Culegerea datelor in obstetrica

CULEGEREA DATELOR IN OBSTETRICA

INTOCMIREA ANAMNEZEI – INTEROGATORIUL – cuprinde:

a) Date de identificare:

nume, prenume, varsta, domiciliul, ocupatia, locul de munca, starea civila.

varsta are importanta deosebita inainte de 18 ani sau mai mare de 35 de ani;

o  la primiparele in varsta:

tesuturile sunt lipsite de elasticitate;

puterea de contractie a aparatului muscular este scazuta;

nasterile sunt mai grele;

riscul malformatiilor creste prin defecte genetice.

o  la primiparele foarte tinere – exista riscul prematuritatii.

b) Antecedente:

Antecedente heredo-colaterale:

boli ale parintilor, ale sotului, fratilor, surorilor (boli genetice, malformatii);

- boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitatea, pentru a cunoaste predispozitia familiala, cazuri de gemelaritate.

Antecedente personale fiziologice:

- data primei menstruatii;

- durata fluxului menstrual;

- ritmul si cantitatea menstrei.

Antecedente obstetricale:

- numar de sarcini;

- numar de nasteri;

- modul de evolutie si desfasurare;

- greutatea nou-nascutilor;

- starea lor de sanatate;

- evolutia lor ulterioara;

- cum a decurs lehuzia si

- cum adecurs alaptarea.

Antecedente personale patologice generale:

- boli de care a suferit gravida si care pot influenta sarcina.

Antecedente patologice obstetricale si ginecologice:

- afectiuni ginecologice:

- avorturi (cauza, varsta sarcinii);

- nasteri cu feti morti (cauza);

- sterilitatea primara sau secundara;

- sarcini depasite;

- disgravidii tardive (preclampsie-eclamsie,dezlipire prematura de placenta);

- interventii obstetricale;

- anomalii de dinamica si de durata a travaliului.

c) Istoricul Sarcinii Actuale:

- data ultimei menstruatii si daca aceasta a avut caracter normal;

- data raportului fecundant (daca se poate stabili);

- felul in care a decurs sarcina – daca a fost suportata bine;

- data primelor miscari fetale – folosindu-ne la stabilirea varstei sarcinii;

- daca gravida a fost luata in evidenta; daca a facut consultatiile prenatale; examinarile facute si rezultatele lor;

- stari patologice in cursul sarcinii: disgravidii din prima si a II-a jumatate;

- alte stari morbide ce pot influenta nefavorabil evolutia sarcinii si produsul de conceptie.

d) Conditiile de Viata si de munca:

- conditii de igiena si alimentatie(hipovitaminoza poate produce nastere prematura);

- felul muncii: daca lucreaza in mediu toxic (poate inhala gaze toxice, substante pulverizabile sau solutiile ce pot trece prin placenta, fiind periculoase pentru fat si mama);

conditii de locuit: spatiul, facilitatile, cate persoane convietuiesc impreuna.

EXAMENUL CLINIC:

a. BILANTUL STARII DE SANATATE:

tipul constitutional, eventuale stigmate ale aparatului locomotor (deformari de coloana, schiopatare);

inaltime, greutate (atentie sub 150 cm si 45 Kg);

consemnarea cresterii in greutate, pe parcursul sau in timpul nasterii;

NORMAL:

o  in primele 3 luni de sarcina, castiga apriximativ 2 Kg;

o  in urmatoarele 6 luni creste aproximativ cu 1,5 Kg/luna.

