Lucrare de diploma medicina - Contraceptia in lactatie

ABSTRACT

Lucrarea de fata trateaza un capitol de actualitate, si anume, metodele contraceptive folosite atat in perioada de lactatie, cat si in afara acesteia.

Studiul are un grad de aplicativitate teoretica si practica permitand extragerea unor concluzii de valoare.

Rezultatele obtinute in studiul facut sunt in concordanta cu cele existente in literatura de specialitate romana si internationala referitoare la aceasta problema.

Facand un bilant al studiului putem consemna:

Utilizarea metodelor de contraceptie inca din perioada de lactatie este benefica si eficienta si permite scaderea mortalitatii materne prin avort si complicatiile acestuia;

Din numarul total de 1341 de femei cu varste cuprinse intre 15 si 44 de ani care au nascut in clinica Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenta "Elias", 37% au optat pentru contraceptia DIU, 15% pentru metode locale si de bariera, 46% pentru contraceptive orale si restul de 2% optand pentru sterilizarea chirurgicala;

In ceea ce priveste contraceptia hormonala, in cadrul lotului studiat 54% au preferat POP, 42% contraceptive injectabile si doar 2% COC;

In perioada de lactatie 6% din femei au optat in postpartumul imediat pentru inceperea administrarii contraceptivelor si 94% la 4-6 saptamani postpartum;

Contraceptia in perioada de lactatie este importanta deoarece se adreseaza unui grup particular de femei, la care lactatia de insoteste de un efect contraceptiv moderat ce produce spatierea sarcinilor;

Durata perioadei de infertilitate indusa de lactatie depinde de durata si intensitatea alaptarii.

Cuvinte cheie:

Contraceptie, lactatie, postpartum, infertilitate, POP, COC, DIU

CAPITOLUL I

PARTEA GENERALA

INTRODUCERE

SCOPUL SI IMPORTANTA LUCRARII

Oamenii sunt cea mai importanta si valoroasa resursa a unei natiuni si, deci, trebuie sa se afle in centrul tuturor aspectelor dezvoltarii sustinute. Participarea femeilor este hotaratoare pentru succesul programelor de dezvoltare, cu accent pe egalitatea femeii si cresterea drepturilor ei, pe drepturi legale de reproducere si sanatatea reproducerii. Programele de actiune in acest sens sustin cu claritate accesul la serviciile de sanatate a reproducerii, incluzand planificarea familiala si sanatatea sexuala, printr-o abordare holistica a sistemului de asistenta medicala primara.

Sanatatea reproductiva presupune posibilitatea ca oamenii sa duca o viata sexuala normala, fericita si sigura, precum si posibilitatea de a decide daca, cat de des si cand anume aceasta sa aiba ca rezultat procrearea. Aceasta implica in acelasi timp dreptul barbatului si al femeii de a fi informati si de avea acces la metode eficiente, acceptabile si la indemana de planificare familiala, la metode care sa nu contravina legii, precum si la dreptul de a avea acces la serviciile de ocrotire a sanatatii care sa permita femeilor parcurgerea in siguranta a perioadei de sarcina si a nasterii, cresterea sansei cuplurilor de avea copii sanatosi.

Planificarea familiala acorda indivizilor si cuplurilor dreptul de a-si controla propria fertilitate si de avea numarul de copii dorit atunci cand considera oportun. Limitarea nasterilor si mentinerea unui interval optim intre nasteri, prevenirea si reducerea avorturilor sunt foarte importante pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii materne. Un interval intergenezic sub 2 ani reprezinta factor de risc atat pentru copil cat si pentru mama; peste 2 ani este optim, asociind mortalitate infantila si materna scazute, iar sub 2 ani si asociat cu numar mare de nasteri constituie factor de risc pentru mama.

Orientarea spre una dintre metodele contraceptive se poate concretiza intr-o prevenire reala si eficienta a sarcinii. Aceasta orientare se poate realiza numai printr-o colaborare apropiata intre pacienta si medicul specialist, care trebuie sa fie capabil sa raspunda numeroaselor intrebari generate de hotararea de a alege si de a accepta una din metode.

Un aspect de mare importanta pentru medicul practician este alegerea unei metode contraceptive in functie de varsta femeii. Dupa John Guillebaud, exista sapte varste contraceptive ale femeii, pentru fiecare varsta propunand si metoda cea mai indicata:

nastere -»pubertate: nu sunt necesare metode contraceptive; de mare importanta este educatia sexuala facuta de parinti;

pubertate -» casatorie: alegerea depinde de stabilitatea partenerului, frecventa activitatii sexuale, convingerile religioase, etc. Este de recomandat ca pilulele sa nu fie prescrise decat dupa 16 ani si dupa 2 ani de cicluri stabile. Pe langa COC, pana la casatorie se mai poate recurge si la metodele de bariera sau spermicide;

casatorie - copil: prima alegere este reprezentata de COC; se mai poate recurge la o metoda de bariera;

perioada alimentatiei la san: prima alegere = metodele de bariera; a doua alegere = DIU; a treia alegere = POP;

spatierea sarcinilor dupa oprirea lactatiei: metode de bariera, DIU, POP, COC;

dupa nasterea ultimului copil dorit: prima alegere = DIU; alte metode la care se poate recurge sunt metodele de bariera, COC, POP, contraceptie hormonala injectabila. > 40 de ani, in perimenopauza, daca exista tulburari de ciclu menstrual se va recurge la administrarea de contraceptive exclusiv progestative (PEP).

familie completa, copii mari si/sau neacceptarea altor metode: se recomanda sterlizarea feminina sau masculina.

Utilizarea metodelor de contraceptie inca din perioada de alaptare in postpartum este benefica si eficienta, ea ducand la scaderea mortalitatii materne prin avort si complicatiile acestuia si la scaderea mortalitatii si morbiditatii infantile. Spatierea nasterilor duce la cresterea sperantei de viata la nou nascut.

Lactatia se insoteste de un efect contraceptiv moderat ce produce spatierea sarcinilor, ca modalitate de limitare a dezvoltarii familiei. Instruirea femeilor in legatura cu amenoreea lactationala si proprietatile contraceptive ale alaptarii este insa redusa in tarile in curs de dezvoltare, cum este tara noastra. Nu aceleasi sunt conditiile in tarile dezvoltate socio-economic si in care exista programe de planificare moderne ce promoveaza din plin utilizarea amenoreei de lactatie ca metoda contraceptiva naturala si fiziologica.

De aceea, in prezent devine necesara prezenta in maternitati a unor echipe de cadre medicale specializate in contraceptie, inclusiv LAM (lactational amenorhea method), care sa promoveze alaptarea, LAM si contraceptia, sa inlature barierele si prejudecatile . Amenoreea lactationala are efect contraceptiv de cel putin 98 %, putand fi astfel comparata favorabil cu alte metode contraceptive.

De asemenea, LAM ofera timp de gandire pentru alegerea unei metode contraceptive optime de durata lunga. Sarcinile nedorite, desi rare, aparute in timpul utilizarii LAM genereaza intervale scurte, dar cu risc crescut intre sarcini.

Introducerea LAM in programele de planificare familiala necesita pregatirea mamelor, o atentie deosebita acordata celor care lucreaza, atitudini pozitive din partea personalului medical, colaborare intre echipele de planificare familiala si de ingrijire postpartum a mamei si sugarului, analize ale situatiei, evaluari, supraveghere permanenta. Din acest punct de vedere, medicii specialisti in contraceptie si planificare familiala sunt semnificativ sustinuti de catre medicii pediatrii, in prezent existand o puternica tendinta de revenire la hranirea naturala si fiziologica a sugarului cu lapte de mama, considerat a fi singurul capabil sa asigure acestuia un aport nutritional optim din toate punctele de vedere.

In concluzie, LAM este o metoda contraceptiva eficienta care ar trebui intens promovata de catre toate programele de planificare familiala. Ea ar trebui insa sa includa si posibilitatile de continuare a contraceptiei atunci cand conditiile LAM nu mai sunt indeplinite.

ISTORIA CONTRACEPTIEI

Preocuparile privind impiedicarea aparitiei unei sarcini nedorite nu sunt noi. Inca din antichitate, oamenii au incercat sa disocieze actul sexual de procreatie, functia de reproducere a sexualitatii de erotism si placerea actului sexual.

Bazele contraceptiei de astazi, se pare insa, ca s-au pus inca din antichitate. Texte pe papirus datand din 1850 i.e.n descriu cum femeile din clasele sociale superioare isi introduceau diverse substante in vagin pentru a bloca sau a distruge spermatozoizii. Printre acestea se descriu pesare cu excremente de crocodil, diverse substante gomoase si o mixtura de miere cu carbonat de sodiu. La prima vedere par absurde, dar au totusi o baza stiintifica. Excrementele de crocodil (cele de elefant s-au folosit mai tarziu) erau usor alcaline, asa cum sunt si spermicidele de astazi. Un alt text egiptean din 1550 i.e.n. mentioneaza utilizarea unor bureti impregnati cu o solutie fermentata de frunze de acacia. Aceasta mixtura contine acid lactic, inca folosit si astazi in gelurile spermicide .

In Grecia Antica exista conceptul de planificare familiala, numita 'atokion'. Hipocrate vorbeste in juramantul sau de 'atokia ' (contraceptive) si 'phtoria' (abortive). De asemenea, tot Hipocrate, in textele sale, recomanda ingurgitarea de sulfat de cupru pentru a evita sarcina un an de zile. Aristotel descrie cum poate deveni uterul unei femei 'neprimitor' pentru spermatozoizi :'se unge acea parte pe care cad spermatozoizii cu ulei de cedru sau cu un unguent cu plumb sau tamaie si ulei de masline'. Pliniu cel Tanar sfatuia folosirea virtutilor contraceptive ale patrunjelului. Italiencele zilelor noastre mai cred inca in eficacitatea acestuia. Galien recurge la metode fizice, recomandand femeii 'sa sara de sapte ori, fortandu-se sa-si atinga fesele cu calcaiele'. Azi, asemenea recorduri starnesc rasul.

Majoritatea mijloacelor contraceptive actuale isi au sursa in concepte vechi. Grecii antici au incercat de asemenea sa foloseasca si metoda calendarului, evitand contactele sexuale in acea perioada a lunii in care femeia era fertila. Doua din principalele metode naturale de contraceptie, cea a lui Ogino Knauss si cea a curbei termice, se bazeaza pe abstinenta periodica preconizata de medicul grec Saranus din Ephes in secolul II e.n . Observatiile sale il condusesera la constatarea ca femeia nu putea fi fecundata decat in unele perioade ale ciclului menstrual. Fiind in imposibilitatea de a cunoaste mecanismul intim al ovulatiei, el nu a putut ajunge la concluzii riguros stiintifice.

Metoda retragerii sau 'coitus interruptus', care ramane si astazi mijlocul contraceptiv cel mai raspandit in lume, a fost redescoperita in secolul XIX de catre medicul englez William Goodwell. Coitul intrerupt era practicat si in societatea musulmana, in epoca Profetului. In epoca moderna a constituit si constituie inca o metoda larg acceptata si folosita. Se pare ca si aceasta metoda ar fi fost responsabila de declinul fertilitatii in secolele XVII, XVIII in multe tari dezvoltate, dar si in cele in curs de dezvoltare, metoda are inca multi adepti.

Textele sanscrite din India recomandau spalaturile intravaginale cu apa sarata si descriau de asemenea 'coitus obstructus' - comprimarea bazei penisului in timpul ejacularii in scopul de a redirectiona sperma spre vezica urinara. Doctorii musulmani din secolul al XlV-lea recomandau folosirea de sare gema, catran, suc de ceapa si rasini aplicate pe penis sau pentru femei bureti impregnati cu suc de rodie. Zeama de lamaie a avut o larga raspandire in toate culturile; in prezent, in Europa de Est, inca se mai foloseste sucul de la o jumatate de lamaie ca pesar, acidul citric actionand ca spermicid .

Prezervativele se folosesc inca din era egipteana, cand erau confectionate din intestin de animal; de-a lungul timpului, materialele din care s-au confectionat au fost foarte variate, ca si formele lor, de altfel (in Japonia anilor 1870, barbatii foloseau ' kabutogata'). La inceputul acestui secol, femeile din unele triburi din Africa foloseau pastaile unor plante ca un fel de prezervativ feminin. Legendele spun ca si femeile romane din primul secol utilizau vezica urinara de capra in acelasi scop.

Contraceptia feminina isi avea si ea adeptii si modalitatile sale in lumea antica. Aspazia din Millet practica deja dusuri vaginale. Evreii au pus la punct un prezervativ feminin caruia i se cunoaste numele (Moukh), dar nu si forma. De-a lungul secolelor au aparut diverse metode care il imita: jumatatea de lamaie golita a lui Casanova, buretii lui Marie Stopes care contineau o capsula pentru introducerea unei tablete chimice, pesarul ocluziv al lui Mensinga, pe care acesta l-a descris in 1881 in 'Sterilitate facultativa'. Acestia sunt stramosii directi ai capsulelor cervicale si ai diafragmelor actuale.

In perioada moderna, primele pesare ocluzive din cauciuc au aparut in Germania, in secolul XIX, fiind imaginate de dr. Hasse. Dupa introducerea vulcanizarii cauciucului in 1840, in Germania, capisoanele cervicale si diafragmele vaginale au capatat o larga raspandire in Europa de Vest, in SUA au devenit populare la inceputul secolului XX. Pentru mult timp au fost cele mai raspandite mijloace contraceptive. Au insa doua dezavantaje majore: dependenta de actul sexual si eficacitatea relativa. Folosirea lor este limitata de necesitatea alegerii dispozitivului prin masuratori corespunzatoare de catre un personal medical calificat. In prezent, interesul pentru aceste metode este din nou in crestere, probabil datorita unor efecte secundare aparute ca urmare a folosirii indelungate a DIU si a contraceptivelor hormonale.

In 1918, Marie Stopes, considerata initiatoarea conceptului modern de planificare familiala, a inventat propriul model de diafragma din cauciuc, care era disponibila prin comanda postala. Stiind ca nu avea o eficienta de 100%, recomanda folosirea ei impreuna cu chinina sau vaselina aplicate local. In 1930, industria prezervativelor este revolutionata prin aparitia latexului, iar in Germania se foloseste pentru prima data un dispozitiv intrauterin confectionat din fir de argint (cu siguranta insa, primele dispozitive intrauterine au aparut acum mii de ani). Desi substante active din punct de vedere chimic au fost folosite din cele mai vechi timpuri, primele spermicide comercializate sub forma de ovule au fost introduse abia in 1885 de catre farmacistul englez Rendell. Pesarul lui Rendell consta din unt de cacao solubil si sulfat de chinina. Acesta a devenit foarte popular si raspandit in intreaga lume catre sfarsitul secolului. Intre 1920 - 1930 a aparut o intreaga varietate de ovule vaginale sau tablete spumante continand in primul rand mercur, chinina, acid boric si alti acizi slabi.

Din cele mai vechi timpuri, metodele de bariera, alaturi de avort si coitus interruptus, au fost singurele metode de control al fertilitatii acceptate de cele mai multe cupluri. In anii '60 insa a avut loc o adevarata revolutie in reglarea fertilitatii prin aparitia metodelor de contraceptie hormonala si intrauterina. Dupa aceasta perioada, metodele de contraceptie vaginala au devenit mult mai putin atractive, iar utilizarea lor a scazut semnificativ. La inceputul anilor '70, sterilizarea chirurgicala a devenit cea mai frecventa metoda de control al fertilitatii, iar folosirea metodelor de bariera a scazut si mai mult. Dupa cativa ani insa au inceput sa apara anumite dezavantaje si efecte secundare ale acestor tehnici. Contraceptivele orale au inceput sa fie privite cu suspiciune in lumea medicala si de catre paciente. Desi DIU au fost considerate, la un moment dat, ca metode contraceptive ideale, totusi existenta unor efecte secundare ca sangerarea, durerea si inflamatiile pelvine au scazut mult entuziasmul celor care le foloseau. De aceea, incepand de prin anul 1975, interesul pentru metodele de bariera a cunoscut o noua crestere si aceasta este inca evidenta. Steriletul sau DIU insusi redescoperit de lumea moderna deriva dintr-un procedeu pus la punct de nomazii arabi. in lungile traversari ale desertului, sarcinile la camile erau evitate prin introducerea in cavitatea uterina a acestora de sfere de piatra. Descoperirea in 1962 a polietilenei a permis realizarea de DIU de inalt rafinament, pentru evitarea unor incidente observate dupa primele sterilete. Utilizarea cuprului a marcat un progres cert in acest domeniu.

In 1923, Pust raporteaza eficacitatea contraceptiva a inelelor intrauterine de matase legate de un buton de sticla pe un lot de 453 de femei studiate de el si 23.000 de mii de femei purtatoare de astfel de inele in Germania. Derivate ale acestor aparate se folosesc in aceasta perioada in Elvetia, in anumite regiuni din Germania si, de asemenea, in Franta unde sunt numite ginoreglatoare, unele constituind adevarate bijuterii de familie, mostenindu-se de la mama la fiica.

La inceputul secolului al XX-lea, un numar de oameni de stiinta europeni, printre care Beard, Prenant si Loeb, au emis ipoteza ca secretia corpului galben inhiba ovulatia in timpul sarcinii. Atat acestia cat si alti specialisti si-au focalizat cercetarile asupra descoperirii relatiilor de baza in fiziologia reproductiva; unul dintre acestia - fiziologul austriac Haberlandt - a extins conceptul existent si a avansat ideea ca hormonii pot fi utilizati in scopul sterilizarii (Perone , 1994). In 1927 el publica un articol intitulat 'On the Hormonal Sterilization of Female Animals' (Despre Sterilizarea Hormonala la Animale) in care raporteaza inducerea temporara a sterilitatii la rozatoare tratate cu extracte ovariene si placentare (Haberlandt , 1927) - exemplu clar de contraceptiv oral. Dupa izolarea progesteronului din corpus luteum, Makepeace si colaboratorii au raportat in 1937 ca acest hormon natural pur are capacitatea de a bloca ovulatia la iepuri (Makepeace et al., 1937). Doi ani mai tarziu, Astwood si Fevold (1939) au raportat efecte similare la sobolani.

In anii '50, Pincus, Garcia si Rock demonstreaza ca progesteronul si 19 -norprogesteron inhiba ovulatia la femei (Rock et al., 1957). In mod ironic, prin aceasta descoperire, ei se indeparteaza tot mai mult de intentiile lor initiale de a trata sterilitatea cu progestative si combinatii estro - progestative. Descoperirile initiale au aratat ca oricare din cei doi hormoni blocheaza eficient ovulatia la majoritatea femeilor. Cu toate acestea, datorita riscului de cancer si al altor posibile efecte secundare ale estrogenilor (dietilstilbestrol), studiile ulterioare s-au realizat numai cu preparate progesteronice.

De la inceputul utilizarii contraceptivelor, s-a cautat imbunatatirea formulei lor chimice, plecand de la dezideratul obtinerii efectului contraceptiv dorit la o concentratie hormonala minima, care sa nu afecteze starea de sanatate a femeii. De asemenea, s-a cautat obtinerea unor contraceptive noi care sa asigure un grad inalt de protectie cu efecte secundare reduse. De asemenea, introducerea contraceptivelor estro-progestative bifazice si trifazice, prin modificarea continutului hormonilor in timpul unui ciclu, duce la dozaj cumulativ mai mic de hormoni sexoizi, pastrandu-se insa o eficienta contraceptiva similara cu a estro-progestativelor monofazice. O mentiune speciala trebuie acordata eficientei contraceptive crescute, cu efecte secundare minime, a progestativelor microdozate introduse pe piata mondiala in 1965 si extinse in 1972 prin utilizarea norsteroizilor pe cale orala sau vaginala. Se apreciaza ca folosirea progestativelor microdozate reprezinta in Anglia 8% din totalul contraceptivelor hormonale. Astazi, pe plan mondial, se folosesc pe scara larga si progestativele cu durata lunga de actiune, administrate intramuscular sau sub forma de implant subdermal. Astfel, acetatul de medroxiprogesteron depot, administrat experimental pentru prima data in anii '60, este brevetat in peste 80 de tari.

Administrarea vaginala a contraceptivelor hormonale (inel vaginal) si utilizarea asocierii contraceptiei hormonale celei mecanice (DIU cu progesteron) reprezinta ultimele actualitati in contraceptia hormonala. Milioane de femei din SUA si din intreaga lume au inceput sa utilizeze contraceptivele orale. Primele rapoarte despre efectele secundare au inceput sa apara in anii '70 (Kols et al.., 1982). Intrucat reactiile adverse erau dependente de doza, iar estrogenii si progesteronul aveau efect sinergie de inhibare a ovulatiei, au condus la reducerea dozelor de hormoni si aparitia asa-numitelor contraceptive minidozate. Cresterea consumului de contraceptive bifazice si trifazice a generat o reducere suplimentara a dozelor de steroizi; se considera ca in prezent pilulele contin cele mai mici cantitati de hormoni capabile sa induca efect contraceptiv. O alta realizare majora in anii '80 a fost descoperirea si intensa promovare a unor efecte benefice asupra sanatatii ale contraceptivelor orale (Kols et al., 1982). Prin urmare, un raport recent a ridicat intrebarea daca aceste doze foarte mici de hormoni din pilulele contraceptive isi mai pastreaza capacitatea de a induce aceste efecte benefice asupra sanatatii recunoscute in deceniul trecut (Goldzieher , 1994). Disponibilitatea larga pe piata internationala a contraceptivelor apare insa abia din 1960 in SUA si 1961 in Anglia. Din aceasta perioada utilizarea contraceptiei hormonale se extinde, prevalenta folosirii acesteia fiind diferita de la o tara la alta, in functie de aspectele dezvoltarii socio-economice si culturale. Astfel, in Japonia folosirea acestui mijloc contraceptiv este de 1%, in timp ce in Olanda este de 40%. Se estimeaza ca in zilele noastre aproximativ 70 de milioane de femei folosesc contraceptia hormonala.

Un pas foarte important il constituie contraceptia la barbati care este si ea pe cale de fi largita. Predomina inca metoda chirurgicala - vasectomia - inventata de un medic de penitenciar din SUA. Benigna si indolora, ea consta din sectionarea canalului deferent care conduce normal spermatozoizii din epididim la veziculele seminale. La trecerea in noul mileniu, UN Population Fund estima ca aproximativ 50% din cupluri folosesc metode moderne de contraceptie si inca 8% apeleaza la metode naturale sau traditionale. Tendinta actuala a oamenilor de stiinta este de reevalua proprietatile contraceptive ale plantelor sau altor substante, intorcandu-ne astfel la vechile metode ale inteleptilor antici.

PLANIFICARE FAMILIALA SI COUNSELLING IN

CONTRACEPTIE

Conceptul de sanatatea reproducerii

Pentru imbunatatirea calitatii vietii este esential ca fiecare familie si individ in parte sa aiba posibilitatea sa se realizeze deplin in domeniul economic si social. Oamenii sunt cea mai importanta si valoroasa resursa a unei natiuni si, deci, trebuie sa se afle in centrul tuturor aspectelor dezvoltarii sustinute. Participarea femeilor este hotaratoare pentru succesul programelor de dezvoltare, cu accent pe egalitatea femeii si cresterea drepturilor ei, pe drepturi legale de reproducere si sanatatea reproducerii. Programele de actiune in acest sens sustin cu claritate accesul la serviciile de sanatate a reproducerii, incluzand planificarea familiala si sanatatea sexuala, printr-o abordare holistica a sistemului de asistenta medicala primara. Aceasta trebuie sa fie sprijinita de activitati corespunzatoare de informare, de educare si comunicare, pregatire, counselling si prestare de servicii de calitate in sistemul de asistenta medicala la nivel primar, secundar si tertiar.

Care este deci definitia sanatatii reproducerii? Sanatatea reproductiva depinde si de bunastarea fizica, mentala si sociala, nu numai de absenta bolii sau a infirmitatii, sub toate aspectele legate de sistemul reproductiv, de functiile si de procesele acesteia; ea presupune, de asemenea, posibilitatea ca oamenii sa duca o viata sexuala normala, fericita si sigura, precum si posibilitatea de a decide daca, cat de des si cand anume aceasta sa aiba ca rezultat procrearea. Aceasta implica in acelasi timp dreptul barbatului si al femeii de a fi informati si de avea acces la metode eficiente, acceptabile si la indemana de planificare familiala, la metode care sa nu contravina legii, precum si la dreptul de a avea acces la serviciile de ocrotire a sanatatii care sa permita femeilor parcurgerea in siguranta a perioadei de sarcina si a nasterii, cresterea sansei cuplurilor de avea copii sanatosi. In conformitate cu definitia de mai sus, sanatatea reproducerii se prezinta ca o constelatie de metode, tehnici si servicii care contribuie si la bunastare, prin prevenirea si rezolvarea problemelor legate de aceasta. Sanatatea reproductiva inglobeaza si sanatatea sexuala, scopul acesteia din urma fiind cresterea duratei de viata si a relatiilor personale si nu numai counsellingul si asistenta legate de reproducere si de bolile cu transmitere sexuala.

Din definitia de mai sus reiese ca drepturile privind reproducerea sunt drepturi ale omului deja recunoscute de legile internationale, fiind incluse si in documente internationale privind drepturile omului, documente relevante, adoptate prin consens. Acesta drepturi se bazeaza pe recunoasterea dreptului fundamental al tuturor cuplurilor si persoanelor de a decide liber si responsabil asupra numarului de copii pe care doresc sa ii aiba, asupra intervalului dintre nasteri si asupra momentului cand sa se produca asemenea evenimente, precum si de a beneficia de informatiile si mijloacele care ii ajuta sa ia astfel de decizii; ele cuprind de asemenea dreptul de a atinge cele mai inalte standarde de sanatate reproductiva si sexuala. Drepturile in cauza presupun si dreptul oricarei persoane de a lua decizii in legatura cu reproducerea fara discriminari, constrangeri si violenta.

Deci, acum trebuie sa mergem mai departe fara sa ne gandim numai la asistenta mamei si copilului si la planificare familiala, ci si la un mod nou de a aborda sanatatea reproducerii, incluzand si sanatatea sexuala. Aceasta trebuie sa ia in considerare conceptul mai larg de dezvoltare si de crestere a rolului femeii, o abordare holistica impreuna cu integrarea sistemului de asistenta primara, asigurarea calitatii , participarea utilizatorului de servicii, alegerea in cunostinta de cauza, identificarea si indeplinirea nevoilor individuale si ale cuplurilor.

Conform principiilor OMS, sanatatea reproducerii presupune patru elemente:

Planificare familiala;

Asistenta materna;

Prevenirea avorturilor;

Prevenirea infectiilor tractului genital, inclusiv bolile cu transmitere sexuala.

In timp ce toate cele patru componente trebuie incluse in orice program de sanatatea reproducerii , planificarea implica un numar de servicii esentiale pentru sanatatea reproducerii. Planificarea familiala acorda indivizilor si cuplurilor dreptul de a-si controla propria fertilitate si de avea numarul de copii dorit atunci cand considera oportun. Limitarea nasterilor si mentinerea unui interval optim intre nasteri, prevenirea si reducerea avorturilor sunt foarte importante pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii materne. Prin faptul ca permite femeilor sa aiba un control mai mare asupra vietii lor sexuale, planificarea familiala ajuta la reducerea infectiilor tractului genital si a bolilor cu transmitere sexuala. Accesul la metode de contraceptie eficiente este esential. Din 1960, numarul cuplurilor apte pentru reproducere care folosesc contraceptia a crescut de cinci ori, aceste metode fiind recunoscute in multe tari, iar intre 1976 si 1988 numarul guvernelor care sprijina direct planificarea familiala a crescut de la 97 la l25._a

Tarile dezvoltate ofera majoritatea femeilor acces la o mare varietate de mijloace contraceptive. Studii recente efectuate in tari cum ar fi Franta, Marea Britanie, SUA, arata ca numai 3-5% din femeile casatorite risca o sarcina nedorita fiindca nu folosesc o metoda contraceptiva, in timp ce in tarile cu economie in tranzitie cum sunt Ungaria, Cehia, Romania acest procent este mai mare, pana la 10-15%. Trebuie subliniat ca aceste cifre releva nevoia neimplinita a planificarii familiale, deoarece se refera numai la femeile casatorite si nu si la celelalte, active din punct de vedere sexual, aflate la varsta reproducerii.

Atunci cind este limitat accesul la contraceptie, femeile recurg adeseori la avorturi ilegale si periculoase pentru a-si controla fertilitatea, cu toate consecintele ce decurg din aceasta, incluzand mutilarea definitiva si chiar moartea. In mod clar, avortul nu trebuie promovat ca metoda de planificare familiala. Prevenirea avorturilor prin informare si educare, counselling-ul, inclusiv cel pre-post - abortum, precum si serviciul de planificare familiala trebuie sa constituie o prioritate.

Cheia rezolvarii prioritatilor majore in ceea ce priveste sanatatea reproducerii consta in disponibilitatea serviciilor de planificare familiala de calitate, accesul la o gama larga de mijloace contraceptive, posibilitatea de a alege, intr-un mediu potrivit si propice utilizatorului acestor servicii. Este necesar sa se dezvolte serviciile centrate pe utilizator, sa se treaca de la o abordare medicala curativa la asistenta preventiva si la integrarea in sistemul de asistenta primara. Trebuie sa se adopte conceptul de persoana sanatoasa, nu bolnava, conceptul de utilizator de servicii, nu de pacient. Trebuie sa se recunoasca dreptul utilizatorului la informare si counselling, accesul la serviciile de planificare familiala si dreptul de a alege siguranta, dreptul la intimitate, la confidentialitate, consolare si dreptul la propriile opinii.

Planificare familiala - generalitati

Planificarea familiala, avand drept sinonime 'planificarea nasterilor', 'controlul nasterilor', 'limitarea nasterilor', constituie un drept fundamental al populatiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasca numarul de copii dorit si cand ii doreste. In acelasi timp, fiecare familie trebuie sa fie constienta de obligatiile si raspunderile pe care le are fata de copii.

Ca definitie, planificarea familiala reprezinta determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si a esalonarii in timp a nasterilor; definitii recente ale acestui concept includ si tratamentul sterilitatii.

In dezvoltarea conceptului au existat doua momente:

Primul moment: societatea si cei care se ocupau de dezvoltarea sociala si a sistemului de sanatate au constatat ca numarul populatiei creste excesiv de mult, crestere care exercita presiuni mari asupra familiei si a societatii. Au aparut astfel primele tendinte in planificarea familiala: reducerea numarului de copii in familie, deci esalonarea nasterilor. Acest aspect reprezinta in primul rand o problema a societatii si in al doilearand o problema a familiei.

Al doilea moment: tratamentul sterilitatii pentru a da posibilitatea familiei sa aiba numarul de copii dorit. Acest aspect ete in primul rand o problema a familiei si in al doilea rand o problema a societatii.

Dupa criteriile medicinii sociale, planificarea familiala include:

Dreptul cuplului de a decide asupra numarului de copii si a momentului nasterii;

Atitudinea constienta a cuplului in legatura cu obligatiile si responsabilitatile pe care le are fata de copil;

Metode si tehnici contraceptive;

Tratamentul sterilitatii primare.

In functie de atitudinea lor fata de planificarea familiala, se definesc doua categorii de familii:

Familii de tip maltusian - familii in cadrul carora sunt utilizate metode de
planificare familiala;

Familii de tip nemaltusian - familii in cadrul carora nu sunt utilizate reguli de
planificare familiala.

Planificarea familiala influenteaza starea de sanatate a femeii si a copilului prin:

Influentele sarcinilor

o  Varsta mamei la prima nastere sub 20 de ani / peste 35 de ani reprezinta factor de risc pentru copil;

o  Varsta femeii la nastere peste 35 de ani reprezinta risc de deces matern;

o  Interval intergenezic:

Sub 2 ani reprezinta factor de risc atat pentru copil cat si pentru mama;

Peste 2 ani este optim , asociind mortalitate infantila si materna scazute;

Sub 2 ani si asociat cu numar mare de nasteri constituie factor de risc pentru mama.

Prin consecintele utilizarii tehnicilor de planificare familiala .

Rolul medicului in planificarea familiala

Medicul trebuie sa ocupe un rol important in realizarea programelor de planificare familiala. El trebuie sa promoveze sustinerea unor programe in acest sens si de asemenea sa fie capabil sa explice si sa puna intr-o perspectiva rezultatele si problemele pe care le ofera planificarea familiala. Medicul trebuie sa fie disponibil pentru a oferi permanent informatii si raspunsuri la problemele pe care le ridica utilizarea mijloacelor contraceptive pacientelor care sunt hotarate sa le foloseasca. De asemenea, trebuie sa joace un rol important in pregatirea personalului medical sau a altor persoane care vor sa lucreze in serviciul de planificare familiala .

Pentru furnizarea de sfaturi cuplului sau individului, medicul se situeaza pe o pozitie ideala: el ajuta cuplul sa hotarasca numarul optim de copii si alegerea momentului optim pentru sarcina. De asemenea, medicului ii revine un rol important in proiectarea si indeplinirea cercetarii. Pacientii care fac parte din programul de cercetare au nevoie de o atentie speciala. Acestia sunt urmariti cu regularitate de catre medic. La nivel national, medicul are rol in convingerea factorilor de decizie si a populatiei despre necesitatea planificarii familiale. El trebuie sa sustina toate acestea prin toate mijloacele, inclusiv mass-media.

