Tulburari de personalitate

Definitie. Tulburarile specifice de personalitate reprezinta pattern-uri (modele) de comportament adanc inradacinate si durabile, care se manifesta ca raspunsuri inflexibile la o gama larga de situatii personale si sociale. Ele reprezinta deviatii extreme sau semnificative de la modul in care gandeste, simte si (in special) relationeaza cu altii un individ mediu dintr-o cultura data. Astfel de pattern-uri (modele) comportamentale tind sa fie stabile si sa cuprinda multiple domenii ale functionarii psihologice si comportamentale. Ele sunt asociate frecvent (dar nu intotdeauna) cu grade variate de suferinta subiectiva si probleme in functionarea si performanta sociala.

Date generale. Sub aceasta denumire sunt incluse o varietate de stari si pattern-uri comportamentale cu semnificatie clinica, care tind sa devina persistente si sa capete expresia unui stil de viata caracteristic al individului, al modului sau de relationare cu sine si cu altii.  Tulburarile de personalitate difera fata de modificarea (schimbarea) personalitatii prin perioada si modul de aparitie: ele sunt stari ale dezvoltarii care apar in copilarie sau adolescenta si se continua in viata adulta. Nu sunt secundare vreunei tulburari mentale sau vreunei boli cerebrale, desi pot preceda sau pot coexista cu vreuna din acestea.

Fiecare din starile acestui grup pot fi clasificate in functie de forma predominanta a manifestarilor sale comportamentale; totusi, clasificarea in aceasta arie nu poate, in prezent, merge dincolo de descrierea unei serii de tipuri si subtipuri care nu se exclud reciproc si se suprapun partial prin unele dintre caracteristicile lor.

Conceptul de personalitate anormala. Unele personalitati sunt in mod evident anormale. De exemplu, acelea ale oamenilor violenti si sadici care, de repetate ori, fac rau celorlalti fara a avea remuscari. Este oricum imposibil sa se traseze o linie distincta intre normal si anormal. Intr-adevar, este dificil de a decide care ar fi criteriul necesar pentru aceasta distinctie. Au fost propuse doua criterii: unul statistic si al doilea social. Dupa criteriul statistic, personalitatile anormale reprezinta variatii cantitative fata de normal si linia de separatie este decisa printr-un scor de departajare. In principiu, aceasta schema este atractiva deoarece se aseamana cu abordul folosit cu succes in definirea inteligentelor anormale. Aceasta are valoare semnificativa in cercetare, unde testele sunt necesare pentru a masura personalitatea la grupuri de pacienti. Cu toate acestea, in practica clinica, la nivel individual, valoarea sa este limitata. Al doilea abord poate fi de asemenea aplicat unei scheme in care personalitatile anormale sunt privite drept variatii cantitative ale normalului. Insa, delimitarea arbitrara este determinata de criterii sociale mai degraba decat de o departajare statistica. Criteriile sunt reprezentate de suferinta pe care individul si-o provoaca siesi sau altora. Astfel, o personalitate anormal sensibila si trista sufera ea insasi, in timp ce o persoana rece emotional si agresiva face pe ceilalti sa sufere. Desi astfel de criterii sunt subiective si nu au precizia primului mod de abord, ele corespund bine realitatilor din practica clinica si au fost adoptate in mare masura. Date fiind problemele conceptuale implicate, nu ne mira dificultatea definirii satisfacatoare a personalitatii anormale. Definitia din ICD (OMS) nu este lipsit.1 de dificultati, dar este larg acceptata: 'modelele de comportament neadaptat profund implantate ce se pot recunoaste din perioada adolescentei sau mai devreme, si care se continua de-a lungul celei mai mari parti a vietii adulte, cu toate ca adesea devin mai putin evidente la varsta medie sau inaintata. Personalitatea este anormala fie in ce priveste echilibrul componentelor sale, calitatea si expresia lor, fie in ce priveste aspectul sau total. Din cauza aceasta.pacientul sufera sau face pe ceilalti sa sufere, existand un efect advers asupra individului sau societatii'.

Este important sa retinem ca personalitatile anormale pot prezenta insusiri atat favorabile cat si nefavorabile. Oricat de anormala este personalitatea, trebuie intotdeauna cautate trasaturile pozitive in egala masura cu cele nefavorabile. Acestea sunt deosebit de importante pentru planul de tratament.

Istoricul conceptiilor privind personalitatea anormala. Conceptul de personalitate anormala in psihiatrie poate fi gasit inca de la inceputul  sec. XIX, cand psihiatrul francez Pinel a descris 'manie sans delire'. Pinel a aplicat termenul acesta pacientilor care erau inclinati spre izbucniri nemotivate de furie si violenta, dar fara a fi deliranti (in perioada aceea delirurile erau considerate ca esenta bolilor mintale si). Probabil ca acest grup de pacienti includea nu numai pe aceia care ar putea fi considerati acum ca avand personalitate antisociala, ci si pacienpi cu boli mintale care nu erau deliranti, de exemplu unii pacienti cu manie (Kavka,1949).

Un medic englez a facut urmatorul pas important inainte. In 1835, J.C.Prichard, medic primar in spitalul din Bristol, a publicat Tratatul despre nebunie si alte boli mintale (Treatise on insanity and other disorders of the mind); Dupa ce se refera la manie sans delire a lui Pinel, acesta propune un nou termen: nebunie morala ('moral insanity'), definita ca o 'perversiune morbida a sentimentelor naturale, afectelor, inclinatiilor, temperamentului, obiceiurilor, dispozitiilor morale si impulsurilor naturale, fara vreo tulburare sau defect remarcabil al intelectului, cunoasterii sau facultatilor de judecata si, in particular, fara delir sau halucinatii" (Prichard, 1835). Desi aceasta descriere includea pacientii violenti descrisi de Pinel, Prichard a avut in mod evident in vedere un grup mai larg, odata ce a adaugat: 'o inclinatia spre hotie este uneori o caracteristica a nebuniei morale si uneori ea este caracteristica principala a sa, daca nu singura'.

