Hemiplegia - leziunea de neuron motor central, evaluarea functionala a hemiplegicului, dlflcultati in asistenta de recuperare a hemiplegicilor

probleme de recuperare medicala  in afectiuni neurologice

Majorilatea bolilor neurologice centrale si periferice lasa, pentru o perioada lunga de timp sau defintiv, sechele disfunctionale de gravi­tate variabila mergand pana la handicapuri iredutabile.

Desi infirmitatile determinate de leziunile neurologice sunt relativ monotone (afectarea motricitatii, a sensibilitatii, a vorbirii, a coordonarii etc.) incapacitate si handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe si grave cum ar fi incapacitatea de locomotie, de autoingrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament etc. sau handicapul de independenta fizica, ocupational, de orientare, de integrare sociala, economic etc.

Asistenta unui bolnav neurologic este un proces indelungat, daca nu chiar continuu, pentru toata viata. Desigur ca cea mai mare parte a acestei asistente se va desfasura la domiciliul pacientului cu concursul membrilor de familie, pe baza indicatiilor date de medicul neurolog si medicul recuperator si in majoritatea cazurilor sub directa observatie a medicului de familie.

Exista variate tipuri de unitati medicale care ofera asistenta medi­cala calificata (sau semicalificata) pentru acesti bolnavi pe perioade de luni si ani de zile sau chiar pe viata.

Asa sunt spitalele de cronici, spitalele-camin, sanatoriile-spital, sanatoriile-azil etc., unitati putin dezvoltate pana in prezent la noi in tara.

In general, asistenta unui bolnav neurologic incepe intr-un serviciu de specialitate (neurologie, neurochirurgie), continua apoi intr-un serviciu de recuperare medicala specializat sau nu, in functie de afectiunea neurologica si se continua la domiciliul bolnavului putand desigur exista in timp si alte internari succesive in serviciile spitalicesti de mai sus.

Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegic dupa un accident vascular cerebral, un monoplegic printr-o mononeuropatie simplex, un paraplegic dupa un traumatism vertebral etc.) probleme propriu-zise de recuperare se vor pune doar atata timp cat exista inca semne si sperante de ameliorare functionala sau castigare de compensari. Definitivarea deficitului functional nu inseamna insa abandonarea pacientului caci, in aceasta situatie, pierderea restantului functional obtinut cu greu este aproape regula. Deci intretinerea prin continuarea unui anumit program de recuperare este obligatorie si ea se face mai ales la domiciliul bolnavului.

Devine evident rolul medicului de familie in aceasta lunga si dificila asistenta a bolnavului neurologic. Sa mai adaugam responsabilitatea lui in ceea ce priveste urmarirea nu numai a evolutiei infirmitatii, ci si a bolii de baza propriu-zise. De asemenea, mai mult decat in multe alte capitole de patologie, medicul generalist va solicita peri­odic controlul clinic al neurologului ca si un bilant functional complet cu indicatiile de etapa, din partea medicului recuperationist.

In subcapitolele care urmeaza se vor discuta doar cateva afectiuni neurologice, in general cele mai frecvente, care sunt intalnite in mod obisnuit in serviciile de recuperare si care eventual pot fi luate ca prototipuri ale unor programe de recuperare si pentru alte boli neurolo­gice asemanatoare.

A. HEMIPLEGIA

Caracteristic hemiplegiei este pierderea motiliatfii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidale) la nivelul creierului sau in segmentul superior medular (rar), leziunea avand baza o etiologie vasculara (de obicei), una traumatica sau o etiologie tumorala (mai corect, ocupatoare de spatiu).

Etiologia vasculara a hemiplegiilor reprezinta o problema medico-sociala deosebit de importanta atat prin frecventa cat si prin gravi­tate. In S.U.A. anual se inregistreaza peste 1/2 milion cazuri noi, iar in Franta reprezinta cea de a 3-a cauza de mortalitate.

Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri) si prin ischemo-infarctizarea cerebrala (90%) produsa prin ateroscleroza cerebrala cu tromboza (92%) sau prin embolie (8%).

Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare vom lua hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie (peste 75% din cazuri).

A.1. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind la inceput flasca. Flacciditatea este cu atat mai importanta, cu cat leziunea cerebrala este mai intinsa si atacul a fost mai brutal.

Prezenta paraliziei flasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor miscari pasive fara nici un fel de opozitie, avand o cursa exagerata (ex. se poate atinge cu usurinta abdomenul cu genunchiul sau fesa cu calcaiul), reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.

Din fericire, deoarece o paralizie flasca pune probleme grave functionale si de recuperare, in urmatoarele ore-zile-saptamani incepe virajul spre spasticitate. Tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva (executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale. Aceste posturi sunt:

- Pentru membrul superior: brat in adductie si rotatie interna, antebrat semiflexie si pronatie, mana in semiflexie , degete flectate, po­lice in adductie.

- Pentru membrul inferior: extensia genunchiului, flexie plantara (picior echin), picior supinat si in varus.

Dar, atentie, se pot dezvolta cu usurinta contracturi-retracturi in musculatura care are prin postura capetele musculare apropiate. Astfel, o pozitie de flexie a gambei va conduce la contractura flexorilor greu reduclibila mai apoi.

Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic, cosit, piciorul executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuaind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executa circumductia piciorului in mers.

Musculatura gatului, trunchiului, bazinului nu prezinta spasticitate.

Paralizia este de obicei evidenta, dar alteori trebuie cautata cu grija prin teste specifice cum ar fi:

membrele superioare intinse la orizontala, ochii inchisi - cade incet membrul superior paretic (proba bratelor intinse);

din decubit ventral, gambele ridicate la 90°, cade lent gamba paretica (proba Barre);

din decubit dorsal, soldurile si genunchii la 90°, gamba paretica cade lent (proba Mingazzini);

din decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu calcaiele pe cearceaf, membrul paretic ramane in urma (proba Vasilescu).

Pentru punerea in evidenta a paraliziei faciale se cauta asimetria faciala la gestul de aratat dintii sau la fluierat cu buzele.

In general la membrul superior predomina paralizia extensorilor si supinatorilor, iar la membrul inferior la nivelui flexorilor si flexorilor dorsali ai piciorului.

Un alt efect al virarii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnava, apare clonusul piciorului si rotulei, reflexul Hoffman (la mana) si palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici).

Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind prezent constant in hemiplegie.

Caracteristic de asemenca pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile (sincineziile). Importanta lor nu este numai diagnostica, ci si in tipologia exercitiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.

Lezarea caii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticala motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8, extrapiramidale, care comanda doar miscari sinergice. Iata cateva "scheme' de sincinezii pentru membrul superior:

Sinergia de flexie: ridicarea umarului - abductia bratului - flexia
antebratului - pronatie - flexia degetelor;

Sinergia de extensie: adductia bratului - extensia antebratului -
pronatie - extensie sau flexie degete.

Incercand o miscare izolata dintr-o sincinezie (miscare contra unei rezistente de preferat) se declanseaza intreaga schema. Atentie: bolnavul este incapabil sa execute concomitent o miscare izolata dintr-o schema si o alta din alta schema sincinetica. Aceste doua realitati trebuie cunoscute de cel care lucreaza cu bolnavul in asistenta de recuperare.

Asa cum s-a aratat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, in general, permite aprecierea sediului lezional, dar sunt numeroase cazurile in care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.

Fara a intra in detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog, vom prezenta schematic cateva din principalele caracteristici ale diverselor localizari topografice.

Leziune corlicala

Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;

Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);

Paralizii localizate (monoplegie faciala, brahiala sau crurala) sau hemiplegie cu predominenta brahiala sau crurala;

Paraliziile afecteaza mai ales segmentul distal al membrelor;

Prezinta (de obicei) si tulburari senzitive;

Paralizia facialului este de aceeasi parte cu hemiplegia.
Leziune capsulara

Hemiplegie globala, severa (de multe ori totusi mai accentuata brahial), cu spasticitate accentuata;

De obicei fara tulburari senzitive (dar exista exceptii cand leziunea este in zona capsulara posterioara).

Leziune trunchi cerebral

Prezenta sindromului altern (hemiplegie contralaterala leziunii + prinderea de nervi cranieni de aceeasi parte cu leziunea). Analiza clinica a nervilor cranieni interesati da indicatii de baza asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor = leziune pedunculara; nervul facial = leziune pontina; nervul hipoglos = leziune bulbara etc.);

Prezenta sindromului cerebral;

Tulburari de sensibilitate diferite si severe.
Leziune medulara (deasupra umflaturii cervicale)

Hemiplegie de partea lezionala + tulburari de sensibilitate
superficiala de partea opusa (sindrom Brown - Seguard);

Respectarea fetei;

Amiotrofii la membrul superior (ca in leziunea de neuron motor periferic).

