Diagnosticul etiologic al bolilor infectioase

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL BOLILOR INFECTIOASE

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:

■ A compara tehnicile directe cu cele indirecte de diagnostic etiologic al infectiilor sub raportul:

● sensibilitatii,

● accesibilitatii,

● posibilitatilor de orientare rapida si tintita a terapiei antimicro­biene.

■ A preleva corect, a transporta si conserva in conditii de siguranta principalele produse patologice pentru diagnosticul etiologic al bolilor infectioase.

CONSIDERATII GENERALE

Diagnosticul etiologic al infectiilor este solicitat de medic pentru a sta­bili cel mai adecvat tratament al unei boli infectioase. Poate fi solicitat si de epidemiologul interesat sa identifice sursa unei infectii pentru a preveni, prin cele mai adecvate masuri, aparitia altor imbolnaviri.

Laboratorul de microbiologie mai este solicitat pentru controlul eficien­tei metodelor de sterilizare din spitale , pentru controlul micro­biologic periodic al conditiilor de mediu din spitale. Laboratoarele de sana­tate publica fac controlul microbiologic al apei, alimentelor si laptelui pentru prevenirea infectiilor transmise pe aceste cai.

In fata unui pacient suspect de boala infectioasa se ridica trei intrebari care cer raspuns:

Suferintele pacientului sunt intr-adevar cauzate de un microb? Semne si simptome cauzate frecvent de microbi pot sa aiba si alte cauze. Febra, frecventa in infectii, poate fi si de natura endocrina (hipertiroidii), poate insoti stari de sensibilizare (la medicamente, in diferite forme de reumatism). Greturile si varsaturile frecvente in toxiinfectii alimentare pot avea si alte cauze. Eruptii cutanate sunt cauzate nu numai de microbi. Durerea, tumefierea si congestia articulatiilor apar in artrite infectioase, dar si in artrite cu alte cauze.

Daca este o boala infectioasa din multimea microbilor patogeni, care anume microb a determinat-o? Rar semnele clinice indica suficient de pre­cis microbul infectant incat sa faca inutile examenele de laborator pentru diag­nosticul etiologic. Asa se stie ca scarlatina (usor diagnosticata clinic) este determinata de Streptococcus pyogenes o bacterie care si-a pastrat neschim­bata marea sensibilitate naturala la penicilina. Diagnosticul etiologic al unor viroze, ca rujeola, varicela, parotidita epidemica, este pus uzual prin exame­nul clinic. In guturai (raceala comuna), desi sindromul poate fi cauzat de mai multe virusuri respiratorii, examenul clinic si diagnosticul de sindrom este suficient pentru ca tratament etiologic nu exista. Examenele de labora­tor pentru diagnosticul etiologic sunt indispensabile in sindroame ca septi­cemii, meningite, pneumonii, infectii ale tractusului urinar care pot fi deter­minate de variate microorganisme cu spectre de sensibilitate la chimiotera­pice complet diferite.

(3) Daca etiologia bolii infectioase a fost stabilita, urmeaza intrebarile: acest microb este sau nu sensibil la chimioterapice? si, daca este sensibil, la care anume dintre chimioterapicele disponibile? Putine bacterii si-au pas­trat sensibilitatea naturala la antibioticele de electie pentru tratamentul bolilor pe care le cauzeaza (de ex., streptococii piogeni si treponema sifili­sului au ramas sensibili la penicilina). Majoritatea speciilor au un numar variabil frecvent important, de tulpini cu rezistenta dobandita. Desi stim precis ca furunculele si hidrosadenita sunt infectii stafilococice, desi diag­nosticul clinic al stafilocociei maligne a fetei nu ridica dificultati, pentru tra­tamentul antimicrobian corect al acestor infectii este indispensabila izolarea tulpinii infectate si antibiograma ei.

2. METODELE LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE CLINICA

Metodele de laborator pentru diagnosticul etiologic al infectiilor sunt directe  si indirecte.

Metodele directe presupun: ● tehnici de depistare microscopica, ● teh­nici de depistare antigenica si ● tehnici de izolare in cultura a microbilor infectanti din prelevate patologice de la pacienti. Prelevatele patologice sunt probe din tesuturile lezate (biopsii), umori (sange, lichid cefalorahidian), exsudate (puroi, exsudat faringian, exsudate pleurale, pericardice, articulare etc), exudate si secretii (sputa), excrete care dreneaza leziunile (urina, materii fecale).

Examenul direct microscopic, desi mai putin sensibil, este o metoda usor accesibila si rapida de depistare si indentificare a micro­bilor, care poate orienta precoce chimioterapia. In figura 1-2 pot fi urmarite categoriile microscopice ale bacteriilor utile pentru identificarea preliminara si initierea chimioterapiei in urgente (v. tabelul 9-1).

