Tulburari afective (de dispozitie)

TULBURARI AFECTIVE (DE DISPOZITIE)

Dispozitia (sau starea timica) este starea afectiva genera­la, de fond, permanenta, de durata cu o intensitate medie. Este rezultanta tuturor impulsurilor extero, intero sau proprio- ceptive. Este determinata de gradul de adaptare la ambianta. Ea oscileaza intre tristete si bucurie.

Tulburarile de dispozitie se manifesta prin accentuarea patologica a tristetii, care in acest caz se numeste "depresie', sau prin exagerarea patologica a bucuriei, care in acest caz se numeste "euforie'. Fiecare dintre ele poate atinge diverse intensitati si determina modificari ale comportamentului si in esenta a activitatii. Tulburarile dispozitiei sunt conditii frecven­te, potential letale si foarte tratabile, in care pacientii resimt dispozitii anormal de crescute sau scazute. Anormalitatile dispozitiei se insotesc de multiple semne si simptome care afecteaza aproape toate domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari ale somnului, poftei de mancare, libidoului si energiei. Tipul de tulburare afectiva este stabilit de frecvența sau absenta episodului maniacal, de intensitatea simp­tomatologiei afective, de durata evolutiei unui astfel de episod, ilar si de posibilitatea recurentei. Prezenta in viata unui pacient a unui episod maniacal stabileste diagnosticul de tulburare afectiva bipolara. Depresia si euforia reprezinta simptomele cardinale ale celor doua sindroame afective principale, sindro­mul depresiv si sindromul maniacal.

Sindromul depresiv reprezinta un set de semne si simp­tome cognitive, afective si comportamentale care au ca simp­tom central depresia.

Sindromul maniacal reprezinta un set de semne si simp­tome cognitive, afective si comportamentale care au ca simp­tom central euforia sau iritabilitatea.

Ambele sindroame sunt responsabile de perturbari in ca­pacitatea de functionare si integrare sociala a subiectului.

Episodul maniacal (descris dupa Sadock, B.J., Sadock, V.A.)

Sindromul maniacal se manifesta prin tulburari ale dispo­zitiei, reprezentate de euforie sau irascibilitate, tulburari cogni­tive si tulburari psihomotorii.

Debutul este acut sau subacut cu euforie sau irascibilitate si cresterea activitatii.

Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, pa­cientul este extrem de comunicativ, femeile sunt exagerat fardate sau imbracate in culori vii si combinatii neobisnuite.

Tulburarile dispozitiei se manifesta prin euforie sau, in multe cazuri, prin irascibilitate. Pacientul se manifesta expan­siv, fiind foarte iritat si pretentios, flirteaza necontrolat.

In vorbire observam logoreea, descriindu-se prin drama­tism exagerat; poate sa devina incoerenta. Continutul gandirii se manifesta prin stima de sine intens crescuta, grandiozitate, egocentrism intens, deliruri si - mai putin frecvent - halucinatii.

in procesele gandirii se reflecta fuga de idei, folosirea de neologisme, asociatii prin asonanta, circumstantialitate, tangentialitate. Critica si judecata sunt extrem de deteriorate, adesea existand negare totala a bolii si incapacitatea de a lua orice fel de decizii organizate sau rationale.

Tulburari cognitive

Tulburarile perceptiei: in episoadele maniacale psihotice pot aparea iluzii patologice sau chiar halucinatii care sunt pasagere si incadrate de tulburarea de dispozitie.

Atentia este afectata, maniacalii neputand mentine con­centrarea asupra unei activitati mai mult de cateva minute, fiind atrasi permanent de stimuli nerelevanti.

Memoria pacientului este dezinhibata, amintirile derulandu-se cu repeziciune. Gandirea prezinta atat tulburari

ale fluxului, cat si tulburari ale continutului. Fluxul ideativ este accelerat, apare fuga de idei de intensitate diferita, de la accele­rare usoara pana la incoerenta ideoverbala.

Pacientul este logoreic, greu de oprit, vorbeste tare, co­munica cu usurinta si simte nevoia de a vorbi in permanenta. Apar idei de grandoare, de autovalorizare, subiectul are o parere exceptionala despre sine. Uneori ideile pot fi delirante care sunt potrivite cu dispozitia. Pot exista si idei delirante incongruente, cum sunt ideile de persecutie, de gelozie, dar acestea nu apar in absenta dispozitiei expansive si nu persista dupa ce aceasta se remite. Ele sunt inconstient sustinute de pacient.