Dupa atacul acut vascular cerebral exista, pentru supravietuitori, doua maniere de evolutie: vindecarea completa (care nu intra in preocuparile asistentei recuperatorii) si instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologica persistenta (ceea ce anglo-saxonii denumesc "completed stroke') problema care evident face obiectul recuperarii medicale.

Bolnavii acestia cu "completed stroke' pot inregistra in timp doua tipuri de ameliorari - vindecari.

a) Ameliorarea - vindecarea neurologica, lezionala, locala, este in
functie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular pre-
cum si de zona cerebrala lezata. Din acest motiv, nu se pot face nici
un fel de pronosticuri asupra duratei si calitatii ameliorarii - vindecarii neurologice la un anumit bolnav. Se considera, in general, ca
90% din vindecarea neurologica s-a produs deja la sfarsitul primelor 3
luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale in care durata ameliorarii - vindecarii neurologice poate sa fie mult mai mare.

b) Ameliorarea - vindecarea fimctionala a abilitatilor si perfor-
mantelor, care desigur este in directa relatie cu leziunea neurologica,
dar este in foarte mare masura dependenta si de conditiile in care pa-
cientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea si
motivatia acestuia de a-si recapata independenta si posibilitatile de
autoingrijire ca si o viata sociala si economica cat mai aproape de normal.

O conditie de baza este inceperea recupeaarii functionale cat mai precoce, adica imediat ce exista dovada clinica a stoparii procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului neurologic) care, in majoritatea cazurilor, se produce la 12-24 ore de la atacul acut. Aceasta stopare trebuie sSafie evidenta in 48 de ore.

Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3 saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat depasit.

Adevarul este ca se stie prea putin azi ce se intampla in creier in perioada urmatoare lezarii lui. Nu se stie in ce masura procesul de vindecare lezionala determina refacerea functionala sau daca aceastaa refacere nu are la baza reorganizarea neuronala locala sau

de vecinatate.

Au fost emise o serie de teorii care incearca sa explice mecanismul
acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun-
dantei, a functiei vicariante, a dezvoltarii neuronale, a schimbarilor in
strategia comportamentala etc.). Desi interesante, nu este cazul sa ne
oprim asupra acestor teorii. Toate insa pleaca de la o aceeasi premisa,
si anume a potentialului reparator anatomo-functional al creierului,
potential ce poate fi pus in evidenta doar in cadrul unor conditii cum
ar fi:   

inceperea reinvatarii motorii imediat (conditie esentiala care
stimuleaza reorganizarea anatomo-functionala);

Limitarea folosirii partii intacte;

"Calitatea" creierului inainte de AVC;

Calitatea mediului in care este plasat pacientul dupa accident. Faza precoce de recuperare este dirijata de medicul neurolog care ingrijeste bolnavul, si consta intr-un program simplu, axat pe posturari si transferuri de pozitii in pat (cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei, evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare.

Transferul pacientului intr-un serviciu specializat de recuperare ar trebui sa se faca cand bolnavul:

a atins un nivel de constiinta suficient;

poate face 2-3 pasi intr-o directie;

poate sa-si aminteasca si sa aplice azi ceea ce a invatat ieri. Practica medicala arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin recuperare dupa cum altii nu obtin decat rezul­tate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de conditii care sunt frecvent asociate cazurilor cu raspuns nesatisfacator in asistenta recuperatorie. Aceste conditii, care pot fi socotite ca factori predictivi, sunt:

leziuni bilaterale cerebrale;

existenta fenomenelor psihice;

incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 saptamani;

paralizia flasca prelungita peste 2 luni;

disfazia severa;

starea depresiva;

boli asociate severe;

durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii.

Rolul varstei in aprecierea evolutiei starii bolnavului hemiplegic a fost mult discutat. Exista pareri contradictorii daca varsta ar influenta efectul vital sau functional al accidentului vascular cerebral. Exista totusi o serie de factori care impieteaza nu numai teoretic, dar si practic asupra refacerii functionale cum ar fi gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva, starea fizica generala, motivatia, sustinerea de catre mediul familial etc. Oricum, daca varsta inaintata pare sa nu influenteze statistic severitatea accidentului vascular cerebral ca si gravitatea deficitului functional instalat initial, in mod cert ea va fi un important handicap in obtinerea unei ameliorari-vindecari atat neurologice, cat si functionale pe parcursul perioadei de recuperare.

Se sublinia mai sus ca precocitatea inceperii programului de re­cuperare este o conditie de prim ordin in calculul sanselor refacerii functionale a hemiplegicului. Se apreciaza ca o intarziere de 35 de zile in declansarea acestui program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii. O a doua conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa-1 aiba programul de recuperare care se aplica intensiv in primele 6-8 luni de la accident, se prelungeste deseori pana la 2 ani si se intretine toata viata. Intr-o astfel de desfasurare se intelege de ce un accent deosebit cade pe programul de recuperare la domici­liu, situatie in care medicul generalist nu poate sa nu se implice.

Trebuie subliniata si posibilitatea, deloc rara, in care bolnavul nu este transportat la spital odata cu accidentul vascular cerebral acut, ci ramane la domiciliu unde isi deruleaza toate stadiile bolii. Evident ca in aceasta situatie medicul de familie care urmareste acasa bolnavul va trebui sa instituie la momentul oportun si programul recuperator de prima faza.

In general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre 4 obiective principale:

1.   Prezervarea vietii

2.  Limitarea extinderii leziunilor cerebrale

3.  Scaderea deficitului functional si al deformitatilor

4.  Prevenirea recurentelor.

Primele doua obiective sunt abordate in spital in sectiile de terapie intensiva sau (si) in cele de neurologie aplicandu-se bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale in faza initiala, bolnavi internati in coma sau nu.

Cel de al treilea obiectiv care reprezinta insasi ideea recuperarii medicale a bolnavului hemiplegic, se poate derula in spital (in sectia de neurologie, cu un echipament minimal) in centre sau sectii de specialitate de recuperare, precum si la domiciliul bolnavului, moment in care incepe implicarea medicului de familie. Statisticile arata ca majoritatea bolnavilor cu hemiplegie isi deruleaza programul de recupe­rare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. In cele ce urmeaza, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.

Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problema complexa, de obicei multidisciplinara, antrenand mai multe tipuri de spe­cialisti, dar in ultima analiza fiind urmarita tot de medicul de medicina generala. Bolnavul hemiplegic este in primul rand un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justifica controlul si stabilirea medicatiei de profilaxie secundara de catre un cardiolog, lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la baza vasculopatiei sta diabetul care, evident, trebuie urmarit de un nu­tritionist. Se pot da desigur si alte exemple.

A.2. EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI

Aprecierea cat mai completa si reala a profilului fizic si psihic al bolnavului hemiplegic reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui. Este indicat ca medicul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de asistenta medicala.

In cele ce urmeaza, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta si programul de asistenta.

A.2.1 APRECIEREA STARIl FIZ1CE GENERALE

De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavu­lui; starea cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plamanul, tubul digestiv etc. ca si aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase, tegumente, muschi, os).

Sub acest raport bolnavul va fi incadrat intr-una din urmatoarele 4 categorii:

1.       Nu prezinta aspecte patologice ale conditiei fizice corespunzatoare varstei.

2.    Prezinta minore afectiuni asociate care nu necesita decat un control medical periodic fara un tratament sustinut.

3.   Prezinta boli asociate care necesita tratamente si supraveghere in conditii doar de ambulator-domiciliu.

4.  Prezinta boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 si 3 intra desigur in responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular fiind de obicei problema centrala. Pentru tratarea acestor afectiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialist atunci cand considera ca este cazul.

A.2.2. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana si bazinul)

Reprezinta in fond concluzia examenului neurologic, "sechela" caracteristica a accidentului vascular cerebral catre care se va indrepta mai ales atentia principala a asistentei de recuperare.

Cu totul in linii generate si din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii in 4 grupe mari:

1.   Cu modificari functionale putin sub conditia normala a varstei bolnavului;

2.   Cu modificari relativ minore ale fortei de contractie musculara si ale amplitudinii de miscare, dar care permit o activitate uzuala nor­mala (dar nu si activitati excesive);

3.   Cu modificari functionale severe care limiteaza partial activitatile uzuale;

4.   Cu modificari foarte severe care fac imposibila orice gestica coerenta a membrului superior sau(si) fac imposibil mersul.