Depistarea antigenelor microbiene din prelevate patologice poate fi facuta prin variate reactii antigen-anticorp cu baterii de anticorpi cunoscuti: reactii de precipitare, de aglutinare pasiva (de ex., aglutina­rea particulelor de latex cu anticorpi fixati pe suprafata), reactii cu anticorpi marcati (de ex., coloratie imunofluorescenta s.a.). Este o metoda rapida, sensibila, dar limitata inca la anumite microorganisme.

Izolarea in cultura pura a microbului infectant Desi necesita un interval necesar pentru inmultirea microbilor, este metoda cea mai sensibila, permite identificarea precisa a microbilor si antibiograma. Putine bacterii nu pot fi cultivate (bacilii leprei si treponema sifilisului). Izolarea virusurilor, rickettsiilor si chlamidiilor se poate face numai in laboratoare specializate.

Tabelul 9-1.

Chimioterapice active contra bolilor infectioase

Metodele indirecte presupun tehnici pentru depistarea si dozarea anti­corpilor ori depistarea limfocitelor specific sensibilizate. Aceste metode sunt indicate cand infectia evolueaza in focare profunde, inabordabile prelevarii de probe, cand microbii sunt necultivabili sau nu pot fi cultivati cu posibili­tatile locale, iar microscopia si depistarea antigenica au ramas negative. Dezavantajul metodelor indirecte in infectiile acute este intervalul necesar aparitiei raspunsului imun.

Diagnosticul serologic (depistarea si dozarea anticorpilor). In sangele oricarei persoane normale exista nenumarati anticorpi. Se poate stabili o legatura cauzala intre infectia actuala si un anticorp depistat numai cand acesta: ● depaseste o anumita concentratie titru semnificativ), ● apare in cursul bolii (seroconversie sau concentratia sa creste de cel putin 4 ori in cursul bolii sau in convalescenta dinamica semnificativa Se utili­zeaza reactii de fixare a complementului, reactii de precipitare, reactii de aglutinare la care ne vom referi in capitolele urmatoare.

Intradermoreactiile (i.d.r.) impun injectarea in derm a unei cantitati determinate de antigen microbian.

Unele depisteaza o sensibilizare de tip intarziat in infectii cu microor­ganisme facultativ sau obligat intracelulare. Sensibilizarea de tip intarziat apare dupa cca 4 saptamani de la debutul infectiei si persista pe toata durata evolutiei ei latente: O reactie negativa exclude infectia cores­punzatoare (cu conditia sa nu fie in primele saptamani de la debut, iar gazda sa fie imunoreactiva). O reactie pozitiva poate fi interpretata numai de medic in contextul clinic.

Alte teste intradermice depisteaza o reactie de tip anafilactic; de ex., sensibilizarea la antigenele teniei Echinococcus granulosus la bolnavii cu chist hidatic.

In fine, alte i.d.r. se bazeaza pe efectul unor toxine asupra dermului si neutralizarea acestui efect prin anti-toxina corespunzatoare din serul persoanei testate. Asa este i.d.r. Schick, prin care se urmareste receptivitatea la difterie. Daca la un pacient suspect de angina difterica se constata i.d.r. Schick negativa, difteria este exclusa din ipotezele de diag­nostic.

3. PRELEVAREA, TRANSPORTUL SI CONSERVAREA PROBELOR PENTRU DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL INFECTIILOR

3.1. ALEGEREA PRELEVATELOR PATOLOGICE SI MOMENTUL PRELEVARII

Intotdeauna cautam microbul infectant in leziunile pe care le determina la poarta de intrare sau dupa diseminarea in organism. In infectiile bacteriemice si septicemice trebuie cautat si in sange, ca si la nivelul eventualelor cai de eliminare (urina, bila, fecale).

Prelevatele examinate trebuie sa reprezinte realul produs patologic, adica materialul din leziuni, care vehiculeaza microbul infectant sau antigenele sale. In sange, in lichidul cefalorahidian sau in urina, microbii antrenati din leziuni sunt repartizati uniform. Insa distributia lor in sputa, in fecale, in exsudate de pe suprafata mucoaselor sau din plagi nu este in mod necesar uniforma. Daca in loc de sputa, adica exsudatul mucopurulent expectorat, se trimite la laborator saliva scuipata, in loc de exsudat amigdalian un tam­pon imbibat cu saliva, un raspuns util din partea laboratorului este imposibil.

Medicul este cel care hotaraste fiecare tip de prelevat in functie de sta­diul bolii.

Pentru diagnosticul serologic al bolilor infectioase se va preleva o proba de ser acut cu ocazia primului consult si o proba de ser tardiv (convalescent) dupa 14-21 zile de la debutul bolii.

NORME PENTRU PRELEVAREA PROBELOR

(1) Prelevarile se fac inaintea instituirii tratamentului antimicrobian. Izolarea bacteriei infectante devine adesea imposibila dupa primele ore de chimioterapie, chiar ineficienta. Cand, exceptional, aceasta norma nu a putut fi respectata, laboratorul trebuie avertizat pentru a putea conduce corect examenul si interpretarea rezultatelor.

Prelevatele patologice trebuie sa fie in cantitate suficienta pentru a permite un examen de laborator complet (microscopie, insamantari pe mai multe medii, concentrarea microbilor etc).