Este clar ca Prichard a inclus de asemenea pacienti care azi ar fi considerati ca avand o tulburare a personalitatii de tip antisocial. Astfel, el a descris: 'excentricitatea conduitei, obiceiurile ciudate sau absurde, inclinatia spre a executa actiunile commune ale vietii intr-un mod diferit de cel obisnuit, adesea este o trasatura a multor cazuri de nebunie morala, dar poate fi greu de spus daca reprezinta o caracteristica definitorie. Cand totusi astfel de fenomene sunt observate, in legatura cu o dispozitie dificila, ostila, cu o alterare a relatiilor afective sociale, cu aversiune pentru rudele cele mai apropiate sau prieteni, altadata iubiti, pe scurt, cu o schimbare in caracterul moral al individului, cazul devine, pe buna dreptate, destul de clar'.

Spre sfarsitul secolului XIX a inceput sa se inteleaga ca afectiunea mintala se poate produce si fara delir si ca tulburarile afective si schizofrenia erau entitati separate. Totusi, conceptul de nebunie morala s-a pastrat, desi cu un inteles mult mai restrans.

Urmatorul pas spre ideile moderne a fost introducerea, de catre Koch (1891) a termenului de inferioritate psihopatica (psychopathic inferiority), ce indica un grup de indivizi cu note anormale ale comportamentului, in absenta afectiunii mintale sau deteriorarii intelectuale.Ulterior, cuvantul inferioritate a fost inlocuit cu termenul personalitate pentru a evita judecatile excesive. Kraepelin a impartasit initial indoielile generale privind cea mai buna cale de a clasifica acesti indivizi si abia in editia a 8-a a tratatului sau a adoptat, in sfarsit, termenul de personalitate psihopatica, dedicandu-i acesteia un lung capitol. El a descris sapte tipuri separate: excitabil, instabil, excentric, mincinos, escroc, antisocial, certaret.

Un pas mai departe a fost facut de psihiatrul german, Schneider. Pe cand cele sapte tipuri de personalitate psihopatica ale lui Kraepelin au inclus numai pe acelea cauzatoare de inconveniente, suparari sau suferinte celorlalti oameni, Schneider a extins conceptul, incluzand pe cele cauzatoare de suferinte pentru ei insasi si nu neaparat pentru ceilalti. El a inclus, de exemplu, indivizi cu marcate caractere depresive sau de nesiguranta. In viziunea lui Schneider, personalitatea psihopatica ocupa intregul domeniu al personalitatii anormale, nu numai al personaliatii antisociale. In aceasta conceptie termenul incepe sa aiba doua intelesuri: un inteles mai larg, al personalitatii anormale de toate felurile si altul mai restrans, al personalitatii antisociale.

Confuzia asupra termenului de personalitate psihopatica nu se incheie odata cu definitia mai extinsa oferita de Schneider. AIte doua utilizari ale termenului atrag atentia. Prima, aparuta in lucrarea psihiatrului scotian Sir David Henderson, care in 1939 a publicat o carte importanta, Starile psihopatice. In aceasta, el incepe prin a defini psihopatii ca pe oamenii care, desi nu sunt subnormali din punct de vedere mintal, 'de-a lungul vietii sau de la o varsta relativ timpurie, au manifestat tulburari de conduita de natura antisociala sau asociala, de obicei de tip recurent sau episodic, care, in multe cazuri, s-a dovedit dificil de influentat prin metode de asistenta sociala, penala sau medicala, ori pentru care nu avern masuri adecvate preventive sau curative'. Pana acum, aceasta corespunde obisnuitei definitii restranse a personalitatii psihopatice. Oricum, Henderson a extins definitia sa, prin referire la grupe de psihopati: predominant agresivi, predominant pasivi sau inadecvati si psihopatii. Grupul predominant agresiv include nu numai pe aceia care sunt agresivi in mod repetat, ci si pe cei inclinati spre suicid si spre abuz de alcool si drog. Grupul personalitatilor pasive si inadecvate include indivizii instabili, hipocondriaci si sensibili, mincinosii patologici si persoanele cu o natura schizoida. Grupul psihopatilor este asa de vast incat un asemenea criteriu are o valoare limitata.

O alta inovatie in intelesul termenului de psihopatie a fast introdusa in Actul de Sanatate Mintala pentru Anglia si }ara Galilor, 1959. In acest act, tulburarea psihopatica a fost definita ca: 'o tulburare sau o incapacitate mintala persistenta (indiferent daca include sau nu o inteligenta subnormala) care are drept rezultat o conduita anormal de agresiva sau grav iresponsabila din partea pacientului si necesita, sau este susceptibila de un tratament medical'. Aceasta definitie se intoarce la ideea centrala a actelor agresive sau iresponsabile care cauzeaza suferinta celorlalti oameni. Oricum, definitia nu este satisfacatoare deoarece include necesitatea de sau raspunsul la tratament, criterii ce pot fi convenabile din punct  de vedere administrativ, dar nu pot fi justificate logic. Nu este surprinzator ca folosirea acestei definitii a fost insotita de multe dificultati.

Cele doua intelesuri ale personalitatii psihopatice, intelesul mai larg, al tuturor personalitatilor anormale, si cel mai restrans, al personalitatii antisociale, persista pana in prezent. Din cauza unei astfel de ambiguitati, acest tratat evita termenul si foloseste termenul de tulburare de personalitate si personalitate antisociala pentru a desernna sensul cel larg si respectiv, pe cel restrans.

Evaluarea personalitatii. In punerea unui diagnostic de tulburare de personalitate clinicianul va considera toate aspectele functionarii personale, desi formularea diagnostica, pentru a fi simpla si eficienta, se va referi numai la acele dimensiuni sau trasaturi la care pragurile de severitate sugerate au fost atinse.

Evaluarea trebuie sa fie bazata pe cat mai multe surse de informare posibile. Desi uneori este posibil a evalua o stare a personalitatii intr-un singur interviu cu pacientul, adesea sunt necesare mai multe interviuri, si se impune colectarea de date anamnestice de la anturaj sau alte persoane informate.

Variatiile culturale sau regionale in manifestarile starilor personalitatii sunt importante, dar cunostiintele specifice in acest domeniu sunt inca sarace. Tulburarile personalitatii care par a fi frecvent recunoscute intr-o parte a lumii dar nu corespund nici unui subtip din cele specificate mai jos pot fi clasificate ca 'alte tulburari ale personalitatii" si identificate folosind un al 5-lea caracter al codului, ca o adaptare a acestei clasificari pentru acea tara sau regiune. De asemenea, variatii locale in manifestarea unei tulburari a personalitatii pot fi reflectate in setul de indreptare diagnostice pentru astfel de stari.