In Romania, rolul medicului in planificarea familiala se refera la:

diagnostic clinic si de laborator al sarcinii cu indrumarea adecvata spre
dispensarizare si consultatie prenatala sau spre serviciul de intrerupere a sarcinii;

stabilirea diagnosticului si tratamentul sterilitatii;

desfasurarea activitatii de diagnostic, profilaxie si tratament al bolilor
cu transmitere sexuala;

implicarea in crearea si derularea de programe screening pentru
depistarea cancerului genitomamar;

in afara activitatii de asistenta medicala mentionata , medicul are de efectuat o serie de actiuni de informatie, educatie si counselling pe probleme de sanatate a reproducerii umane in planificare familiala, actiuni desfasurate la modul individual.

Counselling in contraceptie

Counsellingul se refera la sfatuirea si indrumarea celor care folosesc contraceptia. Counsellingul este acea parte, indispensabila, a consultantei contraceptive care investigheaza necesitatile de contraceptie ale solicitantilor, ii ajuta sa inteleaga metoda cea mai potrivita si ii invata cum sa o foloseasca.

In cadrul consultantei contraceptive, counsellingul poate rezolva oricare dintre problemele pentru care o persoana sau un cuplu se pot adresa unui serviciu de planificare familiala. Astfel, putem sa diferentiem un counselling premarital, counselling contraceptiv, counselling pre- si post-abortum, counselling in probleme legate de prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuala.

Nu trebuie confundat counsellingul - ca metoda de comunicare intre cel implicat direct in activitatea de planificare familiala si pacienta si concentrat asupra situatiei reale a acesteia, asupra necesitatilor ei si a posibilitatilor sale individuale, cu educatia sanitara (educatia pentru sanatate, educatia sexuala) care enunta principii general valabile menite sa informeze si sa protejeze o masa heterogena de indivizi cu scopul de a-i sensibiliza si de a-i indruma eventual, ulterior, catre un serviciu de specialitate.

In concluzie, procesul de counselling include :

evaluarea atitudinilor fata de contraceptie, a nivelului cunostintelor, precum si a corectitudinii acestora;

descrierea pe scurt a tuturor metodelor, detalierea acelor metode care intereseaza clientii (mod de actiune, eficienta, utilizare propriu-zisa);

avantaje si dezavantaje, contraindicatii, reversibilitate, cauze de esec, mod de obtinere, preturi;

investigarea caracterului relatiei (comunicare, cooperarea partenerului, frecventa contactelor sexuale, numar de parteneri, numar de copii, posibile sarcini ulterioare, etc.);

identificarea si depasirea blocajelor, inclusiv miturile;

cointeresarea cat mai devreme a individului/cuplului in asumarea responsabilitatilor (unii au tendinta de a cere recomandarea expresa a personalului de planificare familiala);

evaluarea starii de sanatate in general, rezolvarea unor eventuale probleme de sanatate (in cadrul centrului de planificare familiala sau in alte unitati);

prezentarea etapelor ce vor urma, a posibilelor investigatii suplimentare (analize de laborator, consultatii interclinice, daca este necesar);

incurajarea virtualilor beneficiari de a reflecta la toate aspectele referitoare la contraceptie in general, la metoda care li s-ar parea cea mai potrivita (individual, incurajarea cointeresarii partenerilor).

CONTRACEPTIA

Definitie

Contraceptia reprezinta ansamblul procedeelor destinate impiedicarii fecundatiei, de o maniera temporara sau ireversibila.

Frecventa complicatiilor si sechelelor intreruperii sarcinii, chiar daca acestea sunt mai putin dramatice odata cu liberalizare avortului, fac ca prevenirea sa fie preferabila solutiei avortului. Importanta problemei rezulta din faptul ca medicul trebuie sa cunoasca bine problemele contraceptiei, facand o veritabila educatie cuplului, care poate astfel sa­-si aleaga momentul maternitatii. Contraceptia permite astfel cuplului de a avea numarul de copii dorit si de a separa fundamental sexualitatea de reproducere. La fel, medicul trebuie sa supravegheze regulat contraceptia pentru a evita incidentele si accidentele metodei folosite.

Metodele de contraceptie trebuie sa raspunda la 4 deziderate:

Fiabilitate

numar total de luni de expunere = % an femeie

Procentajul, rata de esec este in functie de numarul de cicluri de expunere si calculat statistic conform formulei lui Pearl. Rezultatul se exprima in procentaj de an femeie (12 cicluri de expunere).

Inocuitate, atat in plan local cat si general, atat imediat cat si ulterior;

Acceptabilitate , intelegand facilitatea de aplicare , fizic si moral;

Reversibilitatea, nu numai ca metoda, trebuie sa conduca la revenirea la starea de fecunditate anterioara odata cu sistarea metodelor, dar trebui sa nu antreneze nici o consecinta pentru sarcinile urmatoare.

METODE NATURALE DE PLANIFICARE FAMILIALA

Metodele naturale de planificare familiala sunt metodele cele mai vechi de contraceptie, cel mai putin nocive pentru cuplu, dar si cu eficacitatea cea mai redusa. Ele au la baza modificarile organelor genitale in perioada ciclului menstrual. Cunoscand aceste modificari clinice ale perioadelor fertile si infertile, cuplul care nu doreste copii va avea relatii sexuale numai in perioada de infertilitate.

Metoda calendarului

Tinand cont ca ovulul are o rata de supravietuire de 24-48 de ore, iar spermatozoidul de 5 zile, se foloseste urmatoarea formula pentru a determina inceputul si sfarsitul fazei fertile:

Se determina cel mai scurt si cel mai lung ciclu din ultimele 6 sau 12 luni;

Prima zi a fazei fertile se afla scazand 19 din ciclul cel mai scurt;

Ultima zi a faze fertile se afla scazand 11 din ciclul cel mai lung.

Cel mai mare dezavantaj al acestei metode deriva din faptul ca uneori durata ciclurilor variaza destul de mult, iar calculul de mai sus face faza fertila sa se prelungeasca.

Metoda temperaturi» bazale

Progesteronul produs de corpul galben dupa ovulatie determina o crestere a temperaturii bazale. Masurarea temperaturii bazale (cel mai bine dimineata la trezire, la aceeasi ora, inainte de a cobori din pat) poate sa indice sfarsitul fazei fertile si instalarea infertilitatii postovulatorii (aceasta incepe in dimineata celei de a 3-a zi de la saltul temperaturii).

Metoda ovulatiei

Consta in recunoasterea modificarilor mucusului cervical sub influenta estrogenilor si progesteronului in diferite momente ale ciclului menstrual. Sub influenta estrogenilor, mucusul creste in cantitate si devine progresiv mai clar, alunecos, de consistenta albusului de ou, pana cand ajunge la o secretie maxima, apoi devine opac, lipicios si scade cantitativ sub influenta progesteronului pana la urmatoarea menstra. Actul sexual este permis in zilele uscate care urmeaza menstruatiei, iar abstinenta va incepe la aparitia primei cantitati de mucus si va dura pana in a 4-a zi dupa ziua cu volum maxim de mucus .

4. Metode simptotermale

Aceste metode combina cativa indici clinici ai functiei ovariene pentru a determina cu maximum de precizie perioada de fertilitate maxima. Inceputul fazei fertile poate fi detectat prin metoda calendarului si prin ziua aparitiei mucusului; oricare dintre cei doi indicatori apare primul, acela marcheaza inceputul fazei fertile. Sfarsitul fazei fertile se determina prin saltul temperaturii bazale (a 3-a dimineata de la cresterea temperaturii bazale) sau prin ziua cu cantitate maxima de mucus (perioada de infertilitate incepe la 4 zile dupa aceasta); oricare dintre cei doi indicatori apare ultimul, acela indica sfarsitul perioadei fertile.

Eficienta metodelor de abstinenta periodica

Riscul aparitiei sarcinii la cuplurile care folosesc metoda ovulatiei (dupa Trussel si Grummer - Strawn) este de 3,1 % si de 86,4 % pentru restul cuplurilor. Deoarece spermatozoizii pot supravietui mai multe zile in tractul genital feminin, nici chiar o abstinenta de 7 zile in jurul momentului ovulatiei nu poate sa ofere o protectie completa impotriva sarcinii. De asemenea, infectiile vaginale pot modifica aspectul mucusului cervical si pot complica utilizarea metodei.

Avantajele metodelor naturale

Nu au efecte secundare;

Nu este afectata functionalitatea organismului;

Sunt acceptabile in orice societate;

Cuplul are control exclusiv asupra propriei fertilitati;

Daca sunt folosite corect, nu este nevoie de control ulterior;

Pot fi folosite pentru evitare aparitiei sarcini, dar si pentru producerea ei;

Folosirea metodelor naturale conduce si la implicarea barbatului, la cooperarea,
comunicarea si impartirea responsabilitatilor intre parteneri;

Nu depind de prezenta personalului medical calificat;

Folosirea corecta a metodelor naturale creste nivelul cunostintelor despre functia reproductiva.

Dezavantajele metodelor naturale:

Pentru utilizarea cu succes sunt necesari instructori competenti;

Necesita modificarea comportamentului sexual;

Este necesara o perioada de timp in care femeia sa invete sa observe si sa
interpreteze semnele si simptomele metodelor;

Eficienta redusa;

Este esentiala participarea , intelegerea si cooperarea ambilor parteneri;

Cei ce folosesc astfel de metode trebuie sa consemneze zilnic semnele perioadei
fertile;

Stres, tensiune in cazul unor cupluri, datorita perioadei de abstinenta si
incertitudinii eficientei metodei.

Atentie! Sarcinile care apar in urma abstinentei periodice au un risc mai mare de avort decat cele obtinute prin fecundatie la mijlocul ciclului.

ALAPTAREA CA METODA CONTRACEPTIVA

In prezent exista dovezi certe ca LAM- lactational amenorhea method reprezinta o metoda eficace de control al fertilitatii in primele 6 luni postpartum, atata timp cat nu este diversificata alimentatia sugarului, iar mama ramane amenoreica. Desi alaptarea este puternic promovata in multe maternitati care desfasoara si programe de planificare familiala, totusi LAM este rar inclusa printre alternativele oferite de programele de contraceptie .

S-a realizat un studiu in care au fost evaluate prevalenta utilizarii contraceptiei si rata cumulata a sarcinii la 12 luni postpartum pe un prim lot de 350 de femei observate inainte de introducerea LAM si pe un al doilea lot de 348 de femei carora le-a fost propusa si LAM ca alternativa contraceptiva dupa nastere, alaturi de celelalte posibilitati (Hardy & Santos, 1998).

Procentul femeilor care nu au apelat la nici o metoda contraceptiva a fost foarte scazut in al doilea lot 7,4 % fata de primul 17,7%. Aceasta diferenta a ramas semnificativa statistic indiferent de varsta, numarul de copii nascuti, status marital si gradul de educatie. Incidenta sarcinii la 1 an postpartum a fost de asemenea foarte scazuta dupa introducerea LAM (7,4%) comparativ cu situatia anterioara ( 14 , 3 % ), dar diferenta nu a mai fost semnificativa statistic dupa prelucrarea datelor in functie de variabilele anterioare. S-a concluzionat ca LAM este o alternativa care merita inclusa in programele de planificare familiala postpartum.

METODA COITULUI INTRERUPT

Coitul intrerupt consta in retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare, astfel incat lichidul spermatic sa nu atinga organele genitale ale femeii. Metoda are multiple avantaje: nu costa, nu are efecte adverse, este simpla si acceptata in general. Teoretic, riscul transmiterii bolilor venerice este redus, dar nu exista nici un studiu in acest sens.

Acceptabilitatea acestei metode este foarte mare din cauza faptului ca nu necesita nici o informare, educatie sau consult contraceptiv. Eficacitatea ei este insa greu de apreciat deoarece nu s-au efectuat studii stiintifice corecte cu aceasta tema. Unele studii americane dau un procent de esec de 10 sarcini la 100 femei-an, dar majoritatea autorilor sugereaza un indice Pearl de 18 %. Eficacitatea acestei metode contraceptive este in functie de capacitatea barbatului de a-si controla momentul ejacularii - lucra nu intotdeauna posibil. Trebuie tinut seama si de faptul ca lichidul preejaculator (din prostata, glande Cowper) contine, de asemenea, spermatozoizi, fapt contestat de unii (J. Guillebaud). Metoda are dezavantaje din punct de vedere psihologic si chiar medical. Barbatul se poate plange de neurastenie, tulburari de dinamica sexuala; femeia, la randul ei, poate prezenta congestie pelviana, dureri pelvine, dispareunie, frigiditate, tulburari de sensibilitate, lipsa orgasmului. Folosirea inca pe scara larga a acestei metode contraceptive arata cum o metoda simpla care nu necesita consultatii medicale, chiar daca nu are eficacitate mare, este acceptata de cuplu.

METODE LOCALE Sl DE BARIERA

Metodele locale si de bariera sunt tehnici contraceptive care previn patrunderea spermatozoizilor in vagin sau in col prin orificiul extern, prin metode mecanice si/sau chimice. Nici unele dintre acestea nu sunt perfecte pentru toate cuplurile sau situatiile clinice, fiecare metoda contraceptiva fiind potrivita pentru anumite cupluri, in anumite circumstante si in anumite momente din viata lor .

Metodele de bariera pot fi :

metode masculine

condoame

metode feminine

diafragme

capisoane

vimiile

capisoane Dumas (vault caps)

spermicide- spume, tablete, creme, geluri

bureti vaginali.

METODE DE BARIERA MASCULINE

In ultimii 25 de ani, implicarea barbatului in planificarea familiala a fost mult neglijata. Proportia de femei care folosesc contraceptia in cooperare cu barbatul variaza de la o tara la alta, de la cultura la cultura, in functie de varsta cuplului, etc. Ideal, cuplul trebuie sa aleaga impreuna metoda contraceptiva, sa-si imparta responsabilitatea folosirii ei si sa-i cunoasca efectele adverse .

CONDOMUL

Condomul este un dispozitiv tubular, extensibil, cu un capat inchis, destinat sa acopere penisul in erectie si sa impiedice astfel patrunderea spermei in vagin.

Eficienta

Rata esecurilor, estimata teoretic, este de 0,4 sarcini la 100 de cupluri/an. In realitate rata esecurilor variaza mult intre 0,4 sarcini la 100 cupluri/an in nordul Angliei pana la 32 sarcini la 100 cupluri/an in Puerto Rico (1961). Patru studii recente efectuate in Anglia au evidentiat o rata a esecurilor variind intre 3,1 si 4,8/100 femei/an. Esecurile sunt mult mai frecvente la cuplurile tinere si la cele care doresc mai degraba sa amane o sarcina. Astfel, conform unui studiu al Asociatiei de Planificare Familiala facut la Oxford, rata esecurilor a fost de 0,7/100 cupluri/an la grupa de varsta 23-24 de ani. Cauza eficientei mai mari la cuplurile mai in varsta poate fi fertilitatea mai mica, frecventa mai mica a contactelor sexuale, folosirea mai corecta a condoamelor .

Teoretic, adaugarea spermicidelor creste eficienta condoamelor in prevenirea sarcinii. Practic insa :

este dificil de calculat gradul de protectie oferit de spermicide, deoarece rata esecurilor, la cei care folosesc in mod constant condomul, este foarte mica;

spermicidele nu sunt eficiente asupra unei cantitati mari de sperma, cum este cea acumulata in rezervorul condomului;

folosirea concomitenta a unui spermicid separat poate duce la utilizarea neregulata a condomului.

De aceea, se considera ca cea mai buna protectie in cazul ruperii condomului o ofera folosirea separata a spermicidelor (pesare, spume) fata de folosirea condoamelor lubrifiate si impregnate cu spermicide.

Avantajele sunt numeroase si pot fi enumerate dupa cum urmeaza :

usor de procurat si relativ ieftin;

fara riscuri medicale;

eficienta crescuta daca este folosit corect;

nu necesita supraveghere medicala ;

protectie impotriva majoritatii bolilor cu transmisie sexuala;

protectie posibila impotriva neoplasmului cervical;

implica femeia in decizia si aplicarea contraceptiei;

poate creste satisfactia sexuala a femeii prin prelungirea contactului sexual;

scade mirosul postcoital la femeie.

Condomul poate fi in mod particular indicat :

in cazul cuplurilor care nu pot sau nu doresc sa apeleze la planificare familiala;

in cazul contraceptiei de scurta durata;

in cazul contactelor sexuale rare sau neprevazute;

pentru protectia contra bolilor cu transmisie sexuala;

pentru profilaxia neoplasmului cervical, mai ales cand a fost deja tratat.

In ultimele doua cazuri, condomul este indicat chiar daca principala metoda contraceptiva este DIU sau contraceptia hormonala. Folosirea condomului ofera protectie sigura impotriva vaginitelor gonococice, tricomoniazice si probabil impotriva Treponemei Pallidum, a Chlamydiei si a altor bacterii si protozoare similare. Protectia este nula fata de Sarcoptes Scabiae si Phtirius Pubis. Latexul sau plasticul din care sunt confectionate condoamele sunt impermeabile pentru toate virusurile. Ca urmare, folosirea condomului scade transmisia agentului cauzal al sindromului imunodeficientei dobandite (SIDA) si al herpesului genital.

METODE DE BARIERA FEMININE

Metodele de bariera feminine reprezinta dispozitive care acopera colul uterin si previn patrunderea spermei in canalul cervical. Se folosesc obligatoriu impreuna cu creme spermicide; se aplica inaintea oricarui contact sexual, indiferent de momentul ciclului menstrual. Rolul medicului este esential pentru eficacitatea acestei metode locale.

Se cunosc patru tipuri de bariere intravaginale:

diafragme;

capisoane cervicale;

vimule;

capisoane Dumas (vault caps).

Modul de actiune

Diafragmele se introduc in vagin oblic, in diagonala, acoperind colul si cea mai mare parte din peretele vaginal anterior, cu cele doua extremitati opuse plasate in fundul de sac vaginal posterior si respectiv retropubian.

Mecanismele de actiune sunt multiple :

reprezinta suport pentru spermicid la nivelul orificiului extern al colului;

nu permit contactul spermatozoizilor cu mucusul cervical alcalin un timp suficient de lung pentru ca aciditatea vaginala sa inactiveze spermatozoizii;

previn patrunderea mucusului cervical alcalin in mediul acid vaginal, primul putand constitui o pelicula in care spermatozoizii sa poata avansa spre orificiul cervical extern;

previn aspirarea mecanica (fizica) a spermei in col (acesta este un mecanism incert).

Capisoanele se aplica intravaginal, acoperind colul. Efectul de bariera al acestora este mai important pentru actiunea lor contraceptiva decat cel al diafragmelor. Diferenta consta in mecanismul de bariera: in timp ce diafragmele se fixeaza prin intermediul inelului, capisoanele se fixeaza pe col prin mecanism de suctiune. Toate celelalte mecanisme de actiune, inclusiv efectul spermicidelor, sunt identice. In prezent, majoritatea autorilor recomanda folosirea spermicidelor in asociere cu metodele de bariera vaginale, desi nu exista inca nici un studiu asupra grupurilor de control.

Eficienta

Rata generala de esec pentru diafragme variaza mult, intre 2% si 15%. Valorile mai mici se inregistreaza la varste mai avansate. Esecurile sunt mai frecvente in cazul familiilor incomplete.

Cel mai important factor care influenteaza rezultatul studiilor este recrutarea pacientelor:

varsta femeii: cele mai tinere au fertilitatea cea mai mare, sunt mai putin atente si constiincioase in folosirea diafragmelor, au mai frecvent probleme anatomice care influenteaza rata si eficienta .

perioada de folosire si durata folosirii: in toate studiile, rate cea mai mare de esecuri se inregistreaza in primul an de folosire.

Rata medie de esecuri este de 10/100 femei/an pentru majoritatea femeilor tinere, necasatorite, desi au fost inregistrate si valori minime de 5-6/100 femei/an in primul an de folosire la femeile peste 35 de ani. In privinta capisoanelor, datele statistice variaza foarte mult. In medie, rata de esec este de 8/100 femei/an.

Factorii care influenteaza eficienta sunt reprezentati de :

varsta femeii;

frecventa contactelor sexuale;

motivatia folosirii metodei contraceptive (nu doreste sarcina, doreste numai sa amane sarcina);

experienta folosirii (primul an de folosire);

efect psihologic - disconfortul psihologic al manevrelor in propriul aparat genital;

existenta unor defecte anatomice locale;

instruirea corecta a femeii.

Avantaje si efecte benefice

Sunt eficiente cand se folosesc corect;

Sunt sigure;

Sunt mai independente de actul sexual decat condoamele;

Pot fi aplicate cu cateva ore inaintea actului sexual;

Exista controverse in ceea ce priveste intervalul de timp minim necesar pentru reaplicarea spermicidului. S-ar putea ca aplicarea capisoanelor ocluzive cu un anumit timp inaintea actului sexual sa sporeasca eficienta acestor metode prin cresterea aciditatii vaginale datorita opririi patrunderii mucusului cervical alcalin in vagin;

Nu scade sensibilitatea nici unui partener;

Sunt sub controlul strict al femeii si pot fi folosite numai la nevoie;

Confera un efect estetic actului sexual in cazul sangerarilor uterine;

Nu au fost demonstrate efecte sistemice.

Metodele de bariera vaginale prezinta si o serie de efecte medicale benefice dintre care cele mai importante ar fi:

scade riscul neoplasmului cervical;

protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala si a bolii inflamatorii pelvine prin:

bariera mecanica fata de ascensiunea germenilor;

2. 2 asocierea spermicidelor care au si oarecare efect germicid.

Nu sunt eficiente impotriva virusurilor si sifilisului deoarece agentii patogeni pot patrunde prin leziuni vulvo-vaginale.

Dezavantaje:

dependenta de actul sexual si manevre in propriul aparat genital cu consecinte psihice; unele cupluri nu accepta aceste metode;

oarecare scadere a sensibilitatii vaginale si cervicale;

pot fi percepute de partener (mai ales diafragmele);

alegerea dispozitivului trebuie sa fie facuta de catre un personal calificat; necesita o perioada de instruire de aproximativ 1 saptamana, timp in care se recurge la alte metode contraceptive;

in practica, eficienta este mai mica decat a contraceptivelor orale sau DIU;

crearea unui mediu vaginal prea umed, dezagreabil, datorita spermicidelor;

necesita spalare, uscare si depozitare corespunzatoare, pentru a evita deteriorarea cauciucului/latexului;

pot produce unele efecte adverse locale.

Posibile efecte adverse medicale:

diafragmele cresc riscul infectiilor urinare datorita compresiunii pe uretra;

iritatie vaginala sau tegumentara a ambilor parteneri din cauza cauciucului, latexului, spermicidelor;

reactii alergice la substantele din cauciuc sau la spermicide;

leziuni vaginale, chiar ulceratii, datorita presiunii exercitate de marginile dispozitivului;

cresterea adresabilitatii pentru tratamentul hemoroizilor la femeile care recurg la aceste metode contraceptive (totusi nu a fost demonstrata o legatura cauzala);

vaginita moniliazica dupa aplicarea dispozitivului incomplet uscat dupa spalare;

leucoree abundenta, fetida dupa lasarea indelungata pe loc a dispozitivului, prin reactie de corp strain;

au fost descrise cateva cazuri de soc toxic, atat la femei menstruate, cat si la femei amenoreice, desi nu a fost stabilita o relatie cauzala se recomanda totusi indepartarea dispozitivului din vagin dupa cel mult 24 de ore.

Contraindicatiile metodei

aversiune fata de manipularea propriilor organe genitale;

anomalii congenitale (ex: vagin septat);

prolaps utero-vaginal;

tonus muscular vaginal, permeabilitate vaginala scazuta;

incapacitatea instruirii femeii;

igiena precara/lipsa grijii fata de insertia sau extragerea dispozitivului;

vaginita acuta;

infectii urinare recurente;

antecedente de leziuni vaginale prin utilizarea acestei metode;

alergie la cauciuc;

antecedent de sindrom de soc toxic;

virgo intacta.

. Prezervativul feminin

Prezervativul feminin este o membrana din poliuretan de forma unui sac, cu un inel exterior si unul interior, ce se introduce in vagin inaintea actului sexual, impiedicand intrarea spermatozoizilor in vagin. Initial, rata esecurilor a fost de 15% in 6 luni, dar studii mai noi arata ca, utilizate corect, rata sarcinii este de 2,6%, fiind compatibila cu rata esecului in cazul utilizarii diafragmei, cupolei cervicale sau a celorlalte metode de bariera. Studii colposcopice efectuate la femeile utilizatoare de prezervative feminine nu arata semne de trauma, iar flora bacteriana vaginala nu sufera modificari.

Diafragma

Diafragmele reprezinta cele mai utilizate metode de bariera vaginala. Au forma hemisferica, fiind confectionate din latex sau cauciuc foarte subtire, cu marginea intarita printr-un inel metalic flexibil acoperit cu cauciuc. Inelul poate avea forma turtita (flat spring diaphragm) sau spiralata (coil spring diaphragm).

Diafragma cu inel turtit. Este indicat in cazul vaginului normal. De obicei, reprezinta primul tip incercat.

Diafragma cu inel spiralat

Diafragma cu inel arcuat (arcing spring diaphragm). Combina caracteristicile celor doua tipuri descrise. Au dezavantajul ca sunt scumpe si mai dificil de montat.

Capisoanele

3.1. Capisoanele cervicale (cervical caps)

Reprezinta tipul de capisoane cel mai folosit. Au forma de degetar care sa alunece cu usurinta peste col. Se aplica direct pe col pe care il acopera pe toata lungimea.

Capisoanele Dumas (vault caps)

Reprezinta tipul cel mai putin folosit. Sunt confectionate din cauciuc sau latex. Acopera colul, dar nu se aplica intim pe acesta . Acopera si vaginul superior, inclusiv fundurile de sac.

Indicatii ale utilizarii prezervativelor feminine, diafragmelor, capisoanelor:

femei cu fertilitate relativ scazuta

o  Varsta avansata (peste 45 de ani);

o  Lactatie;

o  Amenoree secundara;

in asociere cu alte metode contraceptive (DIU/contraceptive hormonale);

cupluri care doresc spatierea sarcinilor/amanarea primei sarcini;

femei care nu pot/nu doresc sa foloseasca alte metode contraceptive mai eficiente.

Contraindicatii ale utilizarii prezervativelor feminine, diafragmelor, capisoanelor:

femei tinere cu fertilitate mare;

femei de orice varsta care nu doresc deloc sarcina;

femei care nu doresc sa-si atinga propriile organe genitale;

alergie la burete/substantele spermicide continute;

antecedente de soc toxic.

Spermicide

Spermicidele sunt substante chimice care imobilizeaza sau distrug spermatozoizii inaintea patrunderii lor in col. Spemicidele comercializate sunt alcatuite din doua componente principale:

baza relativ inerta

un agent spermicid activ ceea ce le permite sa actioneze fizic, ca bariera partiala si biochimic, prin imobilizarea spermatozoizilor.

Componenta bazica are proprietati fizice variabile, cea mai importanta fiind hidrosolubilitatea. Substantele chimice active pot fi clasificate in 5 tipuri:

Agenti tensioactivi (surfactanti) -nonoxynol-9, octoxynol-9, menfegol; principalul mecanism de actiune il reprezinta distrugerea membranei celulare a spermatozoizilor;

Inhibitori enzimatici;

Substante bactericide;

Acizi;

Anestezice locale si alti agenti patogeni activi de membrana.

Pentru a fi eficiente, produsele spermicide trebuie sa posede proprietati de dispersie rapida, dar cu pastrarea unei cantitati suficiente la nivelul colului, pentru a-si putea exercita efectul spermicid de la sfarsitul actului sexual. Majoritatea formelor pot fi introduse intravaginai imediat inaintea actului sexual, cu exceptia formelor spumante (pesare , tablete) care necesita un timp de latenta minim de aproximativ 10 minute pentru dispersie.

Exista noua forme de prezentare a spermicidelor: geluri, creme, spume, ovule, tablete spumante, ovule spumante, film solubil, condom lubrefiat, bureti.

Avantaje

usor de procurat;

absenta riscurilor importante;

nu necesita interventie/supraveghere medicala;

se pot folosi numai la nevoie;

ofera oarecare protectie impotriva bolilor cu transmisie sexuala;

asigura un grad de lubrefiere vaginala;

se pot folosi in asociere cu alte metode contraceptive.

Dezavantaje

creeaza un mediu vaginal neconfortabil;

eficienta relativ scazuta;

dependenta de actul sexual;

unele preparate necesita o latenta de 10 minute inaintea instalarii efectului;

isi pierd eficienta daca sunt aplicate cu mai mult de 60 de minute inaintea actului sexual;

pot produce iritatii/usturimi locale (tablete, spume) sau alergie;

nu se cunosc riscurile absorbtiei spermicidelor.

Categorii speciale de cupluri indicate pentru contraceptia mecanica sau chimica locala:

Femei care alapteaza;

Lactatia singura poate oferi o protectie contraceptiva de aproximativ 90% . Asocierea unei alte metode contraceptive este indicata pentru o mai mare siguranta. Metodele de bariera sunt preferate deoarece nu au efecte secundare asupra fatului sau cantitatii de lapte. Condoamele si spermicidele pot fi folosite initial, in timp ce metodele de bariera vaginale (diafragme) se pot folosi dupa involutia aparatului genital feminin si necesita control periodic. Este necesara identificarea femeilor cu risc mai mare de restabilire rapida a ovulatiei si menstruatiei pentru indicarea metodelor contraceptive odata cu reluarea activitatii sexuale, in sensul obtinerii unei spatieri confortabile a sarcinilor.

Cupluri care necesita o perioada de abstinenta;

Cupluri care folosesc metode naturale de planificare familiala

Adolescenti

Femei in ultima parte a vietii reproductive;

Femei cu risc mare de a contacta BTS (HIV);

Inaintea unei alte metode contraceptive.

Bureti contraceptivi

Buretii medicali contraceptivi moderni ocupa un loc important intre diferitele metode contraceptive locale. Nu necesita prescriere medicala si asigura protectie contraceptiva timp de 24 de ore dupa insertie, fara alte aplicatii suplimentare de spermicide, indiferent de numarul rapoartelor sexuale.

a. Buretele din colagen

Buretele din colagen este un disc cilindric confectionat din proteina pura de colagen, izolata din tegumentul bovinelor. Colagenul izolat este reconstituit in forma de burete, iar produsul final contine mai putin de 5 ppm glutaraldehida cu rol de agent de legare a moleculelor de colagen. Prezenta acestor cantitati minime de glutaraldehida este importanta datorita proprietatilor ei bactericide si fungicide; ph-ul buretelui este ajustat la 4,5 cm cu un tampon de acetat, suficient pentru a crea un mediu spermicid.

b. Buretele contraceptiv Today

Este un burete de forma rotunda, fabricat din spuma de poliuretan impregnat cu spermicid (onoxynol 9).

c. Tamponul contraceptiv cu clorura de benzalconiu

Este utilizat in Franta sub denumirea comerciala de Pharmatex. Buretele actioneaza prin eliberarea substantei contraceptive datorita compresiunilor ritmice din timpul actului sexual, precum si prin absorbtia lichidului spermatic. Efectul contraceptiv se instaleaza imediat dupa introducerea in vagin si dureaza 24 de ore, indiferent de numarul raporturilor sexuale. Extragerea lui se face la cel putin 24 de ore de la ultimul contact sexual.

d. Dispozitivul intravaginal Jost

Actioneaza prin doua mecanisme:

eliberare de substanta spermicida pe o perioada lunga de pana la 6 ore;

absorbtia lichidului seminal datorita proprietatilor hidrofile.

Avantajele buretilor:

sunt usor de folosit si nu necesita cantitati suplimentare de spermicide;

pot fi introdusi cu un timp lung, de pana la 24 de ore, inaintea actului sexual (independenta de actul sexual);

nu necesita alegere speciala/prescriptie medicala;

ofera protectie contraceptiva continua pentru o perioada de 24 de ore de la insertie, indiferent de numarul de contacte sexual;

nu este perceput de partener;

metoda este sub controlul strict al femeii si nu necesita inteventia barbatului;

efect estetic crescut al actului sexual.

Efecte benefice medicale -ofera protectie impotriva BTS si BIP prin spermicid -posibil efect protector impotriva neoplasmului cervical.

Dezavantaje

eficacitate relativ mica;

dificultati la extragere cu posibilitatea fragmentarii buretilor;

posibilitatea de dislocare in timpul actului sexual;

cost relativ crescut.

Efecte adverse medicale

iritatii vaginale sau reactii alergice la substantele spermicide;

posibilitatea incidentei mai mari a infectiilor vaginale;

sindrom de soc toxic.

