Recuperarea pacientilor varstnici cu afectiuni ale aparatului locomotor

Recuperarea pacientilor varstnici cu afectiuni ale aparatului locomotor

Motto A nu face nimic, a renunta la orice ocupatie,iata nenorocirea batranetii".

V. Hugo

Recuperarea varstnicilor ridica o serie de probleme particulare si de aceea este necesara o informare geriatrica, pentru cunoasterea problemelor de senescenta normala si accelerata, mecanismul si comportamentul psihic legate de imbatranirea cerebrala, cunoasterea polipatologiei acestei varste, a echilibrului lor fragil fizic si psihic, a exceselor terapeutice pe care le fac in mod frecvent.

Kinetoterapia este cea mai noua componenta a medicinii fizice, care si-a redimensionat importanta si continutul in cadrul medicinii moderne de recuperare.

Kinetoterapia reprezinta metodologia activa de refacere a functiilor sistemelor neuro - mio-artro-kinetice si cardio-respiratorii ale organismului, afectate de boala sau reumatisme.

Obiectivul principal la aceasta categorie de varsta este  mentinerea unei anumite independente, a unei autonomii, in sensul cel mai larg. Etimologic, autonomie inseamna "a se conduce singur". In context geriatric termenul de autonomie inseamna "absenta dependentei". Notiunea de dependenta este considerata azi ca unul din elementele de apreciere a starii de sanatate.

Medicii recuperatori care se ocupa de bolnavii varstnici trebuie sa cunoasca riscurile si fragilitatea particulara a terenului la varstele inaintate si consecintele complexe si grave ale perioadelor de imobilizare si cadere la pat, cu complicatiile lor inerente: sindromul de regresiune psiho-motorie, atrofiile si retractiile musculo-tendinoase, tromboflebitele, escarele etc.

Imbatranirea osoasa

Dupa varsta de 40 de ani, masa osoasa incepe sa scada la barbati lent si regulat, in panta lineara, cu o pierdere de aproximativ 0,5% pe an, la femei in acelasi mod atata timp cat exista activitate genitala, dar dupa instalarea menopauzei se accelereaza brusc, atinge 2-2,5% pe an si continua in acest ritm aproximativ 10 ani, dupa care se incetineste, insa deceniul postclimacteric a costat 20-25% din masa osoasa. In total, intre 40 si 70 de ani barbatii pierd intre 15-20% din masa osoasa, iar femeile aproximativ 40%, ceea ce le apropie periculos de pragul de fracturare. Pierderile, chiar lente, ce continua dupa 70 de ani, fac ca pragul de fracturare sa fie atins mai frecvent de femei si mai rar de barbati. Osteopenia senila progreseaza deci qvasimetric si este previzibila si masurabila azi. Variatiile individuale mari sunt dependente in primul rand de stocul de baza mineral osos, constituit in copilarie si adolescenta, capital osos care este modificat, atacat in faza de platou a varstei adulte de nivelul activitatii fizice, de perioadele de imobilizari prelungite, de carentele de calciu, de bolile endocrine (hipertiroidie), de menopauza precoce la femei.

Imbatranirea articulara

Senescenta cartilajului articular se limiteaza la fisuri si eroziuni superficiale, constatate la periferia articulatiei. Este vorba de o remaniere fisurala, cu necroza celulara la suprafata, si o proliferare celulara in profunzime, considerata de Freeman ca "fracturi de oboseala" ale fibrelor de colagen. In orice caz, cartilajul articular se dovedeste longeviv, probabil datorita caracterului sau avascular si slabei activitati .

Solicitari intempestive la intindere ale structurilor capsulo-ligamentare si tendinoase antreneaza desirari, smulgeri partiale si rupturi.

Expresia acestor procese o reprezinta tendinitele de insertie foarte frecvente la varstnici si cauza a redorilor matinale sau dupa perioadele de repaus. Ele reduc sever activitatea varstnicilor si le restrang autonomia.

La femei, in loc de retractie fibroasa periarticular, pot sa domine laxitatile articulare, cu debut in jurul climacteriului si care se accentueaza cu varsta. Acestea intereseaza predilect genunchiul (genu varum, genu valgum), piciorul (plat), coloana (tulburarile de statica comune la varstnici).

