Tumorile intestinului subtire si gros

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE SI GROS

CLASIFICARE

A. POLIPII NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)

Polipii hiperplazici

Polipii hamartomatosi

o    Polipi juvenili

o    Polipi Peutz-Jeghers

Polipii inflamatori

Polipii limfoizi

B. LEZIUNI EPITELIALE NEOPLAZICE

Benigne

o    Adenoame*

Maligne

o    Adenocarcinoame*

o    Tumori carcinoide

o    Carcinomul zonei anale

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE

Desi intestinul subtire reprezinta 75% din lungimea intregului tract gastro-intestinal, tumorile de la acest nivel reprezinta doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o usoara preponderenta pentru cele benigne.

Tumorile benigne de la nivelul intestinului subtire includ:

q Adenoamele

q Sindromul Peutz-Jeghers

q Tumorile mezenchimale stromale

Tumorile maligne de la nivelul intestinului subtire includ:

q Adenocarcinoamele

q Tumorile carcinoide

q Limfoamele intestinale primare

q Tumorile metastatic

ADENOAMELE

majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vater

o apar de obicei la pacientii cu varste cuprinse intre 30-90 de ani, cu un varf al incidentei in decada a saptea

Manifestarile clinice - depind de marime si de localizare:

o Adenoamele mici sunt de obicei asimptomatice, cu exceptia localizarii la nivelul ampulel lui Vater, cand determina obstructia fluxului biliar.

o Adenoamele mari sunt de obicei de tip vilos si se asociaza cu obstructie intestinala, sangerare sau invaginare. Acestea prezinta un risc mai mare de transformare maligna si de aceea sunt considerate leziuni premaligne.

o Adenoamele multiple duodenale apar frecvent in cadrul polipozei familiale multiple, dar de obicei acestea raman mici.

Aspectul macroscopic

Prezinta acelasi caracteristici ca si cele de la nivelul intestinului gros, fiind clasificate in forme tubulare, viloase si tubuloviloase

Majoritatea sunt adenoame sesile si viloase

Aspectul microscopic se aseamana cu cel al adenoamelor de la nivelul intestinului gros, cu o usoara preponderenta a celulelor columnare de tip absorptiv. ( 33)

SINDROMUL PEUTZ - JEGHERS

Definitie - afectiune congenitala cu tranzmitere autozomal dominanta caracterizata prin prezenta polipilor intestinali hamartomatosi si pegmentari melanice mucocutanate, localizate in special la nivelul fetei, mucoasei bucale, maini, picioare, regiunile genitale si anale.

Majoritatea polipilor sunt localizati la nivelul intestinului subtire, dar se mai pot intalni si la nivelul stomacului si intestinului gros. De obicei sunt considerati benigni, desi in 3% din cazuri poate apare adenocarcinomul

Manifestari clinice: de obicei este o afectiune asimptomatica, diagnosticul in unul din patru cazuri se pune pe baza manifestarilor cutanate; totusi pot apare simptome datorate obstructiei sau invaginarii.

ADENOCARCINOAMELE

Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subtire apar la nivelul duodenului, in special la nivelul regiunii periampulare, pacientii prezentandu-se cu icter nedureros, sangerare sau cu pancreatita

Afectiuni asociate cu un risc crescut de aparitie a adenocarcinomului:

boala celiaca,

boala Crohn,

polipoza adenomatoasa familiala.

Aspect macroscopic

Carcinoamele ampulare se prezinta sub forma unor tumori polipoide sau ulcerate .

In orice alta zona a intestinului subtire, de obicei au o dispozitie circumferentiala .

Aspect microscopic

Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat diferentiate

Se pot intalni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule in inel de peceta sunt rare.

Adenocarcinoamele ampulare sunt in principal de tip intestinal.

TUMORILE CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine - NET)

Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potential mic de metastazare, cu localizarea cea mai frecventa la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca frecventa fiind la nivelul bronhiilor)

Frecvent, apar intre a 5-a si a 6-a decada de viata, cu o usoara preponderenta la sexul feminin, pacientii tineri si cu tumori carcinoide multiple avand prognosticul cel mai prost.

Reprezinta 20% din tumorile maligne ale intestinului subtire, cu originea la nivelul celulelor endocrine. Au o crestere lenta, dar infiltreaza tot peretele intestinal determinand ingustarea acestuia.

