PATOLOGIA CHIRUGICALA A STOMACULUI SI DUODENULUI

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Ulcerul gastric si duodenal reprezinta afectiuni cu localizare anatomica diferita, dar care au in comun factori etiopatogeni similari, a caror actiune au ca rezultat autodigestia mucoasei gastrice sau duodenale.

PATOGENIE

Fondul patogenic este reprezentat de alterarea echilibrului intre factorii de agresiune si factorii de aparare ai mucoasei gastrice si duodenale

cresterea factorilor de agresiune (predomina in ulcerul duodenal)

scaderea factorilor de aparare (caracteristic pentru ulcerul gastric)

TABLOU CLINIC

1. Semne functionale:

a) Durerea este simptomul dominant, precoce si constant

localizare: in epigastru

intensitate:  variabila, arsura, torsiune, senzatie de apasare dureroasa, violenta

caracteristic pentru durere este ritmicitatea si periodicitatea:

ritmicitatea este corelarea durerii cu alimentatia:

precoce in ulcerele cardiale,

semitardiva in ulcerele micii curburi (1/2-1 ora) 

tardiva in ulcerele pilorice (1-2 ore), hipertardiva in ulcerele duodenale, sub

forma de foame dureroasa (4-5 ore)

periodicitatea are perioade dureroase intermitente (2-6 saptamani), alternante cu   

perioade de acalmie (saptamani, luni, ani) caracter sezonier: primavara si  toamna

b) Arsurile pirozis) epigastrice si retrosternale

c) Varsaturile, apar in ulcerul complicat, cu perforatie sau stenoza

d) Tulburarile dispeptice: eructatii, regurgitari acide, balonari

e) Apetitul este bun, retinere de la alimentatie din cauza durerilor

f) constipatie

Semnele fizice: au valoare relativ mica:

Starea generala si de nutritie bune

Facies obosit, cute nasolabiale evidente

Puncte dureroase la palpare profunda in epigastru

EXAMENE PARACLINICE

a. Examenul endoscopic:avantaje:

poate stabili natura benigna sau maligna a unei ulceratii gastrice, prin vizualizare directa si biopsii multiple

poate evidentia leziunea ulceroasa in cazul unei HDS

poate evidentia leziuni situate in zone dificile examenului radiologic (fornix, fata

posterioara a stomacului)

poate urmari in dinamica evolutia ulceratiei, spre vindecare sau spre complicatii

poate evalua eficienta unei terapii antiulceroase

b. Examenul radiologic, cu pasta baritala, ofera imagini sub forma de semne directe si indirecte:

Semne radiologice directe:

nisa lui Haudek: umbra in plus, ce iese din relieful stomacului,

linia Hampton, contur care separa substanta baritala din stomac, de cea din nisa

Semne radiologice indirecte:

spasme, modificari de peristaltica, "semnul ancorei"

hipersecretia

tulburari de evacuare

deformari organice

stomac bilocular sau in "ceas de nisip"

bulb mic, deformat, in trefla sau diverticular

c) Determinarea infectiei cu Helicobacter pylori prin metode invazive (biopsie endoscopica) si neinvazive (anticorpii IgG antiHp)

d) Determinarea secretiei acide gastrice

Indicatii:     - ulcerul doudenal care nu raspunde la tratament medical

- ulcere postoperatorii

- sindromul Zollinger-Ellison

Metode: - explorarea debitului acid bazal (DAB); N=2,5 mEq/h

- explorarea debitului acid stimulat (DAS)

testul Kay: histamina, histolog, pentagastrina

testul Hollander: insulina

- debitul acid maximal (DAM); N=25mEq/h

In U.G. domina mecanismul gastrinic-antral - testul Kay pozitiv

In U.D. domina mecanismul vagal - testul Hollander pozitiv

In sindromul Zollinger Elisson creste mult DAB si DAS histaminic

c) Determinarea markerilor

- genetici:

Pepsinogenul I - in U.D. cu caracter familial

Grupul sanguin O I - in U.D.