O tulburare specifica de personalitate este o perturbare severa in constitutia caracteriologica si tendintele comportamentale ale individului, implicand de obicei mai multe arii ale personalitatii si asociate aproape intodeauna cu o considerabila disruptie personala si sociala. Tulburarea de personalitate tinde sa apara in copilaria tardiva sau in adolescenta, si continua sa se manifeste in viata adulta. Din aceasta cauza, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate sa fie cel corect pentru un pacient care nu a implinit inca 16 sau 17 ani. Criteriile generale de diagnostic care se aplica tuturor tulburarilor de personalitate sunt date mai jos: pentru fiecare din subtipuri au fost prevazute descrieri suplimentare.

Indreptar diagnostic. Situatiile care nu pot fi direct atribuite unor distrugeri cerebrale masive sau unei boli cerebrale sau unei alte tulburari psihiatrice, si care indeplinesc urmatoarele criterii[1]:

a   Atitudini si comportament marcat dizarmonice, implicand de obicei mai multe arii de functionare, de ex. afectivitatea, agitatia, controlul impulsurilor, modurile de percepere si gandire si stilul de relationare cu ceilalti;

b   Patternul (modelul) de comportament anormal este durabil, constand in episoade prelungite si nelimitate de boala psihica;

c   Cornportarnentul anorrnal este irnplicat in mod clar intr-o larga gama de situatii personale si sociale;

d   Manifestarile rnai sus rnentionate apar in copilarie sau adolescenta, si continua in viata adulta;

e   Tulburarea duce la un disconfort subiectiv, dar acest lucru poate deveni evident nurnai tarziu in cursul evolutiei;

f    Tulburarea este de obicei (dar nu intotdeauna) asociata cu probleme sernnificative in performanta profesionala si sociala.

Trasaturile clinice ale personalitatilor anormale

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva

Acesta este termenul preferat pentru aceasta tulburare de personalitate celui de anancast, descris de Kahn (1928). Singurul avantaj al acestui termen este acela ca evita implicarea eronata a unei legaturi inevitabile intre acest tip de personalitate si tulburarile obsesive.(Persoanele cu acest tip de personalitate sunt pasibile, de asemenea, de a dezvolta boli anxioase si depresive).

Inainte de descrierea tulburarii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv este bine sa revedem manifestarea trasaturilor obsesionale la o personalitate normala. O astfel de persoana este de incredere, precisa si punctuaIa. Isi fixeaza standarde inalte si respecta normele sociale. Este hotarata si persista in indatoririle sale in ciuda dificuItatilor. Stabilitatea dispozitiei sale inspira incredere. Totusi, chiar in cadruI personalitatii normale, aceste calitati au si o alta fateta; uneori, fermitatea poate face loc incapatanarii, precizia, preocuparii pentru detalii fara importanta si standardele morale inalte, comportamentului conservator. Mai mult chiar, calitatile care determina stabilitatea dispozitiei se pot exprima intr-un mod de viata din care lipseste umorul.

In tulburarea personalitatii de tip obsesiv-compulsiv, aceste trasaturi merg spre extreme. Una din cele mai izbitoare este lipsa de adaptare la situatii noi. Persoana este rigida in parerile sale si inflexibila in modul de abordare a problemelor. Schimbarea o nelinisteste si prefera o rutina sigura fara risc, pe care o cunoaste. Unei astfel de persoane ii lipseste imaginatia si nu stie sa profite de imprejurarile favorabile. Calitatile care, in cadrul personalitatii normale, o fac demna de incredere, intr-o tulburare a personalitatii de tip obsesiv-compulsiv, se exprima printr-un  perfectionism inhibant ce transforma munca obisnuita intr-o povara si o sufoca in detalii nesemnificative. Standardele morale inalte sunt exagerate pana la a deveni o preocupare dureroasa si culpabilizanta de a nu gresi, care inabusa bucuria. Ea se manifesta prin atitudine critica excesiva, moralizatoare, lipsita de umor, chiar prin stanjeneala in fata veseliei celorlalti. Persoana in cauza este adesea meschina pana la avaritie si deloc bucuroasa sa daruiasca, sau sa primeasca un dar.

Indecizia este o alta trasatura proeminenta a unor astfel de oameni. Pentru ei este dificil sa cantareasca avantajele si dezavantajele situatiilor noi. Amana deciziile si adesea cer din ce in ce mai multe sfaturi. Ei se tem sa nu faca greseli si, dupa ce iau o decizie, sunt nelinistiti ca nu cumva alegerea sa fie incorecta.

Sensibilitatea la critica este o alta trasatura cunoscuta a unor astfel de personalitati. Sunt preocupati in mod exagerat de opiniile celorlalti si asteapta sa fie judecati la fel de aspru precum ei insisi se judeca. Adesea nu exteriorizeaza emotiile. Totusi, ei sunt facuti pentru a arde mocnit cu sentimente neexprimate de manie si ostilitate, provocate adesea de alte persoane care au interferat cu viata lor rutiniera. Astfel de stari de suparare pot fi acompaniate de ganduri obsesive si reprezentari cu caracter agresiv, chiar la cei care nu dezvolta intregul sindrom al unei tulburari obsesive.

In concluzie: tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (anankasta), este caracterizata prin:

Sentimente de indoiala si prudenta excesive;

Preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, sau programe;

Perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor;

Constinciozitate, scrupulozitate excesiva si preocupari nenecesare privind eficienta, pana la excluderea placerii si a relatiilor interpersonale;

Pedanterie excesiva si aderenta la conventii sociale;

Rigiditate si incapatanare;

Insistenta nerezonabila din partea pacientului ca ceilalti sa respecte exact modul sau de a actiona, sau rezistenta nerezonabila a pacientului de a permite celorlalti sa faca ceva;

Intruziunea unor ganduri sau impulsuri insistente si suparatoare.

Aceasta conditie exclude tulburarea obsesiv-compulsiva

Tulburarea de personalitate  de tip histrionic (Personalitatea histrionica)

Caracteristicile importante ale acestui tip de personalitate sunt auto-dramatizarea, o mare sete de noutate, senzational si distractii si o abordare egocentrica a relatiilor cu ceilalti.

