Prezentarea problemelor etice in planul pentru pandemia de gripa

Prezentarea problemelor etice in planul pentru pandemia de gripa

Introducere

In martie 2006, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a convocat 4 grupuri de studiu pentru a reevalua literatura si pentru a dezvolta concluzii preliminarii referitoare la probleme cheie etice in pregatirea si raspunsul la o pandemie. Grupurile de studiu au inclus experti in etica, lege, sanatate publica, personal OMS si reprezentanti ai tarii. Acest volum include lucrarea de baza pregatita de presedinte in consultanta cu membrii grupului de lucru.

In capitolul I, Marcel Verweij de la Universitatea Utrecht (Olanda), presedintele comisiei pentru "Accesul echitabil la terapie si masuri profilactice", cerceteaza problema alocarii vaccinurilor, medicamentelor antivirale, ventilatoarelor si a altor resurse putine din timpul unei pandemii. El identifica trei principii etice cheie: eficienta, egalitatea si corectitudine procedurala. In timp ce principiul eficientei poate fi interpretat in multe feluri, Dr. Verweij argumenteaza faptul ca cea mai defensiva abordare pentru eficienta in contextul unei pandemii este concentrarea asupra salvarii unui numar cat mai mare de vieti. Principiul egalitatii necesita eforturi pentru a evita discriminarea, pentru a minimaliza incorectitudinea si pentru a prioritiza indivizii care sunt cei mai probabili sa moara fara interventie. In plus, o abordare corecta pentru egalitate sugereaza ca se poate sa fie adecvata prioritizarea persoanelor tinere in fata celor in varsta, desi o astfel de abordare poate fi foarte controversata in multe tari. In sfarsit, corectitudinea procedurala solicita pe cei care decid legea sa asigure faptul ca deciziile de prioritizare sunt facute ca urmare a mecanismelor imaprtiale procedurale, ca cei care iau deciziile sunt raspunzatori public si ca procesul de luare al deciziilor este conceput astfel incat sa fie promovata increderea publicului.

Capitolul II este scris de Larry Gostin, presedintele comisiei pentru "Izolarea, carantina, controlul granitelor si distantierea sociala" si Ben Berkmen, ambii de la Universitatea Georgetown (USA). Acest capitol cerceteaza un interval mare al interventiilor non-farmaceutice ale sanatatii publice, incluzand supravegherea, igiena personala si a comunitatii, institutie sanitara de control a infectiei, izolarea si carantina, distantierea sociala si calatoriile internationale si controalele granitelor. Autorii subliniaza faptul ca aceste interventii trebuie implementate in contextul pricipiilor drepturilor omului recunoscute la nivel international, incluzandu-le pe cele care protejaza libertatea de arestarea arbitrara, dreptul la miscare, dreptul la non-discriminare si dreptul la sanatate. Conform Principiilor lui Siracusa, interventiile care interfera cu drepturile umane trebuie sa fie in conformitate cu legea; bazate pe obiective legitime; strict necesare intr-o societate democratica; mijloacele disponibile cele mai putin restrictive si deranjante; si non-arbitrare, exagerate sau discriminatorii. In plus, principiile eticii sanatatii publice subliniaza importanta justitiei distributive, transparentei si a promovarii increderii publice. Autorii subliniaza importanta atenuarii riscurilor de autonomie si confidentialitate ale interventiilor sanatatii publice, furnizand protectii ale taxelor procesului pentru persoanele a caror libertate este restrictionata, si favorizand respectarea voluntara a constrangerilor pe cat de mult posibil.

In capitolul III, Ross Upshur de la Universitatea Toronto (Canada), care a fost presedintele comisiei pentru "Rolul si obligatiile personalului de ingrijire medicala in timpul unei pandemii de gripa", discuta importanta asigurarii numarului adecvat de personal de ingrijire medicala in timpul unei pandemii. El noteaza faptul ca, in timp ce marea majoritate a personalului de ingrijire medicala a oferit niste servicii exemplare in timpul crizei SARS din 2003, unii nu s-au prezentat la serviciu. In plus, sondaje ale atitudinii personalului de ingrijire medicala reflecta o aversiune substantiala in randul multor muncitori fata de ingrijirea pacientilor in timpul unei epidemii de boli infectioase. Dr Upshur argumenteaza faptul ca serviciul in timpul unei epidemii de boli infectioase ar trebui sa fie considerat ca o obligatie etica pentru profesionistii medicali. El subliniaza de asemenea faptul ca guvernele si institutiile de ingrijire medicala au obligatii reciproce de a face locul de munca pe cat de sigur cu putiinta si sa ofere ingrijire si sprijin pentru muncitorii care se imbolnavesc. El indeamna societatile sa adopte masuri de incurajare a personalului de ingrijire medicala sa lucreze voluntar in timpul unei pandemii, si precautii pentru stabilirea unor sactiuni pentru personalul de ingrijire medicala care nu vor sa se prezinte la munca.

In sfarsit, in capitolul IV, Robert Archer, presedintele comisiei de "Planificarea si raspunsul la pandemia de gripa-probleme trans-nationale pentru guverne", cerceteaza rolul cooperarii internationale in planificarea pentru pandmeie si eforturile de raspuns. El noteaza faptul ca legile internationale si principiile drepturilor omului solicita tarilor sa se ajute una pe alta in timpul unei urgente de sanatate publica. Guvernele ar putea fi de asemenea motivate sa coopereze in pregatirea de pandemie si eforturi de raspuns pentru interesele lor nationale ulterioare sau bazate pe simtul etic al solidaritatii. Guvernele trebuie sa cantareasca angajamentele lor fata de comunitatile internationale cu prima obligatie a lor sa protejeze sanatatea si siguranta propriei ei populatii. Domnul Archer explica importanta cooperarii internationale inaintea, in timpul si dupa pandemia de gripa.

Impreuna, aceste patru lucrari de baza ofera un cadru pentru discutiile de la consultanta mondiala OMS numit "Prezentarea problemelor etice in planul pentru pandemia de gripa", tinut in octombrie 2006, cat si pentru publicatia care a decurs din acea consultanta, "Consideratii etice in dezvoltarea raspunsului sanatatii publice pentru pandemia de gripa". Acest volum este destinat sa completeze acea publicatie prin oferirea unei analize mult mai cuprinzatoare ale problemelor etice si politice, pe care OMS le-a luat in considerare in dezbaterile lor. OMS este recunoscator eruditiei si perspicacitatii comisiilor de lucru.

I

Accesul echitabil la terapie si masuri profilactice

Tinta si context

Toata lumea se asteapta ca mai devreme sau mai tarziu un nou subtip de virus gripal A, usor transmisibil  de la o persoana la alta, va aparea si va cauza o boala pandemica. Oamenii vor avea o imunitata mica sau chiar deloc la virus, care se va putea raspandi cel putin la fel de usor ca virusurile gripale comune sezoniere si va putea infecta multe persoane din lumea intreaga avand ca rezultat potential rate foarte mari de mortalitate si de morbiditate. Cateva scenarii presupun rate de atac de pana la 35% si boli letale pentru 1-2% din persoanele care dezvolta simptomele, desi aceste presupuneri ar putea fi evident supraestimate sau subestimate pentru criza. Productia in masa a vaccinului pandemic specific nu va incepe cateva luni, si intre timp posibilitatile pentru prevenire si tratament sunt limitate. Depinzand de depozite, medicamentele antivirale ar putea juca un rol important si specific terapeutic si profilactic. Cerintele generale pentru medicamentele antivirale si pentru ingrijirea medicala ar putea depasi depozitele globale (si accesibile). Multi pacienti ar putea prezenta deficite respiratorii si ar putea avea nevoie de ventilatie mecanica si necesitatea pentru astfel de ingrijire intensiva ar putea depasi cu mult resursele disponibile. Mai mult, boala va lovi si profesionistii de ingrijire medicala si personalul corelat: lucrand in linia intai isi asuma cel mai mare risc de infectie in comparatie cu ceilalti cetateni. Acest lucru va mari presiunea asupra sistemului sanitar, unde vor exista mult mai multe lucruri care vor trebui facute cu personal mai putin. Deciziile de sortare pentru acordarea posibilitatilor de tratament putin disponibile, vor fi inevitabile. Asemenea decizii trebuie luate pentru sprijinul ingrijirii medicale (ventilatoare), antibiotice, medicamente antivirale, si vaccinuri, precum si accesul la institutiile de ingrijire medicala in general.

O cale esentiala de a evita haosul si de a promova un raspuns adecvat la o pandemie este de a dezvolta planuri de actiune pentru pregatirea pandemiei. Alocarea putinelor resurse medicale precum medicamentele antivirale si dezvoltarea unor strategii de vaccinare sunt probleme importante in asemenea planuri. Trierea si stabilirea prioritatilor ridica evident intrebari etice: este moral justificat sa acorzi anumitor persoane acces la tratamentul care salveaza viata si altora sa le fie refuzat, si daca este asa, ce alegeri trebuie facute si de catre cine?

In 2006 multe tari au publicat planul lor de actiune pentru o pandemie de gripa dar putine au oferit discutii ale unor asemenea probleme etice si chiar mai putine au oferit justificarea etica sistematica pentru stabilirea prioritatilor.

Aceasta lucrare formuleaza principiile etice si argumentele pentru stabilirea prioritatilor in dustribuirea putinelor resurse medicale in timpul unei pandemii, in special a medicamentelor antivirale, vaccinuri, accesul la ingrijirea medicala si alocarea paturilor si a echipamentelor. Stabilirea prioritatilor intr-o pandemie va fi o problema foarte controversata. Acest lucru nu se datoreaza numai faptului ca va exista o lipsa extrema a tratamentului care poate salva viata in depozite, dar si pentru ca procedurile de rutina de ingrijire medicala pentru alte boli decat gripa ar putea sa nu fie aplicabile sau corespunzatoare acolo unde sunt necesare interventii drastice pentru a diminua efectele unei pandemii. Oricum, teorii etice ofera clarificarea si justificarea rationala pentru principiile care ar trebui sa ghideze luarea deciziilor.

Lucrarea argumenteaza cateva prioritati specifice pe baza maximizarii beneficiilor sanatatii (de notat salvarea cat mai multor vieti) si egalitatea, dar de asemenea si recunoasterea faptului ca principiile morale de baza permit luarea in considerare a altor anumite prioritati.

Concluziile pot fi numai provizorii si incomplete datorita lipsei de informatii importante si a conflictelor inevitabile intre si in principiile morale de baza. Mai mult, aumite situatii implica urgente si tragedii de o asemenea magnitudine incat teoriile etice vor avea de oferit putina indrumare practica.

Etica si deficitul intr-o pandemie - consideratii si principii generale

2.1. Circumstante

In ultima decada a fost foarte dificil sa stabilim principii bazate pe consens sau care sa fie bine justificate pentru stabilirea prioritatilor in ingrijirea medicala. Intr-o pandemie de gripa sunt ridicate aceleasi controverse legate de stabilirea prioritatilor. Cerinta si necesitatea pentru ingrijirea medicala va fi mult mai mare decat in vremuri obisnuite si in mod simultan sistemul de ingrijire medicala (ca multe alte institutii sociale) va fi redus ca rezultat al imbolnavirii sau a absentelor personalului. Daca doar cativa oameni vor beneficia de ingrijirea de care au nevoie, acest lucru va atrage dupa sine neincrederea oamenilor in profesionistii de ingrijire medicala, in institutii si in guverne. Mai mult, frica de imbolnavire ar putea ingheta viata sociala sau ar putea conduce la panica si distrugeri ulterioare in guverne si institutii. In astefel de circumstante, obiectivul principiilor in curs de dezvoltare  pentru stabilirea prioritatilor pare a fi mult mai controversat decat intr-o situatie normala. In sfarsit, informatii importante , mai mult sau mai putin disponibile in circumstante normale (cat de eficiente sunt optiunile variate medicale; care sunt grupele cu riscul cel mai mare; care pacienti au nevoie mai urgenta de tratament, si cat de multi sunt ei), nu sunt disponibile inainte de pandemia de gripa.