Imbatranirea musculara

Senescenta are efecte indubitabile asupra muschilor. Este vorba de un dezechilibru metabolic, fenomene fiziologice ce conduc la modificari cantitative si calitative ale sintezelor celulare. In cursul imbatranirii celulele musculare isi modifica metabolismul energetic prin modificarea aporturilor nutritionale, in raport cu o serie de influente, intre care sunt mentionate:

carentele alimentare (datorate unor fenomene de malnutritie, modificari ale gustului, apetitului, senzoriale, insuficientei masticatoare, unor efecte enzimatice castigate);

influentele medicamentelor folosite frecvent de varstnici asupra absorbtiei de substante nutritive, asupra diferitelor etape de alimentatie, intre care sunt cunoscute efectele negative ale medicatiei antiinfectioase, antiinflamatorii, diuretice, neurosedative, antidiabetice, respectiv medicamente foarte frecvent utilizate de majoritatea bolnavilor varstnici.

Este clasica constatarea ca, dupa varsta de 55 de ani omul pierde 2% din potentialul sau muscular in fiecare 10 ani. Aceste pierderi sunt preponderente in muschii flexori si extensori ai genunchiului si in bicepsul brahial. Muschii mainii nu sunt afectati. Cercetarile lui Jette au indicat, intr-o observatie de 10 ani la subiecti peste 60 de ani, afectari ale flexiei - extensiei cotului in 28% din cazuri, a abductiei si rotatiei umerilor in 21%, atingerea pensei police - auricular in 5%, dificultati de trecere din pozitia asezat in ortostatism in 25%, a flexiei genunchiului si coapsei in 24% din cazuri.

Afectiunile aparatului locomotor.

Boala artrozica periferica este cea mai frecventa suferinta cronica osteoarticulara, care reprezinta o problema medico-sociala in toate tarile lumii.

Boala artrozica incepe la varsta adultului si marcheaza o crestere exponentiala odata cu imbatranirea. Adesea, bolnavii si medicii ignora stadiile sale incipiente si, ca atare, mijloacele terapeutice sunt utilizate relativ tarziu.

Definitie

Artroza este termenul sub care este cunoscut un grup heterogen de afectiuni, care evolueaza cu manifestari articulare datorate degenerarii cartilajului articular si modificarii consecutive a osului subcondral, cu consecinte la nivelul intregii articulatii.

Se observa ca:

artroza este mai degraba un sindrom decat o boala;

tesutul tinta al procesului morbid este cartilajul si afectarea acestuia este degenerativa;

procesul degenerativ care sta la baza artrozei confera bolii un caracter cronic, progresiv

intreaga articulatie sufera la capatul lantului patogenic al bolii

Clasificare

Boala artrozica poate fi clasificata din mai multe puncte de vedere:

a) topografic

pe articulatii portante sau neportante

pe articulatii periferice (diartroze) sau vertebrale spondilartroza.

b) etiopatogenic (clasificarea artrozei dupa criteriile Societatii Italiene de Reumatologie,1986)

c) morfopatologic:

- forme hipertrofice, asociate mai ales cu hiperostoza scheletala difuza idiopatica si cu condrocalcinoza articulara;

- forme hipotrofice, in asociere cu depozitarea fosfatului bazic de calciu si cu osteoporoza.

Prevalenta bolii creste cu varsta si exista diferente legate de sex:

- pana la 50 de ani sufera mai frecvent barbatii

- dupa 50 de ani femeile sufera mai frecvent de artroza digitala si de gonartroza

- coxartroza este mai frecventa la barbati, indiferent de varsta

- intre 30 si 65 de ani prevalenta bolii creste de 2-10 ori.

Etiologie

Etiologa artrozei primitive este necunoscuta. In toate formele bolii se admite existenta unui dezechilibru articular care depinde de interventia mai multor factori de risc:

Generali:

ereditatea

nutritia

statusul hormonal si densitatea osoasa

metabolismul cartilajului si osului

Locali (biomecanici)

obezitatea

mediul mecanic al articulatiei

incarcarea cartilajului

traumatismul si deformarea articulara

solicitarea profesionala

activitatile sportive

slabirea musculaturii

reburnarea si formarea chisturilor subcondrale

Tablou clinic

A). Simptome

Simptomele in artroza sunt durerea, redoarea in activitate, limitarea mobilitatii, senzatia de instabilitate. Uneori durerea intarzie sa se manifeste, in ciuda alterarilor morfologice prezente. In artroza este cunoscuta discrepanta clinico - radiologica.

