Terapia ocupationala in bolile sistemului nervos central - boala parkinson

TERAPIA OCUPATIONALA IN BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL - BOALA PARKINSON

Boala Parkinson este o afectiune neurologica cronica denumita dupa Dr. James Parkinson care a descris primul acest sindrom in 1817. Este o boala cu progresiune lenta care afecteaza celulele din substanta neagra din ganglionii bazali mezencefalici. Degenerarea gradata a acestor celule scade secretia de dopamina aceasta avand ca efecte simptomele caracteristice bolii.

Boala Parkinson ridica 4 probleme cardinale:

1. tremorul de repaus
2. bradikinezia
3. rigiditatea extrapirmidala
4. tulburari de echilibru

La acestea se adauga o serie de probleme derivate:

1. deficitul de coordonare
2. micrografia
3. deficitul de mimica
4. dizartria
5. disfagia
6. posturile intepenite
7. modificarea mersului – cu pasi mici, cu tararea picioarelor, dificultati de intoarcere, episoade de freeezing, scaderea balansuluicu bratele
8. diminuarea abilitatii de utilizare a feed-back-ului proprio- si exteroceptiv pentru initierea si controlul miscarii
9. afectare cognitiva

Evaluarea in boala Parkinson

1. Stadializarea Hoehn - Yahr

Stadiul I

1. semne si simptome unilaterale
2. simptomatologie de intensitate medie
3. simptomele sunt deranjante dar nu determina dizabilitate
4. tremor unilateral
5. anturajul a observat modificari posturale, de locomotie si expresie faciala
• Stadiul II

1. simptome bilaterale
2. dizabilitate minima
3. afectarea posturii si a mersului
• Stadiul III

1. lentoare semnificativa in executarea miscarilor
2. deficit de echilibru static si dinmic
3. disfunctionalitate generalizata de intensitate medie
• Stadiul IV

1. simptomatologie severa
2. mers pe distanta limitata
3. rigiditate si bradikinezie
4. necesita asistenta permanenta (nu mai poate locui singur)
5. tremorul poate fi mai redus fata de stadii mai timpurii
• Stadiul V

1. casexie
2. invaliditate completa
3. nu se poate ridica sa mearga
4. necesita ingrijire medicala (nursing) continua

2. Scala de evaluare unitara pentru boala Parkinson – UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale)

UPDRS este un instrument de evaluare care urmareste evolutia bolii. Presupune 3 sectiuni: 1) cognitiva, comportamentala si afectiva; 2) ADL; 3) motorie.

Evaluarea se realizeaza prin interviu. Unele sectiuni presupun gradarea pentru fiecare extremitate.Punctajul total maxim este 199 (dizabilitate maxima), punctajul total 0 seminfica absenta oricareu dizabilitati.

Scala de evaluare unitara pentru boala Parkinson – UPDRS

I. Componentele cognitive, comportamentale si afective

Deficitul intelectual

0-    Fara

1-    discret (pierderi de memorie cu reconstituiri partiale ale evenimentelor fara alte dificultati)

2-    Pierderi moderate de memorie cu dezorientare si dificultati medii in rezolvarea problemelor complexe

3-    Pierderi dememorie severe cu dezorientare temporara si uneori spatiala, deficit maor in rezolvarea problemelor

4-    Pierderi de memorie severe cu orinentare numai la propria persoana, incapabil sa evalueze si sa rezolve problemele cotidiene

Afectarea gandirii

0-    Fara

1-    Vise spectaculoase

2-    Halucinatii „benigne” cu pastrarea luciditatii

3-    Halucinatii ocazionale pana la frecvente sau iluzii fara pastrarea luciditatii, care pot interfera cu activitatea zilnica

4-    Halucinatii persistente, iluzii sau psihoza florida

Depresie

0-    Fara

1-    Perioade de tristete sau invinovatire mai indelungate decat este normal dar fara sa depaseasca 1 saptamana

2-    Depresie sustinuta > 1 saptamana

3-    Simptome vegetative (insomnie, anorexie, abulie, scadere in greutate)

