, care au superior origini distincte, iar inferior se unesc la baza rotulei intr-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt:

muschiul drept femural

muschiul vast medial

muschiul vast lateral

muschiul vast intermediar

Muschiul drept femural are ORIGINEA, prin tendonul direct, pe spina iliaca antero-inferioara, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul.

Muschiul vast lateral are ORIGINEA pe linia de trifurcatie laterala a liniei aspre, pe trohanterul mare, fata anterioara si pe femur, fata sa laterala.

Muschiul vast medial are ORIGINEA pe linia mediala de trifurcatie a liniei aspre si pe fata inferioara a colului femural.

Muschiul vast intermediar are ORIGINEA pe femur, fata anterioara si pe linia aspra, lateral.

Tendonul unic al muschiului cvadriceps se prinde pe baza si marginile rotulei si se continua inferior cu tendonul rotulian, care se insera pe tuberozitatea tibiala anterioara.

Inervatia - este data de ramuri din nervul femural;

Actiunea -

extensia gambei pe coapsa;

flexor al coapsei pe trunchi si usor abductor, actiuni realizate de muschiul drept femural;

stabilizeaza genunchiul in extensie;

MUSCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI

Originea - este pe fata anterioara a femurului, sub vestul intermediar.

Insertia - se face in fundul prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului.

Inervatia - este data de nervul femural.

Actiunea - impiedica prinderea fundului de sac sinovial intre fetele articulare ale genunchiului.

MUSCHII REGIUNII MEDIALE AI COAPSEI

MUSCHIUL PECTINEU

Originea - se realizeaza superficial pe creasta pectineala, ligamentul pubian superior si fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubo-femural.

Insertia - este pe linia pectinee.

Inervatia - este data de nervul femural si nervul obturator.

Actiunea -

• flexia coapsei;
• adductie si rotatie laterala a coapsei;
• flexie anterioara a pelvisului, actiune ce are loc muschiul ia punct fix pe femur.

MUSCHIUL ADDUCTOR LUNG

Originea - este pe ramul inferior al pubisului.

Insertia - este data in 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspra.

Inervatia - este data de ramuri din nervul obturator si din nervul femural.

Actiunea -

• adductia si flexia coapsei;
• rotatia laterala a coapsei.

MUSCHIUL ADDUCTOR SCURT

Originea - este pe ramul inferior al pubisului, inferior de muschiul adductor lung;

Insertia - se face pe femur, in 1/3 sa superioara.

Inervatia - este data de un ram al nervului obturator.

Actiunea - adductor, flexor si rotator lateral al coapsei.

MUSCHIUL ADDUCTOR MARE

Originea - este pe tuberozitatea ischiatica si pe ramurile inferioare ale pubisului si ischionului;

Insertia - se realizeaza prin trei fascicule si anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcatie laterala a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstitiul liniei aspre, prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului.

Inervatia - este data de un ram din nervul obturator si nervul ischiatic.

Actiunea -

• adductor al coapsei;
• rotator medial al coapsei, actiune ce este realizata de fasciculul inferior;
• rotator lateral al coapsei, actiune ce este realizata de fasciculele superior si mijlociu.

MUSCHIUL GRACILIS

Originea - este pe ramul inferior al pubisului.

Insertia - se face in treimea proximala a fetei mediale a tibiei, prin " laba de gasca".

Inervatia - este data de un ram anterior din nervul obturator.

Actiunea -

• adductor al coapsei;
• continua flexia gambei, cand actiunea a fost initiata de muschii posteriori ai coapsei;
• pe gamba flectata este rotator medial.

MUSCHII REGIUNII POSTERIOARE AI COAPSEI

Acesti muschi se intind intre pelvis si oasele gambei si au rol in statiunea bipeda si deplasare.

MUSCHIUL BICEPS FEMURAL

Originea - este pe tuberozitatea ischiatica, prin capul lung si pe jumatatea inferioara a interstitiului liniei aspre , prin capul scurt.

Insertia - este pe capul fibulei.

Inervatia - este data de nervul ischiatic.

Actiunea -

flexor al gambei pe coapsa;

rotator lateral al gambei, cand gamba este flectata;

extensor al coapsei, actiune realizata de capul lung .

