PLEUREZIILE PURULENTE

Seroasa pleurala tapeteaza pulmonul (pleura viscerala), coastele si spatiile intercostale, diafragmul si organele mediastinale (pleura parietala), in mod normal nu exista spatiu real intre pleura viscerala si pleura parietala, acesta fiind virtual. Spatiul virtual devine real in acumularile aeriene (pneumotorax), sangvine (hemotorax), lichidiene aseptice (pleurezii benigne sau maligne, chilotorax), lichide septice (pleurezii purulente). Pleureziile purulente sunt netuberculoase (nespecifice) si tuberculoase (specifice), putand fi mixte (specifice + nespecifice).

Revarsatul pleural apare atunci cand formarea lichidului pleural depaseste absorbtia acestuia. Lichidul pleural provine din capilarele pleurei parietale , spatiile interstitiale pulmonare sau din cavitatea peritoneala si este drenat de limfaticele situate in pleura parietala.

Revarsatele pleurale sunt de doua tipuri.

Transudatele - apar cand exista un dezechilibru intre factorii sistemici care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural

- contin < 3g/dl de proteine, leucocite <600/mmc,sunt de obicei lichide transparente sau usor galbui. Ele

- sunt adesea bilaterale.

*cea mai frecventa cauza este insuficienta cardiaca, cand epansamentul se acumuleaza de obicei initial in partea dreapta, inainte de a deveni bilateral.

*alte cauze sunt:

● hipoproteinemia (in special sindromul nefrotic, ciroza hepatica si anemia)

● pericardita constrictiva

●sindromul Meigs sindrom caracterizat prin asocierea unei tumori ovariene benigne si unei efuziuni de lichid in cavitatea peritoneala si in pleura)

●mixedemul

Exudatele - apar cand exista un dezechilibru intre factorii locali care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural .

- contin > 3 g/dl de proteine, leucocite >1000/mmc, lichid galben mai intens, vascos, chiar tulbure.

- cele mai frecvente cauze sunt:

* pneumonia bacteriana

* TBC pulmonar

* carcinoamele pulmonare

* malignitatile metastatice

infarctul pulmonar

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

DEFINITIE- consta in acumulare de puroi la nivelul cavitatii pleurale.

Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau ocupa o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in scizura stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.

ETIOPATOGENIE

Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul), apar abcese pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa pleurala.

Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 50-60% din cazuri in:
- pulmon;
- mediastin;
- peretele toracic;
- coloana vertebrala;
- spatiul subfrenic.

Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi:

bronsiectaziile supurate,

chistul hidatic supurat,

cancerul bronhopulmonar supurat.

Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa se complice cu pleurezie purulenta. Agentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare.

- proces septic mediastinal: adenita supurata sau mediastinita acuta prin perforatie de esofag prin corp strain sau iatrogena (esofagoscopie, dilatatii de esofag pentru esofagita postcaustica sau stenoza peptica), sau prin ruptura spontana de esofag (sindromul Boerhave).Un proces osteomielitic costal sau la nivelul coloanei vertebrale se poate deschide in cavitatea pleurala.

- contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii medico-chirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma unei interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmo-nare, rezectii esofagiene, diverticulectomii esofagiene etc).

- empiemul pleural posttraumatic. Spatiul pleural poate fi contaminat direct de agentul vulnerant si corpuri straine antrenate la acest nivel (traumatismele toracice deschise).

- hemotorax coagulat- mediu prielnic pentru proliferarea microbiana (traumatisme toracice inchise).

- hernie diafragmatica strangulata,

- aspiratie de corp strain in arborele traheo-bronsic,

- pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala,

- micoza pulmonara.

- suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase

Bacteriologie

Agentii microbieni implicati in declansarea procesului infectios pleural pot fi bacteriile anaerobe, germeni gram-negativi, stafilococul, pneumococul. Identificarea germenului este in relatie stransa cu respectarea regulilor de recoltare pentru germenii anaerobi, de transport la laborator si de insamantare pe medii speciale. Recoltarea puroiului pentru examen microbiologic dupa instituirea antibioterapiei, de regula nu duce la identificarea agentului microbian.

