Traumatismlele toracelui

TRAUMATISMLELE TORACELUI

ETIOLOGIE- diversa, secundara accidentelor acute si agresiunilor.

Principalele mecanisme de producere a traumatismelor toracice sunt:
- accelerare/decelerare (accidente rutiere cel mat frecvent) - peste 70% din situatii;
- compresiune (strivire);
- impact direct (de ex. lovitura directa cu un obiect contondent);
- leziuni prin arme albe-(plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc);
- explozie (blast syndrom);
- diverse (electrocutie, arsuri, leziuni caustice etc).

In cazul accidentelor rutiere se produce decelerarea brusca prin impactul cu suprafete dure si lezarea directa a peretelui toracic dar, pe de alta parte, inertia conduce la deplasarea viscerelor in zonele mobile si smulgerea lor din portiunile fixe prin fortele de forfecare create. Se explica astfel complexitatea lezionala din aceste situatii.

CLASIFICARE

Clasificarea morfopatologica:
. Traumatisme deschise sau plagi (la nivelul tegumentelor exista o solutie de continuitate)- aproximativ 8% din total:parietale, parieto-pleuro-pulmonare, esofagiene, cardiopericardice, diafragmatice
. Traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata)- contuzii, fracturi, volet, lez. endotoracice
Din punct de vedere anatomo-lezional:
. leziuni ale peretelui toracic;
. leziuni pleuro-pulmonare;
. leziuni traheo-bronsice;
. leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari, ale duetului toracic, esofagiene);
. leziuni diafragmatice; ;
. asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
. singulare;
. in asociere cu alte leziuni (politraumatisme) in peste 80% din cazuri.

Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatorii (insuficienta respiratorie si/sau circulatorie);
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.

Contuziile toracelui

Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire).
. Leziuni ale peretelui toracic care pot fi:
- fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, contuzii, hematoame, seroame de tip Morell-Lavalee=acumulare serolimfatica );
- cu leziuni ale scheletului (fracturi, disjunctii etc).
. Leziuni pleuro-pulmonare.
. Leziuni ale cordului, vaselor mari si ale altor organe mediastinale (traheo-bronsice, esofagiene, ale canalului toracic).
. Leziuni diafragmatice unice sau asociate.
FIZIOPATOLOGIE- Insuficienta respiratorie acuta- cea mai frecventa tulburare
SIMPTOME CLINICE

Anamneza- elemente importante cu privire la mecanismul lezional si implicit cu privire la posibilele leziuni

Inspectia se aplica algoritmul

- priveste-asculta-simte respiratia bolnavului (se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea, se cauta eventualele deformari cervicale),

- prezenta jugularelor turgescente (semnul apare in tamponada cardiaca, dar si in pneumotoraxul sufocant).

- ampliatiile respiratorii (exista sau nu efort respirator),deformari ale cutiei toracice

- prezenta miscarii paradoxale in cazul voletului costal.

La palpare se cauta

- durerea in punct fix,

- cracmentele osoase (fracturi costale)

- crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat).

Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii (pneumotorax), dar este mai putin aplicabila si fiabila in urgenta.

Auscultatie- absenta murmurului vezicular sau prezenta de raluri bronsice
EXAMINARI PARACLINICE
- laborator- posibila pierdere sangvina (anemie).

- gazele sangvine se vor face cu predilectie in raport de datele clinice ale bolnavului

- radiografia toracica- obligatorie-evidentiaza fracturile costale, sternale, claviculare sau ale omoplatului, revarsatele pleurale (hemotoraxul), deplasarea mediastinului, pneumomediastinul, hemopericardul, largirea bazei cordului in leziunile vaselor mari (Atentie: emfizemul subcutanat ascunde pneumotoraxul la examenul radiologic!).
- CT se face daca bolnavul este echilibrat hemodinamic- evidentiaza contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar,leziunile diafragmatice.
- ultrasonografia- utila in depistarea revarsatelor pleurale posttraumatice- indicatie mai ales in evaluarea cardiaca (tamponada pericardica, contuzie)
- ECG- semnele de afectare miocardica (contuzie,infarct posttraumatic) sau tamponada cardiaca.
- angiografia- suspiciunea de leziuni ale vaselor mari
Masuri de urgenta

- asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii impune evacuarea secretiilor cavitatii bucale

- asigurarea respiratiei in raport de prezenta sau absenta acestora (respiratie gura-la-gura sau intubatie si ventilatie cu balon Ruben).