MUSCHIUL SEMIMEMBRANOS

Originea - este pe tuberozitatea ischiatica;

Insertia - se realizeaza prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei.

Inervatia- este data de un ram al nervului ischiatic.

Actiunea - este identica cu cea a muschiului semitendinos.

MUSCHIUL SEMITENDINOS

Originea- este pe tuberozitatea ischiatica.

Insertia - se realizeaza in treimea proximala a fetei mediale a tibiei, in "laba de gasca".

Inervatia - este data de un ram al nervului ischiatic.

Actiunea -

• extensor al coapsei;
• flexor al gambei;
• rotator medial al gambei flectate;

BIOMECANICA

Articulatia coxo-femurala este o enartroza, are deci trei grade de libertate si permite efectuarea miscarilor de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie, circumductie. Datorita lungimii colului si inclinarii sale pe diafiza, miscarile de flexie, extensie, abductie, adductie se asociaza cu miscari de rotatie.

Amplitudinile normale ale acestor miscari sunt urmatoarele:

Amplitudinile medii normale ale miscarilor soldului variaza dupa pozitia genunchiului. Cand acesta este flectat, ele cresc considerabil, cu ~ 20-30 de grade.

FLEXIA si EXTENSIA - se executa in plan sagital, in jurul unei axe transversale care trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat de varful marelui trohanter.

Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata laterala a soldului, cu baza perpendiculara pe axa lunga a coapsei, cu axul indicatorului in dreptul varfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la 0 , in dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aseaza in decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, in decubit ventral.

ABDUCTIA si ADDUCTIA - se executa in plan frontal, in jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioara se repereaza pe fata anterioara a soldului, in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale.

Goniometrul se aseaza in plan frontal, pe fata anterioara a soldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale, cu indicatorul indreptat distal in dreptul axei lungi a coapsei.

ROTATIILE INTERNA si EXTERNA - se executa in plan transversal, in jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culca in decubit ventral pe masa, cu genunchiul flectat la 90 de grade si cu piciorul la zenit.

Goniometrul se aseaza in plan transversal, pe fata anterioara a genunchiului flectat si a gambei, cu baza spre planul mesei, cu indicatorul in dreptul varfului rotulei si cu indicatorul vertical la zenit, suprapunandu-se axei lungi a gambei.

MISCARILE de FLEXIE si EXTENSIE

Daca miscarile de flexie si extensie ar fi pure , ar trebui sa se realizeze in jurul unei axe transversale, care ar trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Aceasta axa ar corespunde , deci axei anatomice a colului si a capului. Cum insa miscarea de flexie se insoteste si de o miscare de rotatie inauntru, iar miscarea de extensie se insoteste de o miscare de rotatie in afara, adevarata axa biomecanica nu se suprapune nici axei anatomice, nici planului frontal, ci axei care reprezinta axa centrala a cavitatii cotiloide.

Amplitudinea totala de flexie-extensie activa este de 90-120 de grade si este legata de pozitia in care se gaseste genunchiul. Daca genunchiul este extins, flexia soldului este limitata la 90 de grade, prin punerea sub tensiune a muschilor posteriori ai coapsei. Cand genunchiul este indoit, flexia soldului este de 120 de grade. In flexie se realizeaza partea anterioara a capsulei si lig. ilio-femural, miscarea fiind limitata de muschii posteriori ai coapsei.

FLEXORII PRINCIPALI sunt: 1. DREPTUL ANTERIOR

PSOASUL-ILIAC

3. TENSORUL FASCIEI LATA

4. CROITORUL

Pana la orizontala intervin si adductorii si dreptul intern, iar de la orizontala in sus - fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muschii flexori sunt mai puternici decat muschii extensori.

Extensia este limitata de partea anterioara a capsulei si de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibila numai prin flexia articulatiei opuse si accentuarea curburii lombare. In aceasta pozitie, ligamentele ilio-pubian si ischio-femural se intind si fixeaza puternic capul in cavitate.

EXTENSORII PRINCIPALI

sunt:

1. SEMIMEMBRANOSUL

SEMITENDINOSUL

3. BICEPSUL FEMURAL - ajutati de fasciculele posterioare ale

4. FESIERULUI MIJLOCIU

5. FESIERUL MIC

Cand coapsa se afla dincolo de orizontala, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern si patratul femural.