Oricum, aceste caracteristicii extraordinare nu redau neaparat o stabilire imposibila a prioritatilor, si intr-o oarecare masura ar putea chiar sa faciliteze dezvoltarea unor principii. In primul rand, o pandemie trebuie sa fie considerata ca o urgenta in lumea intreaga, unde aproape toti indivizii sunt susceptibili si in consecinta amenintati. Deci tacticile ar trebui sa se concentreze pe protejarea tuturor membrilor populatiei in libertate. Acesta este un obiectiv pe care cativa il vor respinge. In al doilea rand, incertitudinile legate de cei care vor fi supusi riscului cel mai mare pentru o boala severa sau pentru deces intr-o pandemie ar putea necesita concentrarea asupra principiilor si argumentelor generale, in loc sa acorde prioritate unor grupe de persoane specifice. Daca toata lumea este nesigura de cineva, si cine nu va beneficia de pe urma anumitor propuneri, acest lucru va ajuta la generarea unor intelegeri ale unor principii.

Doua probleme complexe trebuie sa fie mentionate in aceasta faza. Prima se coreleaza diferitelor tipuri de acordare a ingrijirilor medicale, si cea de-a doua diferentelor intre tarile cu venituri mici, medii si mari. Tipurile de acordare a ingrijirilor medicale iau in considerare vaccinarea, ingrijirea pacientului, si medicamentele antivirale si ele sunt diferite din multe puncte de vedere relevante. Vaccinarea este menita in scopuri preventive si ii tinteste pe cei care nu au fost infectati inca; (spital) ingrijirea medicala implica terapia celor (foarte) bolnavi si tratamentul antiviral care poate fi folosit ca un tratament timpuriu al pacientilor si drept profilaxie pre-expunere sau post-expunere. Avand in vedere ca resursele ca antivirale, antibiotice si accesul la ingrjirea intensiva si la paturile din spital sunt asteptate sa fie diminuate prin utilizare in timpul pandemiei (daca sunt disponibile in primul rand), disponibilitatea vaccinului pandemic poate creste dupa prima luna de lipsa. Diferenta in disponibilitatea resurselor in timp justifica faptul ca exista diferente de opinie pentru stabilirea prioritatilor.

A doua problema complexa care este diferenta intre tarile cu venit mic, mediu si mare va fi imens. Cateva tari cu venituri mari se asteapta sa aibe stocuri suficiente de medicamente antivirale pentru tratarea tuturor persoanelor care dezvolta simptome ale gripei. In tarile cu venturi mici este posibil sa nu existe stocuri deloc. O situatie similara se aplica vaccinarii. Multe tari cu venituri mari semneaza contracte cu companiile farmaceutice pentru a rezerva capacitatea de productie si pentru a lua vaccinul imediat ce acestea sunt produse. Tarile cu venituri mici nu vor avea asemenea contracte, si deci este posibil sa nu aibe vaccin pentru a-l distribui. Acest lucru ridica in mod evident intrebari cu privire la ajutorul si justitia internationala, care sunt discutate mai mult in capitolul IV.

Multe din optiunile discutate in aceasta lucrare este posibil sa nu fie disponibile in tarile cu venituri mici. Este de asemenea clar faptul ca tarile cu venituri mici trebuie sa aprecieze eforturile lor in pregatirea pentru pandemia de gripa legate de necesitatea pentru  ingrijire medicala, luand in considerare faptul ca asemenea necesitati ar putea sa nu mai fie intalnite in circumstante normale. Orice raspuns adecvat la o pandemie necesita o baza pentru ingrijirea primara si pentru preventie. Deci pentru multe tari cu venituri mici prima prioritate pentru pregatirea de gripa poate implica intarirea infrastructurii si a institutiilor de ingrijire medicala de baza.

2.2 Principii generale pentru stabilirea prioritatilor: eficienta, echitatea si corectitudinea procedurala

Cand un dezastru major copleseste o populatie, si multe vieti sunt in joc, exista motive morale puternice de a proteja populatia si de a salva cat mai multe vieti cu resursele disponibile. Pe de alta parte, distributia putinelor resurse medicale ar trebui sa fie de asemenea echitabila si corecta.

Primul principiu general - sa salvezi un numar cat mai mare de vieti - poate fi considerat drept un principiu al eficientei sau al utilitatii, pentru a maximiza totalitatea beneficiilor de pe urma interventiilor sanatatii publice cu mijloacele disponibile. Acest lucru implica, printre altele, concentrarea asupra interventiilor (si a grupurilor de pacienti) care au o sansa mai mare de succes. Importanta actiunilor eficiente este evidenta, dar este evident faptul ca succesul nu poate fi masurat in termenii de a salva cat mai multe vieti. O abordare alternativa si utila ar fi sa se tinteasca beneficiile mai cuprinzatoare ale sanatatii, in termeni de ani de viata sau de calitate ajustata a anilor de viata (QALYs) castigati. Mai in detaliu, interventiile sanatatii publice ar putea tinti maximizarea utilitatii asteptate, care implica de asemenea beneficii care nu se coreleaza cu sanatatea precum protectia unor functii economice esentiale. Aceasta este o discutie la nivelul de teorie etica, dar implicatiile sunt foarte practice (vezi sectiunea 2.3).

Al doilea principiu general, echitatea, nu este preocupat de rezultatul celor mai bune tactici, dar cu felul in care beneficiile si poverile sunt distribuite in randul populatiei. Corectitudinea implica oferirea unor cantariri corecte a reclamatiilor echivalente. Tacticile in care accesul la ingrijirea medicala depinde de nationalitate, sex, sau inregistrarea securitatii sociale sunt in mod evident nedrepte. Dar de asemenea tacticile care reusesc sa salveze pe cat de multe vieti cu putiinta pot fi nedrepte, de exemplu daca este acordata prioritatea de vaccinare persoanelor din zonele urbane (unde vaccinarea ar putea fi cea mai eficienta si ar putea preveni multe infectii) si persoanele din zonele rurale au putine perspective sau chiar deloc sa primeasca vaccin. Echitatea ar putea de asemenea sa ajute in acordarea prioritatii salvarii persoanelor tinere fata de cei batrani. Diferite implicatii ale corectitudinii sunt discutate in sectiunea 2.4.

Cele doua principii de baza, eficienta si echitatea, ar putea intra in conflict daca trebuie stabilite prioritati. Acolo unde deciziile se bazeaza pe cantarirea valorilor competitive, este important sa existe proceduri corecte de responsabilitate in acel loc (vezi sectiunea 2.5).

Inainte de discutarea principiilor si a interpretarilor conflictuale mai in detaliu, trebuie subliniat faptul ca multe obiective practice generale, asa cum mentioneaza OMS, pot fi sprijinite in urma bilantului rezonabil al eficientei si echitatii. In cazul unei prime epidemii, raspunsul rapid este esential tintind blocarea sursei. Ulterior interventiile ar trebui sa tinteasca prevenirea pe o perioada cat mai lunga cu putiinta, introducerea virusului intr-o populatie ne afectata. Daca o epidemie de gripa nu poate fi retinuta, tacticile trebuie sa tinteasca reducerea posibilitatilor de transmitere, populatia folosind masuri farmaceutice si non-farmaceutice in limita disponibilitatii lor. In cele din urma mentinerea serviciilor esentiale, incluzand sistemul public de ingrijire medicala va fi crucial. Sunt esentiali astfel de pasi pentru un raspuns eficient si echitabil la o pandemie de gripa.

Eficienta

Aceasta sectiune dicuta mai in detaliu principiul eficientei, exemplu maximizarea protejarii populatiei prin mijloacele disponibile. Mesajul cheie este salvarea cat mai multor vieti este masura preferata de rapuns. Exista motive intemeiate pentru evitarea concentrarii asupra beneficiilor non-sanatate (ex utilitatii generale), dar este rezonabil sa includem beneficii indirecte de sanatate ca o masura a raspunsului. Acest lucru implica faptul ca in unele cazuri este justificata acordarea accesului prioritar preventiei si tratamentului persoanelor care salveaza vieti.

O abatere de la principiile care sunt considerate a fi cele mai relevate si decisive in stabilirea prioritatilor pentru o ingrijire medicala normala

O presupunere des intalnita in ingrijirea medicala este aceea ca acei pacienti care sunt cel mai bolnavi  si care au nevoie urgenta de tratament ar trebui sa fie tratati intai. Intr-o pandemie de gripa o abordare diferita ar putea fi justificata si necesara. Pandemia de gripa se va raspandi rapid, si ar putea afecta sau omora multi oameni, si va supune sistemul de ingrijire medicala unei presiuni imense. Toate persoanele sunt supuse riscului de a face infectia, multi (daca nu toti) sunt supusi riscului de a face o boala fatala si evident ca nu toti vor putea fi salvati. Vaccinarea si profilaxia antivirala sunt benefice nu numai pentru persoanele care primesc vaccinul sau medicamentele dar ajuta si la prevenirea raspandirii ulterioare a virusului si deci ofera beneficii si altora. In aceste circumstante are sens abaterea de la principiul de prioritizare a celor care au nevoia cea mai mare si cea mai urgenta, si alocarea resurselor de ingrijire medicala intr-o asemenea maniera incat cat mai multe persoane posibil sa fie protejate - cu anumite constrangeri de corectitudine.

Argumente consecvente si neimportante pentru salvarea numarului cel mai mare de vieti

Ideea ca resurse limitate trebuie sa fie alocate intr-o asemenea maniera incat un efect folositor maxim sa fie asteptat este consecventa. Consecventionalismul este teoria etica care ne cere sa comparam optiunile cu cel mai bun rezultat asteptat. Aceasta teorie sustine ca datoria noastra morala primara este sa promovam bunul general. Teoriile non-consecventtionaliste pe de ala parte, vor sublinia in primul rand ca trebuie sa fie respectate drepturile persoanelor. Daca consideram viata umana a fi valoarea centrala, consecventionalismul sprijina alocarea resurselor pentru a salva cat mai multe vieti posibil. Restrictia la "salvarea vietilor" poate fi oricum criticata. Unele abordari consecventionaliste, precum utilitarianismul, sprijina o valoare mai profunda, ex bunastarea, sau utilitatea, in care diferite bunuri sunt combinate, precum viata, sanatatea, fericirea, o economie sanatoasa, etc. Ca rezultat utilitarianismul poate prioritiza cateodata economia mai presus de protejarea vietilor. Alte abordari consecventionaliste favorizeaza maximizarea beneficiilor sanatatii in termeni de ani de viata castigati (QALYs, DALYs, etc).

Oricum, din motive variate, tinta de a salva cat mai multe vieti ar putea fi preferabila dintr-un punct de vedere etic. In primul rand, pentru a salva cele mai multe vieti cu resursele disponibile poate fi justificata si prin teoriile non-consecventionaliste. De ex, teoria lui Scanon respinde agregarea interpersonala de beneficii si daune deoarece acest lucru permite tactici care sa sacrifice viata cuiva sau sanatatea in vederea asigurarii unor mici beneficii pentru un numar mai mare. Un asemenea schimb poate fi evitat daca tinta finala este numai salvarea vietilor si nu beneficiile mai mici de sanatate. Mai mult, principiul salvarii celor mai multe vieti poate fi considerat in conformitate cu teoria bazata pe drepturi care presupune ca toate persoanele au drept egal la viata si deci dreptul egal de a solicita protejarea vietii lor. Asemenea teorii accepta faptul ca, daca nu toate vietile pot fi protejate este justificat faptul trebuie protejate cat mai multe vieti cu putiinta.

In al doilea rand, exista motive consecvente pentru preferarea tacticilor care salveaza cat mai multe vieti in defavoarea tacticilor care maximizeaza utilitatea generala. E discutabil faptul ca tacticile din urma tintesc protejarea fuctiilor sociale si economice, care sprijina acordarea accesului prioritatii prevenirii si tratamentului guvernelor si altor conducatori. Oricum, guvernele si persoanele de la putere au un anumit nivel de protectie care este inacesibil unei scale foarte largi de public, vor ridica foarte rapid suspiciuni si va induce neincrederea publicului. In contrast, principiul de a salva cat mai multe vieti cu putiinta este foarte simplu si clar si nu poate fi usor creat pentru a proteja un grup de interese care se afla la putere. Acest lucru ajuta mai departe in evitarea nedreptatii si promovarea aprobarii publicului.