La o personalitate normala, trasiturile histrionice minore pot fi avantajoase pentru relatiile sociale. Persoana cu astfel de trasituri este o gazda simpatica, se descurca bine ca actor amator si vorbete cu usurinta in public. Histrionicii au tendinta sa-si exhibe emotiile si plang sau rad cu usurinta, dar sentimentele trec repede.

Cand aceste calitati sunt exagerate, in tulburarea personalitatii de tip histrionic, aceste trasaturi devin mai putin acceptabile. Persoana dramatizeaa mai mult decat ar cere un personaj obisnuit; ea pare sa joace in permanenta un rol, incapabila de a fi ea insasi. Pare adesea ca nu-si da seama de faptul ca ceilalti pot sa vada dincolo de ceea ce ea afiseaza: in locul bucuriei pentru noutate, in tulburarea personalitatii de tip histrionic exista o neobosita cautare de noi experiente, dar cu entuziasm de scurta durata, persoana plictisindu-se rapid si tanjind dupa ceva nou. Tendinta de a fi egocentric poate fi mult exagerata in aceasta tulburare de personalitate. Persoana respectiva este lipsita de consideratie pentru altii, parand sa se gandeasca numai la propriile interese si bucurii. Este frivola, superficiala, nechibzuita, cea care pretinde tot timpul si poate recurge la masuri extreme pentru a-i forta pe altii sa-i indeplineasca dorintele. 'santajul' emotional, scenele de furie si incercarile demonstrative de suicid constituie o parte din arsenalul disponibil. Isi etaleaza foarte usor emotiile, obosindu-i pe ceilalti cu accesele sale de furie sau cu expresii de disperare. Ea pare sa simta prea putin din emotiile pe care le exprima. Histrionicii isi revin repede si adesea par chiar surprinsi cand ceilati nu sunt dispusi sa uite scenele respective la fel de repede ca ei insisi.

Cu aceste calitati se asociaza si o capacitate de autoamagire care poate sa ia proportii uluitoare. Persoana continua sa creada ca are dreptate cand toate faptele au aratat contrariul. Este capabila sa sustina minciuni elaborate, mult timp dupa ce ceilalti i-au descoperit complet trucurile. Acest model de comportament este observat, in forma sa extrema, la 'mincinosii patologici' si la escroci.

Unele din aceste trasaturi sunt normale in copilarie, mai ales entuziasmele tranzitorii, trecerea cu usurinta de la ras la Iacrimi, bucuria de a pacaIi si egocentrismuI. Acest Iucru a determinat pe unii psihiatri sa aplice termenuI de imatur acestui tip de personalitate. Totusi, termenuI este imprecis si este mai bine sa fie evitat.

In tulburarea personalitatii de tip histrionic, viata sexuaIa este de asemenea afectata, in special la femei exista o provocare sexuaIa combinata cu frigiditate. Ele se angajaza in etaIari de afectiune si cochcteaza, dar sunt adesea incapabile de sentimente adanci si pot sa nu ajunga la orgasm. Desi erotizeaza la extrem relatiile lor sociale, aceste persoane nu merg niciodata pana la capat.

Schneider a folosit termenuI de psihopati care cer atentie (attention seeking psychopaths) pentru un anumit grup de persoane cu tulburari ale personalitatii de tip histrionic. AstfeI de persoane incearca in mod constant sa para mai mult decit sut in realitate si au pretentii exagerate in ceea ce ii priveste pe ceilaIti.

In concluzie, tulburare de personalitate histrionica este caracterizata de:

Auto-dramatizare, expresie teatrala, exagerarea emotiilor;

Sugestibilitate: pacientul este usor de influentat de catre altii sau de circumstante;

Afectivitate labila si superficiala;

Cautarea continua a senzatiilor puternice, a admiratiei celorlalti si a activitatilor in care pacientul este in centrul atentiei;

Seductie (erotizare) inadecvata in comportament sau infatisare;

Atentie exagerata acordata atractiei fizice.

Trasaturile asociate pot include egocentrism, autoindulgenta, dorinta continua de a fi apreciat, existenta sentimentelor usor de ranit si comportament persistent manipulativ pentru satisfacerea nevoilor proprii.

Aceasta conditie include tulburarea de personalitate isterica si psiho-infantila.

Tulburtirea de personalitate de tip paranoid (Personalitatea paranoida)

Trasaturile centrale ale acestui tip de personalitate anormaIa sunt: suspiciunea si sensibilitatea (sensitivity) excesiva in relatiile cu ceilalti.

Asa cum s-a mentionat deja, trasaturi minore obsesionale si histrionice pot sa confere calitati pIacute unei personalitati normale; trasaturile paranoide nu au insa un astfel de aspect pozitiv. Chiar atunci cand aceste trasaturi formeaza doar o mica parte a personalitatii, ele adauga o neincredere care depaseste prevederea obisnuita si o sensibilitate la respingeri, acestea fiind un handicap in relatiile sociale.

In tulburarea de personalitate de tip paranoid, aceasta suspiciozitate se poate manifesta in mai multe feluri. Persoana respectiva poate fi permanent in garda (in cadrul suspiciunii sale) ca nu cumva altii sa profite de ea, sa o insele sau sa se amuze pe socoteala ei. Cel cu acest gen de problema poate sa puna la indoiala Iealitatea celorlalti si este incapabil sa  aiba incredere in acestia. In consecinta, apare ca usor de lezat si suspicios.

Nu isi face prietenii cu usurinta si poate sa evite participarea la grup. CeilaIti pot sa-l considere ascuns, ocolit si prea ingaduitor cu greselile sale. El pare sa aiba un simt redus aI umorului, si o capacitate scazuta de a se bucura. O astfeI de personalitate reprezinta un teren fertiI pentru gelozie. Indivizii cu o personalitate de tip paranoid sunt revendicativi si incapatanati. In fata unei noi propuneri, ei sunt exagerat de precauti si se gandesc daca nu cumva aceasta nu urmareste sa le Iezeze interesele. Unii se angajeaza in Iitigii care se prelungesc mult dupa ce orice alta persoana Ie-ar abandona. O caracteristica importanta a personalitaitii paranoide este un simt crescut aI propriei importante. Persoana respectiva are adesea o mare convingere intima ca este neobisnuit de talentata si capabila de mari succese. Aceasta idee despre sine se mentine chiar si in fata realizarilor modeste despre care paranoiduI crede ca s-ar datora faptului ca cei din jur il impiedica sa-si realizeze potentialuI sau real, ca a fost dat la o parte, pacalit, escrocat, inselat.

