Urgente in chirurgie - traumatisme toracice

URGENTE IN CHIRURGIE - TRAUMATISME TORACICE

Traumatismele toracice: 25 % din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

85 % sunt tratabile prin manevre simple

Numai 15 % sau mai putine necesita toracotomie

Mecanisme de producere:

penetrare

strivire

blast

inhalare (fum, apa, etc.)

CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE :

Hipoxia

Hipercarbia

Socul hipovolemic

Socul "obstructiv"

Acidoza

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara

obstructia cailor aeriene

pneumotoracele sufocant

pneumotoracele deschis

hemotoracele masiv

voletul costal

tamponada cardiaca

Cele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara

ruptura de aorta (disectia)

contuzia miocardica

ruptura traheobronsica

ruptura (perforatia) esofagiana

contuzia pulmonara

ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI  TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL

Trebuie identificate la examinarea secundara

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

luxatia sternoclaviculara

fractura sternala

fractura de clavicula

fractura scapulara

asfixia traumatica

fracturile costale simple

contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Tratament:

oxigen cu debit mare

manevre de deschidere a cailor aeriene

aspiratie

cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana

manevre invazive:

intubatie endotraheala

cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

toate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne:

detresa respiratorie

deviatia traheei spre partea opusa

murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata

expansiunea sau hiperinflatia partii lezate

timpanism la percutie pe partea lezata

adesea distensia venelor gatului

Tratament:

nu se va astepta confirmarea radiologica

decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuand tensiunea

apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit

Aceste manevre se vor efectua in timp

examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)

Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .

Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
HEMOTORACELE MASIV

Reprezinta > 1500 ml sange in cavitatea pleurala

Semne:

soc

colabarea venelor gatului

murmur vezicular diminuat pe partea lezata

matitate la percutia hemitoracelui lezat

Tratament:

alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare

se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic

se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh

pregatire pentru toracotomie

autotransfuzia poate fi foarte utila

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
VOLETUL COSTAL

Apare daca sunt fracturate 3 coaste in 2 sau mai multe locuri

Consta dintr-o arie "cu miscari libere" a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficientei respiratorii

Contuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta

Foarte rar este necesara terapia chirurgicala

Adesea se poate trata "conservativ" prin fixarea marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal

Se va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie endotraheala, ventilatie mecanica +/- PEEP daca

varsta > 65 ani

alte leziuni majore prezente

pCO₂ crescut (>44 mm Hg)

pO₂ scazut (< 60 la 40 % O₂ pe masca faciala

detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta

BPOC preexistent

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIACA

Diagnostic prin triada lui Beck:

Hipotensiune

Distensia venelor gatului

Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sunt singurele cauze ale socului traumatic in care venele gatului sunt destinse

Tratament:

pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interventiei chirurgicale

fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH₂O

uneori Dopamina poate fi utila (doza 2-10 micrograme/Kg/min)

se va lua in considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau perete ventricular)

se va lua in considerare efectuarea, sub anestezie locala, a unei "ferestre pericardice subxifoidiene

tratamentul definitiv consta din toracotomie si rezolvarea leziunii cardiace

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE AORTA

Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltime

Semne radiologice:
- largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic)
- stergerea sau obliterarea butonului aortic
- dom  pleural stang +/- lichid pleural stang
- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
- compresia bronhiei principale stangi
- detasarea unei placi ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Alte semne:
- deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate
- paraplegie
- hipotensiune la nivelul extremitatilor inferioare

Nivelul rupturii:
- in 80-90% atinge doar partea distala stanga a subclaviei (ligamentum arteriosum)
- in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica

Diagnosticul este confirmat de:
- angiografie investigatia de baza
- echocardiografia transesofagiana investigatie de inalta acuratete (depinzand insa de specialistul care o efectueaza)
- CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

Tratament:
de evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura este greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
- interventie chirurgicala de urgenta (de obicei plastie sintetica - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sangerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA PULMONARA

Semne:
- hemoptizia
- diminuarea murmurului vezicular
- submatitate la percutie
- detresa respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat (Rx)

Deseori asociata cu fracturi costale

Tratament:
- Oxigen
- Toaleta bronsica
- Restrictie lichidiana
- Bronhodilatatoare in caz de wheezing

Contraindicata administrarea steroizilor

Antibioticele sunt initial fara efect

De urmarit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA TRAHEOBRONSICA

Datorata distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor

Diagnosticata prin evacuarea importanta de aer prin tubul de drenaj toracic
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plamanul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:
- drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens)
- bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIANA 

Cel mai frecvent se datoreaza leziunilor penetrante dar pot apare si in urma traumatismelor inchise

