Pneumoniile - lucrare de licenta medicina

Defintie. Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonara.

Clasificarea pneumoniilor

Se face in principal pe criterii de etiologie, intrucat etiologia este direct legata de modalitatile de terapie eficienta.

Clasificarea etiologica a pneumoniilor:

• Pneumonii bacteriene
• Pneumonii virale
• Pneumonii determinate de Clamidii
• Pneumonii determinante de ricketsii
• Pneumonii fungice
• Pneumonii determinate de protozoare
• Pneumonii neinfectioase

Definind pneumoniile intr-o acceptiune larga, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, in 2 mari grupe:

• Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.)
• Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.

Patogenie

Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intra in contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfera, explica incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor. Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face cel mai frecvent pe cale aerogena sub forma microorganismelor existente in particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaza initial in nasofaringe si in gura, de unde sunt aspirate in plaman. Afectarea infectioasa pulmonara se mai poate realiza - mai rar - pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilarelor pulmonare.

Factorii favorizanti ai infectiilor respiratorii:

• Fumatul, poluarea atmosferica
• Consumul de alcool
• Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic)
• Staza pulmonara, hipoxia alveolara
• Obstructia bronsica
• Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate
• Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala)
• Medicatie cortizonica prelungita sau/si tratamente citostatice
• SIDA sau alte conditii  patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de maduva sau de organe)

Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:

1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaza in mod preponderent factori predispozanti sau o suprainfectie bacteriana. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.)

PNEUMONIILE BACTERIENE

Pneumonia Pneumococica

Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimele decenii, datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai ales la grupe selectionate de bolnavi.

Epidemologie

Incidenta anuala a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscuta, din cauza dificultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati, decat la femei, precum si anotimpurile reci si umede (iarna, primavara), atunci cand numarul purtatorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza intre 6% la adulti si 38% la copii. Rata purtatorilor scade cu avansarea in varsta.

Etiopatogenie

Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat in diplo, lanceolat si incapsulat. Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producand pneumonii severe si bacteriemie, in special la batrani sau bolnavi cu afectiuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)

Patogenie. Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.

Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele pulmonare, determina o reactie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat in proteine, care permite proliferarea rapida a germenilor si raspandirea lor. Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn. Pe de alta parte exudatul ajunge la nivelul bronsiilor, de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare. In cateva ore se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. Intr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate in alveole impreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza. Fagocitoza este dependenta de activarea complementului, pe cale alterna, de catre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar intre a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucandu-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic.

Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei pulmonare. Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti, germenii pot sa patrunda in sange realizand bacteriemii, intalnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecventa in caz de infectie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) si poate fi la originea unor metastaze septice (articulatii, endocard, meninge, peritoneu).

Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescand susceptibilitatea la infectii. Printre acestia mai importanti sunt: expunerea la frig si/sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratorii, alcoolism, insuficienta cardiaca, diabet-ciroza, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii castigate sau congenitale, mielom multiplu, situatii dupa splenectomie sau transplant renal.

Morfopatologie

Pneumonia pneumococica afecteaza, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plamanului. Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente este tipica dar afectarea multilobara se poate intalni pana la 30% din cazuri. Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in 4 stadii:

a) Stadiu de congestie se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale, cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate, rare neutrofile si numerosi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar peretii alveolari ingrosati.

b) Stadiu de hepatizatie rosie se produce dupa 24-48 de ore. Plamanul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna. In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite si germeni. Septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar, eritrocite si germeni. De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta.

c) Stadiu de hepatizatie cenusie marcheaza inceperea procesului de rezolutie a leziuni. Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor, concomitent cu o intensa fagocitoza a germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.

d) Stadiu final, de rezolutie, urmeaza cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit, pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse. Vindecarea in mod normal se face cu restitutio ad integrum.

Evolutia clasica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte:

Procesul inflamator evolueaza spre supuratie - faza de hepatizatie galbena. In aceasta situatie intalnita mai ales in infectia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate si pereti alveolari distrusi. Se constituie astfel o arie de supuratie, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiem pleural.

Rareori resorbtia exudatului alveolar intarzie si se produce organizarea sa, prin interventia fibroblastilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zona de carnificare si amputare functionala (pneumonie cronica .

Diseminarea bacteriana, prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei, poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infectioasa sau alte determinari septice.

Modificarile morfologice din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice.

La nivelul zonei de alveolita exudativa, ventilatia pulmonara este suprimata, dar perfuzia este pastrata, ceeace determina un efect de sunt si hipoxemie. Exista si hipocapnie, prin hiperventilatia zonelor sanatoase, ca raspuns la hipoxie. In pneumoniile masive sau bilaterale, sau in cele survenind pe o afectare pulmonara cronica cu disfunctie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficienta respiratorie acuta, cu hipoxemie si hipercapnie.

La persoanele anterior sanatoase, pneumonia se insoteste de o reactie cardiovasculara medie: tahicardie, normo- sau usoara hipotensiune, circulatie periferica adecvata cu extremitati calde. In formele severe de boala sau la persoanele varstnice pot apare: tahicardie excesiva sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arteriala, eventual semne de insuficienta cardiocirculatorie. Se mai pot adauga: oligurie, retentie azotata, hipovolemie sau hemoconcentratie, tulburari electrolitice etc.

Tablou clinic

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc in plina sanatate, prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse. La aproape ½ din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare, precedand cu 2-10 zile, maifestarile pneumonice.

Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaza 30-40 minute, se poate insoti de cefalee-varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica. Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala, sugerand pneumonie severa sau complicatii.

Febra este importanta, 39-40^oC, adesea in platou sau neregulata. Ea cedeaza de obicei rapid, in aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regula la Penicilina). Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate, denota de obicei o pneumonie complicata.

Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este de obicei intens, are sediu submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea. Adica are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominala in pneumonia lobului inferior, sau durere in umar, in pneumonia varfului.

Tusea apare rapit dupa debutul bolii: este initial uscata, iritativa, dar devine productiva, cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta.

Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atat central (toxic, hipoxic), cat mai ales pulmonar (reflex), prin cresterea rigiditatii pulmonare. La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.

Starea generala a bolnavilor netratati este de obicei alterata si este mai severa decat o sugereaza leziunea pneumonica. Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau chiar deliranti. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, varsaturi, oligurie, hipotensiune arteriala.

Examenul obiectiv, in peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, in special in formele medii-severe de boala, se pot gasi: modificari variate ale starii de constienta, febra, tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.

Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii. De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava, matitate sau submatitate, vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, in raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobara sau segmentara, cu evolutia bolii - spontana sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezuma la submatitate localizata, respratie suflanta, bronhofonie si raluri inspiratorii putine. In pneumonia varfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, daca examneul nu este riguros. Daca bolnavul pneumonic este exeminat la cateva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia suflanta se atenueaza sau sunt inlocuite de o respiratie aspra, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de intoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, daca afectarea pleurala este semnificativa, pot apare frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural.

Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordata cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica. In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale, semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator. In aceste conditii, pneumonia pneumococica devine o grava boala cardiaca

Explorarea paraclinica

Explorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice, cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regula, exista o leucocitoza (frecvent intre 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stanga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/ora, iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, si mai rar, prin alterare renala.

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, in recipient strict steril, ar trebui facuta inainte de administrarea medicatiei. Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala, aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie. Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, partial lizate, leucocite neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile.

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, in 20-30% din cazuri, in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.

Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica. Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate subcostala, bine delimitata de o schizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate in pozitie laterala. Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena, aspect intalnit in perioda de rezolutie. Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic - cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise. Un revarsat pleural minim sau mediu, intalnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor in formele tipice.

El se bazeaza pe:

a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febra, junghi);

b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonara, cu sputa ruginie si herpes;

c) Date radiologice (opacitate triunghiulara, segmentara sau lobara);

d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator);

Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice comporta, din punct de vedere, didactic si practic, 2 etape:

Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemanator;

Diferentierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.

Intrucat tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comporta un sindrom de condensare febril si o imagine radilogica lobara sau segmentara, diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu:

lobita sau pneumonia tuberculoasa (in special la tineri);

infarctul pulmonar (in prezenta unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboza venoasa);

neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie (in special dupa 50 de ani);

atelectazie pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica;

pleurezia tuberculoasa la debut (in special cand pneumonia se complica cu revarsat pleural);

abcesul pulmonar (inainte de evacuare).

Unele pneumonii bacteriene determina, cel putin in etapa initiala, un tablou clinico-radilogic asemanator pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. In caz de opacitati pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate in discutie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinarile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai putin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice si bacteriologice, precum si prin urmarirea evolutiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.

Evolutie. Complicatii

Pneumonia pneumococica are, in majoritatea cazurilor, o evolutie tipica. Sub tratament antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile. Semnele generale de boala, tusea si durerea toracica se reduc rapid, pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5 zile. In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezolutia imagini radilogice. Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtine in 10-14 zile, si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa 3 saptamani. Orice opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.

Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmata de vindecare, in cele mai multe cazuri. Sfarsitul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in lisis . Mai ales in perioada preantibiotica, iar in prezent in formele severe sau la bolnavi tarati, pneumonia poate duce la deces prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatii.

Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.

1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica) se intalneste la peste ⅓ din bolnavi, mai ales cand antibioterapia nu este inceputa prompt. Ea apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH ≥ 7,30 si este steril. Cantitatea de lichid este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica. Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamani, sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic. Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii, obliga la evacuarea lichidului.
2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratati si la aprox. 1% din cei tratati. Ea se manifesta prin durere pleurala continua, elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei, stare generala toxica. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuata toracenteza diagnostica. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-500.000/mmc si cu germeni intra- si extraleucocitari; pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adecvat poate deveni importanta. Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului, alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual local.
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica, intrucat germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. In schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent in pneumonia stafilococica si in pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae.
4. Atelectazia este de asemenea o complicatie rara. Ea este produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain. Febra persistenta, dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radilogice si lipsa de raspuns la tratament sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.
5. Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticata. Ea survine rar dupa tratamentul cu Penicilina, cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumata nepneumococica. Evolutia bolii sugereza diagnosticul. Dupa un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaza si febra diminua; ulterior febra reapare, tusea se identifica si pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfectia se realizeaza cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
6. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism. Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebra, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare (incomplet) clinic si aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 saptamani. Bolnavii trebuie explorati in special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronsic, bronsiectaziei, corpilor straini bronsici si supranfectiei pulmonare.
7. Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. Se intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau miscari), sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica, marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evolueaza spre tamponada cardiaca, mai ales in cazurile tardiv recunoscute sau constrictie pericardica ulterioara. Tratamentul revarsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiratie, instilare de antibiotice si, daca este necesara, drenaj pericardic chirurgical.   
8. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaza  mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida. Insamantarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de cateva saptamani. Deobicei endocardita se diagnosticheaza la cateva saptamani sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau aparitia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiente cardiace insolite sau unor manifestari embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaza pe baza datelor clinice, explorarii bacteriologice (hemoculturi) si examenului ecocardiografic.
9. Meningita pneumococica apare, in prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogena. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, varsaturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice. Avand in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orice suspiciune de afectare meningeala. Tratamentul cu Penicilina, pe cale generala, si eventual si intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilina, Cefalosporina, poate produce vindecari fara sechele, desi mortalitatea ramane inca mare (20-40%)
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constata subicter, hiperbilirubinemie mixta semne biologice de citoliza moderata. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicatii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficienta de glucoza - 6-fosfat dihidrogenaza. Afectarea hepatica este tranzitorie.
11. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta numai prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere este imunologic, boala fiind declansata de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale alterna. Evolutia glomerulonefritei este paralela cu cea a pneumoniei vindecandu-se complet.
12. Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipoxice, de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se insoteste de hipotensiune sau aceasta urmeaza unei pneumonii grave, cu deschidratare si afectarea starii generale. Aparitia unei insuficiente circulatorii acute (colaps) in cadrul unei pneumonii, sugereaza o alta etiologie decat pneumococica (de obicei cu germeni gram negativi).
13. Alte complicatii sunt posibile de asemenea. Turburarile psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se intalnesc in special la bolnavii alcoolici sau tarati. Dilatatia gastrica acuta, ileusul paralitic, tromboflebita profunda, artrita septica sunt complicatii rarisme.