- hormonali: gastrinemia in sindromul Zollinger Ellison

TRATAMENT

a) Tratamentul profilactic

Conditii corespunzatoare de viata si activitate

respectarea igienei alimentare

combaterea abuzuluui de tutun si alcool

inlaturarea focarelor de infectie

tratarea starilor dispeptice preulceroase

combaterea abuzului de medicamente administrate per os

b) Tratamentul curativ poate fi medical sau chirurgical

Tratamentul medical trebuie aplicat in toate cazurile de ulcer necomplicat

1. Regimul igieno-dietetic:

asigurarea unui confort psihic si fizic corespunzator

regim alimentar de protectie pe baza de lactate si paste fainoase

evitarea fumatului, alcoolului si cafelei.

2. Tratamentul medicamentos reprezinta actualmente medicatia de baza in boala ulceroasa si consta in :

• Medicatie antisecretorie: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Omeprazol, Lasoprazol, Verapamil, Nifedipina
• Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori prin asocierea de:

Antibiotice: Amoxicilina, Tetraciclina, Doxiciclina

Chimioterapice: Metronidazol, Furazolidon

compusi de bismuth: subcitrat de bismuth coloidal (De-Nol)

• Medicatie antiacida de neutralizare a ionilor H⁺: Biocarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidroxidul de magneziu, hidroxidul de aluminiu
• Medicatie care stimuleaza secretia de mucus si bicarbonat; carbenoxolon
• Medicatie care formeaza o pelicula de protectie a mucoasei: De-Nol, sucralfatul.
• Cresterea aportului sanguin si impiedicarea actiunii nocive a antiinflamatoarelor nesteroidiene asupra mucoasei gastrice prin administrarea de prostaglandine: Misoprostol

Evaluarea tratamentului medicamentos se face la 5 saptamani.

Tratamentul chirurgical

a) Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:

Absolute, in cazul complicatiilor: perforatia, hemoragia, stenoza si malignizarea

Relative, in:

ulcerele gastrice rebele la tratament medical dupa 6-8 saptamani de tratament corect

ulcerele duodenale rezistente la tratament medical dupa 1-2 ani

ulcerele caloase penetrante

b) Obiectivele tratamentului chirurgical:

reducerea aciditatii, prin crearea unui stomac hipo sau anacid

indepartarea leziunii ulceroase

restabilirea unui circuit digestiv cat mai aproape de normal

pastrarea functiei de rezervor gastric

c) Metode de tratament chirurgical:

Rezectia gastrica 2/3 sau ¾, cu restabilirea tranzitului digestiv prin:

1.anastomoza gastroduodenala termino-terminala tip Pean-Billroth I

2.anastomoza gastrojejunala termino-laterala tip Billroth II sau Reichel-Polya,

Vagotomia asociata cu operatie de drenaj gastric de tipul:

bulbantrectomie

piloroplastie

gastroenteroanastomoza

COMPLICATIILE ULCERULUI

1.ULCERUL G.D. PERFORAT

Perforatia este o complicatie majora a ulcerului G.D.

Perforatia a fost caracterizata printr-un trepied simptomatic (Mondor):

antecedente ulceroase

durere intensa

contractura abdominala

Stare de soc ce insoteste durerea:

paloare, neliniste, transpiratii reci

respiratie scurta si superficiala, bradicardie, puls mic

varsaturi rare, in cantitate mica

Examenul radiologic simplu in ortostatism, evidentiaza pneumoperitoneul, in forma de imagine semilunara intre ficat si diafragm. Lipsa pneumoperitoneului nu exclude perforatia

Tratamentul ulcerelor G.D. perforate este chirurgical si de urgenta

Pregatirea preoperatorie necesita:

aspiratie nasogastrica

sedare

reechilibrare hidroelectrolitica

Tratament chirurgical:

1.Metode radicale, care rezolva atat boala, cat si complcatia:

rezectia gastrica cu anastomoza Pean sau Reichel Polya

vagotomia cu excizia ulcerului si piloroplastie, sau bulbantrectomie

2.Metode paleative, care rezolva numai complicatia (perforatia), indicate la bolnavii tineri, tarati sau varstnici

sutura simpla a perforatiei (se poate face si laparoscopic)

sutura cu infundarea perforatiei

sutura cu epiploonoplastie

ULCERUL G.D. HEMORAGIC

Hemoragia ulceroasa constituie cea mai frecventa complicatie a bolii ulceroase, avand o incidenta de 10-20%