Cazurile raportate au fost in numar foarte mic si nu s-a putut stabili o legatura cauzala sigura, desi majoritatea cazurilor au fost descrise la femei care folosesc tampoane intravaginale in timpul menstruatiei, se impun totusi unele reguli generale de folosire a buretilor contraceptivi:

indepartatea lor dupa 24 de ore de la aplicarea intravaginala;

evitarea folosirii in timpul menstruatiei;

evitarea folosirii la femei cu antecedente semnificative de soc toxic .

DISPOZITIVELE INTRAUTERINE

DIU sunt obiecte produse dintr-un material solid, care se introduc in cavitatea uterina in scopul prevenirii unei sarcini. Au fost denumite sterilete, apoi IUD (din limba engleza -intrauterine device) sau DIU (din limba franceza- dispositive intrauterine).

CLASIFICARE

DIU pot fi produse din plastic (cel mai frecvent Lippes Loop) sau din otel, sub forma unor inele, mai frecvent folosite in China.

DIU moderne, folosite in prezent sunt cele la care se adauga cupru/argint sau hormoni steroizi de tipul progestativelor (levonorgestrel, progesteron).

In functie de materialul din care sunt confectionate si de substantele active pe care le contin, DIU se clasifica astfel:

DIU

MOD DE ACTIUNE

Modul general de actiune a DIU consta in producerea unor modificari la nivelul uterului, atat al cavitatii uterine cat si al colului. Dar, se pare ca modificarile merg mai sus, pana la nivelul jonctiunii utero- tubare si chiar la nivelul trompelor. Rezultatul principal al actiunii DIU este impiedicarea nidarii oului. Cercetarile actuale au aratat ca DIU interfera in fapt si fecundatia prin modificarea garnetilor masculini si feminini implicati in acest proces fiziologic .

Modificarile induse de prezenta DIU sunt:

Modificari biochimice

1.a. Apare o reactie infiamatorie nespecifica dovedita prin existenta leucocitelor de diverse tipuri, atat la nivel endometrial, cat si in secretiile endometriale si tubare;

1 .b. Apar modificari vasculare date de:

Ischemie;

reactia inflamatorie locala (in principal);

modificari de permeabilitate locala.

1.c. Se elibereaza diverse substante :

histamina;

prostaglandine;

activatori ai plasminogenului - enzime fibrinolitice responsabile de cresterea activitatii fibrinolitice a endometrului (asa se explica unele sangerari endometriale).

Modificari traumatice

DIU produce modificari traumatice locale asupra endometrului, care apare aplatizat, uneori strivit, atrofiat, exulcerat . Aceste modificari sunt reversibile, fiind cunoscuta capacitatea lunara de refacere a endometrului.

Modificari mecanice

DIU ocupa cavitatea uterina si scade astfel suprafata pe care, eventual, s-ar implanta oul.

Modificari imunologice

Modificarile imunoglobulinelor circulante sunt expresia unor perturbari imunologice importante la femeile purtatoare de DIU , care genereaza alterari ale tolerantei imunologice vis-a-vis de blastocist.

Modificari hormonale

Aceste modificari se produc la nivelul receptorilor hormonali endometriali si constau in blocarea receptorilor estrogenici si progesteronici la femeile purtatoare de DIU eliberatoare de progesteron. Acest endometru cu modificari mecanice, traumatice, inflamatorii, imunologice si de receptie hormonala nu este propice implantarii. Chiar daca se produc modificari endometriale ciclice, acestea sunt intarziate (printr-o maturatie intarziata cu cateve zile), facand endometral impropriu nidarii. Se apreciaza ca endometral este 'defazat'. Blastocistul nu gaseste un mediu propice implantarii, astfel explicandu-se mecanismul antinidatoriu al DIU. Acest efect este dovedit prin dozarile de ß HCG care este absenta, aratand ca implantarea nu s-a produs la o femeie purtatoare de DIU. Modificarile sunt atat de importante incat un ou care ajunge intr-un astfel de mediu fie nu se implanteaza , fie este eliminat imediat dupa implantare.

6. Modificari asupra garnetilor si asupra fecundatiei

6.1. Mediul endometrial nefavorabil actioneaza si asupra spermatozoizilor in
trecere spre trompe. S-au evidentiat modificari ale spermatozoizilor de ordin :

calitativ

cantitativ; astfel, in trompe s-au gasit spermatozoizi in cantitate mai mica la femeile purtatoare de DIU decat la cele nepurtatoare, din lotul de control.

Explicatia consta in :

spermatozoizii sunt fagocitati de catre un endometru cu modificarile inflamatorii anterior mentionate;

migrarea spermatozoizilor este perturbata .

Ovulul pare sa fie si el afectat la femeile purtatoare de DIU. Cercetari recente prin prelevari de ovule au aratat modificari ale acestora fata de grupul de control.

Cavitatea uterina nu este izolata, ci este legata anatomic si functional strans atat de segmentul inferior, cervixul, cat si de segmentul superior, trompele. Mucusul cervical, care trebuie sa aiba proprietati de captare a spermatozoizilor, devine un mediu ostil troficitatii si motilitatii spermatozoizilor, impiedicandu-le migrarea.

Modificari apar si la nivelul trompelor. Jonctiunea utero- tubara nu actioneaza doar intr-un singur sens, fiind posibil si un reflux retrograd al fluidelor endometriale, facand improprie migrarea garnetilor dinspre uter spre trompe. Un astfel de mediu tubar impropriu poate explica modificarile ovulului si/sau perturbarea mecanismului fecundatiei. S-au gasit modificari histologice inflamatorii ale epiteliului tubar in concordanta cu cele ale endometrului. Eliberarea de prostaglandine prin mecanismul expus anterior duce la modificari contractile in exces, atat la nivelul miometrului, cat si la nivelul trompelor.

Includerea in materialul inert (plastic) al DIU al unui component activ:

metal - cupru

hormoni - progesteron/derivati de progesteron duce la cresterea puterii sale contraceptive, in conditiile in care steriletul isi mentine dimensiunile sau chiar devine mai mic.

Efectele cuprului

creste reactia inflamatorie a organismului fata de un corp strain, prin accentuarea modificarilor biochimice ale endometrului;

produce modificari in sistemele enzimatice locale si la nivelul receptorilor hormonali endometriali, blocandu-i;

ionii de cupru au o actiune toxica directa asupra spermatozoizilor si blastocistului;

inhiba transportul spermei la nivelul cervixului prin alterarea calitatii mucusului;

cuprul produce si modificari in metabolismul glicogenului celular si al concentratiei de estrogeni la nivelul endometrului.

DIU care elibereaza progesteroin produc:

modificari importante endometriale prin suprimarea proliferarii normale a mucoasei si aparitia unei reactii pseudodeciduale a stromei cu atrofia marcata a glandelor, producand deci atrofia endometrului;

progesteronul eliberat in situ are efect anti-estrogenic continuu;

dilatarea capilarelor stromei endometriale, dovedita la microscopia
electronica;

alterarea mucusului cervical, facandu-l ostil migrarii spermatozoizilor.

DIU cu levonorgestrel produc aceleasi modificari, dar mai intense.

Avantajele folosirii DIU:

metoda contraceptiva cu DIU este foarte eficienta;

nu se cunosc efecte adverse sistemice;

este aproape intotodeauna reversibila;

nu interfera actul sexual;

nu necesita o actiune zilnica;

este usor de acceptat si ieftin;

nu influenteaza volumul sau compozitia laptelui;

este sub controlul femeii.

COMPLICATIILE POSTINSERTIEI DIU:

I. METRORAGIA

II.   INFECTIA

III.      PERFORATIA

IV.   EXPULZIA

V.              SARCINA INTRAUTERINA

VI.               SARCINA EXTRAUTERINA

I. METRORAGIA

Metroragia este simptomul care afecteaza cel mai frecvent purtatoarele de DIU. Metroragia este de fapt cauza cea mai importanta care duce la extragerea DIU. Statistica arata ca 4,4 -15% din femeile cu DIU si-au extras steriletul din cauza sangerarii. Trebuie facut diagnosticul diferential intre sangerarea produsa de mecanismul de actiune a DIU ca atare si sangerarea produsa de o complicatie a steriletului sau de alte afectiuni, eventual induse de DIU.

1. Mecanismele sangerarile datorate actiunii propriu-zise a DIU

a. Traumatismul local determina ulceratii si necroze endoteliale superficiale. Capilarele endometriale sunt compresate, necrozate, erodate, prin actiune mecanica si prin actiunea inflamatorie locala (congestie, cresterea permeabilitatii vasculare). Se produc astfel modificari endoteliale ale peretilor vasculari cu extravazare de hematii.

l.b. Cresterea activitatii fibrinolitice a endometrului se produce prin actiunea unor activatori ai plasminogenului endometrial, care, la randul lor, sunt influentati de macrofagele in cantitate mare din jurul DIU. Macrofagele insele au putere fibrinolitica. Perturbarea mecanismului homeostatic prin eliberarea in cantitati mari de prostaglandine - prostacicline duce la eliberarea de heparina din mastocite si la inhibarea agregarii plachetare cu impiedicarea coagularii si favorizarea fibrinolizei .

1.c. Cresterea permeabilitatii vasculare si afluxului sanguin. Cresterea sintezei si eliberarii locale de prostaglandine se face prin distensia mecanica uterina si prin actiunea macrofagelor locale. Prostaglandinele, la randul lor, stimuleaza mastocitele care duc la eliberare crescuta de substante vasoactive: histamina, serotonina cu cresterea permeabilitatii vasculare. Contractia uterina face ca sangerarea sa creasca.

1.d. Activarea complementului seric;

1.e. Refacerea deficitara a endometrului in prezenta unui corp strain care este DIU.

2. Sangerarile datorate complicatiilor DIU

Cauza cea mai frecventa este existenta unei infectii, fie la nivel endometrial (endometrita), fie la alte nivele, cum ar fi cervical (cervicita) sau chiar anexial (anexita). Existenta unei sarcini ectopice ( frecventa dupa unii, contestata de altii) sau a unei sarcini normale asociata cu sangerari este alta cauza. Toleranta scazuta fata de DIU este de asemenea o cauza imediata a sangerarilor, in caz de fibrom uterin, endometrite in antecedente, disproportii intre volumul DIU si al cavitatii uterine.

3. Sangerarile datorate unor afectiuni concomitente

De subliniat este faptul ca sangerarile pot fi datorate si unor afectiuni concomitente care, astfel, pot fi trecute cu vederea (atentie la neoplasmul uterin). In concluzie, purtatoarele DIU vor avea o menstra mai abundenta, eventual mai dureroasa. Aceste consideratii sunt valabile mai ales pentru primele 6 luni de la insertie, in continuare DIU fiind bine suportate.

II. INFECTIA

Atat medicii, cat mai ales femeile care doresc folosirea DIU isi pun problema posibilitatii aparitiei unei infectii, in conditiile in care inserarea unui sterilet reprezinta de fapt introducerea unui corp strain in organism.

Mecanismele de producere a infectiei sunt:

La femeile purtatoare de DIU , bariera complexa antiinfectioasa - cervixul este partial sau total distrusa:

in timpul insertiei

prin prezenta unui corp strain care este firul de DIU.

Mucusul cervical isi pierde calitatile sale antiinflamatorii si este colonizat ascendent din vagin.

Puterea de aparare a endometrului lezat de insusi sterilet este deficitara.

In concluzie , infectia ajunge la anexe pe doua cai:

Cale limfatica: miometru - limfatice - trompe;

Contiguitate: endometru - istm - trompe.

In cazul unei infectii severe poate apare peritonita/pelviperitonita .

Factorii de risc ai producerii infectiei la femeile purtatoare de DIU sunt:

Insertia - cel mai important; cel mai frecvent, infectia se produce in momentul insertiei, mai ales daca nu sunt pastrate regulile de asepsie si antisepsie .

Tipul DIU - steri letele de tip Dalkon Shield au fost incriminate in multe cazuri de boala inflamatorie pelvina , fiind retrase din uz.

Stilul de viata;

Statusul marital;

Starea sociala;

Parteneri multipli;

Expunere la BTS;

Durata folosirii DIU - pare sa interfereze cu riscul infectiei printr-o expunere mai indelungata la acesti factori infectiosi.

Germenul cel mai frecvent implicat este Actinomices Israeli.

Multe femei purtatoare de DIU se plang de o secretie vaginala abundenta. Purtatoarele de sterilete, mai ales la cele cu tipuri inerte, dezvolta mai frecvent leucoree cu Actinomices. Infectia este cu atat mai frecventa cu cat durata de folosire a DIU este mai mare. Formele severe se pot insoti de aparitia unor mase tumorale latero-uterine.

Tratamentul cu antibiotice de tip penicilinic sau cu cele cu spectru larg de tip tetracicline rezolva infectia numai in cazurile usoare, nefiind obligatorie extragerea steriletului. In celelalte cazuri (masa tumorala latero-uterina, secretie abundenta, DIU folosit timp indelungat) este de preferat extragerea dispozitivului uterin si instituirea unei tratament antibiotic corespunzator.

Din toate aceste considerente, femeile care folosesc DIU trebuie sa-si mentina
o igiena genitala mai atenta si sa faca periodic controale pentru descoperirea
imediata a unui debut de boala inflamatorie pelvina, de multe ori aceasta evoluand
oligosimptomatic sau asimptomatic. O data diagnosticul pus, trebuie luate culturi
pentru identificarea germenului patogen si instituit un tratament antibiotic cu spectru
larg.

III. PERFORATIA

Perforatia este o complicatie rara, dar posibila. Initial, apreciata pana la 3,37 %o actualmente se considera a fi de 0,4- l,l%o, cu o medie de 1 %o. Circumstante de producere a perforatiei:

In timpul insertiei, cand si diagnosticul este mai usor de stabilit.

La distanta de momentul introducerii, prin migrare transuterina (rar).

Factori favorizanti sunt:

Postabortum / postpartum;

Uter hipoplazic;

Uter cicatricial;

Uter fibromatos;

Uter retro versat;

Stenoze la nivel uterin.

In toate aceste cazuri se asociaza o insertie dificila cu o fragilitate crescuta a miometrului.Complicatiile specifice perforatiei secundare insertiei DIU sunt:

a)       Ocluzie intestinala - in cazul DIU inelare ;

b)      Aderente/Patrunderea in peretele intestinal sau al vezicii urinare - in cazul DIU bioactive (cupru/progesteron). Cuprul este recunoscut a produce o reactie aderentiala marcata.

IV. EXPULZIA

Insertia DIU in cavitate uterina poate determina aparitia unor contractii ale miometrului care sa duca la expulzia dispozitivului. Din aceasta cauza, imediat dupa insertie se administreaza sedative si antispastice. Incidenta expulziei a scazut de la 20% femei pe an la aproximativ 10% femei pe an. S-a observat de asemenea o rata scazuta de expulzie a DIU modeme bioactive, de tip Nova T si Multiload. In ceea ce priveste momentul expulziei, aceasta este mai frecventa in prima luna, in primele 3 luni si in primul an. Expulzia se face de obicei in timpul primelor menstre sau dupa o sangerare continua si abundenta. Purtatoarele DIU trebuie sa-si controleze singure, lunar, existenta firului care atesta ca DIU nu este expulzat.

Factorii de risc pentru expulzie sunt:

Varsta - riscul de expulzie este crescut la tinere si scade odata cu varsta;

Paritatea - crescut la nulipare;

Momentul insertiei;

Forma si dimensiunile uterului si ale DIU folosit;

Insertia defectuoasa.

V. SARCINA INTRAUTERINA

Sarcina intrauterina reprezinta un esec al metodei contraceptive, esec ce se poate datora expulziei inaparente a DIU sau unei perforatii. O sarcina intrauterina aparuta la o femeie cu DIU este considerata o sarcina cu risc. Nidarea, de obicei deficitara in conditiile existentei dispozitivului intrauterin, face ca riscul de avort in primul si al doilea trimestru de sarcina sa fie foarte mare, de aproximativ 50%. De subliniat, de asemenea, posibilitatea aparitiei unui avort septic, de multe ori cu evolutie grava. In fine, daca fatul este viabil, nasterea este de obicei prematura, prin ruperea prematura a membranelor. Un alt risc este malformatia fetala. Nidatia patologica, placenta modificata fac ca dezvoltarea sa fie incompleta si riscul unei malformatii trebuie sa fie luat in consideratie.

Atitudinea in cazul aparitiei unei sarcini la purtatoarele de DIU este urmatoarea:

DIU trebuie extras cat mai repede posibil pentru a preveni avortul septic, ruptura prematura a membranelor sau nasterea prematura;

Daca firul DIU nu este vizibil, atunci se efectueaza o ecografic pentru a localiza DIU sau pentru a vedea daca nu cumva s-a produs expulzia lui. Daca DIU este prezent, atunci exista trei posibilitati:

avort terapeutic;

extractia DIU ghidata ecografic;

mentinerea sarcinii cu DIU ramas in uter. In acest caz, la primul semn de infectie se administreaza antibiotice si se evacueaza sarcina.

Daca sarcina survine dupa extragerea steriletului nu exista nici un motiv - si statisticile o confirma - de a fi considerata o sarcina patologica .

VI. SARCINA EXTRAUTERINA

Teoretic, modificarile de transport ale oului, existenta unui endometru nepregatit pentru nidatie sau cu o pregatire deficitara fac ca nidatia sa fie patologica ca sediu (sarcina ectopica) sau, in cazul aparitiei unei sarcini intrauterine, aceasta sa evolueze cu dificultate sau chiar sa se intrerupa imediat. Datele statistice mai vechi, clasice, aratau posibilitatea existentei mai frecvente a unei sarcini ectopice la purtatoarele de sterilet. Datele mai noi, rezultate din anchete epidemiologice efectuate pe loturi mari, contrazic aceste informatii. Aceasta se datoreaza, probabil, alegerii mai atente a pacientelor care doresc un DIU, acesta protejand mai bine impotriva unei sarcini intrauterine decat extrauterine. Din totalul de sarcini care apar la purtatoarele de DIU (1 - 3%), sarcina extrauterina apare in aproximativ 5% din cazuri. Acest procent este intr-adevar mai mare decat procentul de sarcini extrauterine raportate la sarcinile intrauterine in cazul femeilor nepurtatoare de DIU - 0,8-1% .

INDICATIILE INSERARII DIU

DIU poate fi folosit ca metoda contraceptiva la orice femeie, cu exceptia celor la care se aplica contraindicatiile absolute sau daca contraindicatiile relative nu sunt acceptate de femei. DIU nu este prima metoda contraceptiva de alegere pentru nulipare. Pentru multipare, DIU este o metoda contraceptiva excelenta. Ea poate fi utilizata pana la un an inainte de menopauza.

CONTRAINDICATIILE INSERARII DIU

Contraindicatii absolute

1.1. Contraindicatii absolute permanente

Istoric de sarcina ectopica la nulipare. De asemenea, istoric de interventii chirurgicale pe trompa sau risc mare de sarcina ectopica la femei care isi doresc copii;

Cavitate uterina neregulata;

Alergie la constituenti;

Infectie cu HIV sau SIDA;

Boala Wilson;

Istoric de endocardita bacteriana sau infectie pelvina severa la femei cu leziuni cardiace, purtatoare de proteza valvulara.

Contraindicatii absolute temporare

Sangerare pe cale vaginala nediagnosticata. Sangerarea trebuie intai diagnosticata, din cauza riscului de a atribui aceasta sangerare DIU, cand de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum ar fi carcinomul de endometru;

Suspiciune de sarcina;

Boala inflamatorie pelvina in faza acuta, durere pelvina sau dispareunie;

Expunere recenta la o boala transmisibila sexual sau leucoree purulenta;

Terapie imunosupresiva.

Contraindicatii relative

Boala valvulara cardiaca fara trecut de endocardita bacteriana;

Orice proteza care poate fi afectata de infectie (ex : proteza de sold);

Istoric de boala inflamatorie pelvina;

Mod de viata ce predispune la boli transmisibile sexual;

Nuliparitate si varsta tanara, in special sub 20 de ani, din cauza riscului crescut de infectie

Diabet (dar DIU este de obicei acceptat);

Fibroame sau malformatii congenitale care deformeaza mult cavitatea uterina;

Cicatrici severe ale uterului (ex : dupa miomectomie);

Stenoza cervicala severa;

Polimenoree inainte de insertie;

Dismenoree severa;

Endometrioza. Unul din mecanismele de producere a endorrietriozei este menstruatia retrograda si de aceea este de preferat sa nu se creasca riscul acesteia. Totusi, un DIU cu progesteron ar fi ideal.

Tratament cu penicilamina, din cauza interferarii acesteia cu actiunea contraceptiva a cuprului;

Dupa ablatia de endometru.

INSERTIA DIU

Inaintea insertiei DIU se va face un examen clinic atent pentru depistarea situatiilor in care DIU este contraindicat. De asemenea, sunt necesare si cateva examene suplimentare :examenul secretiei vaginale, citologie, colposcopie. In momentul insertiei trebuie pastrata asepsia si antisepsia, fiind vorba de un act chirurgical. Momentul insertiei DIU poate fi:

Imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclusa, colul este deschis si poate fi mai usor depasit, iar femeia accepta mai usor pierderile de sange;

La prima menstruatie dupa avort;

La 6-8 saptamani dupa nastere;

Insertia DIU cu cupru in primele 5 zile dupa contact sexual neprotejat.

Tehnici de insertie:

Simpla impingere a DIU prin canalul cervical pana la nivelul fundului uterin;

Tehnica ce foloseste o tija pentru introducerea DIU si lasarea acestuia la nivelul fundului uterin prin retragerea tijei (insertorului) - Withdrawal method.

Supravegherea se realizeaza astfel:

consultatia inainte de montarea DIU;

vizita de control la 6 saptamani si apoi consultatii la fiecare 6 luni. Cu aceasta ocazie se vor verifica: caracterul menstruatiei, prezenta sau absenta durerii, volumul uterului, aspectul limpede al glerei cervicale, prezenta sau absenta firului DIU. Tot cu aceasta ocazie se vor efectua si frotiuri vaginale de depistare a cancerului endometrial si examinarea sanilor.

CONTRACEPTIA HORMONALA

Metodele contraceptive hormonale folosite in prezent sunt variate:

A)    Contraceptive orale;

B)    Contraceptive injectabile;

C)    Implante subdermice;

D)    Dispozitive intravaginale sau intrauterine care contin progestative sau estro-progestative

Contraceptia hormonala feminina reprezinta metoda de prevenire a sarcinii prin folosirea steroizilor administrati pe diverse cai. Contraceptia hormonala este in prezent cea mai fiabila, peste 60 de milioane de femei recurgand anual pe glob la aceasta metoda.

Este important de retinut urmatoarele aspecte:

Contraceptivele hormonale sunt printre cele mai eficiente medicamente existente;

O varietate de alti agenti avand componenta, dozare si efecte adverse complet diferite sunt disponibile pe piata si constituie alternative terapeutice eficiente;

Spre deosebire de medicamentele utilizate pentru tratamentul bolilor, contraceptivele hormonale sunt folosite de o populatie relativ tanara si sanatoasa; de aceea, posibilitatea unor efecte secundare semnificative trebuie avuta in vedere;

Alaturi de efectul contraceptiv, acesti agenti medicamentosi au si efecte benefice semnificative asupra sanatatii;

Datorita dozelor si a componentelor specifice diferite, nu este corecta extrapolarea directa a efectelor adverse ale contraceptivelor hormonale la terapia hormonala de substitutie si vice-versa.

Desi aceste reactii nedorite exista, contraceptivele hormonale sunt considerate foarte eficiente si cu o incidenta scazuta a efectelor adverse la majoritatea femeilor.

1. Contraceptivele orale combinate

Dintre medicamentele care necesita prescriere, contraceptivele orale sunt printre cele mai folosite in SUA si in intreaga lume. Incepand cu 1960, cand au devenit disponibile pe piata, au influentat vietile a milioane de oameni si au avut un efect revolutionar la nivelul intregii societati. Pentru prima data in lume, o metoda de contraceptie convenabila, accesibila si extrem de sigura devenea disponibila pentru planificarea familiala si evitarea sarcinilor nedorite.

Contraceptia hormonala orala se bazeaza pe folosirea estroprogestativelor de sinteza sau numai a substantelor progestative. Contraceptivele orale se impart in doua mari grupe:

Contraceptive orale combinate care asociaza o componenta estrogenica si una progestativa;

Contraceptive orale care contin doar o doza mica de progestativ fara estrogeni, fiind o alternativa la contraceptivele orale combinate, in cazurile de contraindicatii la folosirea acestora.

1. Clasificarea contraceptivelor orale combinate

In functie de doza de estrogeni continuta, COC se impart in:

A)     COC normodozate care contin 50 mcg etinilestradiol/pilula;

B)      COC minidozate care contin 20-35 mcg etinilestradiol/pilula. In functie de continutul lor, COC se impart in :

Monofazice, in care estrogenii si progestativele se afla in cantitate constanta in compozitia tuturor comprimatelor; COC monofazice sunt estro-progestativele cele mai folosite in practica medicala.

Multifazice: bifazice sau trifazice, cu 2, respectiv 3 concentratii diferite de estrogeni si/sau progestative pe parcursul unui ciclu.

Contraceptivele secventiale ar fi o alta categorie de contraceptive orale care are in compozitia primelor 6 comprimate doar estrogeni, iar in urmatoarele 15, la estrogeni se asociaza si un progestativ. In prezent, folosirea lor a fost abandonata in multe tari.

2. Contraceptivele cu progesteron

Exista mai multi derivati de progesteron care intra in componenta acestor pilule. Eficacitatea lor este usor mai mica decat a pilulelor combinate, teoretic fiind de 99%, iar in utilizarea 'tipica' de 96 - 97,5%. Acesti derivati blocheaza ovulatia, dar mai putin eficient decat COC, prin urmare exista si alte mecanisme prin care acesti agenti isi exercita efectul contraceptiv. Tipurile de preparate cu progesteron sunt:

asa - numitele 'minipilule' sau pilule cu progesteron minidozate (ex: 350 ug norethindrone sau 75 ug norgestrel) care se iau in fiecare zi, fara intrerupere.

preparatele de medroxiprogesteron acetat (DEPO - PROVERA) cu administrare in injectii intramusculare a 150 mg la fiecare 3 luni.

dispozitivele intrauterine care elibereaza cantitati mici de progesteron (PROGESTASERT) au e eficacitate de 97 - 98%, iar efectul contraceptiv se datoreaza probabil efectelor locale asupra endometruiui.

3. Contraceptia postcoitala

Au fost propuse mai multe scheme, printre care:

etinil-estradiol 100 ug si norgestrel 1 mg in doua prize, la 12 ore interval;

etinil-estradiol 2,5mg de 2 ori pe zi, timp de 5 zile;

estrogeni conjugati 30 mg pe zi, timp de 5 zile;

estrona 5 mg de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;

dietilstilbestrol 25 mg de doua ori pe zi, timp de 5 zile.

Aceste doze mari de estrogeni provoaca frecvent reactii adverse serioase printre care: cefalee, ameteala, senzatie de tensiune mamara, crampe abdominale, dureri la nivelul picioarelor. Greata si varsaturile sunt frecvente si uneori suficient de severe pentru a impune administrarea de antiemetice. Datorita severitatii si a frecventei mari a efectelor adverse si a dozelor mari de hormoni administrati, contraceptia postcoitala nu se recomanda de rutina, fiind rezervata unor situatii speciale cum ar fi violul sau incestul.

MECANISM DE ACTIUNE

Contraceptivele orale combinate

Contraceptivele orale combinate actioneaza prin inhibarea ovulatiei (Lobo & Stanczyk, 1994). Determinarile plasmatice prin masuratori directe au aratat ca nivelele de LH si FSH sunt mult diminuate, peak - ul de LH de la mijlocul ciclului menstrual, corespunzator ovulatiei, este absent, nivelele plasmatice de steroizi endogeni sunt scazute si ovulatia nu se mai produce. Desi fiecare component in parte, estrogenic sau progesteronic poate exercita aceste efecte intr-o anumita masura, combinatia lor are efect sinergie de diminuare a concentratiei plasmatice de gonadotropine si gradul de inhibare a ovulatiei este mult mai mare.

Avand in vedere multiplele actiuni ale estrogenilor si progesteronului asupra axei hipotalamus-hipofiza-ovar in timpul ciclului menstrual, probabil ca COC contribuie la blocarea ovulatiei prim mai multe mecanisme. Pe de alta parte, administrarea prelungita a acestora poate genera si alte mecanisme care nu au loc in mod fiziologic in timpul unui ciclu menstrual. Inca nu se cunoaste care dintre aceste

mecanisme specifice este esential pentru inducerea efectului contraceptiv. De fapt, se pare ca motivul pentru care aceste medicamente sunt atat de eficiente este tocmai faptul ca ele induc efectul contraceptiv prin multiple cai.

Contraceptivele cu progesteron

Contraceptivele pe baza de progesteron inhiba ovulatia in 70 - 80% din cicluri, in principal prin incetinirea frecventei generatorului de pulsuri de GnRH si prin suprimarea cresterii de LH. Exista insa o mare variabilitate in ceea ce priveste evolutia nivelelor plasmatice de LH si FSH la femeile utilizatoare a acestor medicamente (Landgren et al., 1979). Efectele se exercita predominant la nivel hipotalamic, din moment ce hipofiza poate raspunde normal la administrarea exogena de GnRH (Toppozada et al., 1978 ). Cu toate acestea , eficacitatea acestor contraceptive este estimata la 96 % - 98% sugerand ca mai exista si alte mecanisme implicate. Ingrosarea mucusului cervical pentru a impiedica penetrarea spermatozoizilor si alterarea endometrului pentru a impiedica nidatia sunt unele dintre ele.

EFECTE ADVERSE

Contraceptive orale combinate

La scurt timp de la introducerea in uz a contraceptivelor orale au inceput sa apara si primele rapoarte cu privire la efectele adverse induse de utilizarea acestora (Kols et al., 1982) . Multe dintre aceste efecte s-au dovedit a fi dependente de doza ceea ce a dus la aparitia actualelor preparate minidozate. Reactiile adverse ale contraceptivelor hormonale se manifesta la nivel cardiovascular si in generarea unor tipuri de cancer si a unor tulburari endocrine si metabolice. Opinia actuala este ca preparatele minidozate prezinta riscuri minime pentru sanatatea acelor femei care nu asociaza factori de risc, in conditiile in care ele genereaza si multiple efecte benefice asupra sanatatii (Baird & Glasier, 1994).

Efecte adverse cardiovasculare.

Problema efectelor adverse cardiovasculare a fost studiata si pentru preparatele minidozate (Baird & Glasier, 1994; Godsland &Crook, 1994; Samsioe, 1994).Pentru femeile nefumatoare si fara factori de risc nu exista o crestere semnificativa a riscului de infarct miocardic si accident vascular cerebral. Este inca in discutie riscul de trombembolism venos, dar daca acesta este crescut, aceasta crestere este considerata minima. Pentru femeile peste 35 de ani, fumatoare, exista un risc crescut de boala cardiovasculara, mai ales infarct miocardic, chiar si la folosirea pilulelor minidozate.

Cancer Datorita efectelor de crestere induse de estrogeni, pentru o perioada lunga de timp s-a pus problema ca aceste contraceptive orale cresc riscul de cancer endometrial, ovarian, mamar si cu alte localizari. Aceste preocupari au fost intarite de o serie de studii aparute la sfarsitul anilor '60 care raportau modificari de tip displazic ale endometrului induse de consumul de contraceptive orale secventiale, motiv pentru care acestea au si fost interzise pe piata din SUA. Cu toate acestea, in prezent se admite in unanimitate ca nu exista o relatie cauza-efect intre consumul de contraceptive hormonale si aparitia unor cancere. (Bernstein et al., 1992; Baird & Glasier, 1994).

Consumul de contraceptive orale combinate nu creste riscul de cancer endometrial, ci din contra scade cu 50% incidenta acestei afectiuni pe toata perioada de utilizare si 15 ani de la incetarea administrarii. Acest efect se datoreaza includerii in componenta pilulelor a derivatilor de progesteron care au rolul de a contracara efectul de proliferare indus de componenta estrogenica pe perioada ciclului menstrual de 21 de zile corespunzatoare administrarii pilulelor. De asemenea, aceste preparate scad riscul de cancer ovarian prin diminuarea proliferarii ovariene prin intermediul gonadotropinelor hipofizare.

S-a raportat o usoara crestere in incidenta adenomului hepatic la utilizatoarele de contraceptive orale, dar aceasta este o afectiune relativ rara. Principala complicatie a adenomului hepatic o constituie ruptura tumorii si aparitia hemoperitoneului. Se sustine de asemenea si o asociere intre carcinomul hepatic si utilizarea contraceptivelor orale, dar si aceasta afectiune este rar diagnosticata in SUA si Marea Britanie, iar determinarea corecta a incidentei acestei boli este mult ingreunata de posibilitatea infectiei cu virusul hepatitic B.