Prelevarile se fac aseptic cu intrumentar si in recipiente sterile. Trebuie:

● Prevenita contaminarea probelor cu microbi din mediul extern.

Prevenita sau redusa contaminarea unor probe cu microbiota indi­gena Orice contaminare a prelevatelor din zone normal sterile (sange s.a.) este critica (rezultate  pozitive). Contaminarea prelevatelor care traver­seaza zone normal colonizate (sputa, urina) trebuie redusa printr-o spalare a suprafetelor contaminate (vezi tehnicile de prelevare: 4).

Prevenita infectarea pacientului in timpul prelevarii, infectarea per­sonalului si contaminarea mediului cu microbi patogeni. Periculoase sunt contaminarea suprafetei externe a recipientelor, spargerea lor. Sangele si alte umori sunt periculoase chiar cand provin de la persoane fara infectii aparente (pericolul transmiterii virusurilor hepatitei B, C, a virusului imunodeficientei umane).

(4) Prelevatele supuse analizei trebuie insotite de date informative sufi­ciente. Acestea sunt cuprinse in cererea de analiza, prima parte a buletinului de analiza (fig. 10- 1). Importanta pentru evitarea unor erori este etichetarea probelor. Cea mai sigura este eticheta autoadeziva. In lipsa se poate recurge la eticheta de leucoplast. Pe eticheta se noteaza cu creion negru sau pix cu bila: numarul cererii de analiza, numele si prenumele pacientului, prelevatul si data.

Fig. 10-1. Buletinul de analiza microbiologica.

3.3. MATERIALE SI INSTRUMENTE NECESARE

Recipientele. Se folosesc, functie de prelevat, cutii Petri, eprubete, borcane de 200 ml sau flacoane de 25 - 50 ml din sticla, cu gura larga si capac insurubat, coprocultoare.

Instrumente. Sunt necesare tampoane din vata(fig. 10-2), seringi si ace, apasatoare de limba, lampi de spirt etc.

Fig. 10-2. Tamponul de vata pentru prelevarea exsudatelor de pe suprafata mucoaselor, plagilor sau arsurilor.

Materiale pentru decontaminarea tegumentelor si unor mu­coase tampoane sterile, solutii decontaminante, apa fiarta si racita, irigator etc.

Medii de transport

Medii de cultura pentru insamantarile care se fac la patul bolnavului (vezi mai jos).

Recipientele si instrumentarul destinat prelevarii probelor pentru examenul microbiologic se sterilizeaza numai prin agenti fizici (caldura sau, in cazul materialelor cu unica folosinta, radi­atii) dupa ce au fost foarte bine spalate pentru indepartarea oricaror urme de eventuale substante antimicrobiene.

Recipientele, tampoanele pentru prelevari, mediile de transport si mediile de cultura necesare se preiau gata conditi­onate si sterilizate de la laboratorul de microbiologie. Personalul mediu al sectiilor trebuie sa asigure gruparea materialelor pentru prelevari in truse (pentru camerele de prelevare, pentru prelevari la patul bolnavului, conform indicatiilor de la 4.).

3.4. TRANSPORTUL SI CONSERVAREA PROBELOR

Moartea microbilor din probe este sursa de erori. Poate fi cauzata de razele solare directe, deshidratare, modificari de pH, autoliza, oxigenul atmosferic (in cazul organismelor strict anaerobe).

Cand laboratorul este in incinta spitalului si prelevatele ajung sa fie examinate in interval de o ora dupa prelevare, problema conservarii nu se pune. Insa cand examenul de laborator nu poate fi facut in interval de o ora, probele trebuie refrigerate la 4°C. Doar gonococul si meningococul nu rezista la refrigerare. De aceea prelevatele in care banuim prezenta acestor microbi se transporta la laborator in cel mai scurt timp fara refrigerare (in anotimpul rece tuburile cu aceste prelevate vor fi tinute strans in mana sau introduse in cutie izoterma la 37°C) ori insamantate la patul bolnavului pe medii preincalzite.

Mediile de transport asigura supravietuirea microorganismelor pato­gene.

ATENTIE:

● Microbii care sunt izolati pe culturi de celule sau embrioni de gaina (virusuri, chlamidii) se transporta in medii cu antibiotice. Cand in acelasi prelevat se urmaresc atat virusuri, cat si bacterii obisnuite, proba se imparte in doua (o parte trebuie sa ajunga la laborator in recipient fara antibiotice).

● Probele pentru examenul histopatologic se introduc in lichid fixator care este microbicid. Daca este necesar si examenul microbiologic, proba se va imparti in doua (o parte pentru examenul histopatologic, alta pentru examenul microbiologic) inainte de fixare.

4. TEHNICI DE PRELEVARE (in ordine alfabetica)

Alimente se preleva in izbucnirile de toxiinfectii alimentare. Cantitati de cca 200 g din alimentele suspectate, prelevate in pungi de polietilena sau borcane sterile, asigura efectuarea examenelor necesare.