ASPECTE CLINICE

Tabloul clinic este in relatie cu afectarea primara ce s-a complicat cu empiem, cu starea de aparare a organismului, cu agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiva in care este examinat pacientul si cu varsta sa (copil, batran), cu prezenta complicatiilor evolutive, cu tratamentul antibiotic administrat pentru boala primara.

Astfel bolnavul prezinta

●febra,

●dispnee,

●tuse,

●durere toracica.

Examenul fizic poate pune in evidenta:

●matitate la baza hemitoracelui,

●diminuarea transmisiei vibratiilor vocale,

●asurzirea murmurului vezicular si

●frecatura pleurala (se pot ausculta raluri bronsice sibilante si ronflante daca boala primara este pulmonara).

Atentia asupra bolii primare pulmonare, cum ar fi

- pneumonia tablou clinic precedent: tuse, expectoratie purulenta, junghi toracic.

- empiem secundar unui abces subfrenic simptomatologia primara este predominent abdominala.

- infectiile cu germeni aerobi- debut acut sever

- in empiemul cu anaerobi debutul este insidios, putandu-se ajunge la o stare toxica severa.In faza I (exsudativa) predomina semnele clinice generale,in faza a ll-a semnele locale, in faza a lll-a (de organizare) semnele si simptomele generale se atenueaza, aparand retractia spatiilor intercostale, chiar a unui hemitorace; pot aparea semne de suferinta supurativa pleuro-pulmonara cronica: osteoartropatia cronica pneumica.

ASPECTE PARACLINICE

. Radiografia toracica fata si profil- Imaginile aparute sunt in functie de stadiul evolutiv.

- stadiul I cantitatea de lichid este mica, se poate pune in evidenta leziunea pulmonara primara: pneumonie sau abces pulmonar sau o colectie mediastinala sau subfrenica.

- stadiul II, de colectare-  imagine lichidiana neta .

- stadiul de organizare- opacitatea se circumscrie, apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagine hidroaerica, in caz de fistulizare bronsica.
. Tomografia computerizata(CT)- arata natura lichidiana a colectiei pleurale, prezenta inchistarii unice sau multiple, apreciaza starea pulmonului subiacent,permite diferentierea de abcesul pulmonar si abcesul subfrenic, de ajutor si in indicatiile terapeutice.
. Ecografia- prezenta lichidului pleural, diferentierea  de pahipleurita sau condensarea pulmonara. Prin ghidaj ecografic se poate efectua in siguranta punctia pleurala, evitand lezarea diafragmului.
. Toracenteza- punctia pleurala cu extractie de lichid tulbure sau franc purulent pune diagnosticul de pleurezie purulenta.

Din lichidul pleural recoltat se solicita urmatoarele analize:
- frotiu direct pe lama cu coloratie gram +, coloratie Ziehl-Nielsen pentru bacilul Koch;
- culturi pentru germeni aerobi si anaerobi + antibiograma;
- densitate;

- pH;
- glicopleurie;
- leucocitopleurie;
- LD.H.
-  Hemoleucograma- leucocitele sunt crescute peste 10 000/mm3, cu predominanta neutrofilelor, formula leucocitara fiind deplasata spre stanga.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv

- manifestarile clinice: febra, junghi toracic, dispnee, tuse, stare toxica, ce se pot instala insidios, progresiv sau brusc, la un bolnav ce este marcat de afectiunea primara sau putem asista la o reeditare a afectiunii cauzale. Debutul poate fi complet atipic la persoanele in varsta.

- examenul fizic al toracelui- diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale si murmurului vezicular, matitate lemnoasa.

- radiografia de fata si profil, opacitatea omogena, cu caracter lichidian, situata decliv si posterior, care mai poate releva pneumopatia subjacenta.

