Proiect de absolvire atestat asistent medical generalist - ingrijirea pacienților cu poliartrita reumatoida

FUNDAȚIA CULTURAL UMANITARA "HENRI COANDA" ORADEA

Filiala Timișoara

ȘCOALA TEHNICA POSTLICEALA

"HENRI COANDA" TIMIȘOARA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

Tema: Ingrijirea pacienților cu poliartrita reumatoida

INTRODUCERE

Poliatrita Reumatoida (PR) este o boala imunoinflamatorie cronica și progresiva care afecteaza articulațiile mici ale membrelor , in mod simetric și distructiv.

Secolul al XVIII - lea a gasit medicii in faza primelor descoperiri ale Poliatritei Reumatoidei pe care pareau sa o distinga de alte artropații cu larga raspandire cum erau : guta, artroza, sau reumatismul articular acut, pe baza unor observații sporadice, epidemiologice (prevalența feminina) sau clinice (caracterul deformat și evoluția cronica spre invaliditate) .

Deși nu exista nici o indoiala ca Sydenham (1676) , Landre-Beauvais (1800) și alții au descries cazurile clar identificate ca PR, este meritul lui Garrod (1859) de a fi realizat ca se gasește in fața unei noi entitați nosologice distincte și de a fi atașat artritei atributul de " reumatoida " .

In anul 1940 Waaler a descoperit factorul reumatoid (FR) IgM in serul bolanvilor cu PR .

Poliatrita Reumatoida este intalnita in toate țarile și in zonele climatice.

Deși exista diferențe in ceea ce privește prevalența reportata in diferite arii geografice, care țin de criteriile de diagnostic utilizate in studiile populaționale, proporția raportata este de 1% cu variații intre 0,3 și 1,5% .

In conformitate cu datele culese in SUA, incidența bolii este de 0,02%, ceea ce proiectat asupra țarii noastre ar insemna 4000 de cazuri noi in fiecare an.

Indiferent de populația studiata, exista o regularitate a distribuției PR intre cele doua sexe, in sensul ca femeile sunte de trei ori mai frecvent afectate decat barbații.

Boala poate sa apara la orice varsta dar de cele mai multe ori debutul are loc in decadele a 4-a și a 5-a ale vieții.

Aceasta boala atat de frecvent intalnita in ultimii ani necesita un tratament pe o lunga perioda de timp, luni sau uneori chiar ani de zile și de asemenea o atenta supraveghere a bolnavilor de catre medical reumatolog.

Tratamentul bolanvilor cu PR trebuie respecutat cu strictețe deoarece medicația de fond folosita da o serie de reacții adverse grave cum ar fi: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, afectare oculara și altele.

Pentru a inlatura cat mai multe efecte negative ale medicamentelor folosite in tratamentul Poliatritei Reumatoide in present in lume se desfașoare mai multe studii experimentale cu noi agenți terapeutici biologici, și la noi in țara se desfașoara trei asemenea studii.

Dezavantajele acestor noi medicamente sunt costurile foarte ridicate. Poliartrita reumatoida netratata corespunzator și in timp are o evoluție spre cronicizare cu deformari articulare poate duce pana la invaliditatea fizica a pacientului.

Aceasta inseamna ca tot mai mulți bolnavi cu PR vor depinde de alte personae pentru a-și satisface nevoile fundamentale. De aceea lucrarea de fața dorește a fi un ghid practice pentru acești bolnavi.

SCOP ȘI MOTIVAȚIE

In lucrarea de fața am reunite cunoștințele teortice, deprinderele practice, noțiuni de farmacologie, anatomie și fiziologia omului, medicina interna și de chirugie pe care le-am inglobat in tehnici de ingrijire " nursing " dupa modelul propus de Virginia Henderson.

In conceptul Virginiei Henderson "individual este o entitate bio-psiho-sociala formand un TOT indivizibil". El are necesitați fundamentale (comune tuturor) cu manifestari specifice pe care și le satisface singur daca se simte bine. "Sanatatea este o stare in care necesitațile sunt satifacute in mod autonome, nu se limiteaza la absența bolii ", iar boala reprezinta ruperea echilibrului, armoniei, un semn de alarma tradus prin suferința fizica, psihica o dificultate sau o inadaptare la o situație noua provizorie sau definitiva.

Scopul acestei lucrari este de a sublinia ingrijirile ce trebuiesc acordate pacienților pentru ai ajuta in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Avand in vedere faptul ca mi-am desfașurat instruirea practica in secția de reumatologie am avut ocazia sa intalnesc și sa cunosc mulți pacienți cu PR in diferite stadii de evoluție a bolii.

Din discuțile avute cu acești pacienții miam dat seama ca mulți dintre ei au foarte puține cunoștințe despre boala, evoluția ei și tratamentul pe care ar trebui sa-l urmeze și sau prezsentat la medic foarte tarziu.

Iar in unele cazuri dupa ce a fost stability diagnosticul și inițiat tratamentul, dupa o perioada de timp acesta a fost interrupt, iar boala nesupravegheata.In acest caz pacienții s-au prezentat la medic abia inca dupa un puseu evolutiv al bolii.

Poliartrita Reumatoida este o boala despre care se cunoaște destul de puțin, dar este o boala care afecteaza in ultima perioada tot mai multe persoane.

Numarul pacienților cu PR crește de la an la an, de aceea lucrarea de fața se vrea a fi un ghid practic pentru acești bolnavi.

Am ales aceasta tema din dorința de a-mi aprofunda cunoștințele in legatura cu aceasta boala, sa invaț mai multe despre factorii etiologici ai acestei bolii, despre simptomatologia bolii și nu in ultimul rand despre tratamentul care se administreaza.

Un alt obictiv este acela de pune in practica toate cunoștințele acumulate referitor la aceasta boala pentru a putea ingriji, educa, și ajuta pacienții cu PR sa-și recaștige increderea și imaginea de sine intr-un timp cat mai scurt.

ANATOMIE

ARTICULAȚIILE MAINII

ARTICULAȚIA RADIOCARPIANA

La formarea ei participa pe de-o parte radiusul, completat de un disc articular(discus articularis), formind impreuna cavitatea glenoida, iar pe de alta parte oasele din randul proximal al corpului, unite prin ligamente intr-un corp unic, formind impreuna capul articular.

Capsula articulara este intarita de ligamentul radiocarpian palmar, care coboara oblic de la radius la osul semilunar, piramidal și osul mare; ligamentul ulnocarpeum palmare de la marginea anterioara a discului articular, la semilunar și piramidal; ligamentul radiocarpeum dorsale alcatuit din fascicule ce coboara oblic de pe fața dorsala a radiusului pana la osul piramidal; ligamentul collaterale carpi radiale intre apofiza stiloida a radiusului și osul scafoid; ligamentul colaterale carpi ulnare ce coboara de la apofiza stiloida a ulnei la osul pisiform.

Biomecanic se poate considera ca o articulație elipsoida in care se executa mișcari de flexie și extensie ( totalizand impreuna 160 - 170 ) in jurul unui ax transversal, respectiv de abducție( radicala și ulnara) in jurul unui ax sagital abducția ulnara avind o amploare mai mare de ( 40 ).

ARTICULAȚIA INTERCARPIANA

Este o diartroza planiforma( cu mișcari reduse de alunecare), intre randul proximal și distal al oaselor carpiene, avind o cavitate articulara unica ce emite prelungiri intre oasele care particupa la formarea articulației.Fiecare os este legat de osul vecin prin ligamente intercarpiene interosoase, iar osul pisiform de cirligul osului hamat printr-un ligament special.

Indirect, de aceasta articulție aparține și ligamentul transvers corpului, care așa cum s-a mai aratat transforma șanțul carpian in "canal carpian".

