Fiziopatologia sistemului nervos central si al vietii de relatie

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL SI AL VIETII DE RELATIE

Factorii etiologici ce determina fiziopatologia sistemului nervos sunt:

vasculari

infectiosi

tumorali

traumatici

degenerativi

toxici

1A) Fiziopatologia tulburarilor cerebrale localizabile

Lobul frontal

Procesele patologice de la nivelul lobului frontal realizeaza sindromul frontal:

tulburari ale motilitatii (paralizia sau hemiplegia corticala);

tulburari de vorbire (afazia motorie);

tulburari psihice de un tip special (moria);

tulburari oculo-motorii (crize adversive, oculocefalogire);

tulburari de echilibru cu fenomene de ataxie;

tulburari de tonus muscular "apucare fortata", "agatare";

motilitatea voluntara constienta este abolita, nu poate executa miscarile solicitate;

miscarile determinate de reflexele osteotendinoase sunt pastrate si chiar exagerate;

tulburarile psihice "moria" se traduc printr-o dispozitie excesiva, nejustificata, o euforie "alcoolica" cu toate ca nu au consumat produse etilice.

Lobul parietal

Este zona de proiectie a cailor sensibilitatii.

Leziunile acestei zone determina sindromul parietal:

tulburari de sensibilitate de tip excitator (crize epileptice senzitive);

tulburari de sensibilitate de tip deficit (anestezie in hemicorpul opus);

interesarea aspectului analitic si perceptual - nu se recunosc prin palpare obiecte obisnuite (astereognozie);

imposibilitatea de a aprecia forma, volumul, greutatea unor obiecte uzuale atat timp cat se pastreaza ochii inchisi.

Lobul occipital

Leziunile sale produc sindromul occipital:

tulburari vizuale;

cecitate corticala cu incapacitatea de a percepe obiecte si lumina de intensitate variata;

bolnavul refuza sa admita ca nu vede (anazognozie), el nu are senzatia ca este in intuneric, este orb pentru propria lui orbire (cecitate), fata de amauroza (orbire data prin leziuni retiniene);

in cazul leziunilor de tip iritativ se produc halucinatii vizuale (scantei, stele) si metamorfopsii (modificari de contur si forma si dimensiuni ale obiectelor);

in cazul leziunilor unilaterale se produce hemianopsia (bolnavii au vederea pierduta in jumatatea campului vizual de partea opusa leziunii).

Lobul temporal

se realizeaza o surditate de tip cortical in procesele patologice ce afecteaza aceasta zona a creierului;

desi bolnavul vorbeste tot timpul, fara legatura cu subiectul, nu intelege ce i se spune;

apar si tulburari de echilibru ce se traduc prin lateropulsiune, crize de hipertonie statica si vertije;

starile iritative din zona temporala pot constitui grupul "epilepsiilor temporale" crize psihosenzoriale, cu modificari ale starii de constienta, halucinatii si automatisme.

Corpii striati

Procesele patologice (boala Parkinson, coreea acuta sydenham, coreea cronica Huntington) situate la nivelul corpilor striati sunt grupate sub denumirea de sindroame extrapiramidale.

Sistemul estrapiramidal are rolul de a influenta tonusul muscular, miscarile automate si pe cele involuntare ("roata dintata").

Hiperkineziile extrapiramidale au caracter:

o  Tremuraturi

o  Miscari coreice

o  Mioclonii

o  Ticuri

Hipokineziile extrapiramidale:

o  Imobilitatea mimicii (masca de ceara)

o  Mersul anormal

o  Vorbire, scris lente (bradikinezii)

Talamusul

Modificarile patologice la nivelul talamusului produc sindromul talamic:

dureri foarte vii si permanente provocate de excitanti neinsemnati (atingerea cearceafului) localizate in hemicorpul opus sediului cerebral al leziunii.

Hipotalamusul

Este denumit si "creierul vegetativ".

Modificarile patologice la nivelul hipotalamusului produc sindroame complexe si diferite, hipotalamusul avand actiune in toate sferele:

crestere

metabolisme

comportament

termoreglare

somn-veghe

patologie neurohormonala.

Mecanisme reglatoare hipotalamice

Patologia neurohormonilor hipotalamici

A.    Patologia argininvasopresinei.

1. Diabetul insipid hipotalamic.
2. Sindromul de secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH).
3. SIADH paraneoplazic, in cancere bronhopulmonare, timice, pancreatice secretand substante de tip vasopresina.

