Fiziopatologia insuficientei hepatice

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE

Incapacitatea ficatului de a asigura homeostazia organismului, datorita dereglarii functiilor sale, poarta denumirea de insuficienta hepatica.

Insuficienta hepatica este prin mecanism ereditar sau insuficienta hepatica dobandita, compensata sau decompensata.

a. Insuficienta hepatica prin defecte ereditare

Se refera la deficientele mono sau plurienzimatice si realizeaza o buna parte din "erorile innascute ale metabolismului".

Absenta xantinoxidazei la nivelul ficatului produce diateza urica;

Deficitul de dehidraza a acidului α-aminolevulinic produce porfiria hepatica;

Deficitul fenilalaninhidroxilazei hepatice produce idiotia fenilpiruvica;

Hiposerinemii congenitale

Hipo sau afibrinogenemii congenitale;

Hemofilii

Parahemofilii

Hipogamaglobulinemii, etc.;

Glicogenozele prin absenta enzimelor care scindeaza glicogenul;

Tezaurismozele lipidice prin absenta enzimelor care intervin in metabolismul lipidelor - Nieman Pick (fosfatide); Tay Sachs (gangliozide); Gaucher (cerebrozide);

Defecte ereditare pot deasemenea realiza insuficiente hepatice prin interesarea metabolismului bilirubinei producand icterele. Unele din insuficientele hepatice prin defecte ereditare pot fi tolerate toata viata, uneori chiar necunoscute, deoarece pot fi compensate pe alte cai.

b. Insuficienta hepatica dobandita (secundara) propriu-zisa

Are etiologie extrem de variata.

Cauzele insuficientei hepatice

I. Hepatice:

Hepatita acuta (virala, toxica, medicamentoasa)

Hepatita cronica (persistenta sau agresiva)

Ciroza (nutritional-alcoolica, postnecrotica, biliara etc.)

Tezaurismoze (hemocromatoza; boala Wilson; galactozemia)

Infiltratii (glicogen, colesterol, cerebrozide, gangliozide, amiloid; infiltratie tu­berculoasa, leucemica).

Excluderi de parenchim hepatic (hepatom, tumori metastatice, abcese, chis­turi)

Dezordini in metabolismul bilirubinei (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson).

II. Extrahepatice:

hepato-biliare

obstructii biliare extrahepatice (calculi, stricturi, tumori)

colangite

vasculare

ciroza cardiaca

sindromul Budd-Chiari

tromboza venei porte

pileflebita

malformatii arterio-venoase.

1b. Insuficienta hepatica compensata (total sau partial)

Insuficienta hepatica total compensata este de regula expresia unui deficit monofunctional (monoenzimatic), iar ficatul ii suplineste lipsa, evidentierea acestei forme de insuficienta hepatica se face prin teste speciale, deficitul fiind mai usor de depistat in cazul unor suprasolicitari.

Insuficienta hepatica partial compensata

Se caracterizeaza prin manifestari:

umorale - ce se materializeaza prin modificarile de laborator ale testelor hepatice (insuficienta hepatica de laborator);

clinice

o  sindrom digestiv

o  sindrom astenovegetativ

o  sindrom hemoragic

o  sindrom icteric

Metabolismul proteinelor are afectata sinteza, transportul intracelular, eliberarea albuminelor in sange cu hipoalbuminemie. Deficitul de sinteza intereseaza si factorii coagularii in care participarea ficatului este directa, apare deasemenea o hiperaminoacidemie si o hiperaminoacidurie, cresc gamaglobulinele.

Metabolismul glucidic - evidetiaza o hiperglicemie moderata cu situatii hipoglicemice frecvente.

Metabolismul lipidic - evidentiaza cantitati crescute de acizi grasi cu infiltrare grasa a ficatului si cantitati crescute de trigliceride in sange.

Metabolismul apei si electrolitilor - se instaleaza edemul ca rezultat al hipoproteinemiei care duce la scaderea presiunii colidosmotice (albuminelor), al sintezei de uree, al inactivarii insuficiente a hormonilor ce controleaza eliminarile renale.