Tratament

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase, dar poate deveni complex, in formele severe de boala sau complicate.

In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizati, desi persoanele tinere cu infectie usoara sau medie pot fi tratati excelent la domiciliu.

Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana, iar Penicilina este antibioticul de electie. Marea majoritate a suselor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilina, la concentratii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml. Putine suse necesita concentratii minime inhibitorii, mai mari de Penicilina - intre 0,01-0,1 microg/ml, dar in ultimul deceniu s-au semnalat suse de pneumococ rezistente la Penicilina sau cu multirezistenta la antibiotice. Prevalenta infectiei cu pneumococi rezistenti la Penicilina pare a fi in crestere.

Pneumonia pneumococica raspunde repede, cu defervescenta in 2-3 zile, la doze relativ mici de Penicilina G, in doze zilnice de 1.600.000 - 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica, administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu exista dovezi pentru o eficacitate deosebita a dozelor mai mari de Penicilina, pentru cazurile de pneumonie necomplicata sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu Penicilina se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele usoare de boala se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore, sau tratamentul pe cale parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala, dupa ce s-a obtinut afebrilitatea.

Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore).

Administrarea de Tetraciclina, ca prim antibiotic, in pneumonia pneumococica este o eroare, intrucat aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina.

Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore, starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile. Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.

Ultimile noutati in tratamentul antibiotic al pneumoniilor:

Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine defervescenta bolii si afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existand mai multe eventualitati:

1. pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativi, stafilococ etc.);
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica,meningita,etc.);
3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rara). Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite.

Ca alternative de tratament antibiotic, in cazurile cu infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina, se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina (1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 - 36 ore, este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica, cu pneumonie extinsa, cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferinta monitorizata, in special la bolnavii cu istoric de boala pulmonara preexistenta).   

Hidratarea corecta, pe cale orala sau i.v., este adesea necesara, avand in vedere tendinta la deshidratare si tulburari electrolitice, produse de febra, transpiratii intense, varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (Aspirina,Paracetamol) este in special indicata la bolnavii cu febra mare, care tolereaza prost tahicardia (varstnici,cardiopati,pulmonari cronici). Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina, Codeina fosforica. La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice, in special delirium tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantitati mici de alcool.

Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in pneumonia pneumococica, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau Efortil i.v. si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore).

Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice, anterior semnalate.

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu "risc inalt de a face o boala severa, cu prognostic grav. In afara masurilor generale de profilaxie, se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu risc inalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronica obstructiva sau brosiectazii, insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiente renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si generale minime. De obicei nu este necesara reimunizarea, decat in cazuri de exceptie. Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti, iar esecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse in vaccin.

Prognostic. In era preantibiotica, pneumonia pneumococica a fost o boala grava, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a scazut semnificativ, fiind de aprox.5% in pneumoniile nebacteriemice si de aprox.17% in cazurile bacteriemice. Peste varsta de 50 ani, in conditiile complicatiilor si a unor boli generale preexistente, mortalitatea este si mai mare. Pneumonia la adult, anterior sanatos, cu pneumococ sensibil la Penicilina, ar trebui sa nu determine mortalitate.

Semnele de prognostic sever includ: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonara multilobara, complicatii extrapulmonare, infectie cu pneumococ tip 3, boala sistemica preexistenta, colaps, alcoolism, varsta peste 50 ani.  

PARTEA SPECIALA

Capitolul IV

STUDII DE CAZ

Cazul I

Studiu de caz: pacient A.M.

Date fixe:

Numele: V

Prenumele: T

Data nasterii: 1990.08.15.

Varsta: 18 de ani

Nationalitatea: Roman

Religia: Ortodoxa

Domiciliu: Bucuresti

Conditii de locuit: corespunzator

Ocupatia: elev

Date anamnestice:

In antecedente pacientul V. T. prezinta repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoaste ce tratament i s-a prescris. In anul 2003 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase cu diagnosticul de hepatita virala tip A. A fost spitalizat timp de 3 saptamani, nu-si aduce aminte de tratamentul urmat.

Se externeaza in stare ameliorata, urmand un regim alimentar de sase luni, care dupa spusele sale a fost foarte greu de respectat.

In anul 2007 a suferit un accident, in urma caruia rezulta fractura de femur si este internat in sectia de Ortopedie a SCUC, timp de 3 saptamani.

Motivele internarii actuale

Din data de 5 iunie 2008, pacientul prezinta febra 39⁰C, o tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, junghi toracic stang, senzatie de sufocare, ameteli, greturi si stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie, unde este consultat si dirijat pentru internare la SCUC- sectia pneumologie .

Se face internarea in data de 7 iunie 2008, dupa efectuarea unei radiografii se pune diagnosticul de pneumonie.

Examen fizic general:

Stare generala alterata clinic - tip constitutional stenic, G=80kg, T=l 72cm.

Tegumente palide, usor transpirate, mucoase umede, faringe fara iritatii.

Sistem ganglionar nepalpabil, stare febrila, oboseala accentuata la eforturi medii.

Sistem osteo-articular integru, amplitudinea articulatiilor normala, fara edeme la nivelul membrelor inferioare.

Aparat respirator:

torace globulos; la auscultatie prezinta sonoritate crescuta si constanta, prezenta ralurilor sibilante si subcrepitante in ambele campuri pulmonare; dispnee expiratorie cu wheezing, tuse cu expectoratie muco-purulenta.

