Evaluare in kinetoterapie

EVALUARE IN KINETOTERAPIE

Obiective:

Dupa parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie:

sa cunoasca notiunile de baza privind modalitatile de evaluare functionala a pacientului;

sa aleaga cele mai eficiente metode si sa foloseasca cele mai simple mijloace pentru o cat mai rapida, eficienta si exacta evaluare kinetica ;

sa poata face practic evaluarea kinetica, pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist si a informatiilor pe care le primeste de la pacient si/sau apartinatori.

Continut :

Evaluare - notiuni generale

Cateva caracteristici ale evaluarii

Evaluarea - mijloc de baza in stabilirea diagnosticului functional Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic functional, goniometrie

1.Evaluare - notiuni generale

Primul si ultimul act al medicului si kinetoterapeutului in procesul asistentei de recuperare functionala este evaluarea. Initial evaluarea este necesara pentru aprecierea deficitului ce urmeaza a fi recuperat si a restantului functional pe care se bazeaza capacitatile si activitatile pacientului, iar in final evaluarea apreciaza rezultatele obtinute prin aplicarea programului de recuperare si concluzioneaza asupra masurilor care se mai impun eventual in continuare.

Ceea ce trebuie retinut este faptul ca nici o evaluare care implica interventia omului nu poate fi in totalitate obiectiva. Totusi, pentru a scadea 'doza' de subiectivism si pentru a obiectiva cat mai mult evaluarea, este necesara o colaborare cat mai buna a echipei multidisciplinare care trebuie sa asigure succesul recuperarii, iar kinetoterapeutul trebuie sa ia in considerare urmatoarele: sa fie bine informat in ceea ce priveste schema de evaluare ; sa fie bine antrenat in manevrele de evaluare si bun cunoscator al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; sa prezinte abilitate si mijloacele necesare in vederea obtinerii unor date relevante; sa prezinte capacitate de analiza si interpretare a rezultatelor in mod corect.

Interpretarea si analiza datelor va depinde de: cunostintele teoretice ale terapeutului; modul de aplicare practica a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele obtinute in functie de particularitatile sau circumstantele individuale.

2.Cateva caracteristici ale evaluarii

Tudor Virgil, in "Masurare si evaluare in cultura fizica si sport', incearca sa ne ofere cateva caracteristici ale acestui vast si in acelasi timp deosebit de important proces - evaluarea: este o parghie de apreciere a obiectivelor, o conditie de ameliorare continua a procesului care trebuie evaluat; este un feed -back in cadrul sistemelor bio - psiho - sociale, deoarece se prezinta ca o preocupare continua a celor angajati in activitatea de a recepta efectele actiunii;

Prin procesul de evaluare se urmareste evaluarea procesului, a structurilor si a produsului; este un act necesar si obligatoriu in conducerea unui sistem care are obiective clare si precise, este procesul prin care se delimiteaza, se obtin si se utilizeaza informatii utile privind luarea unor decizii ulterioare.

3.Evaluarea - mijloc de baza in stabilirea diagnosticului functional

In kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul in care kinetoterapeutul isi desfasoara activitatea, se bazeaza pe diagnosticul functional, obtinut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de catre medicul specialist) cu rezultatele evaluarii kinetice initiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetica initiala reprezinta primul dintr-un sir lung de pasi pe care kinetoterapeutul impreuna cu pacientul, familia si toti ceilalti factori implicati (medici, psihologi, logopezi, asistenti medicali, terapeuti ocupationali, etc.) il vor parcurge impreuna pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobandite la nastere sau pe parcursul existentei lor) la parametrii functionali normali sau cat mai aproape de normal si implicit integrarea lor in societate.

Din momentul in care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intra in sala de kinetoterapie putem spune ca incepe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator si care va parcurge o serie de etape, pe care vom incerca sa le descriem pe scurt in cele ce urmeaza.

3.1. Anamneza - reprezinta de fapt un dialog purtat intre pacient si examinator si furnizeaza informatii despre: varsta, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc intre examinator si pacient poate imbraca 2 forme: ascultarea, in care examinatorul asculta tot ce ii povesteste pacientul si interogatoriul, forma in care examinatorul pune intrebari la care raspunde pacientul. Cele doua metode, ascultarea si interogatoriul, se imbina si se completeaza, nefiind tehnici separate.

Prin anamneza se stabilesc principalele simptome, care reflecta tulburarile morfofunctionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesara mentionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de insotire, factori de agravare si/sau insotitori. La pacientii cu suferinte ale aparatului locomotor, anamneza are importanta deosebita pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferintei. Pe langa aspectele esentiale, generale, examinatorul trebuie sa puncteze anumite elemente corelate cu suferinta principala (osoasa, musculara, articulara).