Uneori, aceste idei de importanta a propriei persoane sunt cristalizate in juruI unei idei prevalente centrale care persista mai muIti ani.

Sensibilitatea reprezinta un aIt aspect important aI personalitatii paranoide. O astfeI de persoana se rusineaza usor si simte umilinta la feI de repede. Ea se ofenseaza cu usurinta si vede ostilitati si riposte acolo unde acestea nu exista in intentie. Drept rezultat, cei din jur ii gasesc pe paranoizi dificili, intepati si nerezonabili. Schneider (1950) si Kretschmer (1927) au folosit termenuI sensibil pentru descrirea unei astreI de persoane. Kretschmer a descris de asemenea situatia cand o astfeI de persoana, fiind confruntata cu o experienta profund umilitoare, dezvolta idei de suspiciune care pot sa se transforme cu usurinta in delir de persecutie. Aceste 'idei senzitive de relatie" sunt descrise la paranoia.

In concluzie, tulburare paranoida de personalitate este caracterizata de:

Sensibilitate excesiva la esecuri/infrangeri si atitudini neprietenoase;

Tendinta de a purta ranchiuna permanent, cum ar fi refuzul de a ierta insultele, loviturile sau desconsiderarea;

Suspiciunea si o tendinta crescuta de a distorsiona trairile, prin considerarea gresita a actiunilor neutre sau prietenoase ale altora drept acte de ostilitate sau de dispret;

Un sentiment combativ si tenace de sustinere a drepturilor personale, care nu este adecvat situatiei prezente;

Suspiciune recurenta, fara justificare, privind fidelitatea partenerului sexual sau sotului/sotiei;

Tendinta catre o stima de sine excesiva, rnanifestata printr-o atitudine persistenta de referinta la sine insusi;

Preocupari privind explicarea prin 'conspiratii' lipsite de substanta a evenirnentelor care implica pacientul sau lumea in general.

Aceasta conditie include tulburarea de personalitate paranoida expansiva, cverulenta, fanatica si senzitiva, si exclude tulburarea deliranta si schizofrenia.

Tulburarea de personalitate de tip schizoid (Personalitatea schizoida)

In aceasta tulburare, persoana este introspecta si inclinata mai curand spre fantezie si reverie sterila decat spre actiune. Din punct de vedere emotional, este glaciala, suficienta siesi si detasata de ceilalti. Termenul schizoid a fost sugerat de Kretschmer (1936), care a sustinut o relatie etiologica intre acest fel de personalitate si schizofrenie. Cu toate acestea, cele doua entitati nu sunt asociate de regula, iar termenul va fi folosit doar pentru descriere, fara a implica vreo relatie cauzala cu schizofrenia.

Trasatura cea mai izbitoare este lipsa caldurii si a relatiilor emotionale. Oamenii cu aceasta tulburare apar detasati, retrasi si indispusi si par incapabili de a exprima afectiune sau tandrete. Ca rezultat, ei nu isi fac prietenii intime si adesea raiman necasatoriti. Ei arata putin interes pentru opiniile celorlalti si urmeaza un drum singuratic intreaga viata. Preocupairile si interesele lor sunt solitare si mai mult intelectuale decat practice. Acesti oameni au tendinte spre introspectie. Fantezia lumii lor interioare este adesea de largi proportii, dar ii lipseste continutul emotional. Ei sunt mai inclinati catre probleme intelectuale decat spre idei concrete despre alti oameni.

Daca tulburarea este extrema, individul este glacial, dur, izolat, stanjenit in societate si fara prieteni.

Gradele mai atenuate ale acestor trasaturi, atunci cand fac parte dintr-o personalitate normala, pot sa-i confere avantaje in unele situatii din viata. De exemplu. unele forme de activitate intelectuala de studiu, pot fi indeplinite mai eficient de o persoana care se poate detasa de activitatile sociale mai mult timp si poate sa se concentreze in mod detasat si lipsit de emotie asupra problemelor intelectuale.

In concluzie, tulburarea schizoida de personalitate intruneste urmatoarele conditii:

Putine (daca exista vreuna) activitati care ii produc placere;

Raceala emotionala, detasare, sau afecte sterse, tocite;

Capacitate limitata de a exprima caldura, sentimente tandre sau manie fata de ceilalti;

Indiferenta aparenta fata de lauda sau critici adresate de ceilalti;

Interes scazut fata de stabilirea relatiilor sexuale cu alte persoane (luati in considerare varsta);

Preferinta aproape invariabila pentru activitati solitare;

Preocupari excesive pentru fantezie si introspectie;

Lipsa prietenilor apropiati sau a relatiilor bazate pe incredere (sau avand numai una) sau a unei dorinte de a stabili astfel de legaturi;

Insensibilitate marcata fata de respectarea normelar sociale si conventiilor.

Tulburarea de personalitate de tip antisocial (Personalitatea  antisociala)

Persoanele cu aceasta tulburare prezinta o socanta varietate de trasaturi anormale. S-au facut incercari numeroase de a se identifica un nucleu esential al tulburarii. Cea mai utila dintre acestea recunoaste 4 trasaturi: insuccesul in realizarea legaturilor bazate pe afectiune; actiuni impulsive, lipsa sentimentului de vinovatie, incapacitatea de a invata din experientele negative.

Insuccesul in a realiza legaturi bazate pe afectiune este insotit de egocentrism si nepasare. In forma extrema, exista un grad de duritate care-i permite individului respectiv sa savarseasca asupra altora acte crude, dureroase. sau degradante. Aceasta lipsa de sentiment este adesea in izbitor contrast cu un farmec personal care-i permite legaturi superficiale si pasagere. Activitatea sexuala se desfasoara fara tandrete. Casatoria este adesea marcata de lipsa de preocupare pentru partener si uneori de violente fizice. Multe castorii sfarsesc prin separare sau divort.

