PATOLOGIA CHIRURGICALA A

ESOFAGULUI

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu directie longitudinala destinat sa transmita alimentele de la faringe (pe care-l continua), la stomac. Este format din fibre musculare striate si netede si are la adult o lungime de 20-25 cm.

SINDROMUL ESOFAGIAN

Manifestat prin:

Disfagie

Durere

Sialoree

Regurgitare

1. Disfagia, sau inghitirea dificila. se poate manifesta de la o usoara jena in tranzitul esofagian al bolului alimentar, pana la oprirea completa si imposibilitatea de inghitire a alimentelor.

- Debut: - brusc, datorita unui spasm

- progresiv, la inceput pentru alimente solide, apoi si pentru lichide

- Forme particulare

- Disfagia intermitenta (diverticuli esofagieni)

- Disfagia paradoxala: deglutitie mai usoara pentru solide decat

pentru lichide (cardiospasm)

2. Durerea se poate prezenta sub trei aspecte:

- senzatia de arsura (pirozis)

- senzatia de constrictie retrosternala la deglutitie (odinofagia)

- tensiune dureroasa

3. Sialoreea determinata:

- reflex, prin hipersecretie vagala

- mecanic, prin acumularea salivei deasupra obstacolului

4. Regurgitatia reprezinta refluxul alimentelor din esofag, si poate fi:

- precoce, in esofagitele acute sau diverticol inalt;

- tardiva, (ore, zile) in obstructiile joase, cu megaesofag hipoton

(diverticuli esofagieni)

5.Pirozisul definit ca o arsura dureroasa retrosternala accentuata de ingestia unor substante iritative (alcool, dulciuri, cafea etc.) si favorizata de pozitia pacientului. Este frecvent intalnit la populatia sanatoasa fara a avea o semnificatie patologica, ignorat in general si care apare dupa unele abuzuri alimentare si avand substrat functional sau organic.

6.Odinofagia este durerea ce apare in timpul deglutitiei, se datoreaza proceselor inflamatorii ale mucoasei esofagiene sau stratului muscular. Sediul durerii este retrosternal cu iradiere in spate. Apare dupa ingestia

alcoolului,

a lichidelor fierbinti 

alimentelor iritante.

ingestia de caustice,

sau in cursul unor afectiuni, cum ar fi:

candidoza,

herpesul si

esofagita peptica.

Odinofagia poate fi asociata cu disfagia, de care poate fi diferentiata cu dificultate.

7.Globusul esofagian sau senzatia de "nod in gat" este un semn clinic care nu are legatura cu deglutitia. Este frecvent intalnit la femeile de varsta medie, senzatia fiind diferit descrisa de pacienti: de nod in gat, strangulare, tensiune.Determinarile manometrice arata o functionalitate normala; se considera ca fenomenul ar fi determinat de unele manifestari psihice (depresie, panica, anxietate etc.). simptomul apare intre mese si este calmat de ingestia de lichide sau alimente [16].

Eructatiile :eliminarea pe gura a gazelor din esofag sau stomac, dupa mese, ca raspuns la aerofagie.Eructatia este un simptom care insoteste unele afectiuni digestive si face parte din tabloul clinic al ulcerului gastric sau duodenal, colecistite si  in tulburari psihice.

Sughitul:contractia spasmodica involuntara a diafragmului si a muschilor intercostali externi cu inchiderea glotei si oprirea brusca a fluxului de aer si producerea unui zgomot caracteristic [15,16].

Manifestari clinice extraesofagiene

Manifestarile extraesofagiene ale bolilor esofagului sunt produse, in general, de R.G.E. asociat cu unele conditii otorinolaringologice care se refera la: granuloame a corzilor vocale, stenoze subglotice, ulcere laringiene si chiar otite medii, afectarea nasului sau respiratiei.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezinta suferinta esofagiana, insotita sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene si produsa de refluxul continutului gastric in esofag.

