Glomerulonefrita

GLOMERULONEFRITA

DEFINITIE: nefropatie in care inflamatia glomerulara este secundara unui mecanism imunologic, cel mai frecvent implicat in etiologie fiind streptococul β hemolytic de grup A, termenul de nefrita acuta fiid asimilat cu GNAPS

EPIDEMIOLOGIE: incidenta variaza in diverse zone geografice astfel in SUA ea scade ,o mare parte din bolnavi dezvolta f. asimptomatice sau f. usoare iar prevalenta scade precum si infectiozitatea tulpinilor nefritigene streptococice

boala este mai frecventa la barbate in raport 2/1 fata de femei cu varful incidentei in intervalul 5-6 ani, este rara sub varsta de 2 ani

ETIOLOGIE: streptococul β hemolytic de grup A, recent s-a demonstrate insa implicarea altor tulpini streptococice non grup A cum ar fi streptococul grup C

boala poate apare in epidemii dar cel mai frecvent este sporadica, apare dupa infectii faringiene streptococice si s-a demonstrate asocierea cu serotipul 12 al streptococului grup A, sau dupa infectii cutanate ( serotipul 49 )

perioada de latenta este de 21 zile cu o medie de 14 zile, incidenta in relatie cu anotimpurile: infectii faringiene_______toamna , iarna// infectii cutanate____vara

in ceea ce priveste o posibila implicare a factorului ereditar nu s-a demonstrate o legatura intre nefrita poststreptococica si HLA desi s-a obs. o incidenta crescuta la cei cu HLA DR3 si HLA DW5

PATOGENIE: boala se produce prin mecanism imun ,complexe immune circulante,declansat de antigenele streptococice streptolizina si mai recent zimogenul precursor al exotoxinei B si gliceraldehid fosfat DH

antigenele extracelulare determina un raspuns imun din partea gazdei a carui titru se masoara usual prin detectarea ASLO ce este crescut in 70-80 % din cazuri

formarea complexului Ag-Ac stimuleaza cascada complementului pe cale alterna ceea ce determina formarea de complexe immune circulante solubile ( Ag-Ac-C3/C4/C5 ) care se depun la nivelul capilarelor membranei glomerulare

activarea sistemului complement determina si eliberarea de mediatori proinflamatori : cytokine,factori celulari care determina activarea sistemului kinina-bradikinina si sistemul coagularii

prin activarea C5 se produce cresterea permeabilitatii vasculare si migrarea PMN la locul de depunere CIC si sinteza de enzyme proteolitice

RASPUNSUL FIZIOPATOLOGIC IN GNA:

in formele moderate si severe exista o capacitate redusa de excretie a apei si in consecinta creste volumul extracelular

mecanisme implicate: 1.scaderea RFG

2.afectarea tubulara in a doua etapa

3.retentia de Na si H2O

4.implicarea posibila a unor hormone:ADH, system RAA

- consecintele cresterii volumului extracelular : anemie

HTA

sdr. edematous

encefalopatie hipertensiva

in formele severe cu retentie hidrica repetata poate apare dispneea,ortopneea,cardiomegalia

ANATOMIE PATOLOGICA:

Microscopic _ghemul glomerular apare marit si umple spatial Bowmann

-exista o proliferare a celulelor endoteliale si mesangiale

-exista infiltrate cu monocite si polimorfo-nucleare

-proliferare a celulelor epiteliale capsula Bowmann=>semilune +aggregate de

fibrina

tubii sunt normali

-in interstitiul renal exista focare de infiltrate cu PMN,M si L

Microscopie electronica: pe versantul epithelial al membranei bazale exista depozite dense conice sub forma de cocoasa de camila (Humps) aspect care dispare in min. 6 saptamani in perioada de ameliorare a bolii (exista o legatura directa intre densitatea humps si severitatea tablou clinic)

Imunofluorescenta:s-a descries un depozit de IgE si C3 de-alungul capilarelor subendotelial care este direct corelat cu evolutia clinica mai severa si proteinuria mai persistenat insa nu reprezinta totusi un marker de cronicizare,disparitia Ig si complementului se face lent in 5 ani

Markeri de cronicizare:necroza,fibroza,nr.excesiv de semilune,tulburari capilare excessive

SIMPTOMATOLOGIE:

Perioada de latenta: 21 zile cu o medie de 14 zile , boala este asimptomatica(50%) sau este prezenta hematuria microscopica si proteinuria

Simptome initiale:hematurie +/- edeme ; alterarea starii generale ; durere abdominala ; sindrom dyspeptic ; febra ; cefalee ; oboseala

Edemele: discrete periorbitar sau sindrom edematous sever ce poate evoca un SN

85% din cazuri le prezinta

Severitatea lor depinde de leziunea renala, gradul de aport lichidian, asociatia proteinurie >2-3g/m2 s.c./zi si/sau prezenta hipoproteinemiei

Hematuria: 30-50% cazuri , da aspect urinei "ceai concentrate" sau zeama de carne" , dispare in cateva zile pana in 4 saptamana; poate asocial sau nu oliguria

HTA: 50-90% cazuri

valoare variabila de la moderata la severa are character bifazic ; la debut hta severa cu valori mari (3-5 zile) urmata de o perioada de latenta si a doua faza hta moderata sau persistenta

(1-2 sapt.)