Se executa de urgenta

- traheostomia in obstructiile de cai aeriene superioare (de ex. fractura de laringe, corpi straini, fracturi de masiv facial),

- pleurostomia(deschidere a cavitatii pleurale in scopul evacuarii puroiului colectat in aceasta cavitate sau in vederea explorarii acestei cavitati);pentru pneumotorax sau hemotorax cu monitorizarea drenajului pleural (in pneumotoraxul sufocant inserarea unui ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia medioclaviculara ajuta la diagnostic - aerul iese sub presiune - si are efect terapeutic pana la realizarea pleurostomiei ),

- pericardiocenteza in suspiciunea de tamponada cardiaca

- tratarea temporara si apoi definitiva a voletului costal (externa sau pneumatica interna prin intubatie).

-plagile toracice deschise cu traumatopnee este salvatoare acoperirea acestora.

- emfizemul subcutanat nu necesita un tratament aparte, ci rezolvarea leziunilor de origine.

Fracturile costale

Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.

EXAMEN CLINIC

- anamneza releva mecanismul de producere (lovire directa sau compresiune).

- respiratii superficiale,

- durere in punct fix la palpare

- isi limiteaza tusea.

- crepitatiile osoase

Radiografia toracica evidentiaza focarele de fractura

TRATAMENT -fracturile costale simple nu se imobilizeaza -se combate durerea cu antialgice neopioide si prin infiltratii intercostale (in special cand exista multiple focare de fractura cu bupivacaina 0,5-l%, 2 ml (alternativa lidocaina 1% 5-6 ml) si se infiltreaza intotdeauna spatiile supra- si subjacente focarului de fractura (datorita suprapunerii inervatiei intercostale).

Voletul costal

DEFINITIE- zone de perete toracic desolidarizate de acesta(autonome) prin fracturi costale multiple
DIAGNOSTIC- caracteristica= miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie.

la palpare se remarca cracmentele osoase si emfizemul gazos subcutanat,

radiologie- focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemopneumotorax, contuzie pulmonara).

CT stabileste diagnosticul

TRATAMENT

in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast

- intubatia si ventilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune

Obiectivele tratamentului voletului costal sunt:
- mentinerea unei bune ventilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prevenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).
Metode
- Reducere si rezolvare chirurgicala in cazurile in care din diverse considerente se recurge la toracotomie.
- Fixator extern-principiul este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului.
- tratament intern prin ventilatie mecanica cu presiune pozitiva

Hemotoraxul- reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala provenind din una din urmatoarele surse:
. parenchimul pulmonar;
. arterele intercostale;
. arterele toracice interne (mamare interne);
. cord si vase mari (aorta, arterele pulmonare).
FIZIOPATOLOGIE- se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuro-pulmonara care este in raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural (sange necoagulabil).

- apare anemie marcata si insuficienta circulatorie in raport cu cantitatea de sange pierduta.

- in situatiile cu mari acumulari pleurale se produce si o perturbare evidenta a circulatiei venoase de intoarcere.
DIAGNOSTIC- prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de hemotorax.

EXAMENUL CLINIC

-semnele fracturii costale (dureri in punct fix, deformari ale cutiei toracice, cracmente osoase),

- matitate de dimensiuni variabile,

- absenta sau diminuarea murmurului vezicular in hemicampul pulmonar respectiv.

EXAMINARI PARACLINICE

-radiografia toracica- revarsatele pleurale si focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia posttraumatica.

- ecografia

- punctia pleurala permite extragerea sangelui din pleura, ajutand la diagnostic si obligand la pleurostomie
TRATAMENT

* in hemotoraxul mic (voalarea radiologica numai a sinusului costo- diafragmatic) - supraveghere.

*in hemotoraxul mediu sau mare- pleurostomie de evacuare- drenaj inchis, aceasta permite reexpansionarea pulmonului

- hemotorax masiv(peste 1000 ml sange sau persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu un debit de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore)-toracotomia de urgenta

Pneumotoraxul posttraumatic- reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare a unui traumatism toracic.
FIZIOPATOLOGIE. Pneumotoraxul conduce la un sindrom de compresiune intrapleurala de variabilitate diferita.
Clasificarea fiziopatologica a pneumotoraxului:
- Pneumotorax inchis - acesta este deseori partial, ruptura pulmonara fiind mica.
- Pneumotorax deschis in care laceratia responsabila de acumularea aerului in cavitatea pleurala este permeabila, ducand la aspectul compresiv.
- Pneumotorax sufocant sau compresiv ("cu supapa') - aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir, dar nu mai poate iesi in expir datorita leziunii care determina aspectul de valva unidirectionala (extrem de grav) si insuficienta respiratorie rapid progresiva(apare cand exista o ruptura oblica a parenchimului pulmonar sau o ruptura bronsica decalata fata de cea a pleurei).
DIAGNOSTIC.