Tablou clinic

Pirozisul, senzatie de arsura retrosternala, survine dupa mese sau noaptea, mai accentuat in clinostatism

Regurgitatia, este acida, apare mai ales in decubit dorsal sau in anteflexia trunchiului (semnul "siretului")

Durerea retrosternala poate insoti pirozisul, dar poate aparea si izolat sub forma de odinofagie (deglutitie dureroasa).

Explorari paraclinice

Examenul radiologic cu pasta baritala in decubit dorsal si in pozitie Trendelenburg. Detecteaza o eventuala hernie paraesofagiana si leziuni de tipul ulceratiei sau stenozei in fazele avansate ale bolii

Esofagoscopia evidentiaza repercursiunile refluxului gastro-esofagian asupra mucoasei esofagiene

Examenul scintigrafic cu pranz marcat cu techentiu (⁹⁹T_c - DT.PA) pentru lichide si cu iod (¹³¹Y) pentru solide si se calculeaza continutul gastric marcat care reflueaza in esofag (patologic, peste 4%);

Monitorizarea pH-ului esofagian defineste un RGE (reflux gastroesofagian) cand pH-ul scade sub 4, cu durata mai lunga de 5 minute

Testul perfuziei acide (testul Bernstein). Perfuzia intraesofagiana de HCl 0,1N produce pirozis la pacientul cu esofagita de reflux

Teste medicamentoase: prin administrare de droguri colinergice, α-adrenergice se provoaca dureri toracice non-cardiace (spasme ale musculaturii esofagiene)

Complicatii:

Esofagita peptica de reflux

Sidromul Barrett sau endobrahiesofagul consta in inlocuirea mucoasei esofagiene normale (epiteliu scuamos) cu o mucoasa metaplazica gastrica sau intestinala (epiteliu cilindric)

Ulcerul esfoagian apare pe fondul de esofagita sau de sindrom Barrett

Hemoragia digestiva superioara (rara) sub forma de hematemeza sau melena moderata in leziunile de esofagita sau ulcer;

Stenoza esofagului distal, secundara procesului de cicatrizare al esofagitei. Clinic se manifesta prin disfagie

Tratament:

a) Tratament medical

1. Igieno-dietetic:

- recomandari posturale: scadere ponderala, evitarea clinostatismului 1-2 ore dupa masa, evitarea ridicarii de greutati mari si a aplecatului inainte, imbracaminte comoda, ridicarea extremitatii cefalice in timpul decubitului dorsal, evitarea meselor copioase inainte de culcare;

- evitarea alimentelor bogate in grasimi, a citricelor, condimentelor, a cafelei, alcoolului si fumatului

2. Medicamentos:

- medicamente prokinetice: Metoclopramida, Domperidonul (Motilium), Cisapridul (Coordinax).

- medicatie antiacida: Alginatul de sodiu (Nicolen, Craviscon)

- medicatie antisecretorie:

inhibitori ai receptorilor H₂ (Cimetidina, Ranitidina)

blocanti ai pompei de protoni (Omeprazol)

protectoare a mucoasei (Sucralfatul)

b) Tratamentul chirurgical:

Indicatii - lipsa de raspuns a tratamentului medical

- complicatiile BRGE

Obiective - combaterea refluxului

- diminuare factorului clorhidropeptic

Metode de tratament chirurgical: Operatii antireflux

HERNIILE HIATALE

Herniile hiatale reprezinta migratia transdiafragmatica a stomacului in torace prin hiatusul esofagian largit.