Sfere separate si beneficii indirecte

Argumentele anterioare sprijina concentrarea asupra salvarii cat mai multor vieti. Ele nu scot din calcul alternativa abordarilor care tintesc maximizarea beneficiilor de sanatate, in termeni de ani de viata castigati, sau QALYs si DALYs. Totusi, scopul este restrictionat la preocuparile legate de sanatate si boala, si beneficiile non-sanatate nu ar trebui sa determine rationalizarea de tactici pentru ingrijirea medicala. Desigur, protejarea economiei si a altor resurse pentru bunastare sunt extrem de importante dar aceste probleme si greutatea lor vis-a vis de problemele legate de sanatatea publica ar trebui sa joace un rol in luarea deciziilor pentru marimea bugetului destinat sanatatii publice. De exemplu, creearea unor depozite vor necesita fonduri suplimentare si deliberarile legate de cantitatea de resurse care trebuie facute disponibile vor depinde de aprecierea importantei bunurilor din afara ariei de sanatate, precum asistenta sociala si educatia. Rationarea deciziilor in aria bugetului sanatatii ar trebui oricum sa se concentreze pe maximizarea beneficiilor sanatatii, preferabil in termeni de vieti salvate. Acest lucru implica acceptarea diferitelor sfere de decizii. Oricum este de notat faptul ca nu exista nici un motiv pentru separarea pacientilor bolnavi de gripa de pacientii cu alte boli; daca resursele santatii sunt alocate in vederea maximizarii beneficiilor sanatatii, toate grupele de pacienti trebuie sa fie luate in calcul.

Daca tinta este reprezentata de beneficiile sanatatii si de salvarea vietilor, o a doua problema este daca beneficiile indirecte trebuie sa fie luate si ele in calcul. De exemplu, tratarea celor care lucreaza in domeniul sanatatii nu este benefica numai pentru ca ar putea sa salveze vietile lor, dar daca ei se recupereaza, ei vor contribui in continuare la salvarea altor vieti. Deci, este de inteles acordarea accesului prioritar celor care acorda ingrijiri medicale la tratament. In imprejurari normale, asemenea considerente sunt adesea catalogate ca fiind inadecvate si injuste.

Oricum, intr-o pandemie de gripa multi oameni vor muri, si numarul lor va creste rapid daca serviciile sanatatii si ingrijirii medicale nu vor putea fi sustinute. O tactica care ofera o oarecare prioritate protejarii si tratarii celor care salveaza vieti va reduce mortalitatea generala si deci va creste sansa fiecarui om de a supravietui. Din acest motiv, aceasta tactica poate fi justificata. Aceasta abordare atenueaza o dilema etica pentru cei care acorda ingrijiri medicale care sunt supusi unui risc mare de a se imbolnavi in timp ce ingrijesc un pacient care are gripa, si furnizeaza un stimulent practic pentru ca ei sa vina la munca.

In concluzie, in raspunsul la o pandemie este esential ca guvernele sa protejeze intreaga populatie. Chiar daca o pandemie va reprezenta o amenintare pentru toate valorile intr-o viata sociala, exista motive intemeiate si neintemeiate pentru concentrarea asupra tacticilor care maximizeaza beneficiile sanatatii. Desi o concentrare asupra salvarii vietilor va fi mai putin nedrepata decat o concetrare mai cuprinzatoare pentru beneficiile sanatatii, conflictele in ceea ce priveste echitatea (vezi mai jos) sunt inevitabile.

2.4 Echitatea

Al doile principiu, echitatea sau corectitudinea, implica acordarea unei importante egale reclamatiilor egale. Aceasta idee generala a jucat un rol important deja in definitivarea principiului de salvare a vietilor. Exista oricum anumite implicatii de echitate (de notat grijile egalitariste) care trebuiau sa fie clarificate. Egalitatea sprijina (1) respingerea unor variate forme de discriminare; (2) tentativele de a minimaliza nedreptatea; (3) acordarea prioritatii grupelor care au un motiv destul de intemeiat de solicitare a tratamentului care le poate salva viata, precum persoanele care sunt supuse unui risc mare de a face o boala severa sau de a deceda; si (4) daca argumentul justificator si care respecta corectitudinea este acceptat, acordarea prioritatii persoanelor care sunt relativ tinere.

Discriminarea si favoritismul grupelor

Anumite operatiuni sunt inconsistente cu orice fel de corectitudine. In eventualitatea unei pandemii exista pericolul ca autoritatile care au puterea sa stabileasca prioritatile si sa aloce resursele pentru a-si favorizeza proprii prieteni, familii, sau alte grupe etnice, sau ar putea sa discrimineze in functie de religie, sex, etc. De exemplu, autoritatile ar putea decide sa foloseasca stocurile limitate de antivirale pentru profilaxia si pentru protejarea lor si a grupului lor, si sa ii lase pe altii in situatia in care nu vor exista antivirale pentru tratamentul persoanelor care se vor imbolnavi. Asemenea discriminari sunt foarte nedrepte si violeaza drepturile omului. Daca deciziile legate de cine ar trebui si cine nu ar trebui sa fie salvat de o boala letala se bazeaza numai pe caracteristicile personale ale membrilor dintr-o populatie (rude, prieteni, nationalitate, sex, religie, etc.) atunci in mod evident aceste decizii violeaza dreptul la egalitate al persoanelor. Stabilirea prioritatilor trebuie sa fie facuta pe baza unor criterii care sunt relevante si justificabile pentru toti,  nu doar pentru membrii unui anumit grup. Daca sunt stabilite prioritatile pe baza unor preferinte personale ale celor care se afla la putere acest lucru in mod normal ar conduce la o situatie in care cei care sunt suprimati sau mai rau exclusi, vor fi neglijati. In plus, asemenea tactici in cel mai probabil caz nu va fi protejata sanatatea publica intr-un mod eficient.

Minimalizarea incorectitudinii

Probleme legate de incorectitudine nu apar numai in cazul unor discriminarii explicite. O tactica care tinteste  salvarea a cat mai multe vieti (sau care maximizeaza beneficiile sanatatii in general) poate fi nedreapta de asemenea. De exemplu, concentrarea vaccinarii in zonele urbane ar putea salva mai multe vieti intr-un mod mult mai eficient decat daca este concentrata in zonele rurale, deoarece in zonele urbane exista mai multe interactii persoana-persoana decat in zonele rurale. Oricum aceasta tactica ar putea lasa zonele rurale neprotejate. Daca unicul principiu este acela de a salva cat mai multe vieti cu resursele disponibile, asemenea forme de incorectitudine sunt inevitabile. Dar, prioritatile ar trebui sa fie impartite in asemenea fel incat incorectitudinea sa fie minimizata acolo unde este posibil. In exemplul de mai sus, aceasta ar sprijini o distribuire proportionala a vaccinului in zonele urbane si rurale. Acest lucru nu implica neaparat faptul ca vaccinul trebuie sa fie acordat in proportii egale in ambele populatii. Anumite studii de modelare sugereaza faptul ca directionarea stocurilor limitate de vaccin catre copii ar reduce transmiterea virusului in comunitati. Daca acest lucru este adevarat, folosirea unei asemenea strategii in zonele urbane si rurale ar da atat copiilor cat si adultilor o perspectiva rezonabila de protejare si deci ar atinge un echilibru intre salvarea cat mai multor vieti si echitatea. Dar aceste studii de modelare sunt bazate pe multe presupuneri si rezultatele lor trebuie sa fie interpretate cu grija mare.

Prioritatea celor care sunt in situatii critice: riscuri

Consideratiile de mai sus nu exclud implicatiile echitatii. Echitatea sprijina de asemenea acordarea prioritatii acelor persoane care sunt intr-o situatie critica. Aceasta idee este una din principiile de baza a teoriei egalitariste a lui Rawls de justitie.

Asa cum a fost mentionat si mai devreme operatiile normale de acordare a ingrijirii medicale sunt deseori bazate pe anumite consideratii de egalitate, acordand prioritate acelor persoane care sunt cel mai bolnave. Acest principiu este mult mai putin evident in contextul unei pandemii atunci cand intreaga populatie trebuie sa fie protejata. In acelasi timp, ar fi problematic sa fie concentrate toate resursele asupra prevenirii bolii, si sa fie lasate persoanele care s-au imbolnavit deja netratate. Dar care persoane ar putea sa reclame evident in mod corect ca sunt cele mai bolnave si in consecinta ar trebui sa li se acorde prioritate?

Daca sunt stabilite prioritatile si au ca scop salvarea vietilor (si nu maximizarea in mare a bunei stari) atunci  are sens restrictionarea evaluarii situatiilor oamenilor conform unor probleme care sunt relevante pentru aprecierea faptului ca este in pericol, ceea ce inseamna, viata respectivului. Persoanele care sunt cele mai bolnave, dintr-un punct de vedere economic nu au un motiv mai intemeiat de a fi salvat in comparatie cu altii. Pe de alta parte, cineva care este foarte bolnav are un motiv mai intemeiat pentru acordarea ingrijirii medicale, fata de cineva care este acum, si care ar putea sa ramana sanatos. Acest lucru sprijina prioritizarea terapiei in fata profilaxiei in multe cazuri; un argument care este in special relevant pentru luarea deciziilor legate de tratamentul cu antivirale. Din aceleasi motive, ar putea fi discutat faptul ca anumite grupe cu risc crescut (batranii, pacientii imunocompromisi) au motive mai intemeiate pentru a le fi acordata protectie decat alte grupe. Oricum, grupele cu risc crescut si gradul acelui risc vor depinde de caracteristicile specifice ale pandemiei; aceste grupe ar putea fi diferite de cele care sunt stabilite pentru gripa sezoniera.

Argumentul de corectitudine

Exista o a doua cale prin care unii oameni pot avea motive mai intemeiate decat altii pentru a-si proteja viata, si acest lucru ia in calcul varsta si oportunitatile pe care le-a avut deja in viata. In acest caz un copil sau un adult tanar are motive mai intemeiate pentru protectie decat o persoana mai in varsta care a avut ocazia de a trai o viata lunga pana acum. Intr-un alt mod de expunere, moartea la varsta de 80 de ani nu este chiar atat de rea ca moartea la 40 de ani, si moarte la 5 ani este mult mai rea decat moartea la 40 de ani. Acest lucru conduce la un bilant de corectitudine cunscut sub denumirea de argumentul corectitudinii. Acest principiu egalitarist consta in faptul ca institutiile trebuie sa promoveze egalitatea oportunitatilor. Persoanele batrane au avut mult mai multe oportunitati in viata lor decat persoanele care mor la varste fragede si deci, atunci cand pot fi salvate, nu neaparat toate, este corect sa salvam persoanele tinere intai. In timp ce argumentul corectitudinii sprijina acordarea prioritatii in salvarea vietii celor tineri in fata batranilor, nu specifica grupele de varsta sau punctele de separare ale prioritizarii. Deciziile legate de locurile unde trebuie trasate liniile vor fi bazate pe disponibilitatea resurselor. Exista si argumente complet diferite (non-egalitariste) pentru prioritizarea copiilor si in special a adultilor tineri. Daca intreaga societate este supusa riscului, atunci dintr-un punct de vedere utilitar ar putea avea sens protejarea acelor grupe care vor fi cele mai importante pentru sustinerea si refondarea societatii acum si in viitor. In plus, prioritizarea persoanelor tinere ar putea fi in conformitate cu abordarea consecventionalista de a maximiza anii de viata castigati. Deci, exista o justificare rezonabila pentru acordarea prioritatii salvarii persoanelor relativ tinere, dar asemenea abordari vor fi controversate in multe societati.

Este evident faptul ca abordarile egalitariste pot tinti in directii complet diferite; unele pot acorda prioritate salvarii celor in varsta, presupunand faptul ca ei sunt supusi unui risc mult mai mare de a face o boala severa sau de a deceda, fata de altii; alte abordari vor prioritiza persoanele tinere, datorita faptului ca ei nu au avut parte de aceleasi oportunitati in viata ca o persoana in varsta.