ATENTIE:

o  mai mult de 0,5 Kg/saptamana sau mai mult de 2-3 Kg/luna (mai ales in ultimele 3 luni), avertizeaza asupra unor complicatii;

o  cresterea nu trebuie sa depaseasca “10-12,5 Kg” fata de greutatea initiala.

medicul apreciaza starea aparatului cardio-vascular (auscultarea cordului, masurarea TA, examenul membrelor inferioare – varice);

o  TA trebuie sa ramana sub 130/80 mmHg;

o  cresterea TAM peste 130 si a celei minime cu peste 20 mmHg impun internarea in spital;

o  se depisteaza boli pre-existente:

cardiopatii;

HTA;

boli renale (GNA sau GNC, pielonefrita, boli congenitale renale);

diabetul zaharat;

pneumopatii;

hepatopatii;

tulburari tiroidiene;

infectii cronice.

la nevoie se face consul interdisciplinar;

examenul stomatologic este necesar.

b. EXAMENUL OBSTETRICAL:

a) Inspectia:

- se incepe cu jumatatea superioara, femeia stand in picioare, dezbracata;

- se observa:

- masca de sarcina; forma sanilor, a mameloanelor si a aureolelor, dar si

conformatia toracelui;

- tinuta, mersul, defecte corporale, configuratia toracelui, a bazinului,

membrelor inferioare (cocoasa, schiopatare);

- edeme ale membrelor inferioare;

- la nivelul abdomenului – se observa:

- cresterea in volum;

- linia alba pigmentata (supra- si subombilicala);

- in ultima luna, cu cicatricea ombilicala deplisata;

- vergeturi violacee sau sidefii;

- forma uterului:

- ovoida, axul longitudinal (craniana, pelviana);

- cordiforma, cu axul mare transversal (transversa);

- varice la membrele inferioare sau vulvare (mai ales la

multipare).

b) Palparea:

- apreciaza varsta, prezentatia, pozitia, starea musculaturii abdominale si a uterului, cantitatea si tensiunea lichidului amniotic, marimea fatului;

- pregatirea:

- gravida isi goleste vezica si rectul;

- se aseaza pe un pat tare, in decubit dorsal, cu coapsele usor flectate

(pentru relaxarea abdomenului);

- se dezveleste complet abdomenul, se ridica camasa la nivelul sanilor;

- examinatorul se aseaza in partea dreapta; isi freaca mainile (sau le incalzeste,

pentru a nu fi reci sau ude, deoarece determina contractii ale peretelui abdominal al uterului);

- cu palma (dreapta, stanga sau amandoua), se inconjoara uterul, pentru a realiza

acomodarea;

- se asteapta pana contractia trece;

- se apreciaza forma uterului, regularitatea peretilor, tensiunea peretilor in raport cu

cantitatea de lichid, daca este sau nu in contractie;

- in cazul in care apare contractia, nu se continua palparea;

- dupa sfarsitul contractiei se delimiteaza fundul uterului, cu marginea cubitala a

mainii stangi si se apreciaza inaltimea, in raport cu apendicele xifoid, ombilicul sau simfiza pubiana;

- se determina varsta sarcinii (I. F.U. – la termen – 32-34 cm) deasupra simfizei sau

la 2-3 laturi de deget sub AX;

- palparea segmentului inferior:

- examinatorul se intoarce cu spatele spre capul femeii, cu ambele maini

aplecate pe laturile uterului, deasupra ramurilor orizontale

ale osului pubian si a simfizei;

- se palpeaza prin intermediul segmentului inferior, partea prezentata;

- prezentatia craniana:

- formatiune dura, rotunjita, regulata, neteda = craniul fetal;

- poate fi mobil;

- cand craniul este fixat, se palpeaza santul gatului, intre craniu si umarul

anterior;

- se palpeaza umarul anterior, cand craniul este angajat.

- prezentatia pelviana:

- formatiune cu contur neprecis, voluminoasa, neregulata, de consistenta

moale (reductibila = pelvis fetal);

- prezentatia transversala:

- segmentul inferior gol.

- palparea fundului uterin:

- in prezentatia craniana:

- pelvisul fetal = formatiune neregulata, depresibila, voluminoasa,

care baloteaza.

- in prezentatia pelviana:

- craniul fetal = formatiune dura, regulata, neteda, baloteaza cand

se exprima miscarea de apasare.