Din carne si preparate de carne se preleva transe care intereseaza bucata de la suprafata pana in centru sau pana la os (unde bacilul botulinic gaseste conditii de multiplicare). Se urmaresc si preleva zonele cu inceput de proteoliza, marcate prin schimbari de culoare (inverzire etc). Cand transarea nu este posibila (carcase mari, bucati congelate), prelevarea se face cu foreza sau prin aschiere cu dalta si ciocanul sterile. Suprafata carcaselor neconge­late se sterge cu tamponul sau bucati de tifon sterile care se introduc in reci­pientul cu mediul de transport.

Din ambalajele cu praf de lapte, de oua, faina, cereale se fac prelevari cu sonda tubulara de la extremitatea unui diametru spre profunzime.

Din alimentele gatite se preleva cu lingura. Din cele conservate gata de consum se preleva o cutie sau un borcan.

Probele din alimentele congelate se expediaza in stare congelata. Cele deshidratate se inchid ermetic pentru a le feri de umezeala. Restul se expe­diaza refrigerate in cutie izoterma cu gheata alimentara.

Laboratorul trebuie informat privitor la: ora prelevarii, intervalul de la consumul alimentului, temperatura alimentului in momentul prelevarii, sindromul clinic prezentat de pacienti.

Exsudate bucale se preleva de la pacienti cu angina ulceronecrotica Vincent, margaritarel sau alte infectii ale gurii. Dupa imobilizarea limbii cu apasator steril, se sterge cu un tampon suprafata oricarei ulceratii sau arii inflamate. Daca se solicita examen microscopic, tamponul se stoarce imediat pe o lama de microscop si se etaleaza frotiul prin rularea tamponului. Frotiul fixat prin caldura se expediaza la laborator impreuna cu un al doilea tampon destinat cultivarii.

Exsudatul cervical uterin Se preleva de la paciente cu leziuni la acest nivel sau pentru depistarea portajului de gonococ. Pacienta este plasata in pozitie ginecologica. Dupa examenul vulvei, speculum vaginal steril, umezit cu apa calda (fara alt lubrifiant), este inserat bland pentru examenul colului uterin. Exocolul este sters de 2 -3 ori succesiv cu comprese de tifon sterile pentru indepartarea secretiilor stagnante, inclusiv cele de la nivelul orificiului. Daca se observa leziuni, acestea sunt sterse cu tamponul de vata steril. Un tampon de vata steril este inserat in orificiul colului, rotit de cateva ori pentru a-1 incarca cu exsudat si se retrage cu precautia de a evita contami­narea cu continut vaginal.

Pentru examen microscopic frotiul se face extemporaneu cu un tampon separat.

Exsudatul conjunctival Uzual este suficient un tampon cu care s-a sters exsudatul din unghiul intern al ochiului. Alte prelevari la nivelul ochiu­lui sunt exclusiv de competenta specialistului.

Exsudatul faringian se preleva pentru diagnosticul etiologic al anginelor si faringitelor sau pentru depistarea portajului de streptococi piogeni ori bacili difterici. Prelevarea se face cu tamponul inainte sau la 3-4 ore dupa toaleta gurii sau ingestie de alimente. Pacientul asezat, cu gatul in usoara extensie, faringele bine expus prin iluminare si deprimarea bazei limbii cu apasator steril, pronunta tare vocala A. Cu tamponul introdus in faringe, fara a atinge limba sau palatul, se sterge orice zona inflamata, ulcerata sau depozite purulente. Cand exista, falsa membrana este usor desprinsa si tam­ponata mucoasa subjacenta. Tamponul scos cu precautie se introduce in tubul protector. Pentru ca prelevarea faringiana declanseaza reflex de tuse, este indicat ca persoana care face prelevarea sa se protejeze cu masca de tifon.

Exsudat nazal: vezi tamponul nazal.

Exsudatul nazo-faringian se preleva pentru diagnosticul tusei convul­sive, al unor pneumonii interstitiale si al portajului unor microbi patogeni ca meningococii, streptococii piogeni, bacili difterici s.a.

Mai usoara este prelevarea pernazala. Se utilizeaza tampon confectionat pe tija din sarma de crom-nichel cu lungime de 20 cm si grosime de 1 mm. Una din extremitati este indoita, inmuiata in colodiu si infasurata strans cu vata. Extremitatea libera este indoita in bucla, pentru a facilita manipularea. Se pot obtine din sectia O.R.L.

Capul pacientului este imobilizat si tamponul introdus bland in lungul planseului nazal pana atinge peretele posterior al nazofaringelui. Este lasat cateva secunde pe loc, apoi rotit usor pentru a-1 incarca cu exsudat si retras.

Cantitatea de prelevat creste cand tamponul se retrage si se reinser; in aceeasi pozitie, prima tamponare stimuland secretia mucusului nazofaringian.

