Kinetoterapia in afectiunile cardiovasculare

SCALA BORG

SCALA KATTUS

Foarte, foarte usor

Durere abia perceptibila

Foarte usor

Destul de usor

Durere persistenta

Oarecum greu

Greu

Durere intensa la care bolnavul intrerupe de obicei activitatea

Foarte greu

Epuizant

Durere intolerabila

Scala descrisa de Borg este deosebit de utila pentru cel care coordoneaza antrenamentul fizic al bolnavului, deoarece ii permite, in absenta unor mijloace de urmarire sofisticate (ECG sau determinarea consumului de O ) sa probeze ameliorarea capacitatii de efort a acestuia, simptomele deplasandu-se spre treptele inferioare ale scarii la o aceeasi intensitate a efortului.

Acest fapt semnifica evolutie favorabila, permitand continuarea antrenamentul. Desigur, evolutia inversa semnaleaza posibilitatea aparitiei unei complicatii, a unei agravari a bolii, determinand reevaluarea clinica medicala a cazului.

Tensiunea arteriala (TA).

Presiunea maxima (sistolica) = presiunea sangelui sub influenta contractiilor ventriculare (o masura (imprecisa) a contractilitatii miocardului).

Presiunea minima (diastolica) = valoarea cea mai mica pe care o atinge presiunea in timpul diastolei si reprezinta valoarea cea mai constanta.

Valorile tensiunii arteriale:

• sistolica:
• in primii ani: 75 - 90 mm Hg
• in copilarie: 90 - 110 mm Hg
• la pubertate: 100 - 120 mm Hg
• la adulti: 130 15 mm Hg
• la varstnici: 150 mm Hg
• la femei in general mai mica cu 5 - 10 mm Hg
• diastolica (normal cu 40 - 50 mm Hg mai mica decat sistolica)
• copilarie: 50 mm Hg
• la pubertate: 60 mm Hg
• la adulti 80 mm Hg

Masurarea neinvaziva, externa a tensiunii arteriale (TA) este inexacta, dar pentru necesitatile clinice ofera totusi date interpretabile si utile.

1. Tensiunea arteriala sistolica (TAS)

normal tensiunea arteriala sistolica (TAS) creste cu 8-10 mmHg/treapta de efort (25W), cu stabilirea valorilor tensionale in ultimul minut al treptei, cand se efectueaza masurarea valorii tensiunii arteriale (TA), fara a intrerupe testul de efort.

Valorile cele mai mari atinse de TAS depind de nivelul TAS de repaus si de varsta, o data cu varsta crescand si numarul de mmHg castigati pe treapta de efort.

la tineri, cresterea medie a tensiunii arteriale sistolice (TAS) in cursul unui efort maxim este de 55 mmHg

la varstnici sunt atinse valori de 80 mmHg.

valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) in efort sunt de pana la 220 mmHg

Depasirea valorii de 230 mmHg impune oprirea testarii.

Modificarea TAS este de cea mai mare importanta.

Cresterea excesiva (scazand pragul de efort al bolnavului prin cresterea consumului miocardic de O ) se noteaza la hiperreactivi si hipertensivi. Tratamentul de scadere a TA poate ameliora (prin scaderea TAS de repaus si cresterea ei in cursul testului de efort) capacitatea de efort a pacientului.

Cresterea TAS poate fi insuficienta si la bolnavii aflati sub tratament cu doze mari de betablocante, indeosebi neselective.

Pentru o disfunctie ventriculara stanga (VS) pledeaza:

o  absenta cresterii TAS cu cel putin 10 mmHg/treapta in cursul primelor doua trepte de efort

o  scaderea ulterioara, persistenta (pe parcursul mai multor trepte) cu peste 10 mmHg

o  imposibilitatea cresterii TAS in cursul testarii la valori de peste 130-140 mmHg.

Cu cat scaderea TAS este mai precoce si mai importanta, cu atat ischemia cardiaca este mai severa.

2. Tensiunea arteriala diastolica (TAD)

Tensiunea arteriala diastolica (TAD) este mult mai putin modificata pe parcursul testului de efort:

ramane constanta, scade sau creste cu maximum 10 mmHg fata de valorile initiale

Cresterea TAD cu peste 15 mmHg fata de valorile de repaus se intalneste mai ales la hipertensivi dar si la bolnavii cu performanta VS scazuta in cadrul sindromului de debit cardiac scazut (in cadrul acestuia asociindu-se cu cresterea insuficienta sau scaderea TAS).

Frecventa cardiaca (FC) - masura (inexacta) a consumului miocardic de O Controlul ei ne indica rezerva cronotropa a cordului precum si alterarea ei treptata cu varsta.

Are o importanta deosebita atat in momentul opririi efortului cat si in urmarirea antrenametului fizic al coronarianului.

Pentru stabilirea FC maximale admise se utilizeaza formula:

220-varsta(in ani)

215-varsta(in ani)X0,66

De regula, la coronarieni, in momentul atingerii pragului anginos, frecventa cardiaca (FC) se situeaza mult sub frecventa maximala teoretica a individului respectiv. Din raportarea procentuala a celor doua valori se obtine deficitul cronotrop, care este direct proportional cu severitatea ischiemiei miocardice. Interpretarea nu este valabila in situatia bolavilor sub tratament cu digitale sau betablocante.

Deficitul cronotropic (%)=(FCMxt-FCMxr/FCMxt)X100

FCMxt=frecventa cardiaca maximala teoretica

FCMxr=frecventa cardiaca maximala realizata

Urmarirea FC evita interpretarile gresite ale testului de efort astfel:

acesta poate fi considerat pozitiv la orice frecventa cardiaca (FC)

dar nu poate fi declarat negativ decat daca frecventa cardiaca (FC), la sfarsitul testarii este de cel putin 85% din frecventa cardiaca maximala teoretica (FCMxt) a individului respectiv. In caz contrar este declarat neconcludent.

normal frecventa cardiaca (FC) creste cu 10-20 batai /min/trepta de efort, cresterea fiind mai redusa la varstnici, ca urmare a unei disfunctii sinusale latente.

Cresterea frecventei cardiace (FC) peste aceste limite poate semnifica:

lipsa de antrenament

stare hiperkinetica cardiovasculara

insuficienta ventriculara stanga (IVS)

Consumul miocardic de oxigen sau MVO Element de importanta majora, poate fi calculat indirect din testul de efort.

TASXFC=DP (dublul produs) sau incorect ITT (indicele tensiune-timp) este direct proportional cu consumul miocardic de oxigen (MVO ), cu o corelatie aproximativa de 0,90.

Dublul produs (DP) realizat in momentul aparitiei ishemiei miocardice, cu sau fara durere, aproximeaza pragul anginos sau ischemic, respectiv consumul de oxigen miocardic la care apare ischemia unuia sau mai multor teritorii miocardice.

Este o masura a severitatii stenozei coronariene si (in absenta inlaturarii chirugicale a acesteia) NU poate fi ameliorat prin alte mijloace, medicamentoase sau fizice, fiind posibila doar cresterea efortului pe care coronarianul il poate realiza pentru un anumit DP.

valorile normale (TABELUL 2) ale DP sau ITT sunt in jur de 33.000

in angorul stabil de efort, pragul anginos se situeaza in jurul valorii de 20-22.000

sub 14-15.000 angorul este considerat invalidant, bolnavul avand indicatie de revascularizare miocardica.