Comportamentul impulsiv caracteristic este adesea reflectat de schimbarea frecventa a locurilor de munca si de frecvente concedieri. Acesta se manifesta de altfel in intregul mod de viata, care pare lipsit de orice plan sau lupta sustinuta pentru un tel. Acest comportament impulsiv, cuplat cu absenta sentimentului de vinovatie sau a remuscarii, este adesea asociat cu repetate incalcari ale legii. Astfel de infractiuni incep din adolescenta cu acte delincvente marunte, minciuni si vandalism; multi dintre ei manifesta o izbitoare indiferenta in sentimentele pentru ceilalti oameni si unii comit acte de violenta sau de nepasare grosolana. Adesea comportamentul este accentuat sub efectul alcoolului sau al drogurilor.

Personalitatile sociopate pot deveni parinti inadecvati care-si neglijeaza si maltrateaza copiii. Unii au dificultati in administrarea finantelor lor sau in organizarea vietii de familie din alte puncte de vedere.

Tulburare de personalitate de tip antisocial (disociala) ajunge deseori in atentia medicala datorita disonantei dintre comportamentul pacientului si normele sociale, si este caracterizata prin:

Nepasare rece fata de sentimentele celorlalti;

Atitudine marcata si persistenta de irespansabilitate si dispretuire a normelar, regulilor si conventiilar sociale;

Incapacitatea de a mentine relatii durabile, desi nu exista nici o dificultate in stabilirea lor;

Toleranta foarte scazuta la frustare si un prag scazut de control al tendintelor de a manifesta agresivitate, inclusiv violenta;

Incapacitatea de a trai sentimentul de vina si de a invata din experiente in special din pedepse;

inclinatie marcata de a da vina pe altii, sau de a oferi explicatii plauzibile pentru comportamentul care a adus  pacientul in conflict cu societatea.

De asemenea, ca o trasatura asociata poate fi prezenta si iritabilitatea. Tulburarea de conduita din copilarie sau adolescenta, cu toate ca nu e prezenta in mod invariabil, poate aduce un suport diagnostic.

Aceasta conditie include tulburarea de personalitate amorala, antisociala, asociala, psihopata si sociopata si exclude tulburarile de conduita, tulburarea de personalitate instabila emotional.

Tulburarea de personalitate de tip impulsiv (Personalitatea impulsiva, sau epileptoida, emotional-instabila)

Indivizii cu acest fel de tulburare de personalitate nu pot sa-si controleze adecvat emotiile si prezinta bruste descarcari de manie. Aceste izbucniri nu se limiteaza intotdeauna la cuvinte ci pot include violenta fizica ce poate duce uneori la vatamari serioase. Spre deosebire de persoanele cu personalitate antisociala, care de asemenea se manifesta prin explozii de manie, acest grup nu are dificultati in ceea ce priveste relatiile sale.

In concluzie, tulburare emotional-instabila de personalitate este o tulburare de personalitate in care exista o tendinta marcata de a actiona impulsiv, fara a lua in considerare consecintele, impreuna cu o instabilitate afectiva. Capacitatea de a face planuri 'in avans" poate fi minima si explozii de furie intensa pot duce deseori la violenta sau la 'explozii comportamentale'; acestea au loc cu usurinta cand actele impulsive sunt criticate sau impiedicate de alte persoane. Sunt specificate doua variante ale acestei tulburari de personalitate, si ambele au in comun aceasta caracteristica generala de impulsivitate si lipsa de autocontrol:

A.  De tip impulsiv. Caracteristica predominanta este instabilitatea emotionala si lipsa controlului impulsurilor. Explozii de violenta .sau de comportament agresiv sunt obisnuite, in special ca raspuns la criticile altora. Conditia include tulburarea de personalitate exploziva si agresiva si exclude tulburarea disociala de personalitate.

B.  De tip borderline. Sunt prezente o serie de caracteristici ale instabilitatii emotionale; in plus, imaginea despre sine a pacientului, telurile si preferintele sale interne (inclusiv cele sexuale) sunt deseori neclare sau tulburi. Exista de obicei un sentiment cronic de gol interior. O tendinta de a se implica in relatii intense si instabile poate cauza crize emotionale repetate si poate fi asociata cu eforturi excesive de a preveni abandonarea si o serie de acte suicidale sau de autovatamare (cu toate ca acestea pot aparea fara declansatori evidenti).

Tulburarea de personalitate de tip dependent (Personalitatea dependenta)

Persoanele cu astfel de tulburare sunt cu o vointa slaba si mult prea binevoitori, exagerat de conformisti cu dorintele altora. Le lipseste vigoarea si au o capacitate redusa de a se bucura. Ei evita responsabilitatile si sunt lipsiti de incredere in sine. Unii indivizi dependenti sunt mai hotarati, dar isi realizeaza scopurile convingindu-i pe altii sa-i ajute in timp ce-si pledeaza neajutorarea.  Daca se casatoresc, astfel de persoane pot fi protejate de multe din urmarile tulburarii lor de personalitate, avand ca sustinator un sot mai energic si mai hotarat, care va prelua latura decizionala si va randui activitatile. Uitati de capul lor, unii indivizi din aceasta categorie decad spre partea de jos a scarii sociale, iar altii sunt gasiti printre somerii pe termen lung si fara locuinta.

In esenta, tulburare de personalitate de tip dependent este caracterizata prin:

Incurajarea sau autorizarea acordata altora de a lua decizii foarte importante pentru viata pacientului;

Subordonarea nevoilor personale fata de nevoile celor de care pacientul este dependent, si supunerea exagerata la dorintele acestora;

Subiectul nu doreste sa formuleze nici cele mai mici cereri oamenilor de care depinde;

Se simte prost dispus sau neajutorat cand este singur, din cauza fricii exagerate de a fi incapabil sa-si poarte singur de grija;

Preocupare insotita de teama de a fi abandonat de catre persoana cu care are o relatie stransa, si de a fi lasat sa-si poarte singur de grija;

Capacitate limitata de a lua decizii in viata de zi cu zi, fara a primi sfaturi exagerate si asigurari repetate din partea celorlalti.

Trasaturile asociate pot include auto-perceperea pacientului ca neajutorat, incompetent si lipsit de putere.