Aparat cardiovascular

durere precordiala de tip anginos, insotita de valori tensionale crescute(T.A=130/90 mmHg), egal bilateral, puls periferic palpabil in toate punctele, soc apexian prezent in spatiul 5 pe linia medio-claviculara stanga, aria matitatii cardiace in limite fiziologice.

Aparat digestiv:

ficat de consistenta normala la rebord; punctul chistic nedureros; splina nu se palpeaza; pancreas fara simptomatologie dureroasa;

bolnavul prezinta epigastralgii, senzatii de greata, voma, apetit diminuat, hidratare insuficienta,

tranzit intestinal prezent.

Aparat urogenital

loje renale libere, nedureroase, R. Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice cu ritm diurn, spontane, diureza normala (1500ml/zi)

Sistem nervos:

ROT prezente bilateral, stare mentala bine orientat temporo- spatial; reflex fotomotor prezent bilateral si cianoza peri-orbiculara

Anamneza asistentei medicale

Din discutia purtata cu pacientul V. T., reiese ca junghiul toracic a aparut in urma cu aproximativ o saptamana, dar nu i-a dat importanta. In ziua internarii prezinta febra 39,7⁰C, senzatie de sufocare tuse chinuitoare uneori insotita de expectoratie muco-purulenta frisoane, transpiratie abundenta, ameteli, cefalee, inapetenta, greturi, insomnie, slabiciune.

Din cauza junghiului toracic pacientul prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greturilor, nu se alimenteaza suficient, din cauza starii de adinamie sta mai mult in pat; pezinta discomfort din cauza transpiratiei care este generalizata, prezinta sete permanenta, stare generala alterata, slabiciune marcata.

Diagnostic medical

Pneumonie Fowller stanga

Tabel nr. 1 Analiza si interpretarea datelor anamnezei nursing

Diagnostic nursing

Dipnee, tuse chinuitoare, febra, frisoane, inapetenta, diaforeza, insomnie, tendinta la deschidratare, imobilitate, stare generala alterata.

Stabilirea prioritatilor

Combaterea durerii

Ameliorarea starii generale

Sa se odihneasca

Linistirea pacientului

Mentinerea tegumentelor si mucoaselor curate.

Reducerea febrei

Sa cunoasca reguli de ingrijire a sanatatii

Plan de ingrijire nursing

10 - 11 iunie 2008

Plan de ingrijire pentru urmatoarele zile

12-14 iunie 2008

14-16 iunie 2008

Investigatii paraclinice

Figura nr. 11 Radiografie pulmonara fata - la internare

Opacifiere neomogena de intensitate costala, imprecis delimitata situata medio-pulmonar stang; cicatrice fibroasa parahilar drept.

Figura nr.12 Radiografie pulmonara profil stang - la internare

Figura nr.13 Radiografie pulmonara fata - control dupa 7 zile de tratament

10 iunie 2008

1. S-a recoltat sange pentru analize biochimice:

Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l

Creatinina: 1,15 mg

Colesterol: 4,79 nmol/l

Lipide: 4,00 gr/l

Ionograma sanguina: - Na: 134 nmol/l

- K: 4,3 nmol/l

- Ca: 2,53 nmol/l

2. S-a recoltat sange pentru examen hematologic si biochimic:

Hematocrit: 40

Leucocite: 6.500/mm³

VSH: 75-142 mm/h

Glicemie: 5,26 nmol/l

3. S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

Albumina: negativ

Puroi: negativ

Glucoza: negativ

UBG si pigmenti: usor crescut

Sediment: 3-4 leucocite si hematii,u cilindri

4. Exudat faringian:

flora microbiana mixta

5. Examenul bacteriologic al sputei (flora banala):

nu are germeni

13 iunie 2008

Examen de urina:

Albumina: negativ

Puroi: negativ

Glucoza: negativ

UBG: urme

18 iunie 2008

Rg.toracic:

opacitate triunghiulara lobara a plamanului stang.

Tratamentul

10-13 iunie 2008

Cefriaxon 1 g i.v. la 12 ore

Algocalmin: fiole la nevoie

Paracetamol 3x1 tb./zi

Fluimucil 600mg 1dj efervescent/zi

Erdomed 2x1tb/zi

14-16 iunie 2008

Cefriaxon 1 g i.v. la 12 ore

Algocalmin: fiole la nevoie

Paracetamol 3x1 tb./zi

Fluimucil 600mg 1dj efervescent/zi

Erdomed 2x1tb/zi

17-19 iunie 2008

Cefriaxon 1 g i.v. la 12 ore

Algocalmin: fiole la nevoie

Paracetamol 3x1 tb./zi

Fluimucil 600mg 1dj efervescent/zi

Erdomed 2x1tb/zi

Evaluare finala

Pacientul V. T., in varsta de 18 de ani se interneaza in sectia 1 a SCUC, cu urmatoarele simptome: febra 41,5⁰C, frison, junghi toracic stang intens, tuse chinuitoare cu expectoratie muco-purulenta, transpiratii generalizate, stare generala alterata, astenie, adinamie.

Ramane spitalizat 16 zile, perioada in care primeste tratament cu antibiotice, antipiretice, antiinflamatoare, trofice pentru mucoasa bronsica, expectorante, sedative.

In data de 26 iunie 2008 se externeaza cu stare generala buna, vindecat, cu urmatoarele recomandari:

repaus fizic inca 13-14 zile

evitarea frigului, umezelii si stresului

urmarea in continuare a tratamentului prescris

control medical dupa 7 zile

Cazul II

Studiu de caz: pacient M. S.

Date fixe

Numele: P.

Prenumele: C.

Data nasterii: 1992 februarie 01

Religia: Ortodoxa

Nationalitatea: roman

Pacienta nu e alergica la medicamente sau alimente.

Domiciliu: Bucuresti

Conditii de locuit: corespunzator

Ocupatia: eleva.

Date anamnestice:

Din discutiile purtate cu pacientul P. C., reiese ca a fost internat in copilarie la Spitalul de Boli Infectioase cu scarlatina, timp de 4 zile.

Alte internari pana in prezent nu a avut.