A fost raportata cresterea incidentei cancerului cervical uterin la utilizatoarele de contraceptive orale. Se cunoaste ca incidenta cancerului cervical este semnificativ influentata de activitatea sexuala, numarul mare de parteneri sexuali implicand si o crestere a riscului de infectare cu virusul papiloma care a fost dovedit a fi printre agentii etiologici ai acestei neoplazii; utilizatoarele contraceptivelor orale se pot angaja in multiple relatii sexuale comparativ cu cele care nu apeleaza la acest mijloc de contraceptie , efectul de preventie a sarcinii fiind extrem de eficace. In plus, mijloacele contraceptive de bariera diminua semnificativ transmiterea virusului, iar utilizarea acestora este mult mai probabila la femeile care nu folosesc contraceptive orale. De aceea, pana in prezent nu exista nici o dovada clara a implicarii contraceptivelor hormonale in geneza cancerului de col uterin.

Utilizarea contraceptivelor orale la femei aflate in perioada reproductiva nu implica o crestere semnificativa a riscului de cancer mamar. Desi o mica parte din femeile care au folosit contraceptive cu doza inalta, pentru o perioada lunga de timp si incepand de la o varsta tanara (ex: femei care au inceput inainte de 20 de ani sau care au luat pilule mai mult de 5 ani inainte de a avea o sarcina dusa la termen) au prezentat un risc de a face cancer mamar inainte de 45 de ani de 1,5 ori mai mare decat in populatie, o serie de alte rapoarte au infirmat aceste constatari. Unele dintre ele au sugerat chiar ca riscul ar fi chiar mai scazut decat in populatia generala pentru preparatele continand mai putin de 50 ug estrogeni. S-a afirmat de asemenea ca folosirea contraceptivelor orale in apropierea menopauzei ar creste riscul de cancer de san, dar mai sunt necesare inca o multime de studii pentru a formula o concluzie finala. Prin urmare, in prezent se accepta ca riscul de cancer de san nu este crescut la femeile care folosesc contraceptive hormonale intre 20 si 45 de ani (Gray , 1990).

Efecte adverse metabolice si endocrine

Primele rapoarte asupra efectelor adverse ale COC cu doza inalta de estrogeni au demonstrat alterarea tolerantei la glucoza prin cresterea nivelului plasmatic al insulinei si al glicemiei ca si prin modificarea raspunsului la administrarea exogena de glucoza. Aceste efecte au fost mult diminuate prin scaderea dozei de hormoni, desi nu se poate afirma cu siguranta ca ele au fost anulate. Rapoarte recente asupra pilulelor minidozate au sugerat ca poate exista o rezistenta periferica la insulina crescuta, dar aceasta este compensata de o usoara crestere a nivelelor plasmatice de hormoni astfel incat glicemia se mentine in limite normale (Godsland & Crook, 1994; Elking-Hirsch & Goldzieher, 1994). Desi de multi ani se stie ca COC pot determina tulburari ale metabolismului carbohidratilor sunt totusi putine studiile care sa demonstreze ca exista intr-adevar consecinte clinice ale consumului de contraceptive (Elking-Hirsch & Goldzieher, 1994). In prezent nu exista inca un consens in ceea ce priveste contributia componentelor estrogenica si progesteronica a COC la generarea modificarilor metabolismului carbohidratilor raportate.

S-a raportat o incidenta de 2 - 3 ori mai mare a litiazei biliare la utilizatoarele de COC (Diehl, 1991). Aceasta se explica prin efectul estrogenilor de a creste raportul colesterol/acizi biliari din bila, ceea ce scade solubilitatea colesterolului si favorizeaza formarea calculilor biliari.

Alte efecte adverse: Greata, edeme si cefalee moderata pot apare la unele femei; cefaleea intensa de tip migrena poate fi precipitata de utilizarea contraceptivelor orale la un procent mic de femei. Unele paciente pot prezenta sangerari vaginale in perioada de 21 de zile in care iau pilulele.Uneori menstra nu se produce in perioada 'libera' de 7 zile, ceea ce preteaza la confuzii cu o eventuala sarcina. Crestere in greutate, acnee, hirsutism pot fi induse de activitatea androgenica a componentei progesteronice.

INDICATII

Contraceptive orale combinate

Contraceptia orala estro-progestativa reprezinta metoda de electie pentru femeile tinere, sanatoase, nefumatoare, cu un nivel socio-cultural ridicat, care opteaza pentru o metoda cu eficacitate crescuta.

Aceste preparate constituie si o modalitate de tratament eficient pentru:

dismenoree;

tulburari de ciclu menstrual, in special meno-metroragii disfunctionale;

sindrom tensional premenstrual;

endometrioza;

chist de ovar;

Dupa Robert Hatcher si colaboratorii, anumite situatii fac din COC cea mai buna optiune:

adolescente si femei tinere active sexual;

femei multipare;

cupluri care folosesc contraceptia pentru spatierea nasterilor;

femei care nu alapteaza postpartum;

necesitatea unei metode reversibile de contraceptie pentru o perioada mai lunga sau mai scurta;

femei cu endometrioza la care sarcina este contraindicata inca;

contraceptie postcoitala;

contraceptie imediat postabortum;

acnee;

menstruatii abundente, dureroase sau neregulate si anxietate in timpul menstruatiei;

istoric familial de chist ovarian;

experienta anterioara de folosire a pilulelor.

Contraceptive progestative orale

Indicatiile folosirii contraceptiei progestative orale se refera in primul rand la pacientele care prezinta contraindicatii pentru utilizarea contraceptivelor estroprogestative, legate mai ales de efectele negative ale componentei estrogenice.

femei peste 45 de ani care nu prezinta factori de risc ai patologiei cardiovasculare;

femei peste 35 de ani nefumatoare;

diabet zaharat;

obezitate;

hipertensiune arteriala legata sau nu de administrarea de contraceptive estroprogestative;

migrena anterioara tratamentului cu estroprogestative sau care a aparut ori si-a modificat caracterul sub influenta contraceptivelor estroprogestative;

lactatie;

hiperestrogenism relativ (manifestat clinic prin greata, tensiune premenstruala, leucoree, mastodinie).

Contraceptive hormonale injectabile

femei care alapteaza;

femei care vor recurge la sterilizare chirurgicala in urmatoarele 3-12 luni;

femei care au nevoie de o metoda contraceptiva extrem de eficienta doar pentru un an;

femei care au avut recent o sarcina molara si trebuie sa evite sarcina pentru un an;

femei care folosesc curent medicamente inductoare enzimatice hepatice;

persoanele cu contraindicatii pentru preparatele cu continut estrogenic;

femei cu complianta scazuta fata de un tratament progestativ de lunga durata (endometrioza, tulburari menstruale, premenopauza);

ca o alternativa la contraceptia cu DIU la femei cu risc crescut de infectii pelvine ;

anemie falciforma ;
10. handicap psihic ;
11. optional.

CONTRAINDICATII

Contraindicatiile contraceptiei hormonale sunt dictate de consecintele sistemice negative, pe un teren individual favorizant al complicatiilor acestor preparate. Contraindicatiile absolute se refera la metodele contraceptive care genereaza complicatii majore, ce pun in pericol viata femeii.

Contraindicatiile relative sunt legate de anumite tipuri de contraceptive, care, in prezenta unui anumit teren genereaza conditii speciale si posibilitatea aparitiei unor complicatii. Contraindicatiile absolute cat si cele relative sunt dependente de tipul preparatului contraceptiv, de structura sa chimica, de dozajul diferit al componentelor si de modul de administrare.

Contraceptive orale combinate- contraindicatii absolute:

afectiuni cardio-vasculare:

antecedente personale de tromboza arteriala sau venoasa;

cardiopatie ischemica cronica dureroasa sau nedureroasa;

profil lipidic aterogen;

migrena progresiva/focala ; migrena tratata cu ergotamina;

atac ischemic cerebral tranzitoriu;

afectiuni cardiace valvulare, mai ales cele insotite de hipertensiune arteriala pulmonara.

afectiuni hepatice:

antecedente de icter colestatic de sarcina aparut in cadrul folosirii anterioare a contraceptivelor;

icter congenital (sindrom Dubin-Johnson);

hepatita infectioasa (contraceptivele se administreaza dupa 3 luni de la normalizarea testelor hepatice);

prezenta unor teste hepatice anormale (ciroza hepatica, hepatita cronica);

porfirie;

adenom hepatic.

antecedente personale cu evolutie nefavorabila legata de hormonii sexuali:

herpes gestational;

sindrom uremie;

coree;

otoscleroza.

efecte secundare aparute la o administrare anterioara a contraceptivelor hormonale (alergie, cancer dependent de sexoizi)

entitati cu valoare limitata in timp:

sangerari genitale nediagnosticate;

mola hidatiforma in antecedentele imediate;

sarcina;

4 saptamani dupa interventii chirurgicale/imobilizare/tratament varice.

Contraceptive orale combinate, contraindicatii relative

prezenta unor factori de risc pentru afectarea arteriala;

toxemie de sarcina;

migrena;

imobilizare de lunga durata;

cancer dependent de hormoni sexuali (biopsia de san cu atipii celulare in antecedente suscita controverse privind contraindicatia relativa sau absoluta in folosirea contraceptivelor hormonale);

hiperprolactinemia;

depresie severa;

afectiuni sistemice cronice:

boala Crohn;

diabet zaharat;

afectare renala cronica;

afectiuni ce necesita un tratament cu medicamente care interfera cu pilula contraceptiva;

conditii de scadere a absorbtiei contraceptivelor orale (malabsorbtie);

antecedente heredo-colaterale de cancer sau prezenta unui frotiu cervical anormal sau dupa tratament medical al neoplaziei de col uterin.

In prezent exista tendinta de a se renunta la clasificarea stricta a contraindicatiilor in absolute si relative, iar unii autori precum Robert Hatcher inlocuiesc termenul de contraindicatii cu cel de precautii. Acest lucra se datoreaza folosirii pe scara larga a pilulelor continand doze de hormoni mai mici decat anterior, precum si rezultatelor ultimelor studii referitoare la efectele adverse si complicatiile posibile asociate cu folosirea COC minidozate. Linia de demarcatie s-ar situa intre conditiile care impun abtinerea clinicianului de la a prescrie COC si conditiile care impun prudenta in folosirea lor.

EFECTE BENEFICE NON-CONTRACEPTIVE

Se cunoaste de aproape 20 de ani ca COC au si alte actiuni fara nici o legatura cu efectul lor contraceptiv (Kols et al., 1982; Goldzieher, 1994; Baird & Glasier, 1994). Acestea sunt legate de cancerul endometrial si ovarian, de o serie de tulburari menstruale si de alte afectiuni.

Contraceptivele orale reduc semnificativ incidenta cancerului ovarian si endometrial in mai putin de 6 luni de la debutul tratamentului, aceasta ajungand la 50% din valoarea in populatie dupa 2 ani de utilizare. In plus, acest efect se mentine 15 ani de la intreruperea tratamentului. COC reduc incidenta chisturilor ovariene si a bolii fibrochistice mamare. COC au efecte benefice importante legat de menstruatie la majoritatea femeilor: ciclu menstrual mai regulat, sangerari menstruale reduse cantitativ, incidenta scazuta a anemiei feriprive, atenuarea sindromului premenstrual si incidenta scazuta a dismenoreei. Scad de asemenea frecventa bolii inflamatorii pelvine si a sarcinilor ectopice, in timp ce endometrioza poate fi ameliorata.

S-a concluzionat asfel ca COC previn mii de decese, imbolnaviri si spitalizari anual numai in SUA. Aproximativ 20% din femeile insarcinate sunt spitalizate inainte de nastere datorita aparitiei unor complicatii, iar mortalitatea materna la nastere este de aproximativ 20 la lOO.OOO de nasteri la femei sub 35 de ani, in tarile dezvoltate. Prin urmare, privind dintr-o perspectiva pur statistica, controlul fertilitatii prin contraceptive hormonale este mult mai sigur decat sarcina si nasterea (Grimes, 1994), fara a mai lua in considerare si efectele suplimentare benefice asupra sanatatii.

STERILIZAREA CHIRURGICALA FEMININA

Sterilizarea chirurgicala feminina reprezinta suprimarea chirurgicala a capacitatii de reproducere , fara a modifica functia sexuala si endocrina. In prezent se folosesc patru metode de sterilizare chirurgicala:

Sterilizarea tubara efectuata cu ocazia laparotomiei pentru cezariana sau alta interventie chirurgicala abdominala;

Minilaparotomia postpartum, imediat dupa nastere pe cale vaginala;

Minilaparotomia la interval;

Laparoscopia.

Sterilizarea chirurgicala trebuie sa realizeze obstruarea lumenului tubar. Aceasta se poate realiza prin ligatura simpla sau asociata cu sectionare, rezectie partiala sau prin compresiunea permanenta cu inele/clipsuri. Salpingectomia sau histerectomia nu sunt acceptabile decat daca exista patologie care sa le faca acceptabile.

Tehnici chirurgicale

a. modalitati de abordare chirurgicala

Minilaparotomia;

Laparoscopia;

Laparotomia;

abordare pe cale vaginala: colpotomia, culdoscopia;

abordare transcervicala.

b. modalitati de ocluzionare

tehnici de ligatura/ligatura si sectionare a trompelor: Pomeroy, Healed, Irving, Savulescu;

tehnici de ocluzionare tubara utilizand inele/clipuri;

electrocoagulare;

salpingectomia si histerectomia nu sunt recomandate ca metode de rutina; ultima este rezervata femeilor care prezinta afectiuni ginecologice care necesita acest lucru;

substante chimice folosite in sterilizarea transcervicala.

Momentul interventiei chirurgicale e foarte important, deoarece, in functie de acesta se stabileste tehnica cea mai potrivita:

sterilizare chirurgicala postpartum:

optim in primele 48 de ore sau la 3-7 zile

simultan cu operatia cezariana.

postabortum trimestrul III, la interval de 1 saptamana dupa avort;

sterilizarea chirurgicala la interval: oricand dupa 4 saptamani postpartum sau 1 saptamana postabortum.

Tipuri de interventii

Sterilizarea imediat postpartum se efectueaza optim in primele 48 de ore postpartum, dar interventia se poate efectua si pana la 7 zile dupa nastere. Daca se depasesc 7 zile, interventia trebuie amanata cel putin 4 saptamani, de preferat 6. Se efectueaza prin minilaparotomie subombilicala. Incizia de 1,5 -3 cm subombilicala este cea mai adecvata pentru abordarea fundului uterin, care este situat la acest nivel la momentul respectiv; de asemenea, trompele uterine se gasesc la nivelul abdomenului mijlociu, fiind foarte accesibile inciziei subombilicale. De obicei, anestezia locala cu o usoara sedare este suficienta, deoarece incizia si manipularile intraperitoneale sunt minime. Nu este necesara folosirea elevatorului uterin pentru manipularea uterului. Modalitatile de ocluzionare tubara folosite cel mai frecvent in postpartum sunt: Pomeroy, Parcland, Madlener.

Sterilizarea chirurgicala in momentul nasterii prin operatie cezariana nu creste riscurile acesteia, ci doar prelungeste cu foarte putin timpul operator. Decizia de sterilizare tubara trebuie insa luata de cuplu cu mult inainte de interventia chirurgicala si de inceperea travaliului pentru a nu fi influentata de starea particulara in care se afla femeia in aceste momente. Ca procedee se folosesc: Pomeroy, Parcland, Irving, Savulescu, ultimele fiind cele mai eficiente si asociate cu o rata minima a sarcinilor ectopice.

Sterilizarea chirurgicala la interval este efectuata dupa 4 saptamani de la nastere, cand uterul este complet involuat, folosind minilaparotomia suprapubiana. Aceasta consta intr-o incizie suprapubiana de aproximativ 2-5 cm prin care, cu ajutorul departatoarelor speciale, se evidentiaza fondul uterin. Utilizand elevatorul uterin se aduc alternativ cele doua trompe in dreptul inciziei si se ligatureaza dupa una din tehnicile de ligaturare si sectionare a trompelor. Aceste interventii pot fi efectuate cu anestezie locala, asociata cu sedare usoara, dar daca exista posibilitatea anesteziei generale intravenoase, aceasta este de preferat.

Laparoscopia se efectueaza dupa distensia cavitatii abdominale prin
insuflare de C02. Desi se poate efectua cu anestezie locala, este de preferat
anestezia generala. Obstructia tubara se poate realiza prin electrocoagulare
bipolara, aplicatie de inele sau clipsuri. Exista mai multe tipuri de inele si
clipsuri, cele mai cunoscute fiind clipsurile Hulka si Filshie.

Complicatiile interventiilor de sterilizare:

Hemoragii intraperitoneale;

Infectii;

Leziuni ale organelor de vecinatate = Embolii;

Sangerari, hematoame, infectii ale plagilor operatorii.

Sechele ale sterilizarii tubare

Unele studii au comunicat o crestere a iregularitatilor menstruale si a dismenoreei dupa sterilizarea chirurgicala. Cercetarile recente au aratat prezenta acestor sechele doar in cazul in care se aplica sterilizare prin electrocoagulare unipolara.

Avantajele sterilizarii chirurgicale:

Eficienta mare - rata de esec de 0,1 %

Nu prezinta reactii adverse

Nu necesita controale periodice

Nu interfera cu actul sexual.

In afara de faptul ca reprezinta o metoda contraceptiva excelenta , ligatura tubara este asociata cu reducerea riscului de cancer ovarian care persista 20 de ani de la interventia chirurgicala.

Dezavantaje

Principalul dezavantaj al metodei este legat de caracterul ei ireversibil.

Indicatii

cupluri stabile care si-au completat familia

femei care au copii si care prezinta probleme de sanatate care contraindica folosirea altor metode contraceptive sau sarcina.

Contraindicatii temporare:

sarcina

infectii acute pelvine

infectii acute sistemice

infectii ale zonei pe care urmeaza sa se execute procedura .

Contraindicatii absolute ale sterilizarii postpartum:

infectii puerperale;

membrane rupte de peste 24 de ore;

hemoragii care au dus la anemie severa;

starea de sanatate a copilului incerta;

psihoza postpartum.

In aceste cazuri, interventia se amana cu cel putin 4 saptamani.

Contraindicatii relative:

Contraindicatiile relative sunt legate de orice conditii care pot creste riscurile legate de sterilizarea chirurgicala, cum ar fi boli cardiace, respiratorii, HTA, diabet, discrazii sanguine.

Esecul metodei

Cele mai multe esecuri ale metodei apar in prima luna dupa laparoscopie si sunt rezultatul unei sarcini deja prezente in momentul in care s-a efectuat laparoscopia. Alte cauze de esec sunt legate de greseli de tehnica sau de anomalii anatomice.

Reversibilitatea metodei

In principiu, metoda trebuie considerata permanenta. Totusi, exista posibilitatea reversibilitatii, care este mai mare in cazul tehnicilor de obstructie mecanica decat dupa electrocoagulare, deoarece aceasta din urma distruge mai mult din trompa. Cu noile tehnici de microchirurgie si anastomoza istmo-istmica, sarcina apare in 75% dintre cazuri. Riscul de sarcina ectopica este mare dupa reversibilitate.

STERILIZAREA CHIRURGICALA MASCULINA

Sterilizarea chirurgicala masculina se efectueaza prin vasectomie, care reprezinta excizia unei portiuni din canalul deferent. Procedura se realizeaza cu anestezie locala si nu necesita spitalizare. Metoda nu scade performantele sexuale. In tehnica clasica se repereaza canalul deferent prin palparea scrotului si se prinde intre degete sau cu o pensa atraumatica. Se face o mica incizie la nivelul canalului si se aduce o ansa din deferent la nivelul inciziei. Se excizeaza o portiune si se asigura hemostaza.

Complicatiile precoce ale vasectomiei sunt reprezentate de hematoame scrotale, epididimite (care necesita tratament), precum si de usoare dureri la nivelul scrotului si echimoze care nu necesita tratament si trec in scurt timp.

Complicatiile tardive sunt reprezentate de infectia secundara, granulomul, orhiepididimita si fistula.

Se precizeaza ca sunt necesare cel putin 12 ejaculari si cel mult 20 inainte de verificarea eficacitatii. Trebuie sa se obtina doua mostre de sperma fara spermatozoizi dupa o vasectomie, pentru a se putea afirma ca operatia este eficace. Vasectomia este privita ca o metoda permanenta de sterilizare. Cu toate acestea se poate restabili fecunditatea unui barbat prin tehnici microchirurgicale cu obtinerea unei sarcini in 50% din cazuri. Factorii care pot reduce rata eficacitatii operatiei (in afara de experienta si manualitatea operatorului) sunt: intervalul lung de la practicarea vasectomiei, prezenta anticorpilor antispermatozoizi, varsta inaintata a femeii.

LACTATIA

DEFINITIE

Lactatia este procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata.

Cuprinde urmatoarele faze:

Mamogeneza - reprezinta dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul sarcinii, in urma careia acestea pot sa secrete laptele.

Lactogeneza - reprezinta initierea secretiei imediat dupa nastere.

Galactopoieza - reprezinta mentinerea secretiei lactate pe tot parcursul perioadei de alaptare, inclusiv ejectia laptelui.

Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproducator feminin care au functia de a secreta lapte adaptat la nutritia nou-nascutului. Dezvoltarea glandei mamare si instalarea secretiei sunt reglate de sistemul nervos central care controleaza functia gonadotropa a hipofizei anterioare. Statia de control neurohormonal este hipotalamusul. Centrii hipotalamici insisi sunt integrati unor centrii encefalici superiori, in special rinencefal si formatia reticulata. Acesti centri actioneaza asupra hipotalamusului printr-o actiune permanenta pentru reglarea secretiei de baza a hormonilor gonadotropi si, la randul lor, sunt reglati printr-un mecanism de feed-back de concentratia de hormoni gonadotropi si sexuali. Mecanismul de actiune la nivelul glandei mamare care duce la initierea si dezvoltarea activitatii secretorii a acesteia rezulta din interventia diversilor factori hormonali cu actiune simultana sau secventiala, agonista sau antagonista.

ETAPELE LACTATIEI

1. Mamogeneza

Mamogeneza consta in dezvoltarea morfologica completa a glandei mamare in perioada de gestatie. Sarcina creeaza toate conditiile pentru intensificarea cresterii si dezvoltarii sanului, precum si pentru instalarea secretiei. Sarcina prilejuieste eliberarea in exces a tuturor hormonilor si factorilor mamogeni si lactogeni sub actiunea carora au loc proliferari ale structurilor canalicuiare care cresc in grosime, lungime si se ramifica, diferentieri ale elementelor alveolare, proliferari ale tesutului conjunctivo-vascular adiacent, diminuarea stratului adipos pre- si retro-mamar. Toate aceste transformari modifica in mod caracteristic aspectul sanului:

Este remarcabila cresterea de volum; rapida in primele 10 saptamani apoi lenta in urmatoarele 2-4 saptamani pentru a se intensifica din nou pana la nastere, cand poate ajunge de 3-4 ori mai mare

Tegumentul apare subtiat, intins, prin transparenta sa evidentiindu-se un desen venos pronuntat - reteaua Haller;

Areola mamara creste in diametru (ajungand pana la un diametru mediu de 5 cm), se hiperpigmenteaza, iar glandele mamare accesorii din areola - tuberculii Montgomery - devin puternic reliefate. In jurul areolei poate apare o zona concentrica roz-pal, formand o adevarata areola secundara;

Mamelonul se hipertrofiaza si se hiperpigmenteaza;

Consistenta glandei mamare se modifica, tesutul adipos premamar se reduce si permite un contact mai intim al mainii palpatoare cu tesutul subtegumentar; canalele galactofore sunt hipertrofiate, alveolele dezvoltate, circulatia activata, tesutul conjunctiv proliferat, retentia hidrica crescuta .Toate acestea dau o senzatie palpatorie de organ destins, sub tensiune, renitent;

La examinare, incepand din a doua jumatate a sarcinii, uneori mai devreme, din luna a doua , apare secretia de colostru - transsudat ce contine epitelii descuamate, celule fagocitare, granulatii refringente;

Postpartum si dupa incetarea alaptarii glanda mamara revine treptat la starea antepartum pastrand insa unele stigmate ale transformarilor parcurse. Este motivul pentru care la femeile cu sarcini si alaptari numeroase sanii sunt mai moi, pendulanti, bogati in tesut mamar, cu desenul vascular pronuntat, cu vergeturi sidefii, areola mare si pigmentata, uneori areola secundara. In alveole si canalicule poate ramane incarcerata o cantitate de lapte, se pot forma mici dilatatii chistice, procese care modifica unitatea structurala a glandei, dandu-i caracter distrofic. Deseori aceste chisturi alveolare fac sa persiste mult timp o secretie lactata spontana sau provocata.

Principalele glande endocrine care regleaza dezvoltarea glandei mamare sunt:

Hipofiza anterioara;

Ovarele.

Alaturi de hipofiza anterioara, ovarele au un rol deosebit in mamogeneza. Sub acest aspect, dezvoltarea glandei mamare in timpul sarcinii se poate imparti in doua perioade:

Faza cinetica - de proliferare a canalelor galactofore;

Faza colostrogena - de formare a acinilor glandulari.

Relatia cea mai importanta stabilita in acest mecanism este aceea dintre ovar si functia sa mamogenetica. Este stiut faptul ca estrogenii provoaca dezvoltarea canalelor galactofore, iar progesteronul actioneaza pe epiteliul secretor, neavand practic nici un efect asupra glandei mamare daca actiunea sa nu a fost precedata de interventia estrogenilor.

S-a observat ca administrarea de estrogeni si, intr-o mai mica masura, de progesteron stimuleaza secretia prolactinei de catre hipofiza anterioara. Acesta este probabil mecanismul prin care ei produc dezvoltarea glandei mamare. Dar steroizii sexuali actioneaza si direct asupra epiteliului glandular impreuna cu prolactina si STH. Faptul ca hormonii hipofizari pot induce dezvoltarea glandei mamare in absenta steroizilor sexuali, in timp ce steroizii sexuali sunt in mare masura ineficace in absenta hipofizei anterioare, poate duce la concluzia ca hipofiza este mai importanta decat ovarele pentru dezvoltarea glandei mamare, desi steroizii sexuali sunt cei care furnizeaza stimulul initial, intr-adevar prin intermediul pituitarei, pentru dezvoltare glandei mamare. Este de asemenea general admis ca estrogenii inhiba la nivelul acinilor actiunea prolactinei si impiedica astfel secretia apocrina, caracteristica lactatiei. Acest aspect va fi mai marcant la nivelul tubilor excretori unde are loc o secretie merocrina.

Ca si estrogenii, progesteronul inhiba la nivelul acinilor, dar in mai mica masura ca acestia, stimularea secretiei lactogene de catre prolactina si induce o retentie a sodiului si apei mai marcanta ca cea estrogenica, intrucat structura sa este mai apropiata de cea a dezoxicorticosteroizilor. Dar, in timpul gestatiei, mai ales la mijlocul sarcinii, placenta poate sa joace un rol important in cresterea glandei mamare. Placenta secreta un hormon de crestere - hormonul lactogenic placentar HPL - la nivelul sincitiotofoblastului, hormon pe care il deverseaza in circulatia materna, productia sa zilnica fiind considerabila, de ordinul gramului (Kaplan S.L.). Are un ciclu de reconstituire rapid, reprezentand astfel unul dintre principalii hormoni sintetizati de placenta. Activitatea sa biologica se manifesta printr-o actiune mamogenetica, extractele de HPL produc o crestere a mamelelor la animale de experienta printr-o actiune asemanatoarea cu cea a hormonului de crestere. Si alte glande endocrine, ca tiroida si corticosuprarenala pot influenta dezvoltarea glandei mamare, fara a fi insa esentiale in acest proces.

Intr-adevar, tiroida influenteaza si dezvoltarea glandei mamare, direct si indirect, prin hipofiza anterioara si alte organe. Hipotiroidia in general conduce la dezvoltare mamara redusa, desi la unele specii (ex.: sobolan) poate permite dezvoltarea glandei mamare. Efectele hipertiroidiei asupra glandei mamare sunt variabile, depinzand de gradul de hipertiroidie si specia animala. La sobolani, administrarea de hormoni tiroidieni conduce la incetinirea dezvoltarii glandei mamare, in timp ce la soareci si la vaci s-a vazut ca duce la dezvoltarea acesteia.

Steroizii corticosuprarenalieni nu sunt esentiali pentru cresterea glandei mamare si suprarenalectomia practic nu are efect asupra structurilor mamare, daca terapia de substitutie este mentinuta. Oricum, steroizii suprarenalieni pot avea aceleasi efecte asupra dezvoltarii glandei mamare ca si steroizii ovarieni, daca sunt administrati in doze mari la animale. In plus, corticosuprarenala poate secreta cantitati variabile de steroizi, care pot stimula dezvoltarea glandei mamare.

In concluzie, procesul mamogenetic declansat la pubertate este rezultatul sincronizarii proceselor secretorii ale agregatului nodal central (hipotalamo -hipofizar) cu cele ale agregatului nodal periferic (ovar-san) ale gonadostatului.GnRH stimuleaza eliberarea de prolactina, iar actiunea este potentata de estrogeni. Aceasta sugereaza o interactiune paracrina intre gonadotropi si lactotropi, actiune intermediata de estrogeni, ultimii cu impact direct pe san . Estrogenii induc o dezvoltare impetuoasa a epiteliului glandei mamare, dar care necesita prezenta insulinei. Diferentierea fina a celulelor epiteliului alveolar in celule producatoare de lapte este realizata in prezenta prolactinei, dar dupa prealabila actiune a unei minime cantitati de hormoni tiroidieni.

2. Lactogeneza

Lactogeneza, mecanismul de declansare, de initiere a lactatiei este un proces complex, iar mecanismul neuroendocrin responsabil de aceasta nu este inca precizat.

Lactogeneza are la baza doua mecanisme meuroendocrin si nervos.

A.    Determinismul neuroendocrin

In conceptia clasica, se admite ca dupa nastere disparitia hormonilor placentari defreneaza hipofiza anterioara. In consecinta, aceasta incepe sa secrete prolactina. Aparitia secretiei lactate dupa scaderea brusca a hormonilor placentari apare astfel ca un fenomen de privatiune hormonala, comparabil cu declansarea menstruatiei. In lumina ultimelor cercetari neuroendocrinologice, lactogeneza este un proces mai complex. Astfel, dupa dezvoltarea tesutului secretor mamar, numai prolactina si steroizii corticali initiaza si mentin lactatia, desi si alti hormoni pot influenta nivelul producerii laptelui. Se crede ca o crestere in secretia prolactinei si a steroizilor ACTH- corticoizi ar fi responsabila de initierea lactatiei in perioada de parturitie.

Efectele hormonilor steroizi asupra lactogenezei sunt de interes particular. Astfel, initierea lactatiei nu are loc de obicei in timpul gestatiei deoarece exista o insuficienta fie de prolactina, fie de steroizi corticoizi, fie a ambilor hormoni. Acesti hormoni nu sunt crescuti semnificativ in timpul gestatiei, deoarece cantitatea mare de hormoni ovarieni prezenti in timpul gestatiei creste captarea steroizilor corticali de catre transcortina, realizand un hormon biologic inactiv, iar predominanta progesteronului asupra estrogenilor in timpul gestatiei opreste secretia prolactinei pituitare. In sprijinul acestei ipoteze vin o serie de lucrari experimentale ale autorilor americani. Astfel, s-au dovedit trei aspecte importante:

Administrarea de estrogeni/estrogeni si progesteron creste legarea proteica a corticoizilor, facandu-i inactivi biologic;

Numai estrogenii pot creste secretia de prolactina si chiar sa initieze lactatia, in timp ce administrarea concomitenta a progesteronului poate contracara aceste efecte. O dovada a actiunii defavorabile a progesteronului asupra lactatiei este data de folosirea contraceptivelor. Astfel, Sattarwaite si Gamble, folosind Norethynodrel in doze de 5 si 10 mg, au raportat diminuarea secretiei, iar Rice-Wray, Goldziner si Arando-Rossel au subliniat ca Orthonovum (10 mg) provoaca diminuarea sau oprirea lactatiei la 32,5% din cazuri. Alte experiente cu diferite preparate au dus la concluzia ca, cu cat sunt mai mari dozele de progesteron, cu atat este mai mare gradul de scadere a lactatiei. Dupa S. Kaan si L. Handeline (1978), progesteronul ar limita actiunea prolactinei, opunandu-se sintezei receptorilor prolactinici. Pe de alta parte, progesteronui injectat simultan cu doze moderate de prolactina scade considerabil efectele acesteia.

Cand estrogenii si progesteronui sunt dati in doze adecvate pentru stimularea dezvoltarii glandei mamare, administrarea prolactinei sau a steroizilor corticoizi este mai putin eficace in productia secretiei lactate. Aceasta ultima actiune poate fi legata si de efectul aparent al dozelor mari de steroizi sexuali in inhibarea lactatiei.

B.    Determinismul nervos

Dupa nastere, baroreceptorii uterini elibereaza hipofiza anterioara inhibata pe cale reflexa la distensia uterului. Dovada este faptul ca mentinandu-se excitatia baroreceptorilor (experimental la animale) prin distensia artificiala a uterului cu parafina, secretia lactata nu se opreste. De asemenea, excitarea interoreceptorilor canalului cervico-vaginal prin trecerea mobilului fetal influenteaza hipofiza. Aceasta dovedeste importanta rolului mecanismelor reflexe cu punct de plecare uterin in declansarea secretiei lactate.