- palparea partilor laterale (a flancurilor):

- o mana se aplica fix pe unul din flancuri, cealalta palpeaza si se constata:

- un plan neted, dur, suprafata usor curbata, care uneste craniul cu

pelvisul = spatele fetal;

- formatiuni mici, mobile, proeminente, dure, care pot executa

miscari = parti mici fetale (membrele fatului);

- in prezentatia transversala:

- uter alungit in sens transversal;

- capul este intr-un flanc, pelvisul in celalalt;

- spatele priveste spre fundul uterului sau in jos.

- cantitatea de lichid:

- in exces – poate provoca senzatia de val;

- in hidra-amnios (cantitate mult crescuta) tensiunea

lichidului impiedica palparea partilor fetale.

c) Auscultatia:

poate fi:

o  imediata – (efectuata) direct cu urechea:

o  mediata – prin intermediul stetoscopului obstetrical.

se palpeaza simultan pulsul matern pe artera radiala ( se pot auzi pulsatiile aortei abdominale), pentru a aprecia deosebirea de ritm si frecventa;

BCF se aud din luna a V-a, se asculta de partea spatelui fetal;

o  in prezentatia craniana – pe linia S.O. (la jumatatea distantei intre cicatricea ombilicala si spina iliaca antero-superioara), in partea dreapta sau stanga;

o  in prezentatia pelviana – paraobilical stang sau drept;

o  in prezentatia transversala – periombilical;

o  seamana cu un TIC-TAC,primul zgomot e mai lung si mai intens, al doilea-mai slab si mai scurt;

o  sunt ritmice, nu sunt sincrone cu pulsul mamei; au o frecvent[ de 120-140 b/min.;

o  tahicardia sau bradicardia sunt semne de suferinta fetala.

d) Miscarile Active Fetale:

sunt resimtite la 4 luni – 4 si ½ luni, ca un zgomot de soc usor, asemanator zgomotului produs de un deget care loveste o mana aplicata pe ureche;

se poate auzi suflul cordonului ombilical, cand exista un obstacol in circulatia feto-materna (circulara, compresiune intre cap si bazin, spate si perete uterin), sau datorate unor malformatii ale inimii fetale sau boli cardiace.

e) Tactul Vaginal:

reprezinta explorarea uni- sau bidigitala a vulvei, vaginului, colului, segmentului inferior uterin, situatia prezentatiei si evolutia dinamica a travaliului;

o  se face in conditii de asepsie si cu blandete;

o  pozitia – ginecologica – pe masa obstetricala (gambele flectate pe coapse, coapsele flectate pe abdomen, cu genunchii departati);

se exploreaza:

perineul, vaginul – suplete, permeabilitate;

colul – situatie, consistenta, lungime (aprox. 4 cm);

starea membranelor – intacte sau rupte;

starea fundurilor de sac vaginale, care trebuie sa fie elastice, suple;

segmentul inferior – bine dezvoltat, subtire – pozitia, prezentatia, mobila sau imobila;

se face pelvimetria interna, mai ales la primipare:

cu cele 2 degete (indexul si mediusul) ale mainii drepte introduse in vagin, se patrunde pana in fundul de sac posterior, luandu-se contact cu sacrul si se urmareste concavitatea sacrata;

daca promontoriul se atinge, se marcheaza locul marginii superioare a simfizei pubiene, se scoate mana din vagin, se masoara cu pelvimetrul distanta de la varful degetului medius pana la semnul facut. Din cifra rezultata se scade 1,5 cm (grosimea simfizei), obtinandu-se, astfel, valoarea diametrului promonto-retro-pubian sau diametrul util, care masoara in mod normal 10,5 cm;

se urmaresc apoi liniile nenumite, care normal se pot simti numai in jumatatea anterioara a bazinului;

la o gravida care a avut rahitism in copilarie, prezinta o concavitate mai mica a sacrului si false promontorii;

se mai controleaza:

o  proeminenta spinelor sciatice;

o  iar la stramtoarea superioara, deschiderea unghiului anterior, format de ramurile ischio-pubiene;

o  starea de mobilitate a articulatiei sacro-coccigiene.

f)  Tuseul Rectal:

se realizeaza cand nu e posibil tuseul vaginal (cand sunt necesare mai multe tacturi vaginale), in scopul evitarii inspectiei;

datele obtinute sunt mai putin precise;

este unidigital (de obicei indexul), degetul fiind imbracat in manusa (lubrificata).