Din punct de vedere biomecanic completeaza și ajusteaza mișcarile descrise la articulația radiocarpiana.Articulațiile carpometacarpiene și intermetacarpiene sunt articulații cu trasaturi asemanatoare pentru degetele II - V, dar cu caractere distincte pentru degetul I (policele).Pentru degetele II-V se realizeaza intre oasele rindului distal al corpului și baza metacarpienelor corespunzatoare( metacarpianul II cu trapezul, trapezoidul și in mica parte cu osul mare; metacarpianul III numai cu osul mare; metacarpianul IV cu osul mare și cu osul cu cirlig; metacarpianul V numai cu osul hamat ), respectiv intre fețișoarele articulare prin care metacarpienele vin in contact.

Capsula articulara, laxa (in special dorsal) este intarita de urmatoarele ligamente: lig. carpometacarpea dorsalia, lig. carpometacarpea palmaria, lig,metacarpea dorsalia et palmaria, lig. metacarpea interossea.

Din punct de vedere biomecanic, toate aceste articulații sunt diartroze planiforme, mișcarile rezumandu-se la alunecari mai reduse la metacarpiene II și III , mai accentuate la metacarpienele IV și V, ce se produc concomitent cu mișcarile degetelor.

ARTICULAȚIILE METACARPOFALANGIENE

Se realizeaza intre suprafața articulara (convexa) a capului metacarpienelor și suprafața articulara (concava) a bazei falangelor proximale.Intre cele doua fețe ce vin in contact exista o disproporție, capul metacarpienlor depașind mult cavitatea glenoida, incongruenta compesata de un fibrocartilaj care marește platforma de recepție a falagenlor.

Capsula este laxa și foarte subțire pe fața dorsala. Ea este intarita de ligamentele colaterale, doua pentru fiecare articulație( lateral și medial).Aceasta au forma unui evantai cu originea pe tuberculii de pe laturile capului metacarpian și inserția pe capsula, respectiv pe tuberculii marginali ai falangei. Pe fața palmara, intre metacarpienele II și V, articulațile metacarpofalangiene sunt unite intre ele prin ligamente metacarpiene transverse profunde care fuzioneaza cu tecile tendoanelor mușchilor flexari și cu capsule articulare, fiind ancorate și pe ligamentele colaterale.In aceste articulații se pot executa mișcari de: flexie și extensie (inchiderea și deschiderea pumnului) in jurul unui ax transversal, ce trece prin capul metacarpianului, abducție și adducție (departarea și apropierea degetelor ) in jurul unui ax ce trece tot prin capul metacarpienelor . Ultimile mișcari sunt posibile numai cand degetele sunt in extensie.

ARTICULAȚIILE INTERFALGIENE

Sunt doua pentru fiecare deget, cu excepția policelui, care are numai doua falange și deci o singura articulație interfalanfiana.Suprafețele articulare sunt reprezentate de extremitațile falangelor,marite prin existența unui fibrocartilaj, asemanatoare articulațiilor metacarpofalangiene.

Capsula este intarita de ligamente colaterale, cate doua benzi fibroase pentru fiecare articulație, stranse și orientate in axul lung al degetelor.

Din punct de vedere biomecanic sunt articulații de tip "ginlymus" permitand mișcari de flexie și extensie in jurul unui ax transversal, mai ample in articulațiile interfalangiene proximale decat in cele distale.

NOȚIUNI GENERALE DESPRE POLIARTRITA REUMATOIDA

DEFINIȚIE

Poliartrita reumatoida (PR) este o boala imunoinflamatorie cronica și progresiva caree afecteaza cu predilecție articulațiile mici ale membrelor, in mod simetric și distructiv, putand cointeresa virtual oricare dintre structurile cunjunctive ale organismului.

In anul 1940, Waaler a descoperit factorul reumatoid (FR) IgM (imunoglobulinele M ) in serul bolnavilor de PR și cu el primul maker imunolog al unei boli reumatice.

EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE

PR este intalnita in toate țarile și in toate zonele climatice. Boala afecteaza mai ales femeile, reportul femeie-barbat este de 3 la 1. PR poate sa apara la orice varsta, dar de cele mai multe ori debutul are loc in decadele a 4-a și a 5-a ale vieții.

ETIOLOGIE

Este necunoscuta, dar concepția actuala considera ca boala rezulta din interacțiunea a trei categorii de factorii: - ereditatea

infecția

autoimunitate

FACTORI GENETICI

Studiile epidemiologice au aratat ca PR este mai frecventa printre rudele de sange ale poliarticilor decit in populația generala. Compararea a aratat ca PR seropozitiva și eroziva coincid de 33 de ori mai frecvent la perechile de gemenii monozigoți, in timp ce coincidența la gemenii dizigoți nu o depașesc pe cea observata la frații obișnuiții.

PR se asociaza cu antigene de histocompatibilitate HLA-DR4 (60 - 70% ( Human Leucocyte Antigem) fața de numa 20 -25% la subiecții sanatoși).

Pe langa faptul ca genele HLA, ( Human Leucocyte Antigem ) constituie factori de risc pentru PR, intre anumite sutipuri de HLA (Human Leucocyte Antigem) și anumite forme clinice de boala ce pot stabili stranse corelații.

AGENȚI INFECȚIOȘI

1. Virusul Epstein-Barr aparține virușilor hepatice, poate interveni in producerea anomaliilor imunologice care caracterizeaza PR, insa nu toate persoanele infectate cu VEB fac PR și nu tpate persoanele care au PR sunte infectate cu VEB

2. Mycobaterium tuberculosis poate induce expeimental la șobolani o artrita asemanatoare cu PR, dar cu toate acestea ADN-ul caracteristic acestui agent nu a fost gasit in lichidul sinovial al bolnavilor cu PR.

AUTOIMUNITATEA

In PR au fost descriși numeroși anticorpi reactivi fața de autoantigene, capabili sa formeze complexe imuno circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii articulare sau sistemice.

FR (Factor Reumatoid) sunt anticorpii cei mai bine studiați in relație cu PR. FR prezenți sunt de mai multe tipuri:

• clasici aparținand IgM și se gasesc in circulație
• ușori care sunt in special IgG și se gasesc in lichidul sinovial.

PATOGENIE

Datele actuale susțin ideea ca PR este o boala a deleglarii funcțiilor limfocitelor T. Lanțul de elemente patogenetic este urmatorul:

1. Recrutarea celulelor inflamatorii de origine limfohematopoetica. Pentru a ajunge in articulații, aceste celule trebuie sa adere de endoteliul venulelor postcapilare.

In acest proces de aderare intervin moleculele de adeziune, care sunte exprimate la nivelul celulelor endoteliale inflamatorii și imune sub influența unor citokine: Interleukina-1 (IL-1), TNF (factorul de necroza tumorala) și interferonul gama.

Activarea celulelor T.

Limfocitele T din sinoviala reumatoida sunt CD4+ sau CD8+ . Ly T- CD4+ se concentreaza in foliculi limfoizi in timp ce Ly CD8+ au o dispoziție difuza perivasculara.

Activarea celulelor T are doua consecințe principale: reducerea de anticorpi sau eliberarea de citokine.

3. Activarea celulelor B - duce la sinteza de anticorpi

In urma procedurii de anticorpii in mediul articular și in afara lui rezulta complexe imune (CI) .

Complexele imune sunt fagocite fie de sinoviocitele de tip A, fie de PMN ( polimorfenucleareleucocite). PMN care au fragmentat complexe comune se numesc ragocite. In urma acestui proces este activat aparatul lizozomal și eventual distrugerea celulei, fiind eliberate in spațiul inchis articular o serie de sub stante flogogene și distructive, enzime proteolitice sau radicali liberi de oxigen.

Formarea panusului (țesutul de granulație)

Membrana sinoviala reumatoida este sediul unor modificari insemnate, secundare modificarilor amintite anterior. Acestea sunt:

- hipervascularizarea

- proliferarea sinovialei

Toate acestea duc la crearea panusului articular lent de granulație. Aceasta structura complexa induce acțiunea citokinelor distructive asupra cartilajului și osului.