-CT-precizeaza colectia lichidiana posterioara,prezenta sau absenta loculatiei, diferentierea de abcesul pulmonar, apreciaza mai corect leziunile parenchimatoase.

- examenul ecografic, permitand si punctia ghidata.

- punctia pleurala -extrage lichid purulent franc (semn patognomonic).
TRATAMENT - criterii obiective ce trebuie urmate:
- evacuarea lichidului purulent;
- desfiintarea spatiului pleural;
- antibioterapie tintita;
- tratatrea bolii generatoare de pleurezie purulenta;
- recuperarea functionala a pulmonului subiacent.

Metode terapeutice:
1.Antibioterapia.- se instituie imediat ce diagnosticul de pleurezie purulenta a fost confirmat prin punctia pleurala.

Initial alegerea antibioticului fi orientativ, in functie de aspectul puroiului

- urat mirositor inseamna infectie cu anaerobi- Clindamicina sau Metronidazol.

- germeni gram-pozitivi,poate fi si stafilococ aureus-Cloxacilina sau Clindimicina.

in empiemul cu germeni gram-negativi- cefalosporina.

Tratamentul dureaza o perioada de 4-6 saptamani

2.Toracenteza. Punctia pleurala si lavajul pleural poate fi eficace in primul stadiu, in special la copii si in empiemul parapneumonic.

3. Pleurotomia minima primul gest chirurgical, fiind indicata in:
- lichid pleural franc purulent;
- bacterii gram-pozitive sau negative evidentiate pe frotiul direct;
- glicopleuria < 50 mg%;
- pH-ul lichidului pleural < 7,00;
- LDH-ul in lichidul pleural > 1.000 UI/L.

Pleurotomia se executa dupa reperajul radiologie sau ecografic in colectiile inchistate. In pleurezia marii cavitati pleurotomia se executa pe linia axilara medie in spatiul V sau VI.Tubul de dren se racordeaza la un sistem de aspiratie in circuit inchis.

4. Chirurgia toracica video-asistata- nu se va depasi 3 saptamani de la debutul bolii. Se vor evacua colectiile cloazonate, se vor indeparta depozitele de fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale.

Exista optiuni si preferinte in indicarea metodei:
- insucces al pleurotomiei minime;
- insucces al terapiei fibrinolitice;
- drenaj pleural primar prin toracoscopie video-asistata.

5. Toracotomia si decorticarea precoce. Se practica in prezenta loculatiei si neexpansiunii pulmonare, si a persistentei starii toxico-septice, se realizeaza o toaleta, debridare maxima, lavaj si drenaj pleural eficient.

6. Enzimele fibrinolitice-se poate apela la streptokinaza in doza de 250 000 U/100 ml ser fiziologic, ce se instileaza intrapleural 1/zi, timp de 5-7 zile. Dupa introducerea enzimei tubul se clampeaza 6-l2 ore.Efecte adverse: reactiei febrile si reactii alergice (soc anafilactic);urokinaza 100 000 U/100 ml ser fiziologic

7. Pleurotomia cu rezectia de coasta- indicata in stadiul III, in caz de retractie a peretelui toracic si ingustare a spatiilor intercostale si este rezectia subperiostala a unei coaste

8. Decorticarea pleuro-pulmonara- se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea pahipleuritei scerale si eventual a pahipleuritei costale.

9. Toracoplastia.- urmareste desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la pulmon. Este o operatie mutilanta, care se practica din ce in ce mai rar, doar pe cazuri tarate biologic sau la bolnavi in varsta.

10. Transpozitia musculara. Exista trei mase musculare exotoracice, ce pot fi mobilizate si transferate endotoracic, pentru a umple cavitatea reziduala pleurala- muschiul mare dorsal, mare dintat si mare pectoral.

11. Drenajul deschis- destinat drenajului empiemelor tuberculoase, se rezeca 2-3 coaste extraperiostal + muschii si pachetele vasculo-nervoase intercostale.