TABLOU CLINIC

a) Hemoragia poate sa apara:

- la un bolnav cu trecut ulceros;

- ca prima manifestare clinica a bolii

b) Tabloul clinic al unei hemoragii ulceroase variaza in raport cu:

- cantitatea sangelui pierdut

- viteza de pierdere

- continuarea sau repetarea hemoragiei

- terenul si modul de reactie al organismului

c) Fenomene prodromale care anunta hemoragia

- neliniste, greata, ameteli

- senzatie de plenitudine gastrica

d) Exteriorizarea sangelui din stomac si duoden se face prin hematemeza (evacuarea sangelui prin varsatura ) si melena

Aspectul sangelui evacuat prin varsatura poate fi:

• rosu cu cheaguri, in hemoragii masive si brutale
• sange de culoare inchisa, amestecat cu suc gastric si resturi alimentare in hemoragiile mai putin grave
• sange digerat in "zat de cafea" in hemoragiile mici si mijlocii

Hematemeza se diferentiaza de hemoptizie prin:

hematemeza: sange eliminat prin varsatura, amestecat cu resturi alimentare si suc gastric, ph acid

hemoptizia: sange eliminat prin expectoratie, de culoare rosie, aerat, senzatie de "gadilatura retrosternala", ph  alcalin.

Melena reprezinta evacuarea sangelui prin scaun:

scaunul melenic contine sange digerat, are o culoare neagra "ca pacura", este lucios, neformat, de consistenta pastoasa sau semilucida, cu miros de   gudron

in hemoragiile mari poate fi amestecat cu cheaguri si prezinta o culoare rosie-visinie, aspect de "visina putreda"

produce tulburari toxice prin exacerbarea microbismului intestinal si cresterea amoniemiei

Melena de etiologie gastroduodenala trebuie diferentiata de:

sangerarile jejuno-ileale si recto-colice

scaunele negre dupa ingestia de medicamente care contin bismuth, fier, carbune

Tuseul rectal sau clisma evacuatorie confirma melena

Consecinta hemoragiilor este anemia acuta

Simptomatologia clinica:

paloarea tegumentelor

senzatia de neliniste

sete persistenta

lipotimie (hipovolemie)

agitatie psihomotorie (hipoxie cerebrala)

transpiratii reci ale extremitatilor (hipertonie simpatica)

hipotensiune arteriala

tahicardie

Examenul hematologic:

• valoarea hemoglobinei (HB), hematocitului (Ht) si a numarului de hematii (H),
• in primele ore, probele hematologice pot fi normale,
• aprecierea reala a HDS se face dupa 12-24 ore

Evolutia unei hemoragii ulceroase trebuie urmarita dinamic:

• persistenta semnelor vasomotorii (paloare, sete, neliniste) arata o hemoragie activa
• scaderea TA si cresterea pulsului denota tot o hemoragie activa
• melena repetata fara manifestari clinice, nu inseamna hemoragie activa
• reluarea hemoragiei pe sonda nasogastrica, inseamna hemoragie activa
• ureea sanguina creste la 48 ore dupa melena si se mentine pe durata sangerarii

Examenele paraclinice

1.Endoscopia poate preciza tipul si sediul sangerarii.

2.Examenul radiologic baritat poate pune in evidenta:

- ulcer gastric si duodenal, prin semne directe (nisa) si indirecte (deformari)

- ulcer anastomotic postoperator

3.Arteriografia selectiva celiomezenterica - prin metoda Seldinger detecteaza hemoragiile arteriale mari (fistule arteriale)

4.Laparotomia exploratorie

- explorarea directa gastro-duodenala, intraperitoneala

- explorarea endoluminala prin gastro si duodenotomie

TRATAMENT

Internare si imobilizare la pat

a) Monitorizare

- puls, T.A., ritm respirator

- presiunea venoasa centrala (PVC)