4-    Simptome vegetative cu tendinta la suicid

Motivatie/Initiativa

0-    Normala

1-    Pierderea dorintei de afirmare, pasivitate

2-    Pierderea initiativei sau dezinteres in anumite activitati

3-    Pierderea initiativei sau dezinteres in activitatile cotidiene

4-    Retragere, pierdere completa a motivatiei

II. Activitatile vietii zilnice (ADL)

Limbajul

0-    Normal

1-    Usor afectat, fara dificultati in a se face inteles

2-    Moderat afectat, uneori i se cere sa repete

3-    Sever afectat, i se cere frecvent sa repete

4-    Ininteligibil majoritatea timpului

Salivatia

0-    Normala

1-    Usor crescuta, poate pierde saliva in somn

2-    Moderat crescuta, scurgeri minime de saliva

3-    Pierderi accentuate de saliva

Inghitirea

0-    Normala

1-    Se ineaca rar

2-    Se ineaca ocazional

3-    Necesita hrana semilichida

4-    Necesita intubare gastrica sau nazogastrica

Scrisul de mana

0-    Normal

1-    Usor micsorat sau lent

2-    Micrografie dar lizibila

3-    Afectare severa, partial lizibil

4-    Aproape ilizibil

Taierea mancarii/Manuirea ustensilelor

0-    Normal

1-    Mai lent si stangaci dar nu necesita ajutor

2-    Poate taia majoritatea alimentelor, unori necesita ajutor

3-    Alimentele trebuie sa fie taiate de alta persoana dar se poate alimenta singur

4-    Necesita sa fie hrnit de alta persoana

Imbracarea

0-    Normal

1-    Mai lent dar nu necesita ajutor

2-    Ajutor ocazional la incheiat nasturii sau imbracat manecile

3-    Necesita ajutor considerabil dar anumite gesturi le poate executa singur

4-    Dependent

Igiena

0-    Normal

1-    Mai lent dar nu necesita ajutor

2-    Necesita ajutor la baie sau dus sau este foarte lent

3-    Necesita asistenta pentru spalat, spalat pe dinti, mers la baie

4-    Dependent

Rasucirea in pat si aranjarea acestuia

0-    Normal

1-    Mai lent dar nu necesita ajutor

2-    Poate sa se intoarca singur si sa aranjeze cearsafurile dar cu dificultate

3-    Initiaza miscarea dar nu se intoarce sau sa aranjeze singur

4-    Dependent

Caderi nelegate de freezing

0-    Nici una

1-    Rare caderi

2-    Ocazionale <1/zi

3-    Aproape 1/zi

4-    1/zi

Freezing in timpul mersului

0-    Normal

1-    Rar dar cu ezitari la start

2-    Caderi ocazionale prin freeezing

3-    Freezing frecvent cu caderi ocazionale

4-    Caderi frecvente prin freezing

Mersul

0-    Normal

1-    Usoara dificultate, taraste picioarele sau balansul bratelor este redus

2-    Dificultate medie fara sa necesite asistenta

3-    Tulburari majore care necesita asistenta

4-    Nu poate merge nici cu asistenta

Tremor

0-    Absent

1-    Usor sau cu frecventa redusa fara sa deranjeze pacientul

2-    Moderat, deranjeaza pecientul

3-    Marcat, interfereaza cu unele activitati

Tulburari senzoriale legate de parkinsonism

0-    Absente

1-    Ocazional prezinta parestezii (furnicaturi, amorteli) si dureri de intensitate moderata

2-    Frecvente dar nu suparatoare

3-    Dureri frecvente

4-    Dureri accentuate, paroxistice

III. Componenta motorie

Vorbirea

0-    Normala

1-    Usoare modificari deton, dictie si volum

2-    Monotona, ingreuiata dar inteligibila, fara modulatii

3-    Sever afectata, dificil de inteles

4-    Neinteligibila

Expresia faciala

0-    Normala

1-    Usoara reducere a mimicii – „pocker face”

2-    Usoara dar cert anormala diminuare a expresivitatii

3-    Hipomimica moderata, buzele intredeschise uneori

4-    Figura de masca, fixata, buzele departate >0,5cm cu pierderea completa a expresivitatii