Varsta: orienteaza examinatorul spre anumite afectiuni specifice anumitor perioade de viata. De asemenea, evolutia afectiunilor este dependenta de varsta pacientului. La nou - nascuti, pe langa tulburarile digestive (prezente in mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot aparea malformatii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxatii congenitale, tulburari circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. In copilarie este perioada in care debuteaza rahitismul datorita avitaminozelor (lipsa de vitamina D sau Ca si P), pot aparea traumatisme si se pot evidentia tulburari neuromotorii si psihice. Pubertatea este perioada in care puterea de rezistenta a organismului este diminuata, favorizand aparitia bolilor infectioase grave. De asemenea, in aceasta perioada apar profunde transformari endocrine permitand aparitia unor afectiuni endocrino- metabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot in aceasta perioada apar sau se accentueaza deficientele fizice mai ales la nivelul coloanei si membrelor. Tineretea si varsta adulta se caracterizeaza prin cresterea frecventei traumatismelor, tulburari psihice etc. Odata cu inaintarea in varsta adulta incep sa apara afectiunile degenerative, de uzura. Varsta a treia se caracterizeaza prin incetinirea activitatilor tuturor aparatelor si sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la actiunea oricarui tip de agent patogen.

Sexul: este important pentru ca exista afectiuni cu predilectie pentru un anumit sex.

La barbati sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afectiunile aparatului respirator, afectiuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc.

La femei se prezinta cu o frecventa mai mare afectiunile endocrine, afectiunile legate de perioada fertila a femeii si cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arteriala, cardiopatii, osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de san, col uterin ).

Profesiunea si conditiile de munca: conditiile de la locul de munca (pozitia, riscul producerii unor traumatisme etc.) si mediul de viata (clima), pot orienta evaluatorul inspre explicarea aparitiei unor deficiente fizice (contabili- cifoze, ospatari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii in constructii), boli profesionale datorata noxelor de la locul de munca care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc.

Antecedentele heredo-colaterale: reprezinta informatiile pe care le da pacientul in legatura cu posibilitatea prezentei anumitor afectiuni la rudele pe linie directa a pacientului: mama, tata, copii, bunici, frati, surori.Importanta acestui tip de antecedente rezida din faptul ca unele boli se pot transmite ereditar ( putand avea caracter recesiv ), iar in alte cazuri exista o predispozitie pentru anumite afectiuni ( spondilita, cardiopatia ischemica, varicele, anemiile etc. ).

Antecedentele personale: sunt informatiile pe care pacientul sau un apartinator le prezinta examinatorului cu referire la evolutia si dezvoltarea lui normala si/sau patologica de la nastere si pana la consultul respectiv. Daca pacientii au avut unele afectiuni in trecut, se vor culege informatii privind localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizicala, interventii chirurgicale. De asemenea se iau informatii referitoare la consumul de tutun si alcool, sare, diverse toxice etc.

3.2.Evaluarea somatoscopica sau examenul general al pacientului - in realizarea somatoscopiei va trebui sa tinem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare sa se desfasoare in conditii optime si anume: pacientul va fi dezbracat in intregime; in cazul in care pacientul copil se va aseza pe o masa sa fie la acelasi nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumina va veni intotdeauna din inapoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai intai generala si apoi regionala la nivelul segmentului bolnav (pentru castigarea increderii pacientului).

Se vor examina din punct de vedere kinetic:

Tipul constitutional, greutatea si inaltimea;

Tegumentul si unghiile (culoarea, consistenta, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc.);

Tesutul subcutanat adipos si fibros la care se apreciaza cantitatea, consistenta, repartizarea pe regiuni corporale, prezenta eventualilor noduli, cresterea in volum, etc.;

Starea ganglionilor urmarindu-se prezenta adenoamelor;

Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecventa si ritmul cardiac; tensiunea arteriala; circulatia periferica (varice, tromboflebite, culoarea si temperatura extremitatilor, culoarea buzelor si a fetei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezinta in fond hamatoame vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauza vasculara).

Aparatul respirator: perimetrul si elasticitatea toracica; capacitatea vitala; frecventa, ritm si tip respirator.

Aparat digestiv: tulburari de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal si a tonusului muschilor peretelui abdominal).

Aparat uro-genital: tulburari sfincteriene; sarcina (predispune la afectiuni lombo-sacrate si CF).

Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- si hiperreflexii); sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa); sensibilitatea profunda (vibratorie, de presiune, proprioceptiva, kinestezica, dureroasa); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul si coordonarea.

Examen psihic: grad de intelegere-comunicare, vointa, emotivitate, tulburari de comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie sa inteleaga scopul tratamentului si sa devina un colaborator activ al medicului in perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic si supravegherea indelungata a bolnavului ne vor da date pretioase asupra indicatiei sau contraindicatiei diverselor atitudini terapeutice.

3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaza imediat ce anamneza si examenul clinic general s-a terminat si ne ajuta sa cautam toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afectiunii (ce apartine exclusiv medicului) si a diagnosticului functional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului).

Aceste simptome se impart in doua categorii si anume: subiective (durerea, impotenta functionala, atitudinile vicioase si diformitatile, tulburarile de sensibilitate, membrul fantoma), si obiective realizate prin evaluarea directa a pacientului. In acest capitol vom trece in revista doar o parte din aceste simptome subiective si obiective, avandu-le in vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunostinte necesar kinetoterapeutului.