Exsudate din plagi si arsuri. Suprafata denudata, lipsita de tesut necrotic, se spala cu ser fiziologic steril pentru indepartarea exsudatului stag­nant hipercontaminat. Tamponul, umezit cu ser fiziologic steril si stors pe peretele interior al recipientului, este rulat peste suprafata tisulara suficient de ferm pentru a determina o usoara sangerare din tesutul subjacent. Aceasta da garantia prelevarii microbului infectant prezent in tesutul viu. Tamponul imersat in mediul de transport este imediat expediat la laborator pentru e-xaminare.

Exsudatul vaginal. Pacienta se pune in pozitie ginecologica. Se exami­neaza vulva. Daca pe labii sunt leziuni, exsudatul acestora se preleva prin stergere cu tamponul. Se insera speculum vaginal (vezi "Exsudatul cervical uterin'). Se examineaza mucoasa vaginala. Daca exista leziuni, acestea se sterg cu tamponul steril. Cand exista numai congestie difuza, prelevarea se face din fundul de sac vaginal posterior. Se preleva trei tampoane: unul este etalat imediat prin rotire pe doua lame de microscop curate, al doilea este descarcat imediat in cca 1 ml ser fiziologic steril incalzit la 37°C, temperatura cu care trebuie sa ajunga imediat la laborator pentru examenul intre lama si lamela, al treilea este destinat cultivarii.

Fecale se preleva pentru depistarea agentilor bolii diareice, ai febrelor tifoida si paratifoida, a purtatorilor sanatosi ai patogenilor respectivi si pen­tru depistarea oualor de viermi intestinali.

Uzual se examineaza probe de scaun emis spontan. Se pot folosi, la pacientii cu boala diareica acuta, si prelevari pe tampon rectal sau cu sonda Nélaton din continutul colonului sigmoid.

● Probe din scaun emis spontan metoda de electie. Pacientul mai intai mictioneaza, pentru a evita contaminarea probei cu urina. In spital defeca in bazinet sterilizat prin autoclavare sau dezinfectat prin fierbere. La domiciliu se foloseste o oala de noapte dezinfectata prin oparire repetata cu apa clo­cotita. Imediat dupa defecare se preleva cu o spatula sterila de lemn sau cu lingurita coprocultorului fragmente muco-sangvinolente, flacoane riziforme, cand acestea exista, sau portiuni din diferite puncte ale unui scaun omogen. Proba, cat un bob de mazare, se suspensioneaza in mediul de transport din coprocultor (fig. 10 - 3). Mediul de transport nu este necesar pentru depis­tarea oualor de viermi intestinali sau protozoarelor.

De la sugari se preleva portiuni din scaunul de pe scutec.

Fig. 10-3. Model de recoltor pentru materii fecale (coprocultor.)

● Probe de scaun provocat prin purgare sunt indicate pentru depistarea portajului de enterobacterii patogene sau la pacienti cu diaree cronica. Pentru aceasta un adult ingera 15 g sulfat de magneziu solvit in 250 ml apa. Doza la copii se adapteaza in raport cu varsta.

● Prelevarea pe tampon rectal este utila la pacientii cu dizenterie. Tamponul de vata steril, montat pe tija de lemn, se trece prin orificiul anal, sterge cu grija mucoasa rectala, se retrage si imediat este imersat in mediul de transport. Tija este retezata si se adapteaza capacul coprocultorului.

● Prelevarea direct din colonul sigmoid O sonda Nélaton, dezinfectata prin fierbere, se introduce prin orificiul anal si rect, cca 15-20 cm la adult si 10-12 cm la copil, pana la colonul sigmoid la carui continut este aspirat, cu o seringa de 10 ml adaptata la capatul sondei. Proba este imediat descar­cata si omogenizata in mediul de transport.

Hemocultura: vezi venipunctura pentru hemocultura.

Lichidul cefalorahidian. Prelevarea probei este de competenta medi­cului si, data fiind gravitatea contaminarii meningelui, impune masuri dras­tice de antisepsie si asepsie. Proba prelevata in 2 tuburi sterile este transpor­tata imediat la laborator, fara refrigerare pentru microscopie, examene bio­chimice si cultivare.

Parul. Pentru diagnosticul pilomicozelor se preleva cu pensa bordurile firelor de par rupte, firele de par cu aspect modificat (fara luciu, cenusii, pra­foase). De mare ajutor este examinarea parului sub lampa Wood: in radiatia ultravioleta firele de par infectate au fluorescensa verde stralucitoare sau gri-alba.

Puroiul din colectii trebuie aspirat cu seringa si se expediaza la labora­tor in tub steril. Cand se suspecteaza o infectie cu bacterii anaerobe, proba de puroi aspirata se expediaza la labora­tor direct in seringa, dupa ce bulele de aer au fost eliminate cu grija si acul obtu­ rat printr-un dop de cauciuc (fig.10 - 4).

Fig. 4-1. Prelevarea si transportul in seringa a probelor pentru izolarea bacteriiloe anaerobe 1- punctie si aspiratie; 2- tampon steril; 3-eliminarea bulelor de aer; 4-obturarea acului prin dop de cauciuc.