4.MORFOPATOLOGIE

Leziunile articulare

In PR inflamația are loc la nivelul membranei sinoviale apoi afecteaza: cartilajul și osul subcondral, ducand in cele din urma la distrugerea articulației.

Sinoviala reumatoida se caracterizeaza prin trei modificari principale:

- Exudația

- Infiltrația celulara

- Formarea țesutului de granulație( panusul)

Panusul sufera cu timpul un proces de fibrozare care realizeaza punți aderențiale intre suprafețele mobile aflate in contact. In aceste aderențe poate sa apara țesut cartilaginos ( hialin sau fibros ) sau osos realizandu-se astfel cele trei forme de anchiloza realizate in PR.

Deformarile articulare caracteristice sunt determinate de diverși factori:

- procesul inflamator distructiv osteocartilaginos

- remodelarea suprafețelor articulare

- slabirea aparatului capsulo-legamentar

- reacțiile și rupturile tendinoase.

Leziunile para si extraarticulare.

Nodulii subcutanați.

Nodulii reumatoizi sunt cea mai caraterizata determinare extraarticulara a PR la microscopul optic. Elementele constitutive ale nodulului reumatoid la microscopul optic:

- centru celular, reprezentat de necroza fibrinoida

- o coroana de histocite alungite dispuse radial in palisada

- un țesut de granulație in care sunt distribuite difuz celule inflamate de tip cronic ( mononucleare ).

Leziuni ale tendoanelor și ligamentelor.

Tenosinovita poate fi o manifestare precoce a inflamației reumatoide. Procesul inflamator poate fi reversibil sau poate capata caracter infiltrativ nodular și eroziv. Entezita este rareori intalnita in PR, este leziunea caracteristica in spondilartropatiile zeronegativ.

Leziuni ale mușchilor.

Miozita se caracterizeaza printr-o minima infiltrație limfoplasmocitara, uneori cu tendița de aglomerare nu focare.

Leziuni ale vaselor.

Vasculita reumatoida afecteaza vasele cu dimensiunea intre 34-40 microni. Tabloul histologic este destul de divers:

- arteriolita exsudativ-necrozata

- vasculita proliferativa

- arteriolita precapilara fibrohialina.

Lezarea inimii.

Pericardita poate fi: - exudativa

- cu leziuni de tip granulomatos.

Cardiopatia granulomaroasa: substratul acesteia sunt nodulii diseminați in miocard, in epicard și endocard.

Coronarita este una din leziunile vasculitei reumatoide.

Leziuni pulmonare.

Pleurezia reumatoida.

( Pleuro ) pneumopatia nodulara.

Leziuni ale organelor hematoformatoare.

Adenopatia - datorita proliferarii limforeticulare.

Splenomegalia.

Hipoplazia seriilor alba și roșie, plasmocitoza moderata in maduva osoasa.

Leziuni oculare.

Episclerita poate avea caracteer difuz sau nodular ( aspectul histologic). Poate determina scleromalacia perforans.

Amiloidoza asemanatoare nodulelor reumatoizi. Apare in 20% din cazuri. Amiloidul se coloreaza in roșu de Congo și este prezent in: rinichi, intestin, splina, ficat.

5. TABLOU CLINIC

DEBUTUL in PR poate fi declanșat de:

- traume psihice (48%)

- efort fizic și traumatisme articulare ( 3% )

- expunere la frig și inficții ale cailor respiratorii superioare (27 % ).

Primele manifestari sunt de obicei vagi:

- simptome generale ( astenie, inapetența, insomnie, irascibilitate),

- parestezii

- slabirea forței musculare

- abilitate termica

- transpirații și subfebrilitate.

Debutul articular imbraca aspectul unei oligoartrite distale simetrice cu afectarea mainilor și mai rar a picioarelor. Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul degetelor II și III fiind interesate articulațiile metacarpofalangiene (MCF) și interfalangiene proximale (IFP).

Simptomle majore sunt:

- durerea de tip " inflamator", bolnavul se trezește din somn datorita dererilor in a doua jumatate a nopții, se ridica din pat pentru a se mișca, ceea ce ii amelioreaza durerea.

- redoarea matinala este senzația de dificultate in efectuarea mișcarilor, dureaza mai mult de 30 de minute.

La examenul obiectiv se constata semne de inflamație: tumeriere, sensibilitate și mai rar roșeața. La nivelul mainilor tumefierea articulațiilor IFP confera degetelor II și III aspectul de fus. Pe fața lor palmara se palpeza bombari dureroase, artrita pumnului produce tumefiere dorsala a articulației. Mainile sunt transpirate, palide, calde, tremurande, cu forța de presiune scazuta și eritroza palmara. La nivelul picioarelor se constata tumefierea care șterge plica de flexie dorsala de la baza degetelor.

Dupa topografie se citeaza diverse alte posibilitați de debut:

- monoarticularea afecteaza mai ales genunchi

- poliarticulare imitand reumatismul articular acut

- monomelice

- rizomelice

- unilaterale

Sub aspectul gravitații se citeaza debuturi atipice:

- artralgice

- poliarticulare alarmante

- poliarticulare subacute

- episodice sau palindromice

Alte posibilitați de debut: sindrom de canal carpian, bursita, tenosinovita.

Perioada de stare: tabloul clinic articular se accentueaza progresiv sau prin puseuri acute sau subacute seccesive, care antreneaza deformarile caracteristice și alterarile cartilaginoase.

Manifestari articulare

In perioada de stare, durerea cea mai redusa ca la inceputul bolii, dar redoarea matinala se accentueaza.

Modificarile intalnite la examenul obiectiv sunt urmatoarele:

- sinovita

- colecția lichidiana care determina tumefierea locala

- limitarea mobilitații articulare

- scaderea forței musculare

- hipertrofia musculara din vecinatatea articulațiilor afectate,

- preponderența grupurilor musculare flexoare care determina aspectul de contractuare in flexie

- ulterior pe masura progresiei bolii apar deformarile caracteristice datorita alterarii cartilajului, capsulei și remodelarii osoase.

Aspectul de mana reumatoida se face pe baza artritei și pe baza censecințelor acesteia asupra altor elemente anatomice.

Mana reumatoida: - "in clapa de pian"

- "spate de camila"

- "laba de cartița"

Deformațiile degetelor: - degete "in gat de lebada"

- deformația "in butoniera"

- degetele"in ciocan".

Manifetari estraarticulare:

1. Pielea și resutul celular subcutanat

Unghiile prezinta tulburari trofice: devin casante( iși pierd luciul), prezinta fisuri.

Nodulii subcutanati sunt un argument important pentru diagnostic:

- au marime variavila de la un bob de grau pana la mase tumorale confluiente distribuite in derm și mai ales in hipoderm,

- sunt localizați in zonele solicitate mecanic prin presiune,

- sunt duri, insensibili, mobili, aderenți pe planul aponevrotic sau periost,

- ulcerarea lor este posibila

- se asoceaza cu formele zeropozitive și sistemice ale PR.

2. Mușchii scheletali

Afectarea musculara este un fenomen obișnuit in PR fiind cunoscuta pentru contribuția sa la realizarea impotenței funcționale și a deformarilor articulare caracteristice bolii.

a) MIOZITA REUMATOIDA: manifestata chiar de la debutul bolii prin: mialgie, astenie, atrofie. Interpretarea poate fi dificila in contextul simptomelor și semnelor determinate de infiltrația articulara și periarticulara.

b) MIOPATIILE IATRIGENE: apar in urma tratamentului cu: glucocorticoizi, antimalarice, penicilamina. Miopatia cortizonica poate imita pana la identitatea miozei reumatoidei.