TABELUL 2. VALORILE DE REFERINTA PENTRU ITT TEORETIC

dupa Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.66

ITT teoretic = (364-varsta(ani))X100

Pentru precizarea limitei pana la care poate fi solicitat bolnavul in programul de antrenament fizic sunt folosite:

Frecventa cardiaca (FC)

Tensiunea arteriala (TA)

Dublul produs (DP) produsul dintre tensiunea sistolica si frecventa cardiaca (TASxFC)

Ca o indicatie generala se considera ca pentru bolnavii cardiovasculari, chiar si pentru cei cu o capacitate buna de adaptare la efort si fara semne de intoleranta la testare, nu se permite in in timpul antrenamentului fizic depasirea:

FC de 130-140/min

valorilor TAS de maximum 180-200 mmHg

DP de 20.000-22.000

Evaluarea mai exacta a severitatii ischemiei miocardice se obtine comparand indicele tensiune-timp realizat (ITTr) cu indicele tensiune-timp teoretic (ITTt) al individului respectiv, obtinandu-se deficitul aerobic miocardic (DAM)

DAM=[(ITTt-ITTr)/ITTt]x100

Valorile DAM obtinute:

intre 0-20% - considerate nule sau mici

intre 20-40% - usoare-moderate

intre 40-60% - moderate-severe

peste 70% - severe (necesara cardiologia interventionala sau chirurgia coronariana)

Pentru determinarea a cat din reducerea capacitatii de efort a bolnavului se datoreaza cardiopatiei ischemice si cat altor cauze, se compara deficitul aerobic miocardic (DAM) cu deficitul aerobic functional (DAF).

Diferenta dintre DAM si DAF (primul fiind intotdeauna inferior ultimului) ne arata care este capacitatea de efort care poate fi castigata prin antrenament fizic, deoarece valorile DAF nu vor fi niciodata sub valorile DAM, care reprezinta limita capacitatii de efort a individului respectiv, inclusiv limita antrenamentului fizic.

Deficitul aerobic functional (DAF):

intre 0-25% - considerat minim (valori notate inclusivla individul sanatos sedentar)

intre 25-30% - usor

intre 50-75% - important

peste 75% - considerat sever

Capacitatea de efort se exprima prin numarul de watts pe care bolnavul reuseste sa-i efectueze la testul de efort, numar de watts care corespund (inexact) consumului de oxigen al organismului (VO in efortul maxim, respectiv capacitatea functionala a acestuia.

Consumul de O se calculeaza pornind de la nivelul efortului realizat, iar pentru cicloergometru, si de la greutatea corporala a individului respectiv. Se stie ca un anumit nivel de efort necesita un anumit consum de oxigen pe unitatea de timp, consum de oxigen identic atat pentru individul sanatos cat si pentru bolnavul coronarian (TABELUL 3).

TABELUL 3. CERINTELE APROXIMATIVE ENERGETICE ALE UNOR ACTIVITATI CARE NECESITA EFORT FIZIC (reproducere dupa W. Haskell)

* activitati care pot produce stres psihologic, care supraincarca efortul

** activitati care necesita utilizarea intensa a bratelor, reprezentand un efort suplimentar pentru cord

Raportand cantitatea de O consumata la numarul de kilograme al individului se obtine cantitatea de O consumata/kg/min (TABELUL 4) exprimat in ml O sau METs

1 METs corespunde unui consum de O de 3,5-4 ml O /kg/min sau 1,2 cal/min, reprezentandenergia necesara acoperirii nevoilor organismului in conditii bazale, de repaus.

TABELUL 4. CALCULAREA ESTIMATIVA A VO

IN CAZUL EFORTULUI PRESTAT LA CICLOERGOMETRU

dupa Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.68

Capacitatea de efort sau gradul de economie a activitatii cordului se apreciaza pe baza lucrului mecanic pe care musculatura scheletica il poate executa la o anumita frecventa cardiaca.

la sportivi se foloseste determinarea capacitatii de travaliu la FC de 170/min

persoanele sanatoase pot executa cu FC de 150/min, eforturi de urmatoarele intensitati:

o  intre 40-49 de ani: 125W cu consum de O de 1660 ml/min (39 ml/min/kgcorp)

o  intre 50-59 de ani. 112,5W cu consum de O de 1580 ml/min (36 ml/min/kgcorp)

la bolnavii cardiovasculari se foloseste testul de travaliu la FC de 150/min si mai ales cea de 130/min

o  la cei cu sechele de infarct miocardic, intensitatea efortului va fi:

intre 40-49 de ani: 102W (81% fata de sanatosi) cu consum de O de 1507 ml/min (33 ml/min/kgcorp)

intre 50-59 de ani. 88W (78% fata de sanatosi) cu consum de O de 1250 ml/min (30 ml/min/kgcorp)

Cel mai potrivit pentru bolnavii cardiovasculari este testul de travaliu la FC de 130/min solicitand un efort mai putin intens. Persoanele sanatoase pot executa in aceasta situatie eforturi de 90-110W

Dupa clasificarea functionala elaborata de Societatea de Cardiologie din New York (New York Heart Association - NYHA) bolnavii cu afectiuni cardiace se clasifica in urmatoarele patru grupe (luandu-se in considerare si numarul de METs realizati si diferenta DAF-DAM%):

NYHA I ≥ 7 METs; DAF-DAM=10%: cardiaci fara limitarea capacitatii obisnuite de efort. Ei pot executa fara disconfort eforturi prelungite cu consum de energie pana la 5 calorii/min sau eforturi intermitente cu o cheltuiala de energie pana la 6,6 calorii/min

NYHA II - 5-7 METs; DAF-DAM=17%: cardiaci cu limitarea usoara a capacitatii de efort, care prezinta simptome patologice la eforturi moderate, putand sa execute eforturi prelungite cu cheltuiala de energie de cel mult 2,5 calorii/min sau eforturi intermitente cu o cheltuiala de energie de pana la 4 calorii/min.

NYHA III - 3-5 METs; DAF-DAM=25%: cardiaci cu limitarea mare a capacitatii de efort, care sufera chiar si la micile eforturi ale vietii curente. Ei pot executa doar eforturi cu cheltuiala de energie de 2 calorii/min sau eforturi scurte cu cheltuiala de energie de 2,7 calorii/min.

NYHA VI ≤ 2 METs; DAF-DAM=31%: cardiaci care nu pot executa nici cele mai mici eforturi fara disconfort.

Din punct de vedere al programelor de kinetoterapie, includerea intr-o clasa NYHA are avantajul unei aprecieri globale, pe grupe de bolnavi, a programelor de recuperare care pot fi aplicate, a intensitatii si duratei acestora.

Din punct de vedere al aprecierii exacte a capacitatii de efort, includerea intr-o clasa NYHA este relativ inexacta, in fiecare clasa putand fi inclusi indivizi cu capacitate de efort semnificativ diferita, lucru important mai ales din punct de vedere a aprecierii capacitatii de munca a bolnavilor respectivi, dar si al capacitatii de efort care poate fi castigata in urma antrenamentului fizic.

Se recomanda ca pentru fiecare bolnav sa se raporteze consumul de oxigen (VO ) realizat in mlO /kgcorp/min la VO teoretic calculat dupa formulele:

Activi: 50,6-(0,17xvarsta(ani)) (ml/kg/min)

Moderat activi: 45,8-(0,17xvarsta(ani)) (ml/kg/min)

Sedentari: 43,2-(0,17xvarsta(ani)) (ml/kg/min)

Consumul de oxigen al organismului (VO realizat se raporteaza procentual la consumul de oxigen maximal al organismului (VO Mx) teoretic obtinandu-se deficitul aerobic functional (DAF).