g) Examenul cu Valvele:

furnizeaza date despre:

o  situatia si axul colului;

o  aspectul orificiului extern;

o  modificarile mucoasei cervicale;

o  aspectul mucoasei vaginale;

o  caracterele secretiei cervicale.

se observa:

usoara hipertrofie;

forma caracteristica (fusiforma), datorita dopului gelatinos la primipare si

aspect de palnie, cu baza in jos, la multipare;

coloratia albastruie-violacee a vaginului si vulvei.

DIFERITE MASURATORI IN OBSTETRICA:

a. PELVIMETRIA EXTERNA:

ne ajuta sa apreciem:

daca avem de-a face cu un bazin normal sau cu unul patologic;

daca nasterea se poate realiza spontan sau nu.

pot fi bazine stramte, asimetrice (general stramtat, turtit antero-posterior, turtit transversal, asimetric, osteomalacic);

o  diametrul bispinos – intre cele doua spine iliace antero-superioare – masoara 24 cm;

o  diametrul bicrest (bicret) – intre punctele cele mai inalte ale crestelor iliace – 28 cm;

o  diametrul bitrohanterian – intre marile trohantere, pe fata lor externa – 32 cm;

o  diametrul antero-posterior Baudelocque sau conjugata externa – de la marginea superioara a simfizei pubiene la apofiza spinoasa a vertebrei L₅ – 20 cm;

pentru a aprecia dimensiunile stramtorii inferioare se masoara:

o  diametrul biischiatic – distanta dintre cele 2 tuberozitati ischiatice – 11 cm;

o  Rombul Mihaelis – delimitat:

o  superior – de varful apofizei spinoase a L₅;

o  inferior – de varful sacrului, sau limita superioara a plicii interfesiere;

o  pe laturi – spinele iliace postero-superioare, marcate prin 2 gropite vizibile;

o  are 2 diagonale:

una longitudinala sau verticala – 12 cm;

alta orizontala – 10 cm –care imparte diagonala verticala in 2 parti:

o  superioara – 5 cm;

o  inferioara – 7 cm.

se acorda atentie

o  la gravidele cocosate, din cauza rahitismului;

o  TBC-ului;

o  cele care schioapata;

o  au luxatie congenitala a soldului.

gravide cu semne de rahitism:

o  talie scunda;

o  nas turtit;

o  barbia impinsa inainte;

o  dantura neregulata;

o  stern in carena;

o  matanii costale;

o  gambe arcuite.

Masurarea Circumferintei Abdominale – se face cu panglica metrica – la termen – 92 cm (in dreptul ombilicului);

Inaltimea Fundului Uterin – de la marginea superioara a simfizei pubiene, pana la fundul uterului – la termen – 32 cm;

MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE:

nu trebuie sa depaseasca 130/80 mmHg.

DETERMINAREA CANTITATIVA A ALBUMINEI IN URINA:

se face cu albuminometrul Esbach, alcatuit dintr-o eprubeta gradata;

reactivul Esbach este amestec de acid citric cu acid picric, sub actiunea carora albuminele coaguleaza si se depun;

eprubeta are la partea superioara notat semnul R (reactiv), iar la mijloc, semnul U (urina);

este gradata la partea inferioara de la ½ la 12 (exprimand grame) si se fixeaza intr=un suport de lemn.

Tehnica:

se umple tubul cu urina pana la semnul U si se adauga reactiv pana la semnul R;

se omogenizeaza continutul;

se lasa in stativ 24 h pentru a se depune albumina precipitata;

se citeste rezultatul la inaltimea stratului precipitat, direct in gr ‰ si se noteaza in F.O.

DETERMINAREA CALITATIVA A ALBUMINEI LA RECE:

Materiale necesare:

2 eprubete cu aceleasi diametre;

urina limpede;

stativ;

acid sulfosalicilic 20 %, acid acetic glacial;

lampa de spirt;

hartie de turnesol.

