Chistul hidatic pulmonar

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Hidatidoza toracica este o boala severa atat prin frecventa inca destul de crescuta in tara noastra, prin lipsa unui tratament medicamentos patogenic specific, prin gravitatea complicatiilor pe care le genereaza, cat si prin faptul ca se poate localiza in toate organele si tesuturile corpului uman.

Preferam termenul de hidatidoza toracica in locul celui de chist hidatic pulmonar, deoarece acesta se poate localiza in toate organele cavitatii toracice: plaman, pleura, mediastin, cord, diafragm, peretele toracic si unele asociatii simultane (ex.: cord si plaman, plaman si pleura, plaman si diafragm etc).

De obicei, chistul hidatic poate fi definit ca o boala parazitara frecventa la animale si intalnita accidental si la om, caracterizata prin dezvoltarea cu aspect tumoral a larvei de Taenia Echinococcus.

Consideram util sa precizam de la inceput caracteristicile acestei afectiuni:
1. Boala, in aparenta benigna, datorita evolutiei lente si multa vreme asimptomatice, dar grava prin complicatiile pe care le poate genera in cazul in care nu este diagnosticata si tratata inaintea aparitiei complicatiilor.
2. Metodele de profilaxie si igiena pot contribui la scaderea endemiei printr-o legislatie severa de politie sanitar-veterinara, asa se explica faptul ca in multe tari occidentale aceasta boala nu este intalnita decat la imigranti.
3. Nu exista pana in prezent un tratament medicamentos specific. Au fost incercate diverse preparate ex.: tartratul de antimoniu, saruri de piperazina, timolul iodat, iar din 1970 deritii benizimida-zolului (15-20 mg/kilocorp), albendazolul sulfoxid (10-l5 mg/kilocorp). Ultimile sunt recomandate in tratamentul preoperator si postoperator, mai ales in cazuri in care accidental intraoperator s-a spart hidatida.
4. Diagnosticul pozitiv in unele cazuri ar putea fi dificil in absenta unui examen CT.
5. La femei, si mai ales in timpul sarcinii, se constatata o agravare in evolutia chistului hidatic.
6. Exista si forme anatomo-patologice denumite maligne inoperabile, ca de ex.: hidatidoza difuza bilaterala multiloculara.
7. Contrar afirmatiilor clasice, complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic este spargerea si evacuarea partiala a continutului cauzata de infectia perichistului si nu de origine traumatica. Acest concept este demonstrat de multiple aspecte ex.: chisturi hidatice gigante mai ales la copii, care practic ocupa un hemitorace; chisturi pulmonare supradiafragmatice supuse continuu traumatismului respirator dinamic .

Desi plamanul reprezinta al 2-lea filtru circulator in care se poate localiza taenia echinococus, primul filtru fiind cel hepatic, totusi localizarile pulmonare sunt cele mai frecvente, deoarece plamanul este singurul organ care primeste intregul debit cardiac.

Taenia echinococcus are o existenta parazitara dubla:
1. Stare adulta, ca vierme in intestinul unor animale: caine, lup, vulpe, sacal.
2. Stare larva, sub forma de chist hidatic, in viscerele unor animale-gazda intermediare (ierbivore, rozatoare) si, accidental, la om.
ETIOPATOGENIE

Cauze favorizante: mai frecvent in mediu rural si la anumite profesii: crescatori de animale, ciobani, frizeri de caini, regiuni riverane marilor, fluviilor;
a) Calea digestiva. Ouale de taenia echinococcus inghitite de om ajung in stomac, aici sucurile gastrice dizolva cuticula si pun in libertate embrionul hexacant.

- este singura si principala cale de infestare, celelalte cai descrise sunt indoielnice(totusi sucurile digestive nu sunt indispensabile pentru eliberarea embrionului hexacant).
b) Inocularea directa a embrionului hexacant prin conjunctiva oculara sau mucoasa pituitara(care tapeteaza fosele nazale si sinusurile), mucoasa bucofaringiana sau direct prin muscatura de caine.
c) Inocularea embrionului hexacant pe cale traheobronsica prin inhalarea oualelor de parazit prin praf.