Conditia include tulburarea de personalitate astenica, inadecvata, pasiva, si defetista

Tulburarea de personalitate de tip evitant (avoidant) (Personalitate evitanta, anxioasa)

Acesti oameni sunt tot timpul anxiosi si stanjeniti in societate, temandu-se de critici sau dezaprobare si nelinistiti ca ar putea fi pusi in incurcatura. Sunt precauti fata de noile exigente, nu agreaza intalnirile cu necunoscuti si sunt tematori in fata oricarui neprevazut. Ca rezultat, ei au putini prieteni apropiati si evita obligatiile sociale ca si luarea de noi responsabilitati la serviciu. Acesti oameni se deosebesc de personalitatile schizoide prin faptul ca nu sunt reci emotional; in realitate, ei doresc relatii sociale, dar nu pot sa le realizeze.

In concluzie, tulburarea de personalitate anxios-evitanta este caracterizata prin:

Sentimente persistente si generale de tensiune si ingrijorare;

Convingerea ca este incapabil social, neatractiv, sau inferior celorlalti;

Preocupare excesiva privind criticile sau respingerea pe plan social;

Dorinta de a evita relatiile cu oamenii, daca nu este sigur ca este agreat;

Existenta unor restrictii in viata, din cauza nevoii de securitate fizica;

Evitarea activitatilor sociale sau profesionale care implica contacte interpersonale semnificative din cauza fricii de a fi criticat, respins.

Trasaturile asociate pot include hipersensibilitate la rejectie si critica.

Epidemiologie. Pana de curind existau putine informatii despre frecventa tulburarilor de personalitate in populatia generala. Totsi, informatii asupra tulburarilor personalitatii de tip antisocial au fost recent obtinute printr-o serie de cercetari comunitare largi: prevalenta pe durata vietii a fost intre 2,1 si 3,3%.

Etiologie. Deoarece se stiu putine date despre factorii implicati in variatiile normale ale personalitatii, cunostintele despre cauzele tulburarilor de personalitate sunt incomplete. Cercetarea este ingreunata de intervalul lung de timp dintre evenimentele cu potential relevant din prima parte a vietii si perioada cand tulburarile incep sa se manifeste la adult.

Ne putem astepta ca tulburarile cele mai accentuate sa aiba si cauzele cele mai evidente. Cauze genetice. Desi exista unele dovezi ca personalitatea normala este partiala putine dovezi ale contributiei genetice in geneza tulburarilor de personalitate. S-a sugerat (Mayer-Gross si colab. 1969) ca tulburarile de personalitate ar fi doar extreme ale variatiei genetice. Totusi nu exista dovezi directe care sa sustina aceasta ipoteza.

Tipuri constitutionale. Ideea conform careia tipul constitutional este corelat cu temperamentul este ilustrata de observatia ca tipul picnic este vesel. Kretschmer (1936) a incercat sa studieze aceasta asociere in mod stiintific. El a descris trei tipuri constitutionale:picnic (indesat si rotunjit), atletic (cu o puternica dezvoltare a muschilor si oaselor) si astenic sau leptosom (slab si subtire).

Kretschmer a sugerat ca tipul picnic este corelat cu tipul ciclotim al personalitatii normale si cu tipul cicloid al personalitatii anormale (ciclotimia este dispozitie variabila). Tipul astenic a fost corelat cu tipul schizotim al personalitatii normale si cu tipul schizoid al personalitatii anormale (schizotimul este rece, izolat si suficient siesi). Constatarile lui Kretschmer trebuie privite cu rezerva, pentru ca el este subiectiv in judecatile sale despre personalitate si nu foloseste date statistice.

Sheldon si colab. (1940) au repetat aceste studii folosind mai mult metode cantitative. Pe baza impartirii pe criterii somatice in cele 3 tipuri, el apreciaza constitutia in functie de 3 dimensiuni: endomorfia (endomorphy) 'predominanta unei rotunjimi moi", mezomorfia (mesomorphy), 'predominanta muschilor, oaselor si tesutului conjunctiv" si ectomorfia (ectomorphy), 'predominanta  subtirimii si fragilitatii".

Dupa masuratori complicate, fiecare persoana a prezentat un scor care indica pozitia sa fata de cele 3 dimensiuni: astfel 711 indica endomorfia extrema, in timp ce 444 indica media tuturor celor 3 dimensiuni. Sheldon a incercat, de asemeni sa aprecieze in mod obiectiv personalitatea, dar, din nefericire, a ales dimensiuni care nu mai sunt de mult in uzul general.

Relatia cu bolile psihice. Kretschmer a sugerat o asociatie nu numai intre personalitate si tipul constitutional, ci si intre personalitate si boala psihica. Din acest punct de vedere, unele tulburari de personalitate sunt expresia partiala a unui proces -mai probabil genetic -care cauzeaza boala. Personalitatile schizoide sunt considerate mai apropiate de schizofrenie, iar personalitatiile cicloide de psihoza maniaco-depresiva. Cu toate ca aceasta teorie este fara suport convingator, se mai pastreaza termenii de cicloid si schizoid. Ar putea exista unele legaturi genetice mai putin specifice intre boala psihica si tulburarea de personalitate, aceasta fiind sugerata de raporturile privind frecventa crescuta a diferitelor tipuri de personalitate anormala printre rudele pacientilor schizofreni si cele ale pacientilor cu tulburare maniaco-depresiva.

Teorii psihologice. Se admite in genere ca educatia influenteaza dezvoltarea personalitatii normale, dar se stie putin despre amploarea si natura acestei influente in formarea personalitatilor anormale.

Teoriile lui Freud: accentul este pus pe evenimentele din primii ani de viata. S-a presupus ca etapele cruciale ale dezvoltarii (oral, anal si genital) trebuie parcurse cu succes pentru ca dezvoltarea personalitatii sa se desfasoare normal. S-au facut anumite presupuneri despre efectele esecului in anumite stadii, de exemplu, existenta unor serioase dificultati in etapa anala ar avea ca rezultat o tulburare a personalitatii de tip obsesiv. Schema lasa loc unor modificari de personalitate de mai tarziu prin identificarea cu alte persoane decat parintii, dar acestea sunt crezute a fi mai putin importante decat influentele mai timpurii.