3. Aparatul respirator

a) PLEUREZIA: este apanajul sexului masculin ( 8 din 10 cazuri ) și al formelor severe de boala, debuteaza cu:

- junghi toracice,

- frecatura pulmonara lipsește,

- exudatul este zerofibrinos, uneori lactescent bogat in limfocite și cristale de colesterol și conține PMN cu aspect regocite cu glicopleurita sub 30 mg/100ml și activitatea lacticodehidrogenazei scazut. FRIgM poate fi prezent.

b) PLAMANUL REUMATOID MULTINODULAR: al carui substrat este reprezentat de noduli reumatoizi cu diametrul pana la 3 cm, raspandiți in plamani. Clinic se manifesta cu tușe și eventual hemoptizie.

La examenul radiologic se pun in evidența opacitați rotunde unice sau multiple.

c) PNEUMOCONIOZA REUMATOIDA (sindromul Calpan-Colinet), SILICOARTRITA: reunește urmatoarele elemente: anamneza de expunere indelungata la pulberi, manifestari radiologice similare plamanului reumatoid multinodular, PR manifesta ( 27-50% din cazuri) nodulara și zeropozitiva ( 30% din cazuri).

d) ALVEOLITA FIBROASA: este rara in cadrul PR, afecteaza barbații in doua treimi din cazuri.

e) ALTE MANIFESTARI RESPIRATORII: infecții repetate, afectarea cailor respiratorii mici, bronșita, bronșiectazia.

4. Afectarea cordului

CARDITA REUMATOIDA manifestata prin :

- stare generala alterata

- opresiune toracica

- dispnee moderata

- tahicardie

- insuficiența cardiaca tardiva

- cardiomegalia

MIOCARDITA INTERSTIȚIALA PERICARDIA: este mai frecventa la barbați și in formele nodulare și zeropozitive ale bolii.

Tabloul clinic frust cu durere, frecatura pericardica, iar ulterior apare exudatul. De obicei exudatul are volum redus și se rezoarbe, rareori se poate produce o tamponada.

VULVOPATIILE: frecvența lor nu depașește 5%, sunt interesate valvulele aortica și mitrala. Evoluția spre insuficența cardiaca.

CORONARITA REUMATOIDA

5. Afectarea vaselor periferice

In PR afectarea vaselor periferice poarta denumirea de VASCULITA. Sunt afectate in special vasele mici și medii, afectarea vaselor mari este mai rara.

6. Afectarea aparatului digestiv

In PR afectarea rinichiului este determinata in principal de urmatoarele elemente: consumul cronic de analgetice care determina o nefrita de tip interstițial, datorita medicației de fond, datorita amiloidozea care apare in formele de PR veche netratata corespunzator.

7. Afectarea aparatului digestiv

- manifestari gastrice: ulcer gastric, duodenal secundar medicației.

- cointeresarea hepatica in PR "ficat reumatoid" . Afectarea ficatului, clinica sau funcționala este apanajul formelor juvenile, asociate cu leucopenie, sindrom sicca și anticorpi antimitocondriali
- hepatica toxica a fost descrisa dupa antiinflamatorii nesteroidiene, compuși de aur și metotrexat.

8. Sangele și organele hematoformatoare

ANEMIA moderata, hipocroma, normocitara, hiposideremica mai pronunțata la femei.

NUMARUL LEUCOCITELOR

- normal la bolnavii cu PR necomplicata

- tendința de creștere in formele active

- creșterile insemnate sugereaza complicațiile infecțioase.

ADENOPATIILE

- apar la aproximativ 30% din bolnavi indeosebi la barbații cu PR zeropozitiva și intens activa

- ganglionii sunt moderat crescuți, elastici sau renitenți, nedureroșii sau mobili.

9. Afectarea sistemului nervos

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

a) NEOPATIVA SENZITIVA: determina parestezii și hipoestizii ale extremitațiilor cu sau fara topografie tronculara " in manușa ", " in ciorap ".

b) NEOPATIA SENZITIVOMOTORIE, POLINEVRITA sau MONONEURITIS MULTIPLEX:

- in PR apar cu frecevența de pana la 3% in formele de boala "maligne"

- incepe la membrele inferioare cu dureri violente, pareze sau paralizii,

- este grava și indica un prognostic rezervat.

Afectarea SNC poate cauza diverse tulburari.

10. Afectarea ochiului și anexelor

a) EPISCLERITA 1%

b) SCLERITA 7% durerile insoțesc tulburari de vedere

c) SCLEROMALACIA PERFORANS

d) Alte manifestari:

- Keratita ulcerativa sau sclera

- Keratoconjunctivita sicca

- Iridociclita.

6. EXAMINARI PARACLINICE IN PR

Examene de laborator

A. Sindromul inflamator:

VSH - accelerat in 95% din cazuri,

- indicator fidel al gredului arttritei reumatoide.

PROTEINA C-REATIVA - este prezenta la toți bolnavii cu PR și se coreleaza bine cu semnele clinice de activitate inflamatorie a bolii. Scade ca urmare a tratamentului eficace.

HIPERFIBRINOGENEMIA in 65% din cazuri.

B. Sindromul disimunitar:

FACTORII REUMATOIZI FRIgM se determina curent prin doua tehnici:

- Reacția Waaler-Rose

- Reacția latex

- Alte teste imunologice: creșterea CIC, prezenta AAM, nivelul complementului (C) și al fracțiunilor sale ( C3 de exemplu este N ) .

Examenul radiologic standard

- Semnele radiologice: tumefierea parților moi vizibila la degetele mainilor și la pumni, datorata edemului periarticular, sinovitei proliferative și exudației intraarticulare.

- Leziunile radiologice caracteristice in PR sunt eroziunile osoase. Eroziunile incep acolo unde se termina cartilajul și se insera capsula

Alte tehnici imagistice:

- arteriografia

- tomografia

- rezonanța magnetica nucleara ( RMN)

- scintigrafia articulara

- ultrasonografia.

Examenul lichidelui sinovial

In PR lichidul sinovial (LS) este un exudat de culoare galben-verzuie, limpede sau tulbure, uneori neomogen datorita fibrinei și poate coagula spontan. Este mai puțin vascos decat cel din artroze. In LS distribuția fracțiunilor proteice tinde sa imita tabloul disproteinemiei caracteristic acestei boli:

- cresc glicoproteinele totale, fibrinogen

- creștere ocazionale ale Ig

FR sunt prezenți in lichidului sinovial, mai ales cei de tip ușor.

Forme clinice de PR

Artrita cronica juvenila: forma sistemica și forma cu debut particular. Sindromul FELTY și Poliartrita reumatoida zeronegativa.

7. DIAGNOSTIC, EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Criteriile ARA pentru diagnosticul PR:

Redoare matinala

Artrita in 3 sau mai multe arii articulare

Artrita a mainilor

Artrita sistemica

Noduli reumatoizi

Factor reumatoid in ser

Semne radiologice

Pentru diagnosticul pozitiv trebuie sa avem 4 din cele 7 criterii. Criteriile 1-4 trebuie sa fie prezente pentru cel puțin 6 saptamanii.

DIAGNOSTICUL diferențial al PR cu debut recent se face cu :

- Spondilita anchilozata

- Artotia psorizica

- Artropatia enterala

- Sindroamele artritice periodice

- Lupusul eitematos

- Reumatismul articular acut

- Artropatiile degenrative și metabolice: Guta acuta poliarticulara și Condocalcinoza articulara difuza

- Boli articulare și paraarticulare

DIAGNOSTICUL diferențial al PR evolutive se face cu :

- Lupusul eritematos sistemic

- Sclerodermia sistemica

- Spondilita anchilozanta forma " scandinavica"

- Artrita psoriazica forma avansata

- Reumatismul cronic de tip JACOOUD

- Mana artrozica

- Guta reumatoida

- " Gheara neurotrofica"

EVOLUȚIE

Evoluția bolii poate fi:

- monociclica 20%

- policiclica 70%

- progresiva 10%

Boala poate incepe prin a fi episodica, iat in cele din urma capata un caracter progresiv. Dupa intervalul de timp in care se realizeaza alterarile structurale caracteristice stadiului IV pot fi deosebite forme rapide și lent progresive. Puseele de activitate ale bolii pot debuta spontan sau in legatura cu factorii circumstanțiali: infecții, intemperii, efort fizic, traume psihice, intreruperea brutala a corticoterapiei.