A. Simptome subiective

1. Durerea. Este un simptom care se defineste ca o experienta senzoriala dezagreabila, traita cerebral si aparuta dupa stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli potentiali nocivi, algoreceptia se mai numeste si nocireceptie. Senzatiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o importanta componenta afectiva, ce tulbura starea de bine a individului. De obicei durerea se insoteste de reactii psihosomatice si vegetative. Reactiile psihice se caracterizeaza prin stari de teama, neliniste, disconfort. Manifestarile exterioare identice atat in durerea fizica cat si in cea morala, pledeaza pentru existenta componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strigate, miscari involuntare etc.

Clasificari ale durerii:

Dupa locul aparitiei si perceptiei ei de catre pacient:

zona singulara mica si bine localizata, fara iradiere denota o probabila leziune usoara sau/si relativ superficiala;

o zona difuza ca sediu primar denota o probabila leziune mai severa sau/si situata mai profund;

durerea iradianta, este cea care se departeaza de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos si apare in: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea tesuturilor nervoase (presiune pe radacina nervului periferic, ce irita fibrele A- delta, care insa mai conduc);

durerea proiectata, apare in cazurile in care excitatia nociceptiva actioneaza de-a lungul caii de transmitere dureroasa, cu origine in orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferenta), dand nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai (exemplu: sciatica vertebrala);

durerea referita este cea care isi are originea intr-o zona bine determinata, dar se percepe intr-o alta zona, in general mai superficiala decat cea de origine, fara sa existe vreo conexiune patologica intre zone; are caracter difuz si poate avea originea in: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular.

Dupa calitatile ei: durere ascutita, bine localizata denota leziune superficiala; durere ascutita, in 'junghiuri' denota leziune a nervului (de obicei la nivelul radacinii, afectand fibrele A-delta); durere tip 'furnicatura' denota iritare ce afecteaza fibrele A- alfa; durerea surda este tipica pentru originea somatica profunda.

Dupa caracterele prezentate: durere matinala denota afectare articulara de tip inflamator; durerea care-l trezeste pe pacient din somn este tipica pentru umar sau/si sold (se agraveaza la decubitul pe partea afectata); durerea care il trezeste pe pacient si il obliga sa mearga denota o patologie mai grava; durere continua, intermitenta denota afectare cronica, cronic-acutizata; durere pulsatila (rezulta din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denota inflamatie; durere chinuitoare (care nu cedeaza), profunda, sacaitoare denota o patologie mai complexa (grava).

Dupa evolutia in timp:

durerea musculara acuta este data de o perfuzie sangvina inadecvata (ischemie) care face ca produsii de catabolism (in special acidul lactic si potasiul) sa nu fie indepartati, stimuland astfel receptorii de durere din muschi, cunoscuta si sub denumirea de "claudicatie intermitenta';

durerea cu un inceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobisnuita denota leziuni degenerative, leziuni pe tesuturi 'obosite', neoplasm (in cazul in care pacientul acuza ca si cauza a durerilor un traumatism oarecare trebuie sa pastram rezerve; verificam daca mecanismul traumatic descris se coreleaza cu semnele si simptomele indicate);

durerea care nu se agraveaza prin activitate sau nu cedeaza la repaus denota suspiciunea unei alte patologii (exceptie: hernia de disc care poate fi agravata in pozitia asezat si sa cedeze la ridicarea in ortostatism si la mers);

durerea musculara intarziata, cea care apare dupa 2-4 de ore de la incetarea programului, e data de leziunea (ruperea) tesuturilor de legatura din muschi si tendoane;

durere musculara de tip "febra musculara', ce apare dupa 24-48 de ore de la incetarea programului si se datoreaza acumularii in cantitati mari de cataboliti (urmare a unei sapradozari de intensitate a efortului);

durere de tip "oboseala' denota artroza articulatiilor portante: in fazele incipiente, dupa activitate prelungita; in fazele avansate, durerea este resimtita la inceputul activitatii (mersului), apoi cedeaza intrucatva, dupa care revine daca activitatea se prelungeste.

Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaza pe baza unor scale care lasa la latitudinea pacientului sa aprecieze modul in care "simte' durerea. Astfel, pentru afectiunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland - Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ - MsGill Pain Questionnaire, etc.

Impotenta functionala. Poate imbraca doua forme si anume:

Impotenta functionala partiala;

Impotenta functionala totala.

De asemenea, ea poate fi limitata la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din punct de vedere al evolutiei poate fi progresiva sau regresiva, trecatoare sau definitiva si stationara.

Cauze generatoare ale impotentei functionale pot fi: intreruperea continuitatii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reactii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente).

Atitudinile vicioase si diformitatile. Il pot determina pe bolnav sa se prezinte la medic si pot
imbraca diverse forme legate de regiunea interesata si de boala care le determina. Diformitatea    ca
simptom subiectiv , care se inregistreaza in foaia de observatie, nu trebuie clasificata decat dupa regiunea
in care a aparut (coloana vertebrala, membru inferior - genunchi, membru superior - cot, etc.).