Tremorul in repaus

Fata

0-   Absent

1-   Usor, cu frecventa redusa

2-   Frecventa medie prezent aproape tot timpul

3-   Frecventa usor crescuta prezent aproape tot timpul

4-   Tremor marcat prezent majoritatea timpului

Membrul superior drept (MSD)

0-   Absent

1-   Usor, cu frecventa redusa

2-   Frecventa medie prezent aproape tot timpul

3-   Frecventa usor crescuta prezent aproape tot timpul

4-   Tremor marcat prezent majoritatea timpului

Membrul superior stang (MSS)

0-   Absent

1-   Usor, cu frecventa redusa

2-   Frecventa medie prezent aproape tot timpul

3-   Frecventa usor crescuta prezent aproape tot timpul

4-   Tremor marcat prezent majoritatea timpului

Membrul inferior drept (MID)

0-   Absent

1-   Usor, cu frecventa redusa

2-   Frecventa medie prezent aproape tot timpul

3-   Frecventa usor crescuta prezent aproape tot timpul

4-   Tremor marcat prezent majoritatea timpului

Membrul inferior stang (MIS)

0-   Absent

1-   Usor, cu frecventa redusa

2-   Frecventa medie prezent aproape tot timpul

3-   Frecventa usor crescuta prezent aproape tot timpul

4-   Tremor marcat prezent majoritatea timpului

Tremorul in activitate si postural

Membrul superior drept (MSD)

0-   Absent

1-   Usor, prezent in timpul miscarii

2-   Moderat, prezent in timpul miscarii

3-   Moderat, prezent in timpul miscarii si mentinerii posturii

4-   Marcat, interferand cu alimentatia

Membrul superior stang (MSS)

0-   Absent

1-   Usor, prezent in timpul miscarii

2-   Moderat, prezent in timpul miscarii

3-   Moderat, prezent in timpul miscarii si mentinerii posturii

4-   Marcat, interferand cu alimentatia

Rigiditatea

Gat

0-   Absenta

1-   Usoara sau numai la activare

2-   Medie/moderata

3-   Marcata, pe toata amplitudinea miscarii

4-   severa

Membrul superior drept (MSD)

0-   Absenta

1-   Usoara sau numai la activare

2-   Medie/moderata

3-   Marcata, pe toata amplitudinea miscarii

4-   severa

Membrul superior stang (MSS)

0-   Absenta

1-   Usoara sau numai la activare

2-   Medie/moderata

3-   Marcata, pe toata amplitudinea miscarii

4-   severa

Membrul inferior drept (MID)

0-   Absenta

1-   Usoara sau numai la activare

2-   Medie/moderata

3-   Marcata, pe toata amplitudinea miscarii

4-   severa

Membrul inferior stang (MIS)

0-   Absenta

1-   Usoara sau numai la activare

2-   Medie/moderata

3-   Marcata, pe toata amplitudinea miscarii

4-   Severa

Batai alternative cu degetele (tastare)

Membrul superior drept (MSD)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cureducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Membrul superior stang (MSS)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Miscarile mainii (inchiderea si deschiderea in succesiune rapida

Membrul superior drept (MSD)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Membrul superior stang (MSS)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Miscari alternative rapide (pronatia - supinatia mainii)

Membrul superior drept (MSD)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Membrul superior stang (MSS)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Agilittea picioarelor (baterea tactului cu piciorul cu amplitudine de 10cm)

Membrul inferior drept (MID)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Membrul inferior stang  (MIS)

0-   Normale

1-   Usor incetinite sau cu reducerea amplitudinii

2-   Moderat afectate, cu oboseala precoce si blocari ocazionale

3-   Sever afectate, cu ezitari si blocari frecvente

4-   Se realizeaza foarte dificil

Ridicarea de pe scaun

0-   Normala

1-   Lenta, necesita mai mult de cat 1 incercare

2-   Se impinge singur cu bratele de pe scaun

3-   Are tendinta de a cadea inapoi, necesita mai multe incercari dar reuseste fara ajutor