3. Galactopoieza

Prin galactopoieza se intelege intretinerea lactatiei si excretia laptelui, aceste doua procese fiind strans unite. Reflexul de supt este principalul factor responsabil de mentinerea lactatiei in postpartum . Reflexul de supt conduce la eliberare de prolactina, ACTH , STH si ocitocina.

ACTH si prolactina sunt cei doi hormoni ai pituitarei anterioare esentiali pentru lactatie, iar ocitocina este necesara pentru ejectia rapida a laptelui (let down milk regulation) prin stimularea contractiilor celulelor mioepiteliale si fibrelor musculare netede ale glandei mamare. In plus, reflexul de supt poate initia cresterea mamara si lactatia. In aceasta conexiune este interesant faptul ca ovarele nu sunt esentiale in lactatie, in postpartum suptul mentinand integritatea structurala a glandei mamare atat in prezenta, cat si in absenta ovarelor. Reflexul de supt inhiba eliberarea de FSH si LH hipofizari, impiedicand restabilirea estrului. Este posibil ca prolactina sa actioneze direct asupra hipotalamusului pentru a impiedica cresterea hormonului luteinizant (LH) care stimuleaza ovulatia sau poate modifica modalitatile de eliberare a LH, care se face pulsatil. Se poate, de asemenea, ca prolactina sa exercite indirect un efect inhibitor asupra LH si asupra altor hormoni sexuali. Se poate, in fine, ca stimularea mamelonului sa impiedice ovulatia printr-un mecanism suplimentar care nu implica interventia prolactinei (McCann& Maynd 1982; Howie 1979; Bain 1979).

Prolactina ocupa un loc unic intre hormonii pituitarei anterioare datorita faptului ca, la un animal sanatos, numai o crestere in secretia de prolactina poate conduce la dezvoltarea glandei mamare si mai ales la initierea si intretinerea lactatiei. Dupa St. Milcu si Aneta D.Muster, prolactina a fost gasita in cantitati mari in primele 14 zile postpartum in urina si in lapte. Dupa stabilizarea secretiei lactate cantitatea de prolactina scade. Continutul hipofizei in prolactina creste dupa nastere cu 100% fata de sarcina in care era deja crescuta cu 60% .

In ceea ce priveste ocitocina, aceasta este produsa in acelasi timp cu vasopresina (ADH) de catre nucleii supraoptic si paraventricular, ambii hormoni fiind stocati in retrohipofiza (sunt deci produsi diencefalici si nu hipofizari). Se stie din lucrarile lui D. Vigneaud (1953) ca exista de fapt trei hormoni retrohipofizari care sunt toti nonapeptide formate dintr-un ciclu pentapeptidic si o catena lineara de 4 aminoacizi. Se disting astfel doua vasopresine: lizin-vasopresina (ai carei aminoacizi specifici sunt lizina si fenilalanina) si arginin-vasopresina (ai carei aminoacizi specifici sunt arginina si alanina). Ocitocina, dimpotriva, are ca aminoacizi specifici leucina si izoleucina.

Vasopresina si ocitocina au proprietati similare dar inegale. Ocitocina produce ejectia laptelui prin contractia celulelor mioepiteliale ale acinilor si ale canalelor excretoare si constituie stimulul fiziologic al miometrului (P. Rosa). Sala si colaboratorii au studiat recent efectul de ejectie al laptelui indus de ocitocina prin inregistrarea presiunii intramamare. Acest efect este de 45- 50 de ori mai mare decat al vasopresinei. In afara de reflexul de supt, un rol deosebit il are si reglarea nervoasa a cortexului, lucru dovedit de factorii nocivi care actioneaza asupra psihicului diminuand secretia lactata sau de modificarea secretiei lactate prin psihoza si sugestie. Recent s-a raportat ca numai mirosirea puilor este suficienta pentru provocarea secretiei prolactinice la sobolani. Acest stimul actioneaza probabil prin intermediul hipotalamusului si este inca un exemplu al influentei stimulilor mediului inconjurator asupra secretiei hormonale hipofizare. Exista de asemenea dovezi ca stimulul psihic poate induce secretie de ocitocina si ACTH .

SECRETIA LACTATA

Laptele este elaborat de celulele epiteliale ale acinilor glandulari. In conceptia clasica, la sfarsitul procesului de elaborare celule secretorii isi amputeaza portiunea apicala, care cade in lumenul acinilor. Este o secretie de tip 'holomerocrin', intre supturi secretia fiind merocrina, iar in timpul suptului holocrina.

Secretia lactata din primele 5-6 zile (colostru) este bogata in albumine si saruri, dar saraca in glucide, lipide, cazeina, fiind o secretie a canalelor excretoare ale glandei mamare. Epiteliul tubular nu este capabil decat de o secretie merocrina, adica prin traversarea membranei celulare intacte, in timp ce acinii sunt sediul unei secretii apocrine cu distractia partiala a celulei. De aici rezulta compozitia diferita a laptelui matur de CCcl ci colostrului.

Recent, intr-un studiu modern asupra mecanismelor de secretie, Kurosumi reconsidera teoria clasica impartind secretia merocrina in:

o   apocrina - pierderea unei parti de celula;

o   ecrina - fara pierderea citoplasmei.

In prezent, este bine stabilit ca prolactina are o actiune importanta in transportul ionilor celulari in multe tesuturi la vertebrate si posibil de a actiona asupra ATP- azei membranei celulare. Actiunea prolactinei in suprimarea specificitatii ATP-azei membranei apicale poate sa nu fie directa, ci mediata de catre niste componenti ai laptelui: calciu, magneziu, citrati, fosfati, lactoza, acizi grasi prezenti in cantitati mari in acest lichid. Sistemul endocrin participa si el in procesele ce se petrec la nivelul glandei mamare , prolactina fixandu-se pe receptori specifici la acest nivel.

Sinteza lipidelor din lapte se face din acetat si B- hidroxi butirat. Lipogeneza este favorizata de insulina, in timp ce 11- oxisteroizii au actiune antiinsulinica. Metabolismul glucidic, care duce la formarea de lactoza, glucoza si galactoza, se realizeaza in tesutul mamar sub controlul hormonilor corticosteroizi, in special al cortizolului. In metabolismul proteic, la sinteza lactalbuminei si a lactoglobulinei, participa hormonul somatotrop hipofizar.

In concluzie, fenomenul lactatiei este foarte complex si insuficient clarificat. Progresele realizate in ultimii ani de neuroendocrinologie si introducerea tehnicilor de dozare radioimunologice au deschis insa noi perspective in explorarea hormonala a hipofizei si, in consecinta, in elucidarea mecanismelor ce conduc la formarea secretiei lactate.

ENDOCRINOLOGIA LACTATIEI

Glandele mamare dezvoltate inca de la pubertate sub influenta hormonilor estrogeni vor cunoaste in timpul gestatiei o proliferare a epiteliului canalelor glandulare si o ramificare a acestora, cu dezvoltarea in special a tesutului stromal glandular, in care se impregneaza grasime, limfocite si eozinofile in a doua parte a sarcinii. Contin de asemenea vase de sange si o inervatie simpatica vasomotorie si pentru zona cutanata mamelonara. Inervatia parasimpatica lipseste in glanda mamara, fiind stabilit faptul ca secretia glandulara este influentata doar pe cale umorala si nu pe cale nervoasa vegetativa.

Modificarile mamare din cursul sarcinii sunt atribuite secretiei estrogenilor de la nivelul placentei, a caror actiune pare a fi facilitata de secretia hormonului lactogen placentar cat si a GH care, pe parcursul gestatiei se secreta in cantitati mari.

Alaturi de prolactina mai intervin si alte secretii hormonale in vederea initierii si mentinerii unei secretii lactate corespunzatoare, cum ar fi tiroxina, steroizii corticosuprarenalieni si insulina, influentand dezvoltarea glandei mamare prin captarea de aminoacizi. Pe culturi de tesut mamar s-a observat ca acesti hormoni produc diferentierea glandei si sinteza lactata.

Glandele mamare pregatite pentru secretia lactata inca din perioada finala a gestatiei vor elimina mici cantitati de colostru in primele zile dupa nastere, secretie care contine proteine, sodiu si clor in proportie mai mare decat in laptele matur; lipidele aproape ca nu sunt prezente, iar potasiul si lactoza se gasesc in cantitate mai mica decat in laptele matur.

Dupa nastere, cand estrogenii si progesteronul placentari lipsesc, este posibila eliberarea suficienta de prolactina si aparitia lactogenezei. Secretia acestui hormon hipofizar va duce la sinteza unor cantitati crescute de lactoza, cazeina si lipide de catre celulele glandei mamare, determinand secretia laptelui dupa 3-4 zile de la nastere, mai ales ca hormonul de crestere si corticoizii au pregatit deja efectul prolactinei.

Laptele secretat in alveolele mamare va fi ejectat la exterior prin canalele glandulare datorita interventieie unui act reflex si a unui factor hormonal reprezentat de oxitocina. Suptul mamelonului de catre nou-nascut va realiza dupa un interval de 30 de secunde ejectia laptelui din alveole in canalele mamare, prin contractia celulelor mioepiteliale ce le inconjura, ca raspuns la eliberarea de la nivelul neurohipofizei, in circulatia mamei, de oxitocina si vasopresina, proces comandat de hipotalamus, locul sintezei acestor hormoni.

Impulsurile senzoriale de la mamelon ajung la maduva spinarii, de aici la hipotalamus care comanda secretia si eliberarea de oxitocina cu expulzia laptelui in ambii sani, desi se suge un singur mamelon.

Ejectia laptelui poate fi activata si de unii stimuii externi cum ar fi plansul copilului, in timp ce stimularea excesiva simpatica, emotiile puternice pot inhiba ejectarea laptelui. Se impune mamei un anumit microclimat in vederea mentinerii secretiei si eliminarii laptelui; dupa aproximativ 7-8 luni postnatal, secretia lactata poate fi blocata daca spre hipotalamus nu mai pleaca stimuli de la nivelul mamelonului. Sunt insa si situatii in care factorul inhibitor al secretiei de prolactina (PIF) de origine hipotalamica este blocat prin impulsurile venite de la zona mamelonara, ceea ce va determina secretia acesteia si continuarea eliminarii laptelui.

Sinteza si secretia lactata la gravide incep din a 5-a luna de sarcina, desi nu se manifesta. Nasterea stimuleaza mult secretia laptelui pentru ca nivelul estrogenilor si progesteronului scade mult postnatal, in special dupa eliminarea placentei.

Dupa nastere lipseste efectul estrogenilor si progesteronului, dar creste nivelul plasmatic al prolactinei si cortizolului, ambii fiind considerati hormonii lactatiei. Ca si oxitocina, prolactina se elibereaza din adenohipofiza sub influenta impulsurilor plecate de la zona mamelonului excitat mecanic prin atingere sau prin actul suptului. Dupa 2 saptamani de la nastere se constata un maximum de secretie lactata, iar ovariectomia nu opreste lactatia. Suptul sau stimularea mecanica a mamelonului pot induce secretia lactata si dupa instalarea menopauzei si de asemenea la barbat. Lipsa secretiei lactate in sarcina se explica prin actiunea inhibitoare a estrogenilor aflati in concentratie mare, asupra receptorilor pentru prolactina prezenti in glanda mamara. Scaderea concentratiei estrogenilor in momentul nasterii explica exteriorizarea secretiei lactate.

Dupa nastere, uterul involueaza mai repede la femeile care alapteaza, probabil datorita reducerii secretiei de estrogeni ovarieni din perioada alaptarii care, in mod normal, relaxeaza uterul. De asemenea, s-a constatat ca la femeile care alapteaza dimensiunile uterului se reduc dupa nastere, atingand valori mai mici decat in faza de pregestatie, in timp ce, daca secretia lactata nu se produce, uterul se va mentine dilatat inca luni de zile dupa nastere.

In perioada alaptarii nu se mai constata ciclu ovarian, menstraatiile fiind blocate deoarece hipotalamusul nu mai trimite suficienti factori eliberatori pentru gonadotrofine (FSH si LH).

Dupa 1-5 luni de lactatie, nivelul plasmatic al gonadotrofinelor hipofizare atinge valori normale, ceea ce duce la maturarea foliculara, la ovulatie, la formare de corp galben si bineinteles la secretie de estrogeni si progesteron. Aparitia ciclului ovarian nu intereseaza secretia lactata.

AMENOREEA DE LACTATIE

In conditiile imbunatatirii accesului la o asistenta medicala de calitate in domeniul planificarii familiale, un document recent al Organizatiei Mondiale a Sanatatii a revizuit ultimele studii clinice si epidemiologice cu privire la implicatiile medicale in alegerea corecta a metodei contraceptive ce va fi folosita. Lactatia a fost mult timp privita ca o metoda contraceptiva care nu ofera siguranta; acest document insa sustine ca metoda amenoreei lactationale este eficienta si sigura pentru prevenirea sarcinii . In intreaga lume, LAM este cea mai importanta metoda de planificare familiala si eficacitatea sa a fost confirmata de numeroase studii, cu o rata a sarcinilor de 2% in primele 6 luni dupa nastere. Luand in considerare anumite conditii bine stabilite (frecventa alaptarilor, diversificarea alimentatiei sugarului abia dupa 4 -6 luni, utilizarea metodei numai in absenta menstruatiei) LAM poate exercita efect contraceptiv pana la un an postpartum.

Mecanism: intreruperea stimularii ovariene de catre hipofiza, nefiind cunoscute complet relatiile hipofiza-ovare in lactatie. La majoritatea mamiferelor lactatia, sau mai corect spus stimulii mamari reprezentati de supt, induce o perioada de infertilitate in scopul de a mentine o spatiere optima a sarcinilor care sa asigure supravietuirea si o buna dezvoltare a descendentilor. Durata perioadei de infertilitate indusa de lactatie depinde de intensitatea alaptarii. Suptul intrerupe secretia normala pulsatila a GnRH hipotalamic ceea ce reduce secretia hipofizara de LH (McNeilly, 1997).

Efectul de spatiere a sarcinilor indus de lactatie are un efect esential asupra starii de sanatate a nou nascutilor, iar alaptarea are efect contraceptiv chiar mai semnificativ decat alte forme de contraceptie artificiale. Problema se pune daca stimularea prin alaptare este responsabila de suprimarea GnRH sau daca in continuare nivelul crescut de prolactina este cauza. La o pacienta amenoreica cu prolactinom, reluarea menstrei si ovulatiei poate fi indusa prin normalizarea prolactinemiei prin tratament cu agonisti dopaminergici (bromocriptina) sau ablatia chirurgicala a adenomului.

Prolactina

Celulele lactotrofe constituie 15- 20% din totalul celulelor hipofizare, putand creste pana la 70% in timpul sarcinii. Aceste celule au o serie de proprietati electrice comune cu neuronii. Gena prolactinei se gaseste pe cromozomul 6 si codifica un precursor cu greutate moleculara mai mare decat a hormonului circulant.

Prin scindarea acestuia se formeaza predominant prolactina - constituita dintr-un singur lant polipeptidic cu 198 de aminoacizi (23.000 daltoni) si 3 punti disulfidice, dar si o serie de derivati de prolactina cu greutate moleculara mare - dimeri, polimeri, agregate - ce pot fi prezenti in circulatie intr-o mica masura la persoanele normale si in concentratie crescuta la cei cu adenoame hipofizare. Aceste molecule pot avea activitate biologica si imunologica dar de mica importanta. Rolul acestor derivati proiactinici glicozilati este in curs de evaluare. Prolactina este esentiala pentru lactatie. Receptorii prolactinei fac parte din familia citokinelor si se gasesc in: glanda mamara, gonade, ficat, rinichi, suprarenala. S-a demonstrat ca prolactina este responsabila de aparitia cancerului de san la rozatoare; la om, ipoteza implicarii prolactinei in aparitia cancerului mamar nu a putut fi sustinuta.

Cresterea prolactinei in timpul suptului, somnului, stresului si dupa administrarea de estrogeni a ridicat problema existentei unui factor eliberator de prolactina care nu a putut fi inca identificat. Desi TRH este un puternic stimulator al eliberarii de prolactina, TSH si prolactina prezinta mecanisme de control complet independente in marea majoritate a cazurilor. Lactatia nu se insoteste de cresterea TSH, iar hipotiroidismul primar se poate insoti sau nu de hiperprolactinemie. Antagonistii serotoninergici precum Metisergida anuleaza cresterile de prolactina induse de supt si estrogeni. Antagonistii opioizi precum Naloxona blocheaza eliberarea de prolactina dupa stres, supt, administrare de estrogeni, sugerand astfel rolul opioizilor endogeni in mecanismele de control. Morfina de asemenea stimuleaza secretia de prolactina. Cu toate acestea, nivelul seric bazai de prolactina nu este influentat de antagonistii opioizi. O crestere abrupta de prolactina are loc in prima ora postprandial la pacientii normali sau la femeile insarcinate , dar nu la pacientii cu prolactinom. Mecanismul este necunoscut.

Unii autori considera ca activitatea gonadotrofinica hipofizara in lactatie este scazuta, iar altii sustin ca ea este normala bazandu-se pe dozarile gonadotropinelor urinare, insa exista o lipsa de raspuns al ovarului, rezultatul fiind o sinteza de estrogeni scazuta, confirmata prin dozari hormonale si examen cito-vaginal. In sarcina nivelul crescut de steroizi placentari inhiba FSH si LH ce ajung la 1% din normal, in timp ce estrogenii crescuti stimuleaza celulele acidofile hipofizare cu cresterea PRL. Valorile PRL cresc cu gestatia.

Postpartum PRL scade, iar FSH si LH cresc in minim 30 de zile la femeile ce nu alapteaza.

Reluarea secretiei de LH duce la:

Cresterea foliculului de Graaf;

Aparitia menstruatiei, desi prima menstruatie e precedata de o faza luteala inadecvata in 80% din cazuri sau chiar absenta in 20% din cazuri. Functia luteala se va imbunatati la al 3-lea ciclu menstrual (70-120 zile postpartum).

Intarzierile in reluarea ovulatiei la femeile care nu alapteaza depind de momentul in care axul hipotalamo-hipofizo-ovarian nu mai e supus influentelor inhibitoare ce apar in sarcina.

Unii autori sustin ca suptul induce o reducere a eliberarii de GnRH, LH, FSH generand amenoree , printr-un mecanism cerebral ce utilizeaza mediatori opioizi: beta - endorfinele inhiba gonadotropin-releasing-hormone si dopamina care, in schimb, stimuleaza secretia de prolactina si productia de lapte (Vekemans, 1997). Rarirea hranirii la san precipita revenirea ovulatiei. In timpul lactatiei, menstrele pana la 6 luni postpartum sunt frecvent anovulatorii, iar fertilitatea se mentine scazuta.

Metoda amenoreei lactationale se bazeaza pe 3 criterii ce trebuiesc indeplinite simultan:

( 1 )sugarul are varsta sub 6 luni;

( 2 )mama se mentine amenoreica;

( 3 ) copilul este hranit exclusiv sau cvasi-exclusiv la san, atat ziua cat si noaptea.

n prezent, lactatia constituie un procent semnificativ intre cauzele de reducere a fertilitatii, intervalul mediu dintre sarcini fiind mai mare in cadrul populatiilor care promoveaza hranirea la san a nou-nascutilor. Cu toate acestea, lactatia per se nu este considerata totusi o metoda contraceptiva extrem de sigura la nivel individual. Studii asupra extinderii LAM pana la 9-12 luni sunt in curs de desfasurare. LAM este atat o metoda de spatiere a sarcinilor cat si de sustinere a alaptarii, care insa trebuie inlocuita cu un contraceptiv corespunzator la momentul oportun.

In prezent devine necesara prezenta in maternitati a unor echipe de cadre medicale specializate in contraceptie, inclusiv LAM, care sa promoveze alaptarea, LAM si contraceptia, sa inlature barierele si prejudecatile. Amenoreea lactationala are efect contraceptiv de cel putin 98%, putand fi astfel comparata favorabil cu alte metode contraceptive.

Introducerea LAM in programele de planificare familiala necesita pregatirea mamelor, o atentie deosebita acordata celor care lucreaza, atitudini pozitive din partea personalului medical, colaborare intre echipele de planificare familiala si de ingrijire postpartum a mamei si sugarului, analize ale situatiei, evaluari, supraveghere permanenta.

In concluzie, LAM este o metoda contraceptiva eficienta care ar trebui promovata. Ea ar trebui insa sa includa si posibilitatile de continuare a contraceptiei atunci cand conditiile LAM nu mai sunt indeplinite.

Fiziopatologia amenoreei de lactatie:

Se presupune ca in amenoreea lactationala activitatea ovariana este insuficient stimulata si ovuiatia normala nu se mai produce.

Dezvoltarea foliculara are loc- confirmata prin nivelele crescute al E2 si al Estrogenilor urinari totali.

Recent s-a observat lipsa foliculilor medii sau mari la femeile care alapteaza.

Desi nivelul estrogenilor este sub cel ce determina dezvoltarea foliculara adecvata, s-a observat ca, prin dozare zilnica a estrogenilor urinari, exista perioade cand nivelul estrogenilor este mare si ar putea initia dezvoltarea foliculara.

Un studiu a evaluat din nou eficienta contraceptiva a amenoreei lactationale si relatia dintre prelungirea alaptarii si revenirea fertilitatii (Tomasseli, 2000). Modul de alaptare, temperatura bazala a corpului, aspectul mucusului cervical, capacitatea acestuia de cristalizare, prezenta hemoragiilor vaginale, frecventa contactelor sexuale si prezenta ovulatiei in primul ciclu dupa reaparitia menstrelor (obiectivata prin ultrasonografie) au fost evaluate la 40 de femei.

S-a inregistrat un singur caz de alaptare discontinua care a fost exclus din studiu.

Nu s-a inregistrat nici o sarcina.

Numarul mediu al sedintelor de alaptare ca si intervalul mediu dintre acestea au scazut considerabil in primele 6 luni postpartum - 7,5 ±1,3 la 60 de zile postpartum, comparativ cu 5,7 ± 2,1 la 180 de zile si respectiv 3,6 ± 0,8 comparativ cu 5,1 ± 0,9.

8 femei (20%) au prezentat menstruatie inainte de ablactare, dar nici una dintre ele nu a prezentat o curba termica corespunzatoare.

32 de femei (80%) au avut prima sangerare vaginala dupa intarcare, dintre care 12 (37,5%) au prezentat si o curba termica corespunzatoare.

Atat temperatura bazala corporala, cat si cristalizarea mucusului s-au dovedit a fi sugestive pentru existenta unei activitati ovariene, in timp ce celelalte caracteristici ale mucusului nu au putut fi corelate cu perioadele fertile.

Acest studiu a aratat ca alaptarea asociata cu amenoreea lactationala poate constitui o buna metoda de control al fertilitatii postpartum, intrucat importanta unei 'suplimentari' cu o alta metoda contraceptiva este inca in dezbatere, se recomanda sa se realizeze o alaptare 'completa', continua.

Concluzie: cat timp se mentine alaptarea activitatea ovariana este inhibata.

Pentru a mentine o supresie totala a ovarului este necesara o frecventa a alaptarii de peste 5 ori si de peste 65 minute, adica minim 10 minute la o alaptare zilnic.

'Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility' (1999) a determinat riscul de sarcina in timpul amenoreei de lactatie corelat cu modul de alimentare a nou-nascutilor. S-a realizat astfel un studiu prospectiv longitudinal in 2 tari dezvoltate si 5 in curs de dezvoltare, pe un lot de 4118 perechi mama care alapteaza - copil. S-au urmarit modalitatea de alimentare a copilului, statusul menstrual al mamei si rata sarcinilor .

Rezultatele studiului au fost urmatoarele :

in primele 6 luni dupa nastere, rata cumulata a sarcinilor a variat, in functie de modul in care s-a incheiat amenoreea, de la 0 , 9 % la 1,2 % in timpul perioadei de hranire exclusiv la san a copilului si de la 0,7 % la 0,8 % in timpul alaptarii discontinue pana la sfarsitul acesteia;

la 12 luni, rata sarcinilor s-a situat intre 6,6 % si 7,4 % pe perioada de hranire exclusiv la san si intre 3,7 % si 5, 2 % pana la finalul alaptarii partiale;

Concluzia a fost ca rezultatele studiului sustin Consensul Bellagio cu privire la utilizarea amenoreei de lactatie ca metoda de planificare familiala si confirma in acelasi timp ca LAM (lactational amenorrhea method) este o propunere viabila pentru contraceptia postpartum. Alaptarea determina eliberarea de PRL, nivelul PRL fiind relationat cu frecventa si durata alaptarii.

Reluarea ovulatiei in postpartum

Studii longitudinale au aratat ca reluarea dezvoltarii foliculare este asociata cu scaderea frecventei si duratei alaptarii. Introducerea alimentatiei diversificate la sugar duce la scaderea duratei alaptarii. Daca se suprima alaptarea are loc si ovulatia. Daca insa se reduce alaptarea, nivelul PRL scade lent, iar ovulatia si menstra sunt intarziate un timp variabil.

Ovulatia este rezultatul actiunii sincronizate asupra ovarului a unor factori neuro-endocrini si a sistemului encefalo-limbo-cortical (fenomen ciclic determinat de encefal si dirijat cortico-limbic). La femeile ce alapteaza sensibilitatea la feed-back-ul negativ dat de estrogeni este mai mare. Secretia pulsatila de LH aparent normala in 30% din cazurile de amenoree lactationala poate stimula secretia ovariana de estrogeni, suficient pentru a realiza o inhibitie hipotalamica cu efect de scadere a GnRH .

PARTICULARITATI ALE CONTRACEPTIEI IN PERIOADA

DE LACTATIE

EFECTUL CONTRACEPTIV AL ALAPTARII

Lactatia se insoteste de un efect contraceptiv moderat ce produce spatierea sarcinilor, ca modalitate de limitare a dezvoltarii familiei.

Instruirea femeilor in legatura cu amenoreea lactationala si proprietatile contraceptive ale alaptarii este insa redusa. S-a realizat astfel un studiu longitudinal, descriptiv, randomizat la Universitatea de Medicina Kocaeli, Sectia Obstetrica -Ginecologie pe un lot de 922 de femei aflate in perioada de reproducere. Modalitatea de realizare a constat in completarea unui formular de catre cadre medicale calificate in cadrul unui interviu cu subiectii in studiu.

S-a constatat un grad scazut de cunostinte privind importanta frecventei si duratei alaptarii.

Peste 53 % din femei foloseau o metoda contraceptiva moderna, 23,86% foloseau metodele naturale si 22,78 % nu utilizau nici o metoda de planificare familiala.

DIU (30,15% ), coitus interruptus (21,69%) si prezervativul (16,48%) au fost cele mai folosite metode contraceptive.

Aproape 52% din femei nu aveau cunostinta de proprietatile contraceptive ale alaptarii, 25,68 % cunosteau ca lactatia are efect protector impotriva sarcinii, iar 48,16% nu aveau cunostinta de importanta frecventei si duratei sedintelor de alaptare asupra efectului de reducere a fertilitatii indus de lactati.

Concluzia studiului a fost ca exista un nivel foarte scazut de cunostinte privind amenoreea de lactatia, mai ales in lotul fara studii. Intrucat eficacitatea metodelor contraceptive naturale depinde foarte mult de complianta femeilor, educatia acestora cu privire la proprietatile lactatiei e foarte importanta. Programele de planificare familiala ar trebui sa insiste asupra alaptarii si a caracteristicilor acesteia, mai ales acolo unde nu exista alte alternative contraceptive. Nu aceleasi sunt conditiile in tarile dezvoltate socio-economic si in care exista programe de planificare moderne ce promoveaza din plin utilizarea amenoreei de lactatie ca metoda contraceptiva naturala si fiziologica.

Un studiu realizat la Georgetown University Medical Center (2000) si-a propus sa evalueze gradul de utilizare si eficacitatea LAM - lactational amenorrhea method - metoda amenoreei lactationale - ca metoda de contraceptie postpartum, dar in conditiile unei urmariri mai putin intensive a femeilor utilizatoare. Studiul, realizat in mai multe centre medicale cu experienta in realizarea unor astfel de studii, si-a propus sa testeze eficacitatea si acceptabilitatea metodei in conditiile actuale, dar utilizind un numar redus de sedinte de counselling, respectiv doar doua: la momentul initierii studiului, imediat postpartum, si apoi la 7 luni postpartum. Acest mod de realizare s-a presupus a oferi o evaluare a utilizarii, eficacitatii si performantei LAM care sa reflecte mult mai fidel adevaratele conditii de folosire a acestei metode contraceptive in populatie.

Studiul s-a realizat pe 362 de subiecti recrutati din mai multe centre care participasera anterior la efectuarea unor studii asemanatoare, dar cu o supraveghere mult mai intensiva a subiectilor. Au fost 9 astfel de centre medicale, fiecare furnizand intre 10 si 50 de subiecti de studiu. Datele obtinute de fiecare centru din cele doar doua contacte cu fiecare persoana aflata in studiu au fost preluate, centralizate si analizate la Georgetown University Institute for Reproductive Health (IRH) si la Department of Nutrition- University of Connecticut.

Concluziile studiului au fost urmatoarele:

Eficacitatea LAM in acest studiu a fost de 100% pentru ca nu s-a inregistrat nici o sarcina la nici unul dintre centrele participante.

Rata de continuare cu o alta metoda contraceptiva dupa LAM a fost de 66,7% la 7 luni postpartum.

Dintre femeile care nu folosisera anterior LAM nici o alta metoda de planificare familiala, 63,0% au inceput sa utilizeze diverse metode contraceptive.

Satisfactia metodei este mare; LAM poate fi folosita cu eficacitate foarte buna ca prima metoda de planificare familiala imediat postpartum, indiferent de gradul de instruire culturala, de asistenta medicala sau de nivelul de dezvoltare socio-economica.

In conditiile unui contact limitat cu subiectii de studiu, LAM ramane eficace si este continuata cu o alta metoda contraceptiva in 2/3 din cazuri.

Femeile au posibilitatea sa utilizeze LAM fara a avea nevoie de counselling si supraveghere medicala intensiva, dar cu un nivel inalt de satisfactie.

Efectul contraceptiv al lactatie depinde de:

Gradul de nutritie a mamei

Intensitatea suptului

Gradul de suplimentare a alimentatiei sugarului cu preparate de lapte artificiale.

Daca intensitatea si/sau frecventa suptului sunt diminuate, efectul contraceptiv scade. Doar femeile amenoreice cu alaptare exclusiv la san si la intervale regulate, inclusiv noaptea, in primele 6 luni postpartum au acea protectie contraceptiva ca in cazul administrarii de contraceptive orale. Atunci cand apare menstruatia si peste 6 luni postpartum sansele de a avea ovulatie cresc. Suplimentarea hranirii sugarului cu preparate de lapte artificiale cresc sansele de ovulatie si respectiv de sarcina, chiar la femeile amenoreice. Protectie completa se realizeaza numai la femeile cu alantare exclusiv la san si doar in prirnele 10 saptamani postpartum.

A fost evaluata eficacitatea LAM ca metoda de planificare familiala in randul mamelor care sunt separate de sugari prin existenta unei slujbe (Valdes, 2000). Au fost luate in studiu 170 de femei din mediul urban, de nivel social mediu, care au dorit sa revina la locul de munca in primele 120 de zile postpartum. Ele au fost intervievate lunar in primele 6 luni si apoi la 2 luni postpartum. Au fost urmarite din doua puncte de vedere :

utilizarea LAM ca metoda de spatiere a sarcinilor;

posibilitatea de hranire exclusiv prin alaptare a copilului.

Concluziile au fost urmatoarele :

procentul sarcinilor inregistrat la 6 luni a fost de 5,2%, adica 3 sarcini survenite la 4, 5 si respectiv 6 luni.

pentru femeile lucratoare care continua sa alapteze, LAM poate fi asociata cu un risc mai marc de sarcina comparativ cu femeile care nu lucreaza in perioada de lactatie.

deci, femeile care utilizeaza LAM ca metoda contraceptiva trebuie informate ca separarea de sugar prin existenta unui loc de munca ar putea creste riscul de sarcina in perioada de alaptare.

In studiile efectuate, unele femei au prezentat ovulatie mai devreme de 6 saptamani. De aceea , controlul medical la 3 saptamani postpartum se recomanda a se completa cu un counseiling contraceptiv.

Regula de initiere a contraceptiei postpartum :

Alaptare exclusiva----- ----- ----- ► incepe din a 3-a luna postpartum

Alaptare partiala/absenta^------ ► incepe din a 3-a saptamana postpartum

La femeile care nu alapteaza nivelele de gonadotropime raman scazute in prima perioada postpartum si revin la concentratia normala intre a 3-a si a 5-a saptamana, atunci cand nivelul de prolactina a revenit la normal. Tinand cont de acest eveniment fiziologic important, din punct de vedere al contraceptiei, intervalul mediu pana la aparitia primei ovulatii este de 45 de zile, in timp ce la nici o femeie nu s-a constatat prezenta ovulatiei mai devreme de 25 de zile.