Motivele internarii actuale

Pacientul se interneaza in data de 14 martie 2008 ora 11¹⁰

Boala actuala a debutat cu o zi inainte de internare, cand pacienta are durere la nivelul toracelui drept. Spre seara inainte de culcare are frisoane si transpira abundent. Mai tarziu apare oboseala, insomnia si setea.

Aceste frisoane si junghiul toracic apar din nou in cursul diminetii, motiv pentru care este dusa de mama la MF unde primeste tratament pe care-l continua si acasa: Paracetamol si Biseptol.

In urma tratamentului primit simptomele nu dispar ci se accentueaza, aparand hemoptizia, motiv pentru care se prezinta din nou la medicul de familie care o trimite spre internare SCUC, unde este internata pe sectia pneumologie.

Examen fizic general:

Stare generala alterata.

Tegumente palide, usor transpirate, mucoase umede.

Sistem ganglionar nepalpabil, stare febrila, oboseala accentuata la eforturi.

Sistem osteo-articular integru, cu usoare edeme ale extremitatilor.

Aparat respirator:

torace globulos; la auscultatie prezinta sonoritate crescuta si constanta, prezenta ralurilor bronsice bilateral; dispnee expiratorie cu wheezing, tuse cu expectoratie muco-purulenta.

Aparat cardiovascular

durere precordiala de tip anginos, insotita de valori tensionale crescute(T.A=150/70 mmHg), egal bilateral, puls periferic palpabil in toate punctele, soc apexian prezent in spatiul 5 pe linia medio-claviculara stanga, aria matitatii cardiace in limite fiziologice.

Aparat digestiv:

ficat de consistenta normala la rebord splina nu se palpeaza; pancreas fara simptomatologie dureroasa;

abdomenul suplu nedureros, apetit diminuat, hidratare insuficienta,

tranzit intestinal prezent.

Aparat urogenital

loje renale libere, nedureroase, polakiurie

Sistem nervos:

ROT prezente bilateral, bine orientat temporo- spatial; reflex fotomotor prezent bilateral si cianoza peri-orbiculara

Diagnostic medical

Pneumonie acuta dreapta

Anamneza asistentei medicale

Din discutiile purtate cu pacientul, reiese ca boala actuala a debutat cu o zi inainte de internare cand pacientul acuza durere la nivelul toracelui drept, durerea continua, senzatie de sufocare, frisoane, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, tusa uscata chinuitoare, insomnie, slabiciune si hemoptizie.

Din cauza durerii intermitente, pacientul nu se putea odihni, din cauza frisoanelor si transpiratiei generalizate, prezinta o stare de disconfort si din cauza bolii si hemoptiziei o stare de anxietate.

Tabel nr. 3 Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nursing

Durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febra, tuse seaca, dispnee, inapetenta, transpiratii abundente, diaforeza, insomnie, hemoptizie, imobilitate, stare de oboseala.

Stabilirea prioritatilor

• combaterea durerii
• reducerea febrei
• ameliorarea starii de anxietate
• sa se odihneasca
• mentinerea tegumentelor curate
• sa cunoasca reguli de ingrijire a sanatatii
• linistirea pacientului.

Plan de ingrijire la internare

14 martie 2008

15-17 martie 2008

Durere toracica datorita procesului inflamator	-sa nu-l doara	-asez pacientul in pozitie antalgica -psihoterapie	-administrez Algocalmin    1 fiola -Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie	-dupa 2 zile durerea este mai putin intensa (aproape disparuta)
Frisoane, febra	-mentinerea temperaturii corpului in limite normale	-masor zilnic temperatura dimineata si seara si notez valorile  in F.O. -ii aplic comprese reci in jurul toracelui	-Paracetamol 2x1 tb./zi	-temperatura se mentine ridicata D S
Senzatia de sete	-sa fie hidratat	-asigurarea unui aport hidric corespunzator -administrez lichide (ceai, apa cat mai des pe cale orala		-a baut 1500 ml ceai
Inapetenta persista	-reluarea apetitului	-ii servesc masa la pat, cat mai des, si in cantitati mici, tin seama in limita posibilitatilor de preferintele pacientului dar nu neglijez regimul (supa de carne, si salata, branza, lapte, oua)		-pacientul nu consuma toata cantitatea de alimente
Disconfort din cauza transpiratiei abundente generalizate	-inlaturarea disconfortului -evitarea modificarii integritatii tegumentelor	-schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie -ii sterg tegumentele de transpiratie		-pacientul transpira in continuare.

18-26 martie 2008

Frisoane, febra	-mentinerea temperaturii corpului in limite normale	-masur zilnic temperatura dimineata si seara si notez valorile  in F.O. -ii aplic comprese reci in jurul toracelui	-Paracetamol 2x1 tb./zi	-febra se mentine ridicata D S Afebrilitate -frisoanele dispar complet si pacientul se linisteste
Inapetenta	-reluarea apetitului	-ii servesc masa la pat		-treptat apetitul revine si pacientul consuma aproape toata cantitatea de alimente
Disconfort din cauza transpiratiei abundente generalizate	-inlaturarea disconfortului -evitarea modificarii integritatii tegumentelor	-schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie -ii sterg tegumentele de transpiratie		-tegumentele intacte de aspect normal

Investigatii paraclinice

15 martie 2008

A.  S-a recoltat sange pentru analize biochimice:

Bilirubinemie T: 0,70 nmol/l

Glicemie: 90mg/dl

G.P.T.: 42 u/l

Creatinina: 0,90 mg

Colesterol: 4,04 nmol/l

Lipide: 5,11 gr/l

Proteine totale: 74,5 gr/l

Ionograma sanguina: - Na: 142 nmol/l

- K: 3,6 nmol/l

- Ca: 2,42 nmol/l

B.    S-a recoltat sange pentru examen hematologic:

a.  Hematocrit: 43

b. Leucocite: 13.600/mm³

c.  VSH: 57 mm/h

d. Reticulocite HIC: 3,10 nmol/l

C.    S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

a.  Albumina: ++

b. Puroi: negativ

c.  Urobilinogen: crescut

d. Pigmenti biliari: negativ

e.  Sediment: 4-5 leucocite si hematii,u cilindri

15 martie 2008: Rg.toracic

19 martie 2008:Rg.toracic

22 martie 2008: Ex.TBC: examnen de sputa pentru BK - negativ microscopie, cultura in lucru

Tratamentul

14 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Algocalmin 1 fiola la nevoie

15-16 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Algocalmin 1 fiola la nevoie

17-18 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb/zi

Algocalmin 1 fiola la nevoie

19-20-21 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Algocalmin 1 fiola la nevoie

22-23 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Algocalmin 1 fiola la nevoie

24-25-26 martie 2008

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Algocalmin

Evaluare finala

Pacientul ramane spitalizat 12 zile din data de 14 martie 2008 pana in data de 26 martie 2008.

