 |  |
|
INTRODUCERE
Anatomia patologica este prin definitie o disciplina situata in centrul medicinii umane, cunostintele acesteia avand la baza studiul macroscopic si microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic atat al pieselor operatorii cat si al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice si pentru un diagnostic complet.
1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se intelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin punctie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin interventii laparascopice, pentru obtinerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formala ca o interventie chirurgicala a fost bine efectuata, ca sub tratament s-a obtinut ameliorarea bolii, etc.
Alfabetul si gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica si interpretarea necropsiei. Necropsia constituie inca cea mai importanta metoda de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arata: cat de complet a fost diagnosticul clinic (prezenta unor afectiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii in stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a raspuns organismul la tratament, informatii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru apartinatori (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).
PARTEA I
1. AMPRENTE
1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;
2. Se tine cu pensa in asa fel incat suprafata proaspat taiata sa fie in sus;
3. Cu cealalta mana se atinge usor o lama (curatata cu alcool) de suprafata taiata, in mai multe locuri. Nu se comprima tesutul. Daca suprafata atinsa este excesiv de uda si sangeranda, se arunca lama si se repeta cu o alta pana cand amprentele sunt opace. Se prepara patru lame.
4. Lamele se usuca rapid in aer fara a se incalzi. Uscatul fiecarei lame dureaza aproximativ 30 - 60 secunde; daca durata este mai mare inseamna ca amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfacatoare;
5. In scop de standardizare se fixeaza, dupa uscare, cu alcool metilic si se coloreaza cu: hematoxilina-eozina, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;
6. Dupa pregatirea amprentelor, se fixeaza si se trimite la histologie blocul de tesut folosit pentru a corela datele obtinute.
2. APENDICE
Apendicectomie
Apendicectomia consta in extirparea intregului apendice dupa sectionarea mezoului si ligaturarea bazei apendicelui care il leaga de cec.
Orientarea piesei:
1. Se masoara apendicele (lungime, grosime);
2. Printr-o sectiune transversala efectuata la 2 cm de apex se imparte apendicele in doua fragmente;
3. Fragmentul proximal se sectioneaza transversal din 5 in 5 cm;
4. Fragmentul distal se imparte in jumatate printr-o sectiune longitudinala;
Descrierea piesei:
1. Lungimea si diametrul maxim;
2. Suprafata externa: se precizeaza prezenta de fibrina, puroi, hiperemie, perforatie, starea mezenterului;
3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;
4. Mucoasa: hiperemica, ulcerata, etc.;
5. Lumenul: obliterat, dilatat, continut: coproliti, calculi, etc.;
Fig. 1. Apendice. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. O sectiune transversala in 1/3 proximala, in apropiere de limita chirurgicala; daca exista tumora se marcheaza limita chirurgicala cu tus de China si se mai face o sectiune din ea;
2. O sectiune transversala in 2/3 mijlocie;
3. O sectiune longitudinala in 1/3 distala.
3. ANALIZA CROMOZOMIALA
Recoltarea probelor
Analiza cromozomiala a tesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utila in diagnosticul diferential dintre procesele reactive si cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se sectioneaza o piesa de tesut viabil in stare proaspata, cat mai curand posibil dupa excizia chirurgicala in conditii sterile, si se introduce intr-o sticla ce contine mediu de cultura: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetica. Piesa trebuie sa aiba 0,5 - 1 cm in diametru sau cat de mult ne permite mostra; daca nu se poate trimite imediat la laborator se pastreaza la frigider la 40C.
4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERARII CELULARE SI A CANTITATII DE ADN
Se sectioneaza tesutul viabil in cuburi de 0,5 cm3 cat mai curand posibil dupa excizie si se introduce intr-o sticla ce contine mediu de cultura (RPMI sau DMEM) si se trimite la laborator; daca transportul imediat nu este posibil se pastreaza temporar in frigider la 40C.
5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI
Determinarea receptorilor pentru diferiti hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnica bine conturata pentru evaluarea unor tesuturi excizate chirurgical, in special pentru carcinomul mamar. Se coreleaza cu raspunsul clinic la terapia hormonala si, dupa unii autori, cu raspunsul clinic la agenti chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate da indicatii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar daca tumora de origine a fost analizata anterior, pentru a stabili prezenta sau absenta in continuare a receptorilor.
Sunt disponibile doua metode: biochimica si imunohistochimica pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizata timp de multi ani, a fost progresiv inlocuita de metoda imunohistochimica. Procedeul de procurare al tesutului pentru analiza imunohistochimica este urmatorul:
1. Examinarea tesutului proaspat, imediat dupa excizie; selectarea cu grija a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroza, tesut adipos sau alte arii greu de examinat;
2. Se ia o mostra de 1 cm in diametrul maxim sau cat de mare este posibil. Instrumentele trebuie sa fie curate dar pot sa nu fie sterile;
3. Se ingheata rapid in azot lichid (- 70 0C), in izopentan sau cu spray de freon;
4. Se stocheaza in congelator pana la trimiterea la laboratorul de analiza;
5. In scop de control se face examenul histologic al piesei din tesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;
6. BIOPSIA
Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante indatoriri ale anatomo-patologului. In biopsiile prin incizie, numai o portiune a leziunii este luata si de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, intreaga leziune este indepartata, de obicei cu o portiune de tesut normal si de aceea procedeul serveste atat pentru diagnostic cat si ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de marimea leziunii; cu cat este mai mica, este mai logic sa fie scoasa complet. Pericolul diseminarii metastatice prin punctia-biopsie (indelung dezbatut in trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasifica de asemenea dupa instrumentul folosit ca sa le obtinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai putin corespunzator pentru interpretarea microscopica este acela obtinut cu un cauter, deoarece acest instrument prajeste si deformeaza tesutul si impiedica colorarea corespunzatoare.
1. Cu cat leziunea e mai mare, cu atat vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
2. In tumorile ulcerate, biopsia din zona centrala ulcerata poate arata numai necroza si inflamatie. Cea mai buna biopsie este cea luata de la periferie, deoarece include atat tesut normal cat si tesut bolnav; totusi biopsia nu trebuie sa fie prea periferica pentru a nu se obtine numai tesut normal.
3. Biopsia va fi destul de adanca pentru ca relatia dintre tumora si stroma sa fie corect evaluata. Epiteliul afectat de carcinom are tendinta sa se detaseze de stroma subiacenta. Aceasta va fi evitata oricand este posibil prin manevrarea cu atentie a tesutului.
4. Leziunile profunde sunt uneori insotite de o reactie importanta a tesutului vecin, care poate fi caracterizata de: inflamatie cronica, hiperemie, fibroza, calcificare, metaplazie osoasa. Daca biopsia este prea periferica acesta poate fi singurul tesut obtinut. Asemanator, intr-o masa de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora maligna, in timp ce un ganglion superficial poate arata numai hiperplazie nespecifica.
5. Cand se obtin mai multe fragmente de tesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologica si toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate contine elementele de diagnostic.
6. Zdrobirea sau stoarcerea tesutului cu pensa in momentul biopsierii, al examinarii macroscopice de catre patologist, sau in timpul includerii, vor fi cu grija evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibila interpretarea biopsiei.
7. Odata biopsia obtinuta va fi pusa imediat intr-un container, cu o cantitate potrivita de fixator.
8. In functie de natura cunoscuta sau nu a leziunii se va avea in vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprenta, microscopie electronica, citogenetica, patologie moleculara, citometrie in flux si altele.
7. BIOPSIA CU AC
Orientarea piesei:
1. Se scoate tesutul din fixator fara a-l stoarce, cu o pensa (nu se folosesc pense cu dinti); se manevreaza tesutul in asa fel pentru a fi pastrat intact; nu se taie transversal, ci mai degraba se ruleaza (eventual in caseta) daca este prea lung.
2. Cautati intotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, sa nu ramina uitate mici fragmente tisulare.
3. Daca partea centrala a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau doua fragmente tisulare) si daca se anticipeaza a fi utila o colorare a grasimii, se pastreaza o portiune de 3 - 5 mm in formol 10% .
Descrierea piesei:
1. Lungimea si diametrul portiunii centrale; numarul fragmentelor; culoarea.
2. Prezenta omogenitatii sau lipsa ei.
Sectiuni pentru histologie:
Toate fragmentele primite (cu exceptia celui pentru coloratii specifice).
8. BUZA
Excizia cuneiforma (in "V")
Orientarea piesei:
1. Fixarea piesei pentru cateva ore in formol 10%;
2. Se marcheaza marginile cu tus de China;
3. Se taie piesa (ca in desen);
Descrierea piesei:
1. Marimea piesei;
2. Caracteristicile tumorii: marime, forma (ulcerata, polipoida), localizare (la nivelul jonctiunii rosului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanta fata de margini.
Fig. 2. Rezectie buza. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Sectiune transversala prin centru;
2. Marginile laterale, fara a le aranja (tunde).
9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE si FUNGICE
De cate ori un fragment proaspat este primit la laborator si aspectul macroscopic, sectiunile la gheata si evolutia clinica sugereaza un proces infectios, trebuiesc efectuate culturi (daca acest lucru nu a fost facut in sala de operatii).
Fragmentele mari
Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plaman, splina, etc.) primite intacte, in stare proaspata:
Tehnica nr. 1:
- cu o spatula incinsa se arde o suprafata limitata la aria de unde se recolteaza;
- cu o lama sterila se face o sectiune adanca prin aceasta suprafata sterila;
- cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfeca se sectioneaza o portiune de tesut din interior;
- fragmentul obtinut se aseaza intr-un vas steril.
Tehnica nr. 2:
- cu spatula incinsa se arde o suprafata limitata la aria de unde se recolteaza;
- prin aceasta suprafata sterila cu o lama se efectueaza o sectiune adanca;
- prin deschizatura obtinuta se introduce un betisor cu material steril la un capat; acesta se impinge dincolo de sectiune, in tesut, se recolteaza si se aseaza apoi in mediul adecvat pentru a fi transportat;
3. Pentru procesele chistice care necesita culturi de germeni anaerobi se aspira 1 - 4 ml cu o seringa sterila cu ac; se elimina bulele de aer din seringa si se injecteaza proba intr-un mediu anaerob; daca un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capatul acului.
Fragmentele mici:
Tehnica nr. 1:
- daca fragmentele sunt primite proaspete intr-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:
- se deschide vasul, se sectioneaza o portiune de tesut cu instrumente sterile si piesa obtinuta se aseaza intr-un vas steril;
- restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic;
Tehnica nr. 2:
- daca necesitatea efectuarii unei culturi devine evidenta dupa ce fragmentul proaspat a fost manipulat intr-un mediu nesteril, se procedeaza dupa cum urmeaza:
- se taie cu o lama sterila un fragment de 1/1/1 cm;
- se sterilizeaza o pereche de forcepsuri prin spalare in etanol si apoi prin flambare;
- se tine fragmentul cu forcepsul sterilizat si se spala in solutie salina sterila;
- se aseaza fragmentul intr-un vas steril; forcepsul se sterilizeaza din nou si se ridica fragmentul dintr-o alta portiune;
- se repeta spalarea cu solutie salina;
- se aseaza fragmentul intr-un vas steril.
Toate fragmentele:
1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cat mai curand posibil, dupa ce au fost obtinute si identificate cu numele pacientului si numarul buletinului de analiza; daca fragmentul nu poate fi trimis imediat se pastreaza in frigider la 40C.
2. Se specifica culturile dorite si organismele suspectate;
Cererile uzuale sunt urmatoarele:
obisnuit: includ germeni aerobi;
mai rar anaerobi, germeni acido-rezistenti, fungi sau virusuri.
3. Dupa ce a fost luata mostra pentru culturi, se recomanda efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacenta, se fixeaza in alcool si se efectueaza coloratii pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).
10. DIAGNOSTICUL MOLECULAR
Prelevarea probelor
Evaluarea tesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, in special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice si ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET si neuroblastomul.
Se preleveaza 1 cm3 de tesut tumoral proaspat (sau cat exista la dispozitie) se pune in vase Petri care au pe fund hartie de filtru umeda (nu prea imbibata) cu solutie salina si se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Daca nu este fezabil trensportul imediat, se ingheata la - 700C pana la utilizare.
11. ESOFAG
Esofagectomia
Intinderea esofagectomiei depinde de tipul si localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau in extirparea portiunii distale a organului urmata de anastomoza eso - gastrica.
Orientarea piesei:
Doua optiuni sunt valabile. Prima este utilizata in majoritatea cazurilor.
1. Disectia fragmentului in stare proaspata; se deschide longitudinal de la un capat la altul dupa marcarea cu tus de China a marginilor, sectionand de partea opusa a tumorii; daca este inclusa si o portiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi in continuitate cu linia de sectiune a esofagului.
a. se diseca grasimea periesofagiana si se cauta ganglionii limfatici;
b. prelevatul se divide in 3 portiuni: adiacenta, proximala si distala de tumora (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);
c. fragmentul disecat se fixeaza cu ace pe un suport de pluta, cu mucoasa in sus si se aseaza intr-un vas larg ce contine formol 10% , cu piesa in jos, pentru o noapte;
d. se efectueaza 2 fotografii tip Polaroid si se identifica pe ele locul sectiunilor care au fost efectuate;
e. dupa fixarea fragmentelor se marcheaza cu tus de China, ambele capete ale mucoasei si tesutul moale din jurul tumorii;
2. Se umple lumenul cu vata sau tifon impregnate in formol 10%. Se fixeaza o noapte: cu o foarfeca se efectueaza sectiuni in partea opusa tumorii, apoi se completeaza divizarea prin sectiuni cu un cutit lung in partea opusa.
Descrierea piesei:
1. lungimea si diametrul sau circumferinta fragmentului; daca este inclus si stomacul proximal se indica lungimea de-a lungul marii si micii curburi;
2. tumora: marime, aspect (vegetanta, nodulara, infiltranta, ulcerata, etc.); daca este implicat circumferential intregul organ; profunzimea invaziei; extensia in stomac sau in organele vecine; distanta fata de ambele linii de rezectie si fata de cardia;
3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumora se poate recunoaste mucoasa esofagiana; daca se evidentiaza esofag Barrett se descrie lungimea segmentului si aspectul mucoasei; se noteaza daca lumenul este dilatat proximal de tumora;
4. perete: ingrosat, varice, etc.;
5. stomacul, daca este prezent: caracteristicile jonctiunii cardio - esofagiene si ale mucoasei gastrice;
6. ganglionii limfatici: numarul celor gasiti, marimea celui mai mare; daca macroscopic apar invadati de tumora;
Sectiuni pentru histologie:
1. tumora: 4 sectiuni longitudinale care sa includa obligatoriu, o portiune de mucoasa non - neoplazica, proximal de tumoara si o alta, distal fata de tumora;
2. mucoasa non-neoplazica: 2 - 3 sectiuni transversale, la diferite distante de marginile tumorii, proximal sau distal in functie de localizarea tumorii;
3. stomacul, daca este prezent: 2 sectiuni, una prin jonctiunea gastro - esofagiana;
4. linia proximala de rezectie: o sectiune;
5. linia distala de rezectie: o sectiune;
6. ganglionii limfatici: adiacenti, proximali sau distali de tumora.
Fig. 3. Esofagectomie. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
12. EXTREMITATI
12.1 Amputatia in boala ocluziva vasculara
Orientarea piesei:
1. Extirparea manunchiurilor vasculo - nervoase: femural, popliteu, tibial posterior si a vaselor peroniere:
a. se aseaza extremitatea pe masa de disectie cu suprafata posterioara in sus. Disectia se efectueaza mai repede daca un asistent tine fragmentul si ajuta la retractia lambourilor;
b. incizia longitudinala a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee si in cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;
c. incizia oblica a pielii de la capatul de jos al primei incizii pana la 2 cm sub limita posterioara a maleolei mediale;
d. cu un bisturiu sau cutit se sectioneaza pe intreaga linie de incizie tesutul subcutanat si fascia superficiala;
e. in regiunile femurala posterioara si poplitee, separat, se face o disectie fina si atenta a muschilor: semitendinos, semimembranos si a capului medial al gastrocnemianului separandu-i de bicepsul femural si de capul lateral al gastrocnemianului; acesta manevra va expune nervii sciatic si tibial posterior precum si vasele femurale si poplitee;
f. adancind inciziile descrise la punctele 'b' si 'c' in regiunea tibiala posterioara, sectionam muschii gastrocnemian si solear si tendonul calcaneului. Asa cum am vazut, sub septul fascial intermuscular se afla manunchiul vasculo - nervos tibial posterior si vasele peroniere.
g. incepand de la capatul lor superior se face disectia si excizia nervilor sciatic si tibial posterior pana la locul unde ultimul nerv se alatura vaselor poplitee;
h. incepand de la capatul lor superior se face disectia si excizia vaselor femurale si poplitee pana la locul unde ultimele dintre ele se alatura nervului tibial posterior;
i. excizia in bloc a vaselor poplitee si a nervului tibial posterior;
j. se continua cu extirparea intregului manunchi vasculo - nervos tibial posterior pana la portiunea cea mai joasa a inciziei pielii si se face o sectiune transversala la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat impreuna cu portiunile fasciale si musculare invecinate.
k. in final, se face excizia vaselor peroniere impreuna cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate in spatele peroneului si al membranei interosoase, in interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.