Durerea de tip "mecanic" este determinata de utilizarea articulatiei afectate si este prezenta in numai 20% din cazurile aflate in stadiul cronic. In 50% din cazuri, durerea este prezenta si in repaus, iar la o treime din acestea orarul este nocturn, trasaturi care caracterizeaza durerea de tip inflamator. Durerea de repaus sau nocturna se explica prin staza venoasa, cresterea presiunii din osul subcondral si ridicarea periostului de catre condrofitele si osteofitele marginale.

Redoarea de inactivitate consta din senzatia de intepenire si dificultate de a initia miscarea dupa o perioada de repaus: dimineata (redoare matinala) sau in timpul zilei (redoare de inactivitate). Cauza redorii artrozice este ingrosarea capsulei si membranei sinoviale.

Limitarea mobilitatii articulare se datoreaza ingrosarii capsulei precum si interventiei condrofitelor sau osteofitelor marginale. Bolnavul nu poate duce miscarea la capat, iar in apropierea amplitudinii sale extreme apare durerea.

Instabilitatea articulara sau senzatia ca "articulatia te paraseste" se explica mai probabil prin scaderea fortei musculare.

B). Semnele clinice ale artrozelor sunt:

o  sensibilitatea pe linia articulara;

o  tumefierea duro-elastica (osoasa) datorata hipertrofiei capetelor osoase si osteofitelor marginale;

o  hidrartroza;

o  chisturile mucoide, din vecinatatea articulatiilor superficiale;

o  crepitatiile si cracmentele, produse de frecarea suprafetelor articulare neregulate sau denudate de cartilaj, evidentiate prin palpare dar si audibile in timpul mobilizarii pasive sau active;

o  limitarea mobilitatii articulare;

o  blocarea miscarii prin corpi reziduali (fragmente de menisc);

o  dezaxarea, datorata remodelarii si distrugerii capetelor osoase si slabirii aparatului capsuloligamentar.

Examenul radiologic

Radiografia simpla este cel mai util mijloc imagistic in artroza, atat pentru diagnostic cat si pentru urmarirea evolutiei.

Aspecte radiologice principale ale artrozei

Alte semne radiologice sunt cele:

Aditionale: subluxatii, condrocalcinoza, corpi reziduali

Negative: lipsa osteoporozei, absenta eroziunilor topografice, asimetrie.

Profilaxie si tratament

Obiectivele tratamentului in artroza sunt urmatoarele:

Tratamentul general este obligatoriu in toate cazurile si consta din interventii destinate sa modifice stilul de viata al pacientului:

informare si educatie;

program de autoingrijire;

scadere in greutate (la obezi);

kinetoterapie:exercitii aerobice, de mobilizare si de intarire musculara;

terapie ocupationala;

adaptarea incaltamintei;

protectie articulara (orteze);

mijloace ajutatoare pentru mers.

Repartizarea topografica a bolii degenerative articulare este diferita pe serii de bolnavi observati in locuri si perioade diferite. Figura urmatoare ofera cateva cifre orientative:

1.Artroza mainii.

Adesea clasificata ca primara, din cauza caracterului ereditar si lipsei oricarei cauze aparente. Este mai frecventa la femei in varsta, si afecteaza cu predominanta articulatiile interfalangiene distale (noduli Heberden) sau/si proximale (noduli Bouchard) sau prima metacarpofalangiana (rizartroza policelui), de cele mai multe ori simetric.

Sistemul osos - mana si incheietura

Palma orientata sus Palma orientata in jos

1.Ulna, 2.Semilunarul, 3.Piramidalul, 4.Osul cu carlig, 5.Metacarpian, 6.Falanga proximala, 7.Falanga mijlocie, 8.Falanga distala, 9.Radiusul, 10.Scafoidul, 11.Trapezoidul,12.Trapezul, 13.Capitatul, 14.Falanga proximala a policelui, 15.Falanga distala a policelui, 16.Pisiformul

Criteriile ACR pentru diagnosticul artrozei mainilor

(Sensibilitate 93%, specificitate97%)

*Cele 10 articulatii selectate: trapezometacarpiene, interfalangiene proximale (IFP) si distale (IFD)

Forme clinice topografice la nivelul mainii: artroza nodulara a degetelor (noduli Heberden) - stanga si rizartroza policelui - dreapta

2.Artroza soldului (coxartoza)

Este cunoscuta in doua forme radiologice:

a) primara, intalnita la femei intre 40 si 60 de ani, cu tendinta de a afecta mai frecvent soldul drept;

b) secundara, malalinierea soldului, artrite, osteonecroza aseptica a capului femural etc.