B.    Patologia neurohormonilor hipofiziotropi.

1. Pubertatea precoce adevarata.
2. Galactoreea non-puerperala.
3. Falsa graviditate.
4. Insuficienta gonadotropa de cauza hipotalamica.
1. Amenoreele psihogene.
2. Sterilitati anovulatorii hipotalamice.
3. Sindromul adipozogenital (Babinschi-Fröhlich).
4. Insuficienta orhitica din sindromul  olfactogenital, sindromul Lawrence-Moon-Biedl etc.
5. Nanismul psihosocial si unele nanisme pluritrope idiopatice.
6. Boala Cushing netumorala.
7. Insuficienta corticosuprarenala din surmenaj.

Se descriu urmatoarele entitati clinice mai precis conturate:

sindromul adipozo-genital

o  adipozitate

o  infantilism sexual

o  nanism, intarzieri mintale

diabetul insipid

o  sete exagerata (polidipsie)

o  eliminare exagerata (poliurie) cu densitate urinara scazuta.

Narcolepsia

o  crize imperioase de somn (cateva minute) in timpul activitatii.

Catalepsia

o  Pierderea brusca si de scurta durata a tonusului muscular fara pierderea constientei "a ramas cu gura cascata", "a lesinat de emotie".

Cerebelul (creierul mic)

Ca functie in organism, realizeaza armonia actului motor.

Factorii patologici realizeaza sindromul cerebelos:

tulburari de coordonare a miscarilor (ataxia cerebeloasa);

bolnavii nu-si gradeaza forta, viteza, directia miscarilor, momentul inceperii si terminarii lor;

nu realizeaza pronatia si supinatia si proba indice-nas.

Trunchiul cerebral

Este format din:

pedunculii cerebrali

protuberanta sau puntea lui Varolio

bulbul rahidian (maduva elongata).

Procesele patologice de la nivelul trunchiului cerebral genereaza sindroame alterne caracterizate prin:

hemiplegie sau hemipareze (leziunea cailor piramidale) si paralizii ale nervilor cranieni (leziuni nucleare) de aceiasi parte.

Se mai descriu si sindromul vestibular central si periferic caracterizate prin ameteli, nistagmus si miscari reactionale tonice; si sindromul Ménière, o manifestare paroxistica cu vertij rotator, zgomote auriculare, hipoacuzie, surditate, varsaturi, transpiratii, hipotensiune.

Formatia reticulara

Este compusa dintr-o masa neuronala intinsa pe toata lungimea trunchiului cerebral si exercita prin cele patru elemente importante:

sistemul activator ascendent

sistem activator descendent

sistem inhibitor ascendent

sistem inhibitor descendent; activarea sau inhibarea tuturor activitatilor in functie de intensitatea lor.

Maduva spinarii

Segmentul neuronal cuprins in canalul rahidian impartit anatomo-fiziologic in regiunea cervicala C, dorsala sau  toracala D, T, lombara (L) si sacrata (S) este impartita in 31 segmente din care pleaca cate o pereche de nervi ce inerveaza senzitiv si motor un anumit segment al organismului reprezentand calea arcurilor reflexe spinale.

Patologia medulara poate determina:

socul spinal - apare paralizia flasca a membrelor inferioare (paraplegia) sau paralizia celor patru membre (tetraplegia);

hipoestezia;

Anestezia.

In contuzia spinala (mielomalacia) - se produc tulburari ca in socul spinal.

Hemisectiunea medulara (Brown-Séquard) - se caracterizeaza prin paralizii si abolirea sensibilitatii profunde de partea leziunii si a tulburarii sensibilitatii superficiale de partea opusa.

Distrofiile musculare mielopatice - sunt produse prin lezarea neuronului motor din cornul anterior.

Scleroze combinate - intereseaza exclusiv substanta alba a maduvei, produc gradat parestezii, anestezii si leziuni piramidale cu hipertonie musculara si reflexe osteotendinoase exagerate.

2A) Fiziopatologia manifestarilor paroxistice (cefalee, migrena, epilepsie)

Sunt disfunctii neuropsihice in care elementul lezional nu apare distinct si decelabil, dar tulburarile functionale sunt foarte importante.

Cefaleea

Este fie:

un simptom singular in cadrul unor boli generale

o  caracterul cefaleei:

senzatie dureroasa

senzatie de presiune

constrictie, junghi

ameteli, furnicaturi

senzatie pulsatila.

un simptom regional

o  punct de plecare al durerii

o  orarul durerii

o  legatura cu unii factori fiziologici (alimentatie, oboseala, ciclu menstrual, nervozitate, corelarea cu alte simptome)

o  surmenaj nervos

o  tensiuni psihice

o  in nevrite, nevralgii trigemen, glasofaringian, nervii cervicali (Arnold)

o  in procesele inflamatorii ale sinusurilor, dintilor, faringiene, rinofaringiene, tulburari de acuitate vizuala

o  in boli generale insotite de cefalee

o  in intoxicatii exogene (alcoolica, tabagica) sau intoxicatii endogene (uremie, hepatice, respiratorii, infectiosi, alergice, endocrine).