2. Extirparea manunchiului vasculo - nervos tibial anterior:
a. se aseaza extremitatea cu suprafata ei anterioara in sus;
b. incizia longitudinala a pielii de la nivelul unui punct localizat intre capul peroneului si tuberozitatea tibiei la o distanta egala intre cele doua maleole;
c. cu un bisturiu sau cutit, pe intrega linie de incizie, se sectioneaza tesutul subcutanat si fascia superficiala;
d. in portiunea de mijloc a inciziei se sectioneaza cu o foarfeca sau cu un cutit, fibrele muschiului tibial anterior pana la membrana interosoasa; se descopera o parte a manunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
e. printr-o disectie fina sau mai putin fina se separa masele musculare regionale in portiunea superioara si tendoanele in partea inferioara, astfel incat se evidentiaza toata lungimea manunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
f. se sectioneaza transversal prin portiunea inferioara a manunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage manunchiul in jos si se sectioneaza impreuna cu o portiune din muschii adiacenti si membrana interosoasa; capatul superior al manunchiului vasculo - nervos devine liber si se trage in jos;
3. Extirparea blocului tisular impreuna cu vasele dorsale ale piciorului:
a. se traseaza un dreptunghi de 3 - 4 cm largime in partea dorsala a piciorului, extinzandu-se de la partea inferioara a inciziei tibiale anterioare, pana in portiunea proximala a primului spatiu interosos;
b. la nivelul dreptunghiului se sectioneaza pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, tendoanele si muschii din regiune precum si fascia profunda. Mai nou, se sectioneaza pana la fata dorsala a oaselor regiunii;
c. cu un bisturiu sau cutit se excizeaza intregul bloc tisular, se indeparteaza toate tesuturile moi de pe linia osoasa; vasele se afla in profunzimea acestei regiuni;
4. Extirparea blocului tisular ce contine vasele plantare mediale si laterale:
a. se aseaza extremitatea cu fata posterioara in sus;
b. se traseaza pe planta un dreptunghi folosind urmatoarele repere anatomice: linia posterioara a maleolei mediale, partea mediala a piciorului, baza oaselor metatarsiene si partea laterala a piciorului. Limita transversala poate fi determinata aproximativ, impartind planta in cinci;
c. la nivelul dreptunghiului se sectioneaza pielea, tesutul subcutanat, aponevroza plantara si fascia, muschii regionali si tendoanele. De fapt se taie pana la suprafata oaselor din regiunea plantara;
d. cu o disectie fina se indeparteaza intregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea in intregime a oaselor si a ligamentelor;
e. blocul tisular se imparte printr-o sectiune longitudinala: jumatatea mediala reprezinta blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumatatea laterala reprezinta blocul tisular al vaselor plantare laterale;
5. Recoltarea fragmentelor de piele, tesut moale si os (daca este cazul), cu arii de ulceratie, necroza sau infectie;
6. Toate tesuturile excizate se fixeaza in formol 10% o noapte. Manunchiurile vasculo - nervoase se prind in ace pe o placa de pluta;
7. Dupa ce manunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se sectioneaza transversal la fiecare 4 - 5 mm si se examineaza cu atentie peretele si lumenul vaselor;
Descrierea piesei:
1. tipul amputatiei; marimea extremitatii;
2. lungimea si circumferinta;
3. aspectul pielii: ulcere (localizare, marime, extindere), hemoragie, dermatita de staza;
4. tesutul subcutanat; muschi; oase si articulatii;
5. aspectul arterelor si venelor mari; prezenta aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;
Fig. 4. Amputatii pentru boli vasculare ocluzive. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. piele: o sectiune;
2. arterele si venele mari, nervii, o sectiune de la fiecare nivel;
3. muschii scheletici, o sectiune de la fiecare nivel;
4. oase si articulatii, o sectiune de la fiecare nivel.
12.2 Amputatia pentru tumori osoase
Orientarea piesei:
1. Inainte de amputatie se studiaza radiografiile;
2. Se masoara lungimea si circumferinta (inclusiv masura circumferintei la nivelul tumorii, daca aceasta este vizibila sau cunoscuta);
3. Determinarea prezentei, pozitiei si dimensiunilor biopsiei;
4. Se cerceteaza grupele majore de ganglioni limfatici, se identifica si se aseaza in vase separate;
5. Cu un fierastrau electric se sectioneaza transversal marginea proximala a osului;
6. Se inlatura toate tesuturile moi (pana la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps si foarfeci. Inainte de a actiona se trec in revista datele clinice si radiografiile. Daca pe radiografii sau in timpul disectiei se observa extensia tumorala in tesuturile moi se diseca in jurul acestor arii si se mentine aceasta in continuitate cu osul. Daca, din studiul radiografiei, tumora nu pare sa implice articulatia, se sectioneaza prin ea; daca implica articulatia, aceasta se lasa intacta si cu un fierastrau (electric) se face o sectiune transversala in osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulatie. Daca exista o incizie anterioara se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul intregii linii de incizie;
7. Se sectioneaza longitudinal cu un fierastrau (electric) fragmentul de os obtinut. In cele mai multe cazuri se prefera impartirea fragmentului intr-o jumatate anterioara si una posterioara; in alte cazuri se recomanda sectiuni sagitale, laterale si oblice. Tipul de os implicat si localizarea tumorii pot determina care plan de sectiune da cele mai multe informatii;
8. Se examineaza sectiunile, se efectueaza doua seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identifica locul sectiunilor care au fost facute;
9. Se examineaza in lumina fluorescenta daca inainte de amputatie a fost administrata tetraciclina (pentru a descoperi focare satelite);
10. Se fac sectiuni paralele cu fierastraul (electric), taind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectueaza radiografii ale sectiunilor; din piesele osoase ramase se efectueaza sectiuni aditionale care se fotografiaza;
11. Se diseca repede tesuturile moi care au fost detasate de osul implicat. Se sectioneaza sagital cu un fierastrau toate oasele mari care se afla in portiunea stanga a fragmentului si se examineaza cu atentie cautand alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulatiile mari si se examineaza atent;
Descrierea piesei:
1. Tipul amputatiei; dimensiunile extremitatii;
2. Lungimea si circumferinta extremitatii, inclusiv circumferinta la nivelul tumorii;
3. Aspectul, pozitia si dimensiunile locului de biopsie;
4. Caracteristicile tumorii:
a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; daca este prezenta linia epifizara si daca tumora trece de ea; daca tumora afecteaza cartilajul articular si cavitatea articulara; daca se extinde in tesuturile moi; daca tumora ridica periostul; daca incizia anterioara este prezenta si daca se evidentiaza extensia tumorii de-a lungul ei;
b. trasaturile tumorale: marime, forma, culoare, limite, consistenta; daca pare a fi formata din os, cartilaj, tesut fibros sau mixoid, cu modificari chistice, hemoragice sau necroza;
c. distanta tumorii fata de marginea osoasa a rezectiei;
5. Aspectul la distanta de tumora: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anteriora;
6. Aspectul extremitatii restante daca este anormal: piele, tesut adipos subcutanat, muschi, vase si nervi mari, alte oase, articulatii;
7. Numarul ganglionilor limfatici gasiti si aspectul lor;
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sectiuni sau mai multe in functie de marime si extensie. Se recolteaza din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cat posibil, sectiunile efectuate trebuie sa includa periferia tumorii, cortexul adiacent, maduva, linia epifizara, cartilajul articular, periostul si tesuturile moi;
2. Locul inciziei anterioare (daca este prezent): se fac sectiuni pe tot parcursul lui;
3. Sectiuni din osul macroscopic neafectat, la jumatatea distantei dintre tumora si marginea rezectiei. Daca tumora prinde capatul superior al osului se efectueaza sectiuni din portiunea mijlocie a osului proximal;
4. Marginea osoasa a rezectiei, un fragment;
5. Se recolteaza din orice arie de aspect anormal, oriunde in os, tesut moale sau piele;
6. Ganglionii limfatici: daca macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; daca macroscopic sunt anormali sau daca exista suspiciuni clinice de metastazare ganglionara se pun toti in lucru.
12.3 Amputatia pentru tumori de tesuturi moi
Orientarea piesei:
1. Se trec in revista studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputatiei;
2. Se masoara lungimea si circumferinta extremitatii inclusiv la nivelul tumorii;
3. Se determina aspectul, pozitia si dimensiunile locului biopsiei anterioare;
4. Se cerceteaza grupul major de ganglioni limfatici, se identifica si se aseaza in vase separate.
5. Se sectioneaza pielea si se incizeaza cu atentie tesutul adipos subcutanat, muschii, arterele si venele majore, nervii din jurul tumorii evitand sectionarea ultimilor. Daca este necesar se foloseste drept ghid un atlas de anatomie. Se determina cat mai clar posibil relatia tumorii cu urmatoarele structuri: piele, tesut adipos subcutanat, muschi, artere, vene, nervi, periost, os. Daca este cazul se aplica marcaje pe piesele anatomice majore.
6. Dupa ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaza intreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfeca, lasand o margine de tesut normal;
7. Se contureaza doua optiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obtinut: prima este utilizata in majoritatea cazurilor. In ambele optiuni, daca este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic.
a. se imparte tumora in felii cu un cutit lat si ascutit; se continua disectia cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interactiunile tumorii cu structurile mentionate anterior; se aseaza in formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;
b. se aseaza intregul fragment intr-un vas larg ce contine formol 10%, se acopera cu un prosop, se lasa in frigider la 40C o noapte; cu un cutit mare si ascutit se efectueaza sectiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid si pe una din ele se identifica locul sectiunilor;
8. La nivelul extremitatilor restante se sectioneaza rapid tesuturile moi, cautand alte focare tumorale sau alte leziuni;
9. Cu fierastraul se sectioneaza longitudinal oasele principale; se practica o sectiune prin aria in care osul este in contact cu tesutul moale tumoral; se examineaza extensia tumorala sau alte leziuni;
10. Se deschid articulatiile principale si se examineaza.
Descrierea piesei:
1. Tipul amputatiei; dimensiunile extremitatii;
2. Lungimea si circumferinta extremitatii, inclusiv circumferinta la nivelul tumorii;
3. Aspectul, pozitia si dimensiunile locului biopsiei anteriore;
4. Caracteristicile tumorale:
a. localizarea primara: tesutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume); fascii;
b. extensia tumorala in relatie cu pielea, tesutul adipos subcutanat, fascia profunda, muschiul, periostul, osul, articulatia, vasele si nervii (specificandu-se care); prinderea vaselor sau nervilor de catre tumora;
c. daca incizia anterioara este prezenta, si daca este evidentiata o extensie tumorala de-a lungul ei;
d. marimea (in trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (incapsulata, nodulara, infiltrativa), consistenta, modificari secundare (chisturi, necroza, hemoragie);
e. prezenta de modificari mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;
f. distanta cea mai scurta de la tumora la marginea rezectiei;
5. Aspectul extremitatii restante, daca este anormal; pielea, tesutul adipos subcutanat, muschii, vasele mari si nervii, osul (invazie tumorala, osteoporoza, maduva osoasa), articulatiile (osteoartrita);
6. Aspectul si numarul ganglionilor limfatici gasiti.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sectiuni sau mai multe in functie de marime si extindere. Se recolteaza din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cat posibil sectiunile efectuate trebuie sa includa periferia tumorii si tesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele si/sau nervii.
2. Locul inciziei anterioare, daca exista, se pune in lucru pe toata lungimea;
3. Ganglionii limfatici: daca macroscopic sunt normali, se recolteaza cei mai reprezentativi; daca macroscopic sunt anormali sau daca exista suspiciune clinica de metastaze ganglionare, se pun toti in lucru;
4. Marginile proximale ale rezectiei, cate o sectiune din tesutul adipos subcutanat si muschi (pielea si osul, daca este necesar).
13. FETUS -- avorton.
Descrierea piesei:
1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic si lungimea piciorului.
2. Luna aproximativa de gestatie - dupa lungimea fatului.
3. Conditii generale: bine pastrat, macerat.
4. Anomalii interne si externe.
5. Cordonul ombilical: aspect, numarul vaselor.
6. Placenta - vezi descrierea anterioara.
Sectiuni pentru histologie:
1. Embrion mic: sectiune sagitala in functie de talie (1/2).
2. Fat mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv continut gastric), rinichi, etc.
3. Placenta - vezi descrierea anterioara.
14. FICAT
Operatiile facute pe ficat includ: rezectia in 'V', rezectia segmentala, lobectomia dreapta extinsa si formala si lobectomia stanga, trisegmentectomia (rezectia ambelor segmente lobare drepte si a segmentului medial al lobului stang) si hepatectomia totala, urmata de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificila in piesa de excizie si uneori este necesara consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.
Orientarea piesei:
1. Se masoara si se cantareste piesa;
2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se coloreaza cu tus de China marginile chirurgicale si se taie sectiuni paralele, de 1 cm, intr-un plan ce corespunde in mare sectiunilor facute la CT, daca a fost folosita investigatia;
3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identifica toate ductele biliare si marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, cand este necesar); se palpeaza ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; dupa ce se fac fotografii se sectioneaza ductele perpendicular pe axul lung; se cauta limfoganglionii biliari.
Descrierea piesei:
1. Marimea si greutatea piesei;
2. Aspectul suprafetei capsulare;
3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: marimea, culoarea, consistenta, marginile, relatia cu suprafata capsulara, vasele mari (vena porta si hepatica) si arborele biliar; distanta fata de marginile chirurgicale; daca sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstructie biliara, ciroza);
4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmarindu-se in plus: existenta componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoza sau dilatatie ductala, prezenta de litiaza biliara;
5. Vezica biliara: daca este prezenta (vezi instructiunile de la colecistectomie); relatia cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;
6. Limfoganglionii biliari: numar, marime si aspect.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sectiuni sau mai multe in functie de marime. Se prelucreaza din toate zonele macroscopic diferite. Daca sunt prezenti noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Daca nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune in lucru in intregime;
2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumora. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din sectiuni trebuie sa contina ductele biliare si vasele din marginea chirurgicala;
3. Ficatul non-neolplazic: cate o sectiune din portiunea distala si proximala fata de tumora;
4. Vezica biliara: o sectiune (cand este prezenta);
5. Limfoganglionii in intregime (cand sunt prezenti).
15. GANGLION LIMFATIC
15.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Daca ganglionul este primit in stare proaspata, se taie sectiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm in axul lung si:
a. se ia o portiune mica pentru cultura daca suspectam o boala infectioasa;
b. se fac patru amprente de pe suprafata de sectiune pe lame curatate cu alcool; se fixeaza cu metanol si se coloreaza cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilina- eozina si Wright.
c. daca se suspecteaza boli limfohematice se trimite tesutul pentru markeri celulari (flow cytometry), citogenetica si genetica moleculara (vezi instructiunile).
d. restul de tesut, se fixeaza in formol 10% pentru examen histologic.
2. Daca proba este primita deja fixata in formol 10% , se taie in sectiuni de 3mm.
Descrierea piesei:
1. Se precizeaza daca limfoganglionul primit a fost adus proaspat sau fixat.
2. Dimensiunile limfoganglionului si aspectul capsulei.
3. Aspectul suprafetei de sectiune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroza.
Sectiuni pentru histologie:
1 - 3 sectiuni transversale, in functie de talia limfoganglionului, incluzand cel putin capsula.
15.2 Disectia limfoganglionilor - instructiuni generale
Orientarea piesei:
1. Se diseca ganglionul continut in grasimea organului aflat in stare proaspata, folosind pense si foarfeci ascutite. Se diseca grasimea cat mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizati ganglionii. Acestia se impart in grupe in functie de indicatiile specifice.
2. Sunt posibile doua optiuni:
a. se cauta in grasime ganglionii in piesa proaspata, sub o lumina puternica, cu ajutorul foarfecelor, penselor si bisturiului. Se evita zdrobirea ganglionilor prin palpare dura. Daca nu sunt identificati destui ganglioni se ia legatura cu anatomo - patologul sef sau cu chirurgul;
b. se fixeaza in formol 10% sau solutie Carnoy pe timpul noptii si se cauta ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, intrucat el indeparteaza grasimea intr-o oarecare masura.
Descrierea piesei:
1. Numarul ganglionilor din fiecare grup.
2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.
3. Aspect, daca este in mod evident afectat de o tumora.
Sectiuni pentru histologie:
1. Toti ganglionii vor fi trimisi pentru examen histo - patologic.
2. Limfoganglionii mici (pina la 3 mm grosime, dupa indepartarea grasimii) sunt trimisi ca un singur bloc.
3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise in acelasi bloc (caseta).
4. Ganglionii mai mari sunt sectionati in doua sau trei felii daca este necesar. O sectiune trebuie trimisa pentru fiecare din ganglionii mai mari.
5. Restul se pastreaza in formol 10%, identificat corespunzator ca apartinand grupului ganglionar.
15.3 Limfoganglioni axilari
Vezi mastectomia.
15.4 Limfoganglioni inghinali
1. Toti ganglionii limfatici sunt trimisi ca un singur grup, daca chirurgul nu i-a trimis separati pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie gasiti minimum 12 ganglioni limfatici.
2. O sectiune transversa a venei safene interne va fi trimisa pentru examen histologic.
15.5 Limfoganglioni cervicali
Disectia standard radicala include indepartarea ganglionilor limfatici cervicali, muschiul sterno - cleido - mastoidian (m. scm), vena jugulara interna, nervul spinal accesor si glanda submaxilara; coada parotidei este uneori inclusa.
In disectia radicala modificata (cunoscuta ca disectia Bocca), m. scm, nervul spinal accesor si vena jugulara interna sunt omise.
In disectia radicala extinsa a gatului, in afara de structurile indepartate in operatia standard, se excizeaza si ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali si ganglionii mediastinali superiori.
In disectia regionala a gatului (partiala sau selectiva) se indeparteaza numai statia ganglionara banuita a fi prima metastazata.
Instructiunile ce urmeaza se refera la disectia standard radicala a gatului si trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitarilor anatomice in procedurile modificate si regionale, incadrarea ganglionilor limfatici in anumite grupe va fi facuta de chirurg. Acelasi lucru se aplica si in cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, indepartati prin operatii extinse.
Orientarea piesei:
1. Se orienteaza proba si se imparte in grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugulara interna si ganglionul continut in grasime.
2. Se impart ganglionii limfatici in 6 grupe in functie de apartenenta lor la partea superioara sau inferioara a probei si de relatia lor cu m. scm. Trebuie gasiti un minimum de 40 de ganglioni limfatici*.
Descrierea piesei:
1. Locul si tipul primului neoplasm.
2. Lungimea m. scm.
3. Se precizeaza daca este inclusa vena jugulara, lungimea ei si daca este invadata de tumora.
4. Prezenta tumorii in ganglionii limfatici, glanda submaxilara, tesut moale ori muschi.
5. Dimensiunea celui mai mare ganglion.
Sectiuni pentru histologie:
1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel putin un fragment.
2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel putin un fragment.
3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel putin un fragment.
4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel putin un fragment.
5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel putin un fragment.
6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel putin un fragment.
7. Glanda submaxilara, cel putin un fragment.
8. Vena jugulara, cel putin un fragment.
9. Muschi sterno- cleido- mastoidian, cel putin un fragment.
10. Glanda tiroida daca este prezenta, cel putin un fragment.
*Alti anatomo- patologi folosesc o schema alternativa in care ganglionii limfatici sunt impartiti in 5 regiuni: anterioara( submentala si submandibulara), jugulara superioara, jugulara medie, jugulara inferioara si posterioara ( triunghiul posterior).