Semne:
- disfagia
- dureri toracice profunde
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin

- pneumotorace +/- efuziune pleurala
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Daca se suspecteaza:
- Radioscopie dupa ingestie de gastrografin sau esofagoscopie
- Drenaj toracic cat mai curand posibil
- Antibioterapie (cu spectru larg)

Daca se confirma:
- Interventie chirurgicala de urgenta

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM

Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta respiratorie

Nediagnosticata initial poate determina complicatii chiar si peste ani

Suspiciune de diagnostic daca:
- radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens
- daca pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge

Diagnosticul este confirmat de:
- radiografia care arata prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice
- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
- CT toracic inferior
- uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament:
- laparotomie de urgenta
- sonda nazogastrica plasata preoperator pentru decompresia stomacului

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDICA

Are incidenta rara, desi este deseori suspicionata

Din punct de vedere fiziopatologic si prognostic nu se aseamana cu IMA

Diagnostic:
- EKG  evidentiaza extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST  supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura
- Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a  peretelui; +/- lichid intrapericardic
- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

Tratament:
- monitorizare cardiaca 24-48 ore
- lidocaina pentru aritmii ventriculare
- ecografii repetate in cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui

Prognostic:
- de obicei bun (mai bun decat in IMA)
- de obicei fara sechele functionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal

- exceptie ruptura atriala prin traumatism toracic inchis; cateodata tratabila prin toracotomie si sutura

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA
(IN SERVICIUL DE URGENTA)

Traumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenta

Traumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator dupa sosirea in Serviciul de Urgenta

Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcina avansata indicatie de masaj cardiac intern)

Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENTA

Intubatia si ventilatia pacientului

Dezinfectia cu iod a hemitoracelui stang

Incizie la 2 cm parasternal stang,la nivelul spatiului intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor si nervilor intercostali) incizia poate fi extinsa cel mult pana la nivelul liniei axilare anterioare

Insertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui

Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGENTA

Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace

Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile periaortice cu degetele

Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica

Hemostaza oricarei sangerari majore in aria subclaviei

Plasarea unui cateter IV in atriul drept  cu sutura in bursa pentru reumplere volemica rapida

INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA
(IN SALA DE OPERATIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora

Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 ore

Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic (chiar dublu

Suspiciune de tamponada cardiaca

Suspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonar

Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu este datorata socului neurogen

TORACOSTOMIA IN TRAUMA

Indicata intotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant

Hemotorace masiv

Suspiciune de leziune traheobronsica

Suspiciune de ruptura esofagiana

Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si ventilatia mecanica

Nu este intotdeauna indicata pentru:

Pneumotorace simplu  < 5 - 10 %

Hemotorace redus daca provine din fracturi costale

Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI

Dezinfectia cu iod a regiunii

Se prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilara

Anestezie locala

Incizie 2 cm

Disectia planurilor, cu pensa pana la nivelul coastei

Incizia muschilor intercostali deasupra coastei

Patrunderea in spatiul pleural

Controlul digital al aderentelor

Se va plasa tubul in spatiul pleural folosind degetul ca ghid

Fixarea tubului prin sutura la piele

Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie

Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

Dezinfectia cu iod a regiunii

Anestezie locala (daca este necesara)

Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelarii segmentului ST

Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu

Se va opri avansarea in momentul in care apare sange sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota atingerea peretelui ventricular

Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va conecta la un robinet ce va permite aspiratia

Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL IN TRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru:

trauma penetranta sub nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV

Suspiciune de ruptura de diafragm

In aceste situatii lavajul peritoneal se considera pozitiv cand lichidul de lavaj contine 10.000 hematii mm³

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

de obicei tratate prin drenaj toracic dupa examenul secundar

Luxatia sternoclaviculara

daca este posterioara se impune reducerea de urgenta deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic

daca este anterioara: analgetice si bandaj triunghiular

3. Fractura sternala

de obicei necesita doar Rx si analgetice

de obicei nu este asociata cu contuzia miocardica

4. Fractura de clavicula

bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular

tratamentul chirurgical este necesar doar in cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapula

analgetice si bandaj triunghiular

tratament chirurgical numai daca este fractura deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida

6. Asfixia traumatica:

apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu cresterea brusca a presiunii in vena cava

semne: hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facial

de obicei nu necesita tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costala simpla

tratament analgetic

centurile costale sunt contraindicate (predispozitie la atelectazie si pneumonie)

nu necesita radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroasa pentru pacient, reprezinta cheltuieli si expunere nejustificata la radiatii

8. Contuzia de perete toracic

tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimba tratamentul)

informati pacientul ca zona va ramane dureroasa timp de zile sau saptamani