Coxalgie de tip "mecanic" sau "inflamator", cu iradiere in coapsa (anterolateral), fesa si genunchi.

Limitare functionala: tulburari de mers, scaderea distantei parcurse, dificultate la urcatul scarilor.

Atitudine vicioasa in semiflexie si rotatie externa.

Contractura musculara.

In coxartroza este caracteristic mersul descris de Duchenne: deplasarea trunchiului in directie opusa soldului afectat in timpul fazei de incarcare unipodala pe piciorul afectat.

Ca test de evidentiere a durerii si limitarii mobilitatii pasive a soldului se foloseste testul lui Patrick: cu bolnavul in decubit dorsal si bazinul fixat prin presiune asupra spinei iliace din partea opusa si calcaiul plasat pe genunchiul opus, examinatorul apasa pe genunchiul de partea afectata. Bolnavul acuza durere in sold si in plica inghinala, iar miscarea este limitata inainte ca sa se atinga planul patului.

Criteriile ACR pentru diagnosticul coxartrozei

(Sensibilitate 89%, specificitate 91%)

Coxartroza o data instalata duce la modificari ale suprafetelor articulare. Dureri, atrofii si contracturi musculare, precum si la limitarea amplitudinii miscarilor, toate acestea determinand modificari ale pozitiei corpului si ale segmentelor fata de corp, tulburari de statica si mers.

In formele avansate muschiul cvadriceps se atrofiaza, iar coapsa ia o pozitie caracteristica in flexie, rotatie externa si abductie.

Coxartrozele primitive, in mare parte, beneficiaza de tratamente analgetice: decontacturante, balneofizicale si de recuperare.

Obiectivele principale ale gimnasticii medicale in coxartroza sunt: corectarea pozitiilor vicioase, recuperarea functionala a articulatiei coxofemurale prin tonificarea musculara a flexorilor, extensorilor, abductorilor, aductorilor, rotatorilor si, in special, a cvadricepsului si fesierului mijlociu, si prin cresterea mobilitatii articulare, conservarea functiei de stabilitate si motricitate, coordonarea miscarilor si reeducarea mersului.

Exercitiile sunt selectionate in functie de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit functional si varsta bolnavului.

In timpul exercitiilor, membrul afectat trebuie sa fie eliberat de greutatea corpului si amplitudinea miscarilor se stabileste in functie de aparitia durerii, dupa regula "non durerii".

3.Artroza genunchiului (gonartroza

Este cunoscuta in varianta primara, dar mai ales secundara: traumatica, prin malaliniere sau "incarcare.

Simptome:

- Durere anteromediana, agravata de mers si de coborarea scarilor.

- Episoade de blocaj articular

- Hidrartroza. In hidrartroza genunchiului este intalnit semnul socului rotulian: lichidul continut in centrul articulatiei ridica patela, care poate fi presata contra condililor femurali, unde produce un impact.

Gonartroza include artroza femuro - tibiala (compartimentul medial si lateral) si artroza femuro - patelara.

- Frecvente puseuri de "activare"

- Durere la mobilizarea rotulei, mai ales in sus.

- Instabilitate articulara prin afectarea ligamentelor colaterale sau a celor incrucisate (semnul "sertarului").

- Limitarea flexiei: calcaiul nu poate atinge fesa, cu bolnavul in decubit dorsal.

Criteriile ACR pentru diagnosticul gonartrozei.

Miscarile posibile la nivelul articulatiei genunchiului sunt de flexie si de extensie a gambei pe coapsa. Extensia se realizeaza numai din pozitia de flexie sau se poate realiza o usoara extensie pasiva. O hiperextensie a gambei de peste 5-10 minute este patologica.

Miscarile de flexie si de extensie sunt insotite de miscari de rotatie interna si externa, care sunt miscari secundare si foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a miscarii de flexie este de 135⁰.

In cazul gonartrozei, atat miscarea de flexie, cat si cea de extensie, este insotita de dureri si diminuata mobilitatea.