COMPLICAȚII

1. LOCALE: - artrita septica

- ruptura sinovialei sau a tendoanelor

- escarel

2. GENERALE: - consecințele determinarilor sistemice și viscerale,

- amiloidoza

- septicemia

3. REACȚIILE ADVERSE ALE MEDICAȚIEI UTILIZATE.

PROGNOSTIC

PR tratata corect nu duce la infirmitate. Factori care influențiaza prognosticul:

- stare generala alterata

- afectarea a numeroaselor articulații

- afecțiuni extraarticulare

- titruri inalte de FR

- persistența inflamației active

- prezența radiologica de eroziuni osoase

- dispariția cartilajului.

Afirmația ca " PR nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viața" nu pare sa corespunda realitații, deoarece speranța de viața a poliartricilor este redusa cu 3-18 ani, similar cu a persoanelor care sufera de obstrucție a trei trunchiuri coronariene sau de boala HODGKINS.

8. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului vizeaza:

- oprirea sau intarzierea evoluției procesului inflamator spre distrugerea ireversibila a articulației și compromiterea structurilor extraarticulare.

- combaterea imediata a durerii, disconfortului

- corectarea deformațiilor caracteristice stadiilor tardive.

Tratamentul unui bolnav cu PR cuprinde o serie de mijloace fizice și remedii medicamentoase aplicate de o echipa multidisciplinara ( reumatolog, kinetoterapeut, psiholog, chirurg ortoped ).

Masuri igienodietice:

- repaus general absolut este necesar pentru pacienții febrilii, cu fenomene de afectare articulara și sau sitemica; pentru ceilalți pacienții repaus absolut 4-6 ore.

- repausul segmentar are urmatoarele scopurii: ameliorarea durerii inflamației, protecția articulara.

Tratament dietetic:

- alimentație completa sub aspect calitativ

- menținerea unei greutați ideale

- suplimente de vitamine și minerale in condiții precise ( anemie. Osteoporoza, osteomalcie )

- supliment dietetic cu ulei de peste 20g/24h și selenium 256 micrograme/24h.

Tratament medicamentos

Medicamentele utilizate in tratamentul PR sunt administrate parenteral, dar unele pot fi utilizate și in varianta locala ( intraarticulara). In PR se folosesc doua clase principale de medicamente: antiinflamatorii nestoroidiene și steroidiene, remesive( de fond) modificatoare ale bolii sau cu acțiune lenta cum au fost denumite: compușii de aur, antimalarice, D-penicilamina, imunomodulatoarele.

Ambele clase de medicamente aparțin tratamentului patogenetic, cu deosebirea ca primele intervin in corectarea etapelor tardive ale lanțului de evenimente care conduc PR ( inflamația reumatoida), in timp ce unele ataca secvențele mai precoce, interferand intr-un fel sau altul in principal cu raspunsul imun.

La aceste clase de medicamente s-au adaugat in ultimii ani noi agenți terapeutici cunoscuți sub numele de agenți biologici care intervin in oprirea lanțului patogenetic prin interferența citokinelor implicate in infiltrația Infliximab (Remicade), Etanercept, Adalimubab.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele AINS se utilizeaza pe parcursul tratamentului ori de cate ori artrita este activa. Durata tratamentului cu AINS trebuie sa țina cont de faptul ca efectul este simptomatic ( controleza inflamația și durerea ) și ca tratamentul cu aceste substanțe este insoțit de numeroase reacții adverse: gastrita medicamentoasa, ulcer, nefrotoxicitate, etc.

Exista mai multe AINS- clasice: - DICLOFENAC 150MG/24h

- PIROXICAM 20 mg/24h

- INDOMETACIN 75-100mg/24h

- selective: AULIN 200mg/24h

- specifice: CELEBREX 200x2mg/24h

VIOX 25mg/24h

AINS specifice sunt datorita reacțiilor adverse mai puține, dar prezinta un dezavantaj și anume costul ridicat al acestora. AINS nu se asociaza intre ele, dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe dintre medicamentele care reprezinta terapia de fond analgezice simple:

- PARACETAMOL 1,5 - 2g /24h

- AMINOFENAZONA 2-3g /24h

ALGOCALMIN, acestea pot fi folosite pentru efectele lor antialgice simple sau in asociere cu substanțe remisive.

Reacțiile adverse ale AINS

Principalele reacții adverse ale AINS sunt: ulcerul gastro-duodenal, hepatocitoliza, retenție hidrosalina, nefrotoxicitate, manifestari cutanate, manifestari neuropsihice, etc.

Glucocorticoizii: au indicații limitate in PR:

a) ca etapa terapeutica intermediara intre AINS și medicația remisiva cand pentru inceput se pot asocia cu aceasta.

b) in asociere cu medicamente remisive, in caz de rezultate terapeutice slab cu AINS.

Se utilizeaza doze mici 7,5 - 10mg /24h.

Rezultatele corticoterapiei in PR sunt remarcabile și adesea spectaculare inca de la primele doze bolnavul inregistreaza ameliorarea durerii, imbunatațirea mibilitații și a confortului. Redoarea matinala, tumefierea și hidrartroza se amelioreaza treptat.

Manifestarile extraarticulare( seroase, afectarea oculara, anemia, vasculita) beneficiaza și ele de aportul corticoterapiei. Cand corticoterapia este ineficienta sau in caz de acutizari neașteptate ale bolii se recurge la megadoze de cortizon. Obișnuit se administreaza doze de 100mg / zi, trei zile consecutive.

Reacții adverse ale corticoterapia

Toxicitate hepatica, renala, cutanata, oculara, etc.

Medicamente remisive

- reprezinta adevaratele mijloace patogeneticein tratamentul PR și sunt rezervate cazurile cu diagnostic cert cat mai devreme pentru toata durata bolii active.

a) ANTIMALARICELE

- se utilizeaza tot mai puțin in tratamentul PR

- au acțiune condroprotectoare

- indicația majora:formele precoce, seropozitive și moderat active.

b) COMPUȘII DE AUR

- indicații:in PR precoce și cazurile mai vechi cu sinovita activa.

c) D-PENICILAMINA

- indicații: in PR cu sindrom de hipervascozitate sanguina și manifestari extraarticulare.

d) SULFASALAZINA

- este preferata datorita toxicitații reduse

Indicații: in formele comune ale bolii, reacții adverse inacceptabile dupa antimalaricele sau compuși de aur.

e) LEFLUNOMIDE (ARAVA)

f)  METOTREXAT (MTX)

In cursul tratamentului cu MTX se administreaza ACID FOLIC in doze variabile la indicația medicului, in zilele in care nu se administreaza MTX.

Terapia de fond este insoțita de multe efecte secundare, motiv pentru care acești bolnavi trebuie monitorizați periodic clinic și biologic.

Pricipalele reacții adverse ale terapiei de fond sunt urmatoarele: toxicitate hematologica, hepatica, renala, cutanata, oculara, pulmonara, imunopatie.

Alegerea medicației de fond, potrivite fiecarui caz in parte depind de experiența fiecarui reumatolog, cooperarea pacientului și nu in ultimul rand de posibilitațile financiare ale pacientului.

Terapia biologica a caștigat tot mai mult teren in ultimii ani.

Citokinele de tipul IL1, TNF, IL6 sunt recunoscute de multa vreme cu rol esențial in mecanismele inflamatorii.