Tulburari psihomotorii

Prin definitie, maniacul este hiperactiv, are sentimentul de energie inepuizabila, nu simte oboseala, se implica in multe activitati pe care nu le finalizeaza atat din cauza tulburarii de concentrare a atentiei, cat si datorita presiunii continue de a fi activ. Activitatea se poate dezorganiza sever, putand evolua spre stari de agitatie psihomotorie sau chiar catre furor mania­cal. La batrani, aceasta hiperactivitate este epuizanta, asociindu-se frecvent cu stari confuzionale si complicatii somatice, in special cardiovasculare. Maniacalul deranjeaza anturajul deoarece nu doarme, nu se odihneste, vorbeste per­manent, este zgomotos atat ziua, cat si noaptea, motiv pentru care este de obicei adus la internare de catre membrii familiei sau comunitatii din care face parte. Dezinhibitia marcheaza toate sferele vietii psihice a bolnavului. Aceasta, asociata cu lipsa de discernamant, impiedica maniacalul sa aprecieze co­rect consecintele faptelor sale, motiv pentru care apar situatii cu implicatii neplacute: cheltuieli excesive care nu pot fi acope­rite, instrainarea unor bunuri pentru sume derizorii sau chiar gratuit, implicarea in situatii conflictuale cu potential medico- legal, atitudini familiare, glume nepotrivite. Instinctele suntdezinhibate. Dezinhibitia se manifesta vrecvent verbal, dar pot exista si gesturi si actiuni care sa exprime dezinhibitia sexuala.

Apetitul este crescut, maniacalul mancand mult dar, din cauza hiperactivitatii, nu exista o crestere ponderala.

Nevoia de somn este scazuta, pacientul doarme 2-3 ore, dar nu are senzatia de oboseala, in formele severe insomnia fiind totala de-a lungul unei perioade mai mari de timp.

Viata sociala, profesionala, familiala si relationala a pa­cientului este profund perturbata de prezenta sindromului maniacal.

Episodul maniacal din cadrul tulburarii afective se poate intalni sub forma de hipomanie, manie fara simptome psihotice sau mania cu simptome psihotice.

Hipomania

Reprezinta un grad usor de manie fara sa se asocieze cu halucinatii sau idei delirante. Dispozitia este crescuta usor, socializare marcata, hiperfamiliaritate, trebuinte sexuale exa­cerbate, polipragmazie, sentimente de forta, putere, bine, efici­enta mentala crescuta, logoree, iritabilitate, afectarea capacitatii de concentrare a atentiei.

Mania fara simptome psihotice

Se caracterizeaza prin aspectul dispozitiei care este cres­cuta si poate atinge diverse grade de la buna dispozitie pana la excitatie extrema; alteori dispozitia poate fi iritabila. Activita­tea este crescuta cu polipragmazie, cresterea energiei si a fortei. Ideatia apare navalnic si se exteriorizeaza prin limbaj unde intalnim logoreea. Creste presiunea de a vorbi. Face glume si calambururi contagioase in sensul ca starnesc rasul celor din jur. Atentia scade in sensul in care se pune problema de a o mentine concentrata asupra unei activitati mai mult timp. In­stinctele sunt alterate: apare scaderea necesarului de somn, dezinhibitie sexuala. Stima de sine este crescuta, exista tendinta

de a fi mereu in centrul atentiei anturajului. Exista pornirea de a cheltui excesiv, fara nicio limita, cu achizitionarea unor lucruri inutile. Tinuta vestimentara este marcata de excentrici­tati, culori vii, mimica este bogata, machiajul excesiv. Pot apare tulburari perceptuale in care aprecierea culorilor este mult mai intensa si mai frumoasa (calopsii).

Debutul este acut sau subacut cu euforie sau stare iritabi­la, perturbarea activitatii motorii prin hiperactivitate, iar varsta de debut este intre 15-30 ani.

Mania cu simptome psihotice

in cadrul acestei tulburari simptomatologia este centrata pe dispozitia expansiva, care este crescuta constant, ideile de intensitate psihotica sunt congruente cu starea de fond: autoa­preciere excesiva, grandoare, insotite de sentimente de marire. Apar si halucinatii al caror continut este de asemeni congruent cu starea timica.

Apar modificari ale ritmului, fluxului ideativ precum si a coerentei in sensul accelerarii lor: apare fuga de idei, mergand pana la salata de cuvinte unde incoerenta este totala.