Se va evita ortostatismul prelungit, iar exercitiile de gimnastica se vor executa din pozitiile in care articulatia genunchiului sa fie degajata de greutatea corpului si vor avea ca scop prevenirea redorilor articulare, intarirea tonusului musculaturii membrelor inferioare si mentinerea sau dezvoltarea mobilitatii.

Coloana vertebrala

Profesorul Bywaters spune: "Coloana vertebrala ne confera simetria corpului si directia de miscare. Ea inconjura si protejeaza sistemele noastre de comunicare si face posibila atat mobilitatea, cat si stabilitatea noastra, datorita suprapunerii mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Ne asigura astfel sansa de a domina atat pamantul cat si cerul.

Aceste segment al aparatului locomotor de importanta majora este alcatuit din 33 de vertebre suprapuse si 24 de discuri intervertebrale.

De coloana vertebrala sunt legate direct toracele si bazinul, care la randul lor sunt articulate cu membrele superioare si inferioare.

Coloana vertebrala se imparte in patru regiuni:

regiunea cervicala - primele 7 vertebre;

regiunea dorsala - 12 vertebre;

regiunea lombara - 5 vertebre;

regiunea sacro - coccigiana - 9-10 vertebre.

Miscarile coloanei sunt miscari complexe si sunt limitate de rezistenta ligamentelor si articulatiilor intervertebrale. Ele sunt posibile datorita discurilor intervertebrale.

La nivelul coloanei vertebrale sunt posibile miscari de flexie , extensie, inclinari laterale, rotatie si circumductie.

Cea mai mare mobilitate se intalneste la nivelul regiunii cervicale si lombare. In regiunea dorsala mobilitatea este redusa, iar in regiunea sacro-coccigiana lipseste complet.

In cazul unor afectiuni, mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata sau, in unele regiuni, se reduce aproape in totalitate.

Disfunctii ale aparatului neuro - musculo - ligamentar al coloanei pot determina in timp deteriorari discovertebrale, insotite de dureri ce necesita tratamente recuperatorii, in scopul tonificarii musculaturii paravertebrale, a musculaturii abdominale profunde si imbunatatirea mobilitatii si supletei coloanei vertebrale.

Ca indicatii generale in artrozele si algiile coloanei vertebrale se recomanda evitarea ridicarii greutatilor, purtarea de greutati mari pe cap, pe umeri sau pe spate si statul prelungit in pozitie ortostatica.

4.Spondiloza CDL

Spondiloza cervicala (cervicartroza

Artroza localizata la nivelul elementelor anatomice din regiunea cervicala a coloanei vertebrale se manifesta prin limitarea miscarilor corpului si prin dureri ce pot iradia si in zonele scapulare, pana in maini. Aceasta afectiune poate provoca dureri de cap, ameteli, tulburari ale regimului circulator cerebral, tulburari auriculare, iar la persoanele varstnice, chiar stari depresive.

Prin gimnastica medicala aplicata se urmareste tonificarea musculaturii cervicale, combaterea dezechilibrului static postural si dezvoltarea mobilitatii coloanei vertebrale la nivelul acestei regiuni.

Spondiloza dorsala (dorsartroza)

Aceasta afectiune se intalneste mai rar si se caracterizeaza prin formarea de osteofite sau distrofie a platourilor cartilaginoase a vertebrelor dorsale.

Spondiloza dorsala se manifesta prin dureri in regiunea dorsala a coloanei vertebrale si uneori prin nevralgii intercostale. Ea contribuie la formarea cifozei la batrani, care este favorizata si de tasarile vertebrale.

Gimnastica medicala aplicata acestei afectiuni urmareste corectarea pozitiilor vicioase, oprirea evolutiei cifozei dorsale, recuperarea fortei musculare din aceasta zona, prevenirea hipotrofiei musculaturii dorsale, redobandirea supletei si mobilitatii.

Spondiloza lombara (lombartroza

Spondiloza lombara este boala degenerativa a discurilor intervertebrale, articulatiilor interapofizare si modificarilor nucleului pulpos.

Durerea este localizata de obicei la nivelul vertebrelor L₄ - L₅ si L_{5 -} S₁ si se accentueaza la ridicarea si transportarea greutatii si la mentinerea timp indelungat a pozitiei ortostatice.