PLEUREZIILE PURULENTE TUBERCULOASE

Infectarea spatiului pleural cu BK este secundara unor leziuni tuberculoase situate imediat subpleural sau in corticala pulmonara.In practica este greu de definit notiunea de empiem tuberculos pur fata de empiemul mixt (specific + nespecific). Se poate spune ca de fapt nu exista pleurezie purulenta pura tuberculoasa ci doar pleurezie purulenta mixta tuberculoasa + netuberculoasa, in care infectia este mixta cu bacili tuberculosi si germeni banali. Infectia pleurei cu microbi nespecifici apare in urma toracentezelor repetate sau prin drenajul pleural inadecvat sau prin fistulele bronho-pleurale prezente.In tratatele de specialitate, astazi se descriu patru forme anatomo-clinice de afectare tuberculoase a pleurei:
- tuberculoza pleurala pura;
- tuberculoza pleurala pura cu infectie mixta tuberculoasa si nespecifica;
- tubeculoza pleuro-parechimatoasa;
- empiemul mixt tuberculos si nespecific.

Leziunile pulmonare pot fi insa inaparente clinic si imagistic in cazul tuberculozei pleurale pure sau manifeste clinic si edentiabile radiologie in tuberculoza pleuro-parenchimatoasa. Deci se poate spune ca empiemul tuberculos asociaza un proces pleural piogenic, in general la un pacient cu tuberculoza pulmonara cronica sau hipercronica prezentand tuberculoza catara sau chiar plaman distrus.

ABCESUL PULMONAR

DEFINITIE

Abcesul pulmonar este o forma comuna de supuratie parenchimatoasa pulmonara, ce se caracterizeaza morfologic prin focare circumscrise de inflamatie si supuratie cu evolutie spre necroza si excavare, iar clinic prin bronhoree purulenta si fetida.

In functie de terenul pe care se dezvolta, abcesele pulmonare pot fi primitive si secundare.
- abcesul pulmonar primitiv apare si evolueaza intr-un teritoriu pulmonar sanatos; este rezultatul unei infectii cu anaerobi.
- abcesul pulmonar secundar reprezinta o complicatie evolutiva a unei leziuni locale preexistente, de obicei un cancer bronhopulmonar, chisturi ajunse in faza de supuratie, corpi straini, poate fi si o modalitate evoluti a unei pneumonii "abcedate' cu stafilococi, Klebsiella, Pseudomonas.

Desi mult mai rare decat in trecut, in ultimii ani a aparut o crestere a numarului de cazuri de abcese pulmonare. Principalii factori responsabili de aparitia  unei cresteri a proportiei cazurilor cu evolutie grava si indicatie de tratament chirurgical sunt:
- aparitia unui mare numar de tulpini bacteriene multirezistente;
- cresterea marcata a numarului de pacienti imunodeprimati;
- cresterea proportiei populatiei rstnice;
- cresterea numarului de cazuri de infectii pulmonare nozocomiale, care tind sa devina o problema majora de sanatate.
ETIOLOGIA

Consta in identificarea florei bacteriene izolate din sputa purulenta.

- in abcesele pulmonare primitive, bacteriile anaerobe ce apartin florei comensuale a cavitatii orofaringiene reprezinta 80-90%.

- anaerobi nesporulati, ca de exemplu Clostridium.

- flora izolata este de obicei polimicrobiana, prin asocierea a 2-3 specii anaerobe..

Germenii implicati cel mai frecvent sunt:
1) Bacterii:
a) anaerobe: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus, Pepto-coccus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium necrophorum s.a;
b) aerobe si facultativ aerobe: Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Diplococcus pneumoniae;
2) Fungi: Actinomices israelii, Aspergillus, Nocardia.
3) Protozoare: Entamoeba histolytica. Germenii aerobi genereaza foarte rar abcese
pulmonare tipice, dar reprezinta flora dominanta in majoritatea supuratiilor secundare si in pneumoniile abcedate.