Parazitul odata grefat in tesutul pulmonar produce leziuni anatomo-patologice multiple asupra gazdei si ele difera in functie de timpul scurs de la infestare astfel:
A. in faza initiala cuprinsa intre momentul infestarii si al posibilitatii diagnostice, este etapa cel mai putin cunoscuta clinic. Astfel dupa 6 ore de la infestare se constata o alveolita catarala; dupa 72 de ore un focar de compensare pulmonara, iar dupa 10 zile se constata prezenta unui nodul denumit pseudo-tubercul echinococic.
B. in faza chistului hidatic constituit- chistul hidatic este decelabil radiologie.
C. in faza chistului complicat. Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic este ruptura acesteia si evacuarea completa sau partiala a continutului sau. Prof. Coman a emis ipoteza ca infectia chistului se produce din afara, din perichist, infectie care afecteaza gazda si parazitul. Infectia produce moartea hidatidei, membrana hidatica devine friabila si lichidul hidatic tulbure, apare vomica, prin care se evacueaza lichidul hidatic in totalitate sau partial, si membrana hidatica este incarcerata pe fundul lojei chistice, o parte insa sau, in unele cazuri, in totalitate, este evacuata odata cu  vomica.

In supuratia chistului hidatic, complicatia sa cea mai frecventa, se disting 4 stadii:
1. Stadiul preruptura: Radiologic- aparitia unei imagini aeriene la polul superior al marginii chistice, aspectul de semiluna(in acest stadiu chistul nu este supurat).
2. Stadiul de piopneumochist este dominat de 2 elemente:
. Ruptura membranei chistice.
. Vomica si supuratia lojei chistice.
3. Stadiul de inchistare: fistulele bronsice se pot obstrua si lichidul nu a fost evacuat in totalitate complicandu-se cu supuratia lojei si a lichidului=aspectul unui abces pulmonar.
4. Stadiul de retentie a membranei.

Clinic se poate prezenta sub 2 aspecte:
a) Persistenta lojei chistice cu membrana retentionata pe fundul chistului - aspectul radiologie caracteristic a semnului "membranei ondulante' pe fundul lojei chistice.
b) Membrana hidatica incarcerata cu lichidul evacuat fara cavitatea aeriana; aici diagnosticul pozitiv este dificil, in absenta unei anamneze aprofundate din care sa reiasa vomica in antecedente, chiar in prezenta unui examen CT.

SIMPTOMATOLOGIA este o lunga perioada foarte saraca, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind intamplator cu ocazia unui examen radiologic.
Simptomatologia depinde de urmatorii factori:
a) Topografia chistului.
b) Volumul.
c) Stadiul de evolutie (necomplicat, complicat).
d) Varsta bolnavului (la copii de remarcat nanismul hidatic).
e) Profesia si nivelul cultural si economico-social.
f) Politica sanitara a statului(obligativitatea controalelor periodice prin MRF (microradiofotografii);examenului radiologie la: angajare, armata, casatorie).

Simptomatologia  in raport cu stadiul evolutiv al bolii.
1. In chistul hidatic necomplicat

A. Semnele subiective

a) Durerea toracica este un simptom inconstant, este prezent numai in chisturile periferice si voluminoase.

b) Dispneea este prezenta in chisturile hidatice gigante, sau in cele bilaterale, unice sau multiple.

c) Tusea de asemenea este mai rara in chistul necomplicat, aparitia tusei este semnalul de alarma al unor viitoare complicatii.

d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy "marele simptom al chistului hidatic' mai rara in chistul hidatic necomplicat; alaturi de tuse el prevesteste aparitia complicatiei.

e) Urticaria-  se intalneste mai rar in practica.

