Ingrijiri de urgenta acordate in hemoragiile externe - clasificarea hemoragiilor, hemostaza

A. In functie de locul unde se scurge sangele se deosebesc:

hemoragia interna, cand sangele se varsa intr-o cavitate seroasa (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hemartroza etc.) sau, prin frac­turarea unor oase se scurge printre tesuturile vecine osului;

• hemoragia externa, cand sangerarea se face in afara organismului:
• hemoragia exteriorizata, cand hemoragia se face intr-o cavitate (stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc dupa catva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, melena, metroragie, hematurie).

B. In functie de felul vasului care sangereaza, hemoragiile pot fi:

• hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sangele se evacu­eaza in timp scurt in cantitate mare. Sangele care provine din artere are urmatoarele caracteristici : tisneste din rana in jeturi intrerupte (sincron cu sistola cardiaca) si are culoare rosie aprinsa
• hemoragii venoase: sangele iese in jet continuu si are o culoare inchisa;
• hemoragii capilare: sangerarea este difuza, clinic apar echimoze sau hematoame;
• hemoragii mixte: arterio-veao-capilare; apar in cazul unui trauma­tism cand se rup dintr-o data atat vene, cat si artere sau capilare.

C. In functie de cantitatea de sange pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii, grave

Prim ajutor

- Se intinde accidentatul la orizontala

- Se face hemostaza provizorie, realizabila, pe mai multe cai: compresiune manuala sau digitala, pansament compresiv, . flectarea puternica a extremitatii, . aplicarea garoului, . pensarea vasu­lui sangerand

A. Compresiunea manuala sau digitala

Artera ranita va fi comprimata numai daca apasarea se exercita in regiunile in care ea trece

in apropierea unui plan osos. In functie de cali­brul vasului si de profunzimea la care se afla,

apasarea va fi executata cu degetul mare, cu cele­lalte degete ale mainii sau cu pumnul.

Compresiunea digitala se foloseste in prima urgenta pana ce s-au procurat materiale necesare pentru obtinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sangereaza.

Locurile de electie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunos­cute de cel care aplica metoda.

Astfel: cand rana se afla pe frunte, compresiunea se face pe artera temporala superficiala care trece imediat inaintea urechii (a);

a b c d e f

cand rana se afla pe crestetul capului, com­presiunea se face de o parte si de alta partea marginilor ranii (b)

Atentie! In cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv.

In ranile din regiunea temporala (partile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra si in spatele pavilionului urechii (c);

in ranile de la obraz, buze, pe suprafata exte­rioara a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) (d) ;

in hemoragiile din regiunea gatului si a fetei: comprimarea arterei carotide, anterior de muschiul sternocleidomastoidian (e, f) ;

pentru hemoragiile din regiunea umarului a articu­latiei umarului sau a axilei se va comprima artera subclaviculara deasupra claviculei, pe prima coasta (g, h, i);

g h i j k

in ranile sangerande ale bratului, antebratului: comprimarea arterei humerale pe fata intera a bratului, intre muschii biceps (anterior) si triceps (posterior). In functie de nivelul la care se afla rana, apasarea se face(j, k) :

in axila,

pe fata interna la jumatatea bratului (l),

sau la plica cotului (m);

l m n o p

in ranile sangerande ale mainii, palmei compri­marea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externa a plicii pumnului, si cu un al doilea deget pe partea interna a aceleeasi plici a pumnului, pe artera cubitala (n).

Cand rana se afla la membrul inferior:

in sangerarea ranilor din regiunea inghinala compri­marea vasului se face pe pliul inghinal(o, p)

cand hemoragia se afla la coapsa, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plaga, se face (in functie de locul plagii) in treimea mijlocie a coapsei, pe fata interna a acesteia (q, r)

q r s t

Daca rana se afla la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe fata posterioara a coapsei in apropierea pliului (s) genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee in fata posterioara a genunchiului (t)

cand sangerarea provine dintr-o rana situata in regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apasarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtita pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (u, v)

u v w

Locuri unde se poate face hemostaza arteriala provizorie prin compri­mare digitala sau manuala: 1 - aorta abdominala; 2 - iliaca externa; 3 - artera axilara; 4 - artera hurnerala; 5 - artera radiala; 6 - artera ulnara; 7 artera subclaviculara; 8 - artera carotida comuna; 9 - artera mentoniera; 10 - artera temporala; - artera retroauriculara; - artera femurala; 13 - artera poplitee; - artera pedioasa

Alte sisteme de comprimare a aortei: (w) _ Se poate executa o hemostaza provizorie si prin com­primarea cu degetul infasurat intr-o compresa sterila chiar in plaga, astupand orificiul arterial.

Actiunea de prim ajutor inceputa prin compresiunea digitala sau manuala are dezavantajul ca nu poate fi prea mult prelungita, deoarece intervine oboseala celui care o aplica si dificultati de a manevra ranitul, iar in timpul transportului este greu de aplicat.

B. Pansamentul compresiv

In hemoragiile care intereseaza vasele mici, hemostaza poate fi facuta cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive.

Dupa executarea toaletei plagii, se acopera regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se infasoara strans o fasa.

- In functie de locul plagii, al hemoragiei si in functie de vasul lezat, daca este posibila (dupa masura de prim ajutor inceputa prin compresiune digitala sau manuala, sangerarea fiind astfel oprita), se va executa toaleta plagii si se va aplica pansamentul compresiv. Pentru ca aplicarca garoului implica si riscuri (mai ales cand garoul este aplicat incorect), se recomanda ca hemostaza pentru perioada transportului se fie facuta cu aju­torul pansamentelor compresive. Acestea au avan­tajul ca nu brutalizeaza vasul si in alta regiune deatl in zona afectata de traumatism si permit irigarea membrului prin vasele care au ramas intacte.