Anamneza poate sa determine mecanismul de producere si preexistenta unor afectiuni asociate (de ex. TBC, BPOC).
EXAMEN CLINIC

-dispnee,

- cianoza,

- tahicardie,

- jugularele turgescente (pot lipsi in conditii de pierdere sangvina importanta),

- emfizem subcutanat,

- hipersonoritate la percutie

- absenta murmurului vezicular.

-radiologic - hipertransparenta pulmonara corespunzatoare plamanului colabat si deplasarea mediastinului.

- punctia pleurala care evacueaza aer sub presiune ceea ce are si efect terapeutic.
TRATAMENT - pleurostomie de urgenta;

Chilotoraxul posttraumatic- reprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca urmare a lezarii duetului toracic sau al unui afluent major al acestuia la pacientii traumatizati.

Poate aparea in - traumatismele toracice inchise (prin compresiunea toracelui, hiperextensia coloanei vertebrale)

- leziuni de tip deschis (plagi)

CLINIC - dispnee progresiva(in cazurile de acumulare lenta) sau insuficienta respiratorie acuta (in acumularile rapide).
DIAGNOSTIC.

- Radiografia toracica - opacifierea hemitoracelui drept.

- CT toracica comfirma prezenta lichidului pleural.

- punctia toracica (sau pleurotomie)- diagnostic de certitudine care evacueaza lichid lactescent a carui analiza chimica evidentiaza trigliceride >110 mg% ml si lipide >30% - - limfografia evidentiaza sediul leziunii ductale.
TRATAMENT-  initial trat.conservator, masurile generale fiind:

- repaus la pat;

- nutritie parenterala totala si administrare per os de trigliceride cu lant mediu;

- drenaj pleural cu aspiratie continua si

- instilatie de medicatie simfizanta.
Indicatia chirurgicala se indica cand debitul limfatic este > 1 500 ml/zi - o saptamana sau 500 ml/zi - doua saptamani

- se practica ligatura duetului toracic supradiafragmatic.

Contuzia pulmonara

- leziune traumatica pulmonara dificil de diagnosticat, substratul morfologic fiind reprezentat de laceratii pulmonare si infiltrarea sangvina a zonei cu afectarea hematozei pulmonare.

DIAGNOSTIC

- anamneza- circumstantele accidentului,

- manifestarile clinice ale hipoxiei (dispnee cu tahipnee),

- examenul radiologie conventional (frecvent voalare a campului pulmonar respectiv),

-CT- evidentiaza infiltrarea sangvina caracteristica.
TRATAMENT

- obiectiv - mentinerea normala a ventilatiei

- nursing respirator (gimnastica respiratorie, tuse provocata, fizioterapie),

- infiltratii intercostale sau analgezie peridurala continua (in fracturile costale asociate) pentru cuparea durerii si imbunatatirea statusului respirator,

- ventilatie asistata in urmat.conditii(PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg).

- mare atentie trebuie acordata restrictionarii administrarii de fluide (cristaloizi), hiperhidratarea fiind o eroare foarte grava

Hematomul pulmonar- are ca substrat acumularea de sange in parenchimul pulmonar.

- tratat corect dispare in aproximativ 10-l4 zile.

- determina afectarea compliantei pulmonare si se poate infecta.
DIAGNOSTIC

-anamneza- traumatism toracic forte.

-clinica este asemanatoare celei din contuzia pulmonara cu care se asociaza.

-radiologie si mai ales CT- opacitate pulmonara imprecis delimitata initial
COMPLICATII-Infectarea hematomului pulmonar poate conduce la abces pulmonar..
TRATAMENT- conservator in cazurile cu severitate mica sau medie.

- in cazurile grave (hematoame mari, soc hemoragie prezent sau asocierea rupturii pulmonare) se face toracotomie cu rezolvarea leziunilor.

Ruptura pulmonara- apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi costale multiple.
DIAGNOSTIC- hemopneumotorax sufocant (clinic si radiologie).

se poate asocia hemoptizia (sugereaza de obicei leziunea de hil pulmonar).

TRATAMENT -toracotomia de urgenta in contextul anesteziei generale cu intubatie si ventilatie separata a celor doi pulmoni (sonda cu dublu lumen). Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in raport de leziune.

Leziuni traheo-bronsice- relativ rare, dar foarte grave si apar atat in traumatismele toracice deschise (plagi penetrante) cat si in cele inchise severe.

DIAGNOSTIC

* dispneea severa,

* stridorul,

* cianoza,

* hemoptizia,

* emfizemul subcutanat masiv, inclusiv mediastinal.

* bronhoscopia permite diagnosticul (este indicata atunci cand exista suspiciunea de ruptura traheo-bronsica).

pierderea masiva si continua de aer pe tubul de pleurostomie.