La femeile care au primit tratament cu agonisti dopaminergici imediat/la un interval dupa nastere, revenirea ovulatiei este accelerata usor, iar introducerea contraceptiei este necesar a se face mai devreme, in a 2-a saptamana postpartum. Mecanismul efectului contraceptiv indus de alaptare este interesant pentru ca un fenomen similar este observat la femei negravide cu nivele crescute de prolactina: sindromul galactoree- amenoree.

Prolactina este crescuta ca raspuns la stimulii mecanici reprezentati de supt . Pentru o intensitate si frecventa corespunzatoare a acestora , nivelele de prolactina raman crescute. In aceste conditii concentratia serica de FSH este la nivel norrnal (creste de la valori foarte mici la nastere la nivelul folicular la 3 saptamani postpartum), iar LH este in concentratie scazuta. In ciuda prezentei gonadotropinelor, ovarul in timpul hiperprolactinemiei lactationale nu realizeaza dezvoltarea foliculara si nu secreta estrogeni. Studii realizate precoce postpartum au sugerat ca ovarele pot fi refractare la stimularea gonadotropinelor din timpul lactatici, hipofiza anterioara putand fi mai putin responsiva la stimularea GnRH .

Alte studii, realizate mai tarziu in cursul lactatiei, au aratat, dimpotriva, ca atat ovarul cat si hipofiza sunt responsive la stimulari adecvate ale hormonilor gonadotropi. Aceste observatii au sugerat ca prolactina in concentratii crescute actioneaza atat la nivel central, cat si la nivel ovarian si induce amenoreea de lactatie si anovulatie. Prolactina pare sa afecteze celulele granuloase in vitro prin inhibarea sintezei de prostaglandine. De asemenea, contribuie la modificarea raportului testosteron/dihidrotestosteron, prin scaderea substratului de aromataza si cresterea concentratiei locale de antiestrogeni. Cu toate acestea, un efect direct al prolactinei asupra dezvoltarii foliculare ovariene nu pare sa fie elementul central. Predomina actiunea la nivel central.

Nivelurile crescute de prolactina inhiba eliberarea pulsatila a GnRH = Excesul de prolactina determina un feed-back pozitiv scurt asupra dopaminei. Cresterea dopaminei scade GnRH prin inhibarea functiei nucleului arcuat, probabil in acest mecanism fiind implicate si opioidele endogene, Oricum, blocarea receptorilor dopaminergici cu un antagonist dopaminergic sau administrarea de antagonisti de opioide in lactatie nu afecteaza intotodeauna secretia de gonadotropine. Mecanismul exact ai supresiei secretiei de gonadotropine ramane inca incomplet cunoscut. Spre intarcare, pe masura ce concentratiile de prolactina revin la normal, gonadotropinele si estrogenii cresc. Aceasta reluare prompta a functiei ovariene este indicata si de reluarea ovuiatiei in a 14-a - 30-a zi dupa intarcare.

Caracteristici ale perioadei postpartum in legatura cu contraceptia:

Fecunditatea este scazuta, mai ales la femeile care alapteaza. Alaptarea insasi este o metoda naturala de contraceptie cunoscuta si folosita in diverse colectivitati.

Ovulatia poate apare la 4 saptamani dupa nastere la femeile care nu alapteaza si la 6-7 saptamani la cele care alapteaza. Revenirea fertilitatii are loc de fapt la 6-7 saptamani.

Au fost comparate 97 de cazuri de femei care au ramas insarcinate in primul an nostparturn si au suferit apoi un avort la cerere cu 97 de femei neinsarcinate aflate intr-o perioada postpartum similara. 2% din cazuri au conceput in perioada de alaptare exclusiva si amenoree. S-au identificat ca principali factori de risc in aparitia unei sarcini nedorite precoce postpartum: intervalul de timp scurs de la reluarea menstrelor, numarul de sangerari menstruale, contraceptia, paritatea si educatia. Efectul puternic protector al alaptarii si al amenoreei a fost evident in primele 24 de saptamani postpartum, intre a 25-a si a 32-a saptamana efectul amenoreei s-a mentinut, iar dupa 32 de saptamani nici una dintre cele doua variabile nu a mai avut nici un efect. Principalul factor de risc pentru aparitia sarcinii in primele doua perioade a fost intervalul de timp de la reluarea menstrelor ; intervalul de timp scurs din momentul alaptarii s-a corelat direct proportional cu riscul de sarcina pentru a treia perioada. Dupa 32 de saptamani, efectul utilizarii contraceptivelor si paritatea au capatat o mare importanta. Rezultatele acestui studiu caz - control sugereaza ca LAM, o metoda de planificare familiala recent introdusa, poate fi folosita pana la 32 de saptamani postpartum pentru femeile amenoreice si care alapteaza complet sau partial. Dupa aceea, femeile ar trebui incurajate sa apeleze la o metoda contraceptiva sigura, indiferent de statusul amenoreic sau lactational (Rojnik, Kosmelj, 1995).

Schema privind revenirea menstruatiei si a fertilitatii dupa nastere este urmatoarea:

La 25 de zile dupa nastere unele femei au ovulatie;

La 30 de zile dupa nastere unele femei au menstre;

La 6 saptamani:

Femei care nu alapteaza

15 % au ovulatie

40 % au menstre

Femei care alapteaza

5 % au ovulatie

15 % au menstre

La 3 luni:

Femei care nu alapteaza

40 % au ovulatie

65 % au menstre

Femei care alapteaza

25 % au ovulatie

45 % au menstre

Modificarile anatomice postpartum sunt importante si trebuie cunoscute cand se folosesc metode contraceptive. La folosirea unor substante hormonale trebuie tinut seama de trecerea lor in laptele matern si apoi la nou-nascut. Se vor lua in considerare modificarile echilibrului fluidocoagulant si ale factorilor de coagulare.

In timpul alaptarii, contraceptia trebuie sa tina cont de doua aspecte (Codaccioni, Puech, 1995):

1. existenta contraceptiei fiziologice datorita anovulatiei care dispare in jurul celei de a 9 saptamani de lactatie;
2. orice substanta ingerata de catre mama in timpul hranirii la san este excretata in lapte , in principal prin difuziune pasiva.

Toate studiile farmacocinetice au aratat ca transferul progesteronului sau al estrogenilor dintr-o pilula contraceptiva este extrem de redus, fiind de acelasi ordin ca cel al hormonilor naturali. Cand se hotaraste folosirea contraceptivelor hormonale, aceasta trebuie inceputa dupa cea de-a 6-a saptamana de lactatie, cand profilul lipidic a revenit la normal si riscul de trombembolism scade, apropiindu-se de cel din populatia generala. Desi sunt prescrise in timpul lactatiei, se recomanda totusi ca pilulele sa fie luate cat mai la distanta de sedintele de alaptare. Tehnicile de bariera, care combina spermicidele si prezervativele, constituie o alternativa eleganta la metodele hormonale.

UTILIZAREA DIU IN PERIOADA DE LACTATIE

Este o metoda care nu interfera cu alaptarea si nici cu modificarile fiziologice din postpartum.

Insertia imediata (postplacentara) sau in primele 7 zile dupa nastere este grevata de :

a) Riscul expulziei (20 - 30%)

b) Procentul crescut de sarcini care pot apare (7-8 %)

c) Risc de perforatie.

Necesitatea insertiei corecte a DIU la nivelul fundului uterin este de maxima importanta pentru un uter la care, uneori, involutia nu este completa. Pentru introducerea DIU, insertia dupa 4-6 saptamani de la nastere, cand involutia uterina s-a produs, a dat rezultate foarte bune, uneori fiind necesar un insertor cu o lungime mai mare.

Insertia dupa operatia cezariana

Autori optimisti declara ca DIU se pot insera chiar in timpul cezarianei, cand DIU trebuie fixat cu un fir de fundul uterului. Complicatiile posibile dupa o operatie cezariana fac restrictiv acest mod de introducere a DIU. Pentru faptul ca nu interfera cu lactatia si celelalte modificari generale din postpartum , DIU este o metoda buna in acesta perioada .

Au fost luate in studiu femei care au nascut natural si care au ales ca metoda contraceptiva postpartum dispozitivul intrauterin. Acestora li s-a inserat un DIU de tip Copper T-380A pe cale vaginala in primele 10 minute de la expulzia placentei (insertie imediata postplacentara). Dintre acestea, 97,7% erau primipare. Au fost constituite doua loturi: DIU inserat manual si DIU inserat cu ajutorul unui inel forceps. La 6 luni 95,2 % din subiecti se mai aflau inca in studiu.

Au fost comparate ratele de expulzie si de discontinuitate a utilizarii la 3 si 6 luni post - insertie intre cele doua loturi cu tehnici de insertie diferite. Expulzia a fost principala cauza de discontinuitate. Rata cumulata a expulziei la 6 luni a fost de 13,3 la 100 de femei din grupul cu insertie manuala si de 12,7% in celalalt grup. Rata de discontinuitate din motive medicale a fost de 2,1 si respectiv 1,0 in cele doua loturi. Nici una dintre diferente nu a fost semnificativa statistic. Nu s-au inregistrat perforatii uterine, infectii sau sarcina.

Rezultatele sugereaza ca cele doua tehnici de insertie nu afecteaza in mod semnificativ gradul de continuitate a utilizarii TCu 380A cu insertie vaginala imediat postplacentar; de asemenea , DIU TCu 380A pare sa fie adecvat utilizarii postpartum prin insertie imediat dupa nastere.

Incepand cu aproximativ o saptamana inainte de aparitia ovulatiei normale, femeile care alapteaza necesita protectie impotriva unei sarcini nedoriie prirur-o metoda care sa fie sigura atat pentru mama, cat si pentru sugar. S-a realizat astfel un studiu pe durata a 1 an de zile, la care au participat mai multe centre medicale, avand drept scop evaluarea eficacitatii contraceptive a DIU tip Copper T380A comparativ cu hormonul natural - progesteron -eliberat vaginal de o serie de 4 inele contraceptive destinate utilizarii continue la femeile care alapteaza (Diaz & Croxatto, 1997). Inelele elibereaza in medie o doza de 10 mg de progesteron pe zi, pentru o perioada de 3 luni de zile. Evaluarea consta in urmarirea capacitatii de alaptare ca si in aprecierea eficientei contraceptive si a sigurantei pentru mama si pentru sugar a metodelor folosite. Una din conditiile de participare la studiu a fost aceea de continuare a alaptarii pe tot parcursul studiului. Au participat 9 clinici care au urmarit pe perioada dintre a 29-a si a 63-a zi postpartum 802 femei care au utilizat inele cu eliberare de progesteron si 734 de femei care au utilizat DIU Copper T 380A.

Concluziile studiului au fost urmatoarele:

inelele , cu o rata a sarcinilor la 1 an de 1,5 la 100, nu difera semnificativ de DIU in ceea ce priveste eficacitatea contraceptiva;

mai mult de 50% din utilizatoarele inelelor continuau sa le foloseasca si la 6 luni de ia implantare, iar un sfert (23,5%) utilizau inelul cu progesteron si alaptarea ca metode de contraceptie la 1 an;

femeile cu DIU au avut rate de continuitate mai mari la ambele intervale de timp;

cea mai importanta curba descrescatoare pentru ambele metode a fost cea a alaptarii;

utilizatoarele inelelor au acuzat mai frecvent probleme vaginale, dar au prezentat mai putine modificari ale tractului genital in cadrul examenului clinic;

la 12 luni postpartum, 46% din femeile care utilizau inele cu progesteron erau inca in amenoree;

capacitatea de alaptare ca si sanatatea si greutatea sugarilor au fost similare
in ambele loturi.

CONTRACEPTIA HORMONALA IN PERIOADA DE LACTATIE

S-a demonstrat ca contraceptivele orale scad cantitatea si calitatea lactatiei la femeile postpartum. De asemenea, demn de retinut este si posibilul transfer al steroizilor sexuali la copil (un procent semnificativ din componente este eliminat prin laptele matern). Cu. toate acestea nu a fost identificat nici un efect advers.

In Olanda, multe femei inceteaza sa alapteze in primele luni postpartum. In 199 , doar 16,9 % din copiii in varsta de 3 luni erau hraniti exclusiv prin alaptare. Cauzele acestei ablactari precoce ar putea fi:

insuficienta informare si sustinere din partea cadrelor medicale privind importanta alaptarii, atat pentru nou-nascut cat si pentru mama;

relativ frecvent, COC - contraceptive orale combinate estro-progesteronice - sunt prescrise mamelor care alapteaza; intrucat s-a demonstrat ca estrogenii din aceste contraceptive inhiba lactatia , aceasta este probabil una dintre cauzele pentru care ablactarea survine precoce in aceasta tara.

Femeile care folosesc contraceptivele orale au o incidenta mai scazuta a alaptarii peste 6 saptamani postpartum, indiferent daca contraceptia este inceputa la 1, 2, 3 luni postpartum. La femeile cu stare de nutritie adecvata, nu s-a evidentiat nici un efect negativ asupra cresterii copilului, probabil compensandu-se scaderea frecventei sau incidentei suptului cu suplimentarea cu preparate de lapte artificiale. Intr-un studiu prospectiv pe 8 ani asupra unor copii alaptati la san in perioada de sugar, ai caror mame au folosit contraceptive orale, nu s-a putut evidentia nici un efect asupra morbiditatii de o anume cauza, inteligentei sau comportamentului psihologii. Acel studiu a relevat de asemenea ca femeile cu control al nasterii prin pilule au o perioada a alaptarii mai scurta decat cele din lotul de control (3, 7 luni comparativ cu 4, 6 luni). Intrucat observatiile de mai sus au aratat ca contraceptivele orale scad durata alaptarii, nu se mai ia in discutie in acest caz eficienta contraceptiva a lactatie.

Lactatia ofera efect contraceptiv, dar acesta este variabil de la o femeie la alta. in plus, intrucat frecventa crescuta a suptului este necesara pentru a mentine o productie crescuta de lapte, femeile care folosesc contraceptive orale si alapteaza mai rar au doua motive de scadere a productiei de lapte. Din cauza posibilului impact al COC asupra alaptarii, o alternativa este sa combine efectul contraceptiv al lactatiei cu POP. Aceste doze mici de progestative nu au efect asupra alaptarii si unele studii sugereaza chiar o crestere a calitatii si cantitatii laptelui.

Dintre metodele hormonale existente trebuie alese acelea care nu modifica secretia lactata, atat cantitativ cat si calitativ, si care nu au efecte negative asupra nou-nascutului. Metodele contraceptive hormonale pe baza exclusiv de progestative reprezinta metoda hormonala de electie in perioada de lactatie.

POP - progestin - only pills

Contraceptia hormonala cu progestative reprezinta o modalitate de prevenire a sarcinii folosind doar preparate progestative administrate oral. Dupa modul de utilizare si concentratia preparatelor hormonale, progestativele orale se pot clasifica in:

Pot fi utilizate in doua cazuri particulare:

la femeile care alapteaza

la femeile care nu tolereaza componenta estrogenica a COC

1. Ce contin?

POP contin doar un progestativ de sinteza intr-o doza mult mai mare decat COC. Cei mai folositi - levonorgestrel LNG, norethisteron, lynestrenol, ethinodiol acetat.

2. Mecanism  de actiune

POP actioneaza la cele 3 niveluri: ovar, endometru si, mai ales, glera cervicala (principalul mecanism). Modificarile la nivelul endometrului sunt foarte variabile: de la imagini histologice subnormaie pana la atrofia mucoasei, trecand prin toate stadiile de anomalii ale maturarii, ficand nidarea improbabila.

Efectul de blocare a ovulatiei apare la aproximativ 50% din utilizatoare. Datorita acestui lucru, modelul de sangerare va fi variabil : menstre relativ regulate in cazul in care femeia ovuleaza in fiecare luna, sangerari neregulate cand blocajul ovulatiei e inconstant si sangerari foarte neregulate, pana la absenta menstrelor cateva luni, in cazul blocarii permanente a ovulatiei. Eficacitatea POP este maxima atunci cand modelul sangerarilor normale este maxim perturbat.

3. Efecte benefice contraceptive

In general, POP sunt mai putin eficiente decat COC. Utilizate sistematic, in mod corect (utilizare ' perfecta") eficacitatea POP este estimata la 99,5%, in timp ce un COC este mult mai eficient 99,9%. In cazul utilizarii 'tipice', care include si prizele incorecte, eficacitatea POP ar fi de 95%, iar a COC de 97%. Pentru femeile care alapteaza eficienta se apropie de 100%; de asemenea, efectul este mai mare la utilizatoarele mai in varsta.

Efectul contraceptiv se instaleaza in primele 48 de ore, deci mai rapid decat in cazul COC, dar acest efect se mentine numai in cazul luarii foarte regulate a POP, adica la ora fixa; daca femeia intarzie priza pilulei progestative cu 3 ore eficacitatea contraceptiva nu mai este sigura, motiv pentru care un 'oublie' de 3 ore sau mai mult impune folosirea unei metode suplimentare pentru urmatoarele 48 de ore. In acest context se poate intelege deci ca reversibilitatea metodei este foarte rapida. Cel putin teoretic, POP ar trebui sa fie chiar mai sigure decat COC; studiile nu au aratat o crestere a riscului nici pentru bolile cardio-vasculare, nici pentru bolile maligne, iar efecte ca cefaleea, cresterea TA, depresia sunt mai putin probabil sa apara in timpul folosirii POP fata de COC puternic dozate.

4. Efecte benefice noncontraceptive

menstre mai rare pana la absenta lor

incidenta mai mica a anemiei

scaderea intensitatii sindromului menstrual

scaderea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial sau ovarian

scaderea incidentei bolii inflamatorii pelvine.

5. Efecte secundare

Sangerari neregulate legate de activitatea directa asupra endometrului si de perturbarea ovulatiei.

6. Efecte adverse. Complicatii

Nu exista nici o evidenta epidemiologica care sa ateste cresterea riscului de complicatii cardiovasculare datorita POP. Chisturile ovariene functionale par a fi mai frecvente la utilizatoarele POP. Daca in timpul folosirii POP apare sarcina, este mai probabila localizarea ectopica, .datorita efectului POP asupra endometrului.

7. Indicatii

Indicatiile folosirii contraceptiei progestative orale se refera in primul rand la pacientele care prezinta contraindicati pentru utilizarea contraceptivelor estroprogestative, legate mai ales de efectele negative ale componentei estrogenice.

femei peste 45 de ani care nu prezinta factori de risc ai patologiei cardiovasculare

femei peste 35 de ani nefumatoare

diabet zaharat

obezitate

hipertensiune arteriala legata sau nu de administrarea de contraceptive estroprogestative

migrena anterioara tratamentului cu estroprogestative sau care a aparut ori si-a modificat caracterul sub influenta contraceptivelor estroprogestative

lactatie

hiperestrogenism relativ (manifestat clinic prin greata, tensiune premenstruala, leucoree, mastodinie)

8. Contraindicatii

Contraindicatiile progestativelor orale se pot lega implicit de contraindicatiile contraceptivelor orale estroprogestative. Astfel, contraindicatiile absolute ale pilulelor estro-progestative sunt identice cu contraindicatiile relative ale contraceptivelor progestative orale. Aceste cazuri trebuie insa strict individualizate, fiecare specialist avand datoria de a cuantifica riscul administrarii unui anumit contraceptiv si de a stabili eventualele contraindicatii de utilizare a acestuia.

Contraindicatiile absolute privind administrarea contraceptivelor orale progesteronice, legate de componenta progesteronica care restrange folosirea pilulelor contraceptive ca mijloc contraceptiv se refera la:

prezenta in antecedente de afectiuni vasculare severe / risc crescut fata de acestea

profil lipidic aterogen

prezenta cardiopatiei ischemice

efecte secundare aparute in cazul administrarii de pilule estro-progestative, fara a fi legate exclusiv de componenta estrogenica

adenom hepatic

sangerari genitale nediagnosticate

mola hidatiforma recenta.

Contraindicatiile absolute specifice progestativelor orale se refera la cazurile unde protectia contraceptiva este esentiala (luand in considerare eficacitatea redusa in acest sens a acestor preparate), incluzand si sarcina ectopica anterioara.

Contraindicatiile relative specifice pentru pilulele progestative sunt:

chist ovarian functional aparut anterior sau in cursul tratamentului cu contraceptive

neacceptarea de catre femeie a tulburarilor menstruale frecvente aparute in cursul acestui tip de contraceptie

administrarea la adolescente datorita compliantei scazute la tratament la aceasta varsta si implicit eficientei reduse .

Contraindicatiile relative similare administrarii estro-progestativelor sunt reprezentate de :

hipertensiunea arteriala

prezenta mai multor factori de risc ai patologiei vasculare

cancer dependent de hormoni sexuali

afectiune hepatica curenta cu modificari biochimice persistente

malabsorbtie

afectiuni cronice (cele mentionate drept contraindicatii relative la administrarea estro-progestativelor)

interactiuni medicamentoase.

9. Consultul si vizitele de urmarire

Consultul initial - o data ce femeia a optat pentru folosirea POP. Consultul medical cuprinde:

anamneza minutioasa a AHC si a APP si APF; scopul acestei anamneze e de a depista eventualele contraindicatii precum si de a identifica posibilitatile de risc pentru folosirea POP;

examen clinic general care sa cuprinda si controlul greutatii, a TA, ex. sanilor si instructiuni in vederea autoexaminarii;

este de dorit, dar nu obligatorie, tinand cont si de datele relevate de anamneza, efectuarea ex. genital (valve, bimanual si, in limita posibilitatilor, efectuarea frotiului Babes-Papanicolau);

examene complementare paraclinice, doar daca datele relevate de anamneza si ex. clinic impun acest lucru pentru clarificarea diagnosticului;

counselling contraceptiv specific, de a carui calitate depinde mult folosirea corecta a POP.

Vizita de urmarire:

la 3 luni de la debut

o    analiza satisfactiei cu privire la metoda, a tolerantei clinice , a efectelor secundare

o    controlul greutatii, a TA, examinarea sanilor, efectuarea examenului. genital daca nu a fost facut la prima vizita

o    examene complementare clinice si paraclinice impuse de istoricul femeii anual

o    reactualizarea istoricului, evaluarea satisfactiei si a sigurantei metodei

o    examen clinic general care sa cuprinda si controlul greutatii, a TA , examen sanilor, examen genital si frotiu Babes-Papanicolau

o    examene paraclinice complementare: ex. de laborator, mai ales in prezenta unor factori de risc cardio-vasculari (glicemic a jeun, colesterol total, HDL , LDL ,TG ), mamografie efectuata o data pentru femeile > 35 de ani si anual pentru femeile > 40 de ani

o    revederea, impreuna cu femeia, a instructiunilor de folosire si a semnelor de alarma.

10. Instructiuni de folosire a POP

a) Cand se poate incepe contraceptia cu POP

Femeia poate incepe sa ia POP in orice moment, daca este exclusa sarcina. Ideal este sa inceapa in primele 5 zile ale ciclului menstrual. Daca acest lucru nu este posibil, femeia trebuie sa foloseasca si o alta metoda contraceptiva timp de 48 de ore aditional la POP. Postpartum, contraceptia cu POP poate debuta dupa 6 saptamani, la femeile care alapteaza, sau imediat, la cele care nu alapteaza.

b) Cum se administreaza POP

Se ia cate o pilula in fiecare zi, la ora fixa. Se accepta o intarziere de maxim 3 ore a prizei pilulei, dupa care femeia trebuie sa aiba la dispozitie o metoda contraceptiva suplimentara pentru urmatoarele 48 de ore, indiferent de frecventa contactelor sexuale. Dupa terminarea unei plachete se incepe urmatoarea placheta in ziua urmatoare, fara pauza intre plachete .

c) Schimbarea sau abandonarea POP

Femeile care alapteaza pot schimba POP cu COC dupa 6 luni postpartum (estrogenii pot afecta cantitatea de lapte matern). Femeile care nu alapteaza pot opta pentru schimbarea POP cu COC in orice moment, incepand sa ia o pilula combinata din prima zi de ciclu menstrual, chiar daca nu a terminat placheta cu POP. In cazul in care se va schimba COC cu POP, femeia trebuie sa inceapa pilulele progestative dupa ultima pilula combinata activa. Femeia poate schimba in orice moment marca POP, incepand noua marca dupa ce a luat ultima pilula din vechea placheta. POP pot fi intrerupte in orice moment, fara a termina placheta; revenirea fecunditatii este rapida.

d) Cum se procedeaza in cazul uitarii pilulelor progestative

In cazul prizei tardive a unei pilule, femeia trebuie sa o ia imediat ce si-a dat seama de intarziere si sa utilizeze o alta metoda contraceptiva suplimentara pilulei sau abstinenta in urmatoarele 48 de ore. Pilula urmatoare trebuie luata la ora obisnuita, chiar daca aceasta inseamna ca doua pilule vor fi luate in aceeasi zi. In cazul in care femeia care a uitat sau a intarziat sa ia pilula a avut contacte sexuale neprotejate, se poate recurge la contraceptia de urgenta in primele 72 de ore ce urmeaza contactului. Ea poate continua apoi sa ia POP in mod obisnuit. In cazul a doua pilule sau mai multe uitate la rand se recomanda folosirea imediata a metodelor contraceptive suplimentare si reluarea imediata a POP cu dublarea dozei timp de 2 zile. Daca dupa 4-6 saptamani menstra nu a aparut se impun examene de depistare a unei sarcini.

e) Alte instructiuni

Un contraceptiv suplimentar trebuie folosit pe toata perioada plus 48 de ore dupa, in caz de varsaturi importante sau diaree, pentru ca progesteronul risca sa fie eliminat inainte de absorbtia completa . In cazul unei sarcini accidentale la o femeie care foloseste POP, fatul nu va fi afectat de infima cantitate de progesteron continuta de aceste pilule. Dar femeia ar trebui sa intrerupa POP imediat ce afla ca este insarcinata. De asemenea, utilizatoarele POP trebuie avertizate cu privire la semnalele de alarma: dureri abdominale (chist ovarian, sarcina extrauterina) si a uitarii sau intarzierii luarii pilulei. Medicamentele care produc inductie enzimatica microsomala hepatica (anticonvulsivante, hipnotice, rifampicina, griseofiilvin) scad eficienta POP; in aceste situatii se recomanda folosirea unei metode suplimentare de contraceptie pe toata durata tratamentului plus 48 de ore dupa terminarea acestuia. De asemenea, este necesara folosirea suplimentara a prezervativului in cazul riscului de BTS , HIV.

Contraceptive hormonale injectabile

Utilizatoarele acestei metode au nevoie de un counselling de calitate pentru a face fata reactiilor adverse.

1. Ce contin?

Aceste contraceptive contin un progestativ de sinteza. Cele mai folosite sunt:

DMPA - medroxiprogesteron acetat depozit comercializat sub denumirea DEPO - PROVERA; fiecare doza este de 150 mg si se efectueaza la 3 luni;

NET-EN - norethisteron enantat comercializat ca NORISTERAT; fiecare doza este de 200 mg si se face la 2 -3 luni.

in unele tari sunt folosite contraceptive injectabile estro- progestative: CYCLOFEN (asociaza un estrogen si DMPA) si MESIGYNA (asociaza un estrogen si NET - EN) cu administrare lunara.

2. Mecanism de actiune

Central: supresia peak-ului preovulator al secretiei de gonadotropi, care antreneaza blocarea ovulatiei.

Periferic: alterarea glerei cervicale si atrofia progresiva a endometralui.

3. Efecte benefice contraceptive

Rata de esec e foarte mica. Dupa oprirea administrarii de DMPA revenirea fecunditatii se face mai tardiv fata de alte metode. Dupa 24 de luni de la ultima injectie , peste 90 % din femei si -au recapatat fecunditatea.

Efecte benefice noncontraceptive

scade riscul de sarcina ectopica

amenoree (atrofia endometnilui e benefica in endometrioza).

Efecte secundare

Principalul efect secundar e reprezentat de neregularitatea menstrelor. Mai mult de 1/3 din utilizatoarele de DMPA au cicluri menstruale normale pe parcursul primului an de folosire. Menstrele normale sunt ceva mai frecvente la utilizatoarele de NET-EN, jumatate din ele avand cel putin un ciclu normal in cursul a un an de utilizare. Cresterea ponderala si senzatia de tensiune mamara pot apare la unele femei.

Efecte adverse

modificarea profilului lipidic: HDL-colesterol creste semnificativ

modificarea profilului glucidic: scade toleranta la glucoza, hiperinsulinemie

folosirea indelungata de femei <25 de ani creste riscul de cancer de san

metabolism osos: se afla in studiu modul in care DMPA poate afecta cresterea osoasa, in particular la adolescente

reactie alergica la injectarea de DMPA.

Indicatii

femei care alapteaza;

femei care vor recurge la sterilizare chirurgicala in urmatoarele 3-12 luni;

femei care au nevoie de o metoda contraceptiva extrem de eficienta doar pentru un an;

femei care au avut recent o sarcina molara si trebuie sa evite sarcina pentru un an;

femei care folosesc curent medicamente inductoare enzimatice hepatice;

persoanele cu contraindicatii pentru preparatele cu continut estrogenic;

femei cu complianta scazuta fata de un tratament progestativ de lunga durata (endometrioza, tulburari menstruale, premenopauza);

ca o alternativa la contraceptia cu DIU la femei cu risc crescut de infectii pelvine;

anemie falciforma;

handicap psihic;

optional.

8. Contraindicatii

Contraindicatiile contraceptiei hormonale sunt dictate de consecintele sistemice negative, pe un teren individual favorizant al complicatiilor acestor preparate. Contraindicatiile absolute se refera la metodele contraceptive care genereaza complicatii majore, ce pun in pericol viata femeii. Contraindicatiile relative sunt legate de anumite tipuri de contraceptive, care in prezenta unui anumit teren genereaza conditii speciale si posibilitatea aparitiei unor complicatii. Contraindicatiile absolute cat si cele relative sunt dependente de tipul preparatului contraceptiv, de structura sa chimica, de dozajul diferit al componentelor si de modul de administrare.

Contraindicatiile absolute ale administrarii contraceptivelor progesteronice retard sunt similare cu cele ale progestativelor orale, cu specificarea necesitatii unei prudente crescute, datorita administrarii unei doze de progestative crescute cu actiune retard si a reversibilitatii tardive a efectelor. Contraindicatiile absolute in aceste cazuri sunt:

prezenta unor afectiuni arteriale severe, a antecedentelor personale de afectare arteriala sau a unor factori de risc pentru afectarea vasculara (cardiopatie ischemica, ischemie cerebrala tranzitorie, migrena focala)

varsta peste 40 de ani cu factori de risc ai patologiei vasculare

efecte secundare aparute, legate patogenic si de administrarea de progestative (adenom hepatic)

sangerari genitale nediagnosticate

sarcina /suspiciune de sarcina

mola hidatiforma in antecedentele personale apropiate.

Contraindicatiile relative:

risc arterial moderat

fumatoare peste 40 de ani

cancer dependent de hormoni sexuali

afectiuni hepatice active

afectare hepatica cronica

neacceptarea de catre femeie a unor tulburari menstruale

obezitate

femei ce doresc o sarcina in urmatoarele luni

9. Consultul initial si vizita de urmarire

Vizitele de urmarire se fac cu ocazia administrarii unei noi doze. Ideal ar fi ca prima doza sa fie facuta in primele 7 zile de la debutul unei menstre. Efectul contraceptiv se instaleaza la 5 zile de la injectie. La femeile care alapteaza prima doza se face dupa primele 6 saptamani postpartum. La cele care nu alapteaza sau postabortum prima injectie se poate face imediat.

10. Mod de administrare

DMPA 150 mg sau NET - EN 200 mg se injecteaza profund la nivel fesier sau deltoidian. Nu se maseaza zona injectarii dupa administrarea preparatului. Repetarea dozei initiale se face la un interval de 3 luni pentru DMPA. Se accepta o intarziere de maximum 2 saptamani peste data programata. Nu se administreaza o noua doza la un interval mai scurt de 11 saptamani. In cazul NET - EN repetarea dozei se face la 2 luni, pentru primele 6 luni si apoi la 3 luni. Nu se admit intarzieri in cazul injectiilor facute la 3 luni interval. Intervalul dintre doze nu trebuie sa fie mai scurt de 7 saptamani. Conform declaratiilor OMS, pana acum nici un studiu nu a aratat existenta unor efecte grave pe termen scurt sau lung ale DMPA sau NET-EN.

Implante hormonale subdermale

IMPLANON

Este reprezentat de o bagheta de silastic ce elibereaza progestin-3-kezodezogestrel cu o rata de 3 ug/zi si care inhiba mai des decat o face LNG. Eficacitatea contraceptiva este de 2 -3 ani.

ST -1435 - SINGLE ROD IMPLANT

Implant eficace pentru 2 ani care contine cristale de ST - 1435 acoperite de o membrana celulozica cu permeabilitate reglata si introduse in capsule de silastic. Elimina aproximativ 100 µg/zi .Se pare ca nu are efect asupra nivelului sanguin al colesterolului.

CAPRONOR

Se prezinta sub forma unor baghete ce elibereaza LNG. Se pare ca aceste baghete sunt mai usor de implantat si extras deoarece polimerul de caprolactoria din care sunt constituite are suprafata alunecoasa si ofera o rezistenta mai mica fata de tesuturi.