MISCARILE de ABDUCTIE si ADDUCTIE

Se realizeaza in jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural si sunt insotite de miscari de rotatie ale coapsei.

Cand coapsele sunt extinse, amplitudinea maxima de abductie este de 60 de grade, astfel ca ambele coapse formeaza intre ele un unghi de 120 de grade. In flexia maxima a coapselor, abductia atinge 70 de grade, intre ambele coapse formandu-se un unghi de 140 de grade. Abductia este efectuata de :

1. TENSORUL FASCIEI LATA

FESIERUL MIJLOCIU

3. CROITOR

Abductia este limitata prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian ( cand coapsa este in extensie ) si a ligamentului pubo-femural ( cand coapsa este in flexie ).

Muschii abductori sunt mai slabi si mai putini ca numar decat muschii adductori. La efectuarea adductiei participa:

PSOASUL-ILIAC

FESIERUL MIC

DREPTUL INTERN

PECTINEUL

cei trei ADDUCTORI

SEMITENDINOSUL

SEMIMEMBRANOSUL.

Amplitudinea adductiei este de 30 de grade.

Amplitudinea abductiei si adductiei poate fi marita prin miscarile de compensare ale bazinului si ale coloanei lombare. In miscarea de sfoara laterala, abductia reala a coapsei pe bazin nu depaseste 70 de grade de fiecare parte, dar miscarea devine posibila datorita inclinarii bazinului inainte si unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abductia sa se transforme in miscare de flexie.

Miscarea de adductie este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acestea se incruciseaza - de catre ligamentul pretrohanterian si ligamentul rotund.

MISCARILE de ROTATIE EXTERNA si INTERNA

Se realizeaza in jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotatiei externe este de 15 grade, iar a rotatiei interne de 35 de grade, deci in total 50. Cand coapsa este in flexie si abductie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotatiei totale ( interne si externe ) atinge 100 de grade.

ROTATORII EXTERNI sunt :

FESIERUL MIJLOCIU (prin fasciculele lui posterioare)

FESIERUL MARE

GEMENII

PIRAMIDALUL

OBTURATORII

PATRATUL FEMURAL

PECTINEUL

DREPTUL INTERN

CROITORUL.

Miscarea de rotatie externa este limitata de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural si de ligamentul rotund. Muschii rotatori externi sunt mai puternici si mai numerosi decat rotatorii interni.

Rotatorii interni sunt: 1. fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare) - fesierul mic - 3. semitendinosul -4. semimembranosul. Rotatia interna este limitata de ligamentul ischio-femural si fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.

MISCAREA DE CIRCUMDUCTIE

Rezulta din trecerea coapsei prin toate pozitiile descrise anterior. In realizarea ei intervin toate grupele musculare ale soldului. In timpul miscarii de circumductie capul femural se invarte in cavitatea cotiloida, epifiza distala a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului un con.

MISCAREA DE DEPARTARE

Alcatuirea articulatiei permite ca printr-o tractiune laterala puternica sa se obtina si un mic grad de departare. Aceasta miscare este, insa, pasiva si nu are importanta in statica si locomotie.

3. PROTEZAREA SOLDULUI

Soldul poate fi sediul unor boli infectioase, reumatismale acute sau cronice, degenerative, displazice distrofice sau genotipice, posttraumatice sau tumorale. In marea majoritate a acestor cazuri, tratamentele conservatoare nu pot asigura stoparea evolutiei spre degradarea staticii si dinamicii soldului. Astfel, intervine chirurgia ortopedica, care poate rezolva total sau partial:

durerea articulara;

deficitul de vascularizatie a capului femural;

suprafata portanta;

vectorii de presiune si tractiune;

stabilitatea;

mobilitatea articulara;

Protezele de sold sunt de mai multe feluri:

• proteze femurale simple - sunt proteze cervicocefalice, cu coada centromedulara, avand o mobilitate mica intre capul metalic si cotilul osteocartilaginos.

Aceste proteze sunt indicate in fracturile de col femural (~96% din cazuri), in necrozele ischemice ale capului femural (50% din cazuri), in timp ce pseudoartrozele sunt excluse de la aceste cazuri deoarece nu dureaza mai mult de 3 ani.