La internare avea urmatoarele probleme: durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febra, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, insomnie, slabiciune, hemoptizie, stare generala alterata, sete si inapetenta.

In timpul spitalizarii primeste tratament cu:

Cefuroxim 3x 500 mg. i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb./zi

Biseptol: 1 gr

Dupa 10-12 zile durerea toracica se amelioreaza, dispare transpiratia, setea, febra, inapetenta si starea generala se amelioreaza.

In data de 26 martie 2008 se externeaza cu urmatoarele recomandari:

repaus fizic si psihic inca 3-4 zile

evitarea frigului, umezelii si stresului

urmarea in continuare a tratamentului prescris

control medical dupa 7 zile

vaccinare antigripala anuala

Cazul III.

Culegerea datelor

Date fixe

Numele: S. 

Prenumele: C.

Varsta: 17 ani

Data nasterii: 1991 noiembrie 19

Religia: Ortodoxa

Nationalitatea: roman

Pacienta nu este alergica la medicamente sau alimente.

Date variabile:

Domiciliu: Bucuresti

Conditii de locuit: corespunzatoare

Ocupatia: eleva

Date anamnestice

In antecedente pacienta S. C. A suferit o operatie de apendicita in anul 2006.

Motivele internarii actuale

De aproximativ 3 saptamani pacienta prezinta o tuse seaca nepro-ductiva, senzatie de sufocare, rinoree si o stare generala usor alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie unde este consultata si se stabileste diagnosticul de bronsita acuta.

I se prescrie un tratament ambulator cu: Paracetamol, Doxiciclina, vitamina C.

A urmat acest tratament timp de 2 saptamani insa nu s-a simtit nici o ameliorare.

Tusea devine chinuitoare, senzatia de sufocare se accentueaza si apare expectoratia, in cantitate mica si senzatia de greata.

Se prezinta din nou la cabinetul medical unde i se prelungeste tratamentul prescris anterior pe inca 4 zile. Dupa 4 zile se prezinta la control dar nu se constata nici o ameliorare, ci din contra starea pacientei s-a agravat.

Se decide internarea ei la SCUC pentru investigatii si tratament.

Pacienta se interneaza data de 20 martie 2008, dupa efectuarea unei radiografii se stabileste diagnosticul de pneumonie lob mediu.

Examen clinic general

-stare generala alterata;

-tegumente si mucoase palide;

-cianoza periferica;

-sistemul ganglionar nepalpabil.

Aparatul respirator: torace normal conformat, diminuate, submatitate in jumatatea inferioara bilaterala, raluri bronsice si subcrepitante bilateral.R-22r/min, SaO₂-90%

Aparatul cardio-vascular: soc apexian in spatiul cinci intercostal stang, matitate cardiaca marita global.T.A.-120/80mmHg, P-120b/min

Aparatul digestiv: abdomen mobil cu miscari respiratorii nedureroase, ficat in limite normale, splina nepalpabila.

Aparatul renal: rinichi nepalpabili, mictiuni normale.

Sistemul nervos este normal fiziopatologic,semiconstienta,greu cooperanta, ROT SI RFM prezente egal bilateral

Anamneza asistentei medicale

Din discutia purtata cu pacienta, reiese ca in urma cu aproximativ o saptamana simte dureri intense in regiunea toracica stanga, durere continua, senzatie de sufocare, tuse seaca chinuitoare, frisoane, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, inapetenta, greturi, insomnie si slabiciune.

Din cauza junghiului toracic pacienta prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni nici ziua, nici noaptea. De asemenea, greturile nu ii permit alimentarea suficienta si sta mai mult in pat. Prezinta discomfort din cauza transpiratiei care este generalizata, seara are temperatura ridicata urmata de frisoane.

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nursing

Dureri intense in regiunea toracica stanga, dipnee, febra, frisoane, tuse seaca, inapetenta, diaforeza, insomnie, tendinta de deshidratare si imobilitate.

Diagnostic medical

Pleuro-pneumonie lob mediu

Stabilirea prioritatilor

Combaterea durerii

Ameliorarea starii de anxietate

Sa se odihneasca

Sa cunoasca reguli de ingrijire a sanatatii

Linistirea pacientului

Mentinerea tegumentelor curate.

Reducerea febrei

Informarea pacientului

Sa fie alimentat corespunzator

Plan de ingrijire nursing

20 martie 2008

21-25 martie 2008

26.martie 2008

Investigatii paraclinice

21 martie 2008

1. S-a recoltat sange pentru examen hematologic:

Hematocrit: 40

Leucocite: 6.500/mm³  

VSH: 75-142 mm/h

Glicemie: 5,26 nmol/l

B.S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

Albumina: +++

Puroi: ++++

Glucoza: +

UBG si pigmenti: usor crescuti

C.Exudat faringian:

flora microbiana mixta

D.Toracocenteza:

lichidul pleural nu are germeni

biopsia pleurala are celule neoplazice si nu are elemente specifice pleureziei TB

martie 2008

S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

Albumina: ++

Puroi: ++++++

Glucoza: ++

UBG: crescut

martie 2008

Rg.toracic:

-opacitate hilara; formatiune rotunda de 5-7 cm in parenchimul plamanului stang.

Tratamentul

20-21 martie 2008

Ceftraiaxon: 2x1 gr/zi i.v.