Teoria lui Jung este dificil de inteles, el prerand s-o explice intr-un fel metaforic particular. Totusi, schema sa se aseamana cu cea a lui Freud, acordand o mare importanta evenimentelor psihice interioare si mai putin influentelor sociale.

Adler in psihologia sa respinge ideea dezvoltarii libido-ului si propune, in schimb, teoria prin care dezvoltarea personalitatii s-ar datora eforturilor de a compensa sentimentele de inferioritate.

Neofreudienii Fromm, Horney si Sullivan dau importanta factorilor sociali mai mult decat determinarii biologice din schema lui Freud, desi cei trei autori au opinii diferite despre detaliile acestei dezvoltari sociale.

Schema lui Erikson este esentialmente similara celei lui Freud pentru stadiile sale initiale, desi denumirea este diferita.

Nici una din aceste scheme nu da o explicatie convingatoare pentru tulburarile de personalitate descrise, de aceea nu vor fi tratate pe larg mai departe.

Teoria invatarii (Learning theory). Mai multi autori au sugerat ca personalitatea antisociala rezulta dintr-o insuficienta a invatarii sociale.

Organizarea tratamentului tulburarilor de personalitate. Se spune ca oamenii nu pot sa-si schimbe firea, tot ce pot face este sa-si modifice situatiile.

Cu toate ca aceasta se refera la personalitatile normale, aproape acelasi lucru se poate spune si despre tulburarile de personalitate.

Masuri generale de tratament. }elurile tratamentului -desi modeste -necesita suficient timp pentru a le atinge. Medicamentele ocupa un loc restrans in tratamentul tulburarilor de personalitate.

Psihoterapia este mai probabil sa ajute tinerii carora le lipseste increderea, care au dificultati in formarea relatiilor si care sunt nesiguri asupra directiei pe care urmeaza sa o ia in viata. Asemenea persoane trebuie sa aiba o motivatie puternica pentru a se stradui sa-si rezolve problemele examinandu-si atitudinile si emotiile.

Oricare ar fi natura tulburarii, planul de tratament urmareste sa produca schimbari limitate in conditiile de viata ale pacientului, astfel incat sa aiba mai putin contact cu situatiile care-i provoaca dificultati si mai multe posibilitati de a dezvolta partile bune ale personalitatii sale. Este esential a se incerca crearea unei relatii de incredere, astfel ca pacientul sa poata vorbi deschis si sa invete din greselile sale. Pacientul va avea cu certitudine perioade de recul si in aceste momente terapeutul va evita sa sugereze nereusita. Adesea, progresul poate fi realizat doar printr-o serie de mici pasi, prin care pacientul se va apropia de o adaptare satisfacatoare. Acesti pasi pot fi realizati mai eficient cand se produc reculurile, si atunci este mai probabil ca pacientul sa fie doritor de a-si infrunta problemele sale reale. Terapeutul va trebui de asemenea sa ajute pacientul in a dezvolta relatii mai satifacatoare, de exemplu sa ia parte la activitatile ce se pot face in timpul liber, sa-si continue educatia sau sa practice activitati de club.

Psihoterapia in tulburarile de personalitate.

Principii generale. Tratamentul prin psihoterapie dinamica este in mare parte identic in tulburarile de personalitate si nevroze. Poate fi realizat individual sau in grup. In tratamentul individual al tulburarilor de personalitate, exista unele diferente de accent fata  de tratamentul nevrozelor. Se va insista mai putin pe reconstructia evenimentelor trecute si mai mult pe analiza comportamentului actual.

Psihoterapia individuala. Majoritatea psihiatrilor sunt de acord ca aceasta rareori ajuta pacientii cu personalitati antisociale si ca dirijarea interviurilor este adesea ingreunata de comportamentul lor. Schmideberg (1947) este singurul care comunica rezultate bune printr-o forma de psihoterapie in care pacientii sunt confruntati in mod repetat si direct cu probe ale propriului lor comportament anormal. Un asemenea tratament este oarecum eficient, doar cu terapeuti care au personalitate deosebit de putemica  si robusta.

Terapia in grup mic. Daca o persoana cu tulburare a personalitatii de tip antisocial este inclusa intr-un grup terapeutic conventional, rareori are un beneficiu pentru el si adesea tulbura tratamentul celorlalti. Pe de alta parte, grupuri compuse in intregime din pacienti antisociali pot uneori fi conduse mai constructiv. Aceasta necesita indeminare si experienta; in plus, este necesar de a stabili scopuri limitate si de a incuraja membrii grupului sa-si imparta responsabilitatea si sa se intrajutoreze. Acest tip de tratament nu trebuie efectuat fara o pregatire speciala.

Comunitatea terapeutica. Metoda a fost utilizata pentru personalitati antisociale, dupa  lucrarile lui Jones (1952). Intr-o astfel de unitate, pacientii antisociali traiesc si muncesc impreuna si se intalnesc de mai multe ori pe zi pentru discutii de grup, in care comportamentul si sentimentele fiecarei persoane sunt examinate de ceilalti membri ai grupului. Se incurajeaza discutia deschisa si li se cere pacientilor sa-si aprecieze comportamentul si efectul pe care acesta il are asupra altor persoane. Aceste discutii au adesea loc cu o putemica expresie emotionala, inclusiv manie. Se spera ca, prin confruntairi repetate cu aceste situatii, pacientii sa invete gradat sa-si controleze comportamentul antisocial si sa adopte cai mai accesibile de control a sentimentelor si relatiilor. Rapaport (1960) a descris patru modele de tratament, care pot produce importante schimbari: permisiunea de a actiona dupa propriile sentimente fara constrangerile sociale obisnuite, impairtirea indatoririlor si responsabilitatilor, luarea de decizii in grup pentru a implica pacientii in crearea de reguli, ca si in incurajarea lor si confruntarea fiecarei persoane cu efectele pe care actiunile sale le au asupra altora.

Alte metode de grup . In contrast cu comunitatile in care pacientilor li se da sansa sa invete din greseli, Craft (1965) a pledat in favoarea unei metode mai autoritare cu persoanele avand tulburari de personalitate, combinate cu inteligenta subnormala si al caror comportament este si mai perturbat atunci cand sunt tratate in cadrul  comunitatilor terapeutice.