Fig. 5. Patogenia edemului in insuficienta hepatica prin ciroza

Apare ascita ca rezultat al compresiunii vaselor hepatice, a vaselor limfatice, al hipertensiunii portale si al cresterii permeabilitatii capilare.

Se instaleaza si o alcaloza metabolica la nivelul nefronului si o acidoza intracelulara, o polihipovitaminoza este caracteristica.

Trecerea enzimelor hepatice (transaminazele) in torentul circulator este expresiva pentru insuficienta hepatica.

Fig. 6. Electroforeza proteinelor serice in unele hepatopatii

Fig. 7. Metabolismul lipidic in insuficienta hepatica

Principalele modificari plasmatice in insuficienta hepatica:

2b. Insuficienta hepatica decompensata (coma hepatica)

Este o coma endogena bazata pe necroza acuta a parenchimului cu insuficienta hepatocelulara si o coma exogena unde rolul il au factorii extrinseci si unde se constata scurtcircuitarea sanguina prin sunturi porto-cave care ocolesc ficatul.

Fig. 8. Conexiunile dintre sistemul portal si circulatia sistemica

Metabolismul proteinelor este cel mai alterat, remarcand o ineficienta a functiei antitoxice; derivati ai metioninei (mercaptani) acumularea produsilor de degradare a triptofanului, cresterea amoniacului.

Sindromul hemoragipar se accentueaza; se instaleaza hipoglicemia.

Alcaloza agraveava coma, usurand difuziunea amoniacului prin bariera hematoencefalica.

Se apreciaza ca insuficienta hepatica decompensata (coma hepatica) accentueaza doua sindroame (complicatii) ale evolutiei sale:

Sindromul encefalopatiei hepatice ce produce defecte ale energiei cerebrale si tulburari in transmiterea sinaptica, alaturi de

Sindromul hipertensiunii portale.

Defecte ale energiei cerebrale - se datoreaza reducerii energiei cerebrale ca urmare a unor substante toxice, rolul important revenind  amoniacului.

Amoniacul in exces va actiona asupra structurilor nervoase, sustragand o mare cantitate de energie necesara proceselor cerebrale, fapt ce reduce procesele oxidativ energetice ale celulelor nervoase; in acelasi timp amoniacul blocheaza decarboxilarea piruvatului si acetilcoenzimei A si reduce in plus procesele energetice din ciclul Krebs.

Participa si alte substante pe langa amoniac. Hipotensiunea sistemica si hipertensiunea portala joaca rol agravant.

Fig. 9. Mecanismele de producere a hiperamoniemiei

Tulburari in transmiterea sinaptica

Transmiterea sinaptica la nivel cerebral este asigurata de catre dopamina, noradrenalina ca amine de trezire si serotonina, amina somnului lent. Dopamina si noradrenalina provin din hidroxilare la nivelul ficatului. Cum insuficienta hepatocelulara este pregnanta sinteza acestora este compromisa, in creier gasindu-se "falsi neuro-transmitatori" ce exercita efecte depresive pe sistemul nervos.

Hipertensiunea portala

Apare ca urmare a cresterii rezistentei la scurgerea sangelui din sistemul port spre sistemul cav. Instalarea acesteia este urmarea unui obstacol care poate fi situat:

prehepatic (prin anomalii sau obstructii ale venei porte, tromboza, compresiuni tumorale)

intrahepatic(ciroza hepatica, fibroza, tromboze intrahepatice, cancer, hepatite, scleroza hepatica)

posthepatic (insuficienta ventriculara dreapta sau globala, tromboze ale venei cave superioare).

Drept urmare apare in organism ascita, acumulare de lichid in cavitatea peritoneala.

Fig. 10. Mecanismul formarii ascitei in ciroza

Lichidul de ascita care poate atinge cantitati mari (20-30 l) are o compozitie saraca in constituenti organici; treptat, pe masura cresterii permeabilitatii capilarelor, se poate imbogati cu proteine, poate deveni chilos (prin revarsarea limfei) poate contine grasimi neutre, sange, celule, enzime, accentuand un prognostic foarte sever.