Paracetamol: 2x1 tb./zi

ACC200 3x1 tb./zi

Algocalmin la nevoie 1 fiola

22-26 martie 2008

Ceftraiaxon: 2x1 gr/zi i.v.

Paracetamol: 2x1 tb./zi

ACC200 3x1 tb./zi

Algocalmin la nevoie 1 fiola

Paxeladin: 3x5 ml./zi

Evaluare finala

Pacienta S. C., se interneaza in SCUC cu urmatoarele simptome febra, frison, junghi toracic intens, tuse seaca chinuitoare, transpiratii generalizate, stare generala alterata, astenie si adinamie.

Ramane spitalizata o saptamana, perioada in care primeste tratament cu antibiotice, antialgice, bronhodilatatoare, antiinflamatoare si expectorante.

Pacienta nu reactioneaza aproape deloc la tratamentul aplicat, din contra starea ei generala se inrautateste si boala se agraveaza.

In data de 26 martie 2008, medicul decide transferarea pacientei la Clinica de Oncologie Fundeni pentru clarificarea diagnosticului prezumtiv de cancer pulmonar, stadiul II.

Capitolul V

CONCLUZII FINALE

Planificare responsabila a asistentei medicale este deosebit de importanta in procesul de recuperare a bolnavului pulmonar. Pe langa tratamentul farmacologic, interventia asistentei medicale suportiva este decisiva, starea pacientului din sectia de pneumologie presupunand atat o afectare organica cat si a starii de spirit.

Tratamentul pneumoniei in spitalul pediatric are o schema de tratament in care la baza sunt cefalosporinele de generatie II si III, sustinute de antipiretice, antiinflamatoare, trofice pentru mucoasa bronsica, expectorante. In cazurile prezentate, schemele de tratament au fost construite in jurul cefalosporinelor Ceftriaxon si Cefuroxim, ce si-au dovedit eficienta cu exceptia cazului in care simptomatologia era de o alta natura.

Igiena personala si a salonului, regimul alimentar corect si aplicat precum si atentia manifestata de asistentul medical sunt elemente constitutive ale tratametului pneumoniei. De cele mai multe ori, acestea sunt la fel de importante ca interventia farmacologica.

Respectarea recomandarile ulterioare internarii este la fel de importanta in prevenirea recidivelor sau posibilelor complicatii. Practic, pacientul externat trebuie sa-si schimbe stilul de viata si sa manifeste un plus de atentie fata de aspectele ce ii pot afecta starea, mai repede decat in cazul unei persoane fara antecedente.

Capitolul VI

ANEXE

Punctia pleurala (toracocenteza)

Punctiile reprezinta manevra de introducere a unui ac sau trocar, int-o cavitate, prin care se extrage o cantitate de lichid in scop explorator, evacuator sau terapeutic.

Clasificare:

Dupa localizare: superficiale (seroame, abcese, hematoame, chiste); profunde (in cavitati sau organe profunde);

Dupa modul de evacuare: simpla; aspiratorie;

Dupa scopul urmarit: exploratorii; evacuatorii; terapeutice.

Materiale necesare: substante antiseptice pentru tegumente, anestezice locale (xilina 1%), ace de punctie, trocare, instrumente de aspiratie (seringi, aparatul Potain), recipiente pentru recoltarea produselor (eprubete, cutii Petri), material pentru pansament.

Tehnica: bolnavul sta asezat pe marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si coatele sprijinite pe genunchi; dupa dezinfectia regiunii si anestezie locala strat cu strat (inclusiv a pleurei) se repereaza cu varful indexului stg. Marginea superioara a coastei a IX-a, pe linia axilara posterioara; in cazul colectiilor inchistate punctia se va face in centrul matitatii, la marginea superioara a coastei inferioare spatiului intercostal in care se executa punctia; cu acul montat la seringa se patrunde perpendicular si brusc prin piele , razand marginea superioara a coastei inferioare , apoi in mod progresiv, se impinge acul si se trece prin muschii intercostali (aprox. 3 cm grosime) si in continuare prin fascia endotoracica si pleura parietala.

INJECTIA INTRAVENOASA

Injectia - cale de introducere a substantelor medicamentoase lichide in organism, prin intermediul unui ac atasat la seringa, traversand tesuturile, aceasta metoda de administrare a medicamentelor reprezentand calea parenterala (cale de administrare ce ocoleste circuitul digestiv).

Avantajele administrarii medicamentelor pe cale parenterala

Dozarea precisa a medicamentelor;

Obtinerea unui efect rapid;

Absorbtie rapida;

Poate fi folosita in conditiile in care caile naturale sunt inaccesibile (pacient inconstient, hemoragie digestiva, varsaturi etc.);

Se pot administra substante care sunt digerate de sucurile digestive (hormoni, polipeptide, vaccinuri).

Scopul injectiilor:

Explorator - in scopul testarii sensibilitatii organismului fata de diverse substante.

Terapeutic - administrarea medicamentelor.

Locul injectarii:

grosimea dermului - injectia intradermica;

tesutul celular subcutanat - injectia subcutanata;

vasele sanguine - injectia intraarteriala si intravenoasa;

tesutul muscular - injectia intramusculara;

tesutul cardiac - injectia intracardiaca;

maduva osoasa - injectia intraosoasa;

canalul vertebral - injectia intrarahidiana, epidurala;

spatiul subarahnoidian - injectia intracraniana.

Alegerea caii de efectuare a injectiei este stabilita de medic in functie de:

scopul injectiei

rapiditatea obtinerii efectului dorit

compatibilitatea tesutului cu substanta injectata.

Materiale si conditii necesare

Seringi sterile, cu capacitate in functie de cantitatea medicamentului injectat;

Sunt preferate seringile de unica folosinta, deoarece au urmatoarele avantaje:

Ofera conditii maxime de sterilitate.

Prezinta risc scazut de contaminare.

Se manipuleaza usor.

Economie de personal si timp.

Acele se gasesc in acelasi ambalaj cu seringa sau in ambalaje diferite.