Tablou clinic

• Refluxul gastroesofagian poate produce edem, congestie, ulceratie (esofagita) si se manifesta prin:
• Dureri epigastrice
• Pirozis
• Regurgitatii alimentare
• Disfagie sau odinofagie
• Simptomatologia determinata de volumul herniei:
• Manifestari respiratorii: jena respiratorie, dispnee, tuse iritativa, spasme laringotraheale, senzatie de constrictie toracica
• Tulburari cardiace: palpitatii, extrasistole, dureri anginoase
• Tulburari digestive: plenitudine postprandiala, dureri, varsaturi
• Sughit
• Simptome prezente in asocieri lezionale sau complicatii:
• Anemie hipocroma
• Hemoragii digestive
• Simptomatologie de litiaza biliara sau ulcer duodenal

Explorari paraclinice:

• Examenul radiologic baritat esogastric, in procubit, in decubit si in Trendelenburg evidentiaza migrarea stomacului in torace.
• Esogastroscopia evidentiaza leziunile de esofagita si gastrita;
• Testul Bernstein-Bakes reproduce simptomatologia refluxului gastroesofagian prin introducerea a 20 ml de sol HCl  0,1N;
• Esomanometria -depaseste 15mmHg cind sfincterul gastroesofagian .

este competent

Complicatii:

• Esofagita, ulcerul esofagian, stenoza peptica
• Brahiesofagul secundar
• Cancerul esofagian
• Hemoragia digestiva superioara
• Incarcerarea, strangularea, volvulusul gastric.

Tratament:

1. Tratamentul medical
• Cura de postura (sezut sau ortostatism) postprandiala;
• Regim alimentar cu mese mici, fara condimente si alcool
• Tamponarea secretiei acide cu pansamente gastrice
2. Tratamentul chirurgical:
• Indicatii:
• Hernii hiatale voluminoase, cu tulburari respiratorii, cardiace
• Tratament medical insuficient
• Hernii hiatale complicate (hemoragii, strangulare)
• Asocieri lezionale cu ulcer duodenal, litiaza biliara
• Obiectivele tratamentului chirurgical:
• Repunerea si fixarea stomacului in abdomen
• Prevenirea refluxului gastroesofagian (inchiderea unghiului Hiss)
• Restabilirea competentei sfincterului esofagian inferior (calibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor)

ACALAZIA

Acalazia este o afectiune primitiva a esofagului, caracterizata prin insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior, in timpul deglutitiei. Este cunoscuta sub diverse denumiri: acalazie, cardiospasm, megaesofag, dilatatie idiopatica a esofagului.

Tablou clinic

Debut insidios si progresiv sau brusc.

Clinic, triada clasica este: 1.disfagie, 2 regurgitatie, 3.scadere ponderala.

Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom esofagian caracterizat prin : disfagie, durere retrosternala inferioara si regurgitare pe fondul unei stari generale relativ bune.

- Disfagia are unele particularitati:

intermitenta initial, apoi progresiva

poate prezenta exacerbari paroxistice

exacerbata de stress sau ingestia de lichide reci

variabila ca intensitate, de la disfagie completa, la senzatia de oprire a bolului alimentar

adeseori paradoxala, mai marcata pentru lichide decat pentru solide.

- Durerea are un caracter intermitent si este variabila ca intensitate

- Regurgitatiile alimentare

mai frecvente, in cantitate mica, cu alimente proaspete, la debut

mai rare, abundente, cu alimente in fermentatie si putrefactie, cu miros fetid, in dilatatiile accentuate

- Simptome respiratorii recurente:

dispnee in dilatatiile esofagiene marcatet

pneumonii de aspiratie care pot duce la abcese pulmonare, bronsiectazii, hemoptizii, astm bronsic

Explorari paraclinice

1. Examenul radiologic:

- simplu: largirea umbrei mediastinale cu un nivel hidroaeric in mediastinul

posterior

2. Esofagoscopia:

cardia apare inchisa, cu pliurile mucoasei convergente, dand aspectul de rozeta

leziuni de esofagita cu eroziuni si congestie

infirmarea cancerului esofagian

3. Manometria:

cresterea presiunii intraluminale esofagiene (Normal: -5-10mmHg in inspiratie profunda, 0-5mmHg in expiratie, 20-100mmHg in timpul peristalticii esofagiene, 10-20mmHg presiune reziduala)

absenta peristalticii

insuficienta de relaxare a sfincterului esofagian inferior

Evolutie capricioasa:

uneori, lenta si continua

alteori in accese neregulate, determinate de emotii, surmenaj

Complicatii:

esofagita, uneori cu eroziuni si ulceratii

malignizarea (2-7%) in 15-20 ani de evolutie

pulmonare: bronhopneumonia, abcesul pulmonar

Tratament: medical si chirurgical

1) Tratamentul medical

a) Regim igieno-dietetic: alimente de consistenta semilichida, neiritante, la 

temperatura ambianta

b) Tratament medicamentos:

nitriti, 5-10 mg sublingual

blocanti de canale de calciu: nifedipina, verapamil

blocanti ai receptorilor alfaadrenergici si sedative

toxina batulinica (TOX B) injectata endoscopic in sfincterul esofagian inferior

c) Tratament dilatator: sonde pneumatice sau bujii

2) Tratamentul chirurgical

- Indicatii:

formele avansate cu distensie importanta

formele cu esec al tratamentului medical

DIVERTICULII ESOFAGULUI

Diverticulii esofagului sunt dilatatii sacciforme, circumscrise ale peretelui esofagian care comunica printr-un orificiu cu lumenul esofagului.

Tablou clinic:

Se dezvolta foarte incet

a) simptomatologia in perioada de debut:

diverticulii mici pot fi asimptomatici

semne minore:

- senzatia de uscaciune faringiana si de corp strain

- tuse seaca, iritanta

- sialoreea abundenta

b) Simptomatologia in perioada de stare:

cresterea in volum determina aparitia sindromului esofagian:

Disfagia, la inceput intermitenta, apoi permanenta, cand diverticului este mic, disfagia apare precoce, cand este mare apare mai tardiv (pe masura umplerii sale)

Regurgitatia poate fi precoce sau tardiva (cu alimente vechi si halena fetida)

Tumora cervicala, situata laterocervical stang, moale sau elastica, nedureroasa, ce se reduce la compresiune digitala si se insoteste de zgomote hidroaerice

Examene paraclinice

1.Examenul radiologic:

(tranzitul baritat) evidentiaza punga diverticulara, care se opacifiaza inaintea esofagului

radiografia cervicomediastinala poate vizualiza imaginea hidroaerica

2.Esofagoscopia evidentiaza doua orificii: unul reprezentat de esofag, iar cel de-al  doilea de comunicarea dintre diverticul si esofag.

Evolutie-complicatii

1. tulburari prin compresiune, prin cresterea progresiva;

dispnee,

raguseala,

sindrom Claude Bernard-Horner

2.complicatii infectioase ce pot duce la

diverticulita,

peridiverticulita,

perforatie si 

mediastinita.

Tratamentul este chirurgical

ESOFAGITELE COROZIVE SI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

Esofagitele acute corozive (chimice) si stenozele postcaustice sunt consecinta ingestiei accidentale sau voluntare (sinucidere) de substante caustice

Tablou clinic : trei faze evolutive:

a. Faza de esofagita acuta coroziva, ce urmeaza imediat ingestiei de caustic si se caracterizeaza prin:

sindrom esofagian integral, acut si brutal:

- disfagie completa si dureroasa, deglutitie imposibila

- saliva abundenta, ce se scurge continuu din cavitatea bucala, 

amestecata cu striuri de sange;

senzatia de arsura atroce bucofaringiana, edem al buzelor si false membrane

halena fetida

varsaturi sanguinolente sau cu portiuni necrotice de mucoasa

stare de soc

b. Faza de remisiune:

se instaleaza la 5-6 zile de la accident

- disfagia se reduce pana la deglutitie aproape normala

poate dura de la cateva saptamani pana la un an

c. Faza de strictura esofagiana, caracterizata prin:

instalarea unui sindrom esofagian progresiv (disfagie, regurgitare)

stare grava de denutritie, pana la casexie.