Este bine cunoscut faptul ca, in gandirea tuturor, notiunea de acci­dent vascular cerebral (AVC) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune musculara ignorand faptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai disfunctionali factori.

Aprecierea paraliziei, a scaderii fortei musculare la nivelul mem­brelor afectate nu este o problema simpla deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea centrala neurologica. Astfel trebuie bine apreciata contributia spasticitatii, dispraxiei, deposturarilor, perturbarii simtului gravitatiei, hiperreflectivitatea.

Testarea musculara clasica pe scala de forta 5-0 nu mai poate avea valoare in cazul hemiplegicilor.

1. Spasticitatea r

Asa cum s-a aratat, dupa o scurta faza de flacciditate (de obicei sub 1 saptamana) se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si deci, si influenta diferita asupra capacitatii functionale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensa poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefunctional.

De cele mai multe ori, suntem obligati sa combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducarii functionale a membrelor paralizate.

In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza gradul de spasticizare, cum ar fi:

a)  Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa insiste pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice.

b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentie urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul etc.

c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva, exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) etc.

in lupta contra unei spasticitati crescute avem la dispozitie mai multe mijloace:

caldura moderata (baia calda, cataplasmele cu parafina, sau sare calda, perna electrica etc.);

masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 min. pe musculatura spastica;

exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivaa) pe care pacientul si un membru din familie le-a invatat sa le execute intr-un centru de recuperare;

posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga durata a noptii. Spre exemplu fixarea in dorsiflexie a piciorului pentru a combate spasticitatea tricepsului sural ce determina echinul disfunctional al piciorului. Aceasta intindere prelungita de 7-8 ore este mult mai eficace decat intinderile de cateva minute si repetate in timpul zilei;

- medicatia decontracturanta si in special diazepamul folosit in timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.

Exista si alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeed­back, injectiile cu alcool in masa muschiului langa punctul motor, fenolizarea nervului si altele.

2. Dispraxia

Dispraxia este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata, de sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in limite normale. Spontan, bolnavul este capabil sa faca o miscare, un gest, in modul cel mai perfect dar cand isi propune sa faca acel gest este incapabil. Exista o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacientii cu AVC. Acestia pot prezenta dispraxie oral-verbala, apraxie de imbracare, constructionala, ideationala sau dispraxie motorie sau kinetica.

Dispraxia devine o cauza importanta de handicap, motiv pentru care trebuie sa i se dea toata atentia in cadrul asistentei de recuperare.

Daca cineva, un membru al familiei. acorda un scurt ajutor pentru demararea miscarii dorite, pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizia. Se vor executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor fi initiate de persoana care asista bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta. In acest fel, prognosticul tulburarilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale si oral-verbale de care se va discuta ceva mai departe.

3.Incoordonarea

Absenta coordonarii miscarilor este aproape regula la hemiplegici. In coordonare trebuie inteleasa ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datoreaza spasticitatii sau(si) afectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se intalnesc in leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea care insa pot fi recastigate, cel putin partial, printr-o foarte indelungata perseverenta prin exercitii specifice de coordonare.

Reeducarea coordonarii se poate incepe desigur numai dupa ce pa­cientul a recastigat cele 2 elemente de baza: mobilitatea si stabilitatea. Pentru a antrena gestica uzuala de a manca utilizand lingura sau furculita trebuie evident sa fi reusit ca bolnavul sa performeze miscarea mainii pana la gura. De asemenea, pentru ca bolnavul sa poata sa-si rasuceasca capul si corpul privind spre spate in timpul mersului, va trebui sa reusim la inceput ortostatismul, apoi mersul fara ajutor.

Lupta contra spasticitatii asigura premisa succesului exercitiilor de coordonare. Obtinerea coordonarii este incontestabil dificila, poate dura toata perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectandu-se continuu in cadrul activitatilor zilnice uzuale ale pacientului.

Exercttiile specifice de coordonarese invata in centrele de recu­perare medicala dar pot fi tot atat de bine demonstrate pacientului (si familiei sale) si la domiciliu de catre medicul de familie. Aceste exer­citii reprezinta "gesturi' simple, apoi mai complexe, din activitatea obisnuita, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume si forme variabile, deschiderea si inchiderea unei cutii, tensionarea unei sfori, lustruirea mobilei, stergerea geamului, imbracatul si dezbracatul, utilizarea tacamurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul in lateral, incrucisarea picioarelor in mers, rotatia trunchiului, asezatul si ridicatul de pe un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exercitii fixat de medic pentru antrenarea coordonarii sa fie repetat absolut zilnic, de cateva ori, dar fara sa se ajunga la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxima a acestuia in timpul exercitiilor ceea ce oboseste destul de repede, ori se stie ca starea de oboseala determina si la sanatosi discoordonari.

Terapia ocupationala la domiciliu, care reprezinta de fapt activitatile vietii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai buna pentru castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile.

4. Tulbrarile de sensibilitate

Aproximativ 10-15% dintre pacientii care au suferit un AVC prezinta si tulburari de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburari este desigur in functie de localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai com­plete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral in timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor, cele capsulare fiind mai severe.

De asemenea in leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimtiti ca durerosi.

Cel mai frecvent, intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale (tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva.

Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, in unele cazuri chiar imposibila. Din fericire, multi din acesti pacienti isi recapata cel putin partial sensibilitatea in 1-2 luni.

Reeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune-durere. Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam cautand sa-si refaca receptia. Pentru comparare se va exercita o excitatie similara, in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp, aceleasi exercitii periferice se vor executa, pa­cientul avand ochii inchisi trebuind sa explice ce si unde a simtit.

Testarea sensibilitatii la presiune si la durere se prefera a fi facuta prin vibratia diapazonului, la 256 Hz in prima situatie si la 30 Hz in cea de a doua. De fapt se considera ca nu putem incepe o adevarata reeducare senzitiva pana cand bolnavul nu va percepe vibratia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.

Uneori concomitent, de obicei insa in suita, se va continua reantrenarea sensibilitatii prin refacerea sensibiliatii proprioceptiei si kinesteziei. Modalitatea acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate si segmente ale acestora in diverse directii, pacientul cu ochii inchisi descriind pozitiile si miscarile realizate.

O atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice, la inceput la rece, apoi la cald. Se incepe cu temperaturi extreme (gheata si eprubeta cu apa fierbinte) ca treptat pacientul sa poata distinge diferente termice tot mai mici.

In sfarsit, recastigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calitatilor fizice - forma, volum, greutate, consistenta, material etc. - ale acestuia) ramine pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna reeducarea sensibilitatii. Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe care, cu ochii inchisi, pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60 de secunde, apoi deschizand ochii sa-si verifice senzatiile. Exista o gradare de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, usoare, fine, moi etc.

Din cele de mai sus se intelege bine ca reeducarea sensibiliattii este de durata si cere multa perseverenta, ea desfasurandu-se in special la domiciliu. Metodologia propriu-zisa cuprinde cateva reguli:

exercitiul este scurt, 5-10 min., caci cere concentrare maxima si
devine obositor, dar se repeta de cateva ori pe zi;

stimularea simultana sau succesiva, simetrica a membrului
sanatos (mai ales in refacerea stereognoziei);

progresivitatea valorii excitantului senzitiv;

controlul vizual inaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi inchisi si dupa cca 1 min. se verifica vizual senzatiile.

5. Paralizia

Desigur ca hemiplegia este caracterizata in primul rand, asa cum s-a aratat, prin instalarea paraliziei, a pierderii functiei motorii a unei jumatati a corpului. Intensitatea acestei paralizii este foarte diferita de la un bolnav la altul, ca si a membrului superior fata de cel inferior.

Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta in spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte diferit, in functie de intinderea si localizarea leziunii neurologice precum si de eficienta asistentei de reeducare functionala care eventual i s-a aplicat intr-un serviciu spitalicesc specializat.

In practica deci, medicul generalist poate avea in grija la domici­liu un hemiplegic in orice stadiu al evolutiei handicapului sau motor. Desigur ca alcatuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperare este sarcina unui specialist recuperationist, iar aplicarea corecta a lui este sarcina unui kineziterapeut.

Indicatii si exercitii simple in vederea ajutorului bolnavului hemiplegic

1. Pozitia in pat. Partea paralizata va fi la marginea de acces a patului (la urcat si coborat din pat). Patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa fel incat pacientul, pentru a vedea activitatea din ca­mera sau a urmari televizorul etc., va privi peste partea paralizata (fig. 33). Orice ajutor i se va da bolnavului de catre o persoana, abordarea se va face dinspre partea paralizata.