Infliximabul (anticorp monoclonal anti TNFa) și Etanerceptul (receptor mobil de TNFa) sunt medicamente cu care exista experiența clinica și in Romania.

Efectele terapeutice sunt spectaculare, sunt efecte secundare legate de imunosupresia care apare sunt considerabile.

Un alt dezavantaj este costul ridicat al acestor preparate.

In intreaga lume se desfașoara in prezent mai multe studii experimentale cu noi agenți terapeutici de acest gen.

Tratamentul local

SINOVIORTEZA CHIMICA consta in injectarea intraarticulara a diverse substanțe: glucocorticoizi, substanțe cu potențial remisiv (imunosupresoare, antienzime, substanțe caustice).

SINOVIORTEZA RADIANTA consta in introducerea in cavitatea articulara a unor suspensii coloidale de saruri ale izotopilor metalelor grele, efectul acestora este de sclerozare a seroasei iradiate.

Tratamentul chirurgical

SINOVECTOMIA chirurgicala precoce astazi este aproape parasita, are la baza ideea indepartarii țesutului compromis care sta la baza distrucției articulare.

Tratamentul ortopedicochirurgical reparata

Are ca scop: - ameliorarea funcției

- reducerea durerii

- corecția estetica.

ARTRODEZA: fixarea articulației in scop antialgic ( articulațiile reumatoide anchilozate sunt indolore).

ARTROPLASTIA: In varianta protezarii articulare partiala sau totala, aplica mai ales pentru șold, genunchi, cot și umar și mai puțin in cazul articulațiilor mici.

METODE ȘI MATERIALE DE LUCRU

Procesul de ingrijire este o metoda organizata și sistemica avand ca scop obținerea unei mai bune stari a pacientului prin aplicarea modului științific de rezolvare a problemelor, a ingrijirilor pentru a raspunde nevoilor psihosociale ale persoanei. Este un mod de a gandi care permit inițierea constienta, planificata a ingrijirilor in scopul protejarii și promovarii sanatații individului. In aplicarea procesului de ingrijire am acordat o deosebita atenție avantajelor utilizarii procesului științific din punct de vedere al calitații ingrijirii.

Datorita faptul ca demersul se sprijina și pe date obținute de la pacient, am intervievat fiiecare pacient in parte și am obținut date sigure din: biletul de trimitere, foaia de observație, de la bolnav cat și de la membrii familiei acestuia. Aceste date mi-au permis sa vad situația in ansamblul ei și sa apreciez nevoile reale ale fiecarui pacient, considerandu-l ca fiind o persoana diferita și unica in sine.

Pentru lucrarea de fața am urmarit și am studiat un numar de trei pacienți. Metodele de lucru pe care le-am folosit pentru obținerea informațiilor necesare intocmirii planului de ingrijire sunt urmatoarele:

1. CULEGEREA DE DATE

- este faza inițiala și debutul procesului de ingrijire, fiind un proces continuu, in sensul ca asistenta medicala nu inceteaza sa observe, sa intrebe și sa noteze datele privind fiecare bolnav in parte. Ingrijirea pacientului pornește de la informațiilr primite inca de la internare, iar identificarea problemelor și elaborarea planului de ingrijire se bazeaza pe cunoașterea pacientului. Principalele mijloace de obținere a informațiilor dorite sunt urmatoarele:

a) OBSERVAREA: este principalul element de baza in culegerea informațiilor și este folosit din momentul internarii cat și pe toata durata spitalizarii. Observarea pacientului trebuie facuta cu multa atenție presupunand o capacitate intelectuala de a depista sursele de dificultate care sunt cauza dependenței pacientului. Astfel observarea este o comunicare non-verbala care cuprinde urmatoarele elemente: atitudinea, expresia feței, poziția corpului, gesturile, tremurul vocii, auz, etc.

b) INTERVIUL: reprezinta discuția cu pacient, este o forma speciala de interacțiune verbala care se desfașoara in intimitate intre asistenta medicala și pacient. Interviul permite culegerea de date și informații in vederea depistarii nevoilor nesatisfacute ale pacientului și a diverselor manifestari de dependența care au impus internarea. Culegerea datelor despre starea de sanatate respectiv boala a pacientului in vederea stabilirii bilanțului de independența-dependența in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale și stabilirea planului de ingrijire al pacientului. Metodele folosite in luarea interviului sunt: intrebarile, explicațiile, sintetizarea problemelor.

c) CONSULTAREA RESURSELOR SECUNDARE

- discuția cu echipa de ingrijire in vederea culegerii datelor cu privire la evoluția bolii și intervențiile delegat

- conversația cu familia sau aparținatorii pacientului pentru a afla cat mai multe informații despre pacient.

Studiul documentelor medicale anterioare și prezențe respectiv bilet de trimitere, foaie de observație și documentele examinarilor paraclinice.

Studiul literaturii de specialitate: carți, cursuri, reviste pliante despre boala și tratamentul acesteia.

2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR: ne permit sa punem in lumina problemele specifice de dependența și sursa de dificultate care le-a generat.

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR: - ne permit:

- determinarea scopurilor care trebuie urmarite

- stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

EXCUTAREA, APLICAREA INTERVENȚILOR: utilizarea planului de intervenții elaborat

5. EVALUARE: consta in analiza rezultatului obținut.

STUDIUL CAZURILOR

CAZUL 1.

NUME ȘI PRENUME:   P.M.

VARSTA:    41 ani

DATA NAȘTERII: 29. august. 1969

SEXUL:  FEMININ

STARE CIVILA: CASATORITA

NAȚIONALITATE:   ROMANA

RELIGIE:    ORTODOXA

DOMICILIUL:    TIMIȘOARA, str. VICTORIEI nr. 100

OCUPAȚIE: ȘOMER

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - MENARHA 13 ani

- NAȘTERI 2

- AVORTURI 1

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: - POJAR

BRONȘITA ASTMATIFORMA 1990

HEMOROIZI

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: TATA - CARDIAC

CONDIȚII DE VIAȚA: BUNE

DATA INTERNARII: 05.04.2010

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - POLIARTRTITA REUMATOIDA  

STADIUL II INTENS ACTIV

MOTIVUL INTERNARII: - POLIARTRALGII CU CARACTER

SIMETRIC

- LOMBALGIE JOASA CU CARACTER

INFLAMATOR

- REDOARE MATINALA 2-3 ore

- COXALGIE CU CARACTER MECANIC

- GREȚURI, VARSATURI, SCAUNE DIAREICE IN ZILELE CU M.T.X.

ISTORICUL BOLII

Pacienta diagnosticata cu PR in anul 2001 aflata inițial pe tratamentul cu TAUREDON care a fost intrerupt datorita ineficienței și inlocuit cu METOTREXAT 15g / saptamana, de trei saptamani redus la 10g / saptamana. Se interneaza pe secție cu polialtralgie cu caracter inflamator simetric cu localizare: IFP, MCF, RC bilateral, redoare matinala 2-3 ore. In plus mai acuza lombalgie joasa cu iradiere fesiera, coxalgii cu caracter mecanic. In ultimile luni prezinta grețuri și varsaturi, scaune diareice ( 6/zi) in zilele in care se administreaza MTX.

