Numarul, pozitia si directia de implantare a dintilor restanti

Numarul, pozitia si directia de implantare a dintilor restanti

Restaurarile protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retentie (modul de ancorare la dintii restanti) si prin volumul restaurarii.

Cea mai importanta deosebire intre doua tipuri de restaurari protetice este faptul ca cele fixe (asa dupa cum le spune si numele) se fixeaza la dintii restanti sau la implante, pacientul neputand sa le dezinsere, iar cele mobilizabile sunt inserate si dezinserate de catre pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.

Restaurarie protetice fixe

transmit presiunile masticatorii osului fie prin intermediul dintilor naturali si parodontiului lor (sprijin dento-parodontal), fie prin intermediul implantelor osteotolerate lipsite de parodontiu.

volumul lor se inscrie in cel al arcadelor naturale. Uneori ele se pot agrega atat pe dinti naturali cat si pe implante (sprijin mixt)

Restaurari protetice fixe demontabile si mobilizabile.

restaurarile protetice mobilizabile (Removable partial denture) transmit presiunile masticatorii substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie atat prin intermediul dintilor si parodontiului cat si muco-osos (sprijin mixt).

volumul lor depaseste cu mult pe cel al arcadelor dentare naturale.

Planul de tratament:

In practica ne confruntam adeseori cu existenta la acelasi pacient a doua sau chiar trei tipuri de proteze. Astfel, in zona frontala poate sa existe o restaurare fixa, iar in zonele de sprijin o restaurare mobilizabila, care se ancoreaza de prima prin diferite mijloace de mentinere si sprijin. Aceste situatii erau cunoscute in trecut drept solutii compozite, astazi fiind denumite hibride.

La alte cazuri o restaurare fixa agregata pe dinti naturali poate coexista cu o restaurare implanto-protetica, dupa cum o restaurare fixa agregata pe implante poate coexista cu o proteza mobilizabila in zona de sprijin.

Cand se elaboreaza un plan de tratament, specialistul trebuie sa tina cont de cel putin trei deziderate:

a)   tratamentul sa fie cat mai simplu si eficient;

b)   pentru fiecare procedura sau varianta terapeutica trebuie sa dispunem de o baza tehnico-materiala adecvata;

c)   terapia trebuie sa fie adaptata atat la conditiile biologice, mecanice si financiare, cat si la disponibilitatea pacientului pentru tratament.

1.Prezenta breselor edentate, intinderea si topografia lor

Bresele intercalate iau nastere prin absenta unuia sau mai multor elemente dentare, fiind delimitate atat mezial cat si distal de dinti - arcade intrerupte.

Exista insa si posibilitatea aparitiei arcadelor scurtate - edentatii terminale .Ele apar prin pierderea dintilor laterali care delimiteaza distal arcada si pot fi uni sau bilaterale.

Bresele intercalate pot coexista cu edentatiile terminale. Prezenta lor simultana la acelasi maxilar este posibila in doua variante:

a) bresa intercalata asociata cu arcada scurtata unilateral;

b) bresa intercalata asociata cu hemiarcade scurtate bilateral.

Planul terapeutic al unei edentatii partiale

Este conditionat pe langa unele conditii generale de:

numarul dintilor restanti

dispozitia lor topografica pe arcada

stopurile ocluzale pe care dintii restanti le realizeaza cu antagonistii si

statusul parodontal al acestora

(in continuare vom exemplifica cateva posibilitati de restaurare protetica rezultata in urma interpretarii datelor examenului clinic si radiologic care stabilesc valoarea parodontala a dintilor stalpi)

Resorbtia accentuata a crestelor edentate corespunzator breselor si rapoartelor ocluzale nefavorabile contraindica realizarea de proteze partiale fixe. Restaurarea de electie in aceste cazuri este fie o restaurare fixa dentara mobilizabila (de exemplu prin sistem telescopat), fie o proteza mobilizabila;
( Scheletul protezei partiale fixe poate fi plasat in afara arcului crestei edentate frontale, iar in zona de sprijin poate include  uneori si o sea protetica. )

Posibilitati de restaurare protetica a breselor unidentare (reduse ): in zona frontala cu doi stalpi (a) si cu un singur stalp (b); bresa rezultata prin pierderea primului premolar(c) si a unui molar (d)

Posibilitati de restaurare protetica a unor brese intercalate cu doi dinti lipsa: in zona frontala (a,b,c) si in zona de sprijin (d); la mandibula primul premolar nu este de obicei suficient ca stalp mezial unic daca examenul radiografic evidentiaza o radacina conica si scurta.

Posibilitati de restaurare a unor brese cu trei dinti lipsa.