Amanuntele nu sunt inutile. Astfel: patul sa aiba o inaltime potrivita pentru a usura transferal pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat. Patul sa aiba o saltea bine batuta si arcuri tari. Pentru pozitionarea corecta a bolnavului in pat trebuie sa existe la indemana 4-5 perne.

Inca de la inceput, se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu degetele extinse, iar policele in abductie (spasticitatea determina pozitia de flexie a degetelor). De asemenea se va pozitiona si piciorul la 90° fata de gamba (hemiplegia fixeaza piciorul in echin si inversie).

2. Exercitiile la pat.

Au doua obiective: sa constientizeze jumatatea paralizata si sa antreneze miscarile.

a)  Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore interval evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza "luarea la cunostinta asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la inceput sunt pasive, apoi activo-pasive, iar in cele din urma se fac de pacient singur cu utilizarea cat mai insistenta a membrelor paralizate.

b) De cateva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, in toate articulatiile membrelor paralizate mentinand astfel supletea acestor articulatii si provocand stimuli proprioceptivi spre SNC.

Exercitiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul su­perior) sunt deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activa a unor miscari trebuie exploatata si facilitata prin utilizarea unor placi alunecoase pe care pacientul sa-si miste activ membrul superior sau(si) inferior. In cazul in care spasticitatea este prea intensa, mijcarile vor fi precedate de aplicarea de caldura (1-2 perne electrice sau placi de parafina).

c) Bolnavului i se va alcatui un program kineto pentru mentinerea
si tonifierea maselor musculare ale membrelor sanatoase (ex. cu
greutati, arcuri etc.) care vor avea un rol crescut de compensare a
jumatatii paralizate.

d) Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de cateva ori pe zi si vor consta in respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- si heterolateral). Desigur ca ideal ar fi ca bolnavul sa execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de exercitii de facilitare proprioceptiva.

Este posibil ca o parte din acest program sa fie insusit de un membru din familie care sa lucreze zilnic cu bolnavul.

3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic la statiunea ortostatica si apoi la mers, uneori este deosebit de dificila, nu neaparat datorita doar deficitului functional (care uneori poate fi relativ modest), ci si dezadaptarii reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatica o insuficienta vasculara cere­brala tranzitorie cu vertije si posibila lipotimie.

Desigur ca trecerea se va face treptat trecand obligatoriu prin pozitiile de sezand in pat ("sezand alungit"), apoi la marginca patului ("sezand scurtat") pe care bolnavul le va mentine progresiv, de la 2-3 minute pana la 20-30 de minute si chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat in picioare langa pat tot progresiv.

Atat pozitia sezanda, cat si cea ortostatica, ridica o problema de baza si anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia de simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, vedere, functie labirintica, dar putand functiona multumitor si in prezenta doar a doi factori. La hemiplegic trebuie sa mai adaugam si pierderea "simtului verticalitatii' datorita desigur si decubitului prelungit (dar nu numai lui). Se intelege ca aceste probleme intra in discutie doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie (tonus muscular) care sa-i permita pozitia sezanda si pe cea ortostatica.

Recastigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important in recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata atat din pozitiile sezand alungit, sezand scurtat si in picioare.

Balansul se face cu si fara sprijin lateral pe brat (fig. 35).

Din sezand cu bratele in spate sprijinite pe bancheta, se balanseaza trunchiul in lateral cu incarcare, cand de o parte, cand pe cealalta, apoi balans anteroposterior incarcand cand bratele cand bazinul (fig. 36). De mare eficienta este incercarea de a deplasa trunchiul in pozitia sezanda prin balansul bazinului (fig. 37). Antrenarea la pozitia picior peste picior din sezand este de asemenea recomandata.

Din ortostatism in sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greu­tatea corpului cand pe un picior, cand pe celalalt. In continuare, se sta in sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat in fata sau(si) in lateral. Mai apoi, din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste opturi pe pardoseala (fig. 38).

Treptat antrenarea balansului se va face concomitent si cu rotare a trunchiului. Privirea spre tavan in timpul balansului mareste capaci­tatea de echilibru.

4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperarii. In general antrenamentul la mers se incepe cand bolnavul poate sta in ortostatism fara sa oboseasca pe o durata de 10-15 minute.

Practica asistentei de recuperare arata ca, de fapt, nu ne putetm astepta la un rezultat eficient in reeducarea mersului decat daca exista urmatoarele conditii:

a)  Bolnavul sa poata executa (si intelege) comanda de a face pasi in 3 directii;

b) Sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului;

c)  Sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului;

d) in mod evident, sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara pentru asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei. Sub acest raport trebuie precizat ca aceasta conditie are posibilitati de compensare in anumite limite. In mod cert grupul extensor al soldului trebuie obligatoriu sa aiba o musculara suficienta pentru a putea vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup nu numai ca stabilizeaza soldul in extensie, dar are un efect similar si pentru genunchi caci trage indarat de femur. Ceilalti muschi pot fi supliniti prin orteze. Stabilizarea laterala a soldului (abductorii) poate fi asigurata prin sprijinul pe bastonul tinut in mana opusa. Piciorul poate fi stabilizat printr-o orteza, genunchiul de asemenea. Rar este necesara in hemiplegie ortezarea intregului membru inferior cu tije lungi. Sa retinem insa ca in afara fortei necesare a extensorilor soldului, paralizia sau slabiciunea restului membrului inferior joaca un rol mic in antrenarea mersului la hemiplegic.

e) Teoretic, sa nu existe pierdere de sensibilitate, dar aceasta con­ditie poate fi ignorata deoarece conservarea sensibilitatii la piciorul sanatos va permite invatarea mersului.

Reeducarea mersului ramane o grea problema de rezolvat in cazul unei spasticitati crescute. Rezolvarea ei consta in primul rand in a analiza si indeparta toate cauzele care pot intretine si agrava starea de spasticitate: dureri, frica, anxietate, frig, emotivitate, ca si orice dezagrement organic intern.

Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitand deseori o orteza glezna-picior, ca si inversia piciorului in care caz trebuie realizata o tractiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul sa nu se mai faca pe marginea externa a piciorului.

Practica recuperarii mersului hemiplegic a stabilit cateva etape obligatorii. De obicei, din pacate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele in dorinta de a vedea bolnavul mergand oricum. Se formeaza astfel foarte repede deprinderi, scheme de miscare defectuoase, care raman definitive, iar mai tarziu incercarile de corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers functional se face treptat trecand prin urmatoarele etape:

a) Pacientul invata simetria, echilibrul ortostatic stand intrebare sau intr-un suport stabil.

b)Dupa castigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.

c) Apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va invata miscarea de "forare' (apasare cu usoara rasucire) in dusumea cu piciorul paretic, stand pe loc.

d)Cand toate etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si glezna se dovedesc stabile, se poate incepe pasitul intre bare urmarind obtinerea unei secventialitati reciproce a pasilor cat mai optimala.

e) Etapa urmatoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.

f)  Se poate trece apoi la mersul cu sprijin intr-un baston cu un singur varf, dar nu mai inainte ca sa fi disparut diferenta de pasire intre cele doua picioare.

g) Dupa ce mersul pe plat esle destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scara  urcatul si coboratul scarilor pe principiul general: "urca cu piciorul sanatos, coboara cu piciorul bolnav'.

Desigur ca reeducarea mersului unui hemiplegic este de competenta kinetoterapeutului care stie sa aplice o serie de tehnici kinetice menite sa realizeze treapta cu treapta etapele de mai sus.

5. Reeducarea membrului superior. Desi in mod evident pierderea functiei unui membru brahial este deosebit de handicapanta, totusi recuperarea acestui deficit cade pe locul doi dupa obiectivul recuperarii mersului. Este adevarat ca in general dupa un AVC, membrul superior este mai afectat decit cel inferior, iar revenirea functionala a lui este mai putin buna. Practica ne arata ca revenirea functiei complete a membrului superior daca este posibila (in functie de leziunea cerebrala), ea se produce in prima luna, (eventual 3 luni) de la accident. Reveniri partiale putem inregistra pana la 6 luni.

Desigur ca este greu sa se obtina o restituire completa functionala a mainii dat fiind complexitatea abilitatilor acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate ale membrului pelvin.