II. KINETOTERAPIA IN CARDIOPATIA ISCHEMICA (CI

Definitie:

Cardiopatia ischemica este o boala care afecteaza arterele ce hranesc inima - arterele coronare - care isi micsoreaza calibrul, avand drept consecinta scaderea cantitatii de sange ce iriga muschiul inimii - miocardul - pus astfel, in imposibilitatea de a-si satisface necesarul de oxigen, acizi grasi, glucoza. Fenomenul de reducere a fluxului de sange prin arterele coronare a fost numit in limbaj medical cu termenul de ischemie. Modificarile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprima clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordiala, durere ce imbraca mai multe caracteristici - angina pectorala

Obiective:

educarea bolnavului in vederea respectarii unui regim alimentar care sa tinda la normalizarea greutatii corporale,

diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din viata curenta,

intensificarea dozata a schimburilor metabolice,

intensificarea activitatii sistemului de transport a O2 in vederea solicitarii dozate a cordului,

marirea fortei si rezistentei grupelor musculare ale membrelor si trunchiului,

imbunatatirea coordonarii in executarea diferitelor acte motrice.

Mijloace: - mers, bicicleta de camera sau de exterior, alergare, urcat pe scari, elemente din sport fara caracter competitiv.

III. RECUPERAREA IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Definitie:

Infarctul micardic acut (IMA) reprezinta evolutia grava a cardiopatiei ischemice. Aceasta evolutie poate fi schimbata favorabil de o serie de factori ce tin de pacient sau doctor. Este o necroza miocardica produsa prin scaderea severa a fluxului coronarian intr-o regiune miocardica (suprafata sa fie de minin 1-2 cm² pentru a putea fi identificata cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG si biologic caracterizat prin scaderea brusca a fluxului sanguin miocardic cu necroza miocardica consecutiva. Fara semne clinice si ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente.

Faza I de recuperare (intrespitaliceasca)

Faza I a infarctului miocardic debuteaza in unitatea de terapie coronariana intensiva, coronariana intermediara si se termina la nivelul sapoanelor obisnuite de spital.

Treapta I incepe deja la cateva ore de la internarea bolnavului, in momentul in care durerea toracica a disparut, bolnavul este stabilizat hemodinamic si fara tulburari severe de ritm. Inaintea mobilizarii trebuie sa ne asiguram de fiecare data ca frecventa cardiaca de repaus nu depaseste 120 batai/ minut (de preferat sub 100 batai/ minut) si ca tensiunea arteriala sistolica depaseste 90 mmHg.

Obiective:

Sa se asigure bolnavului capacitatea de autoingrijire

Obtinerea independentei in sensul deplasarii, in spital si inafara acestuia, fara ajutor din partea altor persoane.

Limitarea efectelor generale ale decubitului.

Combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizarii.

Pregatirea functionala a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urmatoarea etapa.

Reabilitarea consta din reluarea de catre bolnav, asistat de medic, cadre medii sau kinetoterapeut, a masurilor de autoingrijire, a unor eforturi mici, a ortostatismului si a mersului inclusiv pe scari. Costul energetic al etalei este redus, initial 1 - 2 METs, ulterior 2 - 4 METs.

Mijloace: - mobilizari pasive; mobilizari active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exercitii de stretching

Perioada de trecere dintre faza I si faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 saptamani)

Obiective:

conservarea rezultatelor si nivelul de efort atins in timpul fazei intraspitalicesti a recuperarii

instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptata fata de bolnav

instruirea bolnavului in vederea monitorizarii efortului prin FC, intensitatea efortului (Scala Borg)

obtinerea efectelor psihice benefice

instruirea privind reluarea activitatii sexuale

Mijloace: - exercitiile fizice pe care bolnavul le-a efectuat in spital, de 2 ori/ zi, 10-20 minute; prestatii casnice, gospodaresti: aspirat, calcat, activitati de bucatarie, spalat cu masina; mersul nesupravegheat

Faza a II-a de recuperare

Perioada de convalescenta incepe dupa 3 - 6 saptamani de la debutul infarctului si corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de intoleranta la efort. Ea dureaza 8 - 10 saptamani, interval dupa care, daca evolutia este favorabila, bolnavul isi poate relua activitatea profesionala. Aceasta perioada este cea mai importanta in recuperarea fizica, deoarece urmareste sa redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizica, compatibila cu starea functionala a cordului.

Obiective:

reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizarii periferice a O2;

cresterea capacitatii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeasi ameliorare a utilizarii periferice a O2;

ameliorarea performantei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (optionala);

dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale;

obtinerea unor efecte psihologice favorabile, care aa contribuie la recastigarea increderii in sine, alungarea ingrijorarii si anxietatii legate de reluarea activitatii profesionale si de rezolvarea problemelor complexe ale vietii.

Mijloace: - exercitii izometrice; exercitii de rezistenta care angajeaza grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scarita, bicicleta ergometrica sau de exterior; jocuri recreative; exercitii analitice libere; contractii intermediare; plimbari; activitati zilnice curente.

Faza a III-a de recuperare (faza de intretinere)

Denumita si faza de mentinere a recuperarii fizice, are ca scop mentinerea si eventual ameliorarea conditiei fizice si a parametrilor functionali caracteristici obtinuti in faza a II-a. Se desfasoara in paralel cu terapia medicamentoasa cronica si masurile de profilaxie secundara a cardiopatiei ischemice, concurand impreuna cu acestea la incetinirea progresiunii arterosclerozei sau la regresiunea acesteia. Faza a III-a urmeaza imediat fazei a II-a a recuperarii, incepand de regula la 8 - 12 saptamani de la debutul IMA. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai multi parametri.

Este vorba despre consumul energetic care, in momentul in care capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dupa un accident coronarian acut sau dupa by pass aorto-coronarian, o viata activa, inclusiv relizarea activitatii profesionale

Obiective:

Mentinerea, si chiar, cresterea capacitatii de efort maxima in raport cu severitatea afectarii

Reorientarea profesionala in raport cu capacitatea maxima de efort castigata.

Mijloace: - mobilizari active; exercitii de rezistenta la cicloergometru; elemente din jocuri sportive

- jocuri sportive dar fara caracter competitional

IV. KINETOTERAPIA IN ANGINA PECTORALA STABILA DE EFORT

Definitie:

Angina pectorala: tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternala sau in regiunea precordiala care iradiaza inspre gat, umeri si in lungul membrului superior stang. Aceasta durere apare indeosebi in timpul unui efort fizic sau intelectual scazut. In linii principale, recuperarea bolnavilor cu angina pectorala de efort este asemanatoare fazei a II-a si ulterior fazei a III-a de recuperare a IMA.

O deosebire este notata inaintea recuperarii fizice propriu-zise, fiind adusa de evaluarea prerecuperatorie a bolnavului, evaluare facuta prin test maximal limitat de simptome. Acesta poate fi un test clasic, cuplat numai cu electrocardiografia sau poate fi cuplat cu echocardiografia, cu scintigrafia miocardica sau angiohrafia nucleara.

Obiective:

Reducerea cat mai mare din diferenta procentuala dintre DAM si DAF, in sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pana la valoarea DAM.

In cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmareste decat mentinerea capacitatii de efort existente.