Medicamentul se poate prezenta ca:

Medicament direct injectabil - in fiole, flacoane sau seringi.

Medicament indirect injectabil - sub forma de produse liofilizate sau pulberi, ce necesita un solvent.

Alte materiale: tampoane sterile de vata si tifon, solutii dezinfectante, pile pentru deschiderea filolelor, garou, tavita renala

Injectarea se face dupa dezinfectarea tegumentelor si verificarea etichetei ti valabilitatii solutiei ce urmeaza a fi injectata.

Injectia intravenoasa.

Scop:

explorator: injectarea substantelor radiologice de contrast

terapeutic : introducerea intravenoasa a medicamentelor

Locul injectarii:

Venele de la nivelul:

plicii cotului

antebratului

fata dorsala a mainii

maleolei interne

epicranean

Solutiile administrate:

izotone

hipertone

Rezorbtia:

instantanee.

Tehnica:

se executa punctia venoasa, se controleaza daca acul este in vena

se injecteaza lent apoi se retrage acul brusc, la locul punctiei aplicandu-se un tampon cu alcool, compresiv

Incidente:

injectrarea perivenoasa à tumefierea tesuturilor si durere.

flebalgia datorata injectarii rapide.

senzatia de caldura si uscaciune a faringelui.

hematom

lipotimie, colaps.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologie este indispensabil, relevand uneori, leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora. Dar examenul radiologie nu poate lamuri etiologia leziunilor. Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia si bronhografia.

Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat si medicul unor iradieri importante, se prefera radiografia.

Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pul-
monare, din fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta
este precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si comporta mult mai putin riscul iradierii.

Tomografia este o metoda radiografica, prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Metoda permite precizarea sediului exact si a intinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza si existenta unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil si medistin, care nu apar pe o radiografie obisnuita.

Bronhografia este examenul radiologie prin care se pune in evidenta aborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rontgen. Se utilizeaza lipiodolul, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoratie si resorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice, al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicata in bolile acute pulmonare si in cazul hipersensibilitatii la iod. Lecturarea unui cliseu radiografie se face in conditii bune numai la negatoscop.

Radiografia pulmonara normala scoate in evidenta o umbra mediana opaca si doua campuri clare laterale, pe care se proiecteaza claviculele, coastele si omoplatii. Umbra mediana este data de cord, vasele mari si celelalte organe din mediastin. Campurile pulmonare sunt delimitate in jos de diafragm si cuprind: - varfurile);
- bazele (portiunile situate deasupra diafragmului);

- hilurile (regiunile situate de o parte si de alta a umbrei mediane); opacitati create in principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare si mai vizibil decat cel stang;

- parenchimul pulmonar propriu-zis cuprinde campurile pulmonare si este stra­batut de un desen arborizat, care porneste de la hiluri si se micsoreaza spre pe­riferie.

Imaginile patologice cuprind modificarile transparentei pulmonare - fie prin exces de umbra (opacitati), fie prin exces de tranparenta (hipertransparenta, clarificari), fie prin procese mixte. Opacitatile in functie de intensitate pot fi: voalari - opacitati de intensitate redu­sa, fara limita precisa (atelectazie, congestie pulmonara etc); opacitati microno-dulare (granulie tuberculoasa, carcinoza miliara, pneumoconioze); opacitati ma-cronodulare (tuberculoza pulmonara, metastaze neoplazice, chisturi hidatice); opa­citati intinse, care pot ocupa o zona, un lob sau intreg hemitoracele (atelectazii, neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive); opacitati liniare, sub forma de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoza pulmonara, scleroza pulmonara). Hipertransparentele (diminuarea sau disparitia desenului pulmonar) pot fi: difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax) sau delimitate (dilatatii bronsice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc).

Imaginile mixte (hidro-aerice) se intalnesc in tuberculoza pulmonara, in pleu­rezii punctionate, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu cpntinutul partial evacuat.

Capitolul VII

DATE STATISTICE

In SCUC, sectia Pneumologie are o capacitate de 24 paturi si au fost internati in anul 2008, 1432 de pacienti, din care 453 diagnosticati cu TBC pulmonar (31,6%) si 978 cu diverse afectiuni ale aparatului respirator.

Figura nr. 14 - Repartitia internarilor in anul 2008

In ceea ce priveste repartitia imbolnavirilor in functie de sex, am constatat o frecventa de cca 3 ori mai mare a imbolnavirilor la baieti decat la fete, iar in ceea ce priveste mediul de provenienta, cel rural predomina.

Figura nr. 15 - Repartitia in functie de sex a internarilor

Figura nr. 16 - Repartitia in functie de mediu a internarilor

Figura nr. 17 - Repartitia pneumoniei pe varste

Figura nr. 18 - Repartitia pneumoniei pe sexe

Din cate se poate observa din tabelele alaturate in functie de sex, pneumonia afecteaza in principal persoanele de sex masculin - 63% din totalul pneumoniilor tratate in spitalul nostru in 2008, iar in functie de mediul de provenienta predomina pacientii proveniti din mediul rural.

Figura nr. 19 - Repartitia pneumoniei in functie de mediul de provenienta al pacientului

BIBLIOGRAFIE

Albu Roxana - Anatomia si fiziologia omului, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995

Badiu Gheorghe, Teodorescu-Exarcu I. - Fiziologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1993

Braun Jörg - Ghid Clinic de Medicina Interna, Editura Medicala S.A., Bucuresti - 1997

Chelcea, Septimiu - Cum sa redactam o lucrare de licenta, o teza de doctorat, un articol stiintific in domeniul stiintelor socioumane, Editura Comunicare.ro - 2005

Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai - Chirurgie, Editura All, 2002

Domnisoru Leonard D. - Compendiu de medicina interna, Editura Teora, 1999

Titirca Lucretia - Ghid de nursing, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008

Titirca Lucretia - Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008

Titirca Lucretia - Urgente medico-chirurgicale, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008

Titirca Lucretia - Dictionari de termeni medicali pentru asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008

Titirca Lucretia - Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008