Tulburarile de sensibilitate. Se prezinta sub forma unor senzatii (prezentate de pacient) la
nivelul diferitelor tesuturi: amorteli, furnicaturi, intepaturi. Ca o forma particulara a tulburarilor de
sensibilitate, la amputati, se descrie 'membrul fantoma' , ca o perceptie falsa a segmentului corporal
amputat.

B. Simptome obiective

Consta in utilizarea unor aparate si teste pentru determinarea deficientelor aparatului locomotor in urma caruia va fi determinat diagnosticul functional.

1. Inspectia. este metoda de examinare caracterizata prin cercetarea vizuala a intregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie semiologica.

In ceea ce priveste modalitatea tehnica de realizare a inspectiei, aceasta trebuie sa tina cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atentie, dupa un anumit plan si o anumita metodologie; se face direct, pe pacientul dezbracat si din toate pozitiile necesare observatiei; examinatorul va urmari permanent reactiile pacientului (grimase, paloare, geamat, schiopatarea etc.); examenul va fi atat static cat si dinamic; orice semn care indica stare de oboseala sau disconfort in timpul examinarii va duce la incetarea acesteia; examenul va fi atat general cat si local.

La inspectie se apreciaza:

Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente periarticular, supraiacent si subiacent pentru articulatia respectiva;

Marirea de volum a articulatiei (tumefactiei articulare) cauzata de acumulare de lichid, proliferare sinoviala, modificari ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoasa, etc.);

Tulburarile de statica generate de articulatiile afectate (deformari, dezaxari, deviatii);

Fixarea in pozitii anormale ale diferitelor segmente ale corpului;

Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora;

Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizuala a formei regiunii respective, determinata de troficitate si tonusul muscular;

Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare);

Distributia starii de astenie musculara, care va fi confirmata prin bilantul muscular. O stare de astenie musculara la nivelul centurii pelvine determina un mers leganat, localizata la nivelul musculaturii paravertebrale determina un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior;

Miscarile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile;

Ortostatismul, simetria corporala;

Mersul.

Exemplificarea inspectiei poate fi redata prin evaluarea aliniamentului pozitiei orostatice la care se urmaresc reperele corporale din fata, spate si profil.

Pentru inspectia din fata se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmatoarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicula, acromion, epicondil humeral, ombilic, spina iliaca superioara si inferioara, simfiza pubiana, condili femurali, marginile patelei, cap fibula, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III.

Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmatoarele repere anatomice sa fie in plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace antero-superioare, condilii femurali omologi, marginile superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton sa treaca in dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene si echidistant intre condilii femurali interni si maleolele tibiale; c) MI, avand genunchii extinsi, se apropie in 4 puncte: maleola interna, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.

La inspectia din fata a diferitelor segmente se pot observa: cap - dimensiune si forma (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fata - asimetrii (date de pareze faciale); gat - pozitie (torticolis); clavicula - lungime, asimetrii de pozitie (ridicat-coborat); stern - forma (infundat, in carena); torace - forma ("butoi', "viespe', cu coaste evazate); abdomen - volum si forma ("in sort'); cot - valg, var; pumn (gatul mainii) - abdus, addus; mana-degete - deviate cubital-radial, din articulatiile MCF; bazin - asimetrie (basculat in plan frontal, ridicat - coborat - translat); genunchi - valg, var; gamba - forma (curbata inafara - inauntru); glezna si picior - valg, var, plat, equin; degete - ciocan, hallux valgus.

Pentru inspectia din spate se vor identifica urmatoarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale si ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (in special C7, T12, L2, S1), creasta iliaca, spina iliaca posterioara, tuberozitate ischiatica, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmatoarele repere anatomice sa fie in plan transversalrespectiv varfurile omoplatilor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitatile ischiatice, condilii si maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital sa treaca in dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, santului interfesier si echidistant intre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitatile calcaneene; c) linia dreapta care trece peste crestele oaselor iliace este in mod normal orizontala si intretaie coloana lombara la nivelul superior al corpului vertebrei L 4.

La inspectia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap - dimensiune si forma (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gat - pozitie (torticolis); omoplat - asimetrii de pozitie (ridicat-coborat, basculat in sus-jos, addus-abdus); torace - forma ("butoi', "viespe', cu coaste torsionate = gibus); coloana vertebrala - scolioza; cot - valg, var; pumn (gatul mainii) - abdus, addus; degete - deviate cubital-radial din articulatiile MCF, "in Z', "in butoniera'; bazin - asimetrie (basculat in plan frontal: ridicat-coborat-translat); genunchi - valg, var; glezna si picior - valg, var, equin.

Pentru inspectia din profil se vor identifica urmatoarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creasta iliaca, linie corespunzatoare nivelului ombilicului, spina iliaca antero-superioara, spina iliaca postero-superioara, trohanter mare, condil lateral femural, cap fibula, maleola externa, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile corespunzatoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioara si spinei iliace postero-superioara, sa fie sensibil echidistante (regula "celor trei planuri a lui Piollet'); b) linia care uneste spina iliaca antero-superioara si spina iliaca postero-superioara sa faca un unghi cu orizontala de 12-15°;

c) firul cu plumb fixat in dreptul tragusului sa treaca in dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste puncte, in limite normale, poate sa faca un unghi (sa fie inclinata inainte) de 5-l2° cu verticala.