TRATAMENT

- suspiciunea de leziune traheala cervicala explorarea chirurgicala- obligatorie.

- leziunilor traheo-bronsice tratamentul este chirurgical, de urgenta, constand in toracotomie (postero-laterala) cu tentativa de sutura, rezectie cu anastomoza sau chiar pneumectomie in contextul intubatiei oro-traheo-bronsice, utilizand sonda cu dublu lumen in vederea ventilarii separate a celor doi pulmoni.

- antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent intalnita in aceste situatii.

Leziunile traumatice ale diafragmului

- apar, atat in cazul plagilor toracice, cat si in contextul politraumatismelor, in special in cele cu componenta toraco-abdominala.

FIZIOPATOLOGIE- rezultatul rupturii diafragmului il constituie hernierea organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului.

- insuficienta respiratorie poate aparea imediat sau dupa un interval variabil deoarece structura musculara si activitatea permanenta respiratorie a diafragmului vor conduce la marirea defectului.

- cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii diafragmatice este stomacul urmat de colon si de splina. Pe dreapta poate sa apara hepatotoraxul. Aparitia herniei ficatului asociaza aproape intotdeauna leziuni ale acestuia.

- herniile diafragmatice traumatice bilaterale sunt rare, dar extrem de grave.
DIAGNOSTIC- simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive herniate.

fenomene cardio-respiratorii (tahicardie, palpitatii, dispnee),

tulburari digestive (pirozis, varsaturi legate de postura),

Examenul clinic: - absenta vibratiilor vocale in baza hemitoracelui,

- zgomote intestinale la nivel toracal,

- absenta sau diminuarea zgomotelor cardiace.

- caracteristica principala este modificarea simptomatologiei in raport cu postura

TRATAMENT- tratamentul chirurgical - obligatoriu.

- masuri de resuscitare

sutura unor eventuale plagi toracice deschise (preventia traumatopneei).

interventia chirurgicala - se va reduce continutul herniei diafragmatice, iar sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile in U, se va lasa de regula un tub de dren pleural.

obligatorie terapia antibiotica, fizioterapia bronho-pulmonara, gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnavlui.

Plagile toracelui

Pot fi penetrante sau nepenetrante.
Plagile pleuro-pulmonare
a. Plagile nepenetrante- sunt produse de variati agenti vulneranti. Reprezinta lezarea peretelui toracic fara interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plagile superficiale. Pot fi simple sau complexe (cu decolari si asocieri lezionale la nivel parietal). Plagile nepenetrante beneficiaza de tratamentul specific plagilor superficiale(in acest context se face profilaxia infectiei si in special a celei tetanice).
b. Plagile penetrante- sunt plagile toracice interesand pleura (parietala/ viscerala) cu sau fara afectarea celorlalte viscere toracice (in special pulmonul).
FIZIOPATOLOGIE- in cazul plagilor toracice deschise aerul atmosferic patrunde liber in pleura determinand pneumotorax deschis cu colabarea pulmonului si insuficienta respiratorie rapid progresiva.Ventilatia este in mod sever compromisa, putand ajunge chiar la asfixie.O consecinta de mare gravitate in plagile toracice este embolia gazoasa.
DIAGNOSTIC- Examenul clinic poate releva la cei cu plagi toracice penetrante:
La inspectie- prezenta plagii

- cianoza.
- dispnee (tahipnee, bradipnee).
 - jugulare turgescente (in pneumotorax sau tamponada cardiaca).
- in plagile prin arme de foc se cauta orificiul de iesire (se poate aprecia si traiectul proiectilului in acest fel)

La auscultatie: absenta murmurului vezicular

Examenul radiologic de urgenta poate evidentia un pneumotorax sau hemotorax.
TRATAMENT.

Masurile terapeutice de urgenta generale

- controlul cailor aeriene si posibilelor leziuni ale coloanei cervicale,

- asigurarea respiratiei,

- controlul hemodinamic si al hemoragiilor asociate) in raport de statusul bolnavului traumatizat.