PATOGENIE

Sursele de infectie cele mai frecvente sunt germenii anaerobi si aerobi responsabili de infectiile cavitatii bucale (parodontoze, abcese, gingivite, granuloame), ale urechii (otite medii, mastoidite), ale cailor respiratorii inalte (sinuzite, faringoamig-dalite, tumori laringiene infectate). Germenii anaerobi predomina numeric la nivelul santurilor gingivale, placilor dentare si criptelor amigdaliene. La nivelul colonului, germenii anaerobi comensuali sunt de 100-l000 de ori mai numerosi decat germenii aerobi. Acestia sunt responsabili de infectiile piogene din sfera abdominala si genitala feminina: apendicite, peritonite, complicatiile chirurgiei colonice, avorturi septice, piosalpinx. De la sursele situate in caile aerodigestive superioare, germenii sunt vehiculati in parenchimul pulmonar prin aspiratia particulelor infectate (puroi, sange, fragmente tisulare, corpi straini), mai rar prin diseminare hematogena. Exista si o propagare prin contiguitate de la abcese hepatice amoebiene sau prin plagi toracice infectate.

TABLOUL CLINIC

Abcesul pulmonar primitiv este la majoritatea bolnavilor un abces bronhogen de aspiratie.

In anamneza acestor pacienti se pune in evidenta destul de frecvent

- existenta surselor endogene de germeni anaerobi si a conditiilor care favorizeaza aspiratia materialului infectant.

- intre momentul aspiratiei si debutul simptomelor acute exista un interval de timp care variaza intre 2-3 zile pana la cate saptamani. in aceasta perioada bolnavul prezinta o simptomatologie stearsa: pierdere ponderala, inapetenta, tuse neproductiva, eventual subfebrilitati si anemie.

- debutul acut este de obicei brutal, cu tablou de pneumonie grava, expectoratie purulenta abundenta si hemoptizii repetate.

- cu debut asimptomatic.

La majoritatea cazurilor apare, in medie dupa 1-2 saptamani de la aspiratie, expectoratia purulenta, abundenta si fetida la 60% din cazuri. Excavarea focarului de pneumonie necrotica si evacuarea colectiei purulente in bronhii este anuntata de exacerbarea tusei, de o mica hemoptizie sau de fetiditatea respiratiei. Vomica masiva, cu eliminarea unei cantitati mari de puroi fetid prin chinte violente de tuse, este astazi mult mai rara decat in descrierile clasice. Abcesul pulmonar se evacueaza fractionat, in cantitati de ordinul zecilor de mililitri sub forma vornicii fractionate. in perioada de stare ce corespunde fazei de "focar deschis' bronhoreea este semnul caracteristic si ajunge la 100-300 ml pe zi, fiind asociata cu febra neregulata 38-39 grade Celsius, paloare, slabire, anorexie. Sputa poate fi uniform purulenta, alteori pio-sanghinolenta, alteori stratificata.
Faza de supuratie deschisa este marcata de o ameliorare pasagera a fenomenelor generale si functionale. Bronhoreea purulenta fetida evacueaza o sputa ce poate imbraca unul din urmatoarele aspecte:
- puroi galben-verzui, omogen, acoperit cu un strat subtire de serozitate spumoasa;
- sputa pluristratificata ce reprezinta indiciul asocierii unei hipersecretii bronsice importante;
- sputa purulenta intermitent sau constant hemoptoica: fie striata, fie uniform colorata cu sange.

Hemoptizia este frecvent intalnita- de obicei este vorba despre hemoptizii minime repetate.
Semnele fizice nu sunt caracteristice. Examenul cavitatii bucale evidentiaza la 60-70% din bolnavi parodontoza, carii si gingivite. Examenul toracelui inregistreaza in zona de proiectie a focarului

- sindrom de condensare incomplet: submatitate percutorica, diminuarea respiratiei si raluri umede.