- aspiratul gastric

- numarul si aspectul scaunelor

- hemograma si hematocritul

- diureza orara

b) Masuri urgente

- cateterizarea a 1-2 vene, in vederea perfuziei

- recoltarea de sange pentru determinarea grupului sanguin

- sonda de aspiratie nasogastrica

- oxigenare si incalzirea bolnavului

- instalarea unui cateter in atriul drept sau vena centrala pentru PVC

- sonda vezicala

- examen clinic complet, recoltare de probe de laborator

- dieta absoluta 24-48 ore (alimentatie parenterala)

c) Obiective terapeutice

1.Refacerea volemica

sange izogrup sau masa eritrocitara (hemoragii grave)

solutii cristaloide

solutii coloidale (albumina umana)

2. Hemostaza, prin:

• procedee medicamentoase

hemostatice: vitamina K (Fitomenadion/Venostat, Coagulen, Calciu, Adrenostazin)

antifibrinolitice: Acid epsilon- aminocaproic, fibrinogen, sange proaspat

inhibitori H₂: Cimetidina, Ranitidina, Arnetin

• procedee endoluminale

fizice:refrigerarea gastrica (introducere de lichide reci in stomac)

endoscopice:

v    pulverizarea de factori coagulanti (Trombina, Fibrinogen),

v    scleroterapie

v    injectarea de adrenalina,

v    coagulare termica sau

v    laser

• procedee chirurgicale

d) Regim igieno-dietetic

- dieta absoluta 24-48 ore

- dupa 24 ore, daca s-a oprit hemoragia: lichide reci, ape alcaline, lapte

e) Tratamentul chirurgical

Indicatiile tratamentului chirurgical pot fi

1.de urgenta in:

hemoragie acuta si grava de la debut

hemoragia asociata cu preforatia

hemoragia nu se opreste sub tratament medical

hemoragia se repeta in primele ore de la internare

2. urgenta amanata sau "la rece"

dupa precizarea diagnosticului etiologic (ulcer gastric vechi)

bolnavi varstnici cu ulcere cronice

Metode de tratament chirurgical:

Rezectia gastrica

v    tip Pean- Billroth I

v    tip Reichel- Polya

Vagotomia tronculara cu

v    bulbantrectomie

v    excizia ulcerului si piloroplastie

v    sutura "in situ"

Degastrogastrectomia pentru ulcerele reicidivate, postoperatorii

STENOZELE ULCEROASE

Sunt complicatii cronice ale ulcerului gastric si duodenal, care survin in urma unui proces de cicatrizare a ulcerului cu lumenul gastroduodenal

STENOZA PILORICA

Este cea mai frecventa forma a stenozei ulceroase

Varsta mai afectata: intre 40-50 ani

TABLOU CLINIC

1) Stenoza compensata:

• crize dureroase, sub forma de colici subintrante, care survin la 2-3 ore dupa masa
• varsaturi semitardive, in functie de importanta stazei.

2) stenoza decompensata:

• Durerile se atenueaza si sunt inlocuite cu o senzatie de plenitudine si greutate in regiunea epigastrica
• Alimentele stagneaza in stomac mai multe zile
• Varsaturile sunt fetide si contin materii alimentare ingerate inainte cu mai multe zile
• Senzatia de sete - absorbtia apei in stomac fiind nula
• constipatie
• deshidratare prin pierdere de apa si electroliti
• oligurie si tulburari metabolice
• slabire in greutate, piele uscata, atrofie musculara, emaciere

EXAMENE PARACLINICE

a) Examenul radiologic

In stenoza compensata:

• dilatatie gastrica moderata, mai ales pe centru si marea curbura, dand imaginea de stomac "in sabot"
• contractii violente si frecvente cu incizuri mari in peretele gastric
• intarzierea evacuarii substantei baritate prin pilor

In stenoza decompensata:

• stomac mult dilatat, aproape lipsit de micari peristaltice
• substanta opaca se aseaza decliv in stomac, sub forma unei farfurii, cu diametrul transversal mult marit
• stomacul prezinta doua nivele de lichid: unul inferior baritat, si unul superior, cu lichid de staza, in care bariul cade in flocoane (in "fulgi de zapada")
• evacuarea gastrica mult incetinita (peste 6 ore pana la cateva zile)

b) Examenul endoscopic:

obiectiveaza staza gastrica

determina originea ulceroasa a stenozei

permite evaluarea reversibilitatii stenozei

c) Examenul secretiei gastrice pe nemancate - pune in evidenta o cantitate mare de lichid fetid si resturi alimentare