Dintre simptomele intalnite amintim tulburari de atentie cu imposibilitatea mentinerii concentrarii atentiei un timp indelungat asupra unei activitati, iritabilitate, agresivitate (ade­sea heteroagresivitate), hiperactivitate cu polipragmazie, scade­rea necesarului de somn; in schimb apare cresterea apetitului. Instinctul sexual este exacerbat, are relatii sexuale intamplatoa­re cu diversi parteneri, fara masuri de protectie. Tinuta vesti­mentara este inadecvata, marcata de culori vii, stridente, componentele tinutei sunt nepotrivite. intreaga viata psihica este marcata de tahipsihie.

Tulburarea afectiva bipolara

Tulburare de dispozitie care presupune existenta unui episod maniacal in timpul vietii. Se caracterizeaza prin cele 2 tipuri de perturbari ale dispozitiei, depresiva si expansiva.

Prevalenta este de circa 1% fara diferente intre sexe, dar se pare ca este una din afectiunile subdiagnosticate mai ales cand episodul expansiv este de tip hipomaniacal. Etiologic (MJ. Georgescu) exista o vulnerabilitate genetica demonstrata prin studii efectuate pe copii proveniti din parinti cu tulburare bipolara. Ipoteza monoaminica sustine hiperactivitatea dopaminergica. Imagistica cerebrala arata ca se deceleaza largirea ventriculilor laterali cu atrofie a lobului temporal medial.

In cadrul tulburarii afective bipolare episoadele expansi­ve sunt mai rare decat cele depresive, debuteaza abrupt si dureaza in medie 4 luni iar episoadele depresive au durata mai mare, de aproximativ 6 luni. Primul episod poate debuta la orice varsta.

Tipuri de tulburare afectiva bipolara

Episod actual hipomaniacal

Episod actual maniacal fara simptome psihotice

Episod actual maniacal cu simptome psihotice

Episod actual depresiv usor sau moderat

Episoadele expansive au fost descrise anterior iar acum

vom face descrierea celor depresive.

Tipuri de tulburare afectiva bipolara (continuare)

Episod actual depresiv usor sau moderat

Episod actual depresiv sever fara simptome psihotice

Episod actual depresiv sever cu simptome psihotice

Episod actual mixt in prezent in remisiune

Prezenta episodului expansiv de-a lungul vietii individu­lui incadreaza simptomatologia depresiva in tulburarea bipola­ra, iar lipsa lui duce la stabilirea diagnosticului de tulburare

depresiva de diverse intensitati; din aceasta cauza vom trata episoadele depresive o singura data.

Tulburarile depresive

Elementele esentiale ale episodului depresiv, alaturi de modificarea dispozitiei sunt perturbarea activitatii hipnice, modificarea apetitului, pierderea ponderala, hipoprosexie si hipomnezie, dar si posibilitatea asocierii ideatiei sau actelor suicidare. Debutul este la adultul tanar, brusc sau insidios. Evolutia este de minim 6 luni urmata de remisiune completa sau partiala. Prevalenta variaza in functie de autor (citati de MJ. Georgescu): 14% (E. Moller), 6-7% (Robins), 8% (Levitan), 5% (Greenfield) care afirma ca prevalenta la femei este dubla fatta de barbati dupa 40 de ani. Prevalenta in timpul vietii (D. Prelipceanu) este de 10-25% pentru femei si 5-12% pentru barbati.

Evolutia este de obicei cu recaderi. Dintre factorii de risc asociati aparitiei depresiei (D. Prelipceanu) se mentioneaza:

Istoric de episoade depresive anterioare

Istoric familial de tulburare depresiva, in special la rude de gradul I

Tentative de suicid in antecedente

Sexul feminin

Varsta de debut inainte de 40 de ani

Perioade critice: post partum sau post avortum

Comorbidati somatice: diuretice, antihipertensive, neu- roleptice clasice

Absenta suportului social

Lipsa partenerului marital

Evenimente stres ante

Consumul de substante

Etiologie

Ipoteza monoaminica ia in considerare perturbarea a di­verse sisteme de neurotransmitatori la nivel cerebral.

Serotonina in cantitate scazuta la nivelul fantei sinaptice pare sa duca la aparitia depresiei. Drept dovada este actiunea antidepresivelor care inhiba recaptarea serotoninei (SSRI); s-a decelat scaderea receptorilor 5-HT2, scaderea precursorilor de serotonina (triptofan).