Pansamentul compresiv este util in hcmoragiile venoase si capilare de la extremitati, plagile partilor moi buco-faciale, precum si in toate plagile peretelui toracic sau abdominal.

C. Flectarea puternica a extremitatii

Se utilizeaza cand plaga este localizata in regiunile axilare, inghinale, fata anterioara a cotului sau posterioara a genunchiului.

a) In plagile arterei humerale dupa ce se introduce in axila o fasa rulata (sau un alt corp dur invelit in vata si tifon sau portiuni din rufaria bolnavu­lui), se flecteaza antebratul pe brat si se aplica bratul pe torace. In aceasta pozitie membrul supe­rior se fixeaza solid la torace cu o fasa, centura, bucati din rufaria bolnavului etc.

b) Pentru hemostaza arterelor antebratului sau in plagi ale plicii cotului se aseaza un sul in plica cotului si se flecteaza antebratul pe brat fixandu-­se in aceasta pozitie (x)

x y z z'

c) In cazul hemoragiei de la radacina coapsei (in regiunea inghinala se pot utiliza urmatoarele metode de hemostaza provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiu­lui Scarpa, care se fixeaza cu o fasa, curea etc.(y)

- sau prin aplicarea unui sul in regiunea inghi­nala, urmata de flectarea si fixarea coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa (z).

d) Hemostaza provizorie in leziunile arterei poplitee se obtine prin asezarea sulului in regiunea popli­tee si flectarea puternica a gambei pe coapsa, cu fixarea ei in aceasta pozitie(z').

D.Aplicarea garoului

Garoul este indicat in plagile arteriale sau venoase de calibru mare si mijlociu de la membre.

Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manseta pneumatica a aparatului de tensiune arteriala .

La nevoie pot fi utilizate bucati de panza, batista, sfoara.

Garoul se poate aplica peste imbracaminte sau peste pansament si se va strange pana la dispari­tia sangerarii

Este bine ca intre garou si tegument sa se fixe­ze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simtite bataile arterei, un rulou de fasa sau din alt mate­rial, peste care se strange garoul. In felul acesta se obtine hemostaza fara comprimarea excesiva a tesuturilor .

Tubul se aplica bine intins, inconjurandu-se cu el membrul interesat cel putin de doua ori , apoi capetele se innoada sau se prind cu o pensa hemostatica. Peste pense se trece o tura de fasa, ca sa nu fie smulse.

Aplicarea garoului se face inaintea toaletei si pan­sarii ranii. Daca rana continua sa sangereze, inseam­na ca garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obliga sa fie desfacut si sa se incerce o noua aplicare

Garoul va fi plasat deasupra ranii cand hemora­gia provine dintr-o artera rupta si sub rana, cand este sectionata o vena.

In realitate, in practica, aceasta diferentiere intre hemoragia arteriala si hemoragia venoasa nu este foarte importanta, pentru ca in cazul in care garoul este aplicat corect la radacina membrului, se opreste atat hemoragia de origine arteriala, cat si hemoragia de origine venoasa.

In hemoragiile venoase sangerarea continua pana se scurge sangele aflat in membru in momentul aplicarii garoului.

Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular, ca in fig.α

Pentru comprimarea arterei femurale, la radacina membrului inferior hemostaza se poate face ca in fig. β

α β

Dezavantajul principal al aplicarii garoului consta in faptul ca nu poate fi mentinut mai mult de o ora sau cel mult o ora si jumatate.

Daca garoul este mentinut peste acest interval de timp, exista riscul aparitiei, in teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului.

Din cauza ischemiei sub ligatura circulara, nervii incep sa sufere, fibrele musculare degenereaza, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de cataboliti, substante toxice, se instaleaza vasoplegie cu cresterea permeabilitatii capilare.

Din aceste motive se considera ca atitudinea cea mai corecta este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp in care se face toaleta ranii, dupa care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul sa fie inlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului ramane oricum unica posibilitate de a obtine o hemostaza provizorie in cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatica a membrelor superioare si inferioare. Garoul este aplicat corect, daca in porti unea aflata sub el membrul devine alb, palid.Este obligator sa se noteze pe un bilet data si ora aplicarii garoului si biletul sa se prinda cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. In cazul in care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital inainte de o ora o ora si jumatate, va trebui sa se desfaca garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimand rana cu comprese sterile apasate cu forta. La reapli­care, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se exe­cuta sub stricta supraveghere, pentru ca in timpul decompresiunii vasculare poate sa apara socul (socul de degarotare). Daca durata transportului depaseste a ora si jumatate, garoul se desface cu intetmitenta (la inter­vale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburarile vasculare nu sunt evidente atat timp cat este aplicat garoul. Dupa ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificata explica plasmexodia importanta. In plus, in momentul ridicarii garoului, catabolitii (substante toxice) se vor varsa in torentul circulator general. De aceea, in cazul indepartarii unui garou vor fi luale unele masuri, pentru ca scoaterea garoului poate fi urmata do colaps circulator, care poate sa duca la moartea bolnavului.

Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua masuri de desocare: supravegherea bolnavului trebuie sa fie continua ore dupa ridicarea bolnavului, deoarece pot sa apara socuri tardive.

E. Pensarea vasu­lui sangerand

Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor sectionate, sangerande se prind in varful penselor. Pensa va fi lasata in plaga pe vasul prins, aplicandu-se peste ea un pansament aseptic si se transporta bolnavul la unitatea chirurgicala cea mai apropiata, unde se va face hemo­staza definitiva prin ligature sau suturarea vasului.

Atentie! Se verifica sa nu derapeze pensele (sa nu se desfaca).