Coma diabetica cetoacidozica

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA

Tratamentul vizeaza simultan combaterea hiperglicemiei, a acidozei metabolice, pierderilor hidroelectrolitice si mentinerea echilibrului hemodinamic.

Solutiile de rehidratare folosite pentru corectarea pierderilor hidroelectrolitice si a cidozei sunt :

o  Ser fiziologic (solutie NaCl  9‰), serul glucozat hipertonic (solutie glucoza 10%, 20%).

Cantitatea de lichide pierdute de pacientul in coma diabetica este aproximativ egala cu 1/10 din greutatea corpului; aceasta trebuie inlocuita in primele 24 de ore. Se vor evalua pierderile lichidiene extrarenale prin varsaturi, transpiratie, perspiratie, diaree, respiratie, Kussmaul; pentru fiecare grad peste temperatura corporala de 37 C se adauga la pierderile extrarenale 350 ml/24 h.

Cantitatea de lichide administrata va fi astfel calculata incat in final, cantitatea

de lichide retinute (lichide administrate minus pierderile renale si extrarenale) sa fie in jur de 80 ml/kgcorp la adult si respectiv 100 – 130 ml/kgcorp la copil.

Cand glicemia scade sub 300 (250) mg/dL, se introduce solutie  hipertonica de glucoza, in normocorectie (1 unitate insulina pentru 2 grame glucoza). Glucoza exercita o tripla actiune: combate cetogeneza, mentine volumul extracelular inlaturand riscul de colaps vascular si de edem cerebral si previne hipoglicemia postterapeutica.

Combaterea tulburarilor hidrolelectrolitice

o  In principal se urmareste normalizarea potasemiei; este bine cunoscut faptul ca in cetoacidoza dibetica exista o pierdere din capitalul total potasic al organismului (care este posibil sa nu fie obiectivata la nivelul potasemiei !).

o  In perfuzie endovenoasa se adauga KCl  7.4 % - 20 mEq/litru sau 2 ml / kgcorp (la copii) sau 1 g KCl/h sau in functie de ionograma.

Insulinoterapia

o  Insulina se administreaza i.v. din ora in ora sau/si i.m. cu monitorizarea stricta a valorilor glicemice. Supresia maximala a cetogenezei poate fi obtinuta cu niveluri ale insulinemiei de 120 ľU/ml, care poate fi realizata printr-o administrare a insulinei in PEV de 0.1 U/kgcorp/h.

o  Nu se va administra insulina fara o hidratare concomitenta corecta, existand riscul de colaps vascular.

o  Exista situatii frecvente in care rezistenta la insulina in coma diabetica impune folosirea dozelor mari de insulina, folosirea regimului cu doze mici in aceste situatii ar putea duce la pierderea bolnavului.

Corectia brutala a acidozei prin administrarea bicarbonatului este contraindicata; unii autori admit administrarea cu prudenta la valori ale pH-ului sub 7.1 – 7.2.

Administrarea de antibiotice cu spectrul larg este indicata.

Tratamentul corect impune

- monitorizarea clinica – frecventa si amplitudinea

respiratiilor, alura ventriculara, TA, toleranta gastrica, diureza, statusul neuro-psihic pentru surprinderea cat mai precoce a instalarii unor eventuale complicatii si pentru evaluare prognostica.

-monitorizare paraclinica: glicemie, corpi cetonici urinari, ionograma sanguina, parametri ASTRUP, hemoleucograma, uree, cretinina, traseu ECG.