SecvenȚa de inducȚie rapida

SECVENȚA DE INDUCȚIE RAPIDA

Definiție:

Secvența de inducție rapida reprezinta administrarea unui agent de inducție puternic, urmata de administrarea unui blocant neuromuscular cu acțiune rapida pentru a induce starea de inconștiența și paralizie motorie necesare intubației oro-traheale.

Indicații:

Eșecul menținerii protecției cailor aeriene;

Eșecul ventilației și/sau oxigenarii;

Evoluția patologiei pacientului.

Contraindicații:

Lipsa de experiența in aplicarea acestei tehnici;

Echipament incomplet;

Anticiparea unei intubații dificile;

Pacienții aflați in situații clinice ce permit IOT fara inducție (SCR).

Secvența de inducție rapida:

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația

Inducția și paralizia

Protecția cailor aeriene

Intubație și verificare

Postintubația.

1. Pregatirea:

personal;

echipamente;

medicație;

pacient.

2. Preoxigenarea: 3-5 min. ventilație O₂ pe masca care asigura o rezerva de O₂ suficienta pentru o apnee de maxim 8 min; se recomanda efectuarea manevrei Sellick pe toata durata preoxigenarii.

3. Premedicația administrarea unor medicamente inaintea inducției anesteziei

Lidocaina

Opiaceu

Atropina

Defasciculant

a)   Lidocaina

Doza 1 mg/kgc i.v. lent in bolus;

Previne creșterea presiunii intracraniene aparute ca raspuns la intubație;

Se administreaza cu 1-2 min. anterior administrarii drogului relaxant muscular

Precauții in administrare la pacienții cu bloc atrio-ventricular, hipovolemie severa, insuficiența cardiaca congestiva.

b)   Opiaceu - Fentanyl

narcotic cu efect hipnotic slab si cu efect analgezic de 100 de ori mai intens decat al morfinei;   

Doza 3 – 5 ΅g/kgc;

produce o deprimare importanta a centrului respirator, iar dupa administrarea de doze mari poate sa apara rigiditatea a musculaturii toracice;

! fentanylul potențeaza efectele ketaminei;

Antidot: Naloxona, Nalorfina;

Prezentare – fiole 5 ml, 50 ΅g/ml.

c)     Atropina

Parasimpaticolitic;

Doza 0.02 mg/kgc la copil si 0.01 mg/kgc la adult (minim 0.5 mg);

Reduce secrețiile;

Previne sau trateaza bradicardia;

Contraindicații: FiA, glaucom cu unghi inchis, TBC pulmonara evolutiva;

Prezentare – fiole 1 ml sol. 1‰.

d)     Defasciculant – Norcuron (Vecuronium)

doza defasciculanta 0.01 mg/kgc.

Esmeron, Pavulon ?

4. Inducția și paralizia

Inducția – medicație:

Etomidatul:

Derivate imidazolic, sedativ hipnotic, nonbarbituric, cu efecte anestezice, amnezice, fara efecte analgezice;

Doza: adult 0.3 mg/kgc; copil 0.3 mg/kgc (0.15 mg/kgc la pacientii instabili hemodinamic).

Debutul acțiunii < 60 secunde; durata 5 – 10 min.

Provoaca minima depresie respiratorie și miocardica; scade fluxul sangvin cerebral și cererea de O₂ cerebrala, fara afectarea presiunii de perfuzie cerebrala; nu elibereaza histamina; blocheaza reversibil 11 β-hidroxilaza, scazand astfel nivelele serice de cortisol și aldosteron, efect ce apare la administrarea indelungata.

Antidot: necunoscut;

Indicat in instabilitatea hemodinamica, afecțiuni cardio-vasculare;

Contraindicații: alergie, B. Addison

Efecte adverse: depresie respiratorie, apnee, durere la locul injectarii (detrminata de propylene glycol), mioclonii la aproximativ 30% din pacienți, varsaturi și sughiț.

Prezentare: fiole 10 ml, 2 mg/ml.

Thiopentalul

Narcotic de tip barbituric cu durata de acțiune ultrascurta;

Doza: adult 3 – 5 mg/kgc; copil 2 – 6 mg/kgc i.v.; hipotensivi, varstnici: 1 – 2 mg/kgc;

Debutul acțiunii 30 – 60 sec, durata 10 – 20 min;

Acționeaza la nivelul receptorilor GABA – ergici ca agonist;

Scade utilizarea O₂ cerebral și in același timp fluxul sangvin cerebral și presiunea intracraniana (efect dependent de doza);

Elibereaza histamina;

Antidot – necunoscut;

Indicații: pacienții cu presiune intracraniana crescuta;

Contraindicații: porfirie, status asmaticus, hipotensiune, miastenia gravis;

Efecte adverse: antianalgezic, exacerbarea bronhospasmului in astmul bronșic, greața, varsaturi, depresie miocardica, depresie respiratorie centrala, venodilatație hipotensiune, durere la injectare;

Prezentare: pulbere injectabila 500 mg și 1000 mg; Diluție 50 mg/ml – adult și 25 mg/ml – copil.