La nivelul intestinului tumorile carcinoide se intalnesc cel mai frecvent la nivelul apendicelui, urmat de rect, in general fiind tumori de dimensiuni mici si cu o agresivitate scazuta. La nivelul ileonului, a doua localizare ca frecventa, sunt de obicei tumori multiple, cu o agresivitate mai mare.

Se caracterizeaza prin secretia activa de:

o   hormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon, bombensina, calcitonina

o   amine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, in prezenta metastazelor hepatice, este eliberata in venele hepatice determinand aparitia sindromului carcinoid, caracterizat prin diaree, cianoza, teleangiectazie, leziuni cutanate si leziuni cardiace valvulare

Aspectul macroscopic al tumorilor carcinoide ( 35 A, B)

Tumorile carcinoide invadeaza peretele intestinal si impreuna cu fibroza si cu hiperplazia musculara neteda determina ingustarea lumenului intestinal

In mod tipic aceste tumori sunt galbene dupa fixarea cu formalina

Aspectul microscopic al tumorilor carcinoide

tumorile carcinoide isi au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la nivelor bazei criptelor, epiteliul supraiacent fiind usor elevat si uneori ulcerat

celulele tumorale

sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu putine mitoze atipice

in mod clasic, au un aranjament sub forma de insule, in care celulele periferice pot fi dispuse in palisada (36 A,B)
Limfoamele intestinale primare

La nivelul intestinului se intalnesc doua tipuri majore de limfoame, cu caracteristici epidemiologice, clinice si patologice distincte: tipul vestic si tipul  mediteranean

Limfomul de tip vestic

sunt tumori cu originea la nivelul tesutului limfoid prezent in mod normal la nivelul mucoasei si submucoasei superficiale, denumit si tesut limfoid asociat mucoasei ↔ MALT

ocupa locul doi ca frecventa din toate tumorile maligne ale intestinului subtire in tarile industrializate

de obicei afecteaza adultii de peste 40 de ani si copii mai mici de 10 ani

Manifestari clinice

durere abdomianla cronica, diaree, degete "in bete de tobosar"

diaree si scadere ponderala, ce reflecta prezenta unui sindrom de malabsortie

frecvent apare sangerarea oculta, dar poate apare si hemoragie masiva acuta

Complicatii:

obstructie intestinala

invaginare

perforatie

Limfomul de tip vestic

Aspect macroscopic

↔ este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub forma:

unei formatiuni tumorale ce proemina in lumenul intestinal

unei ingrosari difuze segmentale a peretelui gastric

formatiune tumorala elevata, ulcerata

noduli mucosi dispusi sub forma de placi

Aspect microscopic

o Se pot intani toate variantele de limfoame

o Cele asociate cu boala celiaca tind sa fie limfoame cu celule T

Limfomul de tip mediteranean

reprezinta mai mult de doua treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului subtire in tarile in curs de dezvoltare, in special la barbatii tineri cu un status socio-economic scazut.

se asociaza cu boala lanturilor grele, afectiune proliferativa a limfocitelor B ce secreta lanturile grele ale Ig A , dar fara lanturile usoare

afecteaza in special duodenul, sau chiar tot intestinul subtire

TUMORILE INTESTINULUI GROS SI RECTULUI
POLIPII

Definitie - masa tisulara ce proemina in lumenul intestinal

Clasificare (39 )-in functie de:

Modalitatea de atasare la peretele intestinal - sesili sau pediculati (cu un pedicul discret)

Potentialul neoplazic - benigni sau maligni

Aspectul histopatologic

o   Polipii se pot forma ca urmare a unei maturatii anormale a mucoasei sau datorita inflamatiei polipi non-neoplazici, care nu au un potential malign (ex. polipii hiperplazici)

o   Polipii care se formeaza la nivelul epiteliului, ca urmare a unei proliferari sau displazii epiteliale sunt denumiti polipi adenomatosi sau adenoame. - sunt leziuni neoplazice, cu evolutie spre carcinom

! Anumite leziuni polipoide pot fi determinate de tumori murale sau subseroase. In orice caz, ca si la stomac sau intestinul subtire, termenul de polip este folosit doar pentru acele leziuni care isi au originea la nivelul epiteliului mucoasei.