Migrena

Este o cefalee ce survine brusc, sfarseste brusc, este localizata hemicranian sau regional, este insotita de voma si tulburari vizuale si acustice.

Epilepsia

Este o boala cronica, cu evolutie in crize.

Se datoreaza unor descarcari neuronale bruste in conditiile unor leziuni iritative sau noxe care actioneaza asupra infrastructurilor cerebrale.

Aspectul crizelor este in stransa relatie cu structura cerebrala si respectiv cu functiile structurilor unde se gaseste leziunea iritativa asupra careia actioneaza noxa epileptogena.

Examenul EEG evidentiaza zonele de focar sau crizele generalizate cu descarcari bilaterale simetrice si sincrone.

3A) Fiziopatologia tulburarilor de constienta

Asigurarea procesului de constienta este efectuat de sistemul intratalamic, hipotalamic si al formatiunii reticulate (mai ales sistemul activator ascendent).

Fiziopatogenia tulburarilor de constienta are la baza perturbari ale:

necesarului de O₂ la nivelul celular neuronal;

necesarului de glucoza si substante energetice neuronale;

necesarului de apa si electroliti.

Tulburarile de constienta pot fi de scurta durata si de lunga durata.

Pierderea constientei de scurta durata

Lipotimia

este o tulburare partiala a constientei;

factori favorizanti:

o  ortostatism

o  mediul ambiant - cald, umed, toxic

o  tensiune psihica

clinic - bolnavul

o  ameteste

o  palid

o  epigastralgii

o  sialoree

o  vajaituri in urechi

o  transpiratii

o  tulburari vizuale

manevra Trendelenburg restabileste parametrii normali.

Sincopa

Este o tulburare caracterizata prin pierderea brusca si completa a constientei cu suprimarea totala a functiilor vitale, consecinta a incetarii activitatii inimii, respiratiei si suprimarii irigatiei cerebrale.

Dupa cateva minute sincopa se termina prin revenirea constientei sau prin moarte (moarte alba).

Mecanismul patogenic este reprezentat de reducerea aportului de O₂ la nivelul SNC. Acesta se poate realiza fie prin reducerea concentratiei de O₂ in sangele circulant (bradipnee, apnee) fie prin scaderea debitului cardiac (reducerea activitatii inimii, scaderea debitului sistolic, umplerea defectuoasa a inimii).

Clasificarea sincopelor

1. Vasodepresoare

• sincope emotive si reflexe
• sindromul sinocarotidian

2. Posturale

• hipotensiune ortostatica

3. Cardiace

• sincopele tulburarilor de ritm
• sincopele aterosclerozei coronariene obstructive
• sincopele tumorilor atriale pediculate (mixoame)
• sincopele din stenoze orificiale

4. Diverse

• deficite de intoarcere venoasa
• sincopa anestezica

• sincopa de tuse (ictus laringian)
• sincopa de defecatie
• sincopa de efort
• sincopa de altitudine
• sincopa aviatorilor.

Sincopele vasodepresoare se datoresc scaderii TA produsa printr-o emotie, un reflex (sincope vago-vagale) sau hiperexcitabilitate sinocarotidiana.

Sincopele reflexe

• sincopa posttraumatica
• sincopa de sarcina
• sincopa marilor dureri abdominale
• sincopa de defecatie
• sincopa colitica
• sincopa mictionala
• sincopa la urcarea bolnavului pe masa de operatie sau pe scaunul stomatologic
• sincopa prelevarilor de sange (simpla intepatura pentru punctia venoasa)
• sincopa interventiilor chirurgicale minore
• sincopa din timpul instrumentarilor cu scop diagnostic sau terapeutic (cistoscopie, rectoscopie, bronhoscopie, punctie pleurala, dilatatia colului uterin  etc.)

Sindromul sinocarotidian se produce sub actiunea unor factori iritativi ce actioneaza direct pe sinus sau pe vag sau glosofaringian si sunt reprezentati de traumatisme in zona laterala a gatului, anevrisme aortice, diverticuli esofagieni, tumori glomice, etc.

Sincopele posturale

au ca factor declansant ortostatismul, mecanismul fiind hipotensiunea ortostatica determinata de depozitarea periferica a sangelui, hipovolemii, scaderi ale tonusului vascular, deficit de activitate simpatica;

aceste sincope apar de regula la bolnavii in convalescenta, persoane neantrenate ce stau mult in ortostatism, pozitii vicioase de lucru, dupa terapii cu diuretice, hipotensoare, purgative.