Noradrenalina este incriminata si ea in etiopatogenia de­presiei. Antidepresivele noradrenergice care blocheaza recapta­rea noradrenalinei sau antidepresivele care au actiune inhibitorie pe autoreceptorii de tip alfa 2 au efecte in tratamen­tul depresiei.

Un alt neurotransmitator la care se face referire este dopamina.

Ipoteza genetica se bazeaza pe studiile care arata ca de­presia se intalneste de 2-3 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale pacientilor cu depresie.

Ipoteza neuroendocrina se bazeza pe cresterea cortizolului care asociaza diminuare unor hormoni reglatori la nivel tiroidian, ovarian.

Clinica depresiei (descrisa dupa Sadock B.J., Sadock V.A.)

Sindromul depresiv reprezinta un sindrom complex care afecteaza dispozitia, functiile cognitive si somatice si care are ca simptom cardinal depresia. in patologia psihiatrica depresia se poate intalni ca simptom, sindrom sau boala, reprezentand entitatea cea mai frecventa.

Tulburarea dispozitiei se manifesta prin prezenta simp- tomelor sindromului depresiv: depresia si lipsa interesului si a placerii.

Depresia este greu de diferentiat de tristetea normala, cu atat mai mult cu cat majoritatea pacientilor incearca sa lege trairea depresiva prin existenta unor evenimente psihotrauma- tizante in antecedente. Spre deosebire de tristete, depresia este

persistenta, "blocata', nu se modifica in functie de factorii externi si nu poate fi controlata de pacient. Fiecare ins isi ex­prima depresia printr-un echivalent personal: tristete, durere morala, suparare, disperare, proasta dispozitie etc.

Exista cazuri in care pacientii nu-si pot identifica acest simptom, in schimb prezinta asa-numitele "echivalente depre­sive' de aspect somatoform (dureri, arsuri in diferite regiuni ale corpului) care mascheaza celelalte semne si simptome ce alca­tuiesc sindromul depresiv.

Lipsa interesului si a placerii, alaturi de depresie, este al doilea simptom important al sindromului depresiv. Clinic, este exprimat prin lipsa placerii pentru orice activitate, indiferent cat de placuta era inainte de aparitia bolii. Dispare interesul pentru oricare aspect al existentei (succesul profesional, relatii­le intrafamiliale, pasiuni anterioare, viata sexuala si, in ultima instanta, pentru ingrijirea personala). Subiectul este pesimist si lipsit de speranta, de placerea de a trai. Apare tendinta de a se izola si in acelasi timp scade dramatic capacitatea de comunicare.

in afara de cele doua simptome enumerate (depresia si lipsa interesului si a placerii) pe care pacientul le poate relata spontan sau in urma intrebarilor, la examenul psihiatric se mai pot depista o serie de semne si simptome adiacente.

Expresia clinica a sindromului depresiv este strans legata de tipul de personalitate premorbida. Anumite trasaturi ale personalitatii pot fi amplificate de depresie si pot masca tabloul depresiv care poate lua o "fatada' isterica (la personalitatile cu trasaturi histrionice), obsesiv-compulsiva (la persoanele cu trasaturi obsesiv-compulsive), anxios-hipocondriaca (la per­soanele anxioase) etc.

Aspectul depresivului poate sa fie normal in depresiile usoare. in depresiile medii si severe apare asa-numitul facies depresiv, cu o mimica ce sugereaza tristetea, cu gesturi reduse, umerii coborati, fruntea incretita. Uneori subiectul poate sa fie nelinistit sau chiar agitat.

Tulburarile cognitive

Functiile cognitive in depresie stau sub semnul inhibitiei, al incetinirii si al sentimentului de ineficienta. Acest fenomen este cunoscut sub numele de bradipsihie.

Investigarea atentiei pune in evidenta scaderea capacitatii de concentrare, simptom care este de cele mai multe ori incri­minat de bolnav, acesta afirmand ca nu mai poate citi, nu poate urmari emisiunile TV sau nu poate sa duca la bun sfarsit activi­tati cotidiene simple care necesita concentrare. Tulburarea de concentrare a atentiei se poate evidentia si in timpul examina­rii, perioada in care subiectul se concentreaza evident greu asupra discursului. Se pot administra probe simple de evaluare a atentiei (numaratoarea inversa, din trei in trei, incepand de la 100).