Polipii non-neoplazici includ

Polipii hiperplazici

Polipii hamartomatosi

Polipii inflamatori - pseudopolipi

Polipii limfoizi

1. Polipii hiperplazici

reprezinta aproximativ 90% din toti polipii epiteliali de la nivelul intestinului gros

apar ca urmare a scaderii turnoverului celulelor epiteliale si acumularii de celule mature la suprafata

Macroscopic - sunt polipi epiteliali de dimensiuni mici (de obicei < 5cm in diametru), ce se prezinta sub forma unor formatiuni elevate ale mucoasei, sesile, de forma hemisferica,cu suprafata neteda,de obicei localizate la varful pliurilor mucoasei (40 A)

Microscopic - sunt alcatuiti din glande bine diferentiate si cripte tapetate de celule epiteliale ne-neoplazice, majoritatea prezentand o diferentiere in celule caliciforme mature si celule absorptive, dar fara displazie.Criptele sunt alungite si prezinta dilatatii chistice ( 40 B)

2. Polipii hamartomatosi

Sunt malformatii ale glandelor din stroma; apar sporadic sau in cadrul sindroamelor genetice

2.1. Polipii juvenili (polipii de retentie)

reprezinta malformatii hamartomatoase ale epiteliului mucoasei si laminei proprii, majoritatea aparand la copii sub 10 ani

Macroscopic

sunt leziuni,de obicei unice, localizate  in special la nivelul rectului, dar pot apare in orice zona a intestinului,de obicei pediculate, cu un diametru de pana la 2 cm; prezinta o suprafata neteda, rotunda

Microscopic

se caracterizeaza prin prezenta de tubuli epiteliali dilatati si chistici, plini cu mucus, situati intr-o stroma fibrovasculara ( 42 A,B)

frecvent apar eroziuni la nivelul suprafetei epiteliale

2.2 Sindromul polipozei juvenile familiale

reprezinta asocierea dintre un istoric familial de polipi juvenili si prezenta a mai mult de 5 polipi juvenili situati de-alungul colonului

acesti pacienti prezinta un risc crescut pentru carcinomul gastrointestinal

2.3. Polipii Peutz-Jeghers

Se asociaza cu sindromul Peutz-Jegher: pigmentare muco-cutanta si multiple hamartoame gastro-intestinale.

3. Polipii inflamatori - pseudopolipi

reprezinta arii de mucoasa regenerativa, inflamata, inconjurata de ulceratii

apar de obiei in cadrul bolii Chron sau rectocolitei ulcero-hemoragice; se mai pot intalni si in dizenteria bacteriana sau colita amoebiana

nu sunt leziuni precanceroase

Microscopic

sunt alcatuiti dintr-o proportie variabila de glande mucoase distorsionate si inflamate, adesea in asociere cu un tesut de granulatie

procesul de vindecare se realizeaza prin prezenta unui epiteliu regenerativ alcatuit din celule mari, bazofilice.

4. Polipii limfoizi

reprezinta o varianta normala de dispozitie a tesutului limfatic intramucos, frecvent intalnita la nivelul rectului. Sunt leziuni benigne si de obicei asimptomatice

pot apare la orice varsta,mai frecvent la sexul feminin

Macroscopic - se prezinta de obicei sub forma unor noduli sesili, unici, de la cativa milimetri la 5 cm in diametru. Rar, se pot intalni leziuni multiple ce confera mucoasei un aspect "pietruit"

Microscopic - acesti polipi sunt acoperiti de o mucoasa intacta si sunt alcatuiti din foliculi limfoizi proeminenti cu centrii germinativi
Polipii adenomatosi (ADENOAME)

Definitie - Adenoamele sunt neoplasme intraepiteliale, ce variaza ca marime de la leziuni mici, adesea pediculate la leziuni mari , care sunt de obicei sesile.

Prevalenta

20% - 30% apar inainte de 40 de ani

40% - 50% dupa 60 de ani

exista o predispozitie familiara, rudele de gradul I ale unui pacient cu adenom prezentand un risc de patru ori mai mare atat de a avea un adenom sau un carcinom colorectal fata de populatia generala.

Clasificare - in functie de arhitectura epiteliala

Adenoame tubulare

cand adenomul este alcatuit din peste 75% din glande tubulare;

sunt cele mai frecvente forme

majoritatea sunt mici si pediculate

Adenoame viloase

cand adenomul prezinta peste 50% din suprafata proiectii viloase;

reprezinta 1% din adenoame

de obicei sunt leziuni mari si sesile

Adenoame tubuloviloase - adenomul contine ambele tipuri de arhitectura epiteliala, din care doar 25%-50% proiectii viloase; reprezinta 5% - 10% din adenoame

Riscul de transformare maligna depinde de:

Marimea polipului

Arhitectura histologica

Gradul de displazie epiteliala

Riscul este mic la leziuni mai mici de 1 cm in diametru, dar este mare la adenoamele viloase mai mari de 4cm, acestea asociindu-se frecvent cu displazia severa a epiteliulu.

