Diagnosticul diferential de uzura la dintii posteriori

Un pacient cu eroziune severa a dintilor posteriori si eroziune minima a dintilor anteriori

Frank Spear

Intr-o coloana anterioara a dilemelor clinice, am discutat protocolul pentru abordarea cazului unui pacient care a avut anterior o severa si minima uzura posterioara . Cand uzura severa este gasit oriunde in gura unui pacient, primul pas in elaborarea unui plan de tratament adecvat este determinarea cauzei uzurii. Acest proces de diagnosticare este de mult ca munca de detectiv, descoperind indicii care sa ne conduca pas cu pas in procesul care a creat situatia in care ne vedem astazi.

Ca si in dilema uzurii  descrisa anterior, aceasta analogie detectiv-proces este deosebit de apta atunci cand uzura nu implica toti dintii. Cei mai multi clinicieni presupun ca uzura dintilor este rezultatul de macinare a dintilor unul impotriva altuia. Aceasta este o etiologie potentiala. Dar exista alte cauze posibile, si vom vedea ca macinarea nu poate fi cauza prejudiciului la acesti dinti. Ca un detectiv bun, noi trebuie sa evaluam locul crimei cu cunostinte din toate etiologiile posibile si cu o intelegere clara a modului in care s-ar putea diferentia scena in functie de etiologia care actioneaza in acest caz. Spre deosebire de uzura la pacientul  descris anterior, in cazul pe care il voi prezenta aici uzura este severa la dintii posterioari si usoara sau deloc dintii anteriori.

Diagnosticul diferential de uzura la dintii posteriori

Pentru a revedea un concept prezentat in randurile  anterioare, atunci cand medicii stomatologi vorbesc 'uzura dentara ', ei de fapt descriu procesul de uzura, care este, cauzat de frecare impreuna a doua suprafete ocluzale opuse. Uzura are cateva caracteristici specifice.
- In primul rand, daca uzura este singura cauza, toate uzura vor fi situate in zonele de contact ocluzale; nu se va purta pe suprafetele vestibulre sau linguale al dintilor exceptia cazului in care o miscare de mandibula este capabila de a face ca dintii antagonisti sa se atinga in aceste domenii.
- In al doilea rand, uzura creeaza fatete care au un aspect specific: stralucitoare si plat si cu margini brusc definite. - In al treilea rand,macinarea produce uzura pe dintii opusi, care este destul de consistenta. Cu alte cuvinte, este imposibil pentru macinarea dentara , de a produce o uzura semnificativa pe dintii maxilari anterioari, dar nu si pe dintii mandibulari anterioari.
In sfarsit, daca uzura este cauza, dinti care sunt afectati trebuie sa aiba un contact ocluzal intr-o pozitie mandibulara.

Muscatura deschisa anterioara. In ceea ce priveste pacientul care are uzura posterioara mai severa decat uzura dintilor anterioari, problema apare din nou cu privire la modul de uzura care ar fi putut produce acest prejudiciu. O posibilitate este  muscatura deschisa anterior (figura 1). Deoarece dintii anteriori nu au contact ocluzale, pacientul este capabil sa mentina dintii posteriori impreuna in toate miscarile si macina pe ei. Aceasta muscatura deschisa anterioara ar putea rezulta dintr-o problema a posturii limbii, o problema scheletica, cum ar fi o relatie de clasa II-scheletic, sau o schimbare semnificativa a pozitiei mandibulare intre pozitia de intercuspidare maxima (PMI), si pozitia asezata a condilului. Cand acesti pacienti macina cu condilul asezat, au efectiv o muscatura anterioara deschisa, desi nu au una in PMI. Atunci cand solicita un medic dentist unui astfel de pacient sa muste, se pare ca toti dintii au contact ocluzal.

Condilul inalt. Asa cum uzura anterioara ar putea avea o cauza anatomica, astfel ar putea avea si uzura posterioara. Caracterul abrupt al condilului are un efect semnificativ asupra valorii contactului dintelui posterior in timpul miscarii mandibulare. Pacientii cu o inaltimde plata tind sa aiba contacte semnificative posterioare si, adesea, dezvolta fracturi sau aplatizari la primul si al doilea molar. Pacientii cu eminente abrupte au contacte minime posterioara departe de pozitia de intercuspidare maxima si poate sa nu prezinte uzura posterioara din acest motiv. Eroziunea acida. O alta cauza de uzura dintilor semnificative, este eroziunea acida. Eroziunea este cauzata de acid intrinsec de acidul din stomac, in conditii, cum ar fi refluxul gastric sau bulimia, si extrinsec de bauturi acide, cum ar fi cola, bauturi energizante sau alimente acide, cum ar fi lamai si grapefruit.