Recuperarea functionala a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de varf din partea kinetoterapeutului caci metodele si tehnicile utilizate trebuie adaptate strict starii functionale si a evolutiei acesteia. Spre exemplu, in stari sever disfunctionale (lipsa totala de miscari voluntare) trebuie folosite intens miscarile sincinetice impotriva unei rezistente maxime. Din contra, ori de cate ori suntem in fata unui caz cu un minim de elemente motorii voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricarei sincinezii.

La pacientii cu spasticitate intensa, in general in cazurile nefavorabile ca evolutie, trebuie sa ne multumim, mai ales la domiciliu, cu cateva obiective precise pe care medicul le va urmari cu grija asteptand o eventuala evolutie functionala favorabila.

a) Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin capsulita retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia capului humeral datorata dezechilibrului muscular (paralizie - contractura).

Sa mai adaugam mobilizarea autopasiva (cu ajutorul mainii sanatoase care prinde mana bolnava) a intregului membru superior pe flexie simpla sau cu combinari: flexie-abductie, flexie-adductie.

b)  Combaterea spasticitatii mainii cu pozitia de flexie a degetelor si abductia policelui in palma pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin atela de extensie, caldura locala, tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.

c)  Evitarea edemului mainii care apare frecvent, fie izolat, fie in cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mana.

Posturarea antidecliva a antebratului si mainii este mijlocul cel mai simplu de combatere a edemului. In pat, se va postura intregul membru superior pe o perna mai ridicata. In fotoliu pe un suport, antebratul si mana sa fie mai ridicate. Obisnuita esarfa legata dupa gat in care se sprijina antebratul se va utiliza cat mai putin si, eventual, numai in timpul mersului.

d) Antrenarea capacitatii de sprijin in membrul brahial plegic. Din
pacate, la multi hemiplegici dorintele noastre de a putea reface abi-
litatile mainii sunt inoperante. Nu are rost sa se piarda vremea cu tot
felul de tehnici complicate de kineto cu acest obiectiv in cazurile in
care, asa cum aratam, primele luni post AVC nu au adus spontan nici
un beneficiu functional al mainii. Este insa necesar sa ne concentram
reeducarea functionala pe castigarea capacitatii de sprijin a membru-
lui superior paralizat ceea ce ar facilita enorm mobilizarea corpului
din decubit in orto si invers, a stabilitatii in timpul miscarilor din
decubit sau sezand, ca si a unor miscari globale ale intregului
membru.

Realizarea acestui deziderat se face printr-o suita de exercitii simple dar executate cu perseverenta zilnic si ajutate, la inceput, de un membru din familie. Iata cateva exemple:

- in decubit dorsal, bratele pe langa corp la o distanta de 20-30 cm, palmele in jos, se apasa pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durata de 5 sec.

in decubit ventral, sprijin pe antebrate si maini se apasa sau se mentine trunchiul ridicat, se trece greutatea cand pe o parte cand pe cealalta.

Din sezand se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mana (tot membrul superior este intins).

Din pozitia "in 4 labe' se trece greutatea corpului cand pe mem­brul sanatos, cand pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se incearca mersul "incrucisat' (mana stanga - picior drept, apoi invers) apoi mersul "camilei' (mana stanga - picior stang; mana dreapta - picior drept).

Exista apoi o suita de exercitii executate cu ajutorul unei persoane din familie care contreaza cu mana diverse incercari de miscare cu segmentele membrului brahial afectat (exercitii izometrice sau dinamice contrate).

Trebuie sa atragem atentia ca aproape toate exercitiile de mai sus sunt sau au o componenta izometrica importanta, ceea ce necesita un control al valorilor tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind in primul rand un vascular.

TULBURARILE DE COMUNICATIE

Peste 50% din bolnavii hemiplegici prezinta intr-un grad mai mare sau mai mic astfel de tulburari nefiind vorba doar de cei cu leziuni cerebrale stangi. Sa recunoastem ca la noi in tara se acorda o prea mica atentie acestor tulburari, desi ele au un impact enorm asupra gradului de handicap al bolnavului, asupra starii psiho-emotionale a lui, precum si asupra colaborarii si mersului recuperarii functional generale a pacientului.

Analiza atenta si competenta a gradului si tipului deficitului de comunicare este obligatorie. Afazia, tulburare a comunicarii la hemiplegic, se defineste ca deficitul limbajului verbal prin leziune cerebrala (de obicei hemisferul stang), afectand toate componentele limbajului (in grade diferite) precum intelegerea vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic. Afazia nu tre­buie confundata cu alte deficite de vorbire prin alte cauze: surditate, tulburari mintale, tulburari neuromusculare ale mecanismului vorbirii (dizartrie) etc.

Majoritatea afazicilor dupa AVC au dificultati si de "receptie' (intelegerea vorbitului, citit) si de "executie" (vorbit, scris, desenat) sau cu predominenta uneia sau alteia (afazia receptiva, afazie expresiva, afazie mixta).

Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au sanse de revenire asa ca "terapia vorbirii' este inutila.

Reeducarea vorbitului trebuie sa faca parte din programul reabilitarii hemiplegicului. Aceasta reeducare trebuie sa o faca specialistul ortofonist. Diletantismul nu va da rezultate, asa ca medicul de familie se va preocupa ca pacientul lui sa ajunga la acest specialist si, cunoscandu-i programul, sa urmareasca ca bolnavul sa-l execute la domiciliu.

IV. 1.2.4 TULBURARILE EMOTION ALE SI MENTALE

Este cunoscut faptul ca succesul reabilitarii este dependent in mare masura de capacitatea de intelegere si cooperare a bolnavului la programul de recuperare. Se spune ca efectul functional final al recuperarii unui hemiplegic este rezultatul starii mentale in aceeasi masura ca si al starii fizice.

Tulburarile mentale sunt foarte variate si complexe putand fi insa conturate in 3 categorii:

Tulburari de personalitate: labilitate emotionala, iritabilitate, dependenta etc.;

Simptome psihiatrice: depresie, anxietate;

Tulburari intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de a
face un calcul, imposibilitate de a aprecia situatii, a retine ceva nou
etc.

Exista diferite grade ale acestor tulburari (minimale - medii -moderate - severe) unele raspunzand relativ bine la o medicatie adecvata, altele estompandu-se in timp (ex. labilitatea emotionala dispare in general in intervalul unui an de la AVC), dupa cum unele raman si marcheaza pacientul toata viata.

Colaborarea unui psihiatru si unui psiholog este de multe ori absolut necesara.

TULBURARILE SFINCTERIENE

Incontinenta urinara este aproape regula, imediat dupa AVC, fie datorita starii de inconstienta totala sau partiala, fie starii de flacciditate.

Mai tarziu, tulburarea de mictiune se datoreaza incapacitatii de a inhiba reflexul detrusor datorita spasticitatii, mictiunea devine imperioasa neputand fi amanata voluntar, de unde incontinenta.

Intr-o prima faza, rezolvarea incontinentei este fixarea sondei permanente. In cea de a 2-a situatie, reeducarea vezicii printr-un program special va putea restabili o mictiune functionala fara cateter.

Tranzitul intestinal este asigurat de peristaltismul care ramane neafectat in leziunile cerebrale oricat de severe ar fi. Incapacitatea

controlului reflexului rectoanal de defecatie, in prima faza dupa AVC, poate determina si incontinenta de fecale (de obicei concomitenta cu cea urinara).

Mai tarziu, controlul defecatiei de obicei revine. Daca nu este complet se va asigura un program special de reeducare ("antrenamentul intestinului') ce este discutat in capitolul paraplegiei.

DlFlCULTATI IN ASISTENTA DE RECUPERARE A HEMIPLEGICILOR

Bolnavii hemiplegici pot prezenta o serie de stari patologice care creeaza dificultati notabile in recuperarea lor. Astfel sunt:

a)  Procese lezionale preexistente musculo-scheletale (coxoza, discopatia cu sciatalgie, umar blocat, proteze, poliartrita etc.).

b) Prezenta unei cardiopatii sau bronhopneumopatii care limiteaza mai mult kinetoterapia si efortul.

c)  Crizele comitiale (jacksoniene) mai ales dupa AVC prin em­bolie si cu localizare corticala.

d) Tromboflebitele membrului inferior (30% din cazurile de hemi­plegia avand oricand posibilitatea unei embolii.

e)   Aparitia sindromului umar-mana (Steinbrocker) la nivelul membrului superior paralizat.

f)    Fracturile cele mai diverse datorate frecventelor caderi ale hemiplegicilor.

Este usor de imaginat ce dificultati pot ridica pentru asistenta de recuperare aceste probleme mai ales la domiciliul pacientului unde conditiile de ingrijire sunt dificile.