Proteze partiale fixe in zona frontala (a si b); zona canin-premolari (c); zona de sprijin (d )

Brese intercalate intrerupte de un dinte  

Restaurarea reclama doi sau trei dinti stalpi: (a si b) in zona frontala; (c si d) in zona de sprijin si zona frontala

Situatii limita de restaurare fixa prin punti

Optiunea pentru o restaurare fixa depinde exclusiv de statusul parodontal al dintilor stalpi

2.Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal

Integritatea reliefului ocluzal va fi evaluata clinic si in general trebuie sa corespunda varstei.

Vizualizarea reliefului se face cel mai bine pe modele care trebuie sa posede urmatoarele conditii

amprenta se va lua cu un alginat de buna calitate;

modelele vor reproduce cu precizie forma arcadelor dentare ;

sa ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;

sa fie tumate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului;

conservarea atenta a suprafetelor ocluzale;

Relieful ocluzal al restaurarii fixe va respecta pe cel al dintilor naturali restanti. Vom evita realizarea unui relief accentuat al restaurarii cand dintii naturali prezinta un relief sters si invers.

Restaurarile protetice fixe sunt considerate sisteme de imobilizare de durata.

In protetica fixa un rol important revine imobilizarilor provizorii, cu precadere in cursul terapiei preprotetice, cand ele devin necesare pentru prevenirea migrarilor dentare, pentru facilitarea chiuretajului pungilor si stabilizarea dintilor inainte sau dupa practicarea manoperelor de chirurgie parodontala. Este demn de retinut ca imobilizarile nu elimina factorii etiologici ai bolii parodontale.

Relatiile intermaxilare

In etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat partial ne intereseaza preponderent trei pozitii mandibulare:

a)   pozitia dc rcpaus mandibular (PRM),

b)   pozitia de intercuspidare maxima (PIM) si

c)   ocluzia din relatia centrica (ORC)

a)   Pozitia de repaus a mandibulei(PRM)

Desi nu este un reper absolut constant (se modifica la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezinta un punct de plecare sigur pentru determinarea relatiilor intermaxilare atat la edentatul total, cat si la cel partial.

Mentinerea unui contact usor, lipsit de presiune, intre buzele pacientului este un procedeu simplu de verificare a PRM.

Spatiul parcurs de dintii arcadei mandibulare din PRM pana la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spatiu fiziologic de inocluzie si este puternic influentat de pozitia capului.

PRM este importanta in determinarea relatiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge in PIM printr-o miscare usoara de inchidere a gurii.

b)Pozitia de intercuspidare maxima (PIM)

Aceasta pozitie este cunoscuta si sub denumirea de pozitie cuspidiana. Din PRM pacientul ajunge usor in PIM.

Caracteristica acesteia din urma sunt contactele maxime intre cele doua arcade dentare. La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point centric - De obicei acesti pacienti au stopuri ocluzale stranse si contacte tripodice. La restul indivizilor (87%) mandibula face o usoara alunecare din PIM, pentru a ajunge in RC. Aceasta alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumita long centric.

De obicei acesti pacienti au stopuri ocluzale stranse si contacte tripodice

La restul indivizilor (87%) mandibula face o usoara alunecare din PIM, pentru a ajunge in RC. Aceasta alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumita long centric.

Pentru ca in practica sa putem deosebi cele doua grupe de pacienti, se marcheaza cu hartie albastra contactele dento-dentare din PIM si cu hartie rosie cele din RC. Daca cele doua culori se suprapun avem un point centric, daca nu, avem de a face cu un long centric.

Este de dorit ca viitoarea restaurare sa respecte situatia pe care o are pacientul

Daca o serie de stopuri ocluzale lipsesc, stabilitatea centrica este prejudiciata; in prezenta unui singur stop ocluzal, care poate realiza simultan un contact prematur, miscarea de inchidere nu se finalizeaza in PIM ci apare o miscare deviata de ocolire. Pe de o parte miscarea se continua la nivel articular, pe de alta parte dintele care realizeaza contactul prematur declanseaza prin intermediul desmodontiului sau o miscare de adaptare, cu atat mai intensa, cu cat dintii se strang mai lent si mai intens in PIM. Miscarea de deviere a mandibulei se poate produce in sens lateral, protruziv sau chiar retruziv.

Restaurarea protetica are menirea de a reface forma si numarul corect al stopurilor ocluzale. Medicul va analiza minutios traseul din PRM in PIM si va nota daca acest traseu este sau nu deviat, precum si faptul ca pacientul s-a adaptat sau nu la acesta.

Rapoartele ocluzale

Pentru intelegera acestor notiuni, trebuie sa cunoastem normele care atesta o ocluzie functionala optima, sintetizate de Körber drept criteriile unei Ocluzii Fiziologice si indicele Di propus de Martti Helkimo.