Aspectul dinte uzura generata de eroziunea acida este semnificativ diferita de cea a dintelui cu uzura rezultata din macinare. In caz de eroziune acida, uzura apare in locatii fara contact ocluzal, cum ar fi suprafetele vestibulare si linguale ale dintilor. In plus, zonele de uzura vor arata diferit de fatetele generate prin macinare. In eroziunea acida, zonele uzate sunt satinate mai mult, sunt cupa mai degraba decat plat si pot avea muchii rotunjite, mai degraba decat margini ascutite. In cazuri de eroziune acida, este posibil ca uzura pe arcadele maxilare si mandibulare sa difere, deoarece nu este cauzata de contactul dentar. Un exemplu din aceasta diferenta ar fi un pacient cu bulimie, unde poate fi semnificativa uzura maxilara a dintilor anterioari, si numai uzura minima  a dintilor anteriori mandibulari. Cu eroziunea acida, uzura anterioara poate sa apara chiar cu o ocluzie deschisa anterioara, o situatie in care pacientul nu poate provoca dintii lui sau ei anterioari de a realiza contact in orice pozitie mandibulare si in care uzura, prin urmare, este imposibila.
Aspectul de eroziunea acida este specifica in raport cu originea acidului si postura capului atunci cand acidul este prezent. Origine acidului poate fi separata in doua categorii generale: intrinseci, care se refera la acidul din stomac regurgitat, si extrinseci, care se refera la acidul ingerat. Clinicienii vad frecvent anumite caracteristici atunci cand cauta dovezi pentru a stabili daca acidul intrinsec sau extrinsec este responsabil pentru eroziune. Deoarece acidul intrinsec, prin natura sa, intra in cavitatea bucala de la esofag, se produce uzura dintilor in primul rand pe suprafetele linguale si ocluzale a dintilor. Acid extrinsec, prin comparatie, intra cavitatea bucala din partea anterioara si, adesea, rezulta  uzura dintilor pe suprafetele vestibulare si ocluzale a dintilor.

In plus, postura capului afecteaza locatia acidului in gura. Extrinsec, sau ingerat, acidul este asociat cu capul in postura dreapta; pacientii nu sunt culcati sau stau pe parte atunci cand se confrunta cu ingerarea de alimente sau bauturi. In schimb, acidul intrinsec poate fi asociat cu capul in pozitie verticala, dar, de asemenea, poate intra in gura in timpul somnului, caz in care pacientul poate fi intins pe spate, pe o parte sau pe stomac. Aceste variatii in postura capului poate avea un efect semnificativ asupra aspectului eroziunii dentare.
Pentru ca eu ma concentrez pe un pacient cuo uzura posterioara mai severa decat uzura anterioara, este util sa stiti ce conditii erozive ar putea produce un astfel de aspect. Reflux gastric, bulimie, ingestia de bauturi acide (o oarecare masura) si ceea ce Abrahamsen a numit 'preocupat' de citrice toate au potentialul de a crea o uzura posterioara mai severa decat uzura anterioara.
Reflux gastric. Pentru a intelege aparitia in zona  dentara a refluxulu gastric, trebuie sa se ia in considerare modul in care intra in cavitatea orala acidul din esofag. Acidul se muta pe limba si apoi lateral pe suprafetele linguale si ocluzale a dintilor maxilari posterioari. De asemenea, poate avansa in gura si pe suprafetele de contact linguale a dintilor maxilari anterioari. Dupa cum se misca acidul lateral, de asemenea este mutat si in jos pe suprafetele ocluzale a dintilor mandibulari posterioari. Acest lucru poate produce un model de uzura pe suprafetele linguale ale dintilor maxilari si pe suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari posteriori. De obicei, premolarii mandibulari si dintii anteriori nu sunt implicati datorita protectiei pe care o ofera limba, care ii acopera.