Protezele simple, cu toate criticile si toate indoielile care s-au vehiculat, ele s-au impus datorita avantajelor deosebite pe care le reprezinta, in primul rand pentru posibilitatea pe care o ofera varstnicilor de a-si relua imediat mobilizarea.

proteze intermediare - sunt o varianta a protezei simple si, in acelasi timp, o forma intermediara intre aceasta si proteza totala.

Este o proteza in care capul femural protetic are o articulatie intermediara formata pe de o parte de coada implantata in diafiza femurala si care se termina printr-un mic cap sferic sau cilindric, peste care este prinsa o hemisfera echivalenta cu dimensiunea capului inlocuit. Aceasta hemisfera, ca o cupula, este din polietilena simpla sau armata metalic. Exista deci, posibilitati de mobilizare atat in cadrul propriu-zis al protezei intre tije si aceasta cupula, ca si intre aceasta din urma si cotil cu care se articuleaza.

proteze cu cupula - in acest caz este vorba despre conservarea colului si capului femural, acestuia fixandu-i-se o cupula care va lua contact articular cu cotilul.

Aceste proteze sunt indicate in coxozele secundare si primitive dupa o prealabila "toaleta" articulara si a capului femural de elementele degenerative. In schimb, nu sunt indicate in coxozele cu degradare de cotil. Mai sunt indicate in necrozele ischemice ale capului femural.

proteza totala - inceputa sub indicatia formala de a fi utilizata pe persoanele varstnice, aceasta tehnica a ajuns sa fie aplicata si la tineri sub 20 de ani, prin cuprinderea a noi domenii de patologie a soldului.

Astazi, proteza totala este indicata in toate marile degradari anatomofunctionale ale soldului:

coxartrozele primitive sau secundare decompensate;

sechele posttraumatice

fracturi de col cu cotil degradat, necroze aseptice, esecuri ale protezei partiale cu distrugerea cotilului, luxatii vechi de sold ireponibile;

reumatismul cronic inflamator (SA. , PR.) etc .

Exista mai multe tipuri de proteze, care se deosebesc dupa materialele utilizate in fabricarea cotilului si pilonului femural (metal-metal, metal-plastic). De asemenea, se deosebesc , prin modalitatea de fixare a noului cotil (cu sau fara ciment).

4. TRATAMENTUL COMPLEX AL SOLDULUI PROTEZAT

Tratamentul complex al soldului protezat dupa fractura de col femural , consta in :

tratament medicamentos

tratament ortopedico - chirurgical

tratament kinetic

4.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS - consta in administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de antialgice si sedative, precum si in medicatie pentru eventualele boli asociate pe care pacientul le are.

4. TRATAMENTUL ORTOPEDICO - CHIRURGICAL - consta in diverse tipuri de operatii de la simple osteotomii pana la protezele totale. Pentru ca, protezele au fost tratate pe larg in subcapitolul anterior, nu ne vom opri decat la osteotomii.

Osteotomiile sunt indicate in coxartrozele secundare pe subluxatie/ displazie si in necrozele aseptice ischemice ale capului femural.

Osteotomia poate fi o operatie precoce corectoare, care va evita degradarea ulterioara articulara sau poate fi o operatie tardiva paliativa, care incearca sa aduca o ameliorare partiala sau temporara a starii locale articulare.

Osteotomia este consolidata prin osteosinteza metalica (tija, cui-placa, etc . ).

4.3. TRATAMENTUL   KINETIC - are mai multe obiective

combaterea durerii

stabilitatea soldului

tonifierea musculara

Durerea - face dificil ortostatismul si mersul; ea poate creea pozitii vicioase, in special de flexum.

Combaterea durerii se realizeaza prin :

infiltratii cu cortizon si xilina intraarticular si periarticular, curenti de medie si joasa frecventa;

termoterapie prin aplicare de parafina, solux, ultrasunete si ultrascurte;

kinetoterapie fara incarcare

masaj

repaus la pat si evitarea sprijinului pe soldul afectat folosind carje/baston

tractiune continua/discontinua, cateva zile , pentru a scadea tensiunea intraarticulara; tractiunea se realizeaza prin scripetoterapie cu ajutorul unei ghete/a unei chingi fixate deasupra genunchiului si o contragreutate;

Impotriva edemului se recomanda :

• posturi antideclive
• mobilizari de flexie-extensie ale piciorului
• mobilizari ale genunchiului
• mobilizari pasive ale soldului
• curenti excitomotori de joasa si medie frecventa
• masaj

Aceste masuri asigura cresterea intoarcerii venolimfatice si prevenirea tromboflebitelor.