Mijloace: - adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitatii functionale a pacientilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienica zilnica, care consta din complexe de exercitii fizice sub forma miscarilor de trunchi si membre, de intensitate mica si medie, a exercitiilor de respiratie si de tonifiere a abdomenului. Aceste exercitii se pot executa din decubit, sezand sau stand; ritmul lor va fi lent si coordonat cu respiratia; antrenamentul de rezistenta; masajul toracelui, in special al regiunii precordiale; activitati de agrement, plimbari.

V. KINETOTERAPIA POST REVASCULARIZARE MIOCARDICA

Recuperare post by - pass aorto-coronarian. Faza I

Starea post by-pass aortocoronarian este caracterizata prin prezenta unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profunda, de perturbarea termoreglarii prin hipotermie indusa de circulatia extracorporala, de cresterea travaliului cardiac (cererea de O2 este dublata sau chiar triplata) si de instabilitatea hemodinamica (infarct perioperator, tahicardie, aritmie, puseu hipertensiv, sangerare, tamponada, sindrom de decubit scazut) ce duce la hipoxemie.

In aceasta etapa, kinetoterapia ampla si profunda, completata de eforturile depuse, asigura eliminarea secretiilor acumulate. Mobilizarea sistematica a membrelor inferioare si superioare, completeaza sedinta de

kinetoterapie.

Obiective:

Prezentarea si efectuarea preoperator a catorva principii fundamentale ale kinetoterapiei

Prevenirea microatelectaziilor

Mobilizarea si eliminarea eventualelor secretii din arborele bronsic.

Prevenirea inconvenientelor unui decubit prelungit.

Mijloace:

exercitii de respiratie,

- exercitii de mobilizare usoara a toracelui si membrelor superioare si inferioare

- exercitii la bicicleta ergometrica

- activitati casnice curente, gradinarit

Metodologia de recuperare intraspitaliceasca

Preoperator: - informatii generale privind interventia chirurgicala, kinetoterapie respiratorie.

Postoperator:

ziua 1 - detubarea, mobilizarea membrelor inferioare si a centurii scapulare:

ziua 2 - kinetoterapie respiratorie, asezat la marginea patului, in fotoliu, mers prin camera;

ziua 3 - mers pe culoar, insotit;

ziua 4 - mers neinsotit

ziua 5 - inceperea exercitiilor fizice;

ziua 6 - urcarea unui palier de trepte sau exercitii compensatorii; antrenament pe bicicleta;

ziua 7 - urcarea unui etaj;

ziua 8 - 10 - TE precoce, daca sunt intrunite conditiile;

ziua 11 - 14 - pregatire pentru externare.

REGULA: ritmul fiecarei faze postoperatorii este modulat in functie de starea pacientului.

Concluzii practice ale fazei I

Pacientul cu boala coronatiana are o capacitate de efort scazuta datorita sedentarismului vietii anterioare, recomandarilor de reducere a efortului fizic si a faptului ca pacientul considera activitatea fizica factorul declansant al suferintelor sale. Perioada de spitalizare trebuie sa modifice aceasta atitudine gresita fata de efortul fizic, redand increderea in fortele proprii. Raspunsurile vagi, liberalizarea activitatii fizice permise, contribuie, de asemenea, la nesiguranta pacientului, acesta fiind de obicei prea prudent, intarziind reinsertia intr-o viata normala, ori excesiv de exigent si astfel rapid descurajabil.

TE este, in acest context, pilonul esential al evaluarii conditiei fizice a pacientului. Testul trebuie efectuat la mai putin de o luna dupa interventia chirurgicala, fiind absolut necesar admiterii pacientului in faza a II-a de recuperare.

Faza a II-a

Pacientii efectueaza dupa externarea din clinica de chirurgie cardiaca o peroiada de antrenament cu durata de 3 - 4 saptamani. Aceasta perioada de tranzitie le permite revenirea la autonomia efectuarii exercitiilor fizice.

Mijloace:

- gimnastica respiratorie,

- exercitii fizice usoare (initial supervizate de kinetoterapeut),

- plimbari, initial scurte (10 - 20 de minute) repetate de 2 - 3 ori/ zi.

- exercitii de relaxare

Faza a III-a

Cuprinde totalitatea masurilor ce au drept scop mentinerea de lunga durata a beneficiilor obtinute in faza precedenta. Pacientul are in aceasta faza o capacitate aeroba suficienta pentru desfasurarea unei vieti normale, atat profesional cat si social.

Bolnavii, pentru a-si mentine conditia fizica obisnuita si chiar pentru a o imbunatati, vor desfasura in continuare programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut.

Jocurile sportive sunt indicate, evitandu-se insa cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermitand o buna adapare cardio-vasculara (jodo, lupte, fotbal. Baschet, rugby).

In faza a III-a este indicat mersul zilnic 30 - 60 de minute, cu o viteza medie de 5 km/h. Joggingul este indicat dar trebuie efectuat progresiv, initial alternand cu perioade de mers, viteza de alergare facandu-se in functie de controlul respirator (capacitatea de a mentine o conversatie si raspunsul cardiac FC).

Recuperarea post angioplastie coronariana (PTCA)

Angioplastia coronariana percutana este o procedura interventionala. PTCA se aplica in cea mai mare parte bolnavilor care au indicatie de revascularizare miocardica, inclusiv prin by-pass aortocoronarian dar la care conditiile locale coronariene, numarul stenozelor si localizarea lor, permit aplicarea procedurii interventionale.

Indicatii metodice:

Recuperarea bolnavilor dupa PTCA incepe prin supunerea acestora la un TE maximal limitat de simptome, efectuat la 2 - 5 zile dupa aplicarea procedurii interventionale. In urma acestui test bolnavii vor fi impartiti in doua categorii: bolnavii cu TE pozitiv (cu sau fara angor) cu prag anginos ridicat si bolnavii cu TE negativ, asimptomatici.

In cazul acestor categorii, exista doua subgrupe, prima referindu-se la bolnavii deconditionati fizic, cu un deficit aerobic functional semnificativ crescut fata de deficitul aerobic miocardic. A doua subgrupa este a bolnavilor cu diferente minime intre DAM si DAF. Aceasta subgrupa este mai rar intalnita, avand in vedere ca majoritatea covarsitoare a bolnavilor supusi angioplastiei transluminale au traversat o lunga perioada in care efortul fizic depus a fost redus.

Bolnavii care apartin subgrupelor cu deconditionare fizica importanta sunt cei care vor fi supusi in primul rand recuperarii fizice cu o durata de 6 - 12 saptamani, identica cu cea aplicata la angina pectorala stabila de efort sau cu cea din faza a II-a de recuperare IMA. Se va tine cont, in fiecare caz, de capacitatea de efort initiala, care va conditiona si va determina nivelul initial de efort si capacitatea de efort finala, propusa si atinsa prin antrenament. Aceasta recuperare se va desfasura intr-o prima perioada de 1 - 2 saptamani intraspitalicesc, indeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat).

Dupa traversarea celor 6 - 12 saptamani de antrenament fizic propriu-zis, bolnavii vor fi trecuti in faza a III-a de recuperare.

In situatia rara a bolnavilor asimptomatici si bine conditionati fizic, ei pot si trebuie sa fie inclusi de la inceput in faza a III-a de mentinere a recuperarii, fiind de dori insa ca, cel putin pentru o perioada de cateva saptamani, aceasta sa se desfasoare in cadrul institutionalizat, putand fi apoi continuata nesupravegheat.

In toate situatiile, bolnavul va reveni la 3 - 6 luni si ulterior anual in serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care sa probeze persistenta rezultatelor angioplastiei sau sa arate restenozarea.