Examene paraclinice:

- examenul radiologic precizeaza:

nivelul si gradul stricturii

prezenta dilatatiei suprastricturale si configuratia sa

- esofagoscopia permite sa se vizualizeze:

starea mucoasei esofagiene

plasarea orificiului stricturii

prelevarea unui fragment pentru examen histopatologic

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este stabilit prin:

confirmarea anamnestica a ingestiei causticului

examenul radiologic si endoscopie

manifestarile clinice

Complicatii:

- Intreruperea completa a tranzitului alimentar prin edem si impactarea de particule alimentare in strictura

- Perforatii in:

caile respiratorii, urmate de fistule esofago-traheo-bronsice

mediastin   mediastinite sau abcese mediastinale

pleura     empiem

peritoneu   peritonita

- Casexie prin inanitie

- cancer pe cicatrice

Tratament

a. Tratamentul esofagitei acute corozive impune:

- Neutralizarea causticului:

spalaturi cu un acid slab (solutie diluata de otet, acid citric), in cazul ingerarii de baze (NaOH)

spalaturi cu o baza slaba (solutie bicarbonat de sodiu) in cazul ingerarii de acizi

administrare de lapte si albus de ou (cand nu se cunoaste substanta ingerata)

- Intubarea esofagului pe un tub special

- Combaterea socului prin perfuzii hidroelectrolictice, analgetice si sedative

- Combaterea infectiei prin antibioterapie

- Alimentatie parenterala, iar in cazurile grave se va efectua gastrostomia.

b. Tratamentul in faza de acalmie consta in prevenirea stenozelor esofagiene:

- repausul esofagului 20-30 zile

- administrarea de antibiotice si corticoizi, pentru combaterea procesului de scleroza 

si infectiei (injectarea intralezionala de triamcinolon acetat pentru a preveni

strictura);

- aplicarea de sonde dilatatoare mari, pentru asigurarea calibrarii esofagului in faza

de cicatrizare

c. In faza de stenoza constituita (cicatrizare) tratamentul poate fi:

1. Conservator, prin dilatari esofagiene cu:

sonde de calibre diferite

dilatatoare cu balon gonflabil

firul fara sfarsit, care serveste la conducerea sondelor dilatatoare. Firul trece prin cavitatea bucala, esofag si este scos prin stomac, prin gastrostoma.

Dilatarea trebuie facuta prudent, pentru a nu se produce perforatii.

2. Chirurgical, in cazul stenozelor stranse si extinse si in cazul cand dilatarile nu au dat rezultate. Tratamentul chirurgical consta in inlocuirea esofagului stenozat cu un nou esofag, care poate fi confectionat din: intestin subtire, colon, stomac si piele (tegumente presternale)

Cele mai folosite in prezent, sunt esofagoplastiile cu stomac si cu colon.

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul este boala cea mai frecventa si cea mai grava a esofagului. Se intalneste mai frecvent la barbati, peste varsta de 50 de ani si reprezinta 4% din cancerele digestive.

Localizarea esofagiana a neoplasmului are un prognostic deosebit de grav, datorita dificultatilor tehnice si limitelor exerezei chirurgicale.

TABLOU CLINIC

a) Simptomatologia perioadei de debut

semnele de debut sunt insidioase, putine, nealarmante

vagi manifestari de disfagie, cu caracter fugace, intermitent, la ingestia de alimente solide, prea reci sau prea calde;

usoara jena retrosternala in timpul deglutitiei;

senzatia de bol alimentar mai mare sau de oprire pasagera a lui, si care dispare spontan sau dupa ingestia de lichide

durere sub forma de arsura la pasajul alimentelor sau ca jena intermitenta

Toate aceste simptome aparute fara o cauza aparenta la un pacient peste 40 de ani constituie un semnal de alarma pentru eventualitatea existentei unui cancer esofagian.