Stabilitatea soldului:

Principalii muschi stabilizatori sunt cei pelvitrohanterieni cu directie orizontala - si anume - piramidalul, obturatorul extern, fesierul mijlociu, fesierul mic.

Pozitia de stabilitate este cu atat mai importanta de refacut cu cat musculatura este mai slaba. Bipedismul se poate mentine in prezenta , doar a muschiului triceps sural si partial a capacitatii functionale a musculaturii spatelui si abdominale.

Pozitionarea face ca stabilitatea pasiva sa se asigure prin intindere ligamentara.

Refacerea stabilitatii active se face prin:

• posturi libere - reprezentate de pozitiile luate liber de pacient, pentru a preveni/reduce o deviatie;
• posturi fixate - executate prin scripetoterapie si prin atele schimbate progresiv;
• manipulari - sunt folosite sub forma de tractiuni, bune pentru durere si mobilizare;
• miscarile pasive - nu trebuie sa se utilizeze prin intermediul genunchiului;
• mobilizari active - exercitii active pentru redresarea deviatiilor;
• corectarea pozitiei trunchiului si bazinului - se realizeaza prin kinetoterapie specifica; corectarea se face prin tonifierea musculaturii paravertebrale si abdominale;

Tonifierea musculara:

obiectivul principal pentru asigurarea stabilitatii unipodale este tonifierea musculaturii abductorilor soldului ;

tonifierea muschilor pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern si extern, patratul crural, gemenul inferior si superior); acesti muschi au directie orizontala fiind asezati posterior si lateral de articulatie, avand ca prim rol stabilitatea posterioara, respectiv caderea in fata; cel de-al doilea rol il constituie fixarea capului femural in cotil, permitand muschilor dinamici sa actioneze eficient;

tonifierea fesierului mare - are rol in stabilitatea soldului si a bazinului in plan sagital; acest muschi este indispensabil in actiunea de urcare si alergare.

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor si a tricepsului sural;

Tonifierea musculaturii adductoare - se face mai rar avand rol in echilibrul bipodal , la mersul pe teren alunecos;

Tonifierea flexorilor soldului - cu rol in ridicarea membrului inferior de pe sol;

Mobilitatea soldului - dezvolta in mers o miscare complexa , care se descompune in :

Sistemul de elan sagital - in care coapsa se basculeaza anterior si posterior in amplitudine de 52⁰

Sistemul de elan lateral - abductie - adductie =12⁰

Sistemul giratoriu in plan orizontal de 14⁰

Recastigarea gradelor reprezinta un plan minimal, dar obligatoriu in recuperare. Ordinea recastigarii mobilitatii pe miscare este - flexie-extensie, abductie, rotatie.

5. REEDUCAREA MERSULUI - imposibilitatea exersarii mersului pentru perioade mai lungi de timp poate sterge memoria pentru acest act. De aceea, reeducarea trebuie initiata inca din perioada de imobilizare la pat.

Exercitiile vor pregati mersul cu mijloace ajutatoare, antrenand in acest scop muschii trunchiului si membrelor superioare. Mobilizarile vor viza toate articulatiile soldului.

Primele exercitii se vor executa din pozitiile decubit si asezat. Pacientii care au fost obligati sa mentina timp indelungat decubitul, necesita acomodarea cu pozitia sezand.

Exercitiile propriu-zise de mers se executa cand pacientul este capabil sa mentina pozitia stand, in stare de echilibru stabil si sa efectueze miscari alternative ale membrelor inferioare.

Mersul se reia initial pe teren plat, cu mijloace ajutatoare, care asigura atat sprijinul uni- sau bipodal, cat si echilibrul.

MERSUL INTRE BARE PARALELE - intre barele paralele pacientul se sprijina cu fermitate cu ambele maini, cauta sa-si mentina corpul in pozitie corecta si invata:

ridicarea alternativa a picioarelor la diferite inaltimi;

flectarea alternativa a genunchilor;

translarea egala, laterala si anterioara a greutatii corpului de pe un membru inferior pe celalalt;

miscarea de rotatie a coloanei vertebrale si a bazinului.