Fig. 5. Disectia radicala a limfoganglionilor cervicali (adaptat dupa Ackermann).
15.6 Limfoganglioni retroperitoneali
1. Pentru evaluarea cat mai corecta a acestei probe este esential ca chirurgul sa imparta ganglionii limfatici pe grupe in timpul disectiei si sa le trimita la laborator in containere separate. In cele mai multe spitale, chirurgii urologi impart ganglionii limfatici dupa cum urmeaza:
- suprahilari (deasupra arterei renale);
- inter - aorto - cavi superiori;
- pericavi;
- periaortici;
- iliaci comuni (excizati de obicei numai cei de pe partea tumorii);
2. Daca proba este trimisa ca o singura piesa, este necesar sa se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare si inferioare si regiunile peri - aortice si pericave. Cand acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi impartiti in urmatoarele grupe:
- periaortici superiori;
- periaortici medii;
- periaortici inferiori;
- pericavi superiori;
- pericavi mijlocii;
- pericavi inferiori;
- iliaci comuni ( se specifica partea);
3. Daca chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toti ganglionii limfatici sunt trimisi ca un singur grup. Trebuie gasiti cel putin 25 ganglioni limfatici.
Fig. 6. Disectia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat dupa Ackermann).
16. GLANDA MAMARA
16.1 Biopsia si excizia locala a unei mase palpabile
Se descrie dupa o incizie circumareolara (de preferat pentru motive estetice) sau dupa o incizie radiala cu prelevarea partiala a leziunii (biopsie incizionala) sau a intregii formatiuni cu limita periferica de tesut normal (biopsie excizionala sau lumpectomie), ultima putand fi asociata cu prelevare de ganglioni axilari.
Orientarea piesei:
1. Se masoara talia formatiunii prelevate; daca depaseste 50g se precizeaza si greutatea;
2. Se usuca folosind o hartie de filtru, se aplica tus deChina pe suprafata si se usuca, din nou, cu o hartie de filtru;
3. Daca este necesar, se radiografiaza piesa;
4. Se fac sectiuni de 3 - 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; daca fragmentul prelevat este mai mare, se taie in doua, se fixeaza 1 - 2 ore in formol 10% si asezandu-se cu suprafata de sectiune in jos, se fac sectiuni sagitale;
5. Daca este necesar, se preleveaza un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.
Descrierea piesei:
Talie in trei dimensiuni, consistenta piesei, aspectul suprafetei de sectiune (fibroza, chisturi, talie, numar continut) calcificari, mase tumorale, (talie in trei dimensiuni, coloratie, margini, consistenta, necroza, distanta de marginile chirurgicale).
Sectiuni pentru histologie:
1. Piesele mici - in totalitate;
2. Piesele mai mari - cel putin 2/3 din tesutul mamar (fara tesut adipos), incluzandu-se orice leziune vizibila macroscopic si marginile chirurgicale date cu tus de China.
16.2 Excizia directionata mamografic a glandei mamare
Orientarea piesei:
1. Radiografierea intregii piese;
2. Masurarea piesei;
3. Aplicarea tusului de China (vezi anterior);
4. Sectionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 - 4 mm;
5. Radiografierea fragmentelor si etichetarea acestor radiografii;
6. Daca tumora este suficient de vizibila sau are talie suficienta se preleveaza un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (daca tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).
Descrierea piesei:
1. Talie in trei dimensiuni, consistenta piesei;
2. Aspectul suprafetei de sectiune (fibroza, chisturi, talie, numar, continut) calcificari, mase tumorale, (talie in trei dimensiuni, coloratie, margini, consistenta, prezenta de necroza, distanta de marginile chirurgicale).
Fig. 7. Excizie directionata mamografic. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie
1. Se pune in lucru in totaliate si se numeroteaza ca in cazul radiografiilor.
16.3 Mastectomie
Exista mai multe proceduri. Mastectomia radicala Halsted este aproape abandonata; consta in indepartarea completa a parechimului glandular mamar, a testului adipos inconjurator si subiacent, a muschilor pectorali mici si mari si a continutului axilar in continuitate si in bloc.
Mastectomia radicala modificata (mastectomia extinsa simpla si mastectomia totala) consta in indepartarea tesutului mamar inclusiv prelungirea axilara, impreuna cu mamelonul, a pielii inconjuratoare si de cantitati variabile din tesutul adipos de sustinere din axila profunda, impreuna cu limfoganglionii prezenti. Muschii pectorali sunt pastrati.
Mastectomia simpla consta in indepartarea in intregime (sau aproape in intregime) a tesutului mamar, a mamelonului si de cantitati variabile de piele inconjuratoare.
Mastectomia subcutanata include tesut mamar fara a fi acoperit de piele sau de mamelon si frecvent, fara prelungirea axilara.
In cadranectomie se indeparteaza o portiune a sanului corespunzatoare unuia dintre cele patru cadrane, asociata frecvent cu indepartarea continutului axilar.
Tilectomia (biopsie excizionala) consta in indepartarea unei mase tumorale in totalitate, impreuna cu cantitati variabile de tesut mamar inconjurator.
In sfarsit, mastectomia supraradicala (doar cu o valoare istorica) consta dintr-o mastectomie radicala asociata cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5, tesut conjunctiv subpleural care contine vasele mamare interne si limfoganglioni. Pleura poate fi prezenta in prelevat.
Orientare: prima zi.
1. Cantarirea prelevatului;
2. Orientarea: pentru mastectomia radicala se utilizeaza grasimea axilara ca marker al partii laterale si sectionarea chirurgicala a muschilor ca marker al partii superioare. Se aseaza pe masa de disectie cu partea posterioara in sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel incat medicul sa fie asezat in spatele piesei. De notat ca la jonctiunea dintre treimea superioara si treimea medie a muschiului pectoral mare fibrele musculare merg in directie orizontala.
3. Disectia grupului de ganglioni este in functie de interventia chirurgicala:
Mastectomia radicala (rar practicata dar inclusa din motive istorice si pentru ca este completa).
a. Aranjarea muschiului pectoral si a continutului axilar in pozitie anatomica utilizeaza ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Continutul axilar care este, uneori, partial detasat de muschi in timpul operatiei cand sunt aranjate cu grija, vor forma o margine liniara de masa adipoasa care se extinde in sus si lateral incrucisand suprafata muschiului micul pectoral;
b. Utilizand muschiul pectoral minor ca ghid se imparte axila in trei segmente:
- nivelul I (inferior), pana la marginea inferioara a muschiului;
- nivelul II (mediu), intre marginea superioara si inferioara a muschiului;
- nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muschiului.
Se preleveaza separat si se fixeaza o noapte in solutie Carnoy, preferata deoarece pe langa fixare dizolva si grasimea;
c. Se indeparteaza muschiul micul pectoral si se cauta limfoganglionul interpectoral Rotter, gasibil, de obicei, langa marginea laterala a suprafetei posterioare a muschiului marele pectoral. Daca limfoganglionul nu apare se preleveaza testul adipos de la acest nivel;
d. Se indeparteaza muschiul marele pectoral si se cauta o invazie tumorala la acest nivel.
Mastectomia radicala modificata.
a. Se separa tesutul axilar de san;
b. Se imparte tesutul axilar intr-o jumatate superioara si una inferioara si se fixeaza peste noapte in containere separate.
4. Se aseaza prelevatul cu pielea in sus si cu pozitia orei 6 cat mai aproape de anatomopatolog ( ca si cum ar fi fata in fata cu pacientul).
5. Se evalueaza aspectul suprafetei externe si se masoara; se palpeaza masele tumorale sau nodularitatile; cu un creion marker rezistent la apa, se traseaza o linie verticala care trece prin mamelon si o alta perpendiculara pe ea, tot prin mamelon, impartind astfel sanul in patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern si supero-intern.
6. Se indeparteaza mamelonul si areola utilizand foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. si se fixeaza separat peste noapte.
7. Cu un cutit cu lama lunga se taie longitudinal sanul in felii de 2 cm grosime; una dintre sectiuni va trece exact prin linia mediana desenata anterior (care separa cele doua jumatati: mediala si laterala). Se etaleaza fragmentele in ordine pe suprafata plana, mentinand orientarea: se examineaza fiecare fragment cu atentie; se fotografiaza sau se examineaza radiologic daca este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, daca este cazul; se fixeaza toate fragmentele peste noapte pastrand orientarea prin asezarea partilor plane intr-un vas lung (preferabil) sau insirandu-le impreuna.
Orientare: a doua zi.
Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
1. Limfoganglionii (de la mastectomia radicala sau radical modificata): din tesutul axilar se diseca si se preleveaza toti nodulii albi; se gasesc minim 20 de limfoganglioni in mastectomia radicala uzuala.
2. Mamelonul, daca este ridicat dupa fixare, se fac sectiuni transversale cu pielea; daca este retractat sau invertit se fac mai multe sectiuni perpendiculare pe suprafata pielii prin mamelon si areola, paralele, de 2 - 3 mm grosime.
3. Sectiunile glandei mamare se reexamineaza si se fac noi sectiuni daca este necesar.
Descrierea piesei: (este preferabil sa se faca note in timpul examinarii piesei din prima zi si sa se dicteze cazul in intregime a doua zi).
1. Partea (dreapta sau stanga) si tipul de mastectomie;
2. Structurile incluse in prelevat si enumerarea lor: piele, mamelon, san, muschiul marele si micul pectoral, tesut axilar, si structuri ale peretelui toracic;
3. Greutate si dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii si lungimea perpendiculara pe ea);
4. Aspectul suprafetei externe. Se vor urmari:
a. forma si culoarea pielii;
b. localizarea si extinderea modificarilor cutanate;
c. aspectul mamelonului si areolei (eroziuni, ulceratii, retractii, inversii);
d. localizarea leziunii si alte trasaturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distantei de la mamelon si cordon, cu numerotare in directia acelor de ceasornic;
e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).
5. Aspecte ale suprafetelor de sectiune. Se urmaresc:
a. relativa cantitate de grasime si parenchim;
b. ducte chistice si dilatate: talie, numar, localizare, continut;
c. mase tumorale: cadranul si distanta de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, forma, consistenta, culoare, eventuala necroza sau hemoragie, calcificari, atasarea lor la piele, muschi, fascie, mamelon;
d. limfoganglionii prezenti, numarul din fiecare grup, talia fiecarui limfoganglion din grup, talia si localizarea limfoganglionilor care contin macroscopic tumora evidenta.
Sectiuni pentru histologie:
1. San. Se iau trei sectiuni din tumora; se preleveaza fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel putin o sectiune din fiecare cadran (se utilizeaza drept ghid liniile marcate cu o zi inainte la nivel cutanat), in urmatoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
2. Mamelon. - vezi mai sus.
3. Muschiul marele pectoral (in mastectomii radicale). Se ia o sectiune din orice zona anormala macroscopic sau daca nu se gaseste, din aria cea mai apropiata de tumora.
4. Limfoganglioni: toti limfoganglionii trebuiesc prelevati; limfoganglionii mici sunt pusi in totalitate; limfoganglionii peste 5 mm in diametru sunt sectionati; daca tesutul adipos axilar este modificat macroscopic se preleveaza si de aici fragmente; ordinea numerelor va fi urmatoarea:
- mastectomia radicala: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar inalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau daca nu se evidentiaza, tesutul adipos de la acest nivel.
- mastectomia radicala modificata: jumatatea inferioara, jumatatea superioara (se recomanda a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicala).
17. GLANDELE PARATIROIDE
Paratiroidectomia
Indepartarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar in caz de hiperplazie, o portiune (aproximativ o jumatate) din glanda este retinuta in situ sau implantata in antebrat.
Orientarea piesei:
1. Se cantareste cu grija fiecare glanda pe o balanta de mare precizie, dupa indepartarea grasimii din jur, dar inaintea indepartarii oricarui tesut paratiroidian prelevat pentru inghetare sau pentru alte sectiuni.
2. Se eticheteaza cu grija fiecare glanda paratiroida.
Descrierea piesei:
Greutate, culoare, consistenta si aspect exterior al fiecarei glande.
Sectiuni pentru histologie:
Tot tesutul paratiroidian (cu exceptia glandei marite in exces, din care vor fi luate minimum trei sectiuni); se va marca cu atentie locul de prelevare.
18. GLANDA PAROTIDA
Rezectie pentru tumori
Cel mai obisnuit tip de operatie este parotidectomia superficiala (cunoscuta si ca lobectomie laterala: indepartarea lobului superficial al parotidei cu pastrarea de nerv facial), parotidectomia totala (indepartarea atat a lobilor superficiali cat si profunzi, cu sacrificarea nervului facial) si submaxilectomia totala.
Orientarea piesei:
1. Se badijoneaza marginile chirurgicale cu tus de China.
2. Se fixeaza in totalitate sau dupa sectionare, in functie de talia prelevatului.
3. Se fac sectiuni paralele.
4. Se verifica prezenta de limfoganglioni intraparotidieni si prezenta de nervi in parotidectomiile totale.
5. Daca prelevatul include disectia radicala cervicala se urmaresc instructiunile din capitolul de disectie radicala a limfoganglionilor.
Descrierea piesei:
1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficiala, parotidectomia totala fara nerv facial, parotidectomia totala cu nerv facial, submaxilectomia totala, precizandu-se partea operatorie.
2. Tumora: talie, localizare, forma, distanta fata de marginea operatorie; poate fi solitara sau multipla, chistica sau solida, incapsulata, circumscrisa sau prost delimitata, cu zone de hemoragie sau necroza; se va preciza extensia extraglandulara.
3. Aspectul glandei nonneoplazice .
4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni si extraparotidieni;
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente in functie de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.
2. Glanda non-neoplazica: 1 fragment.
3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.
4. Marginile nervului facial, daca este inclus: 1 fragment.
5. Limfoganglionii: daca sunt inclusi.
19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL
Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosita pentru a ilustra macroscopia ca si pentru a asigura o buna fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii si evisceratii pelvice.
1. Se umple partial cu fixator (formol 10%) un vas mare;
2. Se pregateste in mod specific fiecare piesa (vezi instructiunile de la fiecare organ);
3. Se pun in vas si se injecteaza cu formol 10%;
4. Se adauga fixator in vas in asa fel ca nivelul sau sa acopere piesa;
5. Pe suprafata piesei se pun greutati aditionale;
6. Se acopera vasul;
7. Se fixeaza 24 de ore inainte de disectie.
20. INTESTIN GROS
20.1 Colectomie pentru afectiuni non-tumorale
Orientarea piesei:
1. Se scot cativa limfoganglioni si se detaseaza mezenterul cat timp piesa este inca proaspata;
2. Sunt doua posibilitati in studiul intestinului, depinzand de tipul afectiunii prezente si de starea in care se afla piesa la primirea in laborator:
a. se deschide intestinul longitudinal, se fixeaza pe o placa si se lasa o noapte in formol 10% ;
b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacueaza materiile fecale prin masaj extern usor. Se continua curatarea cu un jet usor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu apa) indreptat spre lumenul intestinal. Un capat al piesei se inchide, se injecteaza formol 10% apoi se inchide si celalalt capat; daca este o leziune stenozanta asigurati-va ca fixatorul trece de partea ingustata. Daca nu trece, piesa nu va fi bine fixata; in acest caz se deschide lumenul si se procedeaza ca la punctul 2.a. Injectarea este utila in cazul diverticulozei.
3. Se fac doua fotografii tip Polaroid si se marcheaza pe una din ele locul sectiunilor;
4. In general se iau sectiunile perpendicular pe directia pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
1. Zona de intestin rezecata, lungimea si cantitatea de mezenter;
2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceratii (liniare sau transverse), adancimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.
3. Pereti: ingrosare (focala sau difuza), atrofie, fibroza, necroza;
4. Seroasa: fibrina, puroi, fibroza, aderenta de mezenter;
5. Diverticuli: numar, marime, localizarea in relatie cu teniile, continut, prezenta inflamatiei, hemoragiei sau a perforatiei.
Sectiuni pentru histologie:
1. Din masa anormala se preleveaza sectiuni reprezentative (la latitudinea anatomo-patologului);
2. Limitele de rezectie proximala si distala in caz de colita (cel putin o sectiune);
3. Apendicele, daca este inclus in piesa.
20.2 Colectomie pentru afectiuni tumorale
Principalele tipuri de rezectie a intestinului gros sunt: colectomia totala, hemicolectomia dreapta (care include colonul mai sus de flexura hepatica, cecul, valva ileocecala, o parte din ileonul terminal si mezenterul corespunzator), colectomia transversa (de la flexura hepatica la cea splenica), hemicolectomia stanga (de la flexura splenica la colonul sigmoid), cea anterioara joasa (rectosigmoid) si rezectia abdomino - perineala (sigmoid, colon, rect si anus).
Orientarea piesei:
1. se diseca limfoganglionii si se indeparteaza mezoul cat timp piesa este proaspata;
2. sunt doua posibilitati pentru studiul intestinului, depinzand de marimea si localizarea tumorii si de starea piesei la primirea in laborator:
a. se deschide intestinul longitudinal pe toata lungimea, incercand sa nu se taie prin tumora; se fixeaza pe o placa si se pune in formol 10% ;
b. injectarea piesei.
3. se fac doua fotografii tip Polaroid si se marcheaza pe una din ele locul sectiunilor facute;
4. in cazul in care tumora este adanc penetranta se diseca venele cu atentie cautand invazia tumorala;
5. in general, sectiunile se iau perpendicular pe directia pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
1. partea de intestin rezecata, lungimea, cantitatea de mezou;
2.a. caracteristicile tumorale: marimea (inclusiv grosimea); extinderea in jurul intestinului; forma (plata, conopidiforma, ulcerata); prezenta de necroza sau hemoragii; extinderea in peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliti; evidentierea invaziei in vasele sanguine si in organele din jur;
b. distanta tumorii fata de linia pectinata, reflectia peritoneala, fiecare capat de rezectie;
3. alte leziuni ale intestinului si aspectul mucoasei neinvadate; se mentioneaza absenta polipilor;
4. numarul de ganglioni gasiti; daca ei par sa fie invadati sau nu de tumora; marimea celui mai mare limfoganglion.
Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: cel putin 3 sectiuni (extinse in tot peretele);
2. Sectiuni reprezentative din tesutul conjunctiv subseros, din grasime si din vasele sanguine din jurul tumorii, cel putin o sectiune;
3. Alte leziuni ale intestinului, cel putin o sectiune;
4. Limita proximala de rezectie, cel putin o sectiune;
5. Limita distala de rezectie, cel putin o sectiune;
6. Intestinul dintre tumora si limita distala de rezectie (la jumatate sau la 5 cm, dupa caz), cel putin o sectiune;
7. Apendicele, daca este inclus in piesa, cel putin o sectiune;
8. Limfoganglionii, in functie de numarul lor:
a. din jurul tumorii;
b. distal de tumora;
c. proximal de tumora;
d. de la cel mai indepartat punct al rezectiei (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel putin o sectiune;
9. In rezectiile abdomino - perineale: jonctiunea anorectala, cel putin o sectiune.
20.3 Polipectomia
Orientarea piesei:
1. Se fixeaza piesa intacta in formol 10% cateva ore;
2. Se masoara diametrul capului si lungimea pediculului;
3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fara pedicul) se identifica sectiunea chirurgicala si se sectioneaza longitudinal;
4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o sectiune transversala din pedicul langa marginea de rezectie si apoi se taie polipul longitudinal, lasand atat de mult pedicul cat intra in blocul (caseta) de includere;
5. Daca jumatate din capul polipului are peste 3 mm, se sectioneaza din partea convexa a acestuia pana se aduce la acesata dimensiune.
Descrierea piesei:
1. Dimensiunile polipului, diametrul capului si lungimea pediculului;
2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafata neteda sau papilara, daca exista chisturi la sectionare transversala, daca pediculul are particularitati.
Fig. 10. Sectionarea piesei de polipectomie. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. O sectiune longitudinala (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fara pedicul sau cu pedicul subtire);
2. O sectiune transversala a bazei pediculului (daca este lung);
3. Apendicele, daca este inclus in piesa (cel putin un fragment).
21. INTESTIN SUBTIRE.
21.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Prelevatul este adus de obicei intr-un recipient care contine formol 10%.
2. Se examineaza atent pentru a determina mucoasa fara a o traumatiza, pentru ca sectiunea histologica sa contina toate straturile tubului digestiv.
Descrierea piesei:
1. Talia si culoarea prelevatului.
2. Modelul mucoasei, cand exista microscop de disectie: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozitatilor intestinale.
Sectiuni pentru histologie:
1. Prelevatul este in intregime inclus pastrandu-se pozitia de la orientare.
21.2 Piesa de excizie
Rezectia de intestin subtire variaza foarte mult in lungime fiind localizata in functie de caracteristicile leziunii; operatia include mezenterectomie regionala urmata de anastomoza termino-terminala.
Orientarea piesei:
1. Exista doua posibilitati in functie de lungimea si patologia intestinului subtire:
a. Sectiuni in lungimea intestinului pe marginea antimezenterica si prinderea piesei cu ace pe o placuta de pluta, dupa care se fixeaza in formol 10% peste noapte.
b. Se spala delicat continutul intestinului subtire cu formol 10% sau solutie salina (niciodata cu apa), dupa care se umple lumenul cu formol 10%, legandu-se pe rand capetele intestinului. Se lasa la fixat peste noapte si a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.
Descrierea piesei:
1. Lungimea si diametrul fragmentului prelevat.
2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul mentionand prezenta edemului, hemoragiilor, ulceratiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferential si profunzimea invaziei).
3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii.
4. Seroasa: prezenta de fibroza, de aderente sau de peritonita.
5. Limfoganglioni: numar, talie si aspect.
6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.
Sectiuni pentru histologie:
1. In functie de patologia prezenta (vezi intestinul gros).
2. In caz de infarct: mai multe sectiuni transversale ale vaselor mezenterice.
22. LARINGE
Laringectomia
Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supraglotica si totala. Hemilaringectomia consta in diviziunea cartilajului tiroidian pe linia mediana si in rezectia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevarate si false si ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotica consta in incizia jumatatii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totala consta in indepartarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
Orientarea piesei:
1. Se separa laringele din blocul de rezectie al gatului;
2. In piesele de laringectomie totala sau supraglotica, se deschide laringele pe linia mediana posterioara si se fixeaza cu ace, deschis, pe o placa de pluta;
3. Daca este necesar se fac fotografii;
4. Se fixeaza o noapte in formol 10%;
5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian si cricoid, incercand pastrarea tesutului moale intr-un bloc unitar chiar daca osul si cartilajul au fost fragmentate;
6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid si pe una dintre ele se marcheaza sectiunile facute;
7. Se marcheaza marginile chirurgicale cu tus de China (linguala, faringeana si traheala);
8. Se orienteaza in ax supero-inferior si antero-posterior;
9. Se face disectia piesei de rezectie radicale a gatului (vezi instructiunile din disectia limfoganglionului).
Descrierea piesei:
1. Tipul laringectomiei: totala, hemilaringectomie, supraglotica, prezenta sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene si a altor organe.
2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotica, supraglotica, infraglotica sau transglotica), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), marime, model de crestere (exofitica/endofitica), ulceratie, adancimea inciziei, prezenta diseminarii extralaringiene, aspectele mucoasei non - neoplazice (in special a corzilor vocale adevarate);
a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul si gradul extensiei subglotice masurat de la marginea superioara a corzii adevarate.
b. Pentru tumori supraglotice: daca osul hioid este prezent; localizarea tumorala este supra- sau infrahioidian; daca tumora afecteaza corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (daca este prezent) sau spatiul pre - epiglotic;
c. Daca este inclusa tiroida: greutate, marime si aspect: daca este invadata de tumora; daca sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); daca exista o traheostoma; daca da, se precizeaza eventuala invazie tumorala.
Sectiuni pentru histologie:
1. Toata tumora in fragmente longitudinale (daca nu este masiva); daca tumora este masiva se iau sectiuni din zonele reprezentative);
2. Sectiune reprezentativa din laringe, incluzand epiglota;
3. Cartilajul tiroidian (cel putin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, daca exista;
4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (daca exista), cel putin un fragment;
5. Limfoganglioni (vezi disectia radicala a limfoganglionilor gatului).
23. MANDIBULA
Mandibulectomie
Orientarea piesei:
1.Se fixeaza toata piesa in formol 10% timp de o noapte, in frigider la 40C;
2, Se marcheaza marginile chirurgicale cu tus de China;
3. Pentru tumori osoase: se fac sectiuni paralele multiple prin os si tesutul moale cu o panza de fierastrau, se fixeaza in formol 10% si apoi se decalcifica;
4. Pentru tumori de parti moi sau mucoase: se separa tesutul moale de mandibula cu un bisturiu. Directia de disectie trebuie sa fie de la partea inferioara spre cea superioara si de la partea posterioara spre cea anterioara;
5. Se fac doua fotografii tip Polaroid si se marcheaza pe una din ele locul sectiunilor care se vor face;
6. Daca piesa include o disectie radicala a gatului se va proceda ca la instructiunile privind disectia limfoganglionilor (vezi rezectia radicala a gatului).
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezectie (partiala sau totala) si locul ei;
2. Tumora: marime, culoare, aspect, capete; daca se evidentiaza o invazie osoasa;
3. Mucoasa non-neoplazica: prezenta de leucoplazie;
4. Aspectul pe sectiune;
5. Dintii: numar si aspect.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 3 sectiuni;
2. Mucoasa non-neoplazica (cel putin o sectiune);
3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel putin o sectiune);
4. Marginile chirurgicale ale tesuturilor moi (cel putin o sectiune);
5. Marginile chirurgicale osoase (cel putin o sectiune);
6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel putin o sectiune);
7. Osul, daca exista suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel putin o sectiune).
24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFATA
Recoltarea probelor
Aceasta tehnica a devenit esentiala pentru evaluarea proliferarilor limfoide. Este utila in identificarea proliferarilor limfoide in comparatie cu o forma reactiva a procesului si in identificarea tipului specific de celula. Datorita performantelor si facilitatilor pe care le ofera acest test trebuie utilizat in:
- toate fragmentele de noduli limfatici, splina, timus in care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabila;
- toate tumorile care clinic si macroscopic sugereaza un limfom malign;
- toate tesuturile afectate ale pacientilor cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie;
Markerii celulari de suprafata, detectati cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluati cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopica a sectiunilor la gheata; in ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspat (nefixat). Pentru flow cytometry este suficienta o piesa de 0,5 cm3 de tesut. Piesa trebuie trimisa intr-un recipient de sticla ce contine un mediu de cultura: RPMI sau DMEM. Daca transportul nu este posibil imediat se pastreaza temporar la frigider la 40C. Sectiunile la gheata presupun piese de 2×2×1 cm3. Piesa este asezats intr-un vas Petri care are la partea inferioara un strat de hartie de filtru umezita cu o solutie salina si este expediata rapid la laborator. Daca fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atat cat este el.
25. MAXILAR
Maxilectomie
Orientarea piesei:
1. Fixarea piesei in formol 10% si pastrarea o noapte in frigider la 40C;
2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tus de China;
3. Se iau marginile chirurgicale (anterioara, posterioara, externa si superioara); se taie piesa cu un cutit in sectiuni paralele in grosime de 0,5 cm;
4. Se fac doua fotografii tip Polaroid si pe una din ele se marcheaza locul sectiunilor facute.
Descrierea piesei:
1. Extinderea rezectiei;
2. Prezenta urmatoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminente osoase superioare, mijlocii si inferioare; portiunea pterigoida al osului sfenoid medial si lateral; sinusurile etmoidale; planseul osos al orbitei; continutul orbital; muschiul zigomatic, maseter, temporal extern si intern;
3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, marime; daca este limitata la sinusul maxilar; descrierea prezentei tumorale intrasinuzale localizate in partea superioara, mediala, laterala, anterioara, posterioara sau inferioara a sinusului; extinderea tumorii in: fosa intratemporala, cavitatea nazala, sinusurile etmoidale sau in alte structuri; precizarea prezentei tumorii in marginile chirurgicale.
4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezenta de fistule.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: cate sectiuni sunt necesare (minimum trei);
2. Marginile chirurgicale (cel putin o sectiune).
26. MADUVA OSOASA
26.1 Fragmente obtinute prin aspiratie
Orientarea piesei:
1. Materialul obtinut prin aspirare coaguleaza frecvent inainte de fixare.
2. Particulele de maduva pot fi concentrate prin 'ejectia' aspiratului, inainte de a coagula, pe o lama inclinata, direct in solutia fixatoare. Solutia fixatoare este filtrata rapid si produsul obtinut se prelucreaza prin tehnici histologice uzuale.
Descrierea piesei:
1. Se aproximeaza cantitatea de material.
2. Se compara aspectul si cantitatea de maduva in raport cu cheagul de sange.
Sectiuni pentru histologie:
1. Se foloseste tot materialul daca cheagul de sange nu este mare.
2. Daca cheagul este mare, se selecteaza ariile care contin mai multe particule de maduva.
3. In general acest tip de material nu necesita decalcifiere.
26.2 Biopsia cu ac
Orientarea piesei:
1. Biopsia cu ac trebuie fixata imediat ce a fost obtinuta. Se prefera fixatorii Zenker si formol 10%.
Descrierea piesei:
1. Numarul, lungimea si diametrul fragmentelor.
2. Culoarea, consistenta, precizandu-se omogenitatea.
Sectiuni pentru histologie:
1. Se foloseste tot materialul.
2. Daca se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.
3.Decalcifiere (de scurta durata) numai dupa ce tesutul a fost bine fixat si spalat.
26.3 Coasta prin toracotomie
Orientarea piesei:
Uneori o coasta este adusa impreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Daca nu se observa nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierduta. Se procedeaza dupa cum urmeaza:
1. Se masoara lungimea si diametrul coastei.
2. Cu un fierastrau, din fragmentul proaspat, se taie o piesa de 2 cm lungime, care are maduva osoasa la ambele capete.
3. Cu un cleste se strange la jumatatea piesei si maduva osoasa este exprimata la ambele capete. Se lasa maduva sa cada sau se rade (se scobeste) cu o lama si se introduce in fixator.
4. Se fixeaza si se expune la microscop; decalcifierea nu este necesara.
5. Se sectioneaza restul de coasta longitudinal pe intreaga ei lungime si se examineaza sectiunile.
Descrierea piesei:
1. Identificarea numarului coastei si a marimii ei;
2. Lungimea si diametrul cel mai mare;
3. Aspectul maduvei osoase pe sectiune: culoare, cantitate, orice modificari focale;
Sectiuni pentru histologie:
1. Daca nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoasa (nu necesita decalcifiere);
2. Daca sunt prezente modificari macroscopice, se sectioneaza blocurile, se fixeaza, se decalcifica si se examineaza histologic.
27. MICROSCOPIA ELECTRONICA
Recoltarea probelor
Fixare: cativa fixatori sunt disponibili in microscopia electronica. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehida in solutie tampon fosfat Millonig, in cantitate de 3/4 ml/fiola, care se pastreaza la frigider la 40C. Solutia de lucru se poate pastra aproximativ o luna.
Recoltarea probelor de tesut proaspat: tesutul proaspat este preferat celui fixat. Acest tesut trebuie manipulat imediat dupa excizie.
1. Se aseaza fragmentul pe o suprafata de plastic si se sectioneaza felii de 1 mm grosime cu o lama ascutita;
2. Se aplica apoi cateva picaturi de fixator folosit in microscopia electronica in alta zona a suportului de plastic;
3. Se taie felia in cuburi de 1 mm cu o lama subtire si se acopera cu fixator la 4 0C. Sunt suficiente 5 - 15 fragmente de tesut; daca fragmentele prezinta macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronica in vase separate;
4. Se prezinta la laboratorul de microscopie electronica pentru prelucrare; tesutul restant poate ramane in fixatorul folosit in microscopia electronica cateva zile la 4 0C.
Recoltarea probelor de tesut in fixatori obisnuiti.
La tesutul fixat cu fixatori obisnuiti se observa, frecvent, artefacte, dar in timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);
1. Se sectioneaza felii de 1 mm din marginea piesei care a fost in contact direct cu fixatorul;
2. Se procedeaza la fel pentru tesuturile proaspete.
28. MUSCHI SCHELETIC
Biopsie
Orientarea piesei
Evaluarea biopsiei include pe langa procedeele histologice de rutina, examinarea histochimica enzimatica si de microscopie electronica:
1. Pentru procedeele histologice de rutina se fixeaza prelevatul in pensa de biopsie in care a fost adus, in formol 10%, peste noapte; daca fragmentul a fost primit proaspat, fara pensa de muschi, acesta se fixeaza in ace pe o placuta de pluta care se introduce in formol 10%.
2. Pentru examinarea histochimica enzimatica se folosesc fragmente proaspete care se introduc in azot lichid pentru transport;
3. Pentru microscopie electronica vezi instructiunile din capitolul de microscopie electronica.
Descrierea piesei:
1. Dimensiunile biopsiei
2. Trebuie precizate culoarea, consistenta, prezenta de fibroza, edem sau necroza.
Fig. 11. Sectionarea biopsiei de muschi striat. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. O sectiune longitudinala;
2. O sectiune transversala, evitandu-se zonele in care muschiul a fost strivit in timpul fixarii.
29. NERVI PERIFERICI
Biopsie
Orientarea piesei
1. Biopsia acestui material trebuie facuta la pat sau imediat dupa ce piesa este primita in laboratorul de anatomie patologica. Se va avea grija sa se evite intinderea sau strivirea piesei.
2. Se masoara lungimea si diametrul (biopsiile nervului gambei - nerv sural - masoara, de obicei, intre 3 si 6 cm).
3. Pentru includerea in parafina se taie o portiune de 2 - 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixeaza in fixatori speciali si se post - fixeaza in formol 10%. Se imparte piesa in asa fel incit sa se obtina o sectiune transversala si una longitudinala.
4. Pentru "sectiunile groase" si microscopie electronica se fixeaza o portiune in glutaraldehida 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate 340). Dupa 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disectie si impartit in segmente de 3 - 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi inglobate intr-un singur bloc in timp ce celelalte sunt sectionate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obtin astfel 20 - 30 de piese, care au fiecare 2 - 3 fascicule. Pentru microscopia electronica, vor fi trimise fragmente de 1 - 2 mm3.
5. Daca exista dotari pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 - 2 cm va fi disecat si imediat dupa biopsie, fixat in formol 10%, post - fixat in solutie tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 - 5 ore la temperatura camerei si trecut prin glicerina pura, unde poate fi tinut pina in momentul analizei.
6. Daca este indicat, un mic fragment de nerv proaspat va fi inghetat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grasimi si tehnici imunofluorescente.
Descrierea piesei:
1. Lungime si diametru.
2. Culoare.
3. Neregularitati.
Sectiuni pentru histologie
1. O sectiune transversala si una longitudinala pentru includerea in parafina;
2. Pentru alte portiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.
30. OCHIUL
Enucleere
Orientarea piesei:
1. Inainte de sectionare se fixeaza intregul glob ocular in formol 10% timp de 24 ore; nu se recomanda deschiderea ochiului la nivelul sclerei si nici injectarea de fixator in corpul vitros;
2. Se spala la jet de apa timp de una sau mai multe ore si optional, se mentine in alcool etilic de 60% cateva ore;
3. Inainte de sectionare se studiaza istoricul clinic si rezultatele examinarii oftalmologice;
4. Se masoara dimensiunile antero - posterioara, orizontala si verticala ale globului ocular, lungimea nervului optic si a portiunii orizontale a corneei;
5. Se cauta locul accidentului sau al interventiei chirurgicale;
6. Transiluminarea globului inainte de deschidere intr-o camera intunecata: se roteste globul in jurul sursei de lumina; daca exista umbre anormale se marcheaza acestea la nivelul sclerei cu un marker.
7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7× al microscopului chirurgical care poate sa descopere leziuni minime;
8. Daca este suspectat un corp strain sau un retinoblastom, se efectueaza o radiografie inainte de a fi deschis globul ocular;
9. Daca este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteaza cel putin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul sectiunii incepe langa nervul optic si se sfarseste la nivelul corneei;
10. Globul ocular asezat cu corneea in jos, se prinde cu mana stanga iar lama se tine intre degetele mare si mijlociu de la mana dreapta. Se deschide ochiul cu o miscare de fierastrau din partea posterioara spre cea anterioara. Planul sectiunii depinde de locul unde a fost detectata leziunea. daca leziunea nu a fost depistata, se sectioneaza globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizand ca repere insertiile muschilor oblic superior, oblic inferior si vena lunga postciliara. Daca leziunea a fost depistata, se modifica planul de sectiune astfel incat sa fie inclusa in materialul prelevat;
11. Se examineaza interiorul globului ocular;
12. Se aseaza suprafata turtita a ochiului pe suprafata de sectiune si se face o a doua sectiune plana, paralela cu prima, taind din nou dinspre posterior spre anterior;
13. Se examineaza cu atentie fragmentele obtinute care au forma discoidala de aprox. 8 mm si care trebuie sa contina cornee, pupila, cristalin si nerv optic; daca este cazul se efectueaza fotografii Polaroid.