- sindromul cavitar tipic este foarte rar intalnit.

- daca supuratia este pleuro-pulmonara apar semne de revarsat lichidian pleural in caz de empiem pleural sau semne hidroaerice in caz de piopneumotorax.

EXAMENE PARACLINICE

1. Examenul radiologic al abcesului pulmonar

- in faza de formare arata- opacitate omogena, rotunda sau ovalara, cu un diametru de 3-5 cm.Abcesele pulmonare sunt mai frecvente pe dreapta decat pe stanga.

- in faza de supuratie deschisa- imaginea hidroaerica intrapulmonara, imaginea cavitara cu contur .

2. Examinarea CT arata cavitatia in interiorul unei zone de consolidare, permite evaluarea cu o mai mare acuratete a grosimii si caracterului peretelui cavitatii si a localizarii abcesului in raport cu peretele toracic si scizuri.

3. Bronhoscopia este obligatorie la toti pacientii peste 40 de ani ce prezinta o supuratie pulmonara, pentru ca la cel putin 10% din cazuri se descopera un cancer bronhopulmonar. Prin bronhoscopie se descopera si se extrag corpii straini si se aspira puroiul stagnant ameliorandu-se drenajul supuratie, se pot recolta probe bacteriologice si micologice in conditii corecte.

4.Examenul sputei. Examenul microscopic evidentiaza o flora microbiana polimorfa in care intalnim bacili gram-negativi subtiri, cu capete ascutite, fusiformi (Fusobacterium) sau bacili gram-negativi colorati neregulat, bipolar (Bacteroides).

5. Date de laborator. Numarul leucocitelor poate creste pana la 29-30 000/mm3. VSH este crescuta si de obicei exista un grad de anemie.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al oricarei supuratii pulmonare cu germeni anaerobi se bazeaza pe doua categorii de semne majore: semnele de prezumtie si semnele de certitudine.

1. Semnele de prezumtie:
- episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric: coma, anestezie generala, epilepsie, ebrietate, tulburari de deglutitie, interventii ORL;
- prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe: dentare, urogenitale, intestinale, perforatii apendiculare sau intestinale, avorturi septice, interventii chirurgicale pe colon;
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulenta.

2. Semnele de certitudine:
- fetiditatea sputei;
- examen bacteriologic sugestiv sau confirmativ, flora mixta pe frotiurile de sputa din culturi sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din aspiratul transtraheal, puroiul pleural, sange, aspiratul fibrobronhoscopic "protejat';
- raspuns prompt la penicilinoterapie.

Diagnosticul se clarifica prin evacuarea abcesului si aparitia bronhoreei purulente, dupa care la examenul radiologie se deceleaza imaginea hidroaerica. Evaluarea corecta a bronhoreei purulente necesita colectarea intr-un vas gradat a sputei eliminata in 24 de ore, examinarea aspectului si mirosului, precum si a volumului ei ("semnul borcanului'). Un alt element important de diagnostic este incrucisarea curbelor de temperatura si volumul sputei in cursul perioadelor de retentie si evacuare a abceselor.

