Suicidul. parasuicidul.

SUICIDUL. PARASUICIDUL.

Desi la cea mai mica suspiciune de risc suicidar vom indruma pacientul catre un serviciu de psihiatrie dotat cu saloane de supraveghere, evident in conditii de securitate (insotit de membrii familiei, cu ambulanta si insotitor, etc.) intrucat odata cu decelarea factorului de risc suicidar s-a pus eticheta de urgenta psihiatrica cu risc vital pe cazul respectiv, vom trece pe scurt in revista atitudinea terapeutica de prima intentie care va fi luata la camera de garda psihiatrie catre care a fost trimis bolnavul.

Atitudinea terapeutica in cazurile de suicid.

Desi nu exista nici un criteriu absolut de predictie a suicidului, factorii de risc mentionati la paragraful 2.2.8. raman indicatori importanti, singurii de altfel pe care ii avem la dispozitie.

Dintre simptomele care indica un risc suicidar amintim: insomnia rezistenta la tratament si de lungs durata, mai ales cea matinala, agitatia anxioasa, temele ideative de culpabilitate, inferioritate, autodepreciere, halucinatiile imperative, evitarea comunicarii simptomelor proprii, preocupari hipocondriace severe. Singure sau combinate, aceste simptome pot fi simptome semnal, in functie de context, pentru suicid. Atitudinea terapeutica se ba­zeaza pe decizii rapide si ingrijiri complexe.

Spitalizarea este mijlocul cel mai sigur, intr-un serviciu de supraveghere si, daca se poate, in sistem de supraveghere con­tinua de catre un cadru medical (ceea ce nu este in prezent posi­bil la noi) sau chiar de catre un alt pacient care isi poate asuma aceasta sarcina. Exista, de obicei, intr-un salon, in orice moment, un pacient remis - de obicei cu tulburare de personalitate - dis­pus sa sprijine echipa terapeutica, atat de redusa, din spitalele noastre prin aceasta supraveghere "unu-la-unu'. "Contractul non-suicidar' mentionat in literatura, dar din nefericire, neutilizat la noi, nu este o solutie. Permisiunea acordata unui pacient de a pleca din camera de garda dupa ce a semnat ca nu va face o noua TS este lipsita de sens. Riscul suicidar major se insoteste de o diminuare a acuratetei constiintei de a percepe situatia existentiala proprie, ceea ce face ca un astfel de angajament sa fie superflu, lasandu-l pe psihiatru descoperit sub aspect etic si chiar medico-legal. Se poate insista pentru internare, epuizandu-se toate resursele persuasiunii si pledand chiar pentru initierea pro­cedurii de internare obligatorie.

Preventia suicidului sau a reiterarii unei TS trebuie sa tina cont de trei particularitati ale situatiei de "criza" care le precede:

suicidarul are nevoie sa comunice cu ceilalti in etapa pre­suicidara

este ambivalent si deci accesibil abordarii psihoterapeutice

suicidul survine in situatii dificile, dilematice, interventia in criza fiind de aceea indicata.

Ingrijirile medicale de urgenta sunt adaptate mijlocului suici­dar utilizat si starii pacientului. Intrucat TS poate avea loc si in cursul spitalizarii sau pacientul este adus intai la camera de garda - psihiatrie, psihiatrul poate fi pus in situatia de a acorda si primul ajutor: hemostaza unei venesectii, respiratie artificiala (asfixie), traheostomie, spalaturi gastrice (sub patru ore de la in­gestie), aspiratie, administrarea de oxigen.

Echipa terapeutica va adopta o atitudine adecvata, de securizare si comprehensiune fata de pacientul aflat la risc sau care a comis o TS. "Postventia' (antonimul preventiei') este necesara pentru a preveni recidivari la un pacient cu TS. Atitudinea psihoterapeutica de sustinere, intelegere, minimalizare a rasu­netului subiectiv al eventualilor stressori care au precipitat TS este necesara, fiind mai rapid eficienta decat tratamentul psihofarma­cologic, ale carui efecte apar tarziu. Astfel, tratamentul antide­presiv nici nu trebuie neaparat inceput in camera de garda, pen­tru ca riscam sa nu alegem antidepresivul potrivit, datorita unei decizii pripite. Tranchilizantele si neurolepticele sedative sunt insa necesare. De altfel, un triciclic (Imipramina) administrat sin­gur poate creste anxietatea, iar un neuroleptic singur poate creste inhibitia la un depresiv. Benzodiazepinele pot ameliora mai rapid insomnia si anxietatea, factori de risc sau de mentinere a riscului suicidar. Anxioliza produsa de ele poate ameliora semnificativ starea subiectiva a pacientului si indeparta riscul suicidar imediat. TEC poate fi utila intr-o depresie profunda cu risc imediat.