Reciprocitatea fata de persoanele care accepta riscul de a salva vieti pentru bunurile publice

Ar trebui sa fie date motive speciale pentru imprejurarile in care cei din doemeniul sanatatii si altii care joaca un rol esential in lupta impotriva unei pandemii si care ar face asa intr-o astfel de situatie in care ei singuri se expun unui risc mare de a contacta boala fata de cei din populatia generala. Daca cei care acorda ingrijiri medicale care trateaza pacientii de gripa, cat si cei care fac curat in spatiile contaminate, isi asuma niste riscuri mari in ceea ce fac, atunci ei au motive foarte intemeiate sa fie protejati impotriva bolii sau sa fie tratati intr-o maniera cat mai buna posibil atunci cand se vor imbolnavi. Societatea are nevoie ca ei sa isi asume riscurile si deci ar fi corect ca societatea sa le ofere protectie care ar putea compensa riscurile mari la care sunt supusi. Acest argument ridica anumite intrebari legate de scop; nu doar caror grupe ar trebui sa li se acorde tratament special din motive de corectitudine, dar si ce nivel de protectie ar putea solicita. Este oare asigurarea echipamentului de protectie personala (PPE) suficienta? Sau ar trebui sa aibe acces prioritar la vaccinare sau chiar la profilaxia pre-expunere? Prioritizarea tratamentului in cazul in care se imbolnavesc este de asemenea justificabil si se acorda astfel incat o motivatie practica pentru persoane ca ele sa acepte riscurile crescute de expunere.

Acest argument de reciprocitate depinde de posibilitatea ca in cazul unei pandemii de gripa, cei care acorda ingrijiri medicale sau alti respondenti la pandemie sunt intr-adevar supusi unui risc mai mare de infectie decat alti cetateni. Daca exista un risc crescut al celor din domeniul sanatatii, atunci reciprocitatea sprijina acordarea accesului prioritar la protectie (vaccin, PPE si profilaxia antivirala) intr-o asemenea maniera in care riscul lor va fi similar cu cel al altor cetateni. Bazandu-ne pe un rationament similar ar putea fi adecvat sa fie acordata prioritatea la tratament celor care acorda ingrijiri medicale. Oricum, daca gripa se raspandeste foarte usor in cadrul unei societati, ar putea exista un risc mic sau chiar deloc pentru expunerea in spital. In plus, daca exista un risc crescut de expunere in spital, utilizarea consistenta a PPE ar putea reduce acest risc pentru cei care ofera ingrijiri medicare la un nivel care este similar cu cel al altor cetateni. In aceste cazuri argumentul reciprocitatii nu va sprijini prioritatea ingrijirilor medicale pentru cei care ofera ingrijiri medicale.

Oricum, exista si un argument independent (consecventionalist) pentru prioritizarea celor care ofera ingrijiri medicale si a altor respondenti la o pandemie ca un grup care trebuie sa fie protejat; o asemenea tactica va contribui la sustinerea sistemului sanitar, prevenind raspandirea infectiilor nosocomiale, si altfel spus salvand vietile oamenilor. Acest argument sprijina acordarea prioritatii celor care acorda ingrijiri medicale la PPE, la profilaxia post-expunere, si la vaccinare. Ar putea sprijini si acordarea accesului la tratamentul antiviral daca se imbolnavesc deoarece acest lucru ar creste sansa ca ei sa se recupereze si astfel ei vor putea sa isi continue munca (salvarea vietilor). Acest argument nu face oricum subiectul corectitudinii sau al egalitatii.

2.5 Responsabilitate: proceduri corecte, consultatii publice si increderea

Chiar daca exista un consens legat de eficienta si echitatea ca principiu moral central pentru stabilirea prioritatilor, acest lucru nu va inlatura conflictele morale. Eficienta si echitatea se vor ciocni intr-un anumit numar de cazuri, si mai mult, principiile insesi ar putea fi intelese in modalitati diferite. Luand in calcul aceste controverse si impactul mare asupra vietilor tuturor, este foarte important ca deciziile legate de prioritati sa fie legitime si demne de incredere. Daniels si Sabin subliniaza faptul ca stabilirea unor limite pentru ingrijirea medicala ar putea fi legitime numai daca rationalizarea deciziilor este facuta in baza unor proceduri rezonabile si corecte. In timpul unei pandemii, panica si furia ar putea discredita increderea in guvern si in sistemul sanitar, lucru care ar putea conduce la alte probleme in cadrul societatii. Procedurile clare si corecte care promoveaza justificarea publica a tacticilor ar putea sa sprijine increderea si sa previna rezistenta publica la un anumit nivel, chiar daca posibilitatile ca responsabilitatea in timpul unei pandemii sa fie limitata. Aceste proceduri ar trebui cel putin sa includa urmatoarele:

Publicitatea

Deciziile legate de rationalizarea medicamentelor antivirale, vaccinarea si ingrijirea medicala ar trebui sa fie facute publice. Daca deciziile si justificarile nu sunt publice, oamenii nu ar avea motive sa creada ca stabilirea prioritatilor este facuta intr-o maniera legala. In marea majoritate a tarilor planurile de pregatire pentru pandemie sunt in domeniul public, desi mai trebuie facute multe pentru a informa publicul despre tactici si proceduri, si de faptul ca prioritatile controversate sunt inevitabile.

Motivatia  

Ratiunea pentru decizii ar trebui sa faca apel la motive si principii care sunt acceptate ca fiind relevante de catre oamenii care sunt dispusi sa gaseasca termenii de cooperare care sunt justificabili mutual. Este evident faptul ca aceste motive trebuie sa fie pe cat de clare cu putiinta. Consultanta publica ar putea ajuta in dezvoltarea unor argumente si deci sa intareasca justificarea si sprijinirea acestei tactici.

Proceduri de revizuire

Deciziile legate de prioritate ar trebui sa fie revizuibile in lumina unor noi dovezi sau a unor noi argumente si publicul trebuie sa fie constient de aceasta posibilitate. Ar trebui sa existe proceduri clare pentru astfel de revizuiri. Ar trebui sa fie facuta o distinctie intre o revizuire (a) pe baza unor dovezi noi clinice si epidemiologice si pe baza altor probleme efective, si (b) pe baza unor noi considerente etice sau politice. Principiile pentru stabilirea prioritatilor ar trebui sa fie luate in timpul planificarii unei pandemii; in ciuda multor incertitudini, este posibil sa fie conturate argumente morale generale pentru stabilirea prioritatilor in cadrul unui plan pentru planificarea unei pandemii. Mai important, situatia de urgenta a unei pandemii nu ofera un context prea rodnic pentru discutii morale si consultatii publice. Pe de alta parte, inaintea unei pandemii nu vor fi disponibile prea multe informatii clinice si epidemiologice, si noi dovezi stranse in cursul unei pandemii vor avea implicatii asupra tacticilor. De exemplu, daca strategia primara de a folosi medicamentele antivirale este sa retina epidemia locala, noi dovezi despre virus ar putea clarifica daca si cum un astfel de obiectiv poate fi atins.

Reglementari in conformitate

Din punctul de vedere al corectitudinii nu este important numai ca tactici, criterii si proceduri  corecte sa fie dezvoltate dar si ca acestea sa fie in conformitate. Deci, ar trebui sa existe reglementari clare si autoritatile ar trebui sa promoveze sa controleze si sa intareasca respectarea.

O strategie procedurala de a evita inegalitatea si de a sustine increderea in etica profesionala a celor care acorda ingrijiri medicale este aceea de a separa rolurile clinice si de repartizare; repartizarea este efectuata de politicieni si manageri, iar medicii se pot concentra asupra tratarii pacientilor lor. Veatch dezbate faptul ca, desi acest lucru are sens intr-o siuatie medicala normala, nu isi are sensul intr-o  situatie a unui dezastru in masa unde este inevitabil faptul ca cei care acorda ingrijiri medicale vor tria si selecta pacientii la locul respectiv. Daca distingerea acestor roluri este posibila intr-o pandemie nu este inca pe deplin clar. Determinarea celor care vor avea acces prioritar la tratamentul cu antivirale, profilaxie, sau la vaccin nu ar trebui sa fie facuta de catre cei care le acorda ingijirea medicala, dar de preferat sa fie facuta la un nivel national; sau macar in cadrul unor institutii care sunt responsabile intr-un proces democratic. Criteriul de eligibilitate ar trebui sa fie foarte clar (explicat si justificat) publicului si medicilor. Oricum, pentru trierea in spital acest model ar putea fi mai putin aplicabil. De exemplu, specialistii pentru ingrijirea intensiva vor fi nevoiti sa isi selecteze pacientii in baza unor factori; chiar daca sunt stabilite criteriile generale la nivel national, aplicabilitatea unui astfel de criteriu va solicita evaluarea specialista si judecata in cazuri individuale.

Datorita importantei increderii in alocarea procedurilor si in general in guverne si in institutiile de ingrijire medicala mai exista o problema care necesita o atenta motivatie. Mai sus este discutat faptul ca ar trebui acordata prioritate pentru a sustine sistemul sanitar (public) si sa fie prioritizat tratamentul antiviral profilactic sau terapeutic al celor care acorda ingrijiri medicale. Dar, mai exista multe alte persoane care au un rol esential in sustinerea sanatatii publice si a vietii sociale in general: membrii guvernului, politia, fortele militare, conducatorii industriilor, etc. Aceste persoane ar putea cere "pentru bunul comun" tratament profilactic cu antivirale sau acces prioritar la vaccinul nou. Oricum, ar trebui exersate precautii extreme intr-un criteriu non-medical si non-public pentru stabilirea prioritatilor. Cu cat le este acordat medicamentul antiviral pentru profilaxie cat mai multor persoane in roluri esentiale cu atat este creata posibilitatea mai mare pentru favoritism abuz si alte inegalitati, care ulterior vor discredita increderea publicului in serviciile si tacticile sistemului sanitar.

Medicamentele antivirale

3.1 Premisa, circumstante si intrebari principale

Daca nu exista un vaccin pandemic eficient, principala optiune farmaceutica este utilizarea profilaxiei antivirale si a tratamentului. Medicamentele antivirale afecteaza abilitatea unui virus gripal de a se replica intr-un individ infectat. In acest fel ele ajuta la reducerea atat a raspandirii virusului la nivelul unui individ (si deci boala simptomatica) si transmiterea virusului la alti indivizi. Antiviralele pot fi folosite pentru a trata pacientii simptomatici; tratamentul timpuriu reduce durata bolii cu o medie de una sau doua zile. Mai important, pare sa reduca semnificativ sansa ca o persoana sa sufere de o complicatie severa (inclusiv una fatala) in timpul unei gripe sezoniere.

Antiviralele pot fi folosite pentru profilaxia, fie pre-expunere fie post-expunere la un pacient infectat. Profilaxia pre-expunere ar trebui sa dureze atata timp cat riscul pentru infectie este prezent, plus inca 7-10 zile de la ultima expunere. Recomandarile curente bazate pe dovezi indirecte de la gripa sezoniera stipuleaza faptul ca profilaxia cu oseltamivir pe perioade de pana la 8 saptamani este considerata a fi sigura. Profilaxia post-expunere ar trebui sa fie inceputa pe cat de curand este posibil dupa expunere (un curs de 7-10 zile cu oseltamivir). Indivizii care primesc profilaxia ar putea sa experimenteze o infectie usoara sub-clinica care imunizeaza in mod activ persoana impotriva subtipului gripal.

Deoarece stocurile de medicamente antivirale vor fi limitate si nu va fi usor sa se mareasca capacitatea de productie atunci cand intervine o pandemie, depozitarea in avans este singura optiune pentru asigurarea unui depozit adecvat pentru atunci cand va fi nevoie. Deciziile legate de marimea si utilizarea stocului de antivirale in timpul unei pandemii ar trebui sa ia in calcul faptul ca profilaxia pre-expunere presupune cantitati foarte mari de antivirale. Ar trebui luat in consideratie si faptul ca un numar mare de oameni care primesc profilaxie pre-expunere ar putea sa nu se imbolnaveasca chiar daca nu ar primi tratamentul.

Avand in vedere aceste premise exista cateva intrebari etice inter-corelate pentru stabilirea prioritatilor in pregatirea si raspunsul la o pandemie de gripa:

Ar trebui sa fie folosite antiviralele pentru terapie sau profilaxie? (vezi 3.2)

Ar trebui guvernele sa creeze depozite de antivirale? Cum ar trebui sa fie corelate aceste investitii cu alte resurse medicale? Ar trebui sa fie interzisa achizitionarea antiviralelor de catre cei din domeniul privat daca acest lucru ar submina tacticile sanatatii publice? (vezi 3.3)

Caror grupuri ar trebui sa li se acorde prioritate la profilaxia si tratamentul antiviral? (vezi 3.4).