Oricare ar fi insa aceste greutati, medicul de familie nu poate abandona hemiplegicul, asistenta acestuia derulandu-se toata viata.

PARAPLEGIILE

Paraplegia se defineste ca "deficitul de forta musculara a membrelor inferioare' la care se poate asocia deficitul partial sau total al trunchiului. Cand in procesul paretic sunt cuprinse si membrele superioare vorbim de "tetraplegie'.

Este necesar de subliniat definitia deoarece exista multe alte cazuri care prezinta clinic impotenta functionala a membrelor inferioare, dar neavand la baza deficitul muscular, nu sunt considerate "paraplegii', cum ar fi ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo- si artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale (parkinson), tabesul etc. Termenul de parapareza nu are ca semnificatie decat gradul de disfunctionalitate mai scazut al paraplegiei.

Frecventa paraplegiei este de 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (in functie de tara). In S.U.A. se inregistreaza intre 3 500 si 10 000 cazuri anual cu un total existent de peste 100 000 de cazuri. Frecventa desigur nu este mare, dar severitatea invaliditatii paraplegicului face din aceasta boala un obiectiv major al marilor servicii de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume considerabile. Paraplegia poate avea la baza atat leziunea neuronului motor central (n.m.c), cat si a celui periferic (n.m.p.).

IV.2.1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.

Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al maduvei.

1. Prin leziune encefalica:

Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare
motorie a membrelor inferioare).

Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cere-
brale anterioare bilateral, tromboflebita sinus longitudinal superior,
traumatisme de vertex.  

Leziuni pontine bilateral (piciorul puntii) prin interferarea cailor piramidale. Cauza vasculara.

Leziuni diseminate cerebrate aterosclerotice (dubla hemipareza, ictusuri repetate).

in encefalopatiile infantile.

Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalica are la baza: prezenta semnelor piramidale + semne de ASC avansat ± crize comitiale + episoade de ictus cerebral + semne minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex maseterian etc.).

2. Prin leziane medulara (spinala)

Este mult mai frecventa decat cea encefalica. Paraplegia spinala prin leziune de n.m.c. poate apare brusc (traumatism medular, infectii - mielite- vasculare- ramolisment medular si hematomielite -, toxice etc.) sau lent (compresii medulare - tumori, morb Pott, arahnoidite chistice -, leziuni degenerative medulare, mielite etc.)- in primul caz, de obicei, paraplegia incepe prin a fi flasca (stadiul de soc medular) evoluand apoi spre spasticitate.

Paraplegia instalata lent este de la inceput spastica evoluand luni si ani de zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evidentiaza prin prezenta sindromului piramidal (hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale abolite etc.).

Pareza intereseaza in special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului), extensorii avand un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la mers nu este data de pareza, ci de spas­ticitate care determina 2 forme clinice de paraplegie:

in flexie, foarte severa sub raport functional, intalnita in stadiile
finale, la batrani cu ASC, in leziunile cerebrale etc.;

in extensie, mai functionala, de obicei in leziuni partiale.
Prezenta tulburarilor de sensibilitate este aleatorie, de la lipsa oricarei afectari pana la forme severe.

In sfarsit, tulburarile sfincteriene si genitale, cu intensitati variabile, completeaza tabloul clinic.

IV.2.2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.

Absenta semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare ne orienteaza spre o leziune medulara (de pericarion), radiculara (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic evidentiaza semnele clasice ale interesarii n.m.p.: paralizie flasca, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburari de sensibilitate (sau nu), tulburari sfincteriene (sau nu).

1. Paraplegia prin lezarea pericarionului o intalnim in poliomielita, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinta tul­burari sfincteriene si nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.

2.   Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet: interesarea radacinilor L₂-S₅ sau incomplet: interesare doar a unor radacini) apare in compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc. Inregistram clinic tulburari de sensibilitate cu topografie radiculara ca si tulburari sficteriene si genitale de intensitati diferite la un pacient cu paraplegie flasca, amiotrofii si areflexie.

3.   Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, diverse alte intoxicatii (arsenic, thaliu, sulfura de carbon etc.), tulburari metabolice (diabet, disglobulinemii, amiloidoza etc.), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infectioase (virale), procese eredodegenerative (boala Charcot-Marie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la sindromul de paralizie de n.m.p., se asociaza tulburari de sensibilitate de diverse tipuri si intensitati mai accentuate distal. Nu exista tulburari sfincteriene.

Deficitul functional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergand de la o schita de pareza bilaterala a sciaticului popliteu in­tern, care afecteaza prea putin locomotia, pana la invaliditate totala cu deplasare in scaun cu rotile.

Avand la baza analiza functiei neurologice s-a alcatuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare):

A. Completa: leziune completa cu interesare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat.

B. Incomplete: interesare motorie totala, prezerva partial sensibilitatea.

C. Incomplete: functia motorie prezente, dar fara a putea fi practic utilizate (forte < 3).

D. Incomplete: prezerva functie motorie voluntara utilizabila (pacientii pot chiar merge)

Examenul unui bolnav paraplegic trebuie obligatoriu sa stabileasca "nivelul functional' medular, fiind mai important decat "nivelul lezional'. Exprimarea acestui nivel trebuie facuta deci prin aprecierea nivelului functional afectat. Astfel, o exprimare ca: "paraplegie sensomotorie D_l2" inseamna ca nivelul D_l2 este ultimul

segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpla, deoarece in general leziunea medulara se intinde pe mai multe metamere. Din acest motiv, ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului functional sa fie fixat acolo unde musculatura tributara prezinta forta de grad 3 si peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.

Determinand asadar forta diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul functional.

Cateva exemple de nivele functionale inferioare:

Nivel T₁₂ (deci T₁₂ este ultimul nivel care functioneaza): clinic constatam ca toti muschii toracelui, abdomenului si lombei se con­tracta activ. De la acesti muschi in jos este paralizie in diferite grade si, bineinteles, tot de la acest nivel in sus totul este normal.

Nivel L₄: functioneaza flexorii coxo-femurali si extensorii ge­nunchiului (inclusiv toti muschii soldului, doar flexorii avand forta normala), cu forta partiala flexia genunchiului si miscarile gleznei si piciorului.

Nivel S₃-S₅: toti muschii sunt intacti (deci nu avem parapareza), inregistram doar afectarea celor "3 mari functii sacrate': vezico-sfincteriana, ano-rectala, genito-sexuala.

Marea majoritate a paraplegiilor are la baza leziunea medulara, iar ca etiologie, traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezida in "fragilitatea" maduvei la orice injurie si la absenta oricarei posibilitati de reparatii tisulare locale a acesteia.

Instalarea "sindromului de intrerupere medulara completa' la un anumit nivel nu trebuie inteleasa neaparat ca o sectiune medulara (solutie de continuitate) ci si ca o posibila "contuzie" medulara cu evolutie rapida spre necroza realizand din punct de vedere functional o adevarata "sectiune". In ambele situatii, intreruperea functionala este definitiva, dar evoluand clinic in 2 faze:

a)  Faza initiala: sub nivelul lezional este abolita intreaga sensibilitate si motricitate, faza cunoscuta sub denumirea de "soc medular' prin intrerupere.

b) Faza ulterioara (dupa ore-zile), perioada in care segmentul medular distal leziunii (daca nu a fost distrus in traumatism) isi reia activitatea autonoma, activitatea reflexa (care si in mod normal este prea putin legata de encefal). Astfel, apar reflexele perineale (anal si bulbo-cavemos), cel vezical (activitatea sfincterului striat al uretrei scapand de siderarea medulara va determina retentia urinara), re­flexele de tripla flexie, reflexele osteotendinoase.

In abordarea problemei asistentei paraplegicului, vom prezenta situatia pacientilor cu leziuni medulare complete considerand ca medicul generalist avand acest tablou va putea aprecia cu usurinta indicative pentru cazurile cu parapareze incomplete de etiologii di­verse (mai putin traumatice).

ASISTENTA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A PARAPLEGICULUI

Este extrem de variata ca metoda caci, asa cum am vazut, etiologia paraplegiei este regasita in toate tipurile de procese patologice: vasculare, inflamatorii, tumorale, degenerative, traumatice etc. In acest fel, tratamentul etiologie se poate grupa in mijloace terapeutice medical-neurologice, ortopedo-chirurgicale si(sau) neurochirurgicale.

Etiologia paraplegiei influenteaza mai putin alcatuirea programelor de recuperare. Important pentru aceste programe este starea celor 3 mari sindroame din paraplegie: paralizia, tulburarile de sensibilitate si cele sfincteriene.