La inspectia din profil a segmentelor se pot observa: cap - pozitia fata de coloana cervicala (flectat, extins, rotat, proiectat inainte-inapoi); omoplat - protractat (lipit de torace), desprins("scapula latta'); torace - forma (bombat, plat, "in carena', gibus); coloana vertebrala - cifoza-lordoza nefiziologica, spate plan; cot - flexum, extensum; abdomen - forma si volum (bombat-aton, supt, adipos-in cute); bazin - asimetrie (basculat in plan sagital: anterior-posterior); genunchi - flexum, recurvatum (extensum); glezna si picior - equin, talus, plat.

Palparea - este metoda semiologica bazata pe informatiile pe care le obtinem in cadrul
examenului obiectiv cu ajutorul simtului tactil si simtului volumului (stereometrie). Palparea trebuie sa se
realizeze cu pacientul in pozitie optima pentru segmentul de palpat, examinatorul sa cunoasca pozitiile
optime pentru palparea diferitelor segmente plasandu-se corespunzator fata de bolnav.

Se pot realiza mai multe tipuri de palpare:

Palparea superficiala - prin apasarea usoara cu fata palmara a mainii si degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaza, luand informatii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatura, umiditate, denivelari, cicatrici etc.,

Palparea profunda - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a obtine informatii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consistenta organelor sau tesuturilor din straturile subcutanate. Palparea profunda poate fi monomanuala, bimanuala, penetranta, prin balotare si palpari specifice.

Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilantul articular consta
in aprecierea gradului de mobilitate intr-o articulatie, prin masurarea analitica a unghiurilor de miscare, pe
directiile anatomice posibile, in planurile si axele corespunzatoare.

Realizarea masuratorilor presupune o oarecare experienta din partea kinetoterapeutului, iar acuratetea masuratorilor este si in functie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variatii de 8 - 10°; pentru alcatuirea unui program de kinetoterapie in vederea recuperarii unui deficit functional e nevoie de mai multa precizie, erorile nedepasind 5 - 6°, iar daca este vorba de masuratori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3°.

Mobilitatea articulara poate fi masurata prin evaluare directa, subiectiva, "din ochi'; cu ajutorul goniometrului; prin masurarea distantei dintre doua puncte situate pe segmentele care alcatuiesc unghiul de miscare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a doua radiografii la nivelul excursiilor maxime de miscare; prin goniometre incorporate in circuite electronice, care pot masura unghiurile si in miscare.

Pentru o buna reusita a goniometrizarii, trebuie sa avem in vedere cateva reguli si anume:

Pacientul sa fie relaxat, asezat confortabil, sa fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractura, teama, etc., limiteaza amplitudinea de miscare pasiva, iar necooperarea, pe cele de miscare activa;

Segmentul de testat trebuie corect asezat pentru obtinerea pozitiei 0, dar si intr-o pozitie preferentiala pentru desfasurarea miscarii si aplicarea goniometrului;

Goniometrul va fi aplicat intotdeauna pe partea laterala a articulatiei, cu cateva exceptii ( ex. masurarea supinatiei);

Bratele goniometrului trebuie pozitionate in paralel cu axele segmentelor care formeaza articulatia;

Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru a nu impiedica miscarea;

Amplitudinile miscarilor articulare in directii opuse se vor masura fiecare in parte, apoi se va nota si suma lor, care reprezinta gradul de miscare a unei articulatii intr-un anumit plan;

Gradul de miscare a unei articulatii este egal cu valoarea unghiului maxim masurat al acelei miscari, dar numai daca s-a plecat de la pozitia 0. In cazuri patologice, scazand din valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care porneste miscarea, obtinem gradul de mobilitate a acelei articulatii;

Genunchiul si cotul nu au miscare de extensie, deoarece pozitia de extensie maxima a lor este 0. Se masoara insa deficitul de extensie, care, scazut din unghiul maxim de flexie realizat, ne da gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului;

Mobilitatea coloanei vertebrale si a falangelor nu poate fi masurata decat cu goniometre de constructie speciala.

Goniometrizarea se realizeaza pornind din pozitia 0, de start, cu cateva exceptii (ex. rotatia interna si externa a umarului). Aceasta pozitie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mana in supinatie (palma priveste inainte).