3.2 Utilizarea antiviralelor intr-o pandemie: obiective generale

Daca obiectivul cheie al planului de pregatire pentru o pandemie este sa atenueze efectele unui nou virus gripal asupra sanatatii si a bunei stari umane (prevenirea morbiditatii, mortalitatii si minimalizarea distrugerilor sociale), o strategie importanta este sa fie incetinita raspandirea virusului in vederea castigarii timpului necesar dezvoltarii productiei in masa a vaccinului pandemic. Teoretic, oferind tuturor persoanelor dintr-o populatie accesul la medicamentele antivirale sub forma de profilaxie pre-expunere ar putea sa contribuie intr-un mod eficient la atingerea acestei tinte. Strategiile profilactice pentru toate persoanele evident salveaza cele mai multe vieti; profilaxia grupelor cu riscul cel mai mare ar salva un grup foarte mare. Oricum, aceasta abordare nu este fezabila in nici o tara datorita cantitatilor de antivirale necesare. Mai mult, daca un vaccin specific nu este disponibil, o astfel de populatie ar redeveni vulnerabila odata ce profilaxia este oprita. In plus, daca unele tari isi pot permite crearea unor depozite mari de antivirale, acest lucru ar putea reduce posibilitatile altor tari ( in special tarile cu venituri mici si mijlocii cu putere de negociere mai mica) de a-si achizitiona medicamentele antivirale necesare pentru un depozit minim necesar. Deci, daca unele tari tintesc catre protectia maxima impotriva pandemiei de gripa acest lucru reduce posibilitatea altor tari de a-si dezvolta un stoc cat se poate de necesar de antivirale care ar putea fi folosit astfel pentru a trata pacientii nevoiasi, lucru care este nedrept.

Pe de alta parte, prioritizarea medicamentelor antivirale pentru tratamentul pacientilor simptomatici ar putea fi bine sprijinita pe baza unui cadru moral discutat anterior la sectiunea 2. Tratamentul simptomatic timpuriu ar putea preveni transmiterea ulterioara si deci ar putea crea beneficii individuale precum si beneficii ale sanatatii publice. Mai mult, presupunand cheltuieli fixe pentru antivirale, tratamentul simptomatic va salva mai multe vieti (deci este mai eficient in caest sens) decat tratamentul profilactic al grupelor de risc mare. Prin preferarea terapiei fata de profilaxie, este acordata prioritate tratarii persoanelor care au nevoie imediata, care pot fi definite bine dintr-o perspectiva egalitarista.

Acordand prioritate terapiei nu insemna ca utilizarea preventiva a antiviralelor trebuie sa fie ignorata complet. Profilaxia in masa in cazul unei pandemii ar putea avea efecte enorme asupra sanatatii publice globale. Ar putea cel putin sa intarzie raspandirea ulterioara a unei pandemii timpurii, si ar putea chiar retine epidemia unui virus gripal nou la sursa. Astfel de eforturi sunt esentiale pentru protejarea sanatatii publice in lumea intreaga, si tacticile antivirale tintite la sursa unei pandemii ar trebui sa fie sprijinita de toate tarile, si ar trebui sa fie coordonata de catre OMS in colaborare cu tarile implicate.

Daca retinerea la sursa esueaza sa opreasca raspandirea la nivel global a virusului, guvernele ar putea in continuare sa intarzie raspandirea pe calea profilaxiei post-expunere a persoanelor (cei care acorda ingrijiri medicale, contacte la domiciliu, si altele) care au avut un contact apropiat cu primele persoane care au introdus virusul in zona. Aceasta strategie ajuta de asemenea la sprijinirea si sustinerea institutiilor de ingrijire medicala in timpul primei perioade a unei pandemii. Utilizarea profilactica a antiviralelor ar trebui oricum sa fie limitata si ar trebui sa nu fie reduse depozitele care sunt necesare (rezervate) pentru tratarea pacientilor. In acest fel, tacticile antivirale pot crea protectia optima a sanatatii publice si a vietii umane, minimizand incorectitudinea.

3.3 Depozitele si disponibilitatea medicamentelor antivirale

Cateva studii au indicat faptul ca in tarile cu venituri mari, depozitarea antiviralelor pentru scopuri terapeutice ar putea fi eficiente si economice din punct de vedere al costului. Acest lucru sprijina tacticile curente in multe tari de a crea depozite. Multe alte tari nu vor putea sa isi achizitioneze antiviralele, fie din cauza pretului, fie din cauza stocurilor limitate sau a capacitatilor de productie.

Pentru un raspuns global adecvat la amenintarea unei pandemii, capacitatea de productie suficienta si accesul la medicamentele antivirale (accesibil ca pret si distributia resurselor) sunt esentiale. Acest lucru se aplica deopotriva tarilor cu venituri mari si mici, precum si industriei farmaceutice. Intre timp ar fi corect ca tarile bogate sa rezerve anumite parti din resursele lor de antivirale pentru ajutorul tarilor in curs de dezvoltare. Asteptarile de a avea acces la antivirale ar putea sa motiveze in viitor tarile mai putin bogate sa isi dezvolte sau sa isi mentina capacitatile adecvate de supraveghere esentiale pentru sanatatea publica globala.

Companiile farmaceutice si guvernele au o responsabilitate impartita de a imbunatatii disponibilitatea si accesibilitatea antiviralelor. Mecanismele pentru cresterea accesibilitatii la antivirale includ permiterea productiei de formule generice ale acestor medicamente si a tehnologiilor de transfer pentru partile comerciale ale statului.

Guvernele tarilor cu venituri mici si mijloci ar trebui sa isi stabileasca clar prioritatile in vederea echilibrarii utilizarii putinelor resurse financiare pentru depozitarea de antivirale cu utilizarea resurselor pentru imbunatatirea ingrijirilor medicale de baza pentru a intruni necesitatile prioritatilor curente ale populatiei. Costurile pentru mentinerea unui depozit sunt foarte mari si medicamentele ar putea sa expire inainte ca o pandemie sa intervina. Mai mult, prescrierea medicamentelor si respectarea monitorizarii pacientilor necesita o infrastructura de ingrijire medicala care va fi utila si importanta tot timpul. Deci multe tari ar trebui sa acorde prioritate crearii si mentinerii unei astfel de infrastructuri si nu sa se concentreze asupra resurselor pentru depozitarea antiviralelor.

In sfarsit, disponibilitatea antiviralelor ar putea sa scada in viitor daca persoanele si companiile incep sa creeze depozite private. Daca acest lucru submineaza tacticile necesare de sanatate publica, guvernele vor avea motive intemeiate sa intervina si sa interzica vanzarea privata a medicamentelor antivirale. Pe de alta parte interventii care limiteaza libertatea pot fi legale numai daca politica sanatatii publice, intr-o astfel de tara, incluzand proceduri si cai de distributie a antiviralelor, sunt bine justificate si corecte.

Tinte si grupe prioritare

Este esential sa se mentina stocurile internationale (OMS) de antivirale pentru aplicarea in masa ca parte a unei strategii de retinere a pandemiei la nivelul sursei initiale. La nivel national, tarile in mod ideal vor avea depozitele lor proprii de medicamente antivirale care:

Sunt suficiente pentru tratarea tuturor cetatenilor care dezvolta simptome de gripa; din moment ce rata de atac a pandemiei de gripa nu este apreciabila, este dificil sa se ofere indrumare clara asupra dimensiunii optime a unui depozit de antivirale.

Permit profilaxia post-expunere (a celor care ofera ingrijirea medicala, a contactelor la domiciliu) cand o pandemie apare intr-o populatie, tintind intarzierea ulterioara a raspandirii bolii.

Pot sprijini interventiile de sanatate publica sau ajutorul medical in tarile care nu au suficiente depozite de antivirale.

In cadrul unei tari, caror grupe ar trebui sa li se acorde prioritate la profilaxie si tratament? Pe baza obiectivelor si principiilor discutate in sectiunea anterioara, aceste grupe prioritare pot fi distinse:

Profilaxia post-expunere a celor care ofera ingrijire medicala

Acest lucru ar putea intarzia raspandirea ulterioara a infectiilor nosocomiale si deci ar putea preveni caderea sistemului sanitar, atunci cand este folosit in timpul stadiului intai de raspandire locala a pandemiei de gripa intr-o tara/zona nou afectata.

Tratamentul pacientilor simptomatici

Daca nu este posibila tratarea tuturor pacientilor simptomatici cu antivirale va fi necesar sa fie numite grupele de prioritate in randul pacientilor. Principiul eficientei si egalitatii sprijina considerarea urmatoarelor grupe ca fiind prioritare:

Pacientii din grupul de risc crescut pentru o boala severa sau deces

Atat principiul pentru salvarea cat mai multor vieti si consideratiile pentru dreptate sprijina prioritatea la tratamentul cu antivirale pentru pacientii cu gripa supusi riscului cel mai mare de a deceda, si acesta este posibil sa creasca supravietuirea lor. Acest grup va fi identificat imediat dupa ce incepe o pandemie.

Pacientii care sunt muncitori si au un rol esential in salvarea vietilor

Persoanelor al caror rol profesional este necesar pentru salvarea vietilor si cei care sunt indispensabili pentru sustinerea sistemului sanitar ar putea sa le fie acordata prioritatea datorita faptului ca acest lucru se presupune ca va maximiza beneficiile sanatatii. Acest grup prioritar include pe cei care creaza un vaccin si profesionistii de ingrijire medicala, si posibil si muncitorii de decontaminare. Ar putea sa fie acordata prioritate si unor subgrupe din motive de corectitudine si reciprocitate daca sunt supusi unui risc disproportionar in cursul eforturilor lor de a lupta cu virusul si de a salva vieti.

Pacientii care sunt relativ tineri, copiii si adultii tineri

Argumentul egalitar al dreptatii sprijina acordarea prioritatii pentru salvarea vietilor persoanelor mai tinere.

Atunci cand exista o lipsa a medicamentelor este tentant sa trateze mai multi pacienti cu o doza scazuta sau cu un curs mai mic de medicamente antivirale. Nu exista informatii suficiente pana in prezent, dar astfel de practici s-ar putea dovedi mai putin eficiente decat terapia standard si poate inlesni dezvoltarea rezistentei la antivirale a tulpinii de virus, lucruri care sunt daunatoare pacientilor tratati si sanatatii publice. Deci distribuirea unor doze reduse in randul unui grup mai mare nu ar trebui sa fie luata in considerare ca raspuns corect si just la lipsuri, decat daca noi dovezi stiintifice apar si arata ca reducerea dozei nu va reduce si beneficiile clinice si ca nu inlesneste raspandirea virusurilor rezistente.

Stabilirea prioritatilor pentru ingrijirea terapeutica

Premise, circumstante si intrebari principale

Pentru multi pacienti tratamentul antiviral nu vor fi disponibil, si chiar si cei care au fost tratati cu antivirale ar putea avea nevoie de alte terapii pentru a raspunde posibilelor super-infectii si/sau a bolilor respiratorii. Intr-o pandemie un grup mare de pacienti vor necesita terapie intensiva incluzand ventilatia mecanica si chiar vor avea nevoie de atenuarea fundamentala a simptomelor. Numarul de paturi de spital, atat in sectiile generale cat si in unitatile de terapie intensiva vor fi insuficiente, si este foarte putin probabil ca pacientii care se vor interna sa se recupereze rapid si sa fie externati. Este dificil sa fie prezisa media perioadei de spitalizare a pacientilor care sufera de infectii gripale, deoarece aceasta va depinde de caracteristicile bolii care nu sunt inca cunoscute. Pentru pacientii SARS media perioadei de internarii in spital a fost de 18 ani in Singapore si de 10.5 zile la terapia intensiva din Toronto. Este clar faptul ca acest lucru va pune o presiune imensa pe umerii sistemului sanitar, deoarece numarul de persoane care vor dezvolta probleme serioase respiratorii, sau altfel spus vor suferi de simptome severe, vor creste in mod ferm pana cand va fi atins picul epidemiei.