Spalatura gastrica se preleva pentru depistarea bacililor tuberculozei la pacienti care nu expectoreaza (unii copii, femei). Pacientului, pe nemancate, i se introduce o sonda Einhorn pana in sto-mac. Prin sonda se injecteaza cca 10 ml ser fiziologic steril si se aspira. Prelevatul se neutralizeaza imediat cu o solutie 10% bicarbonat de sodiu in prezenta unui indicator de pH.

Sputa. Pacientul trebuie facut sa inteleaga diferenta intre a "expectora' (eliminarea prin orofaringe a exsudatului mobilizat din caile respiratorii inferioare prin tuse profunda) si a ,,scuipa'. Periajul simplu al dintilor (fara pasta) si clatirea energica a gurii cu apa sunt de dorit inaintea prelevarii. Se verifica daca in proba exista materia muco-purulent (realul produs patologic). Daca pacientul numai a scuipat, se insista pentru prelevarea unei noi probe corespunzatoare. La pacientii cu tuberculoza sputa matinala este cea mai bogata in bacili.

Tamponul nazal se preleva pentru depistarea portajului de stafilococ auriu.  Se sterg pe rand vestibulele foselor nasale cu un tampon de vata umectat cu ser fiziologic steril.

Tegument. Din leziunile piodermitelor prelevam puroiul sau exsudatul pe tampon. Pentru diagnosticul dermatofitiilor se racleaza cu un bisturiu epi­derma de la nivelul leziunilor. In alte infectii poate fi necesara prelevarea de cruste.

Urina

(A) Proba curata prinsa in zbor din jetul mijlociu de urina

Indicatii pentru diagnosticul infectiei cailor urinare determinata de Escherichia coli sau alte bacterii conditionat patogene rezidente in colon ori uretra distala.

Principiu: organismele conditionat patogene care infecteaza caile uri­nare se multiplica in urina in intervalul dintre mictiuni si realizeaza concen­tratii semnificativ mai mari (bacteriurie semnificativa) decat organismele acelorasi specii care contamineaza urina in cursul mictiunii. Bacteriuria semnificativa este identificata corect daca se reduce concentratia organismelor de contaminare prin spalarea suprafetelor de pe care provin (vulva, pliul balano-preputial, uretra distala).

Momentul prelevarii prima urina de dimineata sau dupa cel putin 3 ore de la mictiunea anterioara.

Volumul necesar aproximativ 10 ml.

Prelevarea la femei

Necesar: camera pentru recolta prevazuta cu masa ginecologica, bideu, chiuveta cu apa curenta si sapun, boiler, hartie igienica, irigator, recipient cu sapun lichid, seturi de tampoane din tifon, recipient cu punga pentru colec­tarea tampoanelor utilizate, recipiente pentru colectarea urinei.

Instructiunile de mai jos trebuie afisate pe peretele camerei pentru re­coltat, repetate verbal si controlata respectarea.

Se scoate lenjeria intima.

Mainile se spala cu apa si sapun si se usuca cu hartie de toaleta.

Se incaleca bideul cu fata spre spatele acestuia.

Cu o mana, pacienta isi indeparteaza labiile mici si le mentine ca atare pe toata durata procedurii.

Cu cealalta mana sterge ferm vulva, in sens unic, din fata spre spate, de 3 ori cu cate un tampon steril de tifon inmuiat cu sapun lichid.

Cu ajutorul irigatorului, regiunea decontaminata este clatita abun­dent cu apa calda sterila (apa de robinet fiarta si racita) pentru a indeparta urmele de sapun.

Se usuca zona vulvara decontaminata cu 2 tampoane de tifon sterile cu utilizare unica procedand din fata spre spate. Daca se omite uscarea, prin pelicula de lichid microorganisme din zonele nedecontaminate pot fi antrenate spre jetul de urina.

Pacienta urineaza cca 100 ml in timp ce degetele mentin in conti­nuare labiile departate.

Fara a intrerupe jetul de urina, se prinde in borcan volumul nece­sar de urina (jetul mijlociu), cu precautii pentru a nu atinge gura borcanului de tegument sau lenjerie.

(10) Se retrage borcanul din jet cat timp labiile sunt inca departate si mictiunea continua.Intreruperea jetului in cursul procedurii (inainte sau imediat dupa prinderea probei in borcan) poate contamina proba prin pica­turile de urina care se preling peste zonele nedecontaminate ale vulvei.

La pacientele cu scurgeri vaginale trebuie sa intervina sora, care prega­teste de aceeasi maniera regiunea vulvara, iar in final introduce in vagin un tampon steril de vata. Procedura impune utilizarea mesei ginecologice. O proba de 10 ml cu urina normala contaminata cu numai 0,1 ml scurgere vaginala da in urocultura cantitativa cca 10⁶ UFC/ml,evident rezultat fals pozitiv.

Prelevarea la barbati

Necesar vezi prelevarea la femei. In locul bideului este indicat un uri­nar, irigatorul poate fi inlocuit cu o simpla cana, iar masa ginecologica nu este necesara.

