MEDICINA DE URGENTA

Medicina de urgenta este o specilaitate medicala care in structura organizatorica sanitara din tara noastra are rolul de a acorda, prin specialistii de profil, asistenta medicala primara bolnavilor cu o afectiune care cere o interventie medicala imediata. Medicii de medicina de urgenta actioneaza in afara spitalului (Urgente extraspitalicesti) si la nivelul camerelor de primire si stabilizare din spital unde fac legatura dintre echipa primara de asistenta si echipa spitalului. Specializarea se obtine prin rezidentiat care dureaza 4 ani.

ORGANIZAREA SERVICIILOR DE ASISTENTA DE URGENTA.

Responsabilitatea medico-legalä in medicina de urgentä.

Puncte de reper:

1. Orice medic chemat de urgentä trebuie sä räspundä apelului si sä acorde pacientului ajutorul medical adaptat stärii sale.

2. Nici un medic nu poate acuza o incompetentä relativä si sä refuze astfel acordarea sistentei de urgentä.

3. Fisa mediclä trebuie complecatä cat mai repede in timpul sau dupä acordarea primului ajutor., intrucat pe aceastä documentatie se baszeaza toate actiunile si judecätile ulterioare.

4. Legätura contractualä intre bolnav si medic incepe din momentul receptionärii apelului de urgentä.

5. Medicul este responsabil de buna functionare a materialului sanitar utilizat in asistenta de urgentä.

6. Secretul profesional actioneazä si in cazurile de medicinä de urgentä.

Etapele acordärii ajutorului in situatii de urgenta

(Lantul asisentei de urgentä).

A. Urgentele extraspitalicesti:

1. Asigurarea asistentei de cätre publicul prezent la locul accidentului.

Publicul este reprezentat pe stradä de trecätori, in colectivele de muncä este reprezentat de colegii dela locul de muncä, acasä de membrii de familie, etc.

Notiunile de prim ajutor trebuiesc insusite de toti membrii colectivitätii prin toate organizatiile de invätämant: scoli de toate tipurile si nivelele, universitäti, in armatä, crucea rosie, organizatii de caritate, obligator la permisul de conducere, cursuri cu participare voluntarä (scandinavia). In tärile care propagä acest punct de vedere programa analiticä prevede CPR si unele reguli generale de ingrijire in conditii speciale: accidente, arsuri, intoxicatii, etc.

Nu in toate tärile se admite interventia publicului, Franta si unele state americane propagä recunoastrea OCR (Oprire Cardio Respiratorie) si alarmarea dar neimplicarea cu gesturi.

In mod special corpul medical in intregime trebuie instruit in asistenta de urgentä.

2. Personal pentru asistentä de urgentä.

2.1. Personal nemedical

2.1.1. Personal al unor unitäti organizate: pompieri, politie, salvamar, salvamont, salvare minierä, mari unitäti industriale, cäi ferate, personal navigant. Va trebui sä fie instruit in CPR si pentru o serie de alte mäsuri de tratare a victimelor implicate in accidente (Basic Life Support).

2.1.2. Personal al unitätilor de asistentä de urgentä (Paramedici, ambulantieri,). In unele täri acest personal este asimilat altor tipuri de personal de asistentä medicalä. Instructie prin personal medical sau asistenti medicali ca la punctul precedent cu extindere in manuirea aparaturii existente la bordul unitätilor mobile. Institutii de scolarizare de stat si particulare.

2.1.3. Asistentul medical (sora medicalä) de urgentä cu competenta aferentä nivelului de instruire. Scolarizare eventual ca un asistent de TI, se adaugä advanced cardiac life support (ACLS).

2.2. Medici de urgentä sunt specializati in acest domeniu prin rezidentiat (4 ani la noi) si prin forme specifice de specializare in alte täri. Obligator medicii cu pregätire de bazä de medicinä generalä, sunt instruiti in probele de TI si specific BLS si ACLS, in utilizarea mijloacelor specifice medicinii de urgentä si lucrului in echipä. Incadreazä si camerele de receptie urgente din spitale si fac predarea cätre personalul spitalicesc. In unele täri anestezistii actioneazä si ca medici de urgentä. Alteori in cazuri specifice se duc internisti (cardiologi) pediatri (urgente pediatrice), etc. Este dorita si implicarea medicului generalist de familie si a cabinetelor private in asigurarea urgentelor!