In realizarea practica a evaluarii articulare se va tine seama de: pozitia initiala a pacientului, a segmentelor de testat si a kinetoterapeutului; locul de asezare a centrului goniometrului, care va fi in majoritatea cazurilor in centrul articulatiei de testat (se specifica si partea; ex. in centrul articulatiei cotului, pe partea laterala); modul de asezare a bratului fix si reperul spre care e indreptat ( ex. bratul fix pe linia mediana a fetei laterale a bratului inspre epicondilul humeral lateral); modul de asezare a bratului mobil si reperul spre care e orientat (ex. bratul mobil pe linia mediana a fetei dorsale a antebratului, inspre mijlocul distantei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea pozitiilor vicioase care ar marii sau micsora aparent unghiul de miscare (ex. in testarea extensiei bratului se va evita flexia trunchiului); comanda verbala va fi ferma si explicita; reperele vor ramane aceleasi atat pentru pozitia initiala, cat si pentru cea finala.

Pentru exemplificarea modului de realizare practica si descriere teoretica a modalitatii de goniometrizare, vom da doua exemple, unul pentru membrul superior (rotatia interna a umarului) si altul pentru membrul inferior (extensia gleznei):

a. Rotatia interna a umarului., valoarea normala 90 - 95°:

Pozitia initiala: pacientul in decubit dorsal, bratul de testat abdus la 90°, cot flectat la 90°, antebrat supinat, palma priveste spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului in centrul articulatiei cotului, pe partea dorsala (la nivelul olecranului); bratul fix perpendicular sau paralel cu solul; bratul mobil urmareste linia mediana a fetei dorsale a antebratului, orientat inspre mijlocul distantei dintre cele doua apofize stiloide antebrahiale;

Comanda: roteaza intern umarul!;

Se va evita retropulsia umarului, motiv pentru care se poate pune o perna sub umar; abductia umarului va trebuie mentinuta la 90° pe tot parcursul testarii.

b. Extensia gleznei, valoarea normala 45°:

Pozitia initiala: pacientul in decubit dorsal sau asezat, piciorul in pozitia 0, adica la un unghi de 90° fata de glezna; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, in centrul articulatiei gleznei, pe partea laterala (sub maleola externa); Bratul fix pe linia mediana a fetei laterale a gambei, orientat inspre condilul femural lateral; Bratul mobil este orientat pe linia mediana a fetei laterale a metatarsului V;

Comanda: extinde glezna!;

Se va evita inversia sau eversia piciorului.

4. Evaluarea manuala a fortei musculare. Bilantul muscular reprezinta evaluarea fortei musculare prin examen manual; este deci o metoda subiectiva, dependenta de experienta kinetoterapeutului.

Vom utiliza aceeasi scala de evaluare care se utilizeaza in serviciile de recuperare din Romania si anume:

F0 (zero)- muschiul nu realizeaza nici o contractie evidenta;

F1 (schitata)- reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muschii superficiali; pentru cei profunzi nu se observa diferenta intre F0 si F1;

F2 (mediocra)- permite muschiului sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa, numai cu eliminarea gravitatiei; pentru aceasta se utilizeaza planuri de alunecare (placi de plastic sau lemn talcat) sau se sustine segmentul de catre kinetoterapeut;

F3 (acceptabila)- reprezinta forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa impotriva gravitatiei, fara alte mijloace rezistive;

F4 (buna)- este forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa si impotriva unei rezistente cu valoare medie;

F5 (normala)- reprezinta forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul pe toata amplitudinea de miscare, impotriva unei rezistente maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cat mai distal.

Pentru o diferentiere mai clara a fortelor, se utilizeaza si cotatiile de + si -. Se noteaza cu + atunci cand miscarea pe sectorul respectiv nu depaseste jumatate din amplitudinea maxima posibila pentru acea miscare, si cu - atunci cand depaseste jumatate din amplitudine, dar totusi nu se poate realiza pe intreg sectorul de mobilitate.

De exemplu flexia cotului este de 120°, pentru un muschi (biceps brahial) ce are forta 2, dar antigravitational nu reuseste sa realizeze o forta de 3. Astfel, segmentul va fi pozitionat antigravitational, dupa care i se va cere pacientului sa realizeze flexia cotului. Daca va realiza o flexie sub jumatate din amplitudinea posibila, va fi notata acea forta cu 2+, iar daca depaseste jumatate din amplitudine, fara a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notata cu 3-.

In ceea ce priveste scopul bilantului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului functional si a nivelului lezional (maduva, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; sta la baza alcatuirii programului de recuperare si stabileste, secvential, rezultatele obtinute prin aplicarea acestui program; determina tipul unor interventii chirurgicale de transpozitii tendo - musculare; contureaza deseori prognosticul functional al pacientului.

Pentru realizarea corecta a bilantului muscular, sunt necesare respectarea anumitor conditii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre si cunoscator al anatomiei functionale a sistemului muscular si al biomecanicii; o colaborare totala din partea pacientului, bilantul muscular fiind un proces activ; va fi precedat intotdeauna de bilantul articular, caci starea articulatiei (redoare, durere) poate influenta precizia bilantului muscular; se va realiza in sedinte succesive daca este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaza in conditii de confort: camera calda, liniste, pe o masa speciala de testare, etc.; retestarile sa fie facute de acelasi kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate intr-un sistem de cotare international (0-5).