Descrierea piesei:
Ochiul intact
1. Marimea globului: dimensiunile antero - posterioara, orizontala si verticala;
2. Lungimea nervului optic;
3. Dimensiunile orizontale si verticale ale corneei;
4. Segmentul anterior, mentionandu-se: inciziile chirurgicale, opacifierea corneana, anomaliile iriene, prezenta cristalinului;
5. Constatarile ce au fost facute la transiluminare.
Ochiul sectionat
1. Grosimea corneei; adancimea camerei anterioare, configuratia unghiului camerei anterioare;
2. Starea: irisului, corpului ciliar si a cristalinului;
3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros si a cristalinului pe fata posterioara;
4. Daca tumora este prezenta se precizeaza localizarea, marimea, culoarea, marginile, consistenta, prezenta hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.
Fig. 12. Enucleere. Sectiuni pentru histologie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Intregul bloc ocular;
2. Alte arii anormale;
3. In tumori, particular retinoblastomul: sectiune transversala a marginii chirurgicale a nervului optic
4. In suspiciunea de melanom malign: se pune in lucru cel putin o vena a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.
31. ORBITA
Eviscerare
Orientarea piesei
1. Se fixeaza bucata de piele peri-orbiculara si se fixeaza in formol 10% peste noapte la 40C;
2. Se coloreaza marginile chirurgicale cu tus de China;
3. Se recolteaza marginile chirurgicale: cutanate, tesut moale, nerv optic;
4. Se diseca pielea, tesutul moale si globul ocular.
Descrierea piesei
1. Pielea: forma si lungime, aspect, daca prezinta leziuni: dimensiuni, forma, adincimea invaziei, culoare.
2. Tesutul moale: aspect, dimensiuni;
3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul - Enucleerea).
Sectiuni pentru histologie
Pentru tumorile pielii
1. Tumora: trei sectiuni.
2. Margini chirurgicale cutanate: cel putin o sectiune din zonele: superioara, inferioara, interna si externa;
3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea).
Pentru tumorile oculare
1. Globul cu tumora, cel putin o sectiune;
2. Tesutul moale orbital adiacent tumorii - in totalitate.
3. Marginea chirurgicala a nervului optic, cel putin o sectiune.
32. ORIENTAREA PIESELOR IN MEDIUL AGAR
Utilizare pentru biopsiile de cativa milimetri, procesate automat
Se prepara dinainte o solutie 3% de Agar "bacteriologic", se imparte in probe de 1 - 2 ml si se pun in mici eprubete. Aceste probe se tin in frigider, la 40C, pana in momentul utilizarii.
Se incalzeste eprubeta pe o placa speciala pana ce mediul Agar devine semivascos. Temperatura trebuie sa fie in jur de 600C si este important ca ea sa fie mentinuta pe cit posibil aproape de aceasta valoare (altfel, mediul Agar nu se topeste sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui sa dureze mai mult de 1 - 2 minute. Este convenabil sa fie incalzite dimineata cate eprubete sunt necesare pe durata intregii zile. Cu toate acestea, se recomanda sa nu se tina mediul Agar la 600C mai mult de 24 - 48 ore.
Se ia fragmentul, usor, cu o pensa mica si se aseata in pozitia dorita ("pe muchie") pe o lama.
In timp ce se tine proba in aceasta pozitie cu o mana, se foloseste cealalta mana pentru a turna o cantitate mica de mediu Agar topit pe proba cu o pipeta Pasteur. Nu se foloseste o cantitate excesiva. Procesul de solidificare poate fi grabit sufland usor in mediul Agar. Cind mediul s-a solidificat indeajuns ca tesutul sa ramana in pozitia dorita fara sprijin (nu trebuie sa dureze mai mult de un minut) se indeparteaza pensa si se asteapta inca 1 - 2 minute.
Se detaseaza tesutul inconjurat de mediul Agar de pe lama prin alunecare, introducand un bisturiu sub el si se muta materialul intr-o caseta.
33. OS
31.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; daca fragmentul este mai mare de 5 mm in diametru se imparte longitudinal cu un fierastrau cu dinti fini. Se cauta fragmentele de tesut moale, se separa de restul piesei si se prelucreaza separat.
Descrierea piesei:
1. Numarul si marimea fragmentelor.
2. Consistenta, calcificarea, culoarea, modificarile chistice, necroza.
Sectiuni pentru histologie:
1. Se foloseste tot materialul primit, exceptie fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat.
33.2 Excizia capului humeral
Orientarea piesei:
1. Se examineaza suprafetele articulare si cele de sectiune.
2. Se masoara diametrul si grosimea.
3. Daca este cazul se fotografiaza.
4. Se tine fragmentul cu o pensa speciala (cleste de strans) sau cu o menghina si se sectioneaza prin centrul suprafetei articulare (fovea) cu un cutit puternic.
5. Fragmentul se mentine in aceesi pozitie si se efectueaza o sectiune paralela la 3 mm de prima.
6. Se examineaza felia obtinuta; se fotografiaza; daca este cazul se efectueaza sectiuni paralele prin piesa ramasa.
Descrierea piesei:
1. Tipul exciziei si localizarea, daca se cunoaste.
2. Diametrul si grosimea.
3. Suprafata articulara: neteda sau neregulata; formare de osteofite (exofite) la periferie;
4. Membrana sinoviala la margini: hipertrofica, papilara, etc.
5. Suprafata de sectiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnatie subcondrala, chisturi, (marimea si aspectul lor); arii de necroza (marimea si aspectul lor); aspectul osului la distanta de suprafata articulara; existenta unei fracturi anterioare;
Sectiuni pentru histologie:
1. Se efectueaza doua sectiuni prin ariile cele mai suspecte, cel putin una trebuie sa includa suprafata articulara si sinoviala.
2. Exista doua posibilitati de a obtine aceste sectiuni. Prima este mai rapida si se foloseste in majoritatea cazurilor. A doua necesita timp mai mult si o atentie sporita dar furnizeaza rezultate ceva mai bune:
a. Din fragmentul proaspat, in functie de cantitatea si duritatea osului, se fac sectiuni cu un cutit puternic sau cu un fierastrau. Se fixeaza in formol 10% si se decalcific.
b. Intregul fragment se fixeaza in formol 10% cateva ore sau se mentine o noapte. Se decalcifica in totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se foloseste tot, daca acest lucru este necesar.
34. OVAR
Ovarectomia
Ovarectomia poate fi totala sau partiala. Cel mai obisnuit este tipul de operatie conservativa, doar cu indepartarea chistelor ovariene si pastrarea parenchimului nemodificat.
Orientarea piesei:
1. Se masoara piesa si se cantareste daca este anormala.
2. Cand preparatul este proaspat:
a. Ovarul de talie normala sau putin modificat: se sectioneaza circular si se fixeaza in formol 10% pentru cateva ore.
b. Ovarul marit se sectioneaza in mai multe parti care se fixeaza pentru mai multe ore.
Descriere piesei.
1. Talie si forma: greutate daca este necesar.
2. Capsula: grosime, aderente, hemoragie, rupturi, aspectul suprafetei externe (neteda sau neregulata).
3. Suprafata de sectiune: caracterul corticalei, medularei si hilului, eventuali chisti (talie si continut), corpi luteali, calcificari, hemoragii, etc.
4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, continutul masei chistice, hemoragii, necroza sau calcificari.
Prelevare pentru histologie.
1. Pentru ovarectomia incidentala: o sectiune sagitala din fiecare ovar cu inregistrarea partii de unde provine (dreapta sau stanga).
2. Pentru chisturi: minimum trei sectiuni din peretele chistului, in special din ariile cu aparenta papilara.
3. Pentru tumori: trei sectiuni sau cate o sectiune din fiecare centimetru de tumora, oricat ar fi de mare; de asemenea o sectiune din ovarul nontumoral, daca se identifica.
35. PANCREAS
Pancreatectomia
Procedura Whipple consta in pancreatectomie partiala, plus gastrectomie si duodenectomie partiala.
Pancreatectomia totala consta in indepartarea intregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie si splenectomie partiala.
Pancreatectomia regionala tip 1 consta in pancreatectomie totala, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie partiala si rezectia venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului si indepartarea mezocolonului, a omentului mare si a ganglionilor limfatici regionali.
Pancreatectomia regionala tip II include, in plus fata de procedurile prezentate la tipul I, rezectia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace si/sau a unui segment al venei cave si al aortei.
Pancreatectomia distala consta in rezectia cozii pancreasului, (adesea cu o portiune a corpului) plus splenectomia.
Orientarea piesei
1. Disectia ganglionillor limfatici in timp ce piesa este proaspata si impartirea lor pe grupe.
2. Se umple stomacul si duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.
3. Se fixeaza in ace intreaga piesa pe o placa de pluta, incercind sa se pastreze raporturile anatomice.
4. Piesa se pune intr-un container mare, se acopera cu formol 10% si se pastreaza peste noapte la 40C.
5. Se coloreaza cu tus de China marginea chirurgicala a ductului biliar comun, ca si marginea chirurgicala pancreatica, in procedura Whipple.
6. Se imparte proba intr-o jumatate anterioara si posterioara, dupa cum urmeaza: cu foarfeca se taie pe curbura mica a stomacului si pe marginea libera a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului pana la pancreas ca si a patra portiune a duodenului; cu un cutit mare si ascutit se taie marginea peripancreatica a duodenului si pancreasul. Orientarea celei din urma taieturi poate fi mai bine controlata prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun si taierea lui in partea anterioara. Poate fi necesara o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor doua jumatati inaintea continuarii disectiei.
Descrierea piesei
1. Tipul operatiei: procedura Whipple, pancreatectomie totala, pancreatectomie regionala tip I sau II, pancreatectomie distala.
2. Organele prezente in piesa de rezectie si dimensiunile lor; precizarea greutatii splinei.
3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic si a pancreasului; pentru tumora se precizeaza: marimea, forma (papilara, plata sau ulcerata), culoarea si consistenta; daca tumora este in ampula: intra - sau peri - ampulara sau mixta;
4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal si ductul pancreatic accesor: localizare si relatia dintre ele (dilatatii, calculi, tumora);
5. Pancreasul: prezenta invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor;
6. Splina: prezenta invaziei tumorale sau alte caracteristici.
7. Localizare, numar si aspect al ganglionilor limfatici regionali.
Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie
1. Tumora: pana la trei sectiuni.
2. Pancreasul: trei sectiuni, una de la marginea distala a rezectiei (sau proximala, depinzind de tipul piesei).
3. Ductul biliar comun: doua sectiuni transversale, una de la marginea chirurgicala.
4. Duodenul neafectat: doua sectiuni, una de la marginea distala a rezectiei.
5. Stomacul: doua sectiuni, incluzind marginea proximala a rezectiei .
6. Ganglionii limfatici (se preleveaza toti ganglionii in urmatoarea ordine care este precizata):
- peripancreatici (superior si inferior)
- pancreatico- duodenali (anterior si posterior)
- ductul biliar comun si pericistic
- mica curbura
- marea curbura
- splenici
- alte grupe, daca sunt prezente (jejunali, colici, omentali)
7. Alte organe, daca sunt prezente (vezica biliara, splina, vena porta, colon, omentum mare);
Unii autori impart acesti ganglioni limfatici in urmatoarele 5 grupe majore:
1. Superiori: marginea superioara a capului si corpului pancreasului, ductul biliar comun si stomac (marea, mica curbura si pilorul);
2. Inferiori: marginea inferioara a capului si corpului pancreasului, in jurul vaselor mezenterice, jejunali, in ligamentele gastrocolice, pericolonici si periaortici.
3. Anteriori (pancreatico - duodenali anteriori): de-a lungul fetei anterioare a capului pancreasului.
4. Posteriori (pancreatico - duodenali posteriori): de-a lungul fetei posterioare a capului pancreasului.
5. Splenici: hilul splenic.
36. PELVIS
Eviscerare
Cele mai multe evisceratii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post - iradierii persistente a cancerului colului uterin.
Eviscerarea pelviana anterioara consta in indepartarea vaginului, uterului si a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale si uretrei.
Eviscerarea pelviana posterioara consta in indepartarea vaginului, uterului, anexelor si rectului.
Eviscerarea pelviana totala este o combinatie a celor doua procedee. Operatia include de asemenea indepartarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Orientarea piesei
1. Se goleste usor recto- sigmoidul, se spala cu formol 10% sau solutie salina si se umple cu vata sau tifon impregnate cu formol 10% .
2. Se umple vaginul cu aceleasi materiale.
3. Se injecteaza vezica urinara cu formol 10% , pe un cateter Foley sau seringa dupa legarea uretrei.
4. Se suspenda piesa in pozitie anatomica intr-un container mare, cu fixator din abundenta.
5. Se injecteaza formol 10% in cavitatea uterina cu o seringa, la nivelul fundului uterului.
6. Se fixeaza in formol 10%, 24 de ore.
7. Se indeparteaza vata sau tifonul si se taie sagital in parti egale. Sectionarea intestinului gros, a vezicii urinare si a vaginului se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cutit mare.
8. Se fac doua fotografii Polaroid si se identifica intr-una din ele locul unde au fost efectuate sectionarile.
9. Se indeparteaza ganglionii limfatici in urmatoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stinga, retrorectali si mezo - sigmoidieni.
10. Se coloreaza marginile chirurgicale cu tus de China.
Descrierea piesei
1. Tipul eviscerarii: totala, anterioara, posterioara; organe incluse; lungimea ureterelor.
2. Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistenta, prezenta de fistule, modificari post- iradiere;
3. Numarul si aspectul ganglionilor limfatici.
Sectiuni pentru histologie
1. Tumora: trei sectiuni sau o sectiune pe centimetru de tumora (cand este mai mare).
2. Colul uterin si vagina (cel putin o sectiune din fiecare);
3. Colul uterin si vezica urinara (cel putin o sectiune din fiecare);
4. Colul uterin si rectul (cel putin o sectiune din fiecare);
5. Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale si rectale, (cel putin o sectiune din fiecare);
6. La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele in afara de sectiunile din tumora (cel putin o sectiune din fiecare);
7. La barbati: prostata (cel putin o sectiune);
8. Ganglionii limfatici (se preleveaza toti ganglionii in urmatoarea ordine care este precizata):
- parametriali dreapta
- parametriali stinga
- retrorectali
- mezo- sigmoidieni
37. PENIS
Penectomia
Orientarea piesei
1. Daca piesa este insotita de disectia ganglionilor inghinali, ei se separa si se manevreaza in conformitate cu instructiunile specifice.
2. Se introduce un cateter pe uretra.
3. Se fixeaza in formol 10% peste noapte la 40C.
4. Se coloreaza marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tus de China.
5. Se taie longitudinal prin centru; sectiunea trebuie sa taie uretra in doua.
6. Se fac doua fotografii Polaroid si se identifica intr-una din ele locul unde au fost efectuate sectiunile.
Descrierea piesei
1. Tipul operatiei: partiala, totala,cu sau fara scrot, testicule, ganglioni inghinali.
2. Lungimea si diametrul piesei de rezectie;
3. Tumora: localizarea in functie de gland, preput, piele si uretra; marime, culoare, margini, adincimea invaziei.
4. Glandul penisului mentionandu-se eventuala: balanita, atrofie, leucoplazie;
5. Uretra; se mentioneaza invazia tumorala;
Sectiuni pentru histologie
1. Tumora: trei sectiuni.
2. Glandul si uretra (cel putin o sectiune).
3. Margini chirurgicale incluzind uretra (cel putin o sectiune).
38. PIELE
38.1 Excizie pentru leziuni benigne
Orientarea piesei:
1. Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca si carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei indepartate cu o margine de siguranta, talia prelevatului depinzand, in special, de dimensiunile leziunii.
2. Fixare in formol 10%, 24 ore cel putin (in functie de dimensiunile piesei).
3. In eventualitatea unei indicatii clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badijoneaza marginile piesei cu tus de China.
Descrierea piesei:
1. Talia si forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafetei.
2. Prelevatul este sectionat si se descrie aspectul suprafetei de sectiune.
Fig. 14. Sectiuni pentru histologie in leziunile benigne cutanate (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
Daca prelevatele au forma veziculara acestea vor fi sectionate in functie de marime:
1. Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc in totalitate, fara a fi sectionate.
2. Prelevatele intre 4 - 6 mm vor fi sectionate si ambele suprafete din zona centrala vor fi facute blocuri;
3. Prelevatele de peste 7 mm vor fi sectionate in fragmente de 2 - 3 mm grosime si zona centrala va fi transformata in bloc, restul fiind pastrat in formol 10% pana la diagnosticul histologic.
4. Se verifica faptul ca piesa a fost inclusa in totalitate.
38.2 Excizia pentru tumori maligne
Orientarea piesei:
1. Badijonarea marginilor de excizie cu tus de China.
2. Se fac 2 fotografii Polaroide in cazurile de tumora mare, in una din ele identificandu-se locul de unde s-au prelevat sectiunile pentru histologie.
Descrierea piesei:
1. Forma si dimensiunile prelevatului.
2. Caracteristicile leziunii: talie, forma, culoare sau culori, configuratie, tumora este sesila, indurata, ulcerata, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate; distanta pana la marginea de rezectie; prezenta de noduli sateliti.
Fig. 15. Sectiuni pentru histologie in tumorile maligne cutanate (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Pentru prelevatele de maxim 5 cm in diametrul cel mai lung, se fac sectiuni paralele de 3 mm grosime, punand in lucru sectiunea initiala, sectiunea din centrul leziunii sau cele cu modificari macroscopice si cele din vecinatatea marginilor tumorale.
2. Pentru tumorile mai mari: se fac sectiuni de 3 mm grosime, paralele, din toata masa tumorala si se pun in lucru toate sectiunile din tumora; pentru marginile chirurgicale se fac sectiuni tangentiale de jur imprejurul tumorii.
38.3 Punctie biopsie cutanata
Orientarea piesei:
1. Pentru fragmentele sub 4 mm in diametru se pune totul in lucru. Pentru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt sectionate in doua si se pun ambele in lucru.