Dozele de antidepresive trebuie adecvate cand pacientul este deja spitalizat, pentru ca dozele prea mici cresc riscul sui­cidar nerealizind efectul terapeutic, in ciuda faptului ca medicul il asteapta considerind ca a aplicat tratamentul corect. Trebuie crescuta supravegherea, pe de alta parte, dupa ce efectul de­zinhibitor apare si inaintea instalarii celui antidepresiv pentru ca pacientul poate trece la TS atata vreme cat intentiile lui suicidare nu mai sunt ,protejate' de inhibitia motorie care-l impiedica sa treaca la act.

Tratamentul va tine cont de riscul acut si de tulburarea subi­acenta (somatica psihica). Combinatia benzodiazepine (diazepam, oxazepam, medazepam) + neuroleptice sedative (clorpromazina , levomepromazina, tioridazin) + antidepresive sedative, eventual (doxepina, amitriptilina, trimipramina) poate avea efect imediat anxiolitic. Se vor asocia imediat sau dupa o evaluare suplimentara (de 1-2 zile) si in functie de indicatie si inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (fluvoxamina- Fevarin, paroxetina- Seroxat etc.). Mai recent, pot fi utilizate tablete liofilizate de lorazepam cu absorbtie imediata la nivelul mucoasei bucale si care ofera avantajul ca pacientul nu este obligat sa ingere medicamentul (in cazul cand exista opozitie la tratament).

Interventia va urma modelul unei psihoterapii scurte care va identifica problemele de adaptare ale subiectului, va stabili atitudinile pe care acesta trebuie sa si le revizuiasca, il va ajuta sa comunice mai autentic cu ceilalti, ii va ventila anxietatea, il va ajuta sa accepte ideea unui contact mai indelungat cu un alt psi­hoterapeut, dupa ce va parasi unitatea de criza (camera de garda), il va ajuta sa inteleaga si sa abordeze problemele cu responsabilitate si maturitate, pentru a preintampina noi reactii de acelasi gen. Aproximativ 10 % dintre tentative necesita ingri­jire psihiatrica intensa. Acestea nu fac parte din categoria para­suicidului, prezinta risc redutabil de iteratie, scoaterea dintr-un mediu nefavorabil si tratarea unei tulburari psihiatrice vera fiind necesare. Circa 40 % din tentative au tentative anterioare, intre 13 - 35 % o vor repeta in urmatorii doi ani. In acest interval, 7 % vor avea doua tentative, 2,5 % vor avea trei sau mai multe, iar 1 % vor avea cel putin cinci tentative. Exista, asadar, un subgrup de subiecti cu tentative cronice (habituale) si altul cu tentative ocazionale. Factorii care favorizeaza iteratia sunt: personalitatea antisociala, alcoolismul, tratamente psihiatrice anterioare, sin­guratatea, tentativele anterioare urmate de internare psihiatrica.

Trebuie avut in vedere riscul repetarii TS la un pacient care ia antidepresive si la care efectul antidepresiv nu s-a instalat. S-a propus astfel evaluarea preventiva a cardiotoxicitatii in cazul intoxicatiei voluntare cu antidepresive prin calcularea unui "indice de toxicitate fatala' (numar de decese la un milion de pre­scrieri). Toxicitatea mai mare, in sens descrescator, ar avea tranilcipromina, amitriptilina, imipramina, trimipramina, maprotilina, clomipramina. Antidepresive "relativ sigure" (sub 10 decese la un milion de prescrieri) ar fi mianserina si viloxazina. Anti­depresive "sigure' (doza letala mai mare de 14 doze zilnice) ar fi fluoxetina, fluvoxamina, moclobemidul, paroxetina, trazodona.