Masuri de urgenta:
. Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform algoritmului de resuscitare.
. O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul
. Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga (ex. cutit) decat in sala de operatie.
. in pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia medioclaviculara in scopul decomprimarii
. Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau hemotorax.
. Se prind liniile venoase.
. Mentinerea insilitatii hemodinamice
 - se sutureaza plaga de urgenta- tratamentul este chirurgical de urgenta si consta in pleurostomie.
- antibioterapia este obligatorie in plagile toracice penetrante(cefalosporinele)

Diverse aspecte de fiziopatologie sl terapeutica asociate traumatismelor toracice

Sindromul de detresa respiratorie acuta ARDS (Acute respiratory distress syndrome) este un termen generic pentru un sindrom incadrand o multitudine de semne si simptome care apar datorita hipoxemiei si edemului pulmonar necardiogen. Anterior se folosea termenul de detresa respiratorie a adultului, dar s-au constatat modificari similare la copii in aceleasi conditii etiologice si fara o patologie pulmonara preexistenta. Astazi este definit cel mai bine pe baza unor criteri fiziologice:
- marirea gradientului de presiune alveolo-arteriala (A-a) a 02;
- infiltrat pulmonar bilateral;
- scaderea compliantei pulmonare

Anevrismele arteriale

- sunt dilatari localizate, permanente, produse de slabirea rezistentei parietale, in special a mediei.

- morfopatologic anevrismul este o punga, care contine toate straturile sau numai un strat exterior fibros limitant, si care are un continut sangvin coagulat sau lichidian.

ETIOPATOGENIE

- ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian,

- traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul in special, pentru aorta toracica.

- Ca localizare, aorta este sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele arterelor periferice, cele mai des intalnite sunt ale arterelor poplitee.

ETIOLOGIE- clasificarea etiologica a anevrismelor permite urmatoarea sistematizare:
1. Congenitale, care sunt manifeste de la nastere, se datoresc unor modificari cromozomiale, si se caracterizeaza prin degenerescenta elastica si musculara a peretelui. in determinismul lor participa modificarile hormonale: hipotiroidismul, hipercorticismul, dezechilibrele estrogenice.
2. Castigate:
. aterosclerotice - realizeaza 95% din anevrismele de aorta abdominala;
. infectioase *nespecifice cu germeni gram-negativi sau pozitivi, intretinute de focare de endocardite sau infectii dentare care prin microembolii produc leziunea si apoi erodarea endarterei;

*specifice: luetice (foarte rar azi), ricketsiene, pararicketsiene si micotice;

. reumatice, care pot afecta vasele destul de precoce;
. posttraumatice care se produc in urma unei plagi arteriale incomplete;
. anastomotice care sunt o complicatie tardiva a chirurgiei vasculare.
Factorii etiologici care mai trebuie luati in considerare sunt: varsta de aparitie, cu exceptia celor posttraumatice, este de peste 50 de ani si sexul cel mai afectat este cel masculin.

FORME CLINICE
*Anevrismul aortei toracice se insoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile.

- compresiunea organelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala cu cianoza, circulatie venoasa colaterala, edem, dureri anginoase, tulburari respiratorii.

- examenul radiologie pune in evidenta anevrismul sub forma unei umbre rotunde, pulsatile, care face corp comun cu aorta.
*Anevrismul aortei abdominale- aproape intotdeauna de natura aterosclerotica. Se prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se insoteste deseori de dureri si fenomene de subocluzie intestinala.
*Anevrismul disecant al aortei consta in disectia straturilor aortei, in zona mediei, cu patrunderea sangelui din lumen printr-o ruptura a intimei. Cauza este ateroscleroza, iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobisnuita, localizata in toracele anterior si posterior, cu iradiere in umeri, cervical si abdomi­nal, transpiratii, dispnee, coma.
TABLOU CLINIC- In faza initiala - sunt asimptomatice.

- senzatia de jena dureroasa pana la durerea atroce in cazul dezvoltarilor mari sau al disectiilor.

- la inspectie se poate observa pe arterele situate superficial o bombare de marimi variabile, situata pe traiectul de proiectie al unei artere, de forma ovala sau rotunda.

-la palpare formatiunea este sub tensiune, depresibila, reductibila si pulsatila sincron cu bataile cordului, uneori prezentand freamat sistolic.

- la percutie este prezenta matitatea,

la auscultatie un suflu sistolic intermitent.
- distal fata de anevrism pulsul poate fi prezent, absent sau sa fie diminuat.

- ruptura anevrismului se manifesta prin hemoragii abundente la exterior, sau in cavitatile naturale, uneori mergand pana la exanghinare sau formarea unor hematoame.
EXAMINARI PARACLINICE
- Ultrasonografia Doppler sau Duplex color permite masurarea diametrelor, a grosimii peretilor, a fluxului arterial, si evidentiaza prezenta disectiei parietale.
- Radiografia simpla poate atesta calcificari arteriale, sau conturul anevrismului.

- CT si rezonanta magnetica evidentiaza detaliile morfologice ale anevrismului.
TRATAMENT

- in principiu, tratamentul profilactic este cel al aterosclerozei, al hipertensiunii arteriale si al arteriopatiilor in general si rezolvarea lor chirurgicala, inaintea aparitiei complicatiilor.
- tratamentul chirurgical consta in anevrismectomie si reconstructia cu proteze sintetice montate termino-terminal pentru anevrismele mari, sau cu grefon de vena safena interna pentru cele de marime mica.