TRATAMENT

Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical (indicatie absoluta)

a) Pregatirea preoperatorie:

• reechilibrarea hidroelectrolitica, metabolica si proteica (solutii glucozate, cloruro-sodice si sange)
• spalaturi gastrice;
• aspiratie gastrica
• corectarea diurezei

b) Interventia chirurgicala consta in rezectia gastrica cu refacerea tranzitului prin anastomoza gastroduodenala (Pean) sau gastrojejunala (Reichel- Plya)

MALIGNIZAREA ULCERULUI GASTRIC

5-20% din ulcerele caloase vechi ale micii curburi gastrice in portiunea sa orizontala pot suferi o degenerare maligna

TABLOU CLINIC

In evolutia clinica a ulcerelor cronice, simptomatologia se poate modifica:

La un pacient in varsta de peste 40 de ani cu simptome caracteristice ale ulcerului gastric (crize periodice, ritmate de  mese, starea generala buna), la un moment dat durerea se atenueaza, devine permanenta si isi pierde periodicitatea, starea generala se altereaza, apar: astenia, slabirea in greutate, anorexia, paloarea si anemia.

EXAMENE PARACLINICE:

a) Examenul radiologic

• cresterea in volum a nisei, cu baza larga de implantare, contur neregulat, cu tendinta de impingere a ulceratiei spre lumen
• rigiditate segmentara
• disparitia convergentei pliurilor catre nisa

b) Examenul endoscopic

• gastroscopia poate sa arate:
• ulceratie neregulata burjonata

c) Biopsia dirijata si examenul histopatologic, confirma diagnosticul

TRATAMENT - Rezectie larga de stomac cu respectarea principiilor oncologice de radicalitate si ablatie

CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric reprezinta cea de-a doua cauza de deces prin cancer in lume, dupa cancerul pulmonar

DIAGNOSTIC CLINIC

a) Semne functionale

asimptomatica (luni, ani)

semne necaracteristice:

o  stare de disconfort, de apasare sufleteasca, indiferenta, inertie

o  oboseala rapida, dupa activitatile fizice si intelectuale obisnuite

o  astenie nemotivata, depresie psihica

o  scaderea apetitului, usoara scadere in greutate

sindromul de disconfort epigastric

o  jena epigastrica

o  greturi, eructatii

o  senzatie de plenitudine gastrica si de saturatie precoce

aparute la o persoana in varsta sunt persistente si progresive

in evolutie, pot apare:

dureri epigastrice, uneori cu caracter permanent, de intensitate variabila

varsaturi postalimentare in cancerul stenozant

varsaturi matinale, apoase, cu mucozitati ("ape canceroase")

eructatii cu miros fetid (fermentatie)

anorexie (lipsa poftei de mancare)

subfebrilitati

hemoragii in cantitate mica ("zat de cafea")

b) Semne obiective:

alterarea treptata si progresiva a starii generale

tegumente palide, teroase sau galbene

pierdere ponderala rapida

tumora palpabila in epigastru, dura, neregulata, cu limite imprecise, nu participa la miscarile respiratorii

cc.avansat:

tumora fixata in profunzime sau la peretele abdominal

hepatomegalie prin metastaze tumorale, icter

ascita in carcinomatoza peritoneala

adenopatie supraclaviculara stanga (semnul Wirchow-Troisier)

tromboflebite paraneoplazice

metastaze ovariene (tumori Krukenberg)

stare de denutritie grava, emaciere, casexie

EXAMENE PARACLINICE

a) Examenul radiologic - (pasaj baritat, examene in dublu contrast)

Aspectul radiologic este diferit la debut si in formele avansate, precum si in functie de forma clinica:infiltrativa (rigiditatea segmentara, localizata si constanta, "scandura pe valuri), ulcerata (nisa in platou, incastrata, in lacuna, cu eroziuni si ulceratii superficiale), vegetanta, cu mici excrescente.