Baghetele raman intacte timp de 12 luni cat se elibereaza LNG, putand fi oricand extrase in acest interval. Peste cativa ani, baghetele se biodegradeaza la C02 si H20 care sunt absorbite in organism.

. NORETHINDRON- tablete

Este un implant biodegradabil reprezentat de pastile ce contin 9% Norethindron (NET) si 20% colesterol pur. Hormonul este eliberat pe masura ce pastilele se biodegradeaza progresiv intr-o perioada de 12 luni si apoi dispar complet in mai putin de 24 de luni.

Pilulele combinate estro- progestative nu sunt indicate in postpartum. Estrogenii existenti in compozitia lor pot fi raspunzatori de scaderea secretiei lactate (mai ales a componentelor ei lipidice si proteice) si de cresterea riscului trombembolic. Trecerea hormonilor la sugar este scazuta: 0,2 % pentru estrogeni si 0,1% pentru progesteron, mai mica decat a estrogenilor endogeni materni, dar sugarul nu este programat pentru acesti hormoni exogeni.

UTILIZAREA METODELOR LOCALE IN PERIOADA DE LACTATIE

Pot fi larg folosite in aceasta perioada cand fertilitatea e scazuta si nu necesita o metoda contraceptiva cu eficacitate maxima. Condoamele lubrifiate sunt utile in acesta perioada cand mucoasa vaginala nu si- a recapatat calitatile obisnuite. Spermicidele pot fi utilizate cu succes chiar dupa 3 saptamani postpartum (daca organele genitale au involuat corespunzator).

Lactatia singura poate oferi o protectie contraceptiva de aproximativ 90%. Asocierea unei alte metode contraceptive este indicata pentru o mai mare siguranta. Metodele de bariera sunt preferate deoarece nu au efecte secundare asupra fatului sau cantitatii de lapte. Condoamele si spermicidele pot fi folosite initial, in timp ce metodele de bariera vaginale (diafragme) se pot folosi dupa involutia aparatului genital feminin si necesita control periodic. Este necesara identificarea femeilor cu risc mai mare de restabilire rapida a ovulatiei si menstruatiei pentru indicarea metodelor contraceptive odata cu reluarea activitatii sexuale, in sensul obtinerii unei spatieri confortabile a sarcinilor.

S-a comparat eficacitatea, acceptabilitatea, siguranta si pattern-ul sangerarilor pentru DIU TCu 380A si inelele vaginale eliberatoare de progesteron la femei aflate in perioada de lactatie (Chen,Wang, 1998). Au fost urmarite doua loturi de femei in perioada de lactatie, 97 utilizand DIU si 100 utilizand inel vaginal. La utilizatoarele de DIU nu s-a inregistrat nici o insertie defectuoasa, nici o perforatie si nici o sarcina pe o perioada de 12 luni. S-a inregistrat o singura expuizie, ceea ce a generat o rata de discontinuitate a utilizarii la un an de 2,3% .

In lotul utilizatoarelor de inele vaginale de asemenea nu s-a inregistrat nici o sarcina, dar rata de discontinuitate la un an a fost de 65, 4%; cauzele de discontinuitate au fost legate de folosirea inelelor si de unele probleme vaginale. Frecventa efectelor secundare a fost mai mare la utilizatoarele de inele vaginale decat la cele care foloseau DIU. Nu au fost diferente intre loturi in ceea ce priveste procentul femeilor fara activitate sexuala si greutatea sugarilor. Numarul si durata episoadelor de sangerare au fost mai scazute la utilizatoarele inelelor vaginale; prin urmare, durata medie a intervalelor dintre sangerari a fost mai mare pe toata perioada de examinare; incidenta amenoreei a fost mai mare , dar procentul ciclurilor menstruale normale a fost mic. S-a concluzionat ca atat DIU TCu 380A, cat si inelele vaginale cu progesteron prezinta eficacitate si siguranta la femeile in perioada de lactatie. Rata mare de discontinuitate a inelelor vaginale se datoreaza unor probleme legate de utilizarea acestora. Toleranta si acceptabilitatea Teu 380 A au fost mai bune. Spre deosebire de DIU, inelele cu progesteron inhiba reluarea functiei ovariene la femeile care alapteaza. Cu toate acestea, odata ce prima menstra a aparat pattemul sangerarilor este similar in cele doua loturi.

In 1997 Diaz si Croxatto au evaluat eficacitatea inelelor vaginale eliberatoare de progesteron (n = 187), a pilulelor contraceptive cu progesteron POP (n = 117), a implantelor Norplant (n = 120) si a dispozitivelor intrauterine Copper T 380 - A (n = 122) la femei in perioada de lactatie. Eficacitatea contraceptiva, caracteristicile menstrelor si influenta metodei asupra duratei alaptarii si greutatii sugarilor au fost comparate cu cele ale 236 de femei care s-au bazat doar pe amenoreea de lactatie ca metoda contraceptiva naturala postpartum. Pacientele au fost sanatoase, cu varsta intre 18 si 38 de ani, au avut o nastere normala si au fost de acord sa alapteze cat mai mult posibil. Contraceptia a fost inceputa in a-57-a zi +/- 3 postpartum. Rezultatele au fost evaluate dupa un an de utilizare. Toate metodele au avut o eficacitate foarte mare, rata sarcinilor fiind sub 1%. Nici capacitatea de alaptare si nici cresterea copiilor nu au fost afectate in vreun fel.

Utilizatoarele de POP au avut o perioada de amenoree cu 4 -5 luni mai lunga decat cele care au folosit DIU sau LAM. Peste 50% din femei din fiecare grup cu contraceptie artificiala au raportat o sangerare vaginala in prima luna dupa inceperea tratamentului, dar nu a fost luata in calculul perioadei de amenoree. Sangerarile prelungite, repetate au fost rare. Toate cele 4 metode contraceptive, initiate in jurul celei de a 8-a saptamani postpartum, au oferit protectie impotriva sarcinii fara efecte negative asupra lactatie! sau asupra greutatii sugarilor si, de asemenea, fara a se insoti de tulburarile de ciclu menstrual si hemoragiile neregulate care apar frecvent la femeile in afara perioadei de lactatie.

METODE NATURALE DE PLANIFICARE FAMILIALA IN PERIOADA DE LACTATIE

Acestea sunt metodele cele mai vechi de contraceptie, cel mai putin nocive pentru cuplu, dar si cu eficacitatea cea mai redusa . Ele au la baza modificarile organelor genitale in perioada ciclului menstrual. Cunoscand aceste modificari clinice ale perioadelor fertile si infertile, cuplul care nu doreste copii va avea relatii sexuale numai in perioada de infertilitate. Amenoreea lactationala se insoteste de absenta ovulatiei si/sau menstrei pe o perioada variabila de timp in postpartum, ceea ce implica absenta unora dintre criteriile clinice necesare utilizarii metodelor naturale de contraceptie, sau, daca acestea sunt totusi prezente, ele nu pot fi utilizate cu aceeasi acuratete ca in pregestatie. Din aceasta cauza, utilizarea lor in postpartum se asociaza cu o eficienta foarte redusa si cu risc mare de sarcina.

STERILIZAREA CHIRURGICALA FEMININA IN POSTPARTUM

Sterilizarea imediat postpartum se efectueaza optim in primele 48 de ore postpartum , dar interventia se poate efectua si pana la 7 zile dupa nastere. Daca se depasesc 7 zile, interventia trebuie amanata cel putin 4 saptamani, de preferat 6. Se efectueaza prin minilaparotomie subombilicala. Incizia de 1,5 -3 cm subombilicala este cea mai adecvata pentru abordarea fundului uterin, care este situat la acest nivel la momentul respectiv; de asemenea, trompele uterine se gasesc la nivelul abdomenului mijlociu, fiind foarte accesibile inciziei subombilicale. De obicei, anestezia locala cu o usoara sedare este suficienta, deoarece incizia si manipularile intraperitoneale sunt minime. Nu este necesara folosirea elevatorului uterin pentru manipularea uterului. Modalitatile de ocluzionare tubara folosite cel mai frecvent in postpartum sunt: Pomeroy, Parcland, Madlener.

Sterilizarea chirurgicala in momentul nasterii prin operatie cezariana nu creste riscurile acesteia, ci doar prelungeste cu foarte putin timpul operator. Decizia de sterilizare tubara trebuie insa luata de cuplu cu mult inainte de interventia chirurgicala si de inceperea travaliului pentru a nu fi influentata de starea particulara in care se afla femeia in aceste momente. Ca procedee se folosesc: Pomeroy, Parcland, Irving, Savulescu, ultimele fiind cele mai eficiente si asociate cu o rata minima a sarcinilor ectopice.

Sterilizarea chirurgicala la interval este efectuata dupa 4 saptamani de la nastere, cand uterul este complet involuat, folosind minilaparotomia suprapubiana. Aceasta consta intr-o incizie suprapubiana de aproximativ 2-5 cm prin care, cu ajutorul departatoarelor speciale, se evidentiaza fundul uterin. Utilizand elevatorul uterin se aduc alternativ cele doua trompe in dreptul inciziei si se iigatureaza dupa una din tehnicile de ligaturare si sectionare a trompelor. Aceste interventii pot fi efectuate cu anestezie locala, asociata cu sedare usoara, dar daca exista posibilitatea anesteziei generale intravenoase, aceasta este de preferat.

Laparoscopia se efectueaza dupa distensia cavitatii abdominale prin insuflare de C02. Desi se poate efectua cu anestezie locala, este de preferat anestezia generala. Obstructia tubara se poate realiza prin electrocoagulare bipolara, aplicatie de inele sau clipsuri. Exista mai multe tipuri de inele si clipsuri, cele mai cunoscute fiind clipsurile Hulka si Filshie.

Capitolul II

PARTEA SPECIALA

A. METODA, MATERIAL SI REZULTATE

Partea speciala a lucrarii consta dintr-un studiu statistic retrospectiv pe un lot de femei aflate in perioada postpartum si de alaptare care au fost luate in evidenta Cabinetului de consultatie in ambulatoriu a Spitalului Universitar de Urgenta 'Elias'.

Scopul studiului:

Scopul studiului consta in a evalua utilizarea metodelor de planificare familiala in perioada de alaptare.

Obiective:

determinarea relatiei dintre anumiti parametri socio-demografici (grupe de varsta, mediu de rezidenta, pregatire socio-profesionala, status marital) si utilizarea metodelor contraceptive;

evidentierea tipurilor de metode contraceptive recomandate si folosite de femeile aflate in postpartum si in timpul alaptarii, tinand cont de aspectele particulare ale acestei perioade (modificari ale organismului matern secundare sarcinii si nasterii; mentinerea lactatiei un timp cat mai indelungat in scopul optimizarii procesului de crestere si dezvoltare a sugarului); de asemene, un aspect important ii constituie momentul debutului contraceptiei in postpartum, in stabilirea acestuia fiind necesar a se tine seama de aceleasi particularitati;

determinarea indicatiilor si contraindicatiilor de administrare a diferitelor tipuri de contraceptive (antecedente personale fiziologice sau patologice, obstetricale, ginecologice sau generale);

evaluarea efectelor benefice, in afara celui contraceptiv, obtinute;

stabilirea riscului de reactii adverse in urma utilizarii contraceptiei in perioada de alaptare;

Caracteristicile lotului

Studiul a fost realizat pe o perioada de 5 ani 2007 - 2012, pe un lot de 1341 de femei aflate in perioada postpartum si de alaptare care au nascut in cadrul Clinicii de Obstetrica - Ginecologie a Spitalului Clinic Caritas - N Cajal din Bucuresti si au apelat apoi la serviciile Cabinetului de consultatie in ambulatoriu din cadrul aceluiasi spital. Datele utilizate au fost extrase din cadrul fisierelor de contraceptie - tip pe baza carora se urmaresc in timp toate pacientele care sunt luate in evidenta cabinetului.

Metoda de lucru

Datele obtinute in urma studiierii fiselor de contraceptie au fost prelucrate statistic.

Rezultate

Tabelul 1 : Repartitia pe grupe de varsta

Observatii:

In studiu au fost incluse 1341 de femei aflate in perioada fertila, care au apelat la serviciile Cabinetului de consultatie in ambulatoriu al Spitalului Universitar de Urgenta « Elias » pentru initierea contraceptiei inca din perioada postpartum si de alaptare. Din punct de vedere al varstei, lotul a fost impartit in 6 grupe de varsta, fiecare cuprinzand o perioada de 5 ani: 15-19 ani, 20-24 ani, 25-29 ani, 30-34 ani, 35-39 ani, 40-44 ani. Din reprezentarea grafica a grupelor de varsta se poate observa ca maximul de utilizare a metodelor contraceptive se afla la grupa de varsta 20-24 ani (29%). Avand in vedere ca lotul este alcatuit din femei aflate in postpartum, o explicatie ar consta in faptul ca natalitatea cea mai mare se inregistreaza in tara noastra in cadrul celor doua grupe de varsta. Pe de alta parte, perioada cuprinsa intre 20 si 30 de ani este perioada de maxima fertilitate in cadrul vietii reproductive a femeii. Adresabilitatea mare a acestor femei tinere, care au nascut, demonstreaza faptul ca ele sunt bine informate asupra importantei controlului fertilitatii in aceasta perioada prin metode contraceptive cu eficacitate foarte mare, care sa nu aiba consecinte asupra starii de sanatate a organismului si sa le permita ca in momentul in care se hotarasc sa aiba din nou o sarcina aceasta sa poata decurge fara probleme; un lusru de asemenea imbucurator este faptul ca ele apreciaza importanta counselling-ului contraceptiv pentru initierea contraceptiei in tr-o perioada particulara, asa cum este perioad postpartum si de alaptare.

Odata cu inaintarea in varsta are loc scaderea fertilitatii si implicit a natalitatii, ceea ce explica diminuarea progresiva a utilizarii metodelor contraceptive pe masura inaintarii in varsta, procentul cel mai mic inregistrandu-se la grupa 40-44 ani. La aceasta se adauga si rata crescuta a morbiditatii prin boli cardiovasculare in urma administrarii de contraceptive orale (actualmente reprezinta metoda contraceptiva cea mai utilizata, prin eficacitatea extrem de mare si efectele adverse minore) la varste peste 35 de ani, mai ales cand sunt asociati si alti factori de risc, cum ar fi fumatul.

Procentul semnificativ (7% din totalul lotului) al adolescentelor care au cerut consiliere contraceptiva dupa o prima nastere se explica prin:

debutul mai devreme astazi al vietii sexuale la adolescente fata de generatiile precedente;

existenta in continuare a unor mari deficiente in cadrul programelor de educatie sanitarta pentru adolescenti; sunt inca putine centre de invatamant in care exista programe adecvate de educatie sexuala pentru adolescenti; se pune astfel intrebarea in cate din aceste cazuri a fost vorba de o nastere accidental, nedorita;

prima nastere, contactarea unei boli cu transmitere sexuala sau chiar un prim avort, reprezinta pentru unele adolescente momentul constientizarii consecintelor pe care le poate avea un act sexual neprotejat;

ar fi de dorit ca acest procent sa reflecte o maturizare psiho -afectiva a acestor adolescente care sa realizeze ca sunt la o varsta cu fertilitate foarte mare si ca o sarcina in acest moment ar putea avea repercusiuni pentru intreaga viata, avand in vedere ca devin mame la o varsta foarte tanara, fara experienta, de multe ori fara posibilitati materiale si, uneori, nici nu isi doresc acest copil.

Tabelul 2 : Repartitia in functie de mediul de rezidenta

Graficul 2 : Repartitia in functie de mediul de rezidenta

Observatii

Mediul de rezidenta are un impact semnificativ asupra apelarii la serviciile de planificare familiala: 87,03% din femeile luate in studiu provin din mediul urban si numai 12,97 % din mediul rural. Un prim argument ar fi ca, deocamdata, serviciile de planificare familiala au
o raspandire preponderenta la nivel urban, zonele rurale avand un acces relativ
limitat nu numai la serviciile de planificare familiala ci, in general, la serviciile
medicale.

Pe de alta parte, Spitalul Clinic Caritas este situat relativ central in Bucuresti, astfel incat pacientele din zonele rurale limitrofe Bucurestiuiui sunt mai degraba dirijate catre cabinete de planificare familiala din zonele periferice ale orasului. In aceste conditii, este imbucurator faptul ca exista totusi un procent semnificativ de femei provenind din mediul rural in cadrul lotului studiat. De retinut sunt si implicatiile maltusiene cu privire la semnificatia copilului. In mediul rural copilul reprezinta o sursa de imbogatire, el ajuta familia si continua munca tatalui. La oras, copilul este intr-o oarecare masura o piedica in realizarea profesionala a parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei industriale si a urbanizarii coincide cu o reducere a numarului de copii.

Este, de asemenea, un lucru bine stiut ca, in general, accesibilitatea si adresabilitatea populatiei la serviciile medicale este mai mare in mediul urban. Avand in vedere ca serviciile care ofera counselling privind contraceptia sunt relativ nou infiintate, aceasta stare de lucruri se manifesta mai pregnant. Mediul urban ofera mai multe posibilitatile de informare si instruire legate de metodele si mijloacele contraceptive, atat din cadrul unor unitati specializate, cum sunt cabinetele de planificare familiala, cat si din mass-media. In mediul rural exista in continuare aceeasi rigiditate a educatiei femeilor privind viata sexuala ; nivelul cultural - educativ si, in particular, de instruire cu privire la metodele moderne de contraceptie se mentine in continuare la un nivel inferior celui din mediul urban; la toate acestea se adauga si posibilitatile reduse de informare despre planificarea familiala din surse calificate.

Extinderea intr-un viitor cat mai apropiat a retelei cabinetelor de contraceptie si in mediul rural, sau, cel putin, desfasurarea periodica a unor programe de educatie sanitara si sexuala care sa includa si zonele rurale reprezinta un obiectiv demn de luat in seama pentru programele de sanatate a reproducerii din tara noastra.

Tabelul 3: Repartitia in functie de gradul de pregatire socio-profesionala

Observatii

Din analiza graficului 3 privind repartitia in functie de gradul de pregatire socio-profesionala reiese ca au beneficiat de counselling contraceptiv in principal femei cu studii superioare (intelectuale). Acest lucru era de altfel de asteptat; toate studiile demografice din ultimele decenii au conturat declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste. Un nivel educational si cultural ridicat implica o buna cunoastere si promovare a drepturilor fiecarei familii sau cuplu de a-si controla fertilitatea, de a avea numarul de copii dorit atunci cand considera oportun, de constientizare a faptului ca limitarea nasterilor si mentinerea unui interval optim intre nasteri, prevenirea si reducerea avorturilor sunt foarte importante pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii materne, pentru sanatatea individuala , a femeii, cat si pentru sanatatea si perpetuarea intregii societati. Studiul arata de asemenea ca numarul femeilor cu studii medii (functionare) si al muncitoarelor este foarte mare, ceea ce demonstreaza ca acceptabilitatea acestor metode contraceptive a crescut foarte mult in ultimii ani, mass-media avind o importanta deosebita in raspandirea acestor informatii.

Tabelul 4 : Repartitia in functie de starea civila

Graficul 4: Repartitia in functie de starea civila

Observatii:

Majoritatea femeilor din lotul de studiat sunt casatorite sau declarativ casatorite - 84,79%, acest fapt fiind explicat prin importanta pe care inca o are familia in societatea romaneasca, desi studiile demografice indica o scadere a nuptialitatii (numar de casatorii) de la an la an. In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatilor sociale, fiscale, juridice care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza decat intr-o mica masura natalitatea, se observa de fapt o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei. Astfel se explica si procentul semnificativ, de aproximativ 15%, al femeilor necasatorite din lotul studiat care au dorit sa recurga la metode contraceptive inca din perioada de alaptare.

Tabelul 5 : Repartitia dupa paritate

Graficul 5: Repartitia dupa paritate

Observatii:

Lotul de femei studiat a fost impartit in trei categorii: primipare, secundipare si multipare. Majoritatea femeilor ce s-au prezentat pentru contraceptie au fost primipare, deci femei mai mult sau mai putin tinere, informate despre rolul planificarii familiale in viata unui cuplu. Aceste femei au deja un copil si nu mai doresc imediat un altul sau nu mai vor deloc copii. Acest lucru este in concordanta cu scaderea dramatica a natalitatii in tara noastra in ultmii ani, principalele mecanisme ce stau la baza acestui fenomen fiind :

desfasurarea unor programe de sanatatea reproducerii si de planificare
familiala eficiente;

dificultati economice, mai ales pentru cuplurile tinere, ceea ce le obliga fie sa amane o prima nastere pana la varsta la care isi vor permite si intretinerea unui nou membru al familiei, fie sa-si limiteze dezvoltarea familiei, planificand nasterea doar a unui copil, mai rar doi sau mai multi;

avortul, din nefericire, este considerat in continuare de o mare parte a populatiei feminine fertile ca o modalitate de control al nasterilor, numarul avorturilor crescand dramatic in ultimul deceniu, in paralel cu o crestere a mortalitatii si morbiditatii materne si infantile.

Tabelul 6 : Repartitia in functie de numarul de avorturi din antecedentele femeii

Graficul 6 Repartitia in functie de numarul de avorturi din antecedentele femeii

Observatii

Din totalul de 1341 de femei, 418 nu au nici un avort in antecedente si prezenta lor la Cabinetul de Contraceptie arata ca aceste femei sunt informate si in acelasi timp sunt constiente de implicatiile individuale fizice si psihice pe care le implica un avort. Avortul nu ar trebui sa constituie o motivatie de apelare la metodele contraceptive. Utilizarea metodelor de contraceptie inca din perioada de alaptare in postpartum este benefica si eficienta, ea ducand la scaderea mortalitatii materne prin avort si complicatiile acestuia si la scaderea mortalitatii si morbiditatii infantile. Cea mai mare parte a femeilor (48,54%) au insa unul sau doua avorturi in antecedente. Liberalizarea avortului in urma cu 12 ani, dupa mai mult de doua decenii de interdictie a acestuia, dar si de acces aproape nul la orice metoda de contraceptie moderna, explica adoptarea in mod eronat, de o mare parte a femeilor din tara noastra, a convingerii ca avortul reprezinta o metoda unica prin eficienta sa de control al nasterilor. Adresabilitatea masiva a acestor femei catre cabinetele de contraceptie este o dovada a experientei traumatizante pe care o presupune realizarea unui avort, a intelegerii consecintelor fizice si psihice ale acestuia, precum si un rezultat pozitiv al eforturilor sustinute, de ani de zile, a numeroase organizatii si institutii de profil, nationale si internationale, de realizare a unui cadru bine organizat de promovare a sanatatii reproducerii si planificarii familiale la noi in tara. Din nefericire, un numar mare de femei au declarat 3, 4 sau mai mult de 4 avorturi in antecedente (272). Din pacate exista si in ziua de azi cazuri in care avortul este considerat singura optiune in cazul esecului metodelor naturale de contraceptie. Accesul liber, legal la intreruperea de sarcina, in conditiile unei insuficiente informari asupra sigurantei si eficientei diverselor metode contraceptive au facut ca pentru unele femei avortul la cerere sa fie considerat o metoda contraceptiva propriu - zisa, ceea ce este complet eronat. Alt motiv ar fi ca aceste femei nu au educatie contraceptiva si probabil nu au nivel cultural deosebit de ridicat. Cand se limiteaza accesul la contraceptie, femeile recurg adeseori la avorturi ilegale si periculoase pentru a-si controla fertilitatea, cu toate consecintele ce decurg din aceasta, incluzand mutilarea definitiva si chiar moartea. In mod clar, avortul nu trebuie promovat ca metoda de planificare familiala. Prevenirea avorturilor prin informare si educare, counsellingul, inclusiv cel pre/post - abortum, precum si serviciul de planificare familiala trebuie sa constituie o prioritate.

Tabelul 7: Repartitia in functie de antecedentele obstetricale

Graficul nr.7: Repartitia in functie de antecedentele obstetricale

Observatii :

Decelarea antecedentelor obstetricale este esentiala pentru a putea identifica acele femei care prezinta indicatii sau contraindicatii pentru un tip sau altul de metode contraceptive. 327 din femei au prezentat la nasterea actuala sau in antecedente nastere prin operatie cezariana. Existenta cicatricii uterine implica prudenta in inserarea unui dispozitiv intrauterin; insertia DJU mai ales in momentul nasterii prin operatie cezariana este contraindicata de multi specialisti, complicatiile posibile dupa nastere facand restrictiv acest mod de introducere a DIU.

Pe de alta parte, in cazul femeilor cu uter cicatricial, initierea contraceptiei hormonale mai devreme si deci cresterea sigurantei contraceptive duc la scaderea riscului de aparitie a unei sarcini si de aici la prevenirea unui chiuretaj pe un uter cicatricial recent. Din totalul lotului, 46 de femei au prezentat in antecedente o sarcina ectopica tubara rezolvata chirurgical prin salpingectomie unilaterala sau salpingostomie. Pacientele cu sarcina tubara in antecedente, mai ales nulipare, sunt incluse in categoria de contraindicatii absolute permanente pentru introducerea unui DIU. La acestea , contraceptia se va initia bineinteles cu metode hormonale.

Dimpotriva, celor 73 de femei care au dezvoltat hipertensiune arteriala in timpul sarcinii nu ii se vor recomanda contraceptivele hormonale progesteronice si, cu atat mai mult, estro-progestative.

Tabelul 8 : repartitia in functie de antecedentele ginecologice

Graficul 8 : repartitia in functie de antecedentele ginecologice

Observatii :

In urma anamnezei, a examenelor clinice si paraclinice efectuate pe femeile din lotul studiat, s-au descoperit o serie de afectiuni ce tin de sfera genitala. Cea mai mare incidenta au avut- o dismenoreea - 19,91% si sindromul premenstraal - 17,59 % in antecedente. Utilizarea unor metode de contraceptie hormonale au efecte benefice ia aceste paciente, ducand la ameliorarea semnificativa a celor doua sindroame. 38 din numarul total de femei prezente in studiul realizat aveau uter fibromatos. Insertia unui DIU, mai ales in formele cu deformari mari ale cavitatii uterine, este dificila si grevata de complicatii. Pe de alta parte, estro -progestativele sunt contraindicate, existand riscul cresterii secretiei endogene de estrogeni, determinand cresterea volumului tumorii si favorizand necrobioza aseptica. 26 de femei au prezentat displazie de col, care a fost tratata si la care examenul citooncologic ulterior a fost gasit in limite normale. Alte 87 de femei au prezentat chist ovarian functional, o parte din ele operandu-se din acest motiv. Prezenta chistelor ovariene necesita prudenta in administrarea de POP, cunoscut fiind faptul ca acestea asociaza un risc de aparitie a unor noi chiste ovariene/de crestere a volumului celor preexistente. In cazul celor 196 de femei cu boala inflamatorie pelvina in prezent sau in antecedente nu se recomanda inserarea unui DIU intrucat aceasta favorizeaza ascensionarea infectiei, iar DIU, la randul lui, se asociaza cu un risc crescut de infectie pelviana, germenele cel mai frecvent implicat fiind Actinomices Israeli. Unul din mecanismele de producere a endometriozei este menstraatia retrograda si de aceea este de preferat sa nu se creasca riscul acesteia prin insertia unui DIU. Totusi, la cele 24 de femei cu endometrioza un DIU cu progesteron ar fi ideal. Biopsia de san cu atipii celulare in antecedente suscita si in prezent controverse privind contraindicatia relativa sau absoluta in folosirea contraceptivelor hormonale .

Tabelul 9: Repartitia in functie de caracterele menstrei anterior sarcinii

Graficul 9: Repartitia in functie de caracterele menstrei anterior sarcinii

Observatii:

Cu ajutorul fiselor de contraceptie s-au putut stabili caracteristicile ciclului menstrual al fiecarei femei. In functie de aceste date relevate de antecedentele personale fiziologice, femeile au fost impartite in 6 categorii: femei cu cicluri neregulate, cu hipermenoree, cu dismenoree, cu menoragie, cu hipomenoree sau cu menstre normale, majoritatea incadrandu-se in aceasta ultima grupa - 917 femei. S-a constatat ca ciclurile menstruale neregulate si dismenoreea sunt cele mai frecvente modificari ale menstrei - 312, respectiv 267. Menoragia si hipermenoreea complica uneori menstrele neregulate (7% si respectiv 6,48%), iar hipomenoreea este cea mai rara dintre tulburarile de ciclu menstrual prezenta (2,38 %).

Tulburarile de ciclu menstrual sunt bine controlate de contraceptivele hormonale orale, mai ales cele estro -progestative, eficienta acestora reprezentand obiectul unei reprezentari grafice ulterioare. Aceste efecte benefice non -contraceptive ale pilulelor reprezinta si unul dintre motivele pentru care femeile prefera preparatele hormonale orale. Contraceptivele hormonale injectabile, desi reprezinta una dintre metodele foarte eficiente si foarte comode, sunt refuzate de multe femei tocmai datorita tulburarilor importante de menstruatie pe care le induc si care, pentru cele care prezentau anterior menstre normale, sunt inacceptabile.

Tabelul 10: Repartitia dupa antecedentele personale patologice

Graficul 10: repartitia in functie de antecedentele personale patologice

Observatii:

Analiza fiselor de contraceptie a aratat ca antecedentele personale patologice oferite de anamneza au un rol important in alegerea ulterioara a metodei contraceptive, dorindu-se ca acestea sa aiba efecte secundare cat mai putine asupra femeii respective. In acordarea unui sfat contraceptiv corect de pe urma caruia femeia sa poata opta pentru metoda contraceptiva dorita, un rol important il are anamneza completa a femeii cu insistare asupra antecedentelor personale fiziologice si patologice si asupra antecedentelor heredocolaterale, ele putand deveni indicatii sau, dimpotriva, contraindicatii ale diferitelor metode contraceptive. In urma studierii fiselor de contraceptie, 206 femei au acuzat prezenta cefaleei, frecvent in cadrul sindromului premenstrual, uneori cu caracter migrenos; la acestea se impune prudenta in administrarea preparatelor contraceptive hormonale, atat progestative cat si estro-progestative, putand induce/agrava o migrena preexistenta.

Problema efectelor adverse cardiovasculare a fost intens studiata si mediatizata, atat pentru preparatele combinate minidozate cat si pentru pilulele exclusiv progestative. Pentru femeile nefumatoare si fara factori de risc nu exista o crestere semnificativa a riscului de complicatii cardiovasculare. Este inca in discutie riscul de trombembolism venos, dar daca acesta este crescut, aceasta crestere este considerata minima. Recent s-a constata insa ca rata trombembolismului venos este crescuta in cazul folosirii estroprogestativelor de ultima generatie. Adevarul este insa ca sunt necesare inca studii suplimentare pentru precizarea acestui aspect, studiile de pana acum neluand in considerare factori de risc asociati, nefacand o selectie riguroasa a cazurilor. Pentru femeile peste 35 de ani, fumatoare, exista un risc crescut de boala cardiovasculara, mai ales infarct miocardic, chiar si la folosirea pilulelor minidozate.

Pana in prezent nu exista nici o evidenta epidemiologica care sa ateste cresterea riscului de complicatii cardiovasculare datorita POP. Cu toate acestea, pacientelor prezentand afectiuni cardiovasculare precum HTA si tromboza venoasa profunda li se contraindica utilizarea preparatelor contraceptive pe baza de hormoni (componenta progesteronica este responsabila de modificarile pe versantul venos, in timp ce componenta estrogenica induce modificari pe versantul arterial), datorita faptului ca acestea determina tulburari ale hemostazei generate prin hipercoagulabilitate sangvina.

Afectarea cardiaca valvulara, mai ales insotita de hipertensiune pulmonara, este contraindicatie absoluta de administrare a contraceptivelor cu estrogeni. De asemenea, inserarea unui DIU la aceste paciente se asociaza cu risc foarte mare de endocardita infectioasa cu punct de plecare la nivelul unui eventual focar infectios uterin favorizat de prezenta steriletului.

Primele rapoarte asupra efectelor adverse ale COC cu doza inalta de estrogeni au demonstrat alterarea tolerantei la glucoza prin cresterea nivelului plasmatic al insulinei si al glicemiei ca si prin modificarea raspunsului la administrarea exogena de glucoza. Aceste efecte au fost mult diminuate prin scaderea dozei de hormoni, desi nu se poate afirma cu siguranta ca ele au fost anulate. Rapoarte recente asupra pilulelor minidozate au sugerat ca poate exista o rezistenta periferica la insulina crescuta, dar aceasta este compensata de o usoara crestere a nivelelor plasmatice de hormoni astfel incat glicemia se mentine in limite normale. Desi de multi ani se stie ca COC pot determina tulburari ale metabolismului carbohidratilor sunt totusi putine studiile care sa demonstreze ca exista intr-adevar consecinte clinice ale consumului de contraceptive. In prezent nu exista inca un consens in ceea ce priveste contributia componentelor estrogenica si progesteronica a COC la generarea modificarilor metabolismului carbohidratilor raportate.