2.3. Medicul sef de medicinä de urgentä. La noi va fi un medic specialist in domeniu. In alte täri sunt anestezisti (Germania, Franta) sau alte specialitäti si chiar nemedici. De dorit ca medicul sef sä aibä o calificare corespunzätoare profilului si o pozitie administrativä care sä-i permitä sä coordoneze o activitate care implicä numeroase organizatii. Trebuie sä existe o legislatie care sä stipuleze aceastä colaborare si coordonare mai ales in cazuri de accidente multiple sau catastrofe.

3. Structura si organizarea serviciilor de urgentä. Structura este de tip catenar cu urmätoarele inele ale lantului:

3.4. Centrala dispecerat denumitä SMUR (Serviciul Mobil de Urgentä si Reanimare) in Romania, SAMU (Station Asistence Medicale Urgences).in Franta, Rettungsleitstelle in Germania. Dispeceratele existente si in tara noasträ au rolul de a primi apelurile de urgentä (preferabil pe numär unic "961" in Romania), de a evalua dupä o minimä informare tipul de asistentä necesar cazului, de a mobiliza mijlocele medicale si de transport adaptate, de a tine legätura cu echipa deplasatä in teren pentru a-i acorda asistentä telefonicä si la nevoie pentru a asigura internarea in spitalul indicat, totodatä anuntandu-l si pe acesta asupra tipului si numärul de bolnavi si rezervand locurile necesare.

Centralele dispecerat sunt organizate la nivelul departamentelor geografice ale teritoriului: judetean, municipal, oräsenesc, etc. Ele ar trebui sä serveascä un numär de locuitori variabil in functie de aglomerare: 500.000-1.500.000 in orase mari dar numai 200-300.000 in zone rurale cu dipersie mare a populatiei.

Din punctul de vedere al tipului de patologie existä 4 trepte ale urgentelor medico-chirurgicale:

A. (Urgente de grad 3) Urgenta de patologie internä sau ale altor specialitäti in care bolnavul nu prezintä o afectare a functiilor vitale si are nevoie de de un diagnostic si un tratament ce se poate aplica si la domiciliu. (Ex. Colicä biliarä sau nefreticä färä complicatii).Pentru acest fel de urgentä se deplaseazä un medic neinsotit de alt personal cu o masinä de interventie.

In conditiile in care este totusi necesarä inernarea in spital, medicul va anunta dispeceratul care va trimite la fata locului un transportor de bolnavi insotit de personal paramedical.

B. (Urgente de grad 2) Urgenta de patolgie internä sau chirurgicalä (sau specialitate chirurgicalä) care nu prezintä afectare a functiilor vitale, are nevoie de diagnostic si un tratament care nu se poate aplica la domiciliu, necesitand internarea in spital. (Ex. Bolnav cu apendicitä acutä, colecistitä acutä, traumä cu fracturi färä afectarea functiilor vitale). Pentru acst fel de urgentä se deplaseazä un medic direct cu un transportor de bolnavi sau dupä caz cu ambulanta dotatä.

C. (Urgente de grad 1) Urgente de patologie medicalä sau chirurgicalä care prezintä o stare generalä alteratä si desechilibre mai mult sau mai putin grave ale functiilor vitale, sau amenintare de accident cardiac major, au nevoie de un diagnostic rapid si mäsuri de reanimare inainte si pe durata transportului. (Ex. pacient cu infarct miocardic acut, intoxicatie acutä cu constientä pästratä, hemoragie digestivä superioarä, politraumatizati fara afectare majorä a functiilor vitale.). Se deplaseaza o ambulantä cu dotare maximä, insotitä de 1-2 paramedici concomitent cu sosirea medicului care vine cu masina de interventie, rezolvä cazul si il trimite cu ambulanta la spital dupäce a luat contactul cu dispeceratul care ii indicä si spitalul la care va gäsi locul rezervat.