2. Pentru bolile veziculare: vezi mai sus
Descrierea piesei:
1. Diametrul si grosimea biopsiei
2. Aspectul suprafetei; se precizeaza daca este inclus si tesut subcutanat.
Sectiuni pentru histologie:
1. Biopsia in intregime (vezi la descrierea piesei).
2. Fragmentele sectionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare.
38.4 Biopsie cutanata prin razuire
Orientarea piesei:
Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subtiri, de forma rotunda sau ovala.
Descrierea piesei:
1. Talia prelevatelor
2. Numarul de fragmente
3. Aspectul suprafetei fragmentelor
Sectiuni pentru histologie:
1. Daca fragmentele au sub 3 mm vor fi asezate intr-un singur bloc.
2. Fragmentele de peste 4 mm sunt sectionate paralel, la 2 - 3 mm grosime, fiecare reprezentand un bloc.
3. Toate fragmentele prelevate vor fi puse in lucru.
39. PLACENTA
Orientarea si descrierea piesei.
1. Dupa nastere se examineaza cat mai repede posibil in stare proaspata, cu mare grija pentru a evita dilacerarile.
2. Se noteaza cantitatea de sange si cheaguri aduse cu placenta si se separa cordonul si membranele placentare.
3. Se examineaza in aceasta ordine: membrane, cordon, suprafata fetala si suprafata materna.
4. Se masoara distanta de la marginea placentei pana in apropierea punctului de ruptura (zero -- placenta marginala).
5. Se examineaza membranele pentru a evidentia insertia cordonului, necroza deciduala, edemul, sarcina extra-amniotica, hemoragii retromembranoase, impregnare meconiala, culoare si transparenta.
6. Se preleveaza fragmentele de 2 - 3 cm grosime, de lungime variabila de membrane, pornind de la portiunea marginala a placentei. Se ruleaza cu suprafata amniotica in interior, se fixeaza 24 de ore si se preleveaza o sectiune de 3 mm din centru pentru histologie. Se preleveaza sectiuni din membrane continand amnios, corion si decidua de la limita de ruptura a membranelor.
7. Se indeparteaza membranele de marginea placentara.
8. Se masoara lungimea cordonului si distanta de la insertia cordonului la marginea placentei.
9. Se examineaza cordonul: insertia (non-membranoasa sau membranoasa cu vasele intacte, numarul de vase ombilicale (sectiunea transversala evidentiaza doua vene si o artera), culoare, noduri adevarate, torsiuni, stricturi, hematoame, tromboza.
10. Se indeparteaza cordonul de placenta la 3 cm de insertia proximala si se ia un segment de 2 - 4 cm care se fixeaza 24 de ore. Apoi se preleveaza o sectiune de 3 mm pentru examenul histologic.
11. Se examineaza suprafata fetala: culoare, opacitate, fibrina subcorionica, chisturi (numar si talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoasa, tromboza a vaselor fetale superficiale, angioame.
12. Se examineaza suprafata materna: fisuri normale, arii depresate, hemoragii retroplacentare (talie si distanta de margini).
13. Se masoara diamentrul maxim, grosimea in centru, greutatea (dupa indepartarea membranelor si a cordonului), forma.
14. Tinand in mana placenta cu fata materna superior, se fac sectiuni paralele cu un cutit cu lama lunga la intervale de 10 cm. Suprafata fetala nu va fi taiata.
15. Se preleveaza patru fragmente de 2 cm care includ suprafata fetala si suprafata materna de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa contina vase perpendiculare pe axul lung. Se fixeaza 24 de ore, se preleveaza fragmente de 3 mm grosime si se trimit la histologie. O sectiune va include placa corionica cu fibrina subcorionica minima. Alte sectiuni vor include suprafata materna. Se fac sectiuni similare pentru orice leziune macroscopica.
16. Se examineaza sectiunile transversale prin infarcte (localizare, talie, numar), trombi intervilosi (numar), depozite de fibrina laminate periviloase, consistenta, calcificari, chisturi, tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal, intemediar sau subcorionic) si varsta (recent sau vechi).
Sectiuni pentru histologie.
1. Placenta - vezi indicatiile anterioare.
2. Membrane (vezi indicatiile anterioare, cel putin o sectiune).
3. Cordon (cel putin o sectiune).
40. PLAMAN
40.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Se iau culturi din leziunile ce par a fi infectioase;
2. Se iau probe pentru microscopia electronica si pentru inghetare profunda, daca este necesar;
3. Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspecteaza o boala interstitiala pulmonara sunt mai bine evaluate microscopic daca piesa a fost fixata in statusul 'insuflat'. Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos:
a. Chirurgul va lua biopsia dintr-un plaman ce a fost 'insuflat' si va mentine aceasta stare prin clamparea portiunii pulmonare ce va fi biopsiata; piesa se pune imdiat in formol 10% .
b. Caile aeriene mici si/sau vasele sunt canulate sub un microscop de disectie (este un procedeu complicat).
c. Piesa este 'insuflata' lent cu formol 10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici cu ac de diametrul 25 (prin introducerea acului prin pleura si introducand fixatorul lent pana ce piesa este bine expandata). Daca piesa este mare, se fac cateva astfel de punctii. Dupa aceea piesa este introdusa in formol 10% , pentru cel putin o ora si apoi se sectioneaza in felii paralele.
Descrierea piesei:
1. Dimensiuni: greutate, daca piesa este mare;
2. Pleura: grosime; prezenta de: fibroza, fibrina sau alte modificari;
3. Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuza interstitiala sau noduli bine delimitati;
Sectiuni pentru histologie:
Se pune in lucru toata biopsia.
40.2 Rezectie pentru afectiuni non-tumorale
Rezectiile de plaman includ segmentectomia (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente in care sunt divizati lobii pulmonari), lobectomia (se scot unul sau mai multi din cei 5 lobi pulmonari) si pneumectomia (se scoate un plaman intreg).
Orientarea piesei:
1. Se iau culturi din leziunile ce par infectate;
2. Greutatea piesei;
3. Doua modalitati sunt posibile in functie de tipul anomaliei prezente si de modul de conservare al organului primit in laborator:
a. Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele si se taie parenchimul pulmonar (inclusiv leziunea) in sectiuni cu un cutit ascutit.
b. Se injecteaza formol 10% prin bronhia principala, se ligatureaza apoi bronhia,se fixeaza o noapte si se sectioneaza la intervale de 0,5 - 1 cm cu un cutit ascutit. Sectiunile trebuie sa fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar. Sectiunile facute pot fi tinute in ordine grupandu-le doua cate doua.
4. Pentru plamanii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixeaza in formol 10% pentru 48 de ore; se tine piesa in acelasi vas in timpul taierii sectiunilor; se trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune intr-un sac inchis pentru a fi aruncat;
5. Pentru plamanii suspectati de asbestoza se curata de pe suprafata de sectiune, cu ajutorul unui bisturiu, cam 20 de sectiuni pe o lama de sticla; se lasa sa se usuce, se coloreaza cu albastru de toluidina (sau se lasa necolorat), se aplica o lamela si balsam de Canada si se examineaza la microscopul optic;
6. Daca toracotomia a inclus si o coasta, se examineaza dupa instructiunile de la maduva osoasa-coasta (din toracotomie).
Descrierea piesei:
1. Greutatea piesei si tipul rezectiei (pneumectomie, lobectomie, rezectie in 'V');
2. Pleura: grosime; prezenta de: fibroza, fibrina sau alte modificari;
3. Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru si continut);
4. Parenchimul: aspectul: daca sunt prezente leziuni localizate si aspectul lor; lobul si daca este posibil, segmentul bronhopulmonar al localizarii; relatia cu bronhia, vasele, pleura si limfoganglionii;
5. Limfoganglionii: numar, marime si aspect.
Sectiuni pentru histologie:
1. Leziunea principala: 3 sectiuni;
2. Plamanul neinvadat: o sectiune pe lob;
3. Bronhia: o sectiune pe lob;
4. Limfoganglionii: cel putin o sectiune.
40.3 Rezectie pentru afectiuni tumorale
Orientarea piesei:
1. Se diseca limfoganglionii hilari ca un grup unitar si se face o sectiune transversala prin linia branhiala de rezectie cat timp piesa este proaspata;
2. Sunt doua optiuni in functie de localizarea tumorii si de starea organului primit in laborator:
a. Se deschid bronhiile mari si ramurile lor longitudinale cu foarfecele; se taie sectiuni paralele prin plaman, inclusiv prin tumora.
b. Se injecteaza formol 10% prin bronhia principala, se inchide bronhia, se lasa peste noapte si se sectioneaza la interval de 0,5 - 1 cm cu un cutit bine ascutit. Sectiunile vor fi frontale, perpendiculare pe hil. Ele vor fi puse in ordine prin gruparea lor in duct.
3. Daca in plamanul non-neoplazic se suspecteaza tbc, alte infectii sau asbestoza se va proceda ca in instructiunile de la rezectia pulmonara pentru conditii non-tumorale.
4. Daca este prezenta o coasta in urma toracotomiei se va proceda ca la instructiunile pentru maduva osoasa - coasta din toracotomie.
Descrierea piesei:
1. Greutatea piesei proaspete si tipul de rezectie (pneumectomie, lobectomie);
2. Pleura: fibroza, fibrina, invazia tumorala; prezenta pleurei parietale (identificare prin prezenta grasimii);
3. Caracteristicile tumorale: marime, localizare in lob sau segment, relatia cu bronhia, hemoragie, necroza, invazie in vasele sanguine, extensia spre pleura; distanta fata de linia bronhiala de rezectie si de pleura;
4. Aspectul plamanului non-tumoral;
5. Numarul si aspectul limfoganglionilor regionali.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: trei sectiuni, inclusiv una care arata relatia cu bronhia (daca exista);
2. Plamanul non-neoplazic, inclusiv pleura: trei sectiuni, cel putin una din plamanul distal de tumora;
3. Linia bronhiala de rezectie: o sectiune transversala ce cuprinde toata circumferinta;
4. Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) si mediastinali (cel putin o sectiune);
5. Daca este prezenta o coasta vezi instructiunile de la maduva osoasa - coasta (din toracotomie).
41. PROSTATA
41.1 Prostatectomie radicala pentru tumori
Aceasta procedura poate sa fie realizata pe cale retro-pubiana sau perineala.
Orientarea piesei:
1. Se fixeaza prelevatul in totalitate in formol 10% la 40C, peste noapte.
2. Se badijoneaza marginile chirurgicale cu tus de China.
3. Se amputeaza distal 5 mm din glanda si se divide colul obtinut astfel intr-o parte dreapta si una stanga care apoi sunt sectionate seriat.
4. Se niveleaza la exterior aria colului vezicii urinare.
5. Se fac sectiuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm si se examineaza cu atentie suprafata de sectiune.
6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale sectiunilor care vor fi investigate histologic si se precizeaza locul de unde au fost prelevate.
Descrierea piesei
1. Se precizeaza dimensiunile si greutatea prelevatului.
2. Se precizeaza organele prelevate: daca prostata a fost prelevata in totalitate; daca uretra a fost prelevata precizandu-se lungimea ei; prezenta de vezicule seminale, vase, limfoganglioni.
a. Prostata tumorala: localizarea in lobi, talie, culoare, margini, extensie capsulara si periprostatica;
b. Prostata nonneoplazica - hiperplazie nodulara.
4. Uretra: dimensiuni, modificari date de tumora.
5. Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumorala.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: minim 3 sectiuni, incluzand capsula si uretra.
2. Prostata nonneoplazica: minim 2 sectiuni din fiecare cadran.
3. Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din portiunea proximala, mijlocie si distala.
4. Uretra apicala la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostata se sectioneaza orizontal si se imparte conul obtinut astfel intr-o parte dreapta si una stanga care apoi sunt sectionate seriat.
5. Gatul vezicii urinare: se niveleaza aria gatului vezicii urinare si se da in intregime la analiza histologica.
41.2 Prostatectomie suprapubiana pentru hiperplazie nodulara
Orientarea piesei:
1. Sectiuni seriate la 3 mm distanta atat in preparat proaspat cat si dupa fixare in formol 10%.
2. Se examineaza fiecare sectiune cu atentie pentru a elimina suspiciunea de cancer (arii sau focare galbui mai ferme sau mai moi decat restul preparatului).
Descrierea piesei:
1. Greutate, forma, culoare, consistenta.
2. Prezenta de noduli hiperplazici, chisturi, calculi, arii suspecte de cancer.
Sectiuni pentru histologie:
1. Lobul drept: 3 sectiuni
2. Lobul stang: 3 sectiuni
3. Lobul mijlociu: minim o sectiune.
41.3 Rezectie transuretrala de prostata
Orientarea piesei:
1. Cantarire cu balanta.
2. Examinare atenta a tuturor fragmentelor; carcinomul de prostata este frecvent galben si/sau consistent; se pastreaza pentru histologie toate fragmentele cu aceste caracteristici.
Descrierea piesei:
1. Greutatea totala a fragmentelor
2. Talia, forma si culoarea fragmentelor.
Sectiuni pentru histologie:
1. Daca toate fragmentele sunt primite intr-un singur recipient: toate fragmentele sunt asezate pentru un singur bloc; daca fragmentele sunt de peste 10 g se fac sectionari ca fiecare bloc sa contina aproximativ 2 g tesut.
2. Daca fragmentele primite sunt identificate in functie de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac 4 blocuri cu toate fragmentele (daca tesutul adus are peste 10 g se fac blocuri care sa contina aproximativ 2 g), fie in fiecare bloc se identifica locul de unde a fost prelevat: lob anterior, lob mijlociu, lob posterior, lob lateral stang si lob lateral drept.
Identificarii microscopice a cancerului i se va preciza mai usor locul de origine.
42. RINICHI
42.1 Punctie biopsie
Orientarea piesei:
Examinarea si punerea in lucru a acestui material trebuie facuta imediat ce piesa este primita in laboratorul de anatomie patologica.
1. Se masoara lungimea si diametrul;
2. Se incearca identificarea macroscopica a prezentei cortexului prin identificarea glomerulilor la un microscop de disectie sau cu o lupa. Un observator experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii.
3. Daca este identificat cortexul:
a. Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din aceasta arie si se fixeaza in glutaraldehida pentru microscopie electronica;
b. Se mai ia o piesa (de 2 mm) din aceasta zona si se ingheata in izopentan racit cu azot lichid pentru imunofluorescenta;
c. Restul se pune in fixator pentru microscopie optica (uzual fixator Zenker).
4. Daca cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide sa faca alta punctie biopsica. Cu piesa astfel obtinuta se fac urmatoarele:
a. Se preleveaza doua piese (1 mm fiecare) din fiecare capat si se fixeaza pentru microscopie electronica;
b. Se preleveaza alte doua piese (2 mm fiecare) din fiecare capat si se ingheata pentru imunofluorescenta;
c. Restul se fixeaza pentru histologia de rutina.
5. Daca tesutul este in cantitate insuficienta pentru toate studiile, au prioritate microscopia electronica si imunofluorescenta, o varianta modificata a microscopiei optice putandu-se obtine din acestea;
6. Daca piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplica aceleasi reguli, cu exceptia faptului ca se identifica usor cortexul si nu este necesar o dubla sectionare.
Descrierea piesei:
1. Numar de fragmente: lungime si diametru;
2. Culoare: omogena sau nu;
3. Se recunoaste cortexul cu glomerulii: marime, culoare, gradul de proeminenta.
Sectiuni pentru histologie:
1. Vezi punctele de la orientare;
2. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina, alcian blue - PAS, metenamina argentica Jones, tricrom Masson.
42.2 Nefrectomie pentru leziuni non-tumorale
Orientarea piesei:
1. Se masoara si se cantareste organul;
2. In functie de tipul anomaliei prezente si de starea organului primit in laborator exista doua posibilitati:
a. Se taie rinichiul longitudinal, se decapsuleaza si se deschide cu atentie pelvisul, calicele si ureterul;
b. Se injecteaza formol 10% prin ureter si, daca este posibil, prin artera renala; se ligatureaza ureterul (si artera) si se lasa in formol 10% peste noapte. Se taie longitudinal, in ziua urmatoare, se decapsuleaza, se deschide pelvisul, calicele si ureterul. Aceasta tehnica este utila in special in hidronefroze.
3. Se fac doua fotografii tip Polaroid si pe una din ele se marcheaza locul de prelevare al sectiunilor;
4. Daca este prezenta litiaza, se trimite pentru analiza chimica.
Descrierea piesei:
1. Greutatea si marimea rinichiului;
2. Capsula: cantitatea de tesut pericapsular, grosimea capsulei, aderenta de cortex;
3. Suprafata externa: neteda, cicatriciala - numar, marimi, forma (plata sau in 'V'), chisturi - numar, marime, localizare, continut;
4. Cortex: culoare, grosime, daca sunt vizibili glomerulii, daca sunt vizibile striatii, daca acestea sunt ordonate;
5. Medulara: culoare, grosime, piramide medulare vizibile si ordonate;
6. Pelvis: marime, dilatatia calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiaza - numar, marime, forma (vezi la vezica urinara); cantitatea de tesut adipos peripelvica;
7. Ureter: diametru, lungime, evidentierea dilatatiilor sau stricturilor;
8. Artera si vena renala: aspect.
Fig. 16. Sectiuni pentru histologie in leziunile non-tumorale renale (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Rinichi: trei sectiuni, fiecare incluzand cortexul si medulara;
2. Pelvisul: doua sectiuni;
3. Ureterul (cel putin o sectiune).
42.3 Nefrectomie pentru afectiuni tumorale
Orientarea piesei:
1. Se cauta si se diseca orice limfoganglion perirenal;
2. Se cauta si se deschide longitudinal vena renala;
3. Se taie rinichiul longitudinal si se deschide pelvisul, calicele si ureterul;
4. Se decapsuleaza si se cauta extensia tumorala capsulara si perirenala;
5. Daca este prezenta litiaza se trimite la analiza chimica;
6. Se fac doua fotografii tip Polaroid si pe una din ele se marcheaza locurile de recoltare;
7. Se taie rinichiul in sectiuni subtiri cautandu-se leziuni aditionale corticale sau medulare.
Descrierea piesei:
1. Greutatea si dimensiunile piesei; lungimea si diametrul ureterului;
2. Caracteristicile tumorale; marime, forma, localizare, extensie, omogenitate, necroza, hemoragie; invazie in capsula, tesut perirenal, calice, pelvis, vena renala;
3. Rinichiul neinvadat: suprafata externa, cortexul, medulara; daca sunt prezente alte leziuni focale;
4. Pelvisul: daca exista dilatatie, aplatizarea calicelor, litiaza;
5. Prezenta, numarul, marimea si aspectul limfoganglionilor perirenali.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: din carcinomul renal: minim 3 sectiuni (incluzand una cu rinichi din jurul tumorii); din tumori pediatrice: minim o sectiune din fiecare centimetru din diametrul tumoral; din carcinomul de pelvis renal: minim 3 sectiuni cu pelvis si/sau parenchim renal adiacent;
2. Rinichiul neinvadat de tumora: 2 sectiuni;
3. Pelvis: o sectiune in cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; doua sectiuni in cazul carcinomului de pelvis renal;
4. Aretera si vena renala (cel putin o sectiune);
5. Ureter: o sectiune in cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; cate o sectiune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat (sau pentru orice arie cu aspect anormal) in cazul carcinomului de pelvis renal;
6. Limfoganglionii daca sunt prezenti.
43. SPLINA
43.1 Splenectomie
Splenectomia defineste indepartarea in intregime a splinei dupa ligaturarea pediculului splenic.