Boala varicoasa - varicele

DEFINITIE- dilatatii saculare venoase permanente la nivelul venelor epifasciale insotite de alterari parietale si de tulburari de hemodinamica venoasa.

1. Varicele primitive (primare, hidrostatice)

-factori locali: gravitatia, topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara sprijin muscular.
- factori generali:

1. interni (ereditari) - obezitate, endocrini, sarcinile la femei.

2. externi (de mediu) - profesia, (ortostatismul prelungit, efortul mare), caldura, umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.

In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valvele devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o afectare initiala a valvelor cu alungirea si insuficienta inchiderii lor.
Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
. teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune venoasa de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare);
. teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor venosi care altereaza proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul venelor; aceasta explica frecventa asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat;
. anomalii enzimatice;
. teoria perturbarii productiei endoteliale de prostanoizi si endotelina;
. teoria disfunctiei muschiului neted nos;
. teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

2. Varicele secundare:
a) posttrombotic (obstacole pe venele principale din tromboflebita profunda si in sechele); sunt cele mai frecvente
b) compresiune pe trunchiuri principale (tumori .adenopatii, scleroze tisulare dupa radioterapie, cicatrici vicioase)
c) traumatisme externe ale venelor:(lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism venos cu distrugerea valvelor)
d) fistule arterionoase
FIZIOPATOLOGIE-staza sangelui in ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta valvelor cu refluxul singelui de sus in jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial.
CLINIC- Etapele evolutiei bolii varicoase
. Perioada prevaricoasa-semne subiective: greutate, tensiune in gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzand chiar parestezii si jena dureroasa, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal si care cedeaza la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal ("pozitia americana de repaus').
. Perioada varicelor constituite-subiectiv aceleasi acuze ca si anterior dar mai accentuate si in plus semnele clasice obiectiv. Examenul clinic in ortostatism la ambele membre inferioare evidentiaza cordoane neregulate dilatate ce proemina sub tegumente, uneori necudate dispuse in pachete.
. Perioada complicatiilor bolii.
Tipurile de varice
1. Teleangiectaziile (venule intradermice dilatate cu diametrul pana la aproximativ 1 mm). venectazii "in coada de matura, mai ales la femei pe coapse.
2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4 mm si care nu sunt palpabile
3. varice ale colateralelor venelor safene.
4. Varice tronculare adica ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne si externe.
5. Varice in teritoriul unor vene perforante insuficiente

La inspectie se mai pot evidentia: - modificari trofice cutanate (pigmentari, zone de dermoepidermita, zone de atrofie albe) ulcere de gamba, edeme. La palpare compresiunea evidentiaza golirea venelor. Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferential cu arteritele. Prin percutie se deceleaza traiectele venoase ascunse in grasime la obezi. Ascultatia poate pune in evidenta un suflu la ridicarea in ortostatism la bolnavul cu reflux.
TRATAMENT - GENERALITATI

- obiectivul tratamentului- reducerea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor. - exercitiile fizice, purtarea de ciorapi elastici compresivi si mentinerea ridicata a picioarelor este primul si de obicei cel mai bun tratament.
-varicele de dimensiuni mici- scleroterapia=injectarea unei substante chimice (sclerozant) intr-o vena varicoasa pentru a leza peretele interior al venei ceea ce are ca urmare constrictia si inchiderea acesteia
-varicele de dimensiuni mari- tehnici de stripping si ligaturare, se fac incizii la capetele venei varicoase iar aceasta este legata la capete (ligaturare) sau uneori este extrasa (stripping)

- tehnicile de inchidere prin radiofrecventa folosesc energie de radiofrecventa (in loc de energie laser) pentru a sigila o vena varicoasa mare de la nivelul piciorului.

- terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa)
 PROFILAXIE. Boala varicoasa poate fi prevenita sau stopata sa avanseze prin:
- exercitii fizice - mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomanda in cazul bolii varicoase
- purtarea de ciorapi elastici compresivi - acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament pentru boala varicoasa simptomatica
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate - aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele inferioare (staza venoasa)
- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare - aceste pozitii, mentinute timp indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.
- daca are loc un traumatism la nivelul piciorului, suficient de puternic incat sa produca o umflatura, este indicat ca piciorul sa fie tinut la orizontala si sa se aplice comprese reci sau cu gheata cat mai repede, pe o durata de 1-2 ore, masuri care reduc sangerarea care are loc sub tegument si scad dimensiunile umflaturii
- lezarea sau producerea unei taieturi la nivelul pielii care trece peste o vena poate produce o sangerare masiva- se recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de presiune locala cu un bandaj curat, pentru aproximativ 15 minute, timp in care nu se verifica daca sangerarea s-a oprit. Daca dupa 15 minute sangerarea continua, se mentine presiunea pentru inca 15 minute. Aceasta manopera se poate repeta de 3 ori, pana la un total de 45 de minute. .
- medicatia anticoagulanta - in cele mai multe cazuri de tromboflebita profunda, afectiune in care cheagurile de sange se formeaza in venele profunde ale piciorului, cauzand dezvoltarea venelor varicoase.