In faza avansata, in cancerul protruziv apar

• imagini lacunare, rotinjite sau polilobate, cu contur neregulat si sters
• reducerea lumenuului gastric in localizarile inferioare, stenoza pilorica maligna -antru amputat

Cancerul ulcerat apare radiologic ca

• nisa maligna, dimensiuni mari, caracter neregulat, anfractuos, rau delimitat, baza larga de implantare
• lipsa convergentei pliurilor, terminate "in maciuca"

La cancerul infiltrativ apar:

• rigiditatea segmentara, cu disparitia peristalticii
• stramtorarea lumenului gastric

Schirul gastric sau linita plastica realizeaza imaginea de trunchi de con al stomacului.

In localizarile orificiale (cardie, pilor) domina stenoza sau dimpotriva, insuficienta orificiala pilorica sau a cardiei

b) Examenul endoscopic

biopsia endoscopica tintita si examen histopatologic

examenul citologic exfoliativ (periaj, lavaj, aspiratie - endoscopica)

in cancerul gastric avansat este justificata in:

v    cancerele localizate pe fata si portiunea superioara a stomacului

v    prezenta semnelor clinice in lipsa semnelor radiologice

v    aspecte radiologice de cancer gastric determinate de afectiuni benigne (mioame, fitobezoare)

v    semne radiologice de suspiciune a cancerului gastric

c) Examenul citologic se bazeaza pe prezenta celulelor tumorale in sucul gastric recoltat prin lavaj-aspiratie

d) Markerii oncologici sunt testati din sucul gastric si din ser, au o valoare relativa, doar de suspiciune majora. Valorile normale ale acestor markeri nu exclud posibilitatea existentei bolii canceroase.

e) Examenul sangelui este util pentru

anemie hipocroma microcitara, anemie feripriva

anemie macrocitara, concomitenta cu boala Biermer

VSH-ul mult crescut (peste 100 mm/24 ore)

leucocitoza 10000-15000/mmc

cresterea IgG si a hepatoglobinei

sangerari oculte in scaun

au valoare in cancerul avansat si in faza initiala

f) Examene imagistice

tomografia hepatica identifica metastazele hepatice

scintigrafia hepatica precizeaza metastazele hepatice

ultrasonografia abdominala precizeaza topografia si marimea unor metastaze si prezenta ascitei

tomografia computerizata precizeaza prezenta, topografia si marimea unei tumori gastrice si prezenta metastazelor pulmonare si revarsatul pleural

laparoscopia permite recunoasterea tumorii si a metastazelor

TRATAMENT

a) Tratamentul profilactic

se refera la tratamentul conditiilor favorizante: gastrite cronice, ulcere gastrice ale micii curburi, tumori benigne, controlul periodic la pacientii cu risc

b) Tratamentul chirurgical

Obiectiv: indepartarea cancerului prin rezectie larga de stomac

Pregatirea preoperatorie

rezolvarea sau anularea afectiunilor acute sau cronice preexistente

corectarea dezechilibrelor volemice, electrolitice si proteice

imbunatatirea reactiei imunologice a organismului

corectarea anemiei (transfuzii de sange)

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:

de urgenta, in formele complete cu perforatie sau hemoragie

elective, in formele necomplicate, cu efect radical sau paliativ

1.operatiile curative sau cu intentia de radicalitate oncologica se adreseaza stadiilor incipiente ("early") si sunt realizate prin:

gastrectomie

operatii complexe impuse de extensia neoplasmelor: gastrocolectomia, 

gastrosplenectomia, gastrosplenopancreatectomia

restabilirea continuitatii digestive se face corespunzator sediului leziunii si extinderii exerezei tumorale: de tip Reichel-Polya sau Billroth I in gastrectomiile subtotale, cu ansa in omega sau in Y in gastrectomiile totale

2.Interventiile paliative se practica in cazurile depasite si au rol de a ameliora suferinta bolnavului.

c) Radioterapia cu energii inalte:

metoda complementara chirurgiei (pre, intra si postoperator)

metoda unica de tratament sau asociata cu chimioterapia

d) Chimioterapia:

reduce metastazele hepatice

se utilizeaza scheme complexe, administrate pe cai sistemice