VI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR CU DISRITMII

Un procent semnificativ al subiectilor cu cardiopatie ischemica si indicatie de includere in programe de recuperare fizica prezinta si tulburari de ritm supraventriculare sau, indeosebi, ventriculare.

Acest procent crescut al bolnavilor ci IMA si extrasistole ventriculare obliga, din ratiuni practice, economice si financiare, ca acesti bolnavi sa depuna un efort fizic semnificativ in timpul activitatii cotidiene, indiferent daca este vorba de subiecti ce desfasoara activitate profesionala sau de pensionari (de varsta sau de boala).

Studiile efectuate dupa un accident coronarian acut sau la bolnavi cu alte forme de C.I., au dovedit ca severitatea tulburarilor de ritm, potentialul letal, este direct proportional cu doi factori: severitatea ischemiei miocardice si disfunctia ventriculara stanga. S-a dovedit ca programele de recuperare fizica cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardica severa sau disfunctia ventriculara stanga clinic manifesta. Antrenamentul fizic este benefic,

Obiective:

reducerea incidentei tulburarilor ventriculare de ritm in cursul efortului moderat

cresterea efortului maxim la care pot apare tulburari de ritm cu potential letal

cresterea capacitatii de efort prestate fara simptame

verificarea absentei tulburarilor de ritm (plus auscultatie, monitorizare EKG intermitenta dar periodica si TE)

ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv intarzierea aparitiei subdenivelarii ST si scaderea amplitudinii acesteia, reducandu-se astfel sansa aparitiei tulburarilor ventriculare de ritm in efort.

Mijloace:

- modalitatea de antrenament este identica cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desfasurare obisnuit, zilnic, intraspitalicesc.

VII. KINETOTERAPIA IN CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTIOASA

Ischemia miocardica silentioasa se refera la 3 categorii de subiecti:

I. bolnavi cu infarct miocardic in antecedente, care in prezent sunt asimptomatici

II. bolnavi cu angina pectorala, la care episoadele de ischemie dureroasa alterneaza cu episoade de ischemie (depistata EKG sau prin alte metode) neacompaniata de durere

III. bolnavi total asimptomatici (clinic sanatosi), la care, prin diverse metode si mijloace de diagnostic, se depisteaza ischemie miocardica sau stenoze coronariene severe.

Primele doua categorii de subiecti au indicatia de a fi inclusi in programe de reabilitare fizica, in functie de indicatiile de recuperare ale formei de manifestare a ei: IMA sau angina pectorala stabila de efort. Prezenta ischemiei silentioase, depistata la subiecti de cele mai multe ori prin EKG ambulatorie, nu modifica programele de recuperare fizica la care sunt supusi acesti subiecti. Din contra, aparitia acestor episoade silentioase mareste indicatia de recuperare fizica.

In ceea ce priveste cea de-a treia categorie, respectiv subiectii total asimptomatici, se vor lua in considerare aceleasi criterii de severitate ca si in cazul ischemiei simptomatice, nivelul efortului la care apare, severitatea, acompanierea sau nu a ischemiei de fenomene de IVS sau tulburari de ritm.

Fara indoiala insa, bolnavul cu ischemie silentioasa este lipsit de un pretios semnal de alarma in cursul activitatii cotidiene (inclusiv depunerea de efort fizic), si anume acela al aparitiei durerii, care obliga bolnavul la oprirea efortului.

Intrarea in programele de recuperare fizica va fi precedata un test de stress, de obicei REMx limitat de simptome. In urma acestuia se vor delimita aceleasi trei categorii de subiecti ca si in cazul anginei pectorale de efort.

Metodologia practica este si ea superpozabila cu cea din angina pectorala de efort stabila, fiind indeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.

Spre deosebire de bolnavii cu angina pectorala, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperarii propriu-zise, mai scurta.

Avand in vedere ca bolnavii sunt, de cele mai multe ori "bolnavi" care se simt sanatosi, se va pune accentul, de la inceput pe adaugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activitati recreative, care sa atraga bolnavul si sa creasca aderenta la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitandu-se monotonia. In momentul atingerii capacitatii maxime de efort sau a capacitatii de efort dorite, fara ischemie, se va trece in faza de mentinere, in care accentul va fi pus pe activitatea de drumetie si jocuri colective.

Se considera ca bolnavii cu cardiopatie ischemica silentioasa au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin cresterea pragului de efort la care apare ischemia miocardica, ci si prin reducerea numarului episoadelor de ischemie silentioasa pe parcursul activitatii cotidiene.

VIII. KINETOTERAPIA IN INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie

Insuficienta cardiaca reprezinta dezechilibrul care apare intre nevoile de sange oxigenat ale organelor si tesuturilor si eficienta cordului de a-l furniza, precum si imposibilitatea cordului de a face fata hemodinamic, volumului de sange venos care se intoarce la inima.

Se dezvolta progresiv, necesitand uneori ani, timp in care inima isi micsoreaza treptat functia de pompa, lucrand astfel mai putin eficient.

In forma acuta domina tulburarile proceselor biochimice de producere a energiei de contzractie fara modificarea proprietatilor contractile ale miocardului.

In forma cronica, procesele biochimice sunt normale, insa puterea de contractie a cordului este scazuta, kinetoterapia avand scopul usurarii muncii miocardului.

Tratamentul insuficientei cardiace este profilactic (urmarindu-se combaterea infectiilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii si al aterosclerozei); curativ (masuri igienico-dietetice, repaus in pozitiile asezat sau semiasezat, in functie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitata, bogat in vitamina C si complex B.

Obiective:

ameliorarea si augmentarea mecanismelor periferice de adaprate la efort,

cresterea extractiei arterio-venoase a O2,

ameliorare avasodilatatiei arteriale

cresterea capacitatii de efort prin:

eliberarea, in cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic, determinand vasodilatatia si cresterea debitului muscular;

prin intrarea intarziata in functiune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, cresterea presiunii in capilarul pulmonar va fi intarziata si va apare la niveluri mai mari ale efortului;

cresterea tardiva a nivelului sangvin al lactatului.

impiedicarea deconditionarii fizice a bolnavului peste limita impusa de suferinta cardiaca,

cresterea capacitatii de efort, chiar intr-o mica masura

Mijloace:

- antrenament de rezistenta: mersul pe jos, jogging-ul

exercitii izometrice

In faza acuta:

Obiective:

evitarea stazei venoase in extremitati

preintampinarea formarii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci.

evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio si a peretelui abdominal in mecanismul general al respiratiei.

Mijloace:

- pozitii de repaus in pat sub forma de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitatilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit si asezat) - hipertensiune periferica, determinand o usurare a muncii ventricolului stang.

- exercitii ale membrelor inferioare, in pat.

- exercitii de membre superioare corelate cu miscarile de respiratie.

In faza cronica: - mijloacele kinetoterapiei se aplica diferentiat in stadiul compensat si in cel decompensat.

Stadiul compensat: se instituie un regim activ, in care scopul principal este reducerea capacitatii functionale a miocardului

Mijloace:

- exercitii de incalzire: programul contine 4 - 8 exercitii simple de trunchi si membre, legate de miscarile de respiratie, executate succesiv din decubit, asezat si stand;

- masajul membrelor superioare si inferioare;

- exercitii analitice cu efect circulator sub forma miscarilor de membre superioare si inferioare, executate sub forma de pendulare si balansare, alternativ cu circumductii si flexii;

- exercitii de respiratie legate de miscarile membrelor superioare, inferioare si ale trunchiului, exercitii de respiratie diafragmatica;

- exercitii de abdomen in special izotonice dar executate lent;

- exercitii cu obiecte portative usoare;

- exercitii aplicative sub forma de mers ritmic sau alte variante.