Memoria este perturbata: scade capacitatea de fixare a in­formatiilor, fenomen in stransa legatura cu tulburarea atentiei. Frecvent, pacientii se plang de scaderea memoriei de fixare (memoria recenta). Amintirile sunt afectate de dispozitia depre­siva, pacientul evocand in special evenimentele neplacute din viata (esecurile, umilintele) in timp ce realizarile sunt minima­lizate.

La nivelul perceptiei apar tulburari cum sunt cefaleea si tulburarile de aspect somatoform (dureri nesistematizate). Halucinatiile (auditive si vizuale) apar in depresiile de intensi­tate psihotica si sunt cel mai adesea congruente cu dispozitia depresiva.

La nivelul gandirii apar atat tulburari de forma, cat si de continut.

. Ritmul ideoverbal este incetinit, subiectul isi organizea­za cu dificultate ideile, are sentimentul de "ganduri incurcate', neclare, greu de sistematizat si de expus. Exprimarea verbala este lenta, lipsita de spontaneitate, cu perioade de latenta intre intrebare si raspuns.

Continutul gandirii este monoton, saracit, centrat pe su­ferinta actuala sau pe evenimentele care nu i-au facut placere. Pacientul este indecis, ia hotarari cu dificultate datorita nein­crederii in propria judecata. Viitorul este privit cu pesimism si lipsa de speranta.

Tematica ideativa este depresiva, aparand cu precadere:

idei de neputinta si de devalorizare, scaderea autostimei: pacientul se simte incapabil sa traiasca, sa-si desfasoare normal activitatea, isi considera viata un esec si pe sine ca fiind lipsit de calitati. Traieste totul ca pe o povara extrema, de nedepasit, se considera "un nimeni si un nimic'.

idei de vinovatie: sunt de obicei delirante, pacientul se simte vinovat in mod absurd pentru starea de neputinta in care se afla, pentru ca este "o povara pentru familie'. in depresiile psihotice ideile de vinovatie sunt delirante, pacientul considerandu-se vinovat in mod aberant pentru catastrofele familiale sau mondiale etc.

idei de sinucidere: in cele mai multe cazuri sunt ganduri recurente despre moarte ("ar fi mai bine sa mor', "viata nu merita traita' etc.); alteori sunt planuri specifice de sinucidere, iar in 15% dintre cazuri pacientii se sinucid.

Tulburari psihomotorii

La nivelul activitatii exista doua modificari importante ale activitatii: retardarea psihomotorie si nelinistea sau agitatia psihomotorie asociate de obicei cu anxietate.

Cel mai frecvent simptom intalnit este retardarea psiho­motorie. Toate sistemele de clasificare includ acest simptom ca un criteriu de diagnostic datorita importantei lui diagnostice si predictive. Se considera ca depresiile cu inhibitie psihomotorie raspund mai bine la tratamentul cu antidepresive triciclice si la terapia electroconvulsivanta.

Retardarea se manifesta la nivelul activitatii motorii: miscarile sunt lente, timpul necesar raspunsului motor esteprelungit, vorbirea este lenta, reflectand incetinirea ritmului ideativ. Retardarea extrema se manifesta prin stupoare (catatonie) depresiva, stare in care activitatea motorie a subiec­tului este practic anulata.

Lipsa energiei sau fatigabilitatea este unul dintre simp- tomele cele mai nespecifice ale depresiei. Activitatea cea mai simpla sau cel mai simplu gest devine o povara, iar efortul pe care pacientul il face este resimtit mult mai puternic de catre acesta decat cel efectuat inainte de instalarea depresiei. Depre­sivul afirma ca ii este greu sa se spele, sa se deplaseze sau sa rezolve activitati cotidiene, chiar usoare. Fatigabilitatea este resimtita ca stare de oboseala, de lipsa de putere, greu de dife­rentiat de fatigabilitatea prezenta in afectiunile somatice severe. De altfel, subiectul depresiv afirma ca se simte "epuizat fizic', "bolnav' in sensul somatic al cuvantului. in urma unor cerce­tari recente se considera ca retardarea psihomotorie ar putea avea semnificatie fiziopatologica, si anume ca aceasta ar putea indica anomalii concomitente la nivelul cailor de transmitere si structuri ale creierului legate de sistemul dopaminergic.

Tulburarile de apetit alimentar sunt reprezentate de inapententa sau ceva mai rar, de cresterea apetitului. Inapententa conduce la scaderea in greutate, care in depresiile severe poate lua aspecte dramatice. Cresterea apetitului se intalneste de obicei in depresiile cu trasaturi atipice, alaturi de hipersomnie.

