Sindromul de intestin iritabil

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Epidemiologia SII

Una din cele mai frecvente tulburari functionale cu o prevalenta generala de 5-25 %

20-70% (50%) din pacientii care intrunesc criteriile de II vor cauta asistenta medicala in cursul vietii

Primele simptome apar de obicei in decada a doua de viata, iar prezentarea la medic se face in jurul varstei de 30-50 ani.

SII este raspunzator de

10-12% din consultatiile medicului de medicina generala.

28-35% din vizitele la medicul gastroenterolog

(> 60% din pacientii consultati de generalist vor ajunge in timp sa fie evaluati si de gastroenterolog , clinic sau imagistic)

Prevalenta F/M in II care nu se prezinta la medic <2/1

Prevalenta F/M in II care se prezinta la medic  = 2,5-4/1 in EU si USA

Strategia de diagnostic

Prima grija este excluderea unei afectiuni organice ? investigatii costisitor

"Symptom based criteria" mai util

Diagnosticul SII

Identificarea siptomelor importante si selectarea simptomului dominant

Durere abdominala sau discomfort

Diareea

Constipatia

Meteorismul abdominal

Atentie la "steguletele rosii"  bazate pe

Istoricul personal sau familial

Datele clinice

Datele de laborator

Daca se considera necesar se  efectueaza teste specifice pentru a exclude o boala organica

diagnosticul pozitiv de SII

Se initiaza un tratament empiric pentru SII, bazat pe simptomatologia clinica

Follow-up in 4-6 saptamani si se evalueaza raspunsul terapeutic

Diagnostic clinic

Criterii diferite de definire in ultimii 25 ani

Manning criteria

Kruys criteria

Rome 1 criteria

Rome 2 criteria

Rome 3 criteria

C1. Criteriile de diagnostic pentru intestinul iritabil (ROMA III)

Durere abdominala sau discomfort recurente, ce apar cel putin 3 zile/luna in ultimele 3 luni, asociate cu 2 sau mai multe din situatiile:

1. ameliorare dupa defecatie

2. simptomatologia asciata cu o modificare in frecventa emisiei scaunuluif

3. simptomatologie asociata cu o modificare in aspectul scaunului

*criterii indeplinite in ultimele 3 luni, cu un debut al simptomelor de cel putin 6 luni inaintea diagnosticului.

**Discomfortul este definit ca un simptom negativ non-dureros.

In cercetarea fiziopatologica si in trialurile clinice se considera necesara prezenta simptomatologiei cel putin 2 zile/saptamana.

Subtipuri de intestin iritabil in functie de aspectul scaunului

1. II asociat cu constipatie (IBS-C)- scaune tari sau scibale > 25% si scaune nelegate sau apoase < 25% din emisiile de fecale.

2. II asociat cu diaree (IBS-D) - scaune tari sau scibale < 25% si scaune nelegate sau apoase > 25% din emisiile de fecale.

3. II tip mixt (IBS-M) -scaune tari sau scibale > 25% si scaune nelegate sau apoase > 25% din emisiile de fecale.

4. II nespecific - anormalitati ale scaunului care nu pot fi incadrate in criteriile anterioare.

Evaluarea clinica

durerea

Uzual legata de tulburarile de tarnzit

Aparitia nu poate fi prevazuta

Localizare variabila

Variaza in timp ca intensitate

Continua sau recurenta

perceptie variabila (crampa, arsura, intepatura)

Uneori legata de ciclul menstrual

Diminuata temporar de emisia scaunului

Nu apare in timpul somnului

Tulburarile de transit

Constipatia

Pasajul unui scaun dur (tip 1,2 Bristol)

Tensiunea la emisia scunului

Evacuarea incompleta

Diareea

Urgenta la defecatie

Scaunele moi, apoase (tip 6,7 Bristol)

Incontinenta anala

Uneori induse de ingesta de alimente

Alternanta constipatie/diaree

Alte simptome intestinale

borborigme

Distensia abdominala

Flatulenta

Mucus in scaun

Evacuarea incompleta a scaunului

Simptome tract gastrointestinal superior

reflux

dispepsie

Simptome extraintestinale

Mialgii

Artralgii

oboseala cronica

frisonete

Tulburari de activitate sexuala

Cefalee

Profilul psihologic

Abuzuri fizice sau psihice, sau abuz sexual in copilarie

Depresie, anxietate, neuroticism, somatizari multiple, atacuri de panica

Tulburari de somn

Cautatori de ingrijiri medicale

Cancerofobia

Scaderea calitatii vietii

Comorbiditati

Tulburari in sfera ginecologica

Litiaza renala sau insuficienta renala

fibromialgia

Sd de oboseala cronica

Durere pelvina cronica

Intoleranta la lactoza

Alergii alimentare

Boala celiaca

Chirurgia si sd. II

S-a observat o crestere anumarului de interventii chirurgicale in sfera abdominala si pelvina

X 3 cholecistectomii

X 2 apendicectomii

X 2 histerectomii

X 1,5 interv coloana

Conditii alarmante (stegulete rosii)