Modelul de uzura descris este prezent  atunci cand acidul este distribuit in gura simetric.Refluxul gastric pot aparea in timpul somnului, iar pacientul poate fi culcat pe spate. Acidul atunci va avea un efect mai mare asupra dintilor posteriori, datorita gravitatiei. Pacientul ar putea fi situat pe una dintre fete, care vafi ca un bazin de acid pe acea latura producand uzura asimetric (Figura 2). Daca pacientul doarme pe stomac dintii anteriori vor fi mai afectati deoarece acidul va curge in acea directie. Desi toate aceste variatii pot sa apara in refluxul gastric,semnatura sa este prezenta pe suprafetele linguale ale dintilor maxilari anterioari, suprafetele linguale si ocluzale a dintilor maxilari posteriori si suprafetele ocluzale a dintilor mandibulari posterioari.

La un pacient cu uzura posterioara mai severa decat uzura anterioara, imediat ma uit la natura fatetelor si locatiile acestora. Daca sunt cupa, cu finisaj satinat si sa aiba margini rotunjite, si in cazul in dinti arata uzura  pe suprafetele linguale, precum si pe suprafetele ocluzale, am pus refluxul gastric ridicat pe lista mea de posibile etiologii. In plus, atunci cand exista uzura severa posterioara cu uzura minima anterioara si nici muscatura  anterioara deschisa atunci cand sunt asezati condilii, suspectez eroziunea acida, de obicei, rezultata din refluxul gastric. Bulimia. Aspectul dentare din bulimie este similara cucea din refluxul gastric acid, deoarece este intrinsec, intra in gura de la esofag. In bulimia, cu toate acestea, pacientul are o postura a capului distincte, in general, in jos si inainte, care directioneaza, acidul regurgitat pe suprafetele linguale ale dintilor maxilari anterioari la viteza mare. Din cauza aceasta postura capului in timpul si viteza de regurgitare, semnul distinctiv al bulimiei este o uzura rapida si severa departe de suprafetele linguale a dintilor maxilari anteriori si, de obicei, pe suprafetele linguale ale premolarilor primi maxilari. Initial, pot exista putine dovezi de uzura pe dinti posterioare. In cazul in care comportamentul de purjare continua pe parcursul mai multor ani, modelul de uzura poate parea similara cu cea observata in refluxul gastric.

O diferenta distincta intre uzura care rezulta din refluxul gastric si care rezulta din bulimia este data de severitatea uzurii pe dintii maxilari anteriori. Pacientul cu bulimie va avea eroziuni mult mai grave pe dintii maxilari anteriori decat va avea un pacient cu reflux gastric. In plus, eroziunea la un pacient cu bulimia, in general, este simetrica, deoarece nu se produce in timpul somnului. In schimb, refluxul gastric produce adesea uzura dintilor asimetric intre partea dreapta si stanga. Incisivii mandibulari sunt cel mai putin afectati de bulimie, la fel ca in refluxul gastric, acesti dinti sunt protejati de limba si saliva.
Bauturi acide. Bauturile acide, clasic, considerate a fi doar bauturi cola, includ acum mai multe bauturi: bauturi energizante, bauturi sportive, unele ceaiuri aromate reci si sucuri de citrice. Toate sunt capabile sa produca eroziuni dentare. Acidul ingerat din aceste bauturi este semnificativ diferit de acid intrinsec din refluxul gastric sau bulimie, in masura in care acidul intra din partea din fata a gurii si capul pacientului este in pozitie verticala. Datorita acestor factori, nu este mai putin frecvent ca bauturile acide sa produca eroziune pe suprafatele vestibulare si orale ale dintilor. Datorita faptului ca grosimea smaltului de pe vestibular si oral difera dramatic de cea de la nivel cervical, cea din treimea medie si, in sfarsit cea din reginea incizala sau ocluzala a dintelui, eroziunea vestibulara care are loc din ingerarea de bauturi acide poate lua forme distincte. Dintele se poate eroda in mod similar la inceput, dar smaltul mult mai subtire din regiunea cervicala va fi complet eliminat inaintea smaltului gros din treimea medie si din zona incizala sau ocluzala. Odata ce smaltul din reginea cervicala este perforat, procesul eroziv poate accelera in mod semnificativ in dentina cervicala producand in o treime din dinte, insule mari de dentina si semnificative eroziuni cervicale, vestibulare si orale.