b) Simptomatologia in perioada de stare

apare sindromul esofagian manifest in care disfagia este simptomul dominant

intermitenta la inceput, ea se accentueaza progresiv

selectiva, initial pentru solide, apare si pentru lichide si, in final, totala

precoce, in cancerele cardiei, tardiva in cancerele treimii medii

poate diminua, datorita necrozei tumorii

- durerea devine mai exprimata, fara un caracter prea conturat

jena sau arsura la trecerea alimentelor

senzatie de plenitudine sau constrictie retrosternala

- regurgitarile apar, de obicei, tardiv, in cancerul cardiei

la inceput, apar imediat dupa deglutitie, in cantitate mica

dupa dilatarea esofagului, apar tardiv, mai abundente, contin striuri sanguinolente si fragmente de tumora

c) Simptomatologia in fazele avansate:

apar si alte simptome, in afara celor esofagiene, determinate de invadarea organelor vecine:

compresiunea si invadarea traheei si bronhiilor da tulburari respiratorii (tuse, dispnee);

invadarea nervului recurent determina vocea bitonala si dispnee

compresiunea nervului vag determina tuse, varsaturi, reflexe, tulburari cardiace, salivatie abundenta

paralizia simpaticului cervial determina sindromul Cluade Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala).

Semne generale

starea generala se altereaza progresiv, datorita inanitiei si intoxicatiei canceroase (adinamie, astenie);

pierderea ponderala marcata (20-30 kg in cateva luni), emaciere, casexie;

anemie intensa;

stari subfebrile

Semne fizice (examenul obiectiv)

paloarea, ca expresie a anemiei si impregnarii neoplazice

adenopatie supraclaviculara

starea de denutritie

EXAMENE PARACLINICE

1) Examenul radiologic cu pasta baritala in strat subtire, evidentiaza:

intreruperea undei peristaltice a esofagului intr-o anumita zona

- rigiditate segmentara, cu usoara micsorare de calibru;

- incontinenta cardiei (in localizarea cordiala) care apare ca un tub rigid;

- imagini lacunare neregulate, asociate cu stenoza completa sau incompleta, sub 

forma de canal anfractuos, filiform, rigid;

-dilatatie suprastenotica moderata, nu atinge dimensiunile din stricturile postcaustice 

sau din cardiospasm;

- "nise in farfurie", in formele ulcerative

- devieri axiale ale esofagului.

Examenul cu dublu contrast amplifica sensibilitatea metodei.

2) Esofagoscopia permite vizualizarea unor leziuni precoce

mucoasa esofagiana indurata, lipsita de suplete, de culoare palida albicioasa sau violacee;

mici ulceratii, mici muguri;

tipul histologic prin biopsie

In perioade mai avansate, se pot observa:

masele si infiltratele tumorale, tipul de tumora

sediul si extensia tumorala, circumferential si in lungime

mobilitatea sau fixitatea esofagului;

gradul esofagiei de staza

3) Citologia exfoliata arata existenta celulelor canceroase in lichidul de spalatura sau aspiratie

4) Azygografia arata invazia unei vene azygos in  cancerele esofagiene avansate

5) Laringoscopia evidentiaza invazia laringelui si recurentilor

6) Bronhoscopia arata invazia traheala, a bifurcatiei si a bronhiilor principale si prezenta unei fistule eso-traheale sau eso-bronsice

Invadarea traheei reprezinta o contraindicatie a interventiei chirurgicale

7) Ecografia transesofagiana permite:

- depistarea tumorilor submucoase, decelarea penetratiei in peretele esofagian

- extensia longitudinala a tumorii

8) Tomografia computerizata evidentiaza:

- existenta metastazelor pulmonare si hepatice

- extensia tumorii si gradul ei de infiltratie

9) Rezonanta magnetica mucleara detecteaza:

- metastazele limfonodale

- invazia peretelui aortic

10) Markerii tumorali

Antigenul carcinoembrionar, util in evaluarea bolnavilor operati pentru adenocarcinom esofagian

Antigenul scuamo-celular - creste cu aproximativ 6 luni inaintea manifestarilor clinice a recidivelor si metastazelor