D. (Urgente de grad 0) Urgente de patologie medico-chirurgicalä cu afectare majorä a functiilor vitale ce necesitä masuri de reanimare urgente CPR; (mäsuri care au fost poate deja incepute la fata locului de alt personal) (Ex. politraumatism cu hemoragie sau traumatism cranio-cerebral, bolonavi in stare de comä de orice origine, innecati, intoxicati, etc. prezentand fenomene de insuficientä respiratorie si/sau circulatorie). Se deplaseazä dela bun inceput ambulata cu dotare maximä, insotitä de personal paramedical si de medic (acesta poate veni si cu masina de ineterventie).

3.2. Asistenta la locul accidentului sau aparitiei patologiei de urgentä (domiciliu, stradä, vehicol, etc.); se efectueazä dupä caz: de cei preztenti intamplätor la fata locului dacä au scolarizarea necesarä; dacä nu, ei vor trebui sä facä ca prim gest alarmarea dispeceratului de urgentä prin apelarea numärului unic; in mediul rural, acolo unde nu se gäsesc mijloace de comunicare, primul ajutor se va cäuta la personalul medical prezent in zonä, asistentä medicalä, medic, sanitar, prezenti la dispensarul localitätii; in orase sau dacä postul telefonic este abordabil se va incerca asistarea la locul evenimentului de cätre personalul abordabil si apoi alarmarea dispeceratului; in general la fata locului cunostintele necesare pentru a putea interveni sunt cele de "basic life support". Problema alarmärii este deosebit de dificlä atunci cand mijloacele de comunicare sunt inexistente sau foarte greu abordabile (zone izolate, färä telefon). Concomitent cu problema alarmärii apare si problema duratei abordului de cätre mijloacele mobile de asistentä a locului in care s-a petrecut evenimentul. Acesta fie cä este greu accesibil de cätre vehicole din cauza distantei sau a cäilor de acces dificile, sau evenimentul s-a petrecut in locuri sau circumstante care fac ca victimele sä fie foarte greu abordabile (in munte,in minä, in apä, incastrate in vehicole accidentate, etc). In aceste cazuri este nevoie sä se recurgä la specialistii care posedä mijloacele si cunostintele pentru a putea aborda victima (pompieri, salvamont, salvamar, salvarea minierä, etc.). De altfel in multe täri si actualmente si la noi pompierii au fost antrenati in sistemul de asigurare a asistentei de urgentä, fiind dotati si cu mijloace medicale de transport (autosanitare, ambulante dotate) aläturi de mijloacele lor specifice. Deasemeni personalul este si instructat la nivel de paramedic fiind capabil a acorda un prim ajutor calificat (basic life support).

Anuntul urgentei.

Urgenta trebuie anuntata imediat cu date cat mai concrete asupra celor petrecute.

Principiul de baza 'al celor 5 puncte:

. Ce s-a intamplat ? de ex.'pac. cu insuf.respiratorie severa' sau in caz de accidente rutiere; o scurta prezentare a ceor intamplate,de ex.'o masna a lovit un biciclist'

· Unde s-a intamplat? Descriere exactä a locului urgentei eventual indicarea etajului care use, descrierea drumului in natura cu evidentierea unor repere marcante.

. Cati raniti sunt?

. Ce fel de traumatism/afectiune ?

- fara diagnostic exact ! Mai imortanta este o simpla descriere ! (de ex.'persoana inconstienta cu rana puternic sangeranda la nivelul capului' ,'pacientul vomitä sange deschis la culoare').

. informatii asupra necesitätii unui ajutor tehnic (pompieri, salvamont, etc.) ln caz de pacienti blocati sau greu accesibili.

. Cine face anuntul? Se indica numele propriu, numarul de telefon dela care se anunta urgenta pentru eventuale intrebari ulterioare.

In cazul oricarei urgente este valabil:

. a se pastra calmul, cumpätul

. sä nu se facä speculatii, ci sä se dea informatii concrete-

. sä se astepte la telefon pentru eventuale intrebäri ulterioare.

. asupra mijlocului de salvare oportun decide serviciul de dispecerat in functie de o serie de puncte de vedere medicale si de interventie.