Incontestabil ca asistenta unui bolnav paraplegic reprezinta un examen de inalt profesionalism si de o nemasurata devotiune. In fond, scopul recuperarii lui este "de a ajuta pacientul sa se ajute singur' ceea ce inseamna:

a-l face sa-ss utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea paralizata;

a-l face sa-si accepte handicapul, considerandu-se ca are inca multe resurse de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfactii.

Se spune mereu si peste tot ca recuperarea paraplegicului este munca unei intregi echipe: medic curant, medic recuperator, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog, asistenta sociala la care se asociaza intreaga familie.

Sa speram ca intr-un viitor nu prea indepartat o astfel de echipa se va putea realiza si la noi dar, in prezent, din realitatea practica, paraplegicul ramane, dupa spitalizarea fazei acute, in grija familiei si a medicului de familie.

In planul de recuperare al paraplegicului se descriu in general 4 stadii:

a)  Stadiul 1: in perioada de "soc medular' cand se pun mai ales probleme de ingrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea drenajului bronsic, controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;

b) Stadiul 2: este perioada asa-zisa de "independenta" la pat cand se incepe intensiv programul kinetic la pat pentru a se obtine pozitia "sezanda" moment cu care incepe stadiul 3.

c)  Stadiul 3: perioada scaunului cu rotile, a transferului in si din acest scaun, inceperea pregatirii ortostatismului;

d) Stadiul 4: ridicarea in ortostatism, reeducarea mersului
(protezat apoi eventual liber).

In majoritatea cazurilor, stadiul 1 si cel putin o parte din stadiul 2 se deruleaza in spitalul unde pacientul a fost internat de urgenta dupa accident (in cazul paraplegiilor prin traumatism medular). Rar, la noi in tara, bolnavul are posibilitatea internarii in continuare intr-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare pe sechelele motorii neurologice severe.

in alte tari, media de spitalizare a paraplegicului este intre 84 si 116 zile, perioada in care se deruleaza cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul urmand sa fie definitivat si continuat ambulator.

Asadar dificultatile inca existente in asistenta recuperatorie din Romania fac ca o mare parte a programului de recuperare a paraplegi­cului sa se desfasoare la domiciliul bolnavului sub ingrijirea si supravegherea medicului de familie.

Pentru o mai buna intelegere practica, vom prezenta problemele de recuperare ale paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evolutiei lui: culcat in pat, in sezand, in scaunul cu rotile, ridicarea in ortostatism si mers.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

Desi imobilizat la pat, pacientul a depasit deja "socul spinal', incepandu-si recuperarea in spital pentru aceasta etapa.

In aceasta perioada si familia trebuie bine instruita pentru a se asigura bolnavului o cat mai buna reeducare functionala. Obiectivele principale ale acestei perioade sunt:

1. Pozitionarea urmareste doua principale obiective:

Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone (fese, sacru, spate, calcaie etc.) cu ischemie consecutiva. Se vor schimba alternativ pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea etc.

Evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase. Nu tre­buie uitat ca debutata ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica (interesarea neuronului motor central), flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele in extensie, piciorul la 90° fata de garmba, coapsele in usoara abductie cu perna intre ele.

2.  Mobilizarile pasive in toate articulatiile si in toata amplitudinea
de miscare urmaresc evitarea retracturilor tesuturilor moi si redorile
articulare, mentinerea unei bune circulatii in membrele paralizate.
Mobilizarile se fac lent, amplu, articulatie dupa articulatie, incepand
cu cele distale, de 2 ori pe zi cate 15-30 min.

3. Mobilizari active fi cresterea fortei pentru membrele superioare si trunchi sunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea

inferioara paralizata. Se executa exercitii active ample ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicala etc. Tonifierea musculaturii se realizeaza prin exercitii izometrice si cu rezistenta utilizand gantere, extensoare, clasice etc. Se da o atentie deosebita in aceasta directie marelui dorsal, muschiul care face legatura intre membrul superior si bazin, adductor si extensor al bratului (important in spijinul in carje sau bare paralele), ridicator al hemibazinului ho­molateral (important pentru "tragerea' membrului inferior in mersul in 4 timpi). Se antreneaza din decubit lateral, pacientul incercand sa ridice bazinul contra opunerii realizata de un membru al familiei. Alti muschi importanti de a fi tonificati sunt: pectoralul, marele rotund, marele dintat, tricepsul brahial, toti intrand in actiune in momentul transferului din pat in scaunul cu rotile si invers. Evident, nici ceilalti muschi ai membrelor superioare nu vor fi neglijati.

4.   Gimnastica respiralorie reprezinta, de fapt, educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj atunci cand este cazul

5.   Asistarea tulburaarilor sfincteriene este un obiectiv de prima importanta, neglijarea lui aducand serioase complicatii putand pune in pericol chiar viata pacientului. Afectarea mictiunii in diverse grade este aproape regula la paraplegici.

Se stie ca mecanismul mictiunii este sub dependenta actiunii sinergice a muschiului detrusor vezical (care asigura forta de expulsie) si a sficterelor netede si striate vezico-uretrale (care asigura forta de retentie). Acesti muschi sunt sub dependenta centrilor medulari S2, S3, S4 la nivelul L1 vertebral si se gasesc sub comanda creierului.

In perioada "socului spinal', sondajul este obligatoriu, caci detrusorul este paralizat, iar sfincterul striat uretral se contracta reflex.

Dupa trecerea socului spinal in leziunile complete suprasacrate, se reface activitatea reflexa autonoma medulara sublezionala, ceea ce va determina contractii ale detrusorului independente de vointa noastra,

raspunzand la excitatii diverse din zona. Utilizandu-se aceasta situatie, spre exemplu percutand hipogastrul, se poate obtine contractia detrusorului cu evacuarea urinei.

Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara atat detrusorul cat si sfincterele sunt flasce. In aceste cazuri, evacuarea urinei se obtine prin posturare (in sezand), cu presiune pe abdomenul in­ferior, prin contractii ale peretelui abdominal.

In lezunile incomplete medulare sau medulare si radiculare, se intalnesc tablouri clinice disociate, realizandu-se "vezica mixta' cu muschi detrusor activ si sfincter striiat flasc sau invers.

6. Antoposturarile in pat respectiv antrenarea pacientului de a-si schimba singur, fara ajutor, pozitia in pat. Bolnavul isi va mobiliza initial membrele inferioare cu mainile pe directia in care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal in lateral, apoi in ventral.

Asa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate traumatismelor medulare.

Dupa primele 2-3 saptamani de paralizie flasca, treptat se instaleaza spasticitatea, caci motoneuronii alfa si circuitul gama sublezional au scapat de controlul inhibitor-modulator al etajelor superioare.

Spasticitatea este salutara, caci fixand postura membrelor inferioare in extensie permite stabilitatea genunchilor in ortostatism, ajuta expulsia urinara, mentine densitatea osoasa prin forta musculara aplicata pe os.

Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabila, caci pacientul sta cu dificultate in scaunul cu rotile, se transfera din pat in scaun si invers cu efort deosebit, ortostatismul si mersul este impiedicat de piciorul equin-pronat si de adductia coapselor etc.

Deci trebuie luate masuri pentru a limita intensitatea spasticitatii, cum ar fi:

a)  Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice ale tesuturilor moi, mainile reci si aspre ale persoanei care-1 ingrijeste, frigul etc.);

b) Evitarea starilor de enervare, stresurilor etc.;

c)  Evitarea (tratarea) infectiei vezicale;

d) Promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasti-
citatii (pozitiile Bobath).

Amintim doua astfel de posturi, dintre cele mai importante:

Abductia cu rotatie externa si usoara extensie a coapsei + extensia genunchiului + dorsiflexia piciorului si extensia degetelor.

Rotatia in sens invers a umerilor si pelvisului.

e) incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului.
Diminuand in acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu usurinta exercitiile kinetice recomandate mai sus si, in plus, se vor evita posturile spastice disfunctionale.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI DIN SEZAND

Aceasta etapa incepe sa se deruleze la domiciliu (cel putin la noi in tara). Ridicarea in sezut este conditionata de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de traumatism. Fracturile instabile sau persistenta durerilor spatelui pot intarzia ridicarea in sezut. Oricum, cel mai tarziu dupa 8-12 saptamani dupa traumatism, se incepe verticalizarea. Eventual se va utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel mai indicat sa ia aceste decizii.