Histamina serica - este scazuta in cazul tumorilor esofagiene solide

11) Alte investigatii pentru decelarea metastazelor

radiografia toraco-pulmonara si a sistemului osos

explorarea ficatului, cu izotopii radioactivi si ecografia

DIAGNOSTIC

a) Diagnostic pozitiv

trebuie sa fie precoce, pentru a fi util pentru bolnav

este necesar sa se stabileasca semnele de suspiciune:

- orice tulburare in functia esofagului

- survenita peste 40 de ani

se va efectua:

- o anamneza insistenta si competenta

-examinare paraclinica corespunzatoare, pana la confirmarea sau 

infirmarea diagnosticului de cancer

EVOLUTIE

Fara tratament radical, evolutia cancerului esofagian se face rapid spre casexie, metastaze si exitus

Supravietuirea depaseste rareori un an.

COMPLICATII

mecanice - perforatii si fistule in trahee, bronhii

infectioase - flegmoane mediastinale, abcese pulmonare

hemoragice - invazia vaselor mari: aorta, vena cava

nervoase - paralizie de nerv recurent, sindrom Claude Bernard- Horner

metastatice - ficat, plaman, coloana vertebrala

PROGNOSTIC

- pronostic grav, cu evolutie rapida

- depistarea tardiva, de cele mai multe ori

- rezecabilitatea cancerului esofagian este de 40-55%

supravietuirea la 5 ani, fara metastaze limfonodale este de 40%

supravietuirea, cu metastaze limfonodale, este de 3-5%

TRATAMENT

Tratamentul cancerului esofagian poate fi:

- chirurgical

radical

paliativ

- radioterapie

- chimioterapie

- imunoterapie

a) Contraindicatiile tratamentului chirurgical curativ sunt:

metastazele vertebrale, hepatice, pulmonare

extensia longitudinala a tumorilor peste 8 cm

invazia neoplazica a cailor respiratorii si prezenta fistulelor esofagiene traheale si esofago-bronsice

paralizia diafragmului si a recurentilor in localizarile juxtaaortice

revarsat pleural malign

pierdere ponderala peste 20%

b)Tratamentul chirurgical curativ

Rezectia esofagiana curativa "in bloc", Esofagectomia subtotala transtoracica dreapta (operatia Torek)

Esofagectomia prin abord toracoabdominal stang (Sweet

Esofagectomia prin abord toracic drept si laparotomie (Lewis

Esofagectomia abdomino-cervicala, transhiatala fara toracotomie

Esofagectomia prin stripping esofagian, prin incizia cervicala si laparatomie.

Restabilirea continuitatii digestive dupa rezectii se face cu:

- stomacul in intregime:

- Tub format din marea curbura gastrica (gastroesoplastie)

- Neoesofag din colon:

c) Tratamentul chirurgical paliativ

Este indicat la bolnavii la care operatia radicala nu e posibila

gastrostomia pentru alimentatia bolnavului

esofagogastrostomia, in cancerele joase sau ale cardiei

jejunostomia si esojejunostomoza

utilizarea laserului Nd-YAG in sedinte repetate amelioreaza disfagia si reface lumenul esofagian

intubatie transtumorala cu endoproteze gofrate

- intubatie prin pulsiune (push-through) se face cu esofagoscopul rigid

(endoproteze Souttar sau Procter)

- intubatie prin tractiune (pull-through) se trece o endoproteza Celestin sau

Hering, dupa practicarea unei gastrotomii inalte

d) Radioterapie

tumorile cu localizare in treimea medie si superioara a esofagului (malpighiene) si care au contraindicatie chirurgicala

postoperatorie, reduce frecventa recidivelor loco-regionale

e) Chimioterapia

indicata in contraindicatiile chirurgiei

administrare eficace: Cisplatina, Vincristina, Bleomicina, 5-fluorouracil

f) Terapie endoscopica

cauterizarea tumorii cu laser prin fibroscopie

Mortalitatea globala postoperatorie a cancerului esofagian este de 15-30%.