Orientarea piesei:
1. Masurarea dimensiunilor si a greutatii.
2. Sectiuni paralele, cat mai subtiri posibile, cu un cutit ascutit; cand splina este proaspata si examinarea fiecarei sectiuni pentru depistarea leziunilor focale; sectiunile nu se spala cu apa. Fiecare sectiune este fixata intr-un container mare.
3. Se iau culturi daca se suspecteaza leziuni inflamatorii.
4. Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectata; se coloreaza cu hematoxilina-eozina, Papanicolaou, Giemsa si Wright.
5. Daca se suspecteaza talasemia se fixeaza fragmentul, prelevat din interiorul organului, imediat in formol 10%.
6. Se verifica prezenta in hilul splinei de limfoganglioni si spline accesorii.
7. Pentru evaluarea pulpei rosii, in bolile asociate cu hipersplenism, se va injecta splina cu formol 10% prin artera splenica, pentru a se face o distinctie clara intre sinusuri si cordoane in preparatele microscopice.
8. Pentru splinele indepartate datorita limfoamelor maligne: vezi capitolul de laparatomie stadiala pentru limfoame maligne.
Descrierea piesei:
1. Se precizeaza greutatea si dimensiunile.
2. Hilul: natura vaselor, prezenta de limfoganglioni si spline accesorii.
3. Capsula: culoare, grosime, modificari focale, aderente, dilacerari (localizare, lungime si profunzime).
4. Suprafata de sectiune: culoare, consistenta, prezenta de corpi malpighieni (talie, culoare, delimitare, consistenta), travee fibroase, noduli sau mase tumorale, prezenta de infiltrate.
Sectiuni pentru histologie:
1. Pentru splenectomii incidentale: o sectiune care sa includa capsula.
2. Pentru rupturi splenice post-traumatice: o sectiune prin zona dilacerata si o sectiune la distanta de aceasta.
3. Pentru leziuni splenice: cel putin 3 sectiuni, una include hilul si doua de la nivelul capsulei.
43.2 Laparatomie stadiala pentru limfoamele maligne
Orientarea piesei:
1. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. Cand aceasta este sectionata la 3 - 4 mm in intregime si se evidentiaza prezenta de noduli oricat de mici, care difera de corpusculii malpighieni normali, acestia vor fi prelevati in intregime pentru examenul histologic. Fragmentele care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat in formol 10% peste noapte.
2. Limfoganglionii: sunt inclusi cei hilari splenici, cei paraaortici si cei mezenterici (este necesara o disectie ingrijita a hilului splenic pentru a-i depista).
3. Punctia biopsie hepatica din lobul drept si stang va fi procesata separat.
4. Punctia biopsie din creasta iliaca va fi fixata, decalcifiata si procesata separat.
Descrierea piesei:
1. Se procedeaza ca la instructiunile precedente.
2. Prezenta sau absenta de limfoganglioni in hilul splenic trebuie notata.
Sectiuni pentru histologie:
1. Splina: din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte; daca nu exista anomalii macroscopice se iau 4 fragmente la intamplare.
2. Limfoganglioni: toti care au fost identificati, precizandu-se localizarea lor.
3. Ficat: prelevatul complet, identificandu-se carui lob apartine.
4. Maduva osoasa: in intregime.
44. STOMACUL
44.1 Gastrectomie pentru tumori
Gastrectomia poate fi totala (incluzand cardia si pilorul), subtotala (incluzand pilorul) sau proximala (subtotal inversata, incluzand cardia).
Orientarea piesei:
1. Se deschide prelevatul de-a lungul marii curburi (exceptie se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cand prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
2. Disectia limfoganglionilor si descrierea lor in functie de localizarea lor si indepartarea epiploonului mare.
3. Daca este asociata splenectomia se diseca limfoganglionii hilari, se masoara greutatea splinei si se fac sectiuni la nivelul ei de 1 cm grosime.
4. Stomacul rezecat este prins cu ace pe o placuta de pluta si se fixeaza in formol 10% peste noapte.
5. Se fac 2 fotografii Polaroid identificandu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
6. Se badijoneaza marginile chirurgicale cu tus de China.
7. In general, sectiunile prelevate se fac perpendicular pe directia faldurilor mucoasei.
8. O alta cale de orientare a piesei este sa se injecteze stomacul cu formol 10% (in cazurile de gastrectomie totala) sau sa se umple cu vata impregnata cu formol 10% (in gastrectomiile partiale), se fixeaza peste noapte si a doua zi se sectioneaza stomacul pe partea opusa tumorii.
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezectie (totala, subtotala); lungimea curburii mari, a curburii mici si a eventualului fragment duodenal.
2. Caracteristici tumorale: localizare, talie, grosime, forma (aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz), profunzimea invaziei, prezenta atingerii seroasei, invazia vaselor de sange, extensia in duoden, distanta fata de ambele limite de rezectie.
3. Aspectul mucoasei non-tumorale.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sectiuni prin perete incluzand marginile tumorale si mucoasa adiacenta.
2. Mucoasa non-tumorala: 2 sectiuni din zona mijlocie dintre tumora si marginea rezectiei.
3. Linia proximala de rezectie de-a lungul micii curburi: 2 sectiuni.
4. Linia proximala de rezectie de-a lungul marii curburi: 2 sectiuni.
5. Limita distala de rezectie (de-a lungul pilorului si duodenului daca este prezent): 2 sectiuni.
6. Splina, daca este prezenta (vezi macroscopia splinei).
7. Pancreas, daca este prezent (vezi macroscopia pancreasului).
8. Limfoganglioni: toti de la nivel piloric, ai marii si micii curburi, ai epiploonului si cei perisplenici.
Fig. 17. Schema limfoganglionilor si a sectiunilor pentru histologie in tumorile maligne gastrice (adaptat dupa Ackermann).
44.2 Gastrectomie pentru ulcer
Rezectia gastrica pentru ulcer peptic include indepartarea antrului piloric cu pilor si o mica portiune din bulbul duodenal. Pentru ulcerele peptice duodenale a intrat in rutina asocierea cu vagotomia.
Orientarea piesei:
1. Examinarea prelevatului in stare proaspata.
2. Deschiderea piesei chirurgicale de-a lungul marii curburi (exceptia se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cand prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
3. Disectia limfoganglionilor si indepartarea marelui epiploon.
4. Se cauta cu atentie mici eroziuni ale mucoasei si neregularitati cu evidentierea de noduli intramurali sau subserosi.
5. Se prinde in ace stomacul pe o placuta de pluta si se fixeaza in formol 10% pana a doua zi.
6. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificandu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
7. Se badijoneaza linia de rezectie proximala si distala cu tus de China
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezectie; lungimea marii si micii curburi si a bulbului duodenal.
2. Caracteristicile ulcerului: localizare, talie, profunzimea penetratiei, forma si culoarea vilozitatilor mucoasei gastrice, prezenta de vase mari si/sau perforarea lor in baza ulcerului; aspectul seroasei (daca ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legatura cu serviciul de chirurgie precizand ca ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare si in protocolul final).
3. Aspectul mucoasei de vecinatate: atrofie, edem, hemoragie.
Fig. 18. Sectiuni pentru histologie in rezecta gastrica pentru ulcer peptic (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1. Ulcer: cel putin 4 sectiuni.
2. Mica curbura: 2 sectiuni din marginea proximala a exciziei.
3. Marea curbura: 2 sectiuni din marginea proximala a exciziei.
4. Pilor si duoden: 2 sectiuni din marginea distala a exciziei.
5. Alte leziuni daca sunt prezente.
6. Limfoganglioni: pana la 3 sectiuni.
45. TESTICUL
Orhiectomia
Orientarea piesei:
1. Se deschide tunica vaginala si se masoara dimensiunile si greutatea testiculului.
2. Se taie testiculul sagital in stare proaspata si se fixeaza in formol 10% pana a doua zi.
3. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificandu-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
4. Se sectioneaza seriat fiecare jumatate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe sectiunea originala, pana la nivelul tunicii albuginee si se examineaza cu atentie fiecare fragment.
5. Se sectioneaza longitudinal epididimul pe toata lungimea.
6. Se fac mai multe sectiuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic.
Descrierea piesei:
1. Greutatea si dimensiunile testiculului.
2. Lungimea cordonului spermatic.
3. Aspectul tumorii, daca este prezenta: talie, culoare, consistenta, omogenitate sau nu, prezenta de chisturi, de necroza, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumorala in tunica albuginee, in epididim, in cordonul spermatic sau alte structuri.
4. Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibroza sau noduli.
5. Aspect rete testis sau epididim.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: cel putin 3 sectiuni sau o sectiune din fiecare centimetru al tumorii si cand este mai mare, cel putin o sectiune care sa includa testiculul netumoral. Majoritatea sectiunilor vor include tunica albuginee (deasemeni se fac sectiuni din zonele hemoragice, necrotice, solide sau mai moi).
2. Testiculul aprent normal: 2 sectiuni.
3. Epididim: 1 sectiune.
4. Cordonul spermatic si tesutul moale inconjurator la 1 cm de testicul: 1 sectiune transversala.
5. Cordonul spermatic si tesutul moale inconjurator la nivelul liniei de rezectie: 1 sectiune.
46. TIMUS
Timectomia
Orientarea piesei:
1. Se cantareste in totalitate organul; se fac sectiuni paralele, fie in preparat proaspat, fie dupa fixarea in formol 10%.
2. Se diseca cu atentie limfoganglionii din jurul timusului.
Descrierea piesei:
1. Greutate si dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi.
2. Precizarea raportului dintre parenchimul timic si tesutul adipos.
3. Tumora: talie, forma, aspect extern (lobulat sau neted), suprafata de sectiune, culoare, necroza, hemoragii, benzi de fibroza, calcificari, chisturi (talie si continut).
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 3 sau mai multe sectiuni; cel putin 2 vor include si capsula.
2. Timus non-tumoral: 2 sectiuni.
3. Alte organe, cand sunt prezente (plaman, limfoganglioni - cel putin o sectiune).
47. TIROIDA
Tiroidectomie
Operatia de tiroida include: nodulectomia (procedeu abandonat care consta in enucleari ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociaza , din motive cosmetice, cu indepartarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotala (capsula posterioara si o mica portiune din glanda tiroida, de 1 - 2 g, sunt indepartate fiind pe partea opusa a leziunii) si tiroidectomie partiala (glanda in intregime, inclusiv capsula posterioara sunt indepartate).
Orientarea piesei:
1. Masurarea greutatii si dimensiunilor prelevatului.
2. Orientarea prelevatului in pozitie anatomica si sectionarea seriata, la 5 mm, longitudinal, fie in stare proaspata, fie dupa fixarea in formol 10%.
3. Disectia tesutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.
Descrierea piesei:
1. Tipul de interventie chirurgicala: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotala sau tiroidectomie totala.
2. Evaluarea greutatii, formei, culorii si consistentei.
3. Suprafata de sectiune poate fi neteda sau nodulara (numarul, talia si aspectul nodulilor care pot fi calcificati, chistici, hemoragici sau necrotici, incapsulati sau nu, precizandu-se distanta pana la linia de rezectie).
Sectiuni pentru histologie:
1. Pentru leziunile difuze si/sau inflamatorii: 3 sectiuni din fiecare lob si una din istm.
2. Pentru noduli incapsulati, solitari, masurand pana la 5 cm: circumferinta va fi pusa in lucru in totalitate; se fac sectiuni aditionale pentru fiecare centimetru din diametru; majoritatea sectiunilor vor include capsula tumorala si tesut tiroidian adiacent, cand este prezent.
3. Pentru glanda tiroida multinodulara: o sectiune din fiecare nodul, incluzand limita si glanda normala adiacenta; cel putin o sectiune din nodulul cel mai mare.
4. Pentru carcinomul papilar: se pune in lucru glanda tiroida in totalitate si separat, linia de rezectie.
5. Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele decat cele papilare): 3 sectiuni din tumora, 3 sectiuni din glanda non-tumorala si una din linia de rezectie.
6. Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, daca se gasesc la examenul macroscopic.
48. TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE
Clasic, operatiile de inlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnava in intregime. Totusi exista o tendinta actuala, in cazul bolii de mitrala, de a inlocui numai buza anterioara a valvei si/sau numai portiuni de valva (de obicei buza posterioara) in timpul proceselor reparative.
Orientarea piesei:
1. Fixarea piesei inainte de sectionare;
2. In fiecare caz se fac fotografii tip Polaroid si radiografii. Pentru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale si ventriculare. Pentru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice si ventriculare.
Descrierea piesei:
Valve atrioventriculare
1. Valvele sunt: fibrozate, calcificate sau normale;
2. Fibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze;
3. Modul de distributie al fibrozei/calcificarii pe valve (numai pe margini, pe una din suprafete sau pe ambele);
4. Valve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale;
5. Unirea comisurilor sau lipsa fuziunii (daca exista, ce marime are);
6. Cordaje tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale;
7. Muschii papilari normali ca numar, cicatriciali, hipertrofiati sau alungiti;
8. Valve incompetente, stenotice sau ambele;
9. Daca sunt incompetente: este din cauza tesutului valvular sarac, inel dilatat, rupturii cordajelor sau din cauza muschilor papilari rupti, scurtati sau cicatriciali.
Valve semilunare: aceleasi criterii ca la valvele atrioventriculare, plus:
1. Numarul de cuspide prezente;
2. Cuspide de marime egala sau inegala.
Sectiuni pentru histologie: cateva sectiuni, inclusiv capetele libere; decalcifiere daca este necesara.
49. TROMPA UTERINA
Ligaturata sau salpingectomie, cu sau fara histerectomie.
49.1 Ligaturi trompe
Orientarea piesei.
1. Se identifica trompa dreapta si stanga.
2. Se masoara lungimea si diametrul fiecareia.
Descrierea piesei
Se precizeaza lungimea si diametrul fiecareia; daca sunt toate segmentele trompei; daca lumenul se evidentiaza.
Prelevare pentru histologie. Din fragmentele primite (cu identificarea partii drepte sau stangi) si cu precizarea daca a fost necesar sa fie sectionat tesutul primit.
49.2 Salpingectomie
Orientarea piesei
1. Se fixeaza inaintea sectionarii; daca trompele sunt atasate la uter vor fi fixate impreuna cu acesta.
2. Se masoara lungimea si grosimea cea mai mare.
3. Daca trompa este normala in talie se sectioneaza la 5 mm grosime si se examineaza. Se efectueaza sectiuni incomplete astfel incat piesele sa ramana atasate prin seroasa.
4. Daca trompa se ingroasa difuz, se face o sectiune longitudinala completa si chiar sectiuni paralele daca este necesar.
Descrierea piesei.
1. Lungimea si diametrul maxim.
2. Seroasa: fibrina , hemoragie , aderente fibroase la ovar sau la alte organe.
3. Perete: grosime anormala, eventuale rupturi.
4. Mucoasa: atrofica, hiperplazica, aspectul fimbriilor, invaginari.
5. Lumen: evident, dilatat, diametrul (daca este anormal de larg), continut.
6. Mase tumorale: talie, aspect, invazie.
7. Chisturi in regiunea paraovariana: diametrul, grosimea peretelui, continut, aspect sesil sau pedunculat.
8. In cazurile de sarcina ectopica, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativa a hemoragiilor si a rupturilor.
Fig. 19. Sectiuni pentru histologie in salpingectomie (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie
1. Pentru trompe incidentale (fara anomalii macroscopice): cate trei sectiuni de fiecare trompa: portiunea proximala, medie si distala in aceeasi caseta.
2. Pentru trompe suspectate de sarcina ectopica: orice tesut cu aspect macroscopic de sarcina; daca nu se identifica macroscopic se fac mai multe sectiuni din peretele cu zona de hemoragie (cheag intraluminal). Daca produsul de conceptie nu se identifica microscopic se fac sectiuni adiacente.
3. Pentru trompe cu alte leziunii se examineaza orice arie anormala. Daca este prezenta o tumora se practica cel putin trei sectiuni incluzand si mucoasa cu aspect normal din vecinatate.
50. URECHE
Rezectia osului temporal
Rezectia subtotala sau totala a osului temporal se realizeaza in caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei.
Orientarea piesei
1. Se studiaza atent radiografiile existente;
2. Se orienteaza fragmentul in plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral;
3. Se marcheaza marginile cu tus de China;
4. Se sectioneaza longitudinal in jumatate sau se efectueaza sectiuni paralele in functie de localizarea si marimea tumorii.
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezectie: subtotala sau totala;
2. Tumora: marime, aspect macroscopic si localizare: ureche externa, conductul auditiv, urechea medie; daca este localizata la nivelul conductului se precizeaza daca implica 1/3 externa cartilaginoasa sau cele 2/3 interne osoase;
3. Localizare in interiorul conductului: planseu, pereti, plafon, circumferinta; prezenta invaziei anterioare spre glanda parotida sau eventuala invazie superioara spre cavitatea craniana;
4. Starea membranei timpanice;
5. Glanda parotida, daca este prezenta si daca este invadata de tumora;
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: in intregime;
2. Marginile chirurgicale (cel putin o sectiune);
3. Glanda parotida, daca este prezenta (cel putin o sectiune).
51. UTER
51.1 Biopsie cervicala
Orientarea piesei
1. Nu se taie fragmentele prelevate in piese individuale mai mici de 4 mm in diametru.
2. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent cat sunt de mici.