Insomnia sau hipersomnia. Pot exista atat insomnii de adormire, insomnii mixte, cat si insomnii tardive, ultimele fiind cele mai frecvente si mai specifice pentru episodul depresiv major. in aceasta din urma forma subiectul se trezeste cu cateva ore inainte de ora obisnuita si nu readoarme. Somnul este superficial, cu cosmaruri, neodihnitor. Insomnia amplifica tulburarea functionarii sociale prin accentuarea fatigabilitatii si a tulburarilor de concentrare.

Depresia poate avea urmatoarele comorbiditati: anxietate si atacuri de panica, abuzul de substante frecvent alcool, suicidul.

Episodul depresiv usor (ICD 10)

Este valabil doar pentru primul episod. Se manifesta prin fatigabilitate crescuta aparuta precoce, dispozitie depresiva. Dureaza minim 2 saptamani si evolueaza prin pierderea intere­sului si a placerii, reducerea elanului vital, dificultati in inde­plinirea activitatilor profesionale.

Simpotomatologia descrisa se incadreaza in episodul de­presiv usor fara simptome somatice. in cazul asocierii de simp- tome de tip somatic luam in discutie episodul depresiv usor cu simptome somatice care au intensitate variabila si localizari multiple.

Episodul depresiv mediu sau moderat

Simptomele au un grad mai mare de severitate, cu un numar mai mare de simptome, care evolueaza minim de 2 saptamani. Se caracterizeaza prin aparitia invalidarii sociale si familiale. Si aici discutam de episodul depresiv mediu fara simptome somatice, dar si de episodul depresiv mediu cu simp­tome somatice care au intensitate mai mare, numar crescut de organe afectate.

Episodul depresiv sever fara simptome psihotice

Simptomele depresive sunt elocvente si se materializeaza prin: sentimente de culpabilitate, devalorizare, agitatie psiho­motorie sau lentoare marcata, scaderea capacitatii de concen­trare a atentiei; memoria este afectata prin scaderea capacitatii de fixare a informatiilor. Cenestopatiile sunt prezente mai ales la nivelul capului; cefaleea este frecvent incriminata. Apar invalidarea profesionala, sociala si familiala, riscul suicidar. Acest episod presupune prezenta sindromului somatic.

Episodul depresiv sever cu simptome psihotice

Simptomele depresive sunt asociate cu ideatie deliranta cum sunt ruina, saracia, negatia, culpabilitatea, incapacitatea si cu halucinatii auditive: comentative negative care il acuza, il condamna, il batjocoresc, halucinatii olfactive cu mirosuri dezagreabile. Apare bradikinezie pana la stupoare.

Tulburarea depresiva recurenta

In aceasta afectiune varsta de debut, severitatea, durata si frecventa episoadelor depresive sunt variate. Cel mai des debu­tul este in a 5-a decada de viata, mai frecvent la femei, iar durata unui episod este intre 3 si 12 luni, in medie 6 luni. Re- misiunile sunt complete iar perioada interepisodica este de buna calitate.

Tulburari persistente ale dispozitiei

Ciclotimia

Se caracterizeaza prin alternarea unor stari de depresie cu episoade hipomaniacale, stari care nu sunt in concordanta cu evenimentele traite de pacient. Intensitatea simptomatologiei are aspect subclinic ceea ce face dificil diagnosticul. Debutul apare la adultul tanar si are evolutie indelungata care alterneaza cu intervale de dispozitie normala. Tulburarea apare mai frec­vent la femei.

Distimia

Se defineste ca fiind o tulbufare a dispozitiei depresiva persistenta manifestata printr-o stare de tristete, cu greutate in initierea unor actiuni, fatigabilitate precoce, tulburari ale som­nului cel mai adesea insomnii, modificarea apetitului cel mai frecvent inapetenta, nu se mai pot bucura de lucruri care inainte le faceau placere. Orice activitate pare un obstacol de netrecut, iar initierea unei activitati este foarte dificila. Perioadele de boala se intercaleaza cu perioade de afectivitate normala.

Formele de distimie se clasifica dupa varsta de debut:

Forma precoce are debutul pana la 21 de ani.

Forma tardiva in care debutul apare dupa 21 de ani.

Sustinerea diagnosticului de distimie se face pe durata

simptomatologiei de cel putin 2 ani, iar evolutia este uneori indefinita.