In realizarea practica a bilantului muscular se va tine seama de:

Pozitia initiala a pacientului, a segmentelor de testat si a kinetoterapeutului;

Utilizarea pozitiilor fara gravitatie pentru fortele 1 si 2, si antigravitationale pentru fortele 3, 4, 5;

Efectuarea corecta a prizelor si contraprizelor de catre kinetoterapeut;

Explicatii (eventual demonstratii) acordate pacientului despre: miscarea dorita (ori prin denumirea deplasarii unui segment fata de alt segment, ori prin denumirea miscarii la nivelul articulatiei respective), fixarea de catre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaza a fi mobilizat (stabilizare activa);

Comanda verbala va fi ferma si explicita;

Se vor evita miscarile trucate, care pot duce la obtinerea unor valori mai mari de forta musculara decat cea reala;

Bilantul muscular va fi analitic.

Pentru exemplificarea modului de realizare practica si descriere teoretica a bilantului muscular, vom da ca si exemplu flexia piciorului: Este realizata de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testarii se va stabiliza gamba.

Testarea pentru F0-F2:

P.I. Pacientul in decubit homolateral, cu genunchiul usor flectat, intre glezna si picior un unghi de 90°. Kinetoterapeutul stabilizeaza gamba prin apucarea ei in partea distala si presarea pe masa. Pentru F1, palparea tendonului muschiului tibial anterior se face in partea antero-mediala a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-laterala a gambei, chiar lateral de creasta tibiala. Pentru F2 se da comanda "flecteaza piciorul!'; Testarea pentru F3-F5:

P.I. Pacientul este in asezat la marginea mesei cu o perna sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aseaza piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (asezat pe un plan inferior fata de pacient) care stabilizeaza cu o mana gamba pacientului prin apucarea partii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea miscarii pe toata amplitudinea, iar pentru F4 si F5 kinetoterapeutul va opune rezistenta crescanda cu cealalta mana pe partea dorso - mediala a piciorului. Comanda "flecteaza piciorul!'.

Evaluarea mersului. Importanta evaluarii mersului este tripla:

a. Pe de o parte pentru ca mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afectiuni (coxartroza) punand in acest caz chiar diagnosticul.

b.Pe de alta parte, analiza mersului reprezinta inregistrarea deficientelor articulare musculare sau de coordonare.

c. In al treilea rand mersul reprezinta in sine o metoda excelenta in recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren).

Se considera (analitic vorbind) un 'ciclu de pasit' ca unitate de masura a mersului, distanta intre punctele de contact cu solul al unui picior si urmatorul punct de contact al aceluiasi picior.

'Pasul' este distanta intre punctul de contact al unui picior (stang) si punctul de contact al celuilalt picior (drept).

Deci 'un ciclu de pasit' are doi pasi unul cu stangul si celalalt cu dreptul. Descriem in continuare cateva astfel de tipuri de mers patologic:

Mersul stepat: este un mers compensator utilizand o excesiva flexie a soldului si genunchiului pentru a atenua un membru inferior 'prea lung functional', datorita caderii labei piciorului (in equin). Apare fie in spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului;

Piciorul equin in faza de balans se datoreaza retracturii tendonului achilian, spasticitatii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior si scaderii fortei (parezei) tibialului anterior;

Genunchi recurvat in faza de sustinere apare in contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;

Mersul cu semnul Trendelemburg, inclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare in scaderea fortei abductorilor soldului si in durerea de sold in timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului da mersul leganat (de rata);

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leganat pe spate (pentru a impiedica caderea inainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului;

Mers tarsit care reduce mult faza de balans sau realizand-o cu mentinerea unui usor contact cu solul. Apare la batrani, persoane cu slabire severa etc.

Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, tepeni etc.

Observarea se face printr-o testare standardizata: bolnavul sta pe scaun - se ridica - incepe sa mearga (initierea mersului) - merge 10 metri - se intoarce, revine in sezand pe scaun.

Evaluarea capacitatii de efort. Permite testarea unor multiple functii ale organismului:
cardiovasculara, respiratorie, metabolica, forta si rezistenta musculara, amplitudine articulara, starile psiho
- volitionale.

Aprecierea capacitatii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, in acest capitol redam doar o mica parte dintre ele. Pentru stabilirea predominatei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaza reflexul oculo-cardiac: consta in apasarea puternica a globilor oculari (pana la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observa daca FC a P-lui a crescut, a ramas constanta sau a scazut, fata de FC de repaus (ambele FC se iau in aceeasi pozitie, fara alti factori perturbatori). Interpretare:

la scaderea FC posttestare fata de FC de repaus P-ul prezinta o predominanta vagonona (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord inregistrandu-se o tendinta la bradicardie si o crestere lenta a FC la o solicitare)

cu cat mai accentuat creste FC posttestare, cu atat avem o mai accentuata preponderenta simpaticotona (tahicardie si cresterea, uneori disproportionata cu solicitarea/nevoia a FC).

Acest indice este important in practica pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putandu-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort.