Dupä alarmarea dispeceratului, in functie de situatie vor sosi la fata locului mijloacele mobile de asistentä si transport adecvate cazului, constand din personal paramedical si/sau medical (asistenti, medici), impreunä cu instrumentarul medical din dotare si cu vehicolul adecvat de transport al bolnavilor/accidentatilor. Vehicolul trimis in teren va trebui sä tinä contactul cu dispeceratul pentru a putea raporta asupra situatiei dela fata locului si pentru a putea primi indicatii si la nevoie ajutor. In afara personalului medical la nevoie pot sosi la locul accidentului si specialisti in desincarcerare (pompieri); uneori acestia sunt trimisi in primul esalon pentru a putea executa manevrele de abord ale victimelor care nu por fi efectuate de personalul medical; acest personal are si o scolarizare corespunzätoare pentru nivelul de bazä de asistentä de urgentä "basic life support". Dacä situatia o cere la fata locului se executä la inceput de personalul paramedical apoi de medici toate manevrele care sunt necesarte pentru a asigura stabilitatea respiratorie si hemodianmica in vederea transportului.

Alarmarea politiei.

Intotdeauna in caz de accidente (rutiere) cu räniti si/sau morti, in caz de suspiciune asupra unui delict criminal, pericol iminent, cauza de deces neclarä sau decedat necunoscut. Este de dorit casi personalul politienesc de interventie sä posede cunostinte de asistentä medicalä de urgentä de bazä.

Ca ordine de alarmare se va alarma intai dispeceratul serviciului de urgentä si apoi politia

3.3. transportul la unitatea sanitarä se face cu vehicolul adecvat situatiei in care se gäseste bolnavul. Pe durata transportului bolnavul va fi supravegheat continu, la nevoie monitorizat prin mijloace aparative (SpO₂ = pulsoximetru, ECG, etc). Cazurile foarte grave (Urgente C si D) sunt reanimate corespunzätor inainte de inceperea transportului (CPR terapie antisoc, respiratie artificialä) si pe toatä durata acestuia. In ceeace priveste reanimarea executatä inaintea transportului trebuie mentionat faptul cä aceasta nu poate fi aplicatä eficient decat acolo unde medicul intervine in teren. In tärile unde in teren nu intervin decat paramedici aceastä metodä nu poate fi aplicatä, si atunci se preferä asigurarea unor mäsuri minimale de stabilizare si transportul de mare vitezä la spital. Aceastä atitudine este recomandatä si in cazul hemoragiilor cataclismice care nu pot fi stäpanite prin nici o metodä de urgentä aplicabilä in teren ("scoop and run" scoate si fugi!). Metoda nu poate fi insä aplicatä decat in orasele mari si atunci cand durata parcurgerii traseului dus intors este suficient de redusä (5-15 min.). In mediul rural astfel de urgente cataclismice nu pot fi transportate totusi decat dupa o renimare energica inainte si pe durata transportului. Sansele de recuperare sunt insä destul de reduse. Pentru a creste eficienta echipelor de paramedici in unele comuniotati acestia au fost instruiti si autorizati sa execute si intubatia tracheala si montarea de perfuzii periferice.

3.4.. Sectorul de urgentä (primire) in spital. Receptia la unitatea sanitarä se face intr-un sector spitalicesc special amenajat in care mijlocul de transport pätrunde panä in preajma sälilor de triaj si reanimare-interventie. Dela bun inceput urgentele medicale sunt separate de cele chirurgicale. Urgentele medicale sunt primite si tratate dupä caz in camere de reanimare in timp ce cazurile chirurgicale sunt dirijate fie spre sectiile de chirurgie fie sunt tratate (mai ales politraumatismele, hemoragiile masive) in sälile de chirurgie aferente sectorului de primire, scurtandu-se astfel timpul panä la aplicarea masurilor eficiente de corectie. In aceste säli se poate face un diagnostic complect si un inventar al leziunilor acestea fiind apoi tratate färä a mai fi necesar trasportul la blocul operator chirurgical.

4. Mijloacele de salvare.

4.1. Mijloace terestre

. transportor pentru persoane bolnave: pentru transportul si ingrijirea bolnavilor care nu reprezintä urgente si care nu necesitä un tratament specific, diferentiat si imediat. Transportä bolnavi in afara urgentei si urgentel gr. 3.