- terapie ocupationala sub forma de activitati potrivite preferintelor si sexului

practicarea unor sporturi fara urmarirea realizarii performantelor. Se recomanda in faza tratamentului final: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vaslit si unle jocuri sportive.

Stadiul decompensat - se instituie un regim pasiv - relativ sau semiactiv,

Obiective:

usurarea si ajutorarea muncii miocadrului,

prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor si a cordului pulmonar acut si cronic,

imbunatatirea ventilatiei pulmonare prin restabilirea activitatii giafragmului si a musculaturii toracice.

Mijloace:

- pozitii de repaus cu accent pe odihna: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, asezat rezemat, asezat, si decubit dorsal cu membrele inferioare putin peste nivelul orizontal.

- exercitii de membre inferioare efectuate in pat sub forma pasivo-activa cu amplitudine redusa si fara incordare musculara,

- exercitii de respiratie active usoare,

- exercitii de respiratie diafragmatica din decubit sprijinit si asezat sprijinit,

- exercitii de relaxare a trunchiului si membrelor inferioare,

- masajul extremitatilor,

- masajul spatelui in special al toracelui, in care predomina manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, frictiuni, vibratii).

Problema cea mai importanta ce trebuie luata in considerare este ridicarea pozitiei joase a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scadea sau micsora cantitatea aerului rezidual si de rezerva, contribuind astfel la scaderea alcalozei si a acidozei pulmonare. Pentru acesta se utilizeaza exercitii de

IX. KINETOTERAPIA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

Definitie: HTA se poate considera presiunea sanguina, in clinostatism, ca avand valoarea sistolica peste 140 mmHg si cea diastolica peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se considra: cefalee sub forma unei presiuni in regiunea occipitala; ameteli, vajiieli in urechi, senzatii nedefinite in regiunea precordiala. In perioadele initiale HTA poate fi asimtomatica.

Obiective:

echilibrarea sistemului nervos si influentarea pozitiva a centrilor vasomotori;

favorizarea vasodilatatiei periferice si a decongestionarii unor segmente ale corpului;

atingerea si mentinerea unei greutati corporale optime;

prevenirea fenomenelor de ateroscleroza;

obtinerea vasodilatatiei locale si scaderea rezistentei periferice;

relaxare musculara si neuro-psihica;

Mijloace:

- exercitii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat,

- exercitii de trunchi sub forma de circumductii,

- exercitii de respiratie cu accent pe expiratie

- exercitii de membre superioare pentru derivarea circulatiei toracice.

- exercitii de mobilizare analitica a tuturor segmentelor

- contractii musculare analitice izometrice sau "intermediare"

- exercitii de relaxare: balansari ale membrelor, scuturari de membre executate de pacient sau scuturari pasive executate de catre kinetoterapeut, rasucirile de trunchi sau unele pozitii cu rasucirea trunchiului

- exercitii de relaxare neuro-psihica - metoda autotraining-ului a lui Schultz si a lui Edmund Jacobson, metoda Schultz, gimnastica colectiva relaxanta recomandata de E. Gindler si N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno

- antrenamentul de rezistenta: mersul, alergarea (jogging), urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica sau covorul rulant, inotul in piscina in apa calda (termala sau mezotermala), sportul terapeutic.

X. KINETOTERAPIA IN HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie: Hipotensiunea arteriala este starea in care presiunea sistolica este in permanenta sub 100 mm Hg iar cea diastolica sub 60 mm Hg, fiind de doua feluri: forma esentiala si ortostatica. Hipotensiunea arteriala esentiala (constitutionala) este frecvent intalnita la tipul constitutional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie.

Mijloace:

- fizioterapie (hidroterapie stimulanta)

- masaj general,

- exercitii libere (active, analitice si sintetice),

- exercitii cu obiecte usoare portative,

- exercitii aplicative,

- exercitii de respiratie si de abdomen,

- plimbari de durata mai lunga (60 - 90 min.),

- turism, inot, schi.

Definitie: Hipotensiunea arteriala ortostatica (scaderea presiunii sanguine la ridicarea in ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie si lipotimie la schimbarea pozitiei corpului, mai ales dimineata la ridicarea din pat sau la statul prelungit in picioare.

Mijloace:

- gimnastica vasculara,

- gimnastica abdominala,

-mobilizari active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit si asezat,

- masajul general si al membrelor inferioare, forma stimulanta.

XI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR VALVULARI

Valvulopatiile realizeaza un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea functionala indusa de insuficienta cardiaca generata de viciul valvular ± angorul asociat iar pe de alta parte, prin directiile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite in cursul tratamentului anticoagulant.

Recuperarea valvularilor neoperati

In recuperarea bolnavilor valvulari pentru selectionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt, TAS de 200 mmHg.

Determinarea unor parametri metabolici in cursul efortului fizic ca si urmarirea evolutiei indicatorilor cardio-respiratori, ne permit concluzii cu privire nu numai la rasunetul functional al valvulopatiei, ci si aprecieri in ce priveste o posibila ameliorare a capacitatii cardiovasculare prin antrenament.

Obiective:

recuperarea valvularului poate antrena corectia unei conditii fizice precare, ea insasi capabila sa amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferica a oxigenului. Prin ameliorarea conditiilor efortului muscular in periferie, se poate spera la o economie de travaliu cardiac si deci la restrangerea tahicardiei de efort.

prin antrenamentul fizic pe termen scurt se urmareste mentinerea unei bune ventilatii si, prin aceasta, conservarea functiei pulmonare.

ameliorarea capacitatii vitale si a VEMS - ului.

determinrea capacitatii fizice a bolnavului valvular si / sau precizarea programului de intoleranta functionala, determinate prin TE.

evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, in ceea ce priveste deconditionarea aparatului cardio-vascular si locomotor;

imbunatatirea activitatii motrice, asa incat ea sa se desfasoare intr-un mod economic, fara contractii musculare inutile, excesive, fara a impune cordului un efort prea mare;

realizarea unei activitati economice a cordului, circulatiei periferice si metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare cat mai mica a cordului.

dezvoltarea mobilitatii articulare, a fortei musculare segmentare si a coordonarii motrice.

Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exercitii fizice globale, exercitii analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi si jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenamentul de rezistenta realizat prin efort prelungit sau "cu intervale", pe bicicleta ergometrica, alergare sau elemente din sporturi.

Recuperarea valvularilor operati

Rezultatele postoperatorii demonstreaza ca, in inlocuirile valvulare aortice, ameliorarea hemodinamica si regresia volumului cardiac sunt precoce, in primele saptamani si mai bune in stenoza decat in insuficienta aortica.

In schimb, in cazul protezelor mitrale, ameliorarea este mai lenta: scaderea presiunii pulmonare (scaderea rezistentelor) si a presiunii capilare (adaptarea VS) poate sa se prelungeasca aproximativ 2 ani iar regresia volumului ventricular stang este mai putin neta.