Valoarea HTA se coreleaza foarte bine cu raportare la fractia de excretie a sodiului cu cat ea este <0,5% cu atat HTA este mai severa

Encefalopatia hipertensiva: !!! urgenta _______5% cazuri

contextul este al HTA severe

clinic: cefalee , varsaturi , halucinatii vizuale , stare confuzionala , afazie , coma

convulsii

patogenie:vasodilatatie cerebrala ->edem cerebral ->staza vasculara

Congestia circulatorie: dispnee , ortopnee , tuse +/- raluri , rara edem pulmonary

FORME CLINICE:

clasic__f.hematurica actual__f.asimptomatica (cu hematurie microscopica-50% cazuri)

f.oligoanurica f. cu semen urinare minime

f.hipertensiva f. cu aspect de SN

PARACLINIC:

-anemie prin hemodilutie sau infectie

-sindrom inflamator present cu VSH crescut precoce

-hipoproteinemie , hiperlipidemie

-crioglobuline prezente in 2/3 cazuri

-retentie azotata (in special creste urea )

-in formele severe poate fi gasita o hiperkaliemie , acidoza metabolica

-imunologic: complement total scazut , fractia C3 scazuta , creste CIC ( evolutia C3 este un parametru de evolutie si cronicizare boala)- poate reveni la normal in primele 3-4 spt. sau tardiv la max. 6 spt. ; persistenta C3 scazut - nefropatie cronica (impune PBR)

-bacteriologie;se pot face culture din exudates nasofaringiene sau leziuni cutanate : acestea vor fi completate de determinari imunologice: ASLO creste in primele 2 spt. atinge max in spt. 3-5 si scade progresiv in prima luna pana la 6 luni de la debut______alte determinari:hialuronidaza, antistreptokinaza, antidezoxiribonucleaza B

-examen urina;sacdere ph urinar , densitate urinara in faza oligurica >1020 osmolaritatea >700mOsm , proteinuria nu depaseste 2 g/ml/24 h insa este persistenta , hematuria poate dispare intre 6 luni si 1 an in caz contrar se impune PBR ; pt. infectie urinara asociata se cere urocultura

DIAGNOSTICUL POZITIV: sdr. nefrotic

dovada infectiei streptococice

markeri imuni:scadere complement total si C3

sdr. inflamator

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

exacerbarea GNC_istoric de nanism renal, criza de nefrita coincide cu o infectie sau apare mai tarziu decat intervalul classic , anemie si azotemie severa dupa tartament , SN , hipostenurie persistenta

nefrita Henoch-Schonlein_ este exclusa de tabloul clinic,compl. Total si C3 pot fi normale

hematuria idiopatica recidivate_ benigna de effort / b. Berger (hematurie recenta in cadrul infectiei respiratorii) / sdr. Alport (deficit auditiv, HTA , retentie azotata)

sdr. hemolytic uremic

hematuria extraglomerulara_PNC

malformatii, tumori, rinichi polichistic, hematuria post traumatica,postmedicamentoasa,tumori vezicale,litiaza renala,litiaza cistica

CONDUITA TERAPEUTICA:

Tratamentul etiologic__antibioterapie cu penicilina G / macrolide timp de 7-10 zile

controlam ASLO, urmarim TA si facem ancheta familiala si examen

urina la membri familiei

Tratamentul symptomatic__

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: DIAZOXID bolus 2-3mg/kgc/doza (atentie la hiperglicemie)

NITROPRUSIAT DE SODIU 1-8µg/kgc/min i.v.

FUROSEMID 2mg/kgc i.v. lent asociat cu diazoxid

HTA severa: HIDRALAZINA 0,15-0,30 mg/kgc/ i.v sau i.m repetabila la 2 h

MINOXIDIL 0,1-1,2 mg/kgc/zi

NIFEDIPIN 0,05-0.10 mg/kgc/doza sublingual

HTA moderata: restrictie hidro-salina si antihypertensive usoare (PROPRANOLOL 1-2mg/kgc/zi)

EDEME si CONGESTIE: restrictie hidro-salina (max. 400-600 ml /zi)

diuretice +/- adm. Albumina

hemodializa sau dializa peritoneala cu lichide hipertone in compl.

cardiace

OLIGURIA SEVERA:hemodializa

Regimul igieno-dietetic__

repaus la pat in perioada acuta si covalescenta__restrictie hidro-salina/regim hipoproteic

monitorizare TA ,urina ,proteinurie ,hematurie _ la fiecare 4-6 spt apoi o data pe an

PROGNOSTIC: vindecare 95-100% mai ales in formele ce apar in epidemii_in cazurile isolate exista un risc de 2% de evolutie catre IRC prin scleroza si fibroza locala