Pentru cateva saptamani si luni, spitalele si serviciile medicale ale unei arii afectate nu vor putea sa fie corespunzatoare cu necesitatile ingrijirilor medicale. In aceste imprejurari este evident faptul ca pacientii foarte bolnavi (posbil intr-un numar foarte mare) nu vor beneficia neaparat de tratamentul care le intretine viata sau nici macar o atenuare fundamentala a simptomelor. Asemenator cazurilor de lipsa a medicamentelor antivirale si a vaccinurilor, deciziile legate de prioritati trebuie sa fie facute. Trierea ingrijirilor din spital - de notat ventilatia mecanica - va fi oricum mult mai dramatica, datorita faptului ca pacientii vor avea necesitati acute si severe. Pacientii care sunt exclusi de la acordarea ventilatiei mecanice ar putea muri rapid. Medicii si asistentele vor trebui sa se confrunte cu dileme tragice si profunde. Caror pacienti ar trebui sa li se acorde prioritate? Ar fi posibil sau ar trebui sa fie alocate paturi sau departamente speciale pentru gripa, si cum ar trebui sa fie cantarite astfel de alocari fata de disponibilitatea ingrijirilor medicale a persoanelor care sufera de boli "normale" sau de accidente? Ar trebui sa fie aplicat un un criteriu de triere numai pentru interzicerea sau retragere a ingrijirilor medicale?

Obiective si principii

Trierile implica "sortarile" pacientilor in grupe: unii sunt exclusi de la tratament, altii sunt considerati eligibili pentru tratament, deciziile pentru tratament si pentru lipsa tratamentului sunt dominante in sistemul sanitar si deseori pacientii sunt exclusi de la tratament (chiar si cel care le mentine viata) deoarece interventiile sunt considerate a fi zadarnice. Oricum in conditiile unei lipse extreme criteriile de excludere vor fi mult mai restrictive si vor exclude pacientii pentru care tratamentul este inca considerat a fi necesar si util.

Similar deciziilor legate de zadarnicia medicala, deciziile de trierea trebui sa se bazeze pe standardele profesionale care sunt justificate in mod public. In acest fel, deciziile controversate si foarte problematice nu sunt lasate la discretie sau supuse evaluarii subiective a unor persoane care ingrijesc bolnavii. Prioritatile ar trebui sa fie bazate pe criterii generale de triere care sunt rezonabile si acceptate de toata lumea. Pe de alta parte acest lucru implica apelarea la niste principii normative de baza discutate anterior; maximizarea beneficiilor sanatatii (de notat, salvarea vietilor) si a egalitatii. Pe de alta parte, criteriile ar trebui sa fie definite si specificate pe baza unor dovezi medicale despre cerintele de sanatate si factori care putea determina sansa de recuperare.

Trierea ventilarii mecanice

In conditii critice, o problema esentiala este salvarea vietilor prin raspunderea la criza sanatatii. Deciziile pentru triere care tintesc salvarea cat mai multor vieti cu resurse limitate vor acorda o prioritate mai mica pacientilor care se presupune ca se vor recupera mai greu. Desi implicatiile acestor decizii vor fi dure si controversate, principiul de baza de a salva cel mai mare numar de vieti posibile poate fi justificat rezonabil catre oricine.

Un prim pas intr-un sistem de triere corect si eficient este sa fie exclusi de la tratament pacientii pentru care ventilarea mecanica nu este absolut necesara. Este discutabil faptul ca acesti pacienti nu vor fi internati intr-o unitate de terapie intensiva nici macar in conditii normale. Din punct de vedere medical, toti candidatii care raman vor fi intr-o stare la fel de critica; ceea ce insemna ca toti vor avea nevoie de ventilatie mecanica pentru a supravietui.

Un al doilea pas va fi formularea criteriului de triere care tinteste salvarea cat mai multor veti. Un astfel de criteriu ar trebui sa fie bazat pe dovezi acolo unde este posibil acest lucru. Pana acum s-au facut foarte putine eforturi pentru formularea regulilor operationale pentru trierea in unitatile de terapie intensiva in vremurile unei urgente cum este pandemia. Hick si O'Laughinau prezentat cateva seturi de criterii (marea majoritate medicale), care impun restrictionarea severa a accesului. Ideea este ca atunci cand cererea criteriului de triere (1) nu este corespunzatoare stocurilor si cererilor, trierea va trebui sa fie si mai restrictiva, si deci strictetea criteriului de triere (2) este aplicat in plus la criteriul de triere (1). Un protocol diferit de triere, bazat pe cateva principii de baza pentru utilizarea resurselor pe cat de eficient este posibil, a fost propus recent de Christian si colaboratorii. Protocolul din urma specifica crirteriul care tinteste excluderea persoanelor care au un pronostic rau chiar daca ar fi tratate, ca si excluderea persoanelor care ar putea beneficia de pe urma tratamentului dar numai dupa o utilizare intensa a resurselor si a unei ingrijiri prelungite care nu poate fi justificata intr-o pandemie.

Dar daca criteriile de triere nu sunt suficiente pentru adaptarea la cerinte si depozite?

Criteriile de triere nu vor preveni situatiile in care cativa pacienti vor intruni toate criteriile. O abordare intr-o astfel de situatie este sa fie acordata discretia luarii acestor decizii medicilor responsabili pe baza evaluarii lor medicale a situatiilor tuturor candidatilor. Acest lucru ridica anumite probleme. In primul rand, va fi dificil sa fie evitate deviatiile, subiectivismul, sau chiar prejudecata. Chiar daca alegerile se bazeaza numai pe conditiile medicale relevante (situatia oxigenarii pecientului B este mai buna decat a altui pacient A si deci perspectiva lui A este considerata a fi un pic mai buna), acest lucru va fi oarecum arbitrar, mai ales daca alegerea trebuie sa fie facuta intre doi pacienti carora teoretic ar trebui amandurora sa le fie garantat tratamentul bazandu-ne pe criteriul de eligibilitate. Diferentele intre pacienti vor fi prea mici pentru a justifica salvarea lui A si nu a lui B si deci astfel de alegeri nu pot fi clar justificate pe baza salvarii cat mai multor vieti nici pe baza corectitudinii.

Doua alte abordari pot fi totusi justificate din punct de vedere al corectitudinii. Primul este salvarea celui mai tanar din cei doi pacienti cu conditii medicale comparabile, pe baza argumentului de corectitudine. Din nou, oricum acest argument isi pierde puterea atunci cand diferenta de varsta intre cei doi candidati este foarte mica; desi o persoana de 25 de ani a avut mai mult timp de viata decat o persoana de 24 de ani, diferenta este prea mica pentru a fi justificata salvarea celui din urma si nu a celui dintai. O a doua abordare opteaza pentru proceduri de corectitudine; daca nu exista diferente relevante intre doi pacienti, ambilor ar trebui sa li se acorde o sansa egala la primirea tratamentului salvator. Astfel de decizii ar putea fi bazate pe o procedura tip loterie sau gen "primul sosit".

Tratamentul special al pacientilor cu boli corelate gripei

Mai exista doua probleme cu privire la scopul procedurilor de triere. Prima este daca procedurile si criteriile se aplica numai la pacienii cu gripa, sau tuturor pacientilor care necesita ventilatie mecanica. Desi nu vor exista motive pragmatice pentru ingrijirea la gramada si pentru pavilioane speciale, si pentru ca departamentele de terapie intensiva ar putea fi proiectate pentru pacientii cu gripa, lipsurile vor fi aplicabile tuturor departamentelor de ingrijire. Ar fi nedrept ca pacientii cu gripa sa fie tratati diferit de pacientii in stare critica "obisnuiti". Deci, aceleasi criterii si proceduri se aplica pentru toti pacientii. In acelasi timp anumite zone si spitale ar putea face diferenta intre nivelul de lipsuri, si presupunand ca posibilitatea transportarii intre spitale si regiuni va fi limitata, spitalele si regiunile diferite ar putea sa aibe criterii diferite de triere pentru alegerea pacientilor eligibili pe internare si a celor care ar trebui sa fie tratati acasa.

Refuzarea si retragerea tratamentului

O a doua problema este daca criteriul de triere trebuie sa fie aplicate deciziilor de retragere sau de refuzare  a ventilatiei mecanice. Aceasta este o problema controversionala deoarece aplicarea criteriului de retragere implica faptul ca pacientii pentru care ventilarea ar putea fi inca benefica sunt scosi de la aparat (chiar daca ei ar avea o sansa mica de recuperare intr-un timp limitat). Oricum, daca criteriul nu este utilizat pentru retragerea pacientilor, unitatile de urgenta ar putea fi intr-un timp foarte scurt pline de pacienti ale caror conditii sunt mult mai critice decat ale pacientilor care au nevoie de ventilatie mecanica si care intrunesc toate criteriile de triere. Ca rezultat, prapastia dintre stocuri si cererea va deveni din ce in ce mai mare, fortand spitalele sa aplice alte criterii de triere care vor fi chiar mai stricte.

Exista o morala de baza pentru a aplica criterii de triere pentru retragerea tratamentului? Multi medici sau personalul de ingrijire medicala ar putea simti ca au datoria de a nu-si abandona pacientii, lucru care inseamna ca ei pot si ca trebuie sa acorde prioritate celor pentru care si-au asumat deja responsabilitatea. Desi exista un motiv foarte pragmatic pentru astfel de obligatii speciale in imprejurari normale (de exemplu ei sprijina relatiile de incredere), in contextul unei pandemii astfel de considerente sunt foarte putin adecvate. Daca un numar foarte mare de persoane sunt infectate si solicita ingrijire, cei care acorda ingrijire medicala nu mai pot prioritiza pacientii care au intrat deja in grija lor. Ar trebui sa acorde atentie egala tuturor celor care au nevoie, si sa tinteasca sa salveze pe cat de multi pacienti se poate, lucru care se aplica atat pacientilor care sunt deja tratati si pacientilor care asteapta sa fie tratati. Acest lucru sprijina aplicarea criteriilor de triere pentru deciziile de a refuza sau a retrage tratamentul. In contextul unei pandemii, aceasta inseamna ca ar putea fi justificata scoaterea unui pacient de la aparate, pacient care ar putea inca beneficia de pe urma ventilatiei mecanice asistate. Acesta concluzie va fi controversata in multe daca nu chiar in toate societatile. S-ar putea ca profesionistii de ingrijiri medicale si publicul pur si simplu nu vor accepta astfel de decizii, chiar daca sunt justificate rational. O tactica eficienta de triere ar putea sa nu fie sustinuta, lucru care ar putea reprezenta un motiv pragmatic pentru a nu fi aplicate criteriile de triere pentru retragerea tratamentului.

Alocarea paturilor de spital

Trierea pentru eligibilitatea accesului la ventilatia mecanica naste in mod evident dileme importante. Dar in multe zone ale lumii nu exista terapie intensiva deloc, si deci nici in eventualitatea unei pandemii nici in imprejurari normale. Va exista o lacuna in ceea ce priveste ingrijirile medicale si in spitale. Cum ar trebui sa fie stabilite prioritatile pentru alocarea paturilor din spital? Acest subiect este intr-un fel mult mai complex decat alocarea ventilatiei mecanice. Intreruperea ventilatiei cuiva care are nevoie de ea va conduce in mod firesc la complicatii fatale intr-o scurta perioada de timp. Daca unui pacient bolnav nu ii este dat un pat in spital, consecintele nu sunt atat de clare si depind in mare masura de ingrijirea care i se acorda atunci cand pacientul este internat.

Ce fel de ingrijire poate fi acordata unor pacienti bolnavi de gripa aflati in alt departament decat la terapie intensiva? Aparte de tratamentul super-infectiilor bacteriene, marea majoritate a tratamentelor vor consta in ameliorarea simptomelor: paracetamol sau alte medicamente care atenueaza durerea si febra, rehidratarea intravenoasa, oxigen, drenajul respirator. Pacientii ar putea simti de asemenea ca au nevoie de ajutor pentru a se hrani, etc.

Dar vor exista nu numai pacienti afectati de pandemia de gripa; alte boli si accidente vor fi la fel de comune ca de obicei. Multi pacienti vor avea in continuare nevoie de operatii, radioterapie, tratament cardiac, tratament ortopedic, ingrijiri psihiatrice etc. Deci va exista o varietate mare de pacienti care vor solicita spitalizarea si in functie de resursele disponibile vor exista de asemenea o varietate de tratamente care pot fi date in ciuda faptului ca ar putea exista lacune mari in stocuri. Toate departamentele spitalelor ar putea avea de-a face cu lipsa seringilor, a echipamentelor intravenoase, a antibioticelor, si chiar si a asternuturilor curate si a paturilor.