I. Prima etapa va fi pozitia, "sezand alungit" (membrele inferioare intinse, genunchii in extensie). Este o pozitie cu suprafata mai mare de sprijin, deci cu stabilitate si echilibru mai bune. Pentru inceput, in acelasi scop, sprijinul se va face si posterior pe membrele superioare trunchiul avand o pozitie usor oblica spre spate, sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau suporti.

Pozitia "sezand alungit', cu palmele in sprijin lateral la nivelul marelui trohanter este mai dificila, cerand un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult inainte aduce central de greutate mai inauntrul poligonului de sustinere, deci mareste echilibrul. Treptat, trunchiul va fi adus la verticala fara vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin, pe ischioane.

Din aceasta pozitie, bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic format in principal din:

1. Mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleasi motivatii ca si in perioada reeducarii la pat (din decubit).

Deoarece acum ne gasim la cateva saptamani de la lezarea maduvei si spasticitatea s-a instalat, folosim tehnica mobilizarilor pasive pentru a declansa "reflexul de intindere' (stretch-reflex) lent care inhiba tonusul crescut muscular. Se mobilizeaza pasiv, lent, un segment in asa fel ca muschiul spastic sa fie intins. Se mentine cateva secunde (14-20).

Din acest punct de vedere, o atentie deosebita se va da spasticitatii ischiogambierilor si a flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, in general, o respectam fiind necesara mai tarziu la ortostatism.

2. Mobilizarile active reprezinta un grupaj de exercitii cu obiective diferite.

a) Exercitii de crestere a fortei pentru membrele si trunchiul su­perior, continuare a exercitiilor cu acelasi scop din pozitia de decubit,
cu extensoare, gantere, izometrie etc.

Specifice pentru pozitia de "sezand alungit' sunt exercitiile de sprijin pe maini cu ridicarea sezutului de pe planul patului si mentinerea pozitiei cateva secunde (de ex. isometric). O varianta a acestui exercitiu este aceea in care palmele se sprijina in lateral pe 2 carti ceea ce cere o forta mai mare pentru ridicarea sezutului de pe pat.

Odata sezutul ridicat, se executa miscari ale pelvisului in toate sensurile.

b) Exercitii de deplasare a bazinului si membrelor inferioare din
pozitia "sezand alungit' un fel de tarare prin impingerea bazinului
inainte sau (si) inapoi cu sprijin pe mana. Se dezvolta astfel simtul unitatii bazin-membre inferioare si al posibilitatii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului.

c) Exercitii de crestere a echilibrului utilizandu-se activitati cu
mainile (aruncatul si prinderea unei mingi, elemente de terapie ocupationala) din aceeasi pozitie "sezand alungit'.

II. A doua etapa este pozitia sezand scalar, adica pozitia de stand pe scaun. Este o pozitia care va fi analizata cu toata atentia caci ea va fi pozitia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul.

Din aceasta postura, mai putin stabila decat precedenta, cerand deci un mai bun echilibru, se vor relua tipurile de exercitii descrise mai sus. Este recomandabil ca picioarele bolnavului sa se sprijine pe podea.

Odata obtinut un bun echilibru din pozitia "sezand sculat' se incep exercitiile de transfer din pat pe scaun si invers, din pat sau scaun in scaunul cu rotile si invers, din scaunul cu rotile pe W.C. si invers etc.

Instalat in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la pozitiile sezande pe care le va completa ca invatarea conducerii scaunului precum si tot felul de activitati casnice: sa gateasca, sa spele vase, sa lucreze la masa, sa faca ordine in casa etc. Aceste acti­vitati trebuie considerate si ca terapie ocupationala nu numai ca acti­vitati utile, necesare pentru viata din casa si independent bolnavului.

Asa cum se stie, independent paraplegicului in scaunul rulant poate merge mai departe spre activitati recreative si sportive in afara casei, condusul masinii etc.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM SI MERS

Desi multi paraplegici raman pentru tot restul vietii in scaunul cu rotile, totusi trebuie incercata si pentru acestia realizarea unui ortostatism chiar limitat si doar protezat.

Evident ca exista destule cazuri in care reeducarea ortostatismului si apoi a mersului, cu toate dificultatile cunoscute, este posibila.

Pentru realizarea acestui obiectiv exista cateva preliminarii:

a) Patrupedia, pozite care antreneaza stabilitatea bazinului pe solduri. Initial, se mentine aceasta postura (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se ridica alternativ cate un membru superior care se intinde orizontal pe langa cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului sa se transfere pe cate o jumatate a corpului. Se incearca de asemenea balansuri pelvine, eventual un membru din familie sustine cu o mana bazinul pacientului.

Dupa castigarea echilibrului in alternantele de mai sus se vor incepe exercitiile de "tarare': pacientul se lasa pe o parte in sprijin pe cot, in timp ce membrul superior opus este intins ("paseste) tragand hemicorpul si antrenand astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inverseaza.

Scopul exercitiului de tarare este dublu: solidarizeaza bazinul de membrele inferioare si, in acelasi timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distante scurte in casa.

b)   Refacerea controlului vasomotor in verticalitate este necesar deoarece dupa o perioada lunga de decubit incercarea de verticali­tate determina ameteli si chiar lipotimii, caci sistemele vasopresoare nu mai functioneaza. Se previne aceasta stare prin aplicarea unui brau strans abdominal si a unor fese elastice pe membrele inferioare. In centrele de recuperare exista o masa speciala basculanta de care pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate progresive, pana cand fenomenele circulatorii se readapteaza.

c)   Obisnuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizeaza membrele inferioare cu bazinul avand la nivelul genunchiului o balama care sa permita flectarea gambei pentru a se realiza statul pe scaun si pe scaunul rulant.

Ridicarea in ortostatism si mersul paraplegicului se incepe in momentul in care, asa-zisul "criteriu Guttman' este indeplinit, respectiv atunci cand pacientul poate sa se mentina in echilibru din stand in "sezut scurtat' cu bratele intinse inainte si cu ochii inchisi.

Realizarea ortostatismului fara orteze (in formele spastice) sau cu orteze (in formele flasce) este posibila cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul ramanand in sprijin langa pat, langa o masa etc., contand initial si pe sprijinul in brate.

Inceperea exercitiilor si antrenamentului pentru ambulatie este insa mult mai dificil, necesitand o asistare calificata. Din acest motiv, am reeomanda ca in momentul in care pacientul a ajuns in faza in care, se pune problema mersului, aceasta sa fie realizata cu ajutorul unui kinetoterapeut specializat care sa vina acasa la bolnav sau ca bolnavul sa fie internat intr-un centru de recuperare.

Chiar daca multi paraplegici vor ramane sa-si organizeze viata si chiar profesia in scaunul cu rotile, totusi, se indica sa nu renunte la exercitiile de ortostatism si ambulatie deoarece acestea:

reduc spasticitatea si previn contracturile fibroase;

pun in functiune toata musculatura voluntara capabila sa raspunda;

previn osteoporoza si pierderea calcica cu fragilizarea oaselor;

previn osificarea "reflexa' a tesuturilor moi (paraosteoartropatia sau osificarea heterotopica);

sunt benefice pentru drenajul urinar si peristaltica intestinala;

ar putea permite accesul paraplegicului cu cativa pasi in locuri in care scaunul cu rotile nu poate patrunde.

Trebuie inteles ca ambulatia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la fel de mare ca alergarea fata de mersul obisnuit la omul sanatos. Spasticii au un consum energetic mai mare decat cei cu paralizii flasce.

Cu sau fara orteze, ambulatia va fi ajutata de 2 carje, educarea mersului cu aceste carje realizandu-se, in functie de situatia concreta a pacientului, intr-unul din cele 3 tipuri fundamentale:

mers cu carje prin pasi altenanti (in 4 timpi);

mers cu carje prin pasi tarati (in 4 sau 2 timpi);

mers cu carje prin pendulare (balans).

Reeducarea acestui mers trebuie facuta de un kinetoterapeut.

O problema de o covarsitoare importanta in recuperarea paraplegi­cului este starea psiho-sociala a acestuia. Nu este desigur necesar sa se insiste prea mult asupra unor stari cum ar fi problemele profesionale, de munca, veniturile, problemele familiale, cele sexuale, starea depresiva, izolarea de mediul social etc. Fiecare din aceste aspecte cere o rezolvare temporara sau definitiva.

Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscand cel mai bine structura familiei bolnavului.

Deci. paraplegicii, ramanand paraplegici, pot ajunge la performan­te functionale de autoingrijire si activitati casnice, invatand cum sa se ajute singuri, urmand perseverent programe de reeducare functionala, in care medicul de familie trebuie sa se implice.