Tehnica:

se pun 5 ml urina in fiecare eprubeta;

se determina reactia cu turnesol;

daca e alcalina, se acidifiaza cu acid acetic;

se adauga apoi 1-15 pic. de acid sulfo salicilic intr-una din eprubete;

cealalta eprubeta se pastreaza ca martor;

daca ramane transparenta, reactia este negativa;

daca se tulbura, e pozitiva:

slab +;

intens ++;

foarte intens +++.

DETERMINAREA FACTORULUI Rh. IMPORTANTA IN OBSTETRICA:

Rh = antigen D, este un aglutinogen care se gaseste in eritrocite independent de cei din sistemul AOB;

nu are aglutinine naturale;

ele apar sub forma anticorpilor specifici anti Rh (antiD) la persoanele negative la care s-au facut transfuzii cu sange Rh+;

anticorpii imuni (antiD) apar si la femeile Rh- al caror fat este Rh+, caracterul antigenic fiind mostenit de la tata;

aglutininele anti Rh trec de la mama in circulatia fatului, actioneaza asupra aglutinogenului Rh (D) legat de hematii, si determina o serie de manifestari patologice la fat, care sunt cu atat mai grave cu cat titrul aglutininelor este mai crescut, ceea ce se intampla o data cu repetarea sarcinilor;

trecerea transplacentara se face mai ales in a II-a jumatate, cand placenta imbatraneste;

aceste manifestari pot merge de la:

anemia hemolitica;

la icterul nuclear si

la anasarca feto-placentara, cu moartea fatului in uter, ca o consecinta a aglutinarii masive a hematiilor fatului, a hemolizei intense si anemiei rezultate.

Izoimunizarea mamei la factorul Rh se produce mai frecvent daca mama si fatul au aceeasi grupa ABO;

Conduita:

determinarea factorului Rh la toate gravidele;

daca gravida este Rh – se determina si la sot;

daca sotul este pozitiv, in tot cursul sarcinii se vor cerceta la 2-4 saptamani prezenta si titrul anticorpilor anti Rh, la mama. Daca anticorpii sunt prezenti, in luna a VIII-a, controlul se face saptamanal;

gravida va fi internata la inceputul lunii a IX-a intr-un centru de specialitate, deoarece trecerea de anticorpi prin placenta este masiva in ultimele luni de sarcina si, in special, in travaliu;

supravegherea starii fatului prin:

echografie, - incepand cu saptamanile 22-24;

amniocenteza;

amnioscopie.

in interesul copilului, nasterea se va efectua numai in spital, unde se poate face, la nevoie, exsangvinotransfuzie sau injectare in primele 72 h dupa nastere (dupa unii, chiar in timpul sarcinii) de imunoglobulina antiD (in tara noastra se foloseste din 1969 – fiole de 2 ml – 10 %);

declansarea sau inducerea nasterii premature prin operatie cezariana, prin metode medicamentoase.

TEHNICA DETERMINARII FACTORULUI Rh

I.   determinarea pe lama:

Materiale necesare:

ace;

materiale de dezinfectie;

vata uscata;

lame curate, uscate;

ser anti Rh (anti D);

camera umeda;

se poate recolta prin punctie venoasa - 2 ml sange pe citrat de Na 10 %,

Tehnica:

se pun pe lama 3 picaturi de ser anti Rh:

in picatura din stanga se pune sange Rh+, cunoscut;

in dreapta sange Rh-.

se face intepatura si in mijloc se pune sange de cercetat;

se aseaza intr-o camera umeda, la termostat – 37s C (sau la temperatura camerei), timp de ½ - 1 ora;

citirea se face comparativ.

Rezultate:

prezenta aglutinarii (asemanator picaturii din stanga), indica Rh+, iar absenta Rh-;

Observatii:

se pastreaza raportul ser-sange 1/10 – 1/20.

II.     determinarea in eprubeta:

se face asemanator, folosind in locul lamei, 3 eprubete;

aglutinarea se observa prin transparenta eprubetei si are un aspect de voal (dantelat).