Norme care atesta o ocluzie functionala optima

1. Pacientul nu se plange de prezenta unei parafunctii;

2. Stabilitatea PP (pozitia de postura a mandibulei) permite inchiderea relaxata a buzelor;

3 .in miscarea mandibulei intre PP si PIM nu exista interferente;

4. Liniile mediane, dintre mcisivii superiori si inferiori coincid iar inclinatia incisivilor este optima;

5. in timpul PIM nu apar zgomote;

6. Lungimea si directia alunecarii mandibulei din RC in PIM se inscrie in limite normale;

7. Absenta fatetelor de uzura, secundare unei parafunctii(bruxism);

8. Miscarile de la si spre PIM se desfasoara fara interferente;

9. In timpul deschiderii maxime nu apare devierea mandibulei sau jena in ATM;

10.Palparea ATM si muschilor mobilizatori ai mandibulei nu reflecta prezenta unor tulburari la acest nivel in timpul desfasurarii functiilor ADM.

Criteriile unei ocluzii fiziologice dupa Korber

1. Factorul timp impune ca stopurile ocluzale sa se stabileasca simultan;

2. Factorul de incarcare presupune ca solicitarile ocluzale sa se distribuie uniform la dintii laterali, dupa o directie apropiata de axul lor lung;

3. Factorul numar cere ca fortele ocluzale sa se distribuie la toti dintii laterali;

4 .Factorul continuitate impune absenta breselor edentate care ar impiedica transmiterea solicitarilor ocluzale si in sens transversal, la nivelul ariilor de contact;

5. Factorul forma se refera la necesitatea ca intre morfologia ATM, angulatia cuspidiana si panta incisiva sa existe corelatie functionala;

6. Factorul protectie presupune ca dintii frontali sa asigure dezocluzia sectoarelor laterale in miscarile excentrice ale mandibulei.

Indicele clinic de disfunctie - Di- propus de Martti Helkimo.(1974) cinci grupe de simptome:

1. Diminuarea libertatii de miscare a mandibulei;

2. modificari ale functiei ATM;

3. durere la miscarile mandibulei;

4. durere la palparea muschilor mobilizatori ai mandibulei; 

5. durere la palparea ATM .

In functie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei nivele de punctaj:

0 puncte - asimptomatic;

1 punct - simptome reduse;

5 puncte - simptome severe

Dinamica mandibulara - Prin evaluarea dinamicii mandibulare se pot depista eventualele tulburari functionale aparute la nivelul diferitelor componenete tisulare ale ADM

Reprezentarea grafica a celor noua teste ale diagnosticului functional clinic dupa Krough-Poulsen.

Amplitudinea de deschidere a gurii;

Devierea miscarii de deschidere a gurii de la planul medio-sagital;

Marimea spatiului fiziologie de inocluzie;

Palparea muschilor si a articulatiilor temporo-mandibulare;

Zgomote articulare;

Interferente ocluzale;

Ghidarea nedureroasa a mandiblllei in pozitie de RC;

Alunecarea in pozitie habituala;

Distanta din PIM in pozitia de RC (< 1 mm)

Pentru verificarea desfasurarii libere a miscarilor mandibulei pacientul este invitat sa execute in mod repetat miscarile limita mandibulare.

Se urmareste simetria amplitudinii miscarilor de lateralitate stanga si dreapta, precum si forma traiectului deschiderii maxime a gurii; in acest scop un subler se va mentine in pozitie ferma la nivelul punctului interincisiv superior.

Asimetria miscarilor limita orizontale indica doua posibilitati:

- limitarea miscarilor de catre o mialgie sau artralgie;

- procese de remodelare functionala aparute in prezenta unor tulburari functionale indelungate

Zgomotele articulare trebuie depistate si examinate apoi in detaliu cu stetoscopul; ele pot sa apara in diferite stadii de deschidere a gurii, fiind clasificate in precoce, intermediare si tardive. Se va face diagnosticul diferential intre crepitatie, cracment si combinatia celor doua.

Analiza functionala clinica se va concentra pe:

1. Miscarile libere ale mandibulei:

miscarile limita;

starea functionala a musculaturii si a articulatiilor temporo-mandibulare.

2. Miscarile mandibulare cu ghidaj dentar:

relatiile intermaxilare;

rapoartele ocluzale m PIM si in miscarile excentrice ale mandibulei.

Analiza functionala poate fi rezumata prin complexul de intrebari formulat de Krough-Poulsen:

a)   Este necesara corectarea reliefului ocluzal al dintilor restanti?

b)Se indica o mioterapie?

c)   Articulatiile temporo-mandibulare au nevoie de un tratament special?

d)Este necesara modificarea relatiilor intermaxilare, respectiv a PIM ?

e)Ce angulatie au pantele cuspidiene?