Aceasta este faza mersului fara sprijin in care se urmaresc cateva aspecte:

• piciorul membrului afectat nu sta in aer, ci se aseaza pe sol in sprijin virtual. Un carton sau o foaie de hartie puse sub picior poate fi tras/trasa de kinetoterapeut, dovada neincarcarii membrului afectat. Este gresita pozitia de mers fara incarcare in care pacientul tine genunchiul flectat si bineinteles si soldul, de teama sa nu atinga solul;
• extensia soldului in timpul pasului posterior trebuie sa fie completa;
• genunchiul sa se flecteze ca intr-un mers normal;
• atacul solului cu piciorul afectat, desi este relativ mimat, sa se faca corect prin talon, apoi rularea si parasirea solului prin varf;
• balansul membrului inferior afectat, ca si sprijinul virtual, sa se faca fara deviatie;
• rotatia bazinului deasupra capetelor femurale sa fie cat mai simetrica in timpul pasului pelvin;
• distanta dintre pasi sa fie egala si constanta (de obicei lungimea unui picior si jumatate).

MERSUL IN CADRUL FIX SAU MOBIL - aceste mijloace ajutatoare permit, in primele faze, mentinerea echilibrului, apoi executarea mersului.

Exemplu : mersul in doi timpi - timpul 1 - se deplaseaza anterior cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaza pe membrele superioare; corpul si membrul inferior drept penduleaza anterior; - timpul 2 - se deplaseaza anterior membrul inferior stang.

MERSUL IN CARJE - pacientul este invatat sa mearga astfel:

• sprijin pe membrul sanatos;
• carjele se duc in fata;
• membrul afectat se duce in fata intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);
• se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestuia;
• membrul inferior sanatos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos;

Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat. La inceput de la o incarcare de 8-10% din greutatea totala a corpului . Acest procent reprezinta aproximativ greutatea proprie a membrului inferior. Se procedeaza astfel: se aseaza pacientul cu membrul inferior afectat pe un cantar , sprijinul pe membrul sanatos facandu-se pe un piedestal alaturat. Membrul afectat apasa pe cantar pana ce acul indica greutatea corespunzatoare de 8-10% din totalul greutatii corpului. Exercitiul se repeta de 3-4 ori pe zi pana cand pacientul capata constiinta "valorii" acestei incarcari pe care o va utiliza in mersul cu carjele sau cu cadrul. Treptat se creste procentul de incarcare cu 10-15-20% din greutatea corpului.

MERSUL IN BASTON - se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de ~ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza impreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Uneori, mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o suita de exercitii complexe ca, - mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in zig-zag, intoarceri, etc . .

6. IGIENA ORTOPEDICA A SOLDULUI - cuprinde un numar de reguli de comportament, menite sa protejeze articulatia soldului in decursul anilor. Aceste reguli sunt:

• sa se evite statul prelungit in picioare;
• sa se evite mersul pe jos, prelungit;
• sa se evite mersul pe teren accidentat si pe scari;
• se va prefera mersul pe bicicleta, mersul simplu fiind cel mai prost exercitiu pentru un protezat;
• odihna, repausul , se vor face in decubit, ci nu pe fotolii sau scaune (deci, membrele inferioare vor fi intinse);
• intercalarea (daca este posibil), in timpul programului de munca a unor pauze in care coxoticul va sta culcat (decontracturarea musculaturii soldului nu se face decat in decubit);
• sa se evite schiopatarea prin controlul mental al mersului;
• utilizarea corecta a bastonului in mana opusa soldului afectat, ori de cate ori apare durerea; se contraindica mersul schiopatat in scopul evitarii purtarii bastonului;
• corectarea inegalitatii membrelor inferioare prin adaos la tocul pantofului; corectarea nu este necesara decat de la 2 cm in sus;
• purtarea unor pantofi cu talpi si tocuri din material plastic (crep, microporos), care absorb partial vibratiile din timpul mersului, care se transmit intregului schelet;
• evitarea pantofilor cu tocuri inalte la femei;
• mentinerea unei greutati corporale normale sau sub valoarea standardelor normale;
• executarea de 2 ori pe zi a programului special de gimnastica, compus din exercitii de mobilizare si tonifiere musculara;