TRATAMENT

Tratamentul abceselor pulmonare are urmatoarele obiective:
1. Drenajul focarelor supurative este obligatoriu, indiferent de cauza si tipul de abces:
- drenajul postural impiedica retentionarea puroiului in focar
- pleurotomia  minima este obligatorie atunci cand nu se poate obtine ecuarea prin punctie datorita topografiei particulare sau inchistarii empie-mului;
- bronhoaspiratia repetata la interVAle de 3-7 zile este indicata cand drenajul postural este ineficace, datorita stenozelor bronsice si dopurilor muco-purulente. Manevra este urmata de oxigenoterapie si administrarea unor substante bronhodilatatoare. La acestea se adauga hidratarea orala sau parenterala care fluidifica secretiile bronsice.
2. Tratamentul medical este reprezentat in primul rand de antibioterapie. Datorita ponderii dominante a bacteriilor anaerobe, tratamentul lor de electie este reprezentat de penicilinoterapie, care are cea mai buna penetranta in tesutul patologic pulmonar, unde realizeaza 4-5 CMI (concentratii minime inhibitorii), are o toxicitate si un cost reduse. Calea de administrare de electie este in perfuzii i.v. prelungite, timp de 2-3 ore dimineata si 2-3 ore seara, in doze de minimum 20 milioane U.I./24 ore. La cazurile cu stare septica severa, cu evolutie spre gangrena pulmonara, dozele pot fi crescute pana la 180-200 milioane U.I./24 ore fara nici un risc. Singura masura de precautie necesara este controlul potasiului, care poate creste daca bolnavul nu are o diureza suficienta. Penicilina singura poate vindeca per primam peste 80% din abcesele pulmonare primitive.

Cele mai frecvente cauze de insucces in practica medicala sunt reprezentate de preparatele inadecte, dozele prea mici si abandonarea prematura a tratamentului.

Unele esecuri sunt rezolte prin reluarea "per secundam' a chimioterapiei "tintite' bazate pe examenul bacteriologic si antibiograma sputei.

Alte antibiotice cu utilizare mai frecventa sunt:
- Clindamicina, ce actioneaza si asupra grupului B. fragilis.
- Cloramfenicolul, cu actiune bacteriostatica asupra majoritatii anaerobilor, dar cu toxicitate hematologica potentiala (pancitopenie ireversibila).
- Cefalosporinele asociate cu Gentamicina.
- Imipenem (Tienam), care are un spectru foarte larg.

Subliniem ca antibioticele trebuie administrate la limita maxima a toxicitatii fiecaruia dintre ele, timp de cel putin 15 zile, iar durata maxima a tratamentului este de 4-6 saptamani. Criteriile de apreciere a eficacitatii tratamentului sunt:
- disparitia bronhoreei purulente;
- disparitia fetiditatii sputei;
- clarificarea opacitatilor radiologice;
- reducerea si deterjarea cavitatilor, care se pot inchide complet dupa 2-3 luni;
- cresterea in greutate, recastigarea apetitului;
- refacerea proteinemiei, afebrilitatea, "sterilizarea cavitatilor'.

Toate acestea reprezinta nu numai criterii de vindecare, dar si conditii obligatorii ale "momentului de aur' in care se poate interveni chirurgical cu sanse maxime de reusita, cu conditia existentei a cel putin unui antibiotic de rezerva, la care germenii izolati din focar sa fie sensibili.
3. Tratamentul chirurgical este rezervat in principiu cazurilor la care tratamentul medical corect nu obtine vindecarea clinica si radiologica..

Indicatiile de tratament chirurgical sunt:
- raspuns inadect la tratamentul medical corect, cu nemodificarea sau cresterea in dimensiuni a abcesului si persistenta fenomenelor septice;
- abcesele mari (peste 6 cm diametru), la care probabilitatea de vindecare prin tratament medical este redusa; adesea acesti pacienti au o stare generala alterata, care nu permite efectuarea unei rezectii pulmonare ci doar a unor operatii "minore', de depanare;
- hemoptizia masiva reprezinta o indicatie de rezectie pulmonara, eventual precedata de tampo-nament intrabronsic.

- ruptura in spatiul pleural necesita instituirea de urgenta a unui drenaj pleural, urmat de rezectia pulmonara precoce, in momentul in care starea pacientului o permite.

- imposibilitatea de a exclude existenta unui neoplasm - aceasta este o situatie mai rar intalnita in conditiile moderne de investigatie.

Operatia de electie este astazi lobectomia. Exceptional de rar se poate ajunge astazi la pneumonectomie (uneori in cursul unor efractii sculare intraoperatorii). Rezectiile reglate segmentare sau plurisegmentare si rezectiile atipice sunt astazi abandonate, datorita numarului mare de recidive.