Nu toate adenoamele sunt polipi proeminenti in lumenul intestinal. Unele adenoame sunt "plate" si pot fi identificate numai la examinarea histopatologica a probei tisulare. Aceste adenoame sunt denumite adenoame plate sau adenoame microscopice.

Aproximativ jumatate din polipii adenoamtosi ai colonului sunt localizati la nivelul regiunii rectosigmoidiene

Manifestari clinice

o Adenoamele tubulare si cele tubuloviloase pot fi asimptomatice, dar majoritatea sunt descoperite ca urmare a prezentei anemiei sau a sangerarilor oculte.

o Ademoamele viloase sunt mult mai frecvent simptomatice, adesea fiind descoperite datorita rectoragiilor; rar ele pot secreta cantitati mari de mucu alcatuit din proteine, potasiu, acest lucru determinand fie hipoproteinemie sau hipokalemie

Adenoamele tubulare

Majoritatea (90%) sunt localizate la nivelul colonului (restul se pot intalni la nivelul stomacului sau intestinului subtire, in special la nivelul regiunii ampulare)

De obicei sunt unici sau se pot intalni 2-3 polipi distribuiti la intamplare de-alungul colonului.

Macroscopic (43 A,B)

De obicei sunt leziuni pediculate, cu dimensiuni de 2 - 2,5 cm in diametru, cu suprafata externa in mod tipic neteda sau usor boselata. Unele adenoame, in special cele cu dimensiuni mici sunt sesili. L a sectionare se poate observa pediculul tapetat de un epiteliu adenomatos

Adenoame tubulare - aspect microscopic

Pediculul este alcatuit din tesut fibroconjunctivsi vase sanguine (cu originea de la nivelul submucoasei), acoperit de obicei de o mucoasa colonica normala.

Polipul propriu-zis este alcatuit din tubi epiteliali, cu ramificari excesive, regulate sau neregulate.(44 A,B). Glandele tubulare au ca suport  o stroma fibrovasculara similara cu lamina proprie normala.

Indiferent de marimea adenoamelor, glandele tubulare sunt tapetate de un epiteliu displazic (neoplazic) ce se prezinta sub forma unui epiteliu inalt, hipercromatic, ce poate prezenta sau nu vacuole cu mucina ( 44 C)

Desi majoritatea adenoamelor tubulare prezinta un grad mic de displazie epiteliala, totusi o cincime (in special adenoamele tubulare mari) prezinta leziuni displazice de grad inalt ( 44 D), uneori asociate chiar cu modificari maligne, limitate la nivelul mucoasei (carcinom intraepitelial), frecvent cu pattern cribriform sau papilar. Adenoamele cu un grad mare de displazie prezinta glande tubulare conglomerate, care variaza mult atat ca marime cat si ca forma.

Invazia carcinomatoasa la nivelul submucoasei pediculului reprezinta un adenocarcinom invaziv

Atata timp cat zona displazica este limitata la nivelul submucoasei, leziunea este curabila doar prin rezectia polipului.

Adenoamele viloase

De obicei apar la persoanele in varsta, cel mai frecvent la nivelul rectului sau regiunea rectosigmoidiana

Aspect macroscopic

o   de obicei se prezinta sub forma unor leziuni elevate (1-3 cm deasupra mucoasei) mari (de obicei peste 2 cm, dar pot ajunge la 10 -15 cm in diametru), sesile, cu o baza larga de implantare

o   suprafata externa are aspect conopidiform

o   se pot intalni si sub forma unor leziuni mici, pediculate

Adenoame viloase - aspect microscopic

Adenoamele viloase sunt alcatuite din proiectii digitiforme, subtiri, inalte care se aseamana cu vilii intestinului subtire ( 46 A). Ele sunt tapetate la exterior de celule epiteliale neoplazice, uneori de un epiteliu columnar foarte dezorganizat ( 46 B) si au ca suport un ax alcatuit din tesut conjunctiv fibrovascular, corespunzator laminei proprii normale.