4-   Nu poate sa se ridice fara ajutor

Postura

0-   Normala, erecta

1-   Usor aplecat, poate fi normal la varstnici

2-   Cert anormal, aplecat moderat, inclinat intr-o parte

3-   Aplecat exagerat cu cifoza

4-   Flexie marcata cu anomalie posturala exagerata

Mers

0-   Normal

1-   Mers incetinit, cu includerea unor pasi mici, fara propulsie anterioara s

2-   Mers dificil, cu asistenta minima sau fara, cu pasi mici si propulsie

3-   Tulburare major, necesita frecvent asistenta

4-   Nu poate merge

Stabilitate posturala (testul de retropulsie)

0-   Normal

1-   Isi revine fara ajutor

2-   Cade daca nu este prins

3-   Cade spontan

4-   Nu poate sta in picioare

Bradikinezie/hipokinezie

0-   Absenta

1-   Incetinire minima, poate fi constitutionala la unele persoane

2-   Incetinire medie si miscari rare, cert anormale sau diminuarea amplitudinii miscarii

3-   Incetinire moderata, miscari rare sau amplitudine redusa

4-   Incetinire marcata, miscari rare sau amplitudine foarte mica

Interventia terapeutica ocupationala

cresterea independentei functionale in executarea ADL

stadiul I  - se exerseaza scrisul, aplicarea fardului la femei

stadiul II – se exerseaza toaleta, imbracarea, alimentarea, manuirea banilor, deschiderea usilor

stadiul III – se acorda o atentie deosebita echilibrului in cursul performarii de activitati, se folosesc echipamente ajutatoare

stadiul IV – se urmareste mentinerea functiilor restante, necesita asistenta

exersarea initierii miscarii si ameliorarea aceteia

tehnici FNP

antrenamentul pentru folosirea controlului cognitiv in organizarea miscarii prin stimuli vizuali si auditivi

stimulii auditivi – implica ritm, numarat sau batut din palme in timpul performarii unor miscari sau al mersului, numirea pasilor unor activitati si pronuntarea lor in timpul executarii

stimulii vizuali - presupun urmarirea vizuala a miscarilor pentru cresterea acuratetei executiei (miscari urmarite in oglinda) sau vizualizarea pasilor unei actiuni

mentinerea sau ameliorarea amplitudinii articulare

prevenirea contracturilor, ameliorarea posturii, promovarea extensiei

exercitii pentru flexibilitate, stretching

cresterea fortei

tonifierea musculaturii extensoare

ameliorarea functiei motorii

prevenirea atrofiei de inutilizare

cresterea miscarilor reciproce

balansul greutatii

coordonarea fina

activitati globale legate de trunchi, rasuciri, intoarceri, mers, ridicarea de pe scaun

echilibrul

miscari tranzitionale

cresterea rezistentei

conservarea energiei si simplificarea muncii

stabilirea orarului zilnic in functie de oboseala

reeducarea mersului

se ridica piciorul pentru a pasi, se evita tararea picioarelor

se evita aplecarea trunchiului inainte

se balanseaza bratele pe langa corp

intoarcerile se fac printr-o bucla larga in forma de „U”, se evita intoarcerea prin pivotare

daca la initierea pasului pacientul are senzatia ca piciorul este „lipit de podea” este invatat strategii de pornire:

isi inchipuie ca paseste peste un obstacol si ridica piciorul

se leagana intr-o parte si in alta pentru a rupe senzatia de blocare

nu trebuie sa fie grabit/impins de insotitor, aceasta prelungind uneori episodul de blocare

prevenirea caderilor

ameliorarea posturii si a mersului

pacientul este invatat sa se sprijine de obiecte stabile (perete, mobila) cand se intinde dupa un obiect, cand deschide usile

obiectele se transporta in poligonul de sustinere, cu o singura mana pentru ca cealalta sa fie folosita pentru sprijin

asezarea pe scaun se face lent, cu o mana pe bratul acestuia

ridicarea din pat din pozitia culcat se face treptat: 15 secunde se sta asezat pe marginea patului, 15 secunde se ramane in piciore cu sprijin

tehnici de compensare pentru declinul  cognitiv

programari zilnice ferme

carnetel de notite

prevenirea si managementul stress-ului

adaptarea mediului pentru functionalitate optima

stabilirea locurilor de odihna in timpul activitatii

prevenirea caderilor

compensarea deficitului de perceptie

resurse sociale

grup de exercitii

centre de zi pentru ingrijire si antrenament