In cazul femeilor cu diabet zaharat, POP determina scaderea tolerantei la glucoza, hiperinsulinism si cresterea rezistentei periferice la glucoza, deci duce la agravarea diabetului. Totusi contraceptia femeii diabetice, indeosebi cand este insulino-dependenta, este o necesitate, datorita riscurilor metabolice si vasculare pe care le-ar putea implica o sarcina. in acest sens se recurge la contraceptia locala (spermicide, prezervative) sau uterina (desi diabetul zaharat este inclus in lista contraindicatiilor relative pentru inserarea unui sterilet, totusi acesta este in general acceptat), iar cand numarul de copii este atins cuplul poate recurge la sterilizarea definitiva a unuia din cei doi parteneri. Cele 22 de femei din lot care aveau dislipidemii au fost sfatuite sa nu foloseasca contraceptivele hormonale deoarece pot influenta raportul HDL-colesterol/LDL -colesterol. Eventual doar folosirea de minipilule (cu doze mici de progestative) sau schimbarea preparatelor progestative cu folosirea norgestrelului sau a desogestrelului scad riscul dislipidemic.

Obezitatea, prin riscurile cardiovasculare si metabolice pe care le antreneaza, este o contraindicatie de utilizare a preparatelor cu componenta estrogenica; in schimb este una din indicatiile de administrare a POP. In urma studierii fiselor de contraceptie s-a constatat ca 83 de femei au in antecedentele personale patologice hepatita virala acuta. Ca urmare, acestor femei li s-au administrat contraceptive orale cu progesteron (POP), doar in cazul in care probele hepatice (transaminaze, teste de disproteinemie, electroforeza proteinelor, timpul de coagulare, timpul de sangerare) au fost normale, iar de la sfarsitul episodului acut au trecut minim 3 luni.

In cazul in care femeia prezinta in antecedentele personale patologice si eventual antecedentele heredocolaterale, cancer de ovar, cancer de endometra sau afectiuni benigne ale sanului, este sfatuita sa foloseasca contraceptive hormonale caci hormonii din acestea reduc riscul acestor afectiuni tumorale maligne sau benigne. In schimb, daca au cancer de san sau de col uterin atunci ele au o contraindicatie absoluta impotriva contraceptivelor hormonale caci acestea cresc riscul acestor cancere

Incidenta mare a anemiei feriprive pe perioada sarcinii si secundar in postpartum este unul dintre aspectele negative cu care se confrunta medicul obstetrician - ginecolog in prezent. Efectul benefic non-contraceptiv de ameliorare a anemiei este astfel intens exploatat.

In concluzie, nici o metoda contraceptiva nu se potriveste tuturor pacientelor. Analiza risc- beneficiu trebuie realizata individual, pentru fiecare femeie sau cuplu in parte si sa se descopere metoda contraceptiva cea mai eficienta, sigura si acceptabila, care i s-ar potrivi cel mai bine.

Tabelul 11: Repartitia in functie de utilizarea metodelor contraceptive anterior sarcinii

Graficul 11: Repartitia in functie de utilizarea metodelor contraceptive anterior sarcinii

Observatii:

Din totalul de 1341 de paciente luate in studiu, un procent relativ mare, dar nu suficient - aproximativ 65% - au afirmat ca au utilizat metode contraceptive moderne in mod sustinut si anterior sarcinii actuale. Restul de 45% fie nu au utilizat deloc metode de planificare familiala, fie utilizarea lor a fost neconsecventa. Gradul de informare si instruire a femeilor cu privire la rolul planificarii familiale in dezvoltarea individului si a societatii, a importantei momentului initializarii contraceptiei si continuitatii unei metode contraceptive este inca la un nivel nesatisfacator in societatea romaneasca .

Tabelul 12 : Repartitia in functie de metoda contraceptiva folosita in perioada postpartum si de alaptare

Graficul 12 : Repartitia in functie de metoda contraceptiva folosita in perioada

postpartum si de alaptare

Observatii:

Asa cum reiese din graficul numarul 12 cea mai folosita metoda contraceptiva in postpartum este contraceptia hormonala, si anume contraceptia doar cu progesteron , preparatele orale fiind mai des utilizate decat cele injectabile sau implante. Din tabelul 12 reiese ca 601 femei (aproximativ 45%) au ales contraceptia hormonala, 503 (38%) au ales dispozitivul intrauterin, 206 (15%) au preferat metodele contraceptive locale si de bariera si doar 31 (2,31%) au ales sterilizarea chirurgicala. Contraceptia hormonala si dispozitivul intrauterin sunt metodele contraceptive cele mai folosite de catre femeile din intreaga lume deoarece sunt deosebit de raspandite, fiind primele metode contraceptive moderne aprobate spre uz de catre forurile medicale autorizate, au o mare eficienta daca sunt folosite corect, se insotesc si de efecte secundare noncontraceptive benefice, iar efectele adverse sunt minore daca se tine seama strict de indicatiile si contraindicatiile fiecarei metode. Dintre metodele hormonale existente trebuie alese acelea care nu modifica secretia lactata, atat cantitativ cat si calitativ, si care nu au efecte negative asupra nou-nascutului. Metodele contraceptive hormonale pe baza exclusiv de progestative reprezinta metoda hormonala de electie in perioada de lactatie.

Utilizarea DIU in lactatie este ideala, fiind o metoda care nu interfera cu alaptarea si nici cu modificarile fiziologice din postpartum; de asemenea, este indicata pentru femeile care au cel putin o nastere si care nu doresc o noua sarcina in viitorul apropiat. Metodele locale si de bariera sunt mai putin folosite, diafragmele si capisoanele cervicale nu sunt accesibile pe piata, iar eficienta lor contraceptiva este destul de scazuta, in special cand nu sunt corect folosite. La femeile care prefera totusi aceste metode, ele pot fi larg folosite in aceasta perioada cand fertilitatea e scazuta si nu necesita o metoda contraceptiva cu eficacitate maxima. Sterilizarea chirurgicala definitiva este metoda cea mai rar utilizata, deoarece nu exista o educatie corespunzatoare si o informatie suficienta si corecta in acest sens; chiar daca femeile cunosc uneori suficiente date despre aceasta metoda contraceptiva, ele se hotarasc greu sa o aleaga, deoarece este o metoda definitiva, ireversibila. Amenoreea lactationala se insoteste de absenta ovulatiei si/sau menstrei pe o perioada variabila de timp in postpartum, ceea ce implica absenta unora dintre criteriile clinice necesare utilizarii metodelor naturale de contraceptie sau daca acestea sunt totusi prezente, ele nu pot fi utilizate cu aceeasi acuratete ca in pregestatie. Din aceasta cauza nu au fost mentionate metodele de contraceptie naturale, utilizarea lor in postpartum asociindu-se cu o eficienta foarte redusa si cu risc mare de sarcina. La aceasta se adauga si faptul ca femeile ce folosesc aceste metode nu considera de obicei necesar sa se prezinte la cabinetul de planificare familiala pentru a fi mai bine informate asupra modului de utilizare a acestor metode.

Tabelul 13: Repartitia in functie de tipul de contraceptie hormonala folosita

Graficul 13: Repartitia in functie de tipul de contraceptie hormonala folosita

Observatii

Metodele contraceptive hormonale pe baza exclusiv de progestative reprezinta metoda hormonala de electie in perioada de lactatie. In cadrul lotului studiat 54,50 % din femeile aflate in perioada de alaptare au preferat pilulele progestative, 42,76 % au preferat contraceptivele injectabile si numai pentru 2,82% dintre aceste s-a considerat ca cea mai buna alegere ar fi utilizarea contraceptivelor orale combinate. Dintre medicamentele care necesita prescriere, contraceptivele orale sunt printre cele mai folosite in SUA si in intreaga lume. Incepand cu 1960, cand au devenit disponibile pe piata, au influentat vietile a milioane de oameni si au avut un efect revolutionar la nivelul intregii societati. Pentru prima data in lume, o metoda de contraceptie convenabila, accesibila si extrem de sigura devenea disponibila pentru planificarea familiala si evitarea sarcinilor nedorite. S-a demonstrat ca contraceptivele orale combinate scad cantitatea si calitatea lactatiei la femeile postpartum. De asemenea, demn de retinut este si posibilul transfer al steroizilor sexuali la copil (un procent semnificativ din componente este eliminat prin laptele matern). Cu toate acestea nu a fost identificat nici un efect advers. Expertii in tehnologia contraceptiva sunt de acord ca pilulele progestative pot fi folosite fara teama in timpul lactatiei. Cu toate acestea, exista foarte putine studii cu privire la efectele asupra lactatiei induse de initierea contraceptiei cu pilule progestative inainte de saptamana a 6-a postpartum. Din cauza posibilului impact al COC asupra alaptarii, o alternativa este sa combine efectul contraceptiv al lactatiei cu POP. Aceste doze mici de progestative nu au efect asupra alaptarii si unele studii sugereaza chiar o crestere a calitatii si cantitatii laptelui. Desi metodele nonhormonale sunt recomandate de unii specialisti de prima intentie pentru contraceptia la femeile in lactatie deoarece nu interfera in nici un fel cu capacitatea de alaptare, metodele contraceptive cu progesteron constituie o alegere viabila si frecvent preferata de femei pentru continuarea contraceptiei; momentul initierii acesteia trebuie insa determinat cu grija pentru a permite continuarea alaptarii in aceleasi conditii. Tipurile de contraceptive progestative nu modifica secretia lactata. Trecerea din laptele matern la sugar este in cantitate scazuta, insasi pilulele avand o concentratie scazuta de progestativ. Aceasta cantitate nu s-a dovedit a avea efecte negative asupra sugarului. Riscurile trombembolice la mama sunt minime. Autorii anglo-saxoni considera ca acest tip de pilule pot fi utilizate chiar la o saptamana dupa nastere , majoritate insa o indica dupa 4 saptamani. Pilulele progestative sunt utile in aceasta perioada cand nici fertilitatea nu este maxima. Multe utilizatoare, inclusiv adolescentele, prefera DMPA datorita faptului ca o eficienta contraceptiva de aproape 100% este obtinuta cu numai 4 injectii pe an. Deoarece nu contine estogeni, DMPA reprezinta contraceptivul de electie in perioada postpartum si de lactatie.

Tabelul 14 : Repartitia in functie de momentul inceperii contraceptiei hormonale in perioada de lactatie

Graficul 14 : Repartitia in functie de momentul inceperii contraceptiei hormonale in

perioada de lactatie

Observatii:

Initierea contraceptiei cu preparate hormonale s-a facut in marea majoritate a cazurilor dupa 4-6 saptamani postpartum si nu imediat, conform indicatiilor din literatura de specialitate, astfel incat efectul progesteronului asupra secretiei lactate si a dezvoltarii nou-nascutului sa fie cat mai mic. Asocierea POP/CH injectabile la amenoreea lactationala, asigura o eficacitate contraceptiva de 100%, iar unele efecte secundare ca sangerari neregulate nu se mai intalnesc datorita amenoreei lactationale.

In studiile efectuate pana in prezent s-a constatat ca unele femei au prezentat ovulatie mai devreme de 6 saptamani. Scaderea nivelului plasmatic de progesteron imediat dupa nastere este probabil stimulul care initiaza lactogeneza; prin urmare, este necesar ca progesteronul natural sa revina la nivelul bazal, dinafara sarcinii, inainte de initierea contraceptiei cu POP. Din aceasta cauza, utilizarea unui astfel de contraceptiv trebuie amanata pana dupa cel putin 3 saptamani postpartum. Pe de alta parte, desi toti specialistii sunt de acord ca progestativele reprezinta metoda contraceptiva de electie in lactatie, exista foarte putine studii cu privire la efectele asupra lactatiei induse de initierea contraceptiei cu pilule progestative inainte de saptamana a 6-a postpartum. De aceea, primul controlul medical al lauzei la 3 saptamani postpartum se recomanda a se completa cu un counselling contraceptiv.

Regula de initiere a contraceptiei postpartum in literatura de specialitate este :

Alaptare exclusiva ► incepe din a 3-a luna postpartum

Alaptare partiala/absenta ----- ----- -----‑-----► incepe din a 3- saptamana postpartum

Tabelul 15: Repartitia in functie de continuitatea folosirii contraceptivelor hormonale progestative la sfarsitul perioadei de alaptare

Graficul 15: Repartitia in functie de continuitatea folosirii contraceptivelor orale

progestative la sfarsitul perioadei de alaptare

Observatii:

Contraceptivele hormonale exclusiv progesteronice sunt considerate metoda contraceptiva de electie in perioada de alaptare. La sfarsitul acestei perioade este necesara o reevaluare a pacientei pentru a se trece la o metoda contraceptiva corespunzatoare starii sale de sanatate si care sa nu mai tina cont de particularitatile perioadei de lauzie. Contraceptia orala estro-progestativa reprezinta metoda de electie pentru femeile tinere, sanatoase, nefumatoare, cu un nivel socio - cultural ridicat, care opteaza pentru o metoda cu eficacitate crescuta. DIU este metoda contraceptiva de electie pentru femeile care au nascut si care nu doresc o noua sarcina in viitorul apropiat. Mentinerea contraceptivelor progesteronice se recomanda in primul rand acelor femei care prezinta contraindicatii pentru componenta estrogenica a COC. Aceste consideratii teoretice explica modul de continuitate al contraceptiei la sfarsitul perioadei de alaptare pentru femeile care au ales utilizarea POP sau a contraceptiei hormonale injectabile: cea mai mare parte au ales continuarea contraceptiei cu COC (43,49%), un numar semnificativ au dorit insertia unui DIU (32,02%) si numai 24,48% au continuat utilizarea preparatelor progesteronice.

Tabelul 16 : Repartitia in functie de efectele benefice non-contraceptive ale contraceptiei hormonale

Graficul 16: Repartitia in functie de efectele benefice non-contraceptive

Observatii

Avantajele contraceptiei cu preparate progesteronice, orale sau injectabile au constat in:

avantajele contraceptive: din cele 584 de femei ce au folosit contraceptive hormonale progesteronice nu s-a observat pe parcursul studiului nici un caz de sarcina.

avantajele non - contraceptive:

o   regularizarea fluxului menstrual: din cele 119 femei cu flux neregulat in timpul ciclului menstrual, la 102 dintre ele a aparut o regularizare a fluxului menstrual; la 46 dintre ele a aparut chiar amenoree secundara, ceea ce reprezinta semnul unei contraceptii eficiente si nu semnul graviditatii;

o   scaderea fluxului menstrual a aparut la majoritatea femeilor cuprinse in lotul studiat ; scaderea fluxului menstrual a avut ca efect imediat si direct scaderea incidentei anemiei feriprive, prin pierderea unei cantitati mai mici de sange in timpul menstruatiei;

o   ameliorarea dismenoreei a aparat la 235 din 267 de femei din lotul studiat in urma contraceptiei cu preparate hormonale;

o   regularizarea ciclurilor menstruale (293 din 312) reprezinta alaturi de ameliorarea dismenoreei si reducerea fluxului sanguin menstrual cele mai apreciate efecte secundare noncontraceptive ale contaceptiei hormonale.

Tabelul 17: Repartitia in functie de reactiile adverse cel mai frecvent observate in urma administrarii contraceptivelor hormonale

Graficul 17: Repartitia in functie de reactiile adverse ale contraceptivelor hormonale

Observatii:

Multe femei au foarte multe temeri privind efectele secundare suparatoare care pot aparea in urma folosirii de contraceptive, in special de contraceptive hormonale, orale sau injectabile - care reprezinta metoda cea mai raspandita in prezent. Aproape invariabil exista teama, mai ales in randul femeilor tinere si al adolescentelor, de cresterea in greutate, acnee, hirsutism si pot sa respinga ideea utilizarii de contraceptive pe baza acestor temeri. Femeile peste 30 de ani evita utilizarea contraceptivelor hormonale de teama urnor eventuale reactii adverse severe cardiovasculare, metabolice, dar mai ales cancerigene.

Cresterea ponderala a constituit intr-adevar cel mai frecvent si cel mai important efect advers al contraceptivelor progesteronice (35,94%) in lotul studiat, cunoscut fiind faptul ca incidenta excesului ponderal este mai mare pentru preparatele exclusiv progesteronice fata de pilulele orale combinate. La aceste paciente se recomanda schimbarea tipului de contraceptiv, eventual utilizarea unuia cu doze mai mici de hormoni sau chiar trecerea la COC cu componenta progestativa de ultima generatie, lipsite de efectele androgenice. S-a observat ca la 46 de femei din lotul studiat a aparut amenoreea secundara ca semn de contraceptie eficienta si nu de graviditate. Cefaleea si migrena au fost acuzate de 63 dintre paciente, iar tensiune mamara aparut la 43 de paciente.

Tulburarile dispeptice prezente in destul de multe cazuri (94) pot constitui un motiv de insatisfactie si complianta scazuta, iar severitatea si/sau persistenta lor impune inlocuirea cu un preparat cu doze mai mici de hormoni. Nu au fost observate nici un fel de reactii adverse cardiovasculare, metabolice sau cancerigene secundare administrarii preparatelor hormonale, fapt explicat prin durata scurta a studiului. In concluzie, efectele secundare ale contraceptivelor orale nu constituie probleme ce nu pot fi remediate prin tratament sau prin utilizarea altei metode contraceptive, adaptata fiecarui caz.

Tabelul 18 : Repartitia in functie de tipul de DIU folosit

Graficul 18: Repartitia in functie de tipul de DIU folosit

Observatii:

In conditiile socio-economice actuale, DIU este o metoda contraceptiva larg folosita datorita costului destul de scazut, a usurintei de procurare, a eficacitatii crescute in prevenirea sarcinii in conditiile aplicarii corecte si faptului ca nu presupune o atentie deosebita din partea femeii. DIU reprezinta metoda de electie pentru femeile care au cel putin o nastere si care nu doresc o sarcina in viitorul apropiat si chiar pentru femeile multipare cu uter cicatricial, cu conditia ca DIU sa fie aplicat dupa cel putin un an de la operatie.

Alegerea tipului de DIU se face prin histerometrie care apreciaza marimea cavitatii uterine si permite adaptarea diverselor tipuri de DIU la particularitatile anatomice ale fiecarei femei. Tipurile de DIU cel mai frecvent folosite sunt: Multiload (cel mai frecvent) 247 de femei, Cooper T 103 de femei, Medusa, MPL Cu240Ag si altele 153.

Tabelul 19 : Repartitia in functie de momentul insertiei DIU

Graficul 19: Repartitia in functie de momentul insertiei DIU

Observatii:

In literatura de specialitate se recomanda ca insertia dispozitivelor intrauterine la femeile aflate in perioada postpartum sa se faca astfel:

. Insertia imediata (postplacentara) sau in primele 7 zile dupa nastere este limitata prin:

Riscul expulziei

Procentul crescut de sarcini care pot apare

Riscul de perforatie

Necesitatea insertiei corecte a DIU la nivelul fundului uterin este de maxima importanta pentru un uter la care, uneori, involutia nu este completa.

2 . Insertia dupa operatia cezariana

Autori optimisti declara ca DIU se pot insera chiar in timpul cezarianei, cand DIU trebuie fixat cu un fir de fundul uterului. Complicatiile posibile dupa o operatie cezariana fac restrictiv acest mod de introducere a DIU.

Pentru introducerea DIU, insertia dupa 4-6 saptamani de la nastere, cand involutia uterina s-a produs, a dat rezultate foarte bune.

Din cele 503 de femei din lot care au optat pentru sterilet, doar la 16 dintre ele insertia s-a facut la cererea acestora in primele zile dupa nastere, dupa ce li s-a adus la cunostinta faptul ca riscurile metodei sunt mai mari datorita unei involutii incomplete a uterului. La marea majoritate, momentul insertiei a fost Ia 4 - 6 saptamani postpartum, respectand datele din literatura dar si experienta personala privind accidentele si incidentele metodei.

Tabelul 20 : Repartitia in functie de continuitatea utilizarii DIU

Graficul 20 : Repartitia in functie de continuitatea utilizarii DIU

Observatii:

Stabilirea continuitatii de utilizare a DIU a fost relativ greu de apreciat, o parte din femeile luate in studiu in perioada de alaptare nemaiprezentandu-se ulterior la controalele periodice. Din cele 70 de femei care au optat pentru introducerea unui DIU dupa nastere in anul 1997, s-a constatat, in baza fiselor contraceptive, ca au continuat sa foloseasca DIU si la 5 ani doar 52 dintre acestea. 186 de femei au avut continuitate de utilizare sub 1 an - fiind incluse aici femeile care apelat la acesta metoda contraceptiva in cursul anului 2001, precum si cele care au renuntat la folosirea steriletului in mai putin un an de la insertie. Cea mai mare parte a utilizatoarelor de DIU s-au situat in intervalul de la 1 la 5 ani, incluzand femeile care si-au inserat steriletul in perioada 1998-2000 precum si cele care au renuntat la DIU in aceasta perioada. Cele mai frecvente cauze de discontinuitae a utilizarii DIU au fost: durerile pelvine si infectia pelvina, metroragiile la paciente anterior cu menstre normale, expulzia si dorinta de a avea o sarcina.

Tabelul 21: Repartitia in functie de complicatile date de utilizarea DIU

Graficul 21: Repartitia in functie de complicatiile utilizarii DIU

Observatii:

DIU este una din metodele contraceptive extrem de eficiente dar a carui utilizare implica si riscul unor reactii adverse ce pot constitui uneori indicatii de extractie a acestuia. Cele mai frecvente efecte adverse aparute in urma utilizarii DIU in lotul celor 503 de femei care au optat pentru acesta metoda au fost:

durerile pelvine au fost acuzate de 23,06% din paciente; ele au fost prezente in primele zile de la insertie si s-au datorat congestiei pelvine secundare implantului sau contractilitatii uterine induse de dispozitiv prin mecanism iritativ local. Durerile au cedat in urma tratamentului cu antialgice si antispastice.

tulburarile de ciclu menstrual de tip dismenoree/hipermenoree au aparat la 84 de femei prin efectele mecanice si biochimice de tip inflamator prin care actioneaza DIU; la unele dintre paciente, mai ales la cele care anterior au prezentat menstre normale, au fost suficient de severe pentru a se recomanda extragerea steriletului; in aceste cazuri, ideal ar fi un DIU cu progesteron care sa scada fluxul menstrual, dar acest tip de dispozitiv nu este inca disponibil pe piata romaneasca.

metroragia este simptomul care afecteaza frecvent purtatoarele de DIU. Metroragia este de fapt cauza cea mai importanta care duce la extragerea DIU. In lotul studiat a fost prezenta la 48 de femei, dintre care 17 au avut si o infectie asociata (endometrita, anexita). In restul cazurilor, sangerarea s-a datorat probabil traumatismului local al endometrului si a modificarilor locale de permeabilitate vasculara si de flux sanguin generate de prezenta steriletului.

Infectia pelvina a fost obiectivata prin frotiu Babes -Papanicolau si cultura la 34 de paciente. Nu s-a putut determina agentul etiologic. Ca factori favorizanti in aparitia infectiilor au fost incriminati si statusul marital, stilul de viata, parteneri sexuali multipli, starea sociala.

Expulzia DIU a fost cea mai rara complicatie, aparand la 14 femei. Factorii favorizanti ai expulziei au fost considerati: insertia defectuoasa, disproportia dintre dimensiunile uterului si cele ale dispozitivului utilizat, ruptura comisurala postnatala. Este necesar ca femeile cu DIU sa-si controleze singure, lunar existenta firului, care arata ca DIU nu a fost expulzat.

Tabelul 22 : Repartitia in functie de tipul metodelor locale si de bariera folosite

Graficul 22: Repartitia in functie de tipul metodelor locale si de bariera folosite

Observatii:

Din totalul lotului de 1341 de femei, doar 206 au apelat pe perioada lactatiei la metode locale si de bariera, cele mai multe - 161 preferand utilizarea ce catre partener a condomului si restul de 45 apeland la diafragme sau capisoane. De mentionat ca pentru ambele metode s-a recomandat asocierea spermicidelor. Lactatia singura poate oferi o protectie contraceptiva de aproximativ 90%. Asocierea unei alte metode contraceptive este indicata pentru o mai mare siguranta. Metodele de bariera sunt preferate deoarece nu au efecte secundare asupra fatului sau cantitatii de lapte. Metodele de bariera pot fi larg folosite in aceasta perioada cand fertilitatea e scazuta si nu necesita o metoda contraceptiva cu eficacitate maxima. Condoamele lubrifiate sunt utile in acesta perioada cand mucoasa vaginala nu si- a recapatat calitatile obisnuite; ele sunt larg raspadite pe piata si au un pret de cost accesibil. Spermicidele pot fi utilizate cu succes chiar dupa 3 saptamani postpartum (daca organele genitale au involuat corespunzator). Cu toate acestea, utilizarea metodelor locale in lotul studiat a fost scazuta prin:

eficienta relativ scazuta, mai ales daca nu sunt folosite corect;

dependenta de actul sexual;

prezervativele masculine au fost cel mai frecvent utilizate datorita faptului ca sunt larg raspandite pe piata si relativ ieftine; cu toate acestea ele implica pierderea controlului femeii asupra metodei contraceptive ca si o buna cooperare din partea partenerului;

diafragmele si capisoanele, desi sunt sub controlul femeii, sunt mai greu accesibile pe piata si necesita si un control medical periodic.

Tabelul 23 : Repartitia in functie de momentul realizarii sterilizarii chirurgicale

Graficul 23: Repartitia in functie de momentul realizarii sterilizarii chirurgicale

Observatii

Sterilizarea chirurgicala definitiva este metoda cea mai rar utilizata, deoarece nu exista o educatie corespunzatoare si o informatie suficienta si corecta in acest sens; chiar daca femeile cunosc uneori suficiente date despre aceasta metoda contraceptiva, ele se hotarasc greu sa o aleaga, deoarece este o metoda definitiva, ireversibila .Astfel se explica de ce numai 31 de femei dintr-un total de 1341 au ales ca metoda contraceptiva sterilizarea chirurgicala si de ce 22 dintre acestea au amanat momentul realizarii pana la 4 saptamani postpartum, numai 6 optand pentru sterilizare in primele zile postpartum si doar 3 pentru ligatura tubara in momentul nasterii prin operatie cezariana.

B. CONCLUZII

Utilizarea metodelor de contraceptie inca din perioada de lactatie este benefica si
eficienta, ea ducand la scaderea mortalitatii materne prin avort si complicatiile
acestuia si la scaderea mortalitatii si morbiditatii infantile. Spatierea nasterilor duce
la cresterea sperantei de viata la nou nascut. Din aceste considerente, promovarea
debutului contraceptiei inca din postpartum trebuie sa constituie un imperativ pentru
toate programele de planificare familiala.

Nici o metoda contraceptiva nu se potriveste tuturor pacientelor. Analiza risc-
beneficiu trebuie realizata individual, pentru fiecare femeie sau cuplu in parte si sa
se descopere metoda contraceptiva cea mai eficienta, sigura si acceptabila, care i s-ar
potrivi cel mai bine. Antecedentele personale fiziologice sau patologice, obiceiurile
de viata, gradul de instruire socio-profesioanla, suportul partenerului, tipul de viata
sexuala-toate acestea trebuie luate in consideratie atunci cand se opteaza pentru
una din metodele contraceptive.

Avantajele si dezavantajele unei metode contraceptive, ca si efectele secundare trebuie bine cantarite, astfel incat raportul risc-beneficiu sa fie optim. Medicul trebuie sa aiba in vedere aceste lucruri in momentul recomandarii unei metode contraceptive, trebuie sa-i explice pacientei care sunt limitele metodelor, efectele secundare si in ce masura unele dintre ele pot fi corectate.

Metodele contraceptive hormonale pe baza exclusiv de progestative (preparate orale, injectabile sau implante) reprezinta metoda hormonala de electie in perioada de lactatie. Tipurile de contraceptive progestative nu modifica secretia lactata. Trecerea din laptele matern la sugar este in cantitate scazuta, insasi pilulele avand o concentratie scazuta de progestativ. Aceasta cantitate nu s-a dovedit a avea efecte negative asupra sugarului.

Numarul femeilor care folosesc DIU este aproape egal cu cel al femeilor care au ales contraceptia hormonala ca metoda contraceptiva. Utilizarea DIU in lactatie este ideala, fiind o metoda care nu interfera cu alaptarea si nici cu modificarile fiziologice din postpartum; de asemenea, este indicata pentru femeile care au cel putin o nastere si care nu doresc o noua sarcina in viitorul apropiat.

Metodele de bariera pot fi larg folosite in aceasta perioada cand fertilitatea e scazuta si nu necesita o metoda contraceptiva cu eficacitate maxima. Metodele de bariera sunt indicate deoarece nu au efecte secundare asupra fatului sau cantitatii de lapte. Ele sunt insa mai putin folosite prin eficienta relativ scazuta, mai ales daca nu sunt folosite corect, prin dependenta de actul sexual si prin accesibilitatea mica pe piata a diafragmelor si capisoanelor.

Metoda cea mai rar utilizata este sterilizarea chirurgicala definitiva. Acest lucru
se explica prin faptul ca nu exista o educatie corespunzatoare si o informatie
eficienta in acest sens si chiar daca femeile cunosc uneori suficiente date despre
aceasta metoda contraceptiva, se hotarasc foarte greu sa o aleaga, deoarece este o
metoda definitiva, ireversibila.

Importanta contraceptiei in perioada de alaptare consta si in faptul ca se adreseaza unei grup particular de femei la care lactatia se insoteste de un efect contraceptiv moderat ce produce spatierea sarcinilor, ca modalitate de limitare a dezvoltarii familiei. Instruirea femeilor in legatura cu amenoreea lactationala si proprietatile contraceptive ale alaptarii este insa redusa in tarile in curs de dezvoltare, cum este tara noastra. Nu aceleasi sunt conditiile in tarile dezvoltate socio-economic si in care exista programe de planificare modeme ce promoveaza din plin utilizarea amenoreei de lactatie ca metoda contraceptiva naturala si fiziologica. De aceea, in prezent devine necesara prezenta in maternitati a unor echipe de cadre medicale specializate in contraceptie, inclusiv LAM (lactational amenorrhea method), care sa promoveze alaptarea, LAM si contraceptia, sa inlature barierele si prejudecatile.

BIBLIOGRAFIE

Aburel E. Obstetrica si ginecologie . Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1971

Ancar V., lonescu C. Ginecologie. Editura National, Bucuresti, 1999

Crisan N, Nanu D. Ginecologi. Editura Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1997

Crisan N. , Nanu D. Terapeutica hormonala ginecologica. Societatea Stiinta si Tehnica, Bucuresti, 1998

Curmingham, MacDonald, Grant- Williams Obstetrics, eighteenth edition

Dumitrache C., lonescu C., Ranetti A. Endocrinologie. Elemente de diagnostic si tratament. Editura National, Bucuresti, 1997

Enachescu D., Marcu Gr.M. Sanatate publica si management sanitar. Editura All, Bucuresti, 1998

Goodman and Gillman ' s . The Pharmacological basis of therapeutics. 9th Edition, McGraw - Hill, New - York, 1996

Harrison 's principles of internai medicine- 15^th edition, Mc. Graw -Hill, 2001

Haulica I. Fiziologie Umana . Editura Medicala, Bucuresti, 1997

IPPF (Federatia Internationala de Planning Familial) si Institutul de Igiena si Sanatate Publica Bucuresti. Manual de 'Family Planning'. Editura Medicala, Bucuresti, 1991

Leon Sperhoff , Robert H . Glass, Nathan G. Kase. Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility. 5th Edition, 1994

Luca Vasile. Anticonceptie. Anticonceptionale. Editura Medicala , Bucuresti, 1991

Nanu D., Marinescu B. , Nanu M. Contraceptie . Societatea Stiinta si Tehnica Bucuresti, 1996

Stroescu Valentin. Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale . Editia a VII -a, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

Teodorescu- Exarcu I.- Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin . Editura Medicala, Bucuresti, 1989

Virtej Petrache , Virtej Ioana. Ginecologie endocrinologica . Editura ALL , Bucuresti, 2000

Virtej Petrache . Obstetrica fiziologica si patologica . Editura ALL , Bucuresti , 1997,335-345

Virtej Petrache . Ginecologie . Editura ALL , Bucuresti, 1997

Zbrancea E.- Contraceptia , Editura Junimea , Iasi 1990.

***Betrabet SS , Shikary ZK , Todoywalla SP , Patel D, Saxena BN ; Transfer of NET and LNG from a singie tabiet into the infant' s circulation through the mother's milk; Contraception 35: 517, 1987

***Croxatto HB , Diaz S, Peralta O, Juez G, Herreros C, Casado ME, Salvatierra AM, Miranda P, Dum E; Fertility regulation in nursing women: IV. Long term influence of a low doze combined oral contraceptive initiated at day 30 postpartum upon lactational chlld growth; Contraception 27 :13, 1983

***Peralta O , Diaz S, Juez G, Herreros C, Casado ME, Salvatierra AM, Miranda P, Durn E , Croxatto HB; Fertility regulation in nursing women: V. Long term influence of a low doze combined oral contraceptive initiated at day 90 postpartum upon lactation and infant growth; Contraception 27:27, 1983

***Who Task Force on Oral Contraceptive. Effect of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth. Contraception 30:505, 1984