Descrierea piesei.
1. Numarul pieselor primite, forma si culoarea.
2. Dimensiunile pieselor primite.
3. Prezenta sau absenta epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulceratii, neregularitati in grosimea epiteliului.
4. Evidente tumorale sau chistice.
Sectiuni pentru histologie
1. Materialul este procesat in totalitate.
2. Daca fragmentul este trimis cu o identificare clara: buza anterioara, buza posterioara, de mentionat separat.
3. Daca fragmentul provine din endocol se identifica separat si este in intregime pregatit pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical).
51.2 Conizatia colului uterin
Fragmentul prelevat (obisnuit prin electroincizie) este mai mic decat cel prelevat prin chirurgie conventionala; orientarea fragmentului este la fel de dificila dar la fel de importanta.
Orientarea piesei.
1. Ideal. fragmentul este primit intact, in stare proaspata cu un fir de sutura (sau alt material ) pus la ora 12.
2. Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical si se sectioneaza longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. daca fragmentul nu este orientat ca pozitie se deschide pe oriunde.
3. Se fixeaza cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o placa de pluta si se lasa la fixat cateva ore.
4. Se impregneaza marginile chirurgicale cu tus de China.
5. Se sectioneaza in intregime colul uterin facand sectiuni paralele la 2 - 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stanga a orei 12 in sensul acelor de ceasornic astfel incat fiecare fragment sa contina si jonctiunea scuamo - cilindrica; unele corectii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tus).
Descrierea piesei
1. Talia (diametru si profunzime) si forma de con (cervicalectomie completa) sau fragmente.
2. Epiteliu: culoare, prezenta de neregularitati, eroziuni, leziuni recente sau vindecate (talie, forma, localizare), chisturi (talie, continut), localizarea biopsiilor anterioare.
Fig. 20. Sectiuni pentru histologie in conizatia colului uterin (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie.
1. Se pune in lucru intregul fragment.
2. Daca fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat sectiuni intre orele 12 - 3 (patru fragmente), sectiuni intre orele 3 - 6 (patru fragmente), sectiuni intre orele 6 - 9 (patru fragmente), sectiuni intre orele 9 - 12 (patru fragmente).
3. Pentru o corecta descriere este necesar ca fiecare fragment sa primeasca un numar pornind de la ora 12.
51.3 Biopsia sau curetajul endometrial
Orientarea piesei.
1. Se utilizeaza o sita metalica sau o hartie de filtru pentru a colecta prelevatele.
2. In cazurile de suspiciune de avort se cauta vilii corionici chiar cu ajutorul unei lupe.
3. In cazuri de avort recurent se pastreaza un fragment pentru evaluare citogenetica.
4. Se curata instrumentele si masa cu atentie pentru orientarea urmatorului caz.
Descrierea piesei.
1. Se masoara fragmentele.
2. Culoare si consistenta; cheaguri prezente; proportia cheagului in raport cu intregul specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necroza, tesut sugestiv pentru produs de conceptie. Daca sunt descrisi vili corionici, prezenta de vase, forma vililor (tubulara, chistica, hidatiforma).
Sectiunile pentru histologie.
1. Pentru biopsia endometriala, sau curetaj, se pune tot tesutul.
2. Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se pastreaza tesut cu aspect de placenta, parti fetale, decidua in trei fragmente; daca fragmentele nu au aratat produs de conceptie, din materialul pastrat se pune din nou in lucru.
51.4 Histerectomia
Histerectomia este realizata atat pe cale abdominala cat si pe cale vaginala (ultima doar in situatii clare de benignitate) si consta in indepartarea intregului organ.
Histerectomia supracervicala (corpul uterin este prelevat, colul uterin ramanand pe loc) se practica foarte rar. In functie de varsta bolnavei si de natura bolii, histerectomia abdominala poate fi insotita de anexectomie unilaterala sau bilaterala si de indepartarea limfoganglionilor. Histerectomia abdominala poate fi simpla sau radicala.
Histerectomia radicala include indepartarea treimei superioare a vaginei si parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali.
Orientarea piesei.
1. Pentru operatiile pentru hiperplazie endometriala, carcinom endometrial sau cervical (in situ sau invaziv) exista instructiuni specifice.
2. Masurarea taliei si greutatii uterului si a colului uterin.
3. Daca uterul este primit proaspat si intact
a. Se deschide, prin sectionare cu o foarfeca, de-a lungul peretilor laterali de la col pana la cornul uterin;
b. Se marcheaza jumatatea anterioara si se completeaza separarea celor doua fragmente sectionand cu un cutit orizontal prin fundul uterului. Orientarea uterului este ajutata de reflectarea nivelului peritoneal (inferior pe fata posterioara) si, daca trompele sunt atasate, prin faptul ca insertia lor este anterioara fata de ligamentul rotund;
c. Se fac sectiuni aditionale prin orice masa tumorala mare din peretele uterin;
d. Se lasa cateva ore la fixare;
e. Se fac sectiuni paralele transversale prin fiecare jumatate cu grosimi de 1 cm pornind de la partea superioara a canalului cervical si terminand cu fundul uterului; se examineaza cu atentie fiecare fragment;
f. Se fac mai multe sectiuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin;
g. Se face cel putin o sectiune in cruce la nivelul fiecarui miom si se examineaza cu atentie; mioamele mari au nevoie de sectiuni aditionale;
h. Daca exista trompe si/sau ovare se urmeaza instructiunile pentru aceste organe.
Descrierea piesei.
1. Tipul de histerectomie: totala; radicala; cu salpingoovarectomie.
2. Forma uterului: deformari; tumori subseroase.
3. Seroasa: aderente fibroase.
4. Perete uterin: ingrosat; anormali.
5. Endometrul: aspect, ingrosare, polipi (talie, forma), chisturi.
6. Colul uterin: aspectul exocolului, jonctiuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, chisturi.
7. Mioame: numar, localizare (subseroasa, intramurala, submucoasa), talie, sesili sau pedunculati, hemoragie, necroza, calcificare, ulceratii, ulceratii ale endometrului supraiacent.
Sectiunile pentru histologie.
1. Colul uterin: o sectiune din jumatatea anterioara si una din jumatatea posterioara.
2. Corpul uterin: cel putin doua sectiuni luate din apropierea fundului uterin incluzand endometrul, miometrul si, daca grosimea permite, seroasa; se preleveaza fragmente aditionale din orice arie anormala macroscopic.
3. Mioame: una pana la trei sectiuni de miom; sectiuni din orice arie anormala macroscopic (zona necrotica, moale, cu aspect rosietic sau chistic).
4. Polipi cervicali sau endometriali pusi in lucru in totalitate sau cel putin extremitatea larga.
51.5 Histerectomie pentru carcinom cervical (in situ sau invaziv)
Orientarea piesei.
1. Daca limfoganglionii sunt inclusi (histerectomie radicala) disectia se face pe preparat proaspat si se separa in grupe drepte si stangi de limfoganglioni obturatori, interiliaci si iliac drept si stang (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente).
2. Se masoara si se cantareste uterul si colul uterin; se orienteaza in partea anterioara si posterioara (vezi histerectomia).
3. Se amputeaza colul de corpul uterin la 2,5 cm de orificiul extern cu un cutit ascutit.
4. Se orienteaza uterul, trompele si ovarul daca sunt prezente, conform instructiunilor pentru aceste organe.
5. Se deschide colul uterin cu o foarfeca prin patrunderea in canalul endocervical in dreptul orei 12 (pozitie aleasa cu ajutorul unui fir director pus de chirurg) si urmariti instructiunile descrise la orientarea colului uterin avand grija sa se evite afectarea suprafetei epiteliale lezate.
6. Se fixeaza cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o placa de pluta si se lasa la fixat cateva ore.
7. Se impregneaza marginile chirurgicale cu tus de China.
8. Se sectioneaza in intregime colul uterin facand sectiuni paralele la 2 - 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stanga a orei 12 in sensul acelor de ceasornic astfel incat fiecare fragment sa contina si jonctiunea scuamocilindrica; unele corectii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tus).
Descrierea piesei.
1. Colul uterin: culoarea epiteliului, prezenta de neregularitati, eroziuni, cicatrici sau dilacerari recente, mase tumorale (talie, forma, localizare), chisturi (talie, continut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizatie.
2. Corp uterin: vezi histerectomie.
3. Ovare si trompe: vezi instructiunile la aceste organe.
4. Limfoganglioni, daca sunt prezenti: numar aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumorala macroscopica.
Sectiunile pentru histologie.
1. Colul uterin: se pune in lucru intregul fragment; daca fragmentul a fost orientat de la ora 12, se identifica separat sectiuni intre orele 12 - 3 (patru fragmente), sectiuni intre orele 3 - 6 (patru fragmente), sectiuni intre orele 6 - 9 (patru fragmente), sectiuni intre orele 9 - 12 (patru fragmente). Pentru o corecta descriere este necesar ca fiecare fragment sa primeasca un numar pornind de la ora 12.
2. Pliul vaginal (in intregime linia de rezectie).
3. Tesut moale din dreapta (pentru tumori invazive).
4. Tesut moale din stanga (pentru tumori invazive).
5. Corp uterin, trompe si ovare, conform instructiunilor de organ.
6. Limfoganglioni pusi in lucru conform statiilor.
51.6 Histerectomie pentru hiperplazia endometriala sau carcinomul endometrial
Orientarea piesei.
1. Daca limfoganglionii sunt inclusi (histerectomie radicala, se diseca preparatul proaspat si se separa in grup drept si stang de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept si stang (nu toate grupurile sunt prezente).
2. Se deschide si se fixeaza uterul, ovarele si trompele conform instructiunilor de organ.
Descrierea piesei.
1. Tipul de operatie: radicala, totala, cu salpingectomie, cu ovarectomie.
2. Tumora: localizare exacta, talie, aspect (solid, papilar, ulcerat, necrotic, hemoragic), culoare, extindere in endometru, prezenta de extindere in miometru, seroasa, parametre (tesut moale), in vene, in colul uterin sau in trompe.
3. Restul de uter: vezi histerectomie.
4. Ovare si trompe: vezi instructiunile.
5. Limfoganglioni, daca sunt prezenti, numar, aspect macroscopic, pierdere tumora macroscopica.
Fig. 21. Sectiuni pentru histologie in histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat dupa Ackermann).
Sectiuni pentru histologie.
1. Daca tumora este prezenta: trei sectiuni, una fiind prin aria cea mai profunda de invazie si poate fi completata cu sectiuni din suprafata endometrului spre seroasa (una sau doua fragmente identificabile); doua fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar sa cuprinda intregul perete.
2. Tesutul moale din parametrul drept si stang.
3. Daca tumora nu este prezenta (iradiere anterioara, carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se sectioneaza endometrul in intregime facand sectiuni transversale paralele la 2 - 3 mm distanta a ambelor jumatati uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe si ganglioni, daca sunt prezenti, vezi instructiunile anterioare.
52. VEZICA URINARA
52.1 Cistectomia
Cistectomia consta in extirparea vezicii urinare. In majoritatea cazurilor este extirpat intregul organ (cistectomie totala). La barbati cistectomia poate fi insotita de extirparea prostatei si a veziculelor seminale (cisto - prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizata (cisto - ureterectomie). In prezent nu se mai efectueaza cistectomie partiala in caz de carcinom.
Orientarea piesei:
1. Se marcheaza cu tus de China toata suprafata externa (inclusiv prostata, daca este prezenta).
2. Disectia se poate realiza in doua variante, in functie de tipul de leziune prezent si de starea organului cand este primit la laborator:
a. Se deschide in Y peretele anterior al vezicii cu o foarfeca, se prinde in ace pe o placa de pluta si se lasa o noapte in formol 10% .
b. Se umple cu formol 10%; se pastreaza o noapte si se imparte in doua jumatati (anterioara si posterioara) printr-o sectiune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfeca si apoi se sectioneaza prostata cu un cutit ascutit, incepand de la gatul vezicii, avand grija ca sectiunea sa treaca prin uretra.
Observatie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sonda Foley, cu o seringa de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce patrunde prin domul vezicii, dupa ce uretra a fost clampata sau ligaturata sau prin umplerea vezicii cu vata imbibata in formol 10% .
3. Se efectueaza doua fotografii Polaroid si se identifica pe una din ele locul unde au fost efectuate sectiunile.
Descrierea piesei:
1. Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente.
2. Caracteristicile tumorii: marime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma (papilara, ulcerata); leziuni multifocale;
3. Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanta de tumora.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: cel putin trei sectiuni, prin peretele vezicii.
2. Gatul vezicii: o sectiune.
3. Trigonul vezical: doua sectiuni.
4. Peretele anterior: doua sectiuni.
5. Peretele porterior: doua sectiuni.
6. Domul vezical: doua sectiuni.
7. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa in sectiunile anterioare.
8. Orificiile ureterale, inclusiv portiunea intramurala.
9. Marginile ureterale proximale.
10. La barbati: prostata(doua sectiuni prin fiecare lob) si veziculele
seminale(o sectiune prin fiecare). Daca este identificat un carcinom prostatic, vezi instructiunile pentru glanda prostatica - prostatectomie radicala.
11. Alte organe prezente (cel putin o sectiune).
12. Ganglionii limfatici perivezicali, daca exista.
Fig. 22. Orientare si sectiuni pentru histologie in cistectomii (adaptat dupa Ackermann).
52.2 Extirparea calculilor
Orientarea piesei:
1. Se efectueaza fotografii ale tuturor calculilor primiti.
2. Se trimit 1 - 2 g pentru analiza cristalografica.
Observatie! Fragmentele se spala foarte bine cu apa si apoi se usuca; formolul 10% se evita deoarece acidul uric este solubil in el. Caldura nu se utilizeaza pentru uscare. Fragmentele trebuie transportate in vase protectoare, mai bine decat in plicuri.
3. Aceeasi procedura se aplica tuturor calculilor extirpati si din alte parti ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul.
Descrierea piesei:
1. Numarul calculilor, forma, culoarea si consistenta. Calculii care contin fosfati sunt gri sau alb-cenusii si pot fi duri sau moi si friabili. Calculii ce contin oxalati sunt frecvent duri si netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulati. Calculii ce contin urati sunt netezi, galbeni sau bruni, avand forma rotunda sau ovalara. Calculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de ceara. Calculii asociati cu sangerari locale se pot impregna cu sange si dobandesc o culoare brun-inchis sau neagra.
Sectiuni pentru histologie: nu se efectueaza.
53. VEZICULA BILIARA
Colecistectomia
Orientarea piesei:
1. Se deschide longitudinal intregul organ cat mai curand dupa excizia acestuia, daca nu, mucoasa sufera modificari autolitice;
2. Daca sunt prezenti calculi, acestia se spala, se numara, cel mai mare se masoara. Cu un bisturiu se sectioneaza cativa dintre ei;
3. Se cerceteaza ganglionii limfatici de-a lungul gatului colecistului;
4. In caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extractia bilei cu o seringa si umplerea lumenului cu formol 10%, fixandu-l o noapte la 40C si sectionand fragmentul cu o foarfeca si cu un bisturiu.
Descrierea piesei:
1. Lungimea si diametrul cel mai mare al vezicii biliare;
2. Seroasa: ingrosata, adeziuni fibroase, fibrina;
3. Peretele: ingrosat, daca da, focal sau difuz; hemoragie;
4. Mucoasa: culoare, aspect, ulceratii, hiperplastica, colesteatoza;
5. Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezenti, marimea si aspectul lor;
6. Se aproximeaza volumul, culoarea, consistenta bilei;
7. Calculi: numar, forma, marime, culoarea si aspectul pe sectiunile transversale efectuate; tipul de calcul;
8. Daca tumora este prezenta: localizarea, distanta fata de fundul si gatul colecistului, marime; aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, daca implica seroasa;
Sectiuni pentru histologie:
1. Trei sectiuni ce includ intregul perete, la nivelul fundului, corpului si gatului; alte sectiuni daca apar arii macroscopic anormale;
2. Bila poate fi decantata intr-un recipient sau centrifugata si studiata din punct de vedere citologic;
Cisticul si ganglionii limfatici, daca macroscopic sunt anormali sau daca vezica biliara contine o tumora.
TIPURI DE CALCULI
|
Tipul calculului |
Incidenta |
Compozitia |
Aspectul |
|
Pur |
|
Colesterol; Bilirubinat de calciu; Carbonat de calciu; |
Solitari: suprafata cristalina; Multipli: cristalini/amorfi; Albi-gri: amorfi. |
|
Mixt |
|
Colesterol si bilirubinat de calciu; Colesterol si carbonat de calciu; Bilirubinat de calciu si carbonat de calciu; Colesterol, bilirubinat de calciu si carbonat de calciu. |
Multipli: fatetati sau lobulati, laminati, cristalini pe suprafata de sectiune; Coloratie: colesterolul - galbena; bilirubinatul de calciu - negru; carbonatul de calciu - alb. |
|
Combinat |
|
Nucleul calculului este pur cu invelisul exterior mixt; Nucleul calculului este mixt cu invelisul exterior pur. |
Calculul unic este mare; Culoarea depinde de compozitia invelisului exterior. |
54. VULVA
Vulvectomie
Orientarea piesei.
1. Se masoara talia prelevatului, inclusiv marginea inghinala daca este prezenta.
2. In vulvectomia radicala se separa limfoganglionii in grupuri si se fixeaza separat in fluid Carnoy.
3. Se prind in ace pe o placuta de pluta marginile extreme ale vaginei si pentru o mai buna pastrare se plaseaza o bucata de pluta in introit si se lasa la fixat in formol 10% peste noapte.
4. Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul sectiunilor pentru diagnostic.
Descrierea piesei.
1. Tipul de vulvectomie: simpla, subcutanata, radicala; prezenta grupelor limfoganglionare.
2. Talia fragmentului.
3. Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie in structurile adiacente sau in vase, culoare, suprafata (verucoasa, ulcerata), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei in stroma.
4. Aspectul suprafetei non-neoplazice: atrofie, cheratoza, ulceratie.
5. Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari.
Sectiuni pentru histologie:
Din toate structurile descrise mai sus (cel putin o sectiune).
Acest referat nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte referate despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi referatele, proiectele sau lucrarile afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul referat pe baza referatelor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Referate similare:
|
Cursuri |
Cauta referat |