Se spala mainile (ca la prelevarea de la femei).

Se retracta preputul pentru a decalota complet glandul.

Se sterge glandul ferm in sens unic, dinspre meatul uretral spre san­tul balano-preputial peste fren, de 3 ori cu cate un tampon steril de tifon in­muiat cu sapun lichid.

Se clateste glandul abundent cu apa calda sterila pentru a indeparta urmele de sapun.

Se usuca glandul (ca la femei).

Pacientul, mentinand in continuare glandul decalotat, urineaza cca 100 ml.

Fara a intrerupe jetul, prinde in borcanul steril cca 10 ml urina dupa care retrage borcanul in timp ce mictiunea continua.

Prelevarea de la copilul necooperant (nou-nascut, sugar) este dificila. Se decontamineaza si se usuca organele genitale externe si perineul. In jurul penisului sau vulvei se fixeaza orificiul unei pungi sterile din material plastic. In lipsa acestui dispozitiv trebuie pandit momentul mictiunii, pentru a prinde proba intr-un flacon cu gura larga.

B) Proba prinsa in zbor din jetul mijlociu de urina fara decontaminare speciala a organelor genitale

Indicatii ● depistarea in urina a unor patogeni care nu sunt rezidenti ai colonului sau uretrei distale (bacilii tuberculozei, bacilii tifici, leptospire); ● supravegherea epidemiologica a infectiei cailor urinare cu organisme con­ditionat patogene (consult prenatal al gravidelor, colectivitati scolare, de femei etc).

Principiu simpla prezenta in urina a organismelor patogene nerezi­dente ale uretrei are semnificatie clinica. Bacteriuriile semnificative cu orga­nisme conditionat patogene depistate in asemenea probe trebuie confirmate prin reexaminarea unei probe curate (vezi mai sus).

Volumul necesar cca 50 ml pentru depistarea organismelor strict pato­gene; cca 10 ml pentru depistarea celor conditionat patogene.

Procedura se poate efectua intr-un simplu cabinet de toaleta cu faci­litati minimale pentru prinderea jetului mijlociu: chiuveta cu apa si sapun, hartie igienica, bideu sau urinar.

Transportul la laborator al probelor de urina se face imediat pentru ca examenul bacteriologic sa inceapa maximum la o ora dupa prelevare. Daca acest lucru nu este posibil, probele trebuie refrigerate la 4°C imediat dupa pre­levare Bacteriile de contaminare se pot multiplica la temperatura camerei in probele de urina, determinand bacteriurii fals pozitive.

Practici gresite recoltarea urinei in vas mare (borcan, oala de noapte etc.) si transvazarea probei in eprubeta pentru expedierea la laborator; re­coltarea probelor la domiciliu.

Venopunctura pentru examenul serologic

Material necesar:

Antiseptic: alcool etilic de 70°.

● Tampoane sterile din tifon de 5x5 cm. La nevoie pot fi inlocuite cu tampoane sterile din vata.

● Seringa si ac dispozabile sau reutilizabile corect sterilizate.

● Garou.

● Eprubete sterile 16/160 mm.

Zone de functie. Electiv venele de la plica cotului. Alternativ venele antebratului inferior sau dorsale ale mainii.

Procedura

Se asaza pacientul pe scaun sau decubitus dorsal.

Se pregatesc seringa si eprubeta.

Se selecteaza bratul si se pozitioneaza confortabil pentru o eviden­tiere cat mai buna a venelor.

Se aplica garoul la cca 10 cm proximal zonei de punctie si se strange, pentru a putea aprecia prin palpare dimensiunea si elasticitatea venei de punc­tionat. Simpla inspectie vizuala frecvent nu depisteaza vene profunde exce­lente pentru punctie. La nevoie, pentru o mai buna evidentiere a venelor, pa­cientul va strange de cateva ori pumnul. Nu se maseaza si nu se flageleaza bratul.

Se da drumul garoului.

Se spala concentric zona de punctie cu tamponul imbibat cu alcool. Se lasa sa se usuce in aer tegumentul antiseptizat sau se sterge cu tampon steril.

Se reaplica garoul.

Se fixeaza tegumentul deasupra punctului de punctie prin tensio­nare pe brat cu ajutorul policelui mainii libere, care cuprinde si sprijina bratul pacientului.

Seringa se pozitioneaza in axul venei de punctionat pentru a forma un unghi de cca 30° cu bratul. Acul trebuie sa fie cu bizoul in sus.

Se punctioneaza pielea si vena subjacenta cu o miscare moderat de brusca. O cedare usoara este uzual resimtita la patrunderea acului in vena. Se patrunde cu acul distanta estimata pentru a plasa in vena bizoul cu o parte din lumenul acului.

Se exercita o usoara presiune negativa prin retragerea pistonului. Sangele trebuie sa patrunda liber in seringa. Cand scurgerea este neregulata, se roteste usor seringa pentru a repozitiona bizoul in vena. Sangele nu se mai scurge in seringa cand varful acului perforeaza vena si intra in tesuturi. Este suficient sa se retraga putin acul pentru a obtine sange din nou.