B. Semnele obiective. Sunt de asemenea sarace in majoritatea cazurilor, dar prezente in chisturile gigante sau multiple. Astfel, palpitatia, percutia, auscultatia sunt asemanatoare ca in orice opacitate toracica.
 2. In chistul hidatic complicat.

Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia.

Pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3 conditii:
a. prezenta fistulelor bronsice;
b. infectia perichistului;
c. existenta traumatismului static si dinamic de mecanica ntilatorie.

Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are urmatoarele caracteristici: este brutala, cu chinte de tuse pre- si in timpul vornicii; este rapida; volumul ei este in raport cu dimensiunile chistului; lichidul eliminat este clar, limpede "ca apa de stanca', cu gust amarui, salciu; poate contine fragmente de membrana hidatica cu aspect de albus de ou, iar examenul microscopic poate pune in evidenta scolecsi sau carlige de embrion hexacante.

Vomica hidatica poate genera unele complicatii in raport cu: volumul chisturilor; varsta bolnavilor (la copii sau batrani), daca apare in timpul somnului sau in public cand bolnavii au tendinta sa se opuna vomei:
a. inundatia traheo-bronsica sau chiar sindrom Mendelson, cu stop resirator;
b. soc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke- combatut cu corticoterapie;
c. complicatii hemoragice: in unele cazuri vomica este precedata de hemoptizii sau dupa vomica pot apare hemoptizii;
d. complicatia cea mai frecnta si practic obligatorie este supuratia lojei chistice..
Examenele clinice
1. Anamneza este foarte importanta prin urmatoarele elemente:
a. Profesia: cioban, frizer de caini, macelar;
b. Domiciliu: zonele endemice (Dobrogea, judetele riverane Dunarii, judetele de munte).
c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.
2. Examenele clinice: starea generala buna in contrast cu imaginile radiologice; examenul obiectiv: matitate neta bine delimitata cu murmur vezicular abolit la acest nivel.
Metode de investigatie paraclinice
1. Eozinofilia 5%;
2. Eozinofilia provocata, inainte si dupa intradermoreactia Casoni;eozinofilia↑-reactie +.
3. Intradermoreactia Casoni cu antigen hidatic uman; se injecteaza intradermic 2-3 diviziuni de 1 ml si pe celalalt antebrat idem, ser fiziologic; rezultatul se citeste din 10 in 10 minute.
4. Reactia Weinberg-Pirvu de fixare a complementului.
5. Reactia ELISA (reactia de hemoaglutinare indirecta, contraimunoforeza).
6. Examenul sputei- material hidatic.
7. Examenul radiologie este cel mai important: radiografia de fata si profil: imagine tipica de chist hidatic pulmonar (o opacitate ovalara, bine delimitata, omogena, intensitate subcostala prin intermediul careia se vad coastele). Imaginea clasica de opacitate rotunda trasa cu compasul nu este patognomonica pentru chist hidatic pulmonar.
8. Examenul radioscopic are avantajul examinarii in dinamica; semnul Brjozovshi-Linberg cunoscut si sub numele de respiratie a chistului, care isi modifica diametrele in raport cu fazele respiratorii: inspir, expir.
9. in chistul hidatic complicat examenul radiologie este caracteristic:
a. in stadiul de preruptura imaginea de semiluna la polul superior al opacitatii, iar clinic- tuse si spute hemoptoice;
b. in cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasa bine delimitata cu semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice.
c. in cel cu membrana incarcerata si lichid evacuat apare o opacitate omogena bine delimitata (vomica in anamneza).
10. Examenul CT: cel mai valoros,precizeaza si continutul lichidian al opacitatii.
11. Examenul RMN- de asemenea valoros.
12. Ecografia poate aduce date privind continutul lichidian al opacitatii.
13. Examenul bronhoscopic- poate vizualiza membrana hidatica.

TRATAMENTUL - este exclusiv chirurgical.

Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice pulmonare necomplicat

Obiectivele tratamentului chirurgical:
1. Extragerea hidatidei.
2. Tratamentul lojei chistice.