EXAMINARI DE LABORATOR:

VSH: 22-25mm

Hemoleucograma: L - 8600/mm3

Hb: 12,8g%

Ht: 38,2%

Trombocite: 246000

TGO: 36U/I

TGP: 25U/I

FA: 153U/I

yGT: 7U/I

Uree: 33mg/dl

Creatinina: 0,81mg/DL

Glicemie: 85mg/dl

Colesterol: 140mg/dl

CULEGEREA DATELOR PENTRU CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o buna circulație

- torace cifotic,

- mișcari toracice simetrice

- tipul de respirație - costal superior

- frecvența respirațiilor = 17 respirații/minut

- tegumente și mucoase palide

- frecvența cardiaca = 80 pulsații/minut

- T.A. = 110/70 mmHG

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

- cavitate bucala libera, dantura completa

- reflex de deglutiție prezent

- abdomen suplu elastic

- apetit diminuat, mananca doarte puțin

- stare de nutriție diminuata

- greutate = 63kg și inalțime = 163 cm

3. Nevoia de a elimina

- prezinta micțiuni spontane, nedureroase 5-6 micțiuni pe zi

- prezinta tranzit intestinal accelerat, scuane diareice in zilele cu tratament cu MTX

4. Nevoia de a se mișca și a avea o buna postura

- redoare matinala 2- 3 ore

- se deplaseaza cu dificultate din cauza durerii lombare

- sensibiliitate și limitarea mișcarii la maini

- prezinta dureri accentuate la eforturi fizice mari

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

- somnul superficial, se trezește frecvent din cauza durerilor

- doarme cam 4-5 ore pe noapte

- ziua nu doarme

6. Nevoia de a se imbraca și a se dezbraca

- se imbraca și se dezbraca singura, nu necesita ajutor

- alege imbracamintea cu gust și in funție de anotimp

7. Nevoia de a corpului in limite normale menține temperatura

- este afebrila, temperatura corpului variaza

- este sensibila la frig și umezeala

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

- are tegumenteke integre și curate

- parul bine ingrijit, unghiile taiate scurt

- iși face singura toalta

9. Nevoia de a evita pericolele

- este capabila sa evite singura periculele

10. Nevoia de a comunica

- poate sa-și exprime clar gandurile

- este sociabila, discuta cu ceilalți pacienți

- colaboreaza cu echipa medicala, respectiv medic și asistenta

11. Nevoi de a acționa conform propriilor convingeri și valori de a practica religia

- este o persoana credincioasa, de religie ortodoxa

- merge regulat la biserica

- citește carți cu caracter religios și se roaga mult

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

- dorește sa fie utila cat mai mult timp

- se ocupa de casa și familie

- ii place sa ajute mai multe persoane

13. Nevoia de a se recrea

- ii place sa se plimbe, sa asculte muzica clasica, se uita la televizor

14. Nevoia de a invața cum sa-și pastreze sanatatea

- dorește sa fie informata in legatura cu boala de care sufera

- citește pliante și broșuri despre boala și despre tratamentul acesteia.

In urma analizei bilanțului de independența, dependnța in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale avem urmatoarele probleme de dependența:

Imposibilate de a se alimenta si hidrata din cauza apetitului diminuat și din cauza grețurilor și varsaturilor.

Disconfort abdominal cauzat de un tranzit intestinal accelerat, a scaunelor diareice aparute in urma administrario de MTX.

Dificultate in a se mișca datorita durerilor

Incapacitate in a se odihni din cauza trezirilor nocturne cauzate de durere

Probleme de adaptare a temperaturii corporale datorita sensibilitații la frig și a umezelii.

PLAN DE INGRIJIRE

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA V

CAZUL II

NUME ȘI PRENUME    - A.O.

VIRSTA  - 49 ANI

DATA NAȘTERII  - 07 IULIE 1962

SEXUL   - MASCULIN

STARE CIVILA - CASATORIT

NAȚIONALITATE   - ROMAN

RELIGIE   - ORTODOXA

DOMICILIUL - TIMIȘOARA, STR. ION VIDU NR.6

OCUPAȚIE   - MUNCITOR

ANTECEDENTE

PERSONALE PATOLOGIECE - FRACTURA TIBIE DREAPTA

- TROMBLOFLEBITA PROFUNDA

GAMBA DREAPTA

ANTECEDENTE

HEREDO - COLATERALE - TATA NEOPLASM HEPATIC

CONDIȚII DE VIAȚA   - BUNE

DATA INTERNARII  - 15.03.2010

DIAGNOSTIC LA INTERNARE - POLIARTRITA REUMATOIDA

STADIUL III SEROPOZITIVA

MOTIVUL INTERNARII   - DURERE CU CARACTER

INFLAMATOR LA NIVELUL

ARTICULAȚIILOR RC, MCF,

MTF, SIMETRIC DORSALGIE

CU CARACTER MIXT.

ISTORICUL BOLII

Bolnav in virsta de 49 de ani cunoscut de peste 10 ani cu Poliartrita Reumatoida seropozitiva, in prezent stadiul III . Se interneaza pentru dureri persistente cu caracter inflamator la nivelul articulațiilor mainii RC, MCF, IFP, MTF simetrice precum și dorsalgii cu caracter mecanic. Este pe tratament cu MTX 15mg/sapt. Din august 2003, inainte nu a luat nici un tratament de fond. In august 2003 a prezentat un episod de tromboflebita prezent pe ½ comprimate TROMBOSTOP pe zi.

EXAMINARI DE LABORATOR

VSH : 6-17mm

GLICEMIE : 85mg/dl

TGO : 33 U/I

TGP : 54 U/I

UREE : 38mg/dl

FR latex pozitiv : 128 UI/ML

CRP : negativ

Ac antifosfolipidic : 6,2016 P

C3 : 82

C4 : 75

Ht : 48%

Hb : 15,20%

L : 7.800mm/3

PT : 12.8

INR : 1,06

IP : 92

Fibrinogen : 293

CULEGEREA DE DATE PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNA CIRCULAȚIE

- torace normal conformat

- mișcari toracice simetrice

- respirație de tip costal inferior

- cai respiratorii libere, nu prezinta tuse și/sau expectorații

- frecvența respirației de 18 respirații/minut, respirație profunda ritmica

- tegumente și mucoase normal colorate

- frecența cardiaca este de 70pulsații/minut

- TA = 100/70 mmHG

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

- cavitate bucala libera, dantura completa

- reflexe de deglutiție prezent, apetit prezent

- abdomen suplu elastic

- ingera 2000ml lichide/zi

- stare de nutriție corespunzatoare

- greutate 72kg, inalțime 178cm

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- prezinta micțiuni spontane nedureroase 5-6 micțiuni/24ore

- diureza este de 1500ml/24ore

- tranzit intestinal prezent

4. NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNA POSTURA

- redoare matinala 2 ore

- se deplaseaza cu dificultate din cauza durerii și a deformarii articulațiilor MTF

- maini cu aspect reumatoid, articulații RC sensibile cu mobilitate limitata, MCF tumefiate, IFP sensibile

- articulațiile MTF cu deformarii de gradul II

- dorsalgii cu caracter predominat mecanic

- forța musculara puțin diminuata la maini

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

- somn dificil cu treziri frecvente in timpul nopții din cauza durerilor articulare

- doarme 5 ore pe noapte, ziua nu doarme

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA ȘI A SE DEZBRACA

- pacientul se imbraca și se dezbraca singur dar foarte incet și cu dificultate din cauza limitarii mobilitații articulare și a deformarilor articulare a mainilor, deformari de gradul III

7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- pacientul este afebril temperatura corpului variaza intre 36,4 - 36,8C

- este sensibil la frig și umezeala

8, NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT ȘI DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

- are tegumente și mucoase normal colorate

- pacientul are un aspect ingrijit și curat

- nu necesita ajutor in satisfacerea acestei nevoi

9. NEVOIA DE A EVOTA PERICOLE

- pacientul este orientat temporo-spațial

- este capabil sa evite pericolele

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- este o fire sociabila, dicuta cu ceilalți pacienți, colaboreaza cu cadrele medicale

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

- merge mai rar la biserica

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

- pacientul este mulțumit de ceea ce face, se considera realizat pe plan profesional

13. NEVOIA DE A SE RECREA

- ii place sa citeasca, sa faca plimbari in aer liber

14 NEVOIA DE A INVAȚA CUM SA IȘI PASTREZE SANATATEA

- dorește sa fie foarte bine informat in legatura cu boala sa

- citește broșuri de specialitate.