Prognosticul vital este mai nefavorabil in cazul inlocuirilor valvulare in pozitie mitrala, comparativ cu protezarea aortica. Desigur ca si alte complicatii, independent de sediul protezei, pot compromite actul chirurgical de reconstructie valvulara: grefa bacteriana, dezinsertii partiale ale protezei, factorul miocardic. In ansamblu se poate afirma ca prognosticul ramane rezervat pe plan miocardic. Urmarirea cardiologica periodica si explorarea functionala - ecografie si TE - vor permite adaptarea cardiovasculara gradata la efort si vor demasca, precoce, o eventuala deteriorare a functiei miocardice, ce reclama o prompta interventie terapeutica.

Pregatirea preoperatorie. Obiective:

Elementul "recuperator" esential in aceasta etapa il reprezinta kinetoterapia respiratorie,

sigurarea nu numai a unui drenaj bronsic eficient ci si "invatarea" respiratiei diafragmatice,

corectarea respiratiei prin exercitii respiratorii,

furnizarea de informatii generale privind interventia chirurgicala si modalitatile de recuperare postoperatorie.

Mijloace: - gimnastica respiratorie,

Postoperator. Obiective:

asigurarea unei ventilatii corecte

prevenirea complicatiilor decubitului

readaptarea progresiva la efort

obtinerea rapida a autonomiei functionale

Mijloace: - exercitiile fizice de mobilizare a centurilor si a membrelor, exercitii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii.

Faza I - intraspitaliceasca

Obiective:

profilaxia complicatiilor de decubit

asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii.

Mijloace: - mobilizare pasiva a membrelor inferioare; mobilizare activa a membrelor inferioare; exercitii respiratorii; mobilizari active ale centurilor; mers.

Faza a II - a - convalescenta

Faza a II-a marcheaza trecerea de la perioada acuta postoperatorie la revenirea la viata socio-profesionala.

Obiective:

Precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecventa, durata si tipul efortului muscular, in functie de particularitatile evolutive si modalitatile de repaus la recuperarea inisiala, in perioada anterioara.

Masurile de profilaxie si tratament (atentie la riscul carditei reumatice evolutive).

Deprinderea, pe cat posibil, a tehnicilor de relaxare.

Mijloace: - exercitii respiratorii; exercitii fizice globale; mobilizari analitice; antrenament de rezistenta: cicloergometru.

Faza a III - a sau de intretinerea

Aceasta etapa va fi utila valvularului operat ce urmeaza a-si relua activitatea profesionala. El trebuie sa depaseasca momentul activitatilor fizice minime, atunci cind starea hemodinamica o permite.

Intensitatea programului de antrenament ales va trebui sa evite o tahicardie marcata sau o ejectie sistolica importanta. De aceea, se apreciaza ca o frecventa cardiaca de antrenament de 50 - 70% din FC, calculata potrivit raspunsului la testul de efort, este optima.

Exercitiile fizice nu difera de cele prevazute in programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregatire fizica globala se va continua cu gimnastica respiratorie si se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaza a fi preferential solicitate prin profesie.

XII. KINETOTERAPIA IN ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Ateroscleroza oblizeranta reprezinta 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominala, iliaca, femurala si poplitee. Ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare se caracterizeaza prin leziuni aterosclerotice difuze in peretele trunchiurilor arteriale mari si mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercursiuni hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este de bun augur augur deoarece permite circulatiei colaterale sa devieze curentul sanguin si sa satisfaca, intr-o masura mai mare sau mai mica necesitatile de irigare in teritoriile situate distal fata de segmentul arterial stenozat.

De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai in timpul efortului fizic. In repaus, debitul circulator in teritoriul muscular eferent este satisfacator. Atunci cand stenoza intereseaza 85 - 95% din lumenul vasului, apare scaderea fluxului sanguin si a presiunii arteriale. In timpul contractiei musculare, se intampla ca tensiunea muschiului sa depaseasca presiunea de perfuzie si atunci fluxul sanguin este complet blocat. De obicei durerea apare dupa o anumita cantitate de efort si dispare la repaus.

Obiective:

Prelungirea considerabila a duratei efortului pana la producerea claudicatiei,

dezvoltarea circulatiei colaterale in teritoriile cu circulatie deficitara,

Cresterea presiunii de perfuzie in timpul exercitiilor fizice,

Marirea dozata a hipoxiei in musculatura ischemiata,

Imbunatatirea economiei actului motor,

ameliorarea hematozei si facilitarea intoarcerii venoase;

prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceratie si infectile de la nivelul piciorului

cresterea fluxului sanguine in musculature schetica;

corijarea tulburarilor de mers

ameliorarea oxigenarii locale

Mijloace: - contractii musculare de intensitate si durata corespunzatoare; mobilizari active; exercitii musculare globale; exercitiile cu rezistenta dozata (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare si trunchiului; masuri de protectie cutanata; masajul in sensul circulatiei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunecatoare profunde, petrisaj); contractiile "analitice de tip intermediar" ; gimnastica respiratorie - comporta miscari abdominale si diafragmatice; gimnastica de postura Burger; posturare pe patul oscilant 2 - 5 min.; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30sC; mersul; bicicleta ergometrica, jocul cu mingea etc.

Arteriopatiile membrelor superioare

Obstructiile arteriale ale membrelor superioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare si cele coronariene, apar la subiectii cu boli metabolice (dislipidemie). Reeducarea are la baza aceleasi principii si face apel la aceleasi tehnici. Se va face antrenament prin activitati de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinata (cicloergometru de brate). Sunt utile exercitiile de ridicare / coborare a bratelor, contractii ale diferitelor grupe nusculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex: gantere).

Arteriopatiile distale

Includ arteriopatia diabetica si boala Bürger. Arteriopatiile diabetice intereseaza in mod special patul vascular distal (microangiopatie) dar pot atinge in egala masura trunchiurile mari (macroangiopatie).

Utilizarea de proteze plantare (logette, incluzii din spuma de latex) poate preveni sau trata unele complicatii.

Atingerea distala limiteaza considerabil eficacitatea tratamentului la mers, mai ales in caz de leziune asociata a marilor trunchiuri. Aceleasi remarci sunt valabile si pentru boala Bürger, unde circulatia de intoarcere este in plus impiedicata printr-o atingere venoasa.

XIII. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE VENOASE

Obiective:

reducerea stazei venoase si a consecintelor sale

ameliorarea circulatiei de intoarcere, ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar

prevenirea si tratamentul insuficientei venoase cronice si a sindromului posttrombotic

stimularea circulatiei de intoarcere prin punerea in functie a pompelor musculare.

Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitand traiectele venoase, in sens centripet; mobilizarea pasiva a membrelor inferioare si ridicarea acestora deasupra planului, mobilizarile active sunt insa de preferat initial,  gimnastica respiratori, gimnastica de postura, masaj usor cu scop hiperemiant, mersul, stimulari galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, in ritm de 5 secunde pe contractie, cu aparatul angiomat.

Tromboflebitele

Definitie:

Prin tromboflebita se intelege stanjenirea circulatiei prin vene determinata de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuata in punct fix si la palparea venei;

- vena varicoasa cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem si caldura locala.

Obiective:

aplicarea masurilor profilactice in scopul activarii circulatiei periferice

prevenirea edemului

activarea circulatiei venoase

tonifierea musculaturii extremitatilor inferioare

Mijloace: - mobilizarilor passive analitice a membrelor inferioare, mobilizari pasivo-active analitice, a mambrelor inferioare, pozitionarea membrului inferior in plan procliv, mobilizari active ale membrelor inferioare, exercitii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circulatiei superficiale a extremitatii bolnave, mers

In convalescenta:

- masaj usor, progresiv, initial superficial apoi profund sub forma de glisari cu presiune si periaj de activare a stazei si edemului veno-limfatic;

- contractii statice si mobilizari pasive ca in stadiul anterior, mobilizari active cu rezistenta in decubit dorsal si ventral sau in pozitia asezat, pentru extensia gambei pe coapsa, prin aplicarea de greutati;

- exercitii respiratorii;

- aplicarea bandajului elastic, instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulatiei de intoarcere, prin punerea in functiune a pompelor musculare.