. autosanitara (ambulanta) : preväzutä cu o micä incäpere de terapie pentru ingrijirea urgentelor, pacientul putad fi abordat din toate directiie;dotate cu aparatura si medicamentele corespunzatoare. Are dotare pentru asigurarea urgentelor gr. 0 si 1.

. ambulanta medicului de urgentä : (vezi mai sus) insotitä de un medic de urgentä. Poate transporta bolnavi. Deplaseazä medicul si transportä bolnavul cu urgentä gr.2. sau 3.

. masina de interventie: frecvent un automobil combi cu dotare medicala de urgentä (pentru urgente gr. 0 si 1) pentru transportul rapid al medicului de urgentä si a unei asistente medicale la locul accidentului. Nu transportä bolnavi..

4.2. Mijloacele aeriene.

elicopterul de salvare pentru transportul urgent al medicului si a unei asistente medicale, mai ales in zonele rurale, indepärtate; pentru transportul pacientilor cu urgente dar stabilizati panä la spitalul corespunzator.

Dezavantaje:- nu este posibil trasportul pacientilor instabili (nu existä posibilitläti de resuscitare si intubatie pe timpul sborului) ,nu pot fi utilizate dupä läsarea intunericului si in conditii de vizibilitate redusä.

avionul pentru transportul bolnavilor (fostul nostru AVIASAN).

4.3.Mijloace navale. In multe täri cu traditie navalä existä nave de salvare marinä pentru acordarea asistentei in caz de naufragiu sau catastrofä navalä. Existä si vase spital civile si militare.

4.4. Dotarea mijlocelor de salvare este conceputä in functie de tipul de vehicol necesar asigurärii asistentei in cazul dat.

Transportorul de bolnavi nu posedä deobicei decat materialele necesare transportului bolnavilor: targä cu materialele sale (cearceafuri, perne,päturi), un scaun pliant pe roti cu manere pentru transportul bolnavilor pe scäri, in locuri neaccesibile cu targa.

Autosanitara este o masinä special conceputä pentru transportul bolnavilor gravi ea dispunand de spatiul necesar abordärii bolnavului din orice directie si de o serie de aparate si materiale necesare efectuärii asistentei medicale de urgentä la nivel de "advanced cardiac life support". Pentru aceste dotäri existä baremuri foarte bine concepute care trebuiesc consultate atunci cand se face comanda vehicolelor. de altfel in multe täri existä intreprinderi constructoare care livreazä toate tipurile de vehicole pentru asistenta de urgentä inclusiv dotärile respective. In dotare existä o instalatie centralä de oxigen, sisteme de resuscitare respiratorie inclusiv un aparat automat de asigurat ventilatia, defibrilator cardiac si monitoare pentru TA, pulsoximetrie, ECG, presiune sangerandä, temperaturä, etc.

Ambulanta medicului de urgentä poate transporta medicul si unul sau dopuä cadre auxiliare, dupä caz. Are o dotare medicalä elementarä ca tensiometru, termometru, balon de resuscitare manual, ECG simplu.

Masina de interventie poate transporta numai 2 persoane, medicul si un asistent. In schimb este dotatä cu toate mijloacele medicale necesare realizärii in teren a capacitätii de asistentä de terapie intensivä. Rolul acestei masini este de a suplimenta capcitätile tehnice ale autosanitarei si de a aduce medicul la locul accidentului, extinzand astfel paleta terapeuticä aplicatä (advanced cardiac life support).

4.5. Transportul medicalizat secundar. Este destinat transportului bolnavilor dela o unitate sanitarä la alta. Deobicei este vorba de bolnavi relativ stabili dar care pot avea nevoie de tot arsenalul de terapie intensivä pe toatä durata transportului. Transportul secundar utilizeazä atat mijloace terestre cat si aeriene sau navale, in functie de necesitäti.