Boala tromboembolica

DEFINITIE- Afectiunea mai este numita tromboflebita, flebita, tromboza, dar denumirea de boala tromboembolica corespunde mai precis leziunilor anatomo-patologice si include complicatia majora care confera gravitatea bolii.
- este un proces de coagulare a sangelui in axul nos profund la care se adauga o reactie inflamatorie flebitica.
ETIOPATOGENIA

Factori favorizanti:
. exogeni (meteorologici;stres;alimentatie cu exces de lipide;medicamente cum sunt: anticonceptionale, vitamina K,diuretice; mecanici: traumatismele);
. endogeni (varsta peste 60-70 de ani, sex feminin mai frecnt, ereditatea);
Factorii determinanti alcatuiesc triada Virchow:
. Leziunea parietala venoasa prin traumatisme externe, cateterizari, operatii, in anemie si compresiuni.
. Staza venoasa prin repaus prelungit la pat dupa traumatisme sau operatii contribuie la: scaderea activitatii de pompa a muschilor gambieri, meteorismul, hipovolemia, insuficienta respiratorie, obezitatea, deficienta pompei cardiace in bolile de inima, tulburari de ritm.
. Hipercoagulabilitatea:modificarile coagularii in soc traumatic, poliglobulii, deshidratari, meteorism abdominal prelungit, postpartum,in neoplazii (prin antitrombina 3, proteina S sau deficienta proteinei C), sindrom nefrotic.
Etapele organizarii trombului sunt:

I. tromb alb

II. tromb rosu (tromb mixt)

III. retractia cheagului

IV. organizarea cheagului

CLINIC
Semne generale: temperatura creste treptat la 38°C (semn Michaelis) si nu scade la antibiotice si apare fara o cauza evidenta in lipsa infectiilor; pulsul "catarator' Mahler.
Semne functionale: neliniste, agitatie; dureri spontane sub forma de tensiune sau crampe la nilul gambelor.
Examen obiectiv:
. tegumentele sunt lucitoare, sub tensiune, discret cianotice, mai calde decat la membrul contralateral; gamba este grea la balotaj. Daca apare impastarea profunda aceasta reprezinta semnele de edem sub si epifascial. Edemul este dur, si nu pastreaza godeul fiind asociat cu dureri si impotenta functionala. Diametrul crescut initial decelabil doar prin masuratori apoi vizibil - evident. Masurarea se va face repetat exact la acelasi nivel al membrului; o diferenta de diametru mai mare de 2 cm- sugestiva pentru tromboflebita;
. vena pretibiala dilatata - semn Pratt, numite si 'vene santinela';
. semnul Payr: durere la compresia musculaturii tare mediale- pt.diagnosticul diferential cu afectiunile reumatismale articulare;
. semnul Bisgaard: durere la compresia culisei.

Pentru gamba:
. semnul Tschmarke: durere la compresia gambei;
. semnul Ducuing: durere la scuturarea muschilor gambei;
. semnul Homans: durere aparuta la nivelul gambei prin efectuarea pasiva a flexiei dorsale a piciorului;
. semnul Lowenberg: durere in gamba la compresiune cu manseta tensiometrului la presiuni mai mari de 100 mmHg;
. balotarea - gamba afectata cu edem si tromboflebita este plina, grea si cu diminuarea balotarii: pacient in decubit dorsal cu genunchii flectati la 90° si examinam nativ ambele gambe.
EXPLORARI PARACLINICE
●Doppler,

●Duplexdoppler,

●echodoppler
. pletismografie;
. flebografie;
. fibrinogen marcat cu iod radioactiv, scintigrafia pulmonara.
Complicatii
. embolia pulmonara;
. gangrena VEnoasa;
. sindromul posttrombotic (postflebitic);
. insuficienta venoasa cronica: ulcere de gamba, celulite, edeme.

Gangrena venoasa Complicatie rara ce apare in blocarea completa a circulatiei de intoarcere prin tromboze extinse ale venelor membrului inferior afectat de tromboflebita.