Alte caracteristici date de eroziuni extrinseci este pierderea de textura a suprafetei si stralucire pe suprafetele vestibulara si orala a dintilor, care sa ia un aspect neted, satinat. In plus, deoarece smaltul se subtiaza pe toata suprafata vestibulara sau orala a dintelui, dintele incepe sa-si asume culoarea dentinei subiacente.
Bauturile acide, de asemenea, pot afecta suprafetele dintilor posteriori, producatoare de eroziuni similare in aparenta cu cele asociate cu refluxul gastric. Deoarece capul pacientului este in pozitie verticala atunci cand bauturile acide sunt consumate, cu toate acestea, dintii mandibulari posteriori pot beneficia de o expunere prelungita la acid si arata eroziune mai mare decat dintii maxilari posteriori. Ca si in orice caz, de eroziune acida, fatetele create  vor fi cupa in aparenta si vor avea o suprafata satinata si marginile rotunjite. In functie de bautura consumata, numarul cariilor poate creste, in special la pacientii mai tineri. 'Preocupat' de fructe citrice. Acidul citric demineralizeaza structura dintelui in acelasi mod in care acidul din stomac si bauturile acide o fac. La pacientii care mesteca pulpa de fructe citrice intre dinti lor posteriori (asa cum este descris de catre Abrahamsen), toti dintii maxilari si mandibulari posteriori sunt expusi la acid, de multe ori mult mai mult decat dintii anteriori. mestecatul poate produce un model de uzura, care este destul de neobisnuit: eroziune semnificativa posterioara in ambele arcade, dar eroziune minima anterioara. Singura alta conditie eroziva care poate produce eroziune posterioare mult mai semnificativa decat uzura anterioara este refluxul gastric. In cazul in care uzura este mult mai severe asupra dintilor posteriori decat pe dintilor anteriori; fatetele sunt cupa, satinate si rotunjite, si pacientul prezinta eroziuni si pe suprafetele vestibulare si linguale ale dintilor posteriori, de asemenea, medicul stomatolog ar trebui sa ia in considerare mancatul citricelor ca o etiologie potentiala.

PLAN DE TRATAMENT

Dupa ce a evaluat medicul dentist toate etiologiile posibile si identificat cauzele cele mai probabil, el sau ea trebuie sa creeze un plan de tratament.
Cea mai importanta provocare la pacientii cu uzura severa a dintilor posteriori este lungimea coroanei. Dintii sunt atat de scurti ca este imposibil sa se prepare pentru a face loc pentru materialele de restaurare. Aceasta dilema il conduce adesea pe dentist sa credea ca, pentru a oferi un tratament acceptabil, el sau ea trebuie sa creasca dimensiunea verticala a muscaturii pacientului. Problema cu aceasta solutie pentru limitarea spatiului este relatia intre dintii posterioti si anteriori atunci cand mandibula este rotata deschisa. Pentru fiecare crestere de 1 mm in dimensiunea verticala la al doilea molar, dimensiunea verticala la incisivi creste cu 3 mm. Deoarece un dentist de obicei vrea cel putin 1,5 mm de spatiu ocluzal in partea posterioara pentru materialele restaurative, el sau ea trebuie sa creasca dimensiunea posterioara verticala cu 3 mm pentru a oferi spatiu restaurativ pentru dintii maxilari si mandibulari posteriori. Cu toate acestea, acest lucru ar spori dimensiunea verticala anterioara cu 9 mm. In cazul in care pacientul a avut uzura severa pe ambele arcade anterior si posteriori, aceasta suma de deschidere ar putea fi o schimbare acceptabil intr-un plan de tratament realizabil. Cu toate acestea, efectul acestui tratament la un pacient cu uzura minima anterioara va fi o muscatura anterioara semnificativ deschisa intre dintii, care au fost intr-o situatie acceptabila inainte de schimbarea in dimensiunea verticala.