Scaderea ponderala

Anemia

Hemoragia digestiva inferioara

Test pozitiv hemoccult

Mase abdominale palpabile sau adenopatii

Istoric de calatorie in orient sau tari in curs de dezvoltare

Istoric personal sau familial de BIC , boala celiaca sau cancer colonic

Varsta peste 50 ani

Debutul tardiv al simptomatologiei

Semne clinice de infectie

investigatiile sunt obligatorii pentru excluderea sau confirmarea unei boli organice

dificultati diagnostice

Simptomele nu sunt specifice si prezinta o mare variabilitate in timp

Roma III nu a fost evaluata in practica clinica curenta

Diagnosticul de II nu poate fi 100% cert doar pe criterii clinice

TRATAMENT

DIAGNOSTIC CORECT

CRITERII DE DIAGNOSTIC / DE EXCLUDERE

EFECT PLACEBO

PANA LA 69%

FRECVENTE IESIRI DIN STUDIU ( PANA LA 59% )

SOLUTII IN CASCADA

PSIHOTERAPIE -> REGIM -> MEDICATIE

In cazul esecului primei variante terapeutice

REEVALUAREA CAZURILOR  CARE NU AU RASPUNS LA TRATAMENT

explorari sofisticate de excludere afectiuni organice

MEDICATIA TFD

DUREREA

ANALGETICE

ANTISPASTICE

DISMOTILITATEA

DIAREE

CONSTIPATIE

ALTERNANTA

TRANZITUL GAZOS

ANTIFLATULENTE

ALTE

MEDICATIA SNC

MEDICATIA COMPLEXA

MEDICATIA DURERII

ANTISPASTICE MUSCULOTROPE

MEBEVERINA ( ANTIMUSC )

BROMURA DE OTYLONIUM (ANTICOLINERGIC) SPASMOMEN

PRIFINIUM

CIMETROPIUM (ANTIMUSC )

DICYCLOMINA

PAPAVERINA

ALVERINA

TRIMEBUTINA

ANTICOLINERGICE

BLOCANT CANALE DE CALCIU

Pinaverium, Nifedipina, Nicardipin,

Bromura de otylonium (spasmomen)

ANALGETICE

METAMIZOL ( Novalgin, algocalmin)

OPIACEE = + Alte efecte ( Codeina = antidiareic, Loperamida = act complexa ) FEDOTOZINA  = scade hipersensibilitatea viscerala ORFANINA FQ

ALTE

ENKEFALINERGICE  - TRIMEBUTINA

ANTIFLATULENTE

TRANCHILIZANTE

ANTIDEPRESIVE

MEDICATIA MOTILITATII

DIAREE

LOPERAMIDA (Imodium )

COLESTIRAMINA

PROBIOTICE

CHIMIOTERAPICE INTESTINALE

( furazolidon, Ftalisulfatiazol, Saprosan, Intetrix)

ANTICOLINERGICE

OPIOIZI

SOMATOSTATINA ?

DIOSMECTITA

CONSTIPATIE

LAXATIVE DE VOLUM

LAXATIVE DE CONTACT

LAXATIVE OSMOTICE

ADMINISTRARI RECTALE  

PROKINETICE

- cisapride

- prucalopride

- tegaserod

- misoprostol

- neostigmina

ALTERNANTA CONSTIP/DIAREE

TRIMEBUTINA

MEDICATIA TRANZITULUI GAZOS

ADSORBANTE

CARBUNE MEDICINAL

DIOSMECTITA

CARMINATIVE

OLEURI VOLATILE ( COLPERMIN )

MENTA ,MELISA, ANASON, FENICUL, CHIMEN

TENSIOACTIVE

DIMETICON (Simethicon, Polisylane,Meteospasmyl )

PARASIMPATOMIMETICE

NEOSTIGMINA, CARBACOL

ANTIDOPAMINERGICE   Cisapride

FERMENTI PANCREATICI ?

MEDICATIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

TRANCHILIZANTE

BENZODIAZEPINICE ( Medazepam, Nitrazepam )

ANTIDEPRESIVE

TRICICLICE ( Imipramina, Amitriptilina, Desipramina )

TETRACICLICE ( Maprotilina )

MIANSERINA ( ANTAGONIST 5 HT-3 )

SUMATRIPTAN ( AGONIST 5 HT -1 ) CITALOPRAM

BUSPIRONA ( AGONIST 5 HT -1 )

NEUROLEPTICE

Haloperidol, Clorpromazina

ANXIOLITICE

INHIBITORI DE REUTILIZARE AI SEROTONINEI ( Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina )

MODULAREA RECEPTORILOR     SEROTONINERGICI

5 - HT 3 ANTAGONISTI

LENT = RENZAPRIDE

RAPID = TROPISETRON

GRANISETRON

ALOSETRON

SCADE FRECV SCAUNE

NB -- EFECT DOAR LA FEMEI  ( DAR RAPORTUL F / B = 2 / 1 )

COLITA ISCHEMICA AC

RETRAS NOI 2000

5 - HT 4 AGONISTI

TEGASEROD

DOZA = 12 MG / ZI

EF PARTIAL AGONIST

STIMULEAZA MOTILITATEA + SECRETIA

INHIBA SENSIBILITATEA

2 STUDII EU / SUA = EF DIFERITE

STRATEGIA TERAPEUTICA / FORME

DIAREE

ANTIDIAREICE

DIPHENOXYLAT

LOPERAMIDA

DIOSMECTITA

ANTIDEPRESIVE

IMIPRAMINA

AMITRIPTILINA

BLOCANTI DE CALCIU

BROMURA DE PINAVERIUM

CONSTIPATIE

DIETA

FIBRE

TEGASEROD (SEX F)

LAXATIVE OSMOTICE

LACTULOZA

MACROGOL (FORLAX) 

ALTERNANTA

DIETA

EVITARE FLATULENTE

ENKEFALINERGICE

TRIMEBUTINA