Cand sangele incepe sa se scurga in seringa, se da drumul la garou pentru a preveni formarea unui hematom la locul punctiei.

Proba odata colectata, se retrage acul din vena si imediat se pre­seaza punctul de punctie cu un tampon steril. Pacientul continua presarea prin tampon pana ce hemostaza este completa.

Sangele este transvazat aseptic din seringa in eprubeta.

Eprubeta este plasata imediat inclinata in unghi de 10-15° pen­tru coagularea sangelui in panta. Aceasta favorizeaza separarea serului sangvin in laborator.

Venopunctura pentru hemocultura

Material necesar Hemoculturile sunt cel mai frecvent urgente medicale. De aceea in serviciile unde se interneaza pacienti cu septicemii sau cu con­ditii bacteriemice (pneumonii lobare acute, arsuri intinse infectate, avorturi septice, endocardite etc.) trebuie sa existe pregatite in permanenta truse pen­tru hemoculturi, care cuprind:

● Solutii decontaminante pentru tegument: sapun lichid, alcool iodat 2%, eter.

● Tampoane sterile din tifon sau vata (vezi "Venopunctura pentru examenul serologic').

● Bucata de musama 40 X 40 cm.

● Seringa sterila de 20 ml (corespunzator mai mica pentru copii), de preferat tip Luer, din sticla pentru a fi sterilizata gata montata (fig. 10-5), La nevoie pot fi folosite seringi dispozabile cu volumul indicat.

● Ac de rezerva.

● Pensa pentru demontarea acului de punctie si montarea celui de rezerva.

● Garou.

● Lampa de spirt.

● Flacoane cu bulion nutritiv preincalzite la 37°C in termostatul punc­tului de laborator al sectiei.

Fig. 10-5. Seringa Luer din sticla pregatita pentru sterilizarea prin aer cald.

Seringa indicata pentru hemocultura

Zone de punctie La sugar se punctioneaza vena jugulara.

Momentul prelevarii O singura hemocultura,chiar la un pacient cu sep­ticemie, poate sa ramana negativa. De aceea, la fiecare pacient cu indicatie pentru hemocultura se efectueaza trei hemoculturi. Cand terapia antimicrobiana se impune urgent, aceste hemoculturi se practica la intervale de 30 mi­nute-1 ora inainte de administrarea oricarui chimioterapie. Cand terapia antimicrobiana nu este urgenta, hemoculturile se pot face si la intervale de 12 - 24 ore. Daca pacientii au frisoane, este indicata efectuarea hemoculturii imediat ce pacientul semnaleaza aparitia frisoanelor.

Procedura Se lucreaza la adapost de curenti de aer. Cel care efectueaza hemocultura trebuie sa lucreze cu mainile bine spalate, antiseptizate si uscate. Masca nu este obligatorie.

Pacientul in decubitus dorsal. Sub brat in zona de punctie se asaza bucata de musama pentru a preveni patarea lenjeriei de pat cu solutiile decon­taminante.

Se aplica garoul, pentru a alege prin inspectie si palpare vena de punctionat (revezi ,,Venopunctura pentru examenul serologic', punctele 4 si 5 ale procedurii).

Se decontamineaza larg, concentric, zona de punctie, mai intai prin spalare cu sapun lichid, apoi prin badijonare cu alcool iodat 2%. In final zona se badijoneaza cu eter pentru a indeparta iodul si a lasa tegumentul perfect uscat. Punctia si aspiratia sangelui prin tegument umed expune proba contaminarii cu bacteriile rezidente in porozitatile epidermei.

Punctionarea venei si aspirarea probei de sange - revezi "Venopunctura pentru examenul serologic' punctele 7 - 12 ale procedurii. La adult se extrag 15 - 20 ml sange, iar la sugar 1-3 ml. 

Proba odata aspirata, se retrage acul din vena si se face hemostaza - revezi "Venopunctura pentru examenul serologic' punctul 13.  

(6) Imediat se schimba acul de punctie cu acul de rezerva si se insamanteaza aseptic cate 5 ml sange (cca 1/3 din volumul prelevat) in doua flacoane cu 50 ml bulion nutritiv si un tub 25/250 mm cu 50 ml bulion special pentru izolarea bacteriilor anaerobe in prealabil fiert 20 minute si racit brusc la curent de apa. Imediat dupa insamantare flacoanele si tubul se agita cu atentie pentru omogenizarea continutului.

Atentie! Inainte de a aprinde lampa cu spirt pentru insamantarea asep­tica a probei de sange, flaconul cu eter trebuie pus in siguranta, la distanta de patul bolnavului.

(7) Toate flacoanele insamantate se transporta la laborator pentru incubare imediata.

Nota. Contaminarea cu o singura bacterie din epiderm sau din aer com­promite hemocultura (rezultat fals pozitiv).