Se manifesta printr-un edem masiv rapid al membrului inferior bolnav, cu aparitia de flictene sanghinolente, escare care prin eliminare lasa zone intinse de ulceratii cu vindecare dificila.
Sindromul posttrombotic (postflebitic)- sechelele rezultate dupa tromboza axului venos al membrelor inferioare. Hipertensiunea venoasa ortostatica permanenta duce la formarea unui edem initial reductibil, ulterior ireductibil. Apar tulburari trofice cutanate, hiperpigmentatie, hipodermite, celulita si in final ulcerul de gamba.Practic simptomatologia corespunde cu cea din insuficienta venoasa cronica, dar la varicele hidrostatice decompensarea si aparitia ulcerului de gamba are loc dupa o evolutie de aproximativ 20 ani iar la sindromul posttrombotic acestea apar in 1-2 ani.
Diagnosticul pozitiv - se pune pe baza simptomatologiei de tromboflebita acuta profunda (in antecedente) + aparitia edemului, a varicelor secundare, a tulburarilor trofice.
TRATAMENT

Profilaxia la bolnavii cu risc trombogen, mai ales la pacientii obezi, cu operatii mari, (indeosebi interventii ortopedice, urologice, ginecologice mari, ortopedice) sau in caz de imobilizare prelungita la pat prin boala sau in ghips.
Metodele de tratament profilactic sunt:
. heparina in doze mici (5 000 u.i. se/ 8 ore);
. heparine fractionate (Fraxiparina, Calciparina, Clexane) incepute din perioada preoperatorie si apoi administrata la intervale de 12 ore postoperator;
. echilibrare corecta hidroelectrolitica pentru a preveni cresterea vascozitatii sangelui;
. mobilizari - miscari active inclusiv pe masa de operatie pentru mobilizarea sangelui din depozitele venoase gambiere;
. ciorap elastic sau bandaj compresiv obligatoriu preoperator si mentinut postoperator pana la reluarea mobilizarii;
. aspirina 1/2 /zi (contraindicata la pacientii cu ulcer);
. dextran in perfuzie (antiagregant plachetar).

Tratamentul anticoagulant:
. in formele gambiere: heparina 5 000 u.i. apoi cate 500-l 000 u.i. / ora administrat continuu pe cale intravenoasa timp de 7-l0 zile; asociere minim 3 zile cu trombostop si controlul timpului plasmatic de trombina care trebuie sa fie de 2-3 ori mai mare decat normalul;in cazul aparitiei sangerarilor se folosesc 5 ml protamin sulfat intravenos si 10 mg vitamina K intravenos. Tromboflebita gambiera necesita repaus la pat cu membrul inferior in elevatie 20-25 cm, local comprese si analgetice pe cale generala. Se asocieaza 72 de ore heparina cu di-cumarinicele pana la obtinerea indicelui Quick 20-30% dupa care se continua tratamentul dicumarinic 3 luni (daca cauza este cunoscuta si reversibila) sau chiar pana la 6 luni.

Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficientelor de coagulare.
Valori normale
12-15 secunde sau 80-100%.
Cresteri patologice- se intalnesc in:hipoprotrombinemie,hipo-si afibrinogenemii, anticoagulanti circulanti, imunoglobuline anormale

Scaderi patologice-se intalnesc in numeroase boli (boli de sange,boli de ficat),in lipsa vitaminei K, dupa un tratament cu medicamente anticoagulante, cu aspirina, salicilati.
. in formele iliofemurale, in primele 10 zile se poate face trombectomie chirurgicala. Alternati este fibrinoliza cu strepto- sau urokinaza care activeaza plasminogenul la plasmina si dizol trombul. Sunt mai multe scheme de tratament (ex. doza de atac 250 000 u.i./30min., apoi 100 000 u.i./zi in perfuzie 6 zile) cu controlul indicelului de trombina in spital; apoi heparina 300-l 000 u.i /ora i.v.si dicumarinice cu controlul indicelului Quick.

Riscurile fibrinolizei: alergie, hemoragii, embolii prin fragmente de tromb.

Contraindicatiile fibrinolizei sunt:varsta pacientului peste 65 ani(risc de hemoragie cerebrala);operatiile recenta(risc de hemoragie la locul interventiilor prin fibrinoliza);risc de sangerare(ulcer, tumori, afectiuni renale cu hemoragie) .
Tratamentul chirurgical:

Trombectomia iliaca profunda se face in anestezie locala; se considera necesar sa se descopere vena femurala contralaterala, se introduce sonda Fogarty pentru blocarea venei cave;in prezent se descopera doar vena femurala vizata si se procedeaza la extragerea trombului (trombectomie) prin fogartizare, adica retragerea sondei cu balonasul destins.