Insuficienta venoasa cronica

Definitie: Rezultat al obstruarii venoase si al distrugerii valvelor. In cazul in care aceasta insuficienta venoasa cronica se manifesta prin edeme, se folosesc urmatoarele mijloace ale kinetoterapiei:

- repaus la pat cu membrele inferioare ridicate in sprijin pe un suport mai sus decat restul corpului de 2 - 3 ori pe zi. Aceasta pozitie trebuie sa fie obligatorie in timpul noptii;

- masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate bland deasupra regiunii bolnave pentru a usura circulatia de intoarcere. Membrul care se maseaza se va mentine in pozitie decliva.

- se evita ortostatismul, fara miscare o perioada lunga de timp;

- aplicarea de fese elastice sau ciorapi elastici dimineata, care se mentin toata ziua;

- practicarea inotului.

In cazul in care insuficienta venoasa cronica nu se manifesta prin edeme, se folosesc urmatoarele mijloace:

- exercitii active ale membrelor inferioare din pozitii in care acestea se gasesc peste nivelul trunchiului, in asa fel incat sa favorizeze circulatia de intoarcere (decuvit, patruredie, asezat sprijinit);

contractii si relaxari ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare;

- masajul membrelor inferioare - manevre cu efect circulator.

Varicele

Definitie: Varicele sau ectazia venoasa consta din dilatarea venelor determinata de insuficienta valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseala sau dureri difuze in membre; crampe musculare, in special nocturne.

Obiective:

depistarea precoce a dilatatiilor,

limitarea ortostatismului,

instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal,

favorizarea circulatiei de intoarcere,

Mijloace: exercitii de gimnastica vasculara (gimnastica Bürger), mobilizarea analitica a membrelor inferioare, mobilizari active ale membrelor inferioare din pozitii peste nivelul orizontalei, masaj

XIV. KINETOTERAPIA POSTTRANSPLANT CARDIAC

Particularitati ale pacientului cu transplant cardiac:

- FC de repaus la cordul denervat este, in general, mai crescuta decat la cordul sanatos;

- FC se adapteaza mai lent la efort, ea nu mai reflecta la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lenta (pana la 20 de minute),

- la sfarsitul efortului maximal, transplantul are o FC inferioara celei maximale teoretice;

- instalarea metabolismului anaerob este mai precoce;

- randamentul ventilator este scazut;

- rejetul moderat impune reducerea intensitatii antrenamentului iar rejetul sever implica oprirea antrenamentului.

FAZA I A. Preoperator. Obiective:

- furnizarea de informatii privind interventia chirurgicala

- reducerea anxietatii.

B. Postoperator:

Dupa interventie, pacientul este internat in sectia de terapie intensiva, pentru o perioada de cateva zile, in functie de evolutia parametrilor hemodinamici. Pacientii cu transplant cardiac au o hemodinamica intens perturbata, cu cresterea rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare, prezinta deseori insuficienta renala, ficat de staza, ascita si deseori casexie.

Semnele de insuficienta cardiaca nu sunt rare in primele zile postoperator. Dupa transplantul cardiac poate surveni o insuficienta respiratorie majora, in cadrul unui edem pulmonar, ducand la hipoxie si necesitatea ventilatiei asistate. Un rejet precoce sau o infectie pulmonara pot prelungi sederea in terapia intensiva.

Obiective:

1. limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit

2. realizarea unei toalete bronsice satisfacatoare

3. inceperea treptata a antrenamentului fizic

Mijloace: - mobilizari pasive, mobilizari active, exercitii de respiratie, tusea eficienta, bicicleta ergometrica, mers prin salon, pe coridor

Indicatii metodice:

- durata antrenamentului va fi de 12 - 18 minute, cu incarcarea de 15 - 30 W (monitorizarea EKG).

- sedintele urmatoare, tot de intensitate scazuta, vor fi din ce in ce mai prelungite

- programul de recuperare se va adopta in functie de particularitatilor fiecarui pacient.

- inainte de externare, pacientului i se va efectua un bilant functional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, masurand parametrii respiratori si metabolici.

FAZA II. Obiective:

1. ameliorarea capacitatii aerobe

2. adaptarea mai buna a debitului sanguin muscular la cererea muschilor activi

revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolara normala,

4. limitarea atrofiei musculare si a demineralizarii osoase,

5. cresterea capacitatii de efort,

6. a capacitatii aerobe,

7. scaderea tensiunii arteriale diastolice si a frecventei cardiace la acelasi prag de efort.

Mijloace: - exercitii izotonice, exercitii cu greutati mici, mersul pe jos, jogging-ul

Indicatii metodice:

- sunt indicate trei sedinte pe saptamana, pe o perioada mult mai lunga fata de ceilalti cardiaci operati (40 - 60 sedinte).

- incalzirea este facuta progresiv si lent

- efortul maxim in timpul antrenamentului nu va depasi 60% din capacitatea aeroba maximala, cu alternarea intensitatii crescute si scazute a exercitiilor.

- in perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal.

- tratamentul imunosupresor cu ciclosporina duce deseori la cresterea TA si necesita utilizarea unui medicament antihipertensiv.

BIBLIOGRAFIE

Branea I., Mancas S. - "Exercitiile fizice si rolul lor in proramul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni", Timisoara Medicala, 1989, XXXIV, 4

Branea I., Stanciu L., Mancas S., Berinde I. - "Valoarea testului de efort submaximal precoce in programul de recuperare al bolnavilor cu infarct miocardic", Timisoara Medicala, 1989, XXIV,2

Dennis A. - "Rehabilitation of patients with coronary artery disease" In: Braunwald E Heart Disease, W. B. Saunders Company Fourth Ed., 1992

Gherasim L., Bruckner I. - "Cardiopatia ischemica nedureroasa" In: Paun R., "Tratat de medicina interna - Bolile cardio-vasculare", vol.III, Ed. Medicala, Bucuresti, 1992

Goble A.J., Hare D.L., Macdonald P.S., s.a. - "Effect of early programmes after transmural myocardial infarction", Br. Heart J., 1995, 65

Marcu V. - "Bazele teoretice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie", Ed. Universitatii Oradea, 1995

Mogos V. - "Infarctul miocardic si efortul fizic", Ed. Militara, Bucuresti, 1990

Negoescu I., Negoescu Cheregi I. - "Recuperarea medicala complexa a bolnavului locomotor-hipertensiv, Oradea, Ed. Treira, 1889

Vlaicu R., Olinic N. - "Reabilitarea precoce in infarctul miocardic acut", Cluj-Napoca, Ed. Dacia, 1983

Zdrenghea D., s.a - "Testul de efort unic ajustat in depistarea cardiopatiei ischemice", Timisoara Medicala, 1990

Zdrenghea D. - "Evolutia si tratamentul cardiopatiei ischemice silentioase", Practica Med. Int., 1991

Zdrenghea D., Branea I. - "Recuperarea bolnavilor cardio-vasculari, Ed. Clusium, 1995  

Acest referat nu se poate descarca