Proba Pachon - Martinet studiaza starea functionala a aparatului cardio-vascular in repaus si dupa efort. P-ul pastreaza un repaus total in clinostatism de cel putin 5 minute, dupa care se ia pulsul si tensiunea arteriala (TA). Se repeta examinarea de 3 ori, pentru ca valorile initiale sa ramana constante. Atunci cand se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridica lent in ortostatism si dupa 60 sec de nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singura data. Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni in 4o sec (l sec. coborare , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia genunchilor sa fie completa, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid pozitia clinostatica si se ia pulsul in primele l5 sec. si in secundele 45-60 ale primului minut, iar intre sec. l5-45 se masoara TA. Se continua examinarea pulsului si TA in acelasi mod, inca 4 min. consecutive.

Valorile normale in clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsatii/ min, TA sistolica intre 95-l35 mmHg, TA diastolica 55-85 mmHg; (la barbati) pulsul 60-90 pulsatii/ min, TA sistolica l00-l40 mmHg, TA diastolica 60-90 mmHg. La ambii TA diferentiala de cel putin 30 mm/Hg.

In ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaza normal cu l2-l8 pulsatii pe min. (situarea intre aceaste valori indica o economie functionala buna din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolica poate ramane neschimbata sau +/- 5 mm Hg, TA diastolica creste cu cca l0 mmHg (situarea intre aceste valori indica o armonie functionala buna).

Imediat dupa efort pulsul se accelereaza cu cca 50 pulsatii/min (femei) si cu 40 pulsatii/minut (barbati), iar la ambii TA sistolica creste cu 20-40 mmHg, TA diastolica scade cu 5 mmHg. Revenirea dupa efort a pulsului si a TA sistolice se face in minutul 4 (femei) si in minutul 3 (barbati), iar a TA diastolice in minutul 2.

Calificativul 'foarte bine'se acorda in urmatoarea situatie:

In clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se incadreaza in valorile medii, ceea ce denota o economie si o armonie functionala f. buna; Imediat dupa efort, se inregistreaza accelerari mici ale FC, cresteri mici ale TA sistolice si modificari moderate ale TA diastolice; FC si TA diastolica revin post efort la sfarsitul minutului l, iar TA sistolica la inceputul celui de al doilea minut (se intalneste la sportivii bine antrenati).

Calificativul 'bine' se acorda atunci cand:

FC si TA se incadreaza in limitele mentionate ca normale, revenirea post efort se face pana la 5 min (revenirea pulsului si a TA diastolice precedand-o pe cea a TA sistolice); se intalneste la persoane sanatoase neantrenate.

Calificativul 'satisfacator' se acorda atunci cand:

Exista o tendinta la divergenta intre valoarea FC si a TA (una se situeaza la limita superioara, cealalta la limita inferioara a normalului); Revenirea post efort a FC si TA este intarziata, dar in limita normalului (pana in 7-8 min.).

Calificativul 'nesatisfacator' se acorda atunci cand se constata dereglari importante.

Proba Ruffier - Dickson apreciaza acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:'test de evaluare a conditiei fizice '(a fitness-ului). Proba se efectueaza dupa un repaus de minimum 5 minute in asezat. Se masoara FC in l5 sec.(toate aceste valori se vor inmulti cu 4, pentru a afla FC/min) si valoarea obtinuta va reprezenta Pl. Urmeaza efortul ce consta in 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dupa efort P-ul se reaseaza pe scaun si se ia din nou FC intre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si intre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaza dupa formula Ir = (Pl+P2+P3) -

200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; intre 0-5 = bun; intre5-l0 = mediocru; intre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. In concluzie, valorile FC si TA sunt cu atat mai scazute (la aceleasi trepte de efort) si revin dupa efort la valorile initiale cu atat mai repede, cu cat capacitatea de efort aerob este mai crescuta.

Pentru controlarea intensitatii efortului se utilizeaza 3 metode: controlul frecventei cardiace; testul conversatiei, ce consta in posibilitatea intretinerii unei conversatii in timpul efortului; perceperea efortului de catre P. (scala Borg). P-lui i se cere sa incadreze efortul pe care il depune pe urmatoarea scala: sub 6 activitati nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte usor, 9-l0 foarte usor, ll-l2 usor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.

Bibliografie

Baciu, C., (1975) - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti

Chiriac M., (2000)- Testarea manuala a fortei musculare, Ed. Universitatii din Oradea

Cordun M., (1999)- Kinetologie medicala,Ed. Axa, Bucuresti

Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca

Ispas, C. (1998)- Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Ed. Art Design, Bucuresti

Marcu, V., Tarcau, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacientilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitatii din Oradea

Moca O., (2004,)- Evaluarea functionala in recuperarea afectiunilor neurologice,Ed. Treira,

Oradea

Sbenghe, T., (1987) - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti

Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicala, Bucuresti

Sbenghe, T., (2002) - Kinesiologie - stiinta miscarii, Ed. Medicala, Bucuresti

Virgil, T., (2005) - Masurare si evaluare in cultura fizica si sport, Ed. Alpha, Bucuresti

Vladutu P., Parvulescu N. V., (2001)- Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru
kinetoterapeuti, Ed.Sitech, Craiova