In urma bilanțului de independența și dependența in satisfacera celor 14 nevoi fundamentale domnul A.O. prezinta urmatoarele probleme de dependența:

Deplasare cu dificultate din cauza durerilor și a deformarii articulaților

Imposibilitate de a se imbraca și dezbraca singur din cauza mibilitați reduse

Perturbarea modului de somn legat de treziri nocturne din cauza durerilor

Neadaptare la temperatura normala a corpului din cauza sensibilitații la frig și umezeala.

PLAN DE INGRIJIRE

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA V

CAZUL III

NUME ȘI PRENUME   : C.I.

VARSTA : 50 de ani

DATA NAȘTERI    : 27 IANUARIE 1960

SEXUL : FEMININ

STARE CIVILA  : CASATORITA

NAȚIONALITATE : ROMANA

RELIGIE  : ORTODOXA

DOMICILIUL   : TIMIȘOARA, STR.CUGIR NR 34

OCUPAȚIE   : PENSIONARA

ANTECEDENTE PERSONALE

FIZICE   : MENARHA 13 ANI

NAȘTERI - 2

AVORTURI - 2

ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE : APENDICECTOMIE IN 1968

COLECISTECTOMIE IN 1990

CARPITA OPERATA

ANTECEDENTE HEREDO

COLATERALE  : TATA - H.T.A.

CONDIȚII DE VIAȚA   :BUNE

DATA INTERNARI   : 15.02.2010

DIAGNOSTIC DE INTERNARE : POLIARTRITA REUMATOIDA

MOTIVUL INTERNARII  : ARTRALGII LA NIVELUL

ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

ȘI A MAINII IMPOTENTA

FUNCȚIONALA

ISTORICUL BOLII

Boala actuala a debutat in urma cu 2 ani ( la scurt timp dupa o sarcina) cu artralgii la maini RC, MCF, ulterior la glezne, genunchi cu tipar simetric, caracter inflamator. Inițial a urmat tratament AINS și steroidian. Evoluția a fost spre deformari. A urmat multe terapii de fond: SSZ, Tauredon cu eficiența pentru simptomatologie, actualmente este in tratament de fond cu MTX 15mg/zi. Actualmente pacienta prezinta modificari la nivelul articulației genunchiului cu impotența funcționala și relateaza dureri in mers la nivelul articulației MTF.

EXAMENE DE LABORATOR

VSH : 41-80mm

L : 1900/mm3

TGO : 21U/L

TGP : 13U/L

Uree : 33mg/dl

Glicemie : 96mg/dl

Colesterol : 140/dl

LDH : 365 U/L

FA : 154 VU/L

Ca : 2,70mm/l

Sumar urina : negativ

CULEGEREA DATELOR PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA ;I A AVEA O BUNA CIRCULAȚIE

- torace normal conformat

- mișcare toracice simetrice

- respirație profunda ritmica cu o frecvența a respirațiilor de 17resp/min

- cai respiratorii libere

- nu prezinta tuse sau expectorație

- TA = 130/80mmHG

2.NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

- cavitate bucala cu dantura incompleta

- cu probleme la deglutiție

- apetit prezent

- stare de nutriție corespunzatoare

- greutate = 80kg , inalțime = 165cm

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- prezinta micțiuni spontane nedureroase 4-5 micțiuni/zi

- diurea este in medie de 1800ml/24ore

- tranzit intestinal fiziologic 1 scaun/zi de culoare și consistența normala

4. NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNA POSTURA

- redoare matinala 2- 3 ore

- se deplaseaza cu dificultate din cauza durerilor și deformarilor articulare

- la mana dreapta retracția aponevrozei palmare, cicatrice postoperatorie

- la mana stanga reducerea mișcarilor la nivelul articulațiilor RC

- picioare reumatoide, degetele " in ciocan"

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

- somn dificil cu treziri frecvente in timpul nopți din cauza durerilor articulare

- doarme 5-6 ore pe noapte

- dimineața se simte obosita

- cu facies crispat, ochi incercanați

- ziua nu doarme

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA ȘI A SE DEZBRACA

- se imbraca și se dezbraca singura fara ajutor dar incet, cu dificultate din cauza durerilor și a deformarilor articulare

7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- pacienta este afebrila

- temperatura corpului variaza intre 36.5 - 36.8 C

- suporta cu greu caldura

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

- are tegumentele integre și curate

- unghile taiate, parul este curat frumos aranjat

- ii place sa fie curata, bine ingrijita

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- pacienta este capabila sa evite pericolele

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- pacienta comunica ușor cu echipa de ingrijire, cu persoanele apropriate și cu celelalte bolnave din salon

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI VALORI DE A PRACTICA RELIGIA

- este o persoana foarte crendicioasa de religie Ortodoxa

- merge regulat la biserca

- se roaga mult și citește cu teme religioase

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

- pacienta este mama a doi copii

- este mulțumita, și realizata pe plan familial.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

- ii plac foarte mult plimbarile in aer liber

- adora telenovelele, muzica de orice gen și glumele

14. NEVOIA DE A INVAȚA CUM SA-ȘI PASTREZE SANATATEA

- studiaza diferite carți, broșuri pentru a se informa in legatura cu boala sa.

In urma analizei bilanțului de independența, dependența in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale doamna C.I. prezinta urmatoarele nevoi:

Alimentație inadecvata din cauza danturi incomplete și a problemei de deglutiție

Deplasarea cu dificultate din cauza durerilor

Imposibilitate de a dormi din cauza durerilor

Efectuarea cu dificultate a imbracarii și dezbracrarii din cauza durerilor.

PLAN DE INGRIJIRE

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA V

CONCLUZIE

Poliartrita Reumatoida este o boala imunoinflamatorie cronica care afecteaza in special articulațiile mici ale membrelor in mod simetric și cu tendința spre deformari articulare. Tratamentul urmat de pacienții cu PR este de lunga durata și necesita o supraveghere atenta, ceea ce inseamna internari frecvente și cu perioade lungi de spitalizare in cadrul clinicilor de specialitate. Tratamentul și supravegherea bolnavilor se face de catre o echipa medicala formata din medici de specialitate și asistente medicale.

Un rol important in echipa de ingrijire revine asistentei medicale, ea se interpune intre medic și pacient, avand drept sarcini importante pe de o parte verificarea modului in care pacientul a ințeles și respecta indicațiile stabilite de medic, iar pe de alta parte, avand timpul și posibilitațile de a urmarii nevoile și schimbarile survenite la un moment dat in starea fizica și psihica a pacientului.

Nursingul iși are radacinile in nevoile fundamentale ale omului, de aici reiese necesitatea planului de ingrijire a pacienților, plan care trebuie individualizat in funcție de fiecare pacient. Pentru a realiza aceasta lucrare am supravegheat un numar de trei pacienți cu PR.

Planul de ingrijire l- am intocmit in funcție de problemele fiecarui pacient in parte, care reies in urma culegerii datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale și bilanțului de independența in satisfacerea nevoilor.

Datorita pregatirilor teoretice și practice asistenta medicala are rolul de indrumator in probleme de educație sanitara in general și referitoare la PR in special.

BIBLIOGRAFIE

A. Paun: " Tratatt de medicina interna - Reumatologie" - Editura Medicala, București 2002

2. C. Mozes: " Tehnica ingrijirii bolnavilor" - Editura

Medicala, București 2000.

3. E.D.Popescu, R. Ionescu: " Compediu de reumatologie" -

Editura Tehnica, București 1995

4. H.D. Boloșiu, V. Ciobanu: " Poliartrita reumatoida"-

Editura Academica, București 1990.

5. L. Titirca: " Manual de ingrijiri speciale acordate

pacienților de asistenții medicli" - Editura Viața

Medicala Romaneasca, București 1998.