Principiul maximizarii in aceste imprejurari nu poate fi aplicat cu usurinta pentru stabilirea prioritatilor. Determinarea caror prioritati vor produce cel mai bun efect va fi imposibila, deoarece sunt necesare informatii pentru a compara efectele unor forme total diferite de tratament in imprejurarile speciale ale pandemiei de gripa, informatii care nu sunt disponibile. Mai mult, multe interventii nu concureaza in mod direct; deci nu prea are sens sa comparam eficienta din punct de vedere al costului de exemplu a radioterapiei pentru anumiti pacienti bolnavi de cancer cu ingrijirea primara a pacientilor cu gripa. Arii, echipamente si personal specializat nu pot fi repartizate cu usurinta pentru diferite sarcini, si pacientii bolnavi de cancer ar putea sa nu fie ajutati prin acordarea unui pat de spital si a ingrijirii necesare.

Dar, unele recomandari sunt sensibile si ar putea sa isi gaseasca sprijin pe baza principiului maximizarii si a principiului egalitatii:

Pentru a salva vieti si pentru a sprijini sistemul sanitar va fi foarte importanta prevenirea infectiilor nosocomiale acolo unde este posibil. Acest lucru sprijina delimitarea ariilor sau a spitalelor pentru pacientii cu gripa. Este discutabil faptul ca o pandemie de gripa va necesita crearea unor facilitati pentru acordarea ingrijirilor de baza (ne-specializate) si atenuarea simptomelor pentru pacientii cu gripa.

Pacientii ar trebui sa fie tratati si ingrijiti acasa, de catre membrii familiei oricand acest lucru este posibil. Pacientii care nu mai au alti membrii in familie care sa le acorde ingrijirile necesare ar trebui sa fie prioritari in acordarea ingrijirilor nespecializate in spital si a unui pat.

In unele cazuri tratamentul adecvat, de exemplu pentru pacientii bolnavi de cancer, va fi nesigur sau insuficient de eficient daca pacientul se imbolnaveste si de gripa. In unele departamente specializate sau in unele institutii de tratament (oncologie, chirurgie, etc) ar putea fi deci justificata acordarea prioritatii pacientilor care nu au gripa si intarzierea interventiilor pentru pacientii care dezvolta gripa. Dar astfel de decizii ar putea fi la fel de adecvate si in context ne-pandemic.

Intr-o pandemie toate departamentele spitalelor vor avea de-a face cu lipsuri si deci vor fi obligate sa stabileasca niste prioritati mai stricte. Specificarea criteriilor care tintesc maximizarea beneficiilor sanatatii ar putea fi imposibila (dupa cum a fost notat mai sus). Stabilirea prioritatilor pe baza necesitatilor medicale, acordarea prioritatii pacientilor care sunt in stare critica din punct de vedere medical ar putea fi mai fezabila. Deci in imprejurari normale exista motive intemeiate pentru acordare paturilor de spital si a ingrijirilor medicale primare pe baze egalitariste, ceea ce insemna celor care au nevoie mai urgenta de tratament medical.

Vaccinarea

5.1 Premise, circumstante si intrebari principale

In contrast cu profilaxia antivirala care ofera o protectie limitata din punct de vedere al eficientei si duratei, un vaccin eficient si sigur ar oferi o protectie sustinuta impotriva infectiei atata timp cat vaccinul se potriveste cu tulpinile care circula. Vaccinarea nu protejaza numai indivizii vaccinati; daca suficienti oameni sunt vaccinati acest lucru reduce de asemenea transmiterea ulterioara a virusului la nivelul populatiei si deci previne infectia si boala. Chiar daca vaccinul se potriveste foarte putin cu tulpinile circulante de virus ar putea avea efecte mari la nivel de populatie.

Nu este oricum de asteptat ca un vaccin adecvat sa fie disponibil pentru populatie cel putin in primele 6 luni dupa debutul pandemiei, si pentru un numar mare de persoane acest lucru va fi prea tarziu. Chiar si atunci cand un vaccin va fi produs si  aprobat, implementarea va fi incrementala si nu va exista o capacitate de productie suficienta pentru a face fata cerintelor enorme din lumea intreaga. Sunt necesare actiuni coordonate pentru a optimiza disponibilitatea vaccinului.

Un vaccin eficient impotriva pandemiei de gripa va fi cam diferit de vaccinurile curente folosite in sezonul de gripa. Asemenea vaccinuri nou dezvoltate ridica niste probleme legate de siguranta si deci vor fi subiectul unor reglementari stricte. Posibilitatea de a simplifica reglementarile legale pentru aprobarea vaccinului daca un astfel de vaccin nou va ameliora pandemia devastatoare, este discutata in sectiunea 5.3.

In contrast cu antiviralele si cu interventiile medicale, vaccinarea antigripala poate fi aplicata numai ca masura preventiva. In consecinta, grupele tinta constau numai din acele persoane care inca nu au fost infectate. Persoanele care au fost infectate cu tulpina virusului pandemic si si-au revenit sau care au numai o boala usoara s-au imunizat deja si nu mai au nevoie de vaccin. Tratamentul antiviral la timp al pacientilor simptomatici nu blocheaza o astfel de imunizare naturala. Dar, chiar si atunci cand virusul s-a raspandit in intreaga lume timp de 6 luni sau mai mult, multe persoane ar putea sa nu fie imune si pentru ei vaccinarea (daca este disponibila), va oferi forma cea mai buna de protectie.

O a doua diferenta importanta este ca stocurile de vaccin, in contrast cu antiviralele si cu interventiile medicale, vor creste in timp. Unele tari cu venituri mari vor avea ca tinta producerea sau achizitionarea vaccinului suficient pentru toate grupele tinta, dar nu toate grupele vor putea sa fie vaccinate in acelasi timp. Ar putea fi necesare 2 doze pentru a dobandi imunitatea in randul unei populatii complet neimuna, desi utilizarea adjuvantului ar putea permite utilizarea unei singure doze. Intrebarea etica este care sunt grupele care ar trebui sa primeasca primele vaccin si care grupe mai tarziu (cateva saptamani sau luni mai tarziu). In tarile cu venituri mici vor exista cateva limitari severe si problemele etice pentru prioritizarea grupelor care ar trebui sa primeasca vaccin vor fi foarte asemenatoare cu cele din capitolele anterioare.

5.2 Consideratii etice pentru prioritizarea vaccinarii

In sectiunile anterioare a fost dezbatut faptul ca acordarea prioritatii persoanelor care sunt supuse unui risc mare de a muri daca sunt infectate, poate fi justificata din punctul de vedere al salvarii cat mai multor vieti si din considerente ale egalitatii. Dar in cazul vaccinarii alte prioritati trebuie sa fie la fel de eficiente si de corecte, sau de preferat pe bazele egalitatii.

In primul rand, programele de vaccinare ar putea avea un impact asupra transmiterii virusului. Unele studii de modelare sugereaza faptul ca vaccinarea grupelor specifice care joaca un rol important in transmitere, de exemplu copiii, ar putea avea un impact asupra raspandirii virusului (vezi sectiunea 2.4) dar rezultatele acestor studii trebuie luate in considerare cu grija deoarece ele se bazeaza pe o gama larga de presupuneri care ar putea sa nu fie aplicabile in realitate. Mai mult, strategia de vaccinare a grupelor cu un rol important in transmitere ar putea salva mai putine vieti fata de vaccinarea grupelor care sunt supuse riscului cel mai mare de a muri din cauza gripei. Dar vaccinarea eficienta ofera protectie care este benefica tuturor persoanelor din cadrul unei populatii (fie cu risc crescut sau cu risc mic).

In al doilea rand, asa cum a fost discutat mai sus (vezi sectiunea 2.4), o abordare egalitarista va favoriza persoanele care sunt in stare critica. Nu este evident faptul ca persoanele care sunt sanatoase acum, dar care vor fi supuse unui risc mare de a muri daca se imbolnavesc, pot fi considerate a fi in starea cea mai rea acum si deci sa aiba motive intemeiate pentru a fi vaccinati. Intr-o pandemie toata lumea (inclusiv grupele cu risc scazut) au de-a face cu riscul de a se imbolnavi de gripa si ar putea experimenta complicatii severe sau chiar letale. Ar fi nedrept ca persoanele care au un anumit risc sa le fie acordat accesul la vaccinare deloc numai pentru ca altii prezinta un risc mai mare de a muri daca sunt infectati. Mai mult, vaccinarea persoanelor cu risc crescut ar putea avea ca rezultat imbunatatirii cu mult a situatiei fata de grupele cu risc scazut si deci nu este evident faptul ca prioritizarea lor ar fi corecta.

Din punct de vedere al corectitudinii, unii dezbat faptul ca cea mai egalitara abordare va fi o loterie bine cantarita in care toate persoanele participante, dar cu acolo unde riscurile crescute maresc sansa unuia de a fi vaccinat. Intr-o astfel de maniera, sansele de a supravietui pandemiei ar putea fi impartita in mod egalitar. Multe motive intemeiate ar putea fi numite impotriva aplicarii procedurilor de loterie pentru interventiile medicale si in mod sigur va fi dificila o cantarire corecta.

O alta abordare ar fi sa se ia in calcul -macar in unele tari- faptul ca stocurile de vaccin vor creste in timp. Desi persoanele cu risc crescut ar putea sa nu aiba motive intemeiate pentru a fi vaccinati, totusi necesitatea lor pentru protectie este cea mai urgenta. Deci ei au un motiv mai intemeiat de a fi vaccinati primii, asta presupunand faptul ca altii pot fi vaccinati mai tarziu. Stabilirea prioritatilor in timp ar putea fi o alternativa rezonabila la loterie. In stocurile mici daca marirea depozitelor de vaccin va fi suficienta pentru a vaccina toate persoanele dintr-o populatie intr-o perioada limitata, acest lucru constituie un motiv rezonabil pentru a vaccina grupele cu risc mare prima data. Daca este evident faptul ca nu vor putea fi vaccinati toti, corectitudinea ar putea solicita prioritati diferite de vaccinare.

In al treilea rand, exista si argumente egalitare pentru acordarea prioritatii la vaccinare a copiilor si a tinerilor adulti (vezi sectiunea 2.4). daca persoanele tinere se imbolnavesc si mor, atunci vaccinarea le protejaza sansa de a trai o perioada de viata si de a avea oportunitati in viata. Acest lucru sprijina decizia de a considera copiii ca grup prioritar, si ar putea sa furnizeze motive pentru care tinerii adulti ar putea sa fie prioritari in fata batranilor. Presupunand faptul ca batranii vor avea un risc crescut aceasta directie ar putea intra in conflict cu considerentele din paragraful de mai sus.

In sfarsit, cei care acorda ingrijiri medicale si altii care contribuie la salvarea vietilor care inca nu sunt imuni atunci cand vaccinul devine disponibil ar putea sa aibe acces prioritar deoarece acest lucru ar produce beneficii indirecte. Vaccinarea previne atat bolile severe cat si pe cele usoare si va proteja deci personalul medical astfel incat ei sa isi poata continua munca importanta din cadrul sistemului sanitar care oricum este deja supus unor presiuni mari.

5.3 Cercetarea si considerente de siguranta

Dezvoltarea unui vaccin impotriva pandemiei de gripa este cruciala. Un vaccin eficient si util va fi oricum putin diferit de vaccinurile obisnuite din sezoanele de gripa. Va fi necesar sa se induca un raspuns imun suficient de bun cu o doza de vaccin pe cat de mica se poate. Cercetarea si dezvoltarea vor fi solicitate sa creeze mai multe vaccinuri eficiente si potente, care sa induca raspuns imun dupa doar o doza (astfel incat cat mai multe persoane sa poata fi vaccinate) si/sau inducerea unui spectru mai mare de imunitate care sa dureze foarte mult impotriva atat a tulpinilor din sezonul gripal cat si al celor cauzatoare de pandemia de gripa.