1. Abordul chistului hidatic se face prin toracotomie- exista mai multe procedee:

a. procedee care prin punctia evacueaza lichidul si apoi extrag membrana hidatica:
- Punctionarea chistului cu evacuare lenta a lichidului.
- Punctionarea cu un ac gros a chistului si evacuarea brutala a lichidului cu ajutorul unui aspirator si apoi a membranei hidatice.
- Punctionarea chistului cu un ac subtire si evacuarea unei mici cavitati de lichid hidatic pentru detensionarea chistului si apoi o incizie a perichistului la nivelul exteriorizarii chistului si se extrage apoi hidatida.

b. Metode de extragere intacta a hidatidei
-incizia perichistuiui la nivelul exteriorizarii chistului-si se extrage chistul.
- abordul perichistuiui la jonctiunea dintre parenchimul pulmonar si exteriorizarea chistului facand o pneumonie la acest nivel.
-. abordarea chistului printr-o pneumonie la distanta de exteriorizarea chistului.

. tuseul perichistuiui perforandu-l, in acest moment, membrana hidatica herniaza la acest nivel.
- efectuarea unei rezectii pulmonare, segmentare, lobare, plurisegmentare sau atipice- indicatie de exceptie si numai atunci cand teritoriul pulmonar este compromis.
2. Atitudinea fata de loja chistica.
- rezectia perichistuiui pana la jonctiunea cu parenchimul pulmonar si lasa libera loja chistica.
- sutura fistulelor bronsice si plombarea lojei chistice cu un lambou din muschii intercostali.
-drenarea loja chistica cu un tub de dren subtire introdus prin parenchimul pulmonar in loja chistica si fc sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.
- Procedeul DOR. Face sutura fistulelor bronsice si capitonajul lojei chistice.
- Procedeul prof. Coman.- capitonajul lojei chistice prin fire in "U' sau prin fire in cerclaj supraetajate, sutura perichistuiui cu surjet in "X' dus-intors. Nu rezeca marginile perichistuiui pe care-l foloseste ca material de plombaj.

Tratamentul chistului hidatic complicat
a) in chistul hidatic evacuat si supurat dupa un tratament preoperator cu antibiotice cu spectru larg: incizia perichistuiui, evacuarea membranei hidatice incarcerate, deterjarea mecanica a lojei chistice; spalarea acesteia cu betadina; introducerea a 5 milioane pulbere de penicilina si capitonajul lojei chistice fara sutura fistulelor bronsice.
b) Exereza pulmonara- indicatie de exceptie si se  recomanda numai atunci cand tesutul pulmonar respectiv este distrus si inexplicabil la inflamarea acestuia dupa evacuarea membranei hidatice.
Alte metode de tratament
- Procedee endoscopice: cu ajutorul bronhoscopului se vizualizeaza, prin intermediul fistulei bronsice, membrana hidatica; se perforeaza si se aspira lichidul hidatic si membrana hidatica.
- Chirurgia video-asistata. Prin toracoscopie se abordeaza chistul la nivelul perichistuiui, se evacueaza lichidul si membrana hidatica.
- Procedeul Akhan. Face punctie dirijata transtoracica, cu ajutorul CT evacueaza continutul sub protectia unui tratament cu Mebendozal.

COMPLICATII- cele mai frecvente sunt urmatoarele:
- Empiemul pleural- cand sutura perichistului nu a fost etansa, sau in tehnicile fara capitonajul lojei chistice.
- Recidiva lojei chistice cand capitonajul a fost incorect executat.
- Supuratia lojei chistice.
- Hemoragia secundara- complicatie grava cu hemoptizii uneori masive -generata de capitonajul incorect si cand nu au fost respectate hemostaza lojei chistice in timpul capitonajului, s-au lezat vasele.
- Echinococoza secundara -cand s-a efractionat chistul hidatic, se spala cavitatea pleurala cu solutie de apa oxigenata.