Aparitia pivotilor face posibil tratamentul problemei extruziei posterioare previzibil.
In cazul pe care l- am descris, medicul dentist vede efectul eroziunii posterioare, urmata de extruzia dintilor posteriori. Cand apare uzura antagonistilor, indiferent de cauza, ei erup frecvent pentru a mentine un contact ocluzal.Aceasta eruptie creeaza dificultati in tehnicile restaurative. Ce vede medicul stomatolog sunt dinti posteriori scurti care necesita restaurare fara spatiu disponibil pentru a realiza tratamentul. Pentru a face aceasta dilema mai putin confuza, voi prezenta solutiile cele mai comune de tratament pe care le-am folosi atunci cand am un pacient cu uzura posterioara mai severa decat uzura dintilor anteriori.
Lungirea coroanei o interventie chirurgicala. Clasic, atunci cand a vazut un medic dentist dintii posteriori clinic scurtati de uzura severa si eruptia dentara secundara, si marirea dimensiunii verticale nu era o optiune, din cauza dimensiunii dintilor anteriori,operatia de lungire a coroanei a devenit un obicei de tratament. Clinicienii au utilizat aceasta optiune, chiar daca aceasta insemna efectuarea tratamentului endodontic pe dinti. Chirurgul pozitioneaza osul si gingia apical la un nivel la care 4,5 mm de dinte a fost expus supragingival. Dupa reducerea ocluzia cu 1,5 mm, chirurgul ar avea 3 mm lungime de preparare ramase si ar putea sa completeze un tratament restaurativ previzibil.

Prima problema cu aceasta abordare este prezenta in furcatiilor la dintii posteriori. Cantitatea necesara de chirurgie deschide de obicei o furcatie. A doua problema este lungimea radacinii, multi dinti care necesita aceasta abordare de tratament nu au o lungime de radacina adecvata pentru a permite eliminarea de milimetri os.

Chirurgie ortognatica. Alternativa la chirurgia de lugire a coroanei in mod traditional a fost o interventie chirurgicala ortognatica. Daca dintii anteriori au fost relativ neafectati si efectul estetic placut, osteotomia segmentara a fost indicata. La un pacient cu dintii grav uzati posterioare, nu este neobisnuit ca dintii sa erupa, facand restaurare la un plan adecvat de ocluzie imposibila.
Clasic, chirurgul va face o taietura verticala intre radacinile caninului maxilar si primului premolar si o taietura orizontala deasupra varfurilor de radacinilor toata partea de la vestibular la palatinal. Segmentul rezultat care contine dintii posteriori acum ar fi fixate numai de tesut palatinal. Prin eliminare osoasa adecvata, clinicianul ar putea pozitia dintii erupti secundari mai apical si stabiliza osul alveolar si dintii intr-o pozitie mai adecvata, pozitia. A fost o procedura eficienta. De asemenea, a fost dificil de a efectua un spatiu minim atunci cand nu a existat spatiu intre radacinile caninului si a primullui premolar. In plus, convingerea pacienti care au necesitat acest tip de procedura chirurgicala a fost dificil, in cele mai multe cazuri si imposibil.

Minisuruburi. Astazi, stomatologii au la dispozitie o abordare mult mai conservatoare si nechirurgicala pentru gestionarea acestei probleme. Utilizarea ortodontica de minisuruburi, de asemenea, cunoscut ca dispozitive de ancorare temporare, pentru a permite dintilor extruzati de a patrunde inapoi la pozitia lor initiala. Acest lucru creeaza o muscatura posterioara deschisa, oferind spatiul necesar pentru realizarea restaurarilor necesare. Punct de vedere istoric, ortodontii nu au putut introduce dintii posteriori inapoi din cauza lipsei de ancorare. Aparitia minisuruburilor, care pot fi plasati pe suprafetele vestivulare si linguale de alveola din apropierea varfurilor de radacini, face posibila pentru a trata problema extruziei posterioare. Aceasta procedura elimina chirurgia agresiva de lungire de coroana si terapie endodontica si chirurgia alternativa ortognatica care istoric au fost tratamentele alese pentru tratarea acestor cazuri.

CONCLUZII

Scopul acestui articol a fost un examen specific al factorilor posibili ca ar putea produce eroziune posterioara mai severa decat eroziunea dentara anterioare. Am descris mai multe etiologii posibil; este important sa ne amintim ca la unii pacienti, o combinatie de etiologii produce un efect pe care dentistul trebuie sa il vada. In plus, este important sa ne amintim ca la dentist primul impuls de deschidere a dimensiunii verticale-rareori este indicat atunci cand nu exista o eroziune minima a dintelui anterior la un pacient cu o uzura semnificativa a dintilor posteriori. Tratamentul indicat pentru cei mai multi dintre acesti pacienti este utilizarea de intruziune ortodontica pentru a repozitiona dintii extruzati posterior prin ancorare cu minisuruburi. Medic dentist, atunci poate realiza  restaurarea printr-o abordare conservatoare si previzibil.