Propofolul

Derivat de alchilfenol, sedative hipnotic nonbarbituric, efecte analgezice și amnestice;

Doza: adult 2 – 3 mg/kgc i.v., copil 2 – 3 mg/kgc, lent timp de 30 sec.;

Debutul acțiunii < 60 secunde; durata 5 – 10 min.;

Scade TA medie, modificari ușoare ale frecvenței cardiac, reduce fluxul sangvin la nivel cerebral, presiunea intracraniana și metabolismul cerebral; administrat pacientului epileptic poate precipita apariția convulsiilor;

Antidot – necunoscut;

Indicații: pacienții stabili hemodinamic;

Contraindicații: alergie la albuș de ou, hipotensiune, insuficiența cardiac, varstnici;

Efecte adverse: hipotensiune, apnee, durere la locul de injectare, scade perfuzia cerebrala.

Prezentare: flacoane 20 ml sau 50 ml (10 mg/ml).

Ketamina

Anestezic disociativ, derivat de fenciclidina; prezinta efect anestezic, amnesic și analgezic;

Doza: adulți 1 – 2 mg/kgc i.v.; copii 1 – 2 mg/kgc i.v., 4 – 6 mg/kgc i.m.;

Debutul acțiunii 30 – 60 secunde; durata 10 – 15 min.;

Se leaga de receptori multipli opioizi și colinergici; elibereaza catecolamine, crescand frecvența cardiac și TA; crește activitatea corticala, relaxeaza musculature neteda bronșica, stimuleaza reflexele laringiene și secrețiile bronșice;

Antidot: Naloxona, Fizostigmina ?

Indicații: pacienții cu bronhospam sever, hipovolemie, hipotensiune, dar fara afecțiuni miocardice;

Se asociaza cu atropina administrata ca premedicație;

Contraindicații: afecțiuni ce determina presiuni intracerebrale crescute, boala cardiac ischemica, varsta < 3 luni;

Efecte adverse: hipertensiune, tahicardie, crește presiunea intracraniana, nistagmus, amețeli, vertij, varsaturi, hipersalivație, halucinații, apnee la injectare rapida;

Prezentare: flacoane 100 mg/ml; 50 mg/ml; 10 mg/ml.

Midazolam

Benzodiazepina de 2-3 ori mai puternica decat diazepamul;

Doza: 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;

Debutul acțiunii 1 – 2 minute (in funcție de doza); durata 15 – 20 min.;

Acționeaza pe receptorii GABA-ergici, asigurand sedarea, amnezia retrograda și relaxarea musculara central-mediata;

Nu are efect analgezic și poate deprima respirația; nu influențeaza funcția cardio-vasculara;

Contraindicații: hipersensibilitate la benzodiazepine, hipovolemie, hipotermie;

Reacții adverse: modificari ale tensiunii arteriale (↓), frecvenței cardiac (↑) și respiratorii (apnee);

Antidot: Flumazenil;

Prezentare: fiole 5 ml (1 mg/ml).

Paralizia – medicație

Succinilcolina

Relaxant muscular depolarizant;

Doza: 1 – 2 mg/kgc;

Debutul acțiunii: < 1 min.; durata 5 – 10 min;

Se leaga competitiv la nivelul joncțiunii neuro-musculare de receptorii pentru acetilcolina și provoaca o depolarizare in bloc cu contracții inițiale frecvente (fasciculații musculare);

Reacții adverse: tahicardie sau bradicardie, FV, stop cardiac, spasme bronșice sau laringiene, mioglobinurie, rigiditate musculara (risc de hipertermie maligna), mialgii;

Contraindicații: hiperkaliemie, hipertermie malign, pacienți cu arsuri sau leziuni de denervare > 24 de ore de evoluție, deficit de pseudocholinesteraza (contraindicație relativa);

Prezentare: fiole 100 mg/5 ml.

Norcuron (Vecuronium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant;

Doza 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;

Debutul acțiunii: 1.5 – 3 min; durata: 45 – 90 min (dependenta de doza);

Inhiba transmiterea impulsurilor nervoase prin legarea de receptorii colinergici, antagonizand acțiunea acetilcolinei;

Antidot: anticolinesterazice (Neostigmina);

Reacții de hipersensibilitate rare; fara efecte hemodinamice;

Reactii adverse: slabiciune musculara, paralizie, apnee prelungita;

Prezentare: pulbere pentru soluție injectabila – fl. 10 mg (se dilueaza cu S.F. 1 mg/ml).