5. Serviciile de urgentä pediatrice. Trebuie remarcat cä aceste servicii sunt incä la inceputul desvoltärii lor in multe täri si in tara noasträ. Si aci existä aceiasi gradare a urgentelor ca la adult insä asistenta pediatricä mai ales cea a copilului mic (sub 10 ani si mai ales sub 5 ani) este o problemä care nu poate fi stäpanitä de medicii care fac asistentä adultilor. Reteaua de asistentä de urgentä pediatricä trabuie conceputä ca un element integrat sistemului de aistentä de urgentä pentru adulti atat cä in caz de nevoie la fata locului este deplasat un medic pediatru cu profil de intensivist sau medic de urgentä aläturi de personalul auxiliar provenind tot din mediul pediatric.

6. Punctele stationare de ajutor primar. Sunt unitäti sanitare teritoriale altele decat marile spitale angrenate in asistenta de urgentä. Ele sunt utile mai ales in mediul rural unde transportul panä la unitätile mari este prea lung si unde se poate asigura o asistentä eficientä si o stabilizare mai bunä a functiilor vitale si uneori chiar rezolvarea definitivä a unor situatii de desechilibru (hemostazä) urmand ca bolnavul sä fie evacuat spre unitatea de rang superior prin transport secundar medicalizat sau nu dupa caz.

9. Documentare.

B.Urgentele Intraspitalicesti:

Urgentele intraspitalicesi reprezina intotdeauna urgente de gradul 0 si 1 care necesita masuri rapide de reanimare-resuscitare. Bolnavi internati pentru o serie de afectiuni cronice sau acute, grad 2 si 3, pot prezenta in cursul internarii accidente acute legate sau nu de afectiunea pentru care au fost internati. In cazul in care nu se gasesc internati intr-un sector de terapie intensiva masurile de asistenta de urgenta trebuiesc luate de personalul medical al sectiei in care se gasesc.

Si in urgentele intraspitalicesti exista un lant de interventie organizat oarecum similar cu cel extraspitalicesc dar tinand seama de conditiile specifice ale cladirii.

Asigurarea asistentei primare la locul accidentului trebuie executata de personalul medical al sectiei. Pentru ca acesta sa poata interveni eficient trebuie sa posede cunostintele necesare executarii manevrelor specifice in timp util. Acest lucru nu se poate realiza decat prin organizarea un sistem de invatamant intraspitalicesc permanent care sa permita instructajul si mentinerea antrenamentului intregului personal medical, medici, asistente, surori. Este de notorietate faptul ca in prezent, in cea mai mare parte a spitalelor, nu numai din tara noastra, cea mai mare parte a personalului medical nu cunoaste decat din auzite masurile de resuscitare cardio-respiratorie primara (Basic Life Support), iar elementele de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) precum si manuirea aparaturii specifice le sunt cu totul necunoscute.

Daca pentru BLS nu sunt neaparat necesare instrumente sau dispozitive speciale, pentru ACLS este necesara prezenta unor sisteme de ventilatie artificiala, aspiratie, instrumente pentru efectuarea intubatiei traheale, un defibrilator cu cardio-monitor, sisteme de perfuzie si injectare precum si medicatia aferenta. Pentru a putea fi utilizate de personalul medical instruit aceste instrumente trebuie sa fie abordabile intr-un minim de timp. Pentru aceasta sunt prevazute asa numitele carucioare de reanimare, mici dulapuri pe roti, care sunt prevazute cu tot instrumentarul necesar si care sunt localizate la nivelul fiecarei sectii sau cel putin la nivelul fiecarui etaj. In orice caz trebuie exclus transportul acestor carucioare cu liftul sau pe scari.

Sistemul de alarmare trebuie sa fie organizat centralizat si sa permita mobilizarea dela locurile unde se afla la locul accidentului a intregului personal specializat in asistenta de urgenta (anestezist, cardiolog, chirurg, etc.). sistemul trebuie sa functioneze analog cu sistemul de alarma pentru incendii.

Sistemul de transport trebuie sa dispuna de targi speciale pentru transport medicalizat, prevazute cu sursa de O₂, moniotor, defibrilator, tije suport pentru perfuzii si avand posibilitatea de a permite inclinarea planului de suport al pacientului.

Bolnavii sunt transportati in sectia de terapie intensiva unde vor primi ingrijirile ulterioare.