Utilizarea noilor tipuri de vaccin scoate la iveala probleme morale legate de siguranta. Care sunt efectele secundare care pot fi acceptate? Luand in calcul efectele potentiale ale vaccinarii vis-a-vis de raspandirea pandemiei de gripa si de mortalitate, chiar si o frecventa mare de efecte secundare sau aparitia unor efecte daunatoare ar putea fi acceptabile. Evaluarea riscurilor nu va fi doar o simpla calculare a tuturor beneficiilor si a vatamarilor. De exemplu, daca exista probleme legate de siguranta noului vaccin, va fi problematica vaccinarea copiilor. Daca exista un risc semnificativ asociat cu vaccinul, nu este corect sa vaccinam copiii pentru a proteja intreaga populatie mai ales pentru ca marea majoritatea a copiilor nu vor putea sa isi dea consimtamantul pentru vaccinare. Este discutabil faptul ca desi efectele secundare ale vaccinului pot fi justificate mai usor intr-o pandemie, cerintele sigurantei pentru un vaccin vor fi stricte numai datorita faptului ca, exact ca si in imprejurari normale, programele de vaccinare nu vor avea succes daca oamenii nu au incredere in siguranta vaccinului.

Ar putea exista de asemenea multe probleme principiale si legale inainte ca un nou vaccin sa poata fi folosit in scopul protejarii populatiilor. Daca efectele daunatoare sunt acceptate mult mai usor intr-o pandemie, ar putea fi nedrept ca procedurile de vaccinare sa fie raspunzatoare pentru toate efectele secundare. Deci aranjamente clare sunt necesare, pentru a incuraja procedurile de a dezvolta un nou vaccin. O a doua problema priveste aprobarea vaccinului nou. Toate persoanele care au un interes comun in tacticile principiale care permit procedurilor sa creeze un vaccin eficient si sigur pe piata intr-un timp cat mai scurt. Acest lucru nu ar trebui sa impiedice evaluarea minutioasa a sigurantei vaccinului. Pe de alta parte reglementarile care privesc aprobarea vaccinului in lumea intreaga ar putea ulterior simplificate si definitivate. Forma ideala de aprobare a unui vaccin in USA de exemplu, va fi suficienta pentru aprobarea in Europa de asemenea si viceversa.

Concluzii

Generale

In pregatirea pentru o pandemie, guvernele si institutiile de sanatate publica, ar trebui sa dezvolte criterii si tactici pentru alocarea resurselor medicale. Acestea ar trebui sa ia in considerare urmatoarele principii:

Eficienta si utilitatea: maximizarea beneficiilor de sanatate cu resursele disponibile, preferabil (desi nu neaparat necesar) in termeni de salvare a cat mai multor vieti.

Egalitatea: acordarea unei importante egale unor motive (reclamatii) echitabile ale persoanelor. Acest lucru implica faptul ca favorizarea grupelor sau a altor forme de discriminare trebuie sa fie evitate. Sprijina de asemenea acordarea prioritatii grupelor care sunt in starea cea mai rea (critica), de notat fiind cei care sunt supusi riscului cel mai mare de a muri din cauza gripei, si de asemenea ar putea sprijini acordarea prioritatii persoanelor care sunt relativ tinere. Egalitatea si eficienta vor intra deseori in conflict. Controversele ce privesc aplicarea acestor principii subliniaza necesitatea responsabilitatii.

Responsabilitatea: trebuie sa existe proceduri corecte si rezonabile pentru justificare, consultatiile publice si intarirea respectarii. Un mecanism important pentru ca responsabilitatea sa fie asigurata este sa fie specificate regulile care stabilesc prioritatile care sunt justificabile public, si evitarea deciziilor de la caz la caz in eventualitatea unei pandemii pe cat de mult este posibil.

Daca accesul prioritar la protectia sanatatii si la terapie este prevazut pentru unele grupe, acest lucru ar trebui sa fie specificat clar si ar trebui sa faca subiectul unor discutii. De exemplu, un guvern ar putea dori sa prioritizeze accesul urmatoarelor grupe:

Masuri preventive (PPE, chemoprofilaxia antivirala, vaccinarea) pentru profesionisti cum ar fi cei care acorda ingrijiri medicale cei care sunt implicati in salvarea altor vieti. Acest lucru vine in ajutorul sprijinirii functiilor ingrijirilor medicale si in prevenirea infectiilor nosocomiale. Grupul celor care salveaza vieti ar putea include si pe cei care lucreaza la crearea unui vaccin si alti profesionisti care sunt de neinlocuit in raspunsul la o pandemie. Dar acest argument care ii prioritizeaza pe cei care salveaza vieti ar putea fi rapid exagerat si ar putea fi de asemenea abuzat in ceea ce priveste grupele vulnerabile. Guvernele ar trebui sa fie foarte refractare in extindera unor astfel de criterii.

Persoanele care sunt supuse unui risc mare de a face complicatii severe si de a muri din cauza gripei, si care deci ar avea un motiv foarte intemeiat de acces (daca se imbolnavesc) la tratamentul antiviral, la paturile din spital si la vaccinarea cu vaccin pandemic (indata ce este disponibil), comparativ cu persoanele care au un risc mic si pentru care aceste interventii sunt mai putin cruciale pentru supravietuire.

Masurile terapeutice si profilactice pentru cei care s-au bucurat de mai putini ani de viata, pe baza argumentului de corectitudine. Dar din moment ce acest argument va fi controversat ar trebui sa fie adoptat numai dupa consultatii publice indelungate, si numai daca alte criterii de prioritizare nu sunt suficiente.

Medicamentele antivirale

Daca un nou subtip gripal pandemic este de timpuriu depistat in timp ce raspandirea lui este inca foarte localizata, ar putea exista un rol al implementarii depozitelor international (OMS) de antivirale ca parte integranta din strategia pentru retinerea rapida prin intreruperea sau intarzierea raspandirii ulterioare. Aceste depozite sunt destinate folosirii pentru tratament si pentru profilaxia in masa a populatiei care se afla in apropierea sursei, aceasta fiind o masura suplimentara la implementarea distantierii sociale si a masurilor de carantina.

Odata ce virusul pandemic se raspandeste la nivel global, tarile ar trebui sa utilizeze depozitele de antivirale in primul rand pentru tratarea pacientilor si sa evite folosirea preventiva pentru profilaxie la nivel national. In luarea deciziilor legate de magnitudinea stocurilor de antivirale si de aplicatiile lor, guvernele ar trebui sa sprijine de asemenea tarile cu venituri mici care nu isi permit achizitionarea de antivirale.

In cadrul unei tari ar trebui luat in considerare un numar de prioritati pentru utilizarea medicamentelor antivirale.:

Profilaxia post-expunere a celor care acorda ingrijiri medicale la inceputul pandemiei, dupa expunerea la primul caz din acea tara. Acest lucru ar putea reduce riscul de infectii nosocomiale si ar putea preveni caderea sistemului sanitar in timpul primului stadiu al pandemiei.

Tratamentul antiviral al tuturor pacientilor simptomatici. Daca nu este posibil ca toti pacientii simptomatici sa fie tratati cu medicamente antivirale, va fi necesara numirea unor grupe prioritare in randul pacientilor, precum:

Pacientii a caror munca are de asemenea un rol esential in salvarea vietilor, deoarece acest lucru mareste sansa lor de a se recupera si de a-si continua munca.

Pacientii care apartin unor grupe de risc marit de a face boli severe sau de a deceda, deoarece pentru ei tratamentul este mult mai urgent, si acesta ar putea salva multe vieti.

Pacientii care sunt relativ tineri, copiii si adultii tineri. Argumentul de egalitate si de corectitudine sprijina acordarea prioritatii pentru salvarea vietii persoanelor tinere. O astfel de teorie ar putea fi mai controversata decat altele, desi ar putea constitui o abordare intre altele, in special daca medicamentele antivirale nu sunt deloc suficiente.

Ingrijirea medicala a pacientilor

Cei mai multi pacienti cu gripa vor solicita (cel putin) o asistenta si ingrijire medicala de baza si atenuarea simptomelor, unii din ei in spitale si in departamentele de terapie intensive. Acordarea acestei ingrijiri va solicita o infrastructura si institutii medicale primare adecvate, care ar putea sa nu fie disponibile in tarile cu venituri mici, in special in zonele rurale. Dezvoltarea si mentinerea infrastructurii pentru ingrijirea medicala primara este deci o prioritate majora in planurile de pregatire pentru o pandemie. Mai mult, asemenea investitii vor fi benefice pentru populatie indiferent de  pandemie.

In situatii critice, tinta primara este fixata pe salvarea vietilor prin raspunsul la criza acuta a sanatatii. Deciziile pentru triere care tintesc salvarea cat mai multor vieti cu resurse limitate ar putea acorda o prioritate mai mica pacientilor care sunt presupusi a se recupera mai greu. Trierea poate fi facuta prin dezvoltarea catorva serii de criterii succesive stricte medicale pentru determinarea eligibilitatii pentru tratament. Dar, chiar si cand cel mai restrictiv criteriu este aplicat, vor exista situatii in care doi sau mai multi pacienti vor fi eligibili pentru un pat la terapia intensive sau pentru echipament specific (ventilator). Este esential deci sa fie dezvoltate standarde corecte si explicite pentru a alege intre pacienti in astfel de situatii. Argumentul de corectitudine va fi unul din putinele care va avea o baza justificata pentru luarea deciziilor intr-o astfel de situatie, deci va fi adecvata alegerea intre doi pacienti care au o conditie medicala comparabila, acordandu-se prioritate pacientului care este semnificativ mai tanar. Criteriul de eligibilitate ar trebui sa fie aplicat tuturor bolilor pentru care resursele sunt limitate, nu doar pentru bolile corelate cu gripa. Criteriul trebuie sa includa standarde pentru intreruperea sau refuzarea tratamentului. Alte mecanisme posibile includ acordarea unei sanse egale la tratament tuturor pacientilor eligibili (loterie).

Este dificil sa fie specificata o indrumare clara pentru alocarea paturilor de la terapie intensive si a ingrijirilor medicale pe baza unor principii generale de eficienta si egalitate. Egalitatea sprijina prioritizarea conform cerintelor medicale. Cateva recomandari practice includ evitarea infectiilor nosocomiale prin crearea unor departamente speciale pentru pacientii cu gripa si acordarea persoanelor care nu au familii sau vecini acces prioritar in institutiile de ingrijire de baza.

Vaccinarea

Exista cateva directii rezonabile, desi deseori sunt competitive, pentru stabilirea prioritatilor pentru vaccinare:

Prioritizarea celor care acorda ingrijiri medicale si a altor persoane care ajuta la salvarea vietilor pentru a sustine sistemul sanitar si pentru a produce beneficii indirecte.

Vaccinarea grupelor de oameni care sunt cunoscuti a fi centrali in raspandirea infectiei (copiii scolari daca pandemia de gripa se raspandeste dupa un model asemanator gripei sezoniere) ar putea fi cea mai eficienta in reducerea transmiterii si deci in reducerea ratei de atac. Aceasta abordare ar putea sa nu salveze cele mai multe vieti, dar ofera tuturor persoanelor (care nu sunt inca imunizate) dintr-o populatie o perspectiva a beneficiilor.

Vaccinarea este cea mai urgenta pentru persoanele care sunt supuse riscului cel mai mare de a muri din cauza gripei odata ce sunt infectati. Studiile epidemiologice care vor fi efectuate in timpul pandemiei vor indica aceste grupe cu risc crescut. Riscul de a deceda odata ce devii infectat ar putea sa difere de la o tara la alta si ar putea depinde de pozitia socio-economica, varsta, conditii de baza si disponibilitatea pentru ingrijirile medicale. pentru persoanele cu risc crescut pentru deces dupa infectie, vaccinarea este mult mai urgenta decat pentru alte personae, dar este nedrept sa vaccinam numai aceste persoane daca altii nu pot fi vaccinati. Daca depozitele care se maresc de vaccin vor fi suficiente pentru a vaccina toate persoanele eligibile dintr-o populatie intr-o anumita perioada de timp, atunci este rezonabila vaccinarea grupelor cu risc crescut intai.

Daca este imposibil sa fie vaccinate toate persoanele eligibile intr-o anumita perioada de timp, corectitudinea ar putea solicita alte prioritati. O abordare ar putea sa fie urmata de argumentul corectitudinii si vor fi prioritizati copiii si adultii tineri.