Esmeron (Rocuronium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant – acționeaza prin competiție   cu acetilcolina pentru receptorii din placa neuromusculara;

Doza: 0.6 – 1.2 mg/kgc (~ 1 mg/kgc);

Debutul acțiunii: 1 – 3 min; durata 30 – 45 min.;

La doza de 1 mg/kgc intra in acțiune aproape la fel de repede ca succinilcolina;

Antidot: anticolinesterazice;

Reacții adverse: bradicardie, tahicardie, modificari ale TA, rash, prurit, apnee prelungita, deprimare respiratorie, bronhospasm;

Prezentare: flacoane cu soluție injectabila 10 mg/ml.

Atracurium (Tacrium)

Blocant neuromuscular nedepolarizant, cu acțiune prelungita;

Folosit pentru menținerea IOT;

Doza: 0.4 – 0.5 mg/kgc

Debutul acțiunii: 2 – 3 min.; durata 25 – 45 min.

Indicații: la pacienții cu insuficiența hepatica sau renala;

Reactii adverse: Eliberare de histamina, hipotensiune arteriala, bronhospasm;

Contraindicații: miastenia gravis. Sdr. Eaton – Lambert, dezechilibre electrolitice, astm bronsic.

5. Protecția cailor aeriene

Se realizeaza prin apasarea cartilajului cricoid (manevra Sellick);

Trebuie inițiata imediat dupa debutul RSI, inițial cu o presiune scazuta, crescuta pe masura ce pacientul iși pierde starea de conștiența.

. Intubația și verificarea

7. Managementul postintubație:

Selectarea tipului de ventilație;

Sedare;

Curarizare.

“TIMING-UL” RSI

T + 3 minute

urmat imediat de

T + 3 minute și 45 secunde

Situații speciale

Traumatism cranio-cerebral

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația -Lidocaina 1,5 mg/kg

-Vecuronium 0,01 mg/kg

-Fentanyl 3 ΅g/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica și inducția - Etomidat 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare si a coloanei cervicale

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

Soc hipovolemic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația - Vecuronium 0,01 mg/kg

- Fentanyl 0,5-1 ΅g/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica și inducția

- Etomidat 0,3 mg/kg sau

- Midazolam 0,3 mg/kg sau Ketamina1,5 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

TCC cu șoc hipovolemic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația-Lidocaina 1,5 mg/kg

-Vecuronium 0,01 mg/kg

-Fentanyl 3 ΅g/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica și inducția

Etomidat 0.15 mg/kg sau

- Midazolam 0,3 mg/kg

Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare si a coloanei cervicale

Plasarea sondei și verificarea

Postintubatia

EPAC

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația - Fentanyl – HTA 3΅g/kg

- TA normal 1,5 ΅g/kg

- hTA NU SE ADMINISTREAZA FENTANYL

- Vecuronium 0,01 mg/kg

Paralizia farmacologica și inducția - Etomidat 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

5. Status epilepticus

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația -Lidocaina 1,5 mg/kg

- Vecuronium 0,01 mg/kg

- Fentanyl 3 ΅g/kg (30-60 sec.)

Paralizia farmacologica și inducția -Thiopental 3 mg/kg sau

- Midazolam 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

!!! Terapie anticonvulsivanta pe toata perioada secvenței de inducție rapida

6. BPOC/Astm bronșic

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația- Lidocaina 1,5 mg/kg

- Vecuronium 0,01 mg/kg

- Atropina 1-2 mg

Paralizia farmacologica și inducția - Ketamina 1,5 mg/kg

-Succinilcolina 1,5 mg/kg

Midazolam mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

7. Șoc cardiogen

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația - Lidocaina local

Paralizia farmacologica și inducție - Midazolam 0,5-1 mg sau

- Etomidat 0.15mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

Anafilaxie

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația - Lidocaina 1,5 mg/kg

Paralizia farmacologica și inducția - Ketamina 1,5 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

9. SARCINA

Pregatirea -!!! Poziționarea gravidei ,sindromul de compresie a venei cave inferioare in decubit dorsal

Preoxigenarea

Premedicatia - de evitat ,datorita efectelor teratogene

- doar in situații excepționale

Paralizia farmacologica și inducția - Etomidat 0,3 mg/kg

- Succinilcolina 1,5 mg/kg

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația

PEDIATRIE

Pregatirea

Preoxigenarea

Premedicația

Paralizia farmacologica și inducția

Protecția cailor aeriene superioare

Plasarea sondei și verificarea

Postintubația