Sincopele cardiace

Se datoresc scaderii brutale si bruste a debitului cardiac prin: tulburari de ritm (bloc a-v), ateroscleroza coronariana, tromboze, etc, sincopa anestezica determinata de cloroform, adrenalina, barbiturice, novocaina, opiacee, produc sincopa prin depresiune centrala si hipervagotonie.

Pierderea constientei de lunga durata

Comele

Sunt definite ca pierderi totale sau partiale ale functiilor de relatie (constienta, motilitate, sensibilitate) si pastrarea functiilor vegetative, a respiratiei si circulatiei.

Intensificarea pierderii constientei depinde de stadiul si de forma comei. Se descriu:

o  Come usoare (superficiale, subcome) din care bolnavul poate fi trezit din cand in cand;

o  Come vigile in cursul carora apar perioade de luciditate si delir;

o  Come profunde;

o  Come depasite cu disparitia functiilor neurovegetative.

Clasificarea etiologica a comelor

I.  De natura vasculara

A. Hemoragia cerebrala

B. Ramolismentul cerebral

• Tromboza cerebrala
• Embolia cerebrala

C) Procese cranio-cerebrale

• Tumori cerebrale
• Abcese cerebrale
• Meningo-encefalite
• Traumatisme craniocerebrale
• Comotii
• Contuzii
• Compresiuni
• Fracturi

II. De natura metabolica

1. Hipoglicemica
2. Diabetica
3. Uremica
4. Hepatica
5. Eclamptica

III.   De natura toxica

A.    Barbiturica

B.    Oxid de carbon

C.    Alcoolica

D.    Insecticide

Comele vasculare

Sunt produse prin:

hemoragii cerebrale

ramolismente cerebrale

procese cranio-cerebrale.

Hemoragia cerebrala - survine brusc, la persoane cu HTA intre 45-60 ani, in jurul focarului realizandu-se:

staza

tromboza

ramolisment

edem difuz

Ramolismentul cerebral - cauzele mai frecvente sunt tromboza si embolia.

Tromboza cerebrala - se caracterizeaza printr-o coma mai profunda la persoanele trecute de 50 ani, diabetici, arteritei luetice, valvulopatii, endocardite lente.

Embolia cerebrala - se intalneste la bolnavii cu cardiopatii emboligene (fibrilatie atriala, stenoza aortica) gazoasa (pneumototax, boala de cheson, oxigenoterapie).

Procese cranio-cerebrale, in care sunt cuprinse:

comele din tumorile cerebrale - survin la orice varsta, apar dupa o cefalee de lunga durata;

comele din abcese cerebrale - apar dupa o stare febrila;

comele din meningoencefalite - apar in cadrul meningitelor;

comele din traumatisme cranio-cerebrale:

o  comotie - pierderea constientei de scurta durata

o  contuzie

o  compresiune

o  fractura, dilacerare cu o tarogie epistaxis, varsaturi

coma de natura metabolica:

o  coma hipoglicemica la diabeticii tratati cu insulina

o  coma diabetica se instaleaza coma aceto-acidotica

o  coma uremica

o  coma hepatica

o  coma eclamsica (toxicoza gravidica)

come toxice:

o  coma barbiturica

o  coma de intoxicatie cu oxid de carbon

o  coma de intoxicatie alcoolica

o  coma de intoxicatie cu substante organo-fosforice:

sindrom muscarinic - se caracterizeaza prin: tulburari digestive, respiratorii, secretorii, bradicardie

sindrom nicotinic - se caracterizeaza prin fibrilatie, crampe, paralizii

sindrom central - se caracterizeaza prin disparitia reflexelor osteotendinoase, dispnee, cianoza, colaps, tulburari vegetative.

4A) Fiziopatologia manifestarilor psihice

Complexul de tulburari care traduce starea de epuizare nervoasa acuta (reactiva) sau cronica (suprasolicitare) realizeaza:

Sindromul nevrotic

Circumstantele de aparitie sunt psihogene (conflicte repetate, insuccese, etc,) somatogene, determinate de boli cu evolutie cronica, sinuzite, nevralgii, etc.

Pot sa apara cenestopatii, tulburari diverse, teama nejustificata, anxietate, etc.

Sindromul psihotic

Reprezinta dereglari importante ale activitatii psihice.

Apar tulburari de perceptie, iluzii, halucinatii, idei delirante, ce pot fi sistematizate ca in paranoia sau nesistematizate ca in schizofrenie. Alteori domina ideile obsesive si fobiile cu modificari in sfera emotionala si a gandirii. Modificari in sfera constientei cu fenomene ce merg la starea de omnubilare, nerecunoasterea persoanei, coma. Se mai pot intalni stari crepusculare, onirice, automatisme psihice si confuzie mintala.