Tuberculoza pulmonara

TUBERCULOZA PULMONARA

Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa produsa de bacilul Koch, cu evolutie cronica si raspandire larga si care afecteaza preponderent populatia adulta. Este cea mai importanta boala transmisibila din lume, in crestere marcata, de la an la an, cu mortalitate mare, desi este vindecabila.

Etiologia tuberculozei: factorul determinant este bacilul tuberculozei identificat de savantul german Robert Koch (1834 - 1910) in 1882 (de unde si numele de bacilul Koch), denumirea stiintifica fiind insa Mycobacterium tuberculosis. Numele Mycobacterium vine de la Myces (ciuperca, mucegai) si bacterion (bastonas) in limba greaca. Astazi se stie ca in natura exista mai multe specii de bacilli Koch. Intre timp au fost identificate peste 50 de specii noi strict patogene, oportuniste sau exclusiv saprofite (marea majoritate).

Mycobacteriile sunt, din punct de vedere morfologic, bacilli usor curbati, formind frecvent mici aglomerari. In general, sunt organisme pleomorfe (alungite), cu mare variabilitate morfologica (pot avea forme cocoidale, pot fi foarte mici sau, dimpotriva, gigantice).

Celula micobacteriana este formata din membrana si protoplast, diferentiat in citoplasma si corp nuclear. Citoplasma este delimitata spre exterior de o membrana citoplasmatica prin care se separa de peretele celular. Peretele celular al micobacteriilor, compus din trei straturi, are cea mai complexa structura cunoscuta pina acum si un continut foarte bogat in lipide (60 %).

Antigenele micobacteriene au o structura imunologica foarte complexa si pot fi clasificate in antigene solubile (citoplasmatice) si antigene insolubile (aglutinine), legate de lipidele peretelui celular. Un amestec complex si bine standardizat de antigene micobacteriene denumit tuberculina este folosit, in mod curent, pentru descoperirea infectiei tuberculoase (IDR - intradermoreactie la tuberculina).

Din punct de vedere imunologic tuberculoza este un exemplu clasic de boala cauzata de un agent patogen, fata de care organismul reactioneaza prin raspuns imun de tip celular (mediat de limfocitele T, timodependente). Raspunsul imun in tuberculoza are doua componente: una de rezistenta imuna (capacitatea de a localiza si a limita sau exclude diseminarea bacililor Koch intr-o reinfectie) si alta de hipersensibilitate (la bacilii  reinoculati)

-Testul la tuberculina ( IDR) este cel mai frecvent folosit pentru a stabili existenta si amploarea reactiei de hipersensibilitate la antigene tuberculinice a unei persoane.

In tara noastra se utilizeaza tehnica injectarii intradermice (Mantoux) a solutiei PPDIC-65. Se injecteaza strict 0, 10 ml si strict intradermic. Citirea rezultatului se face dupa 72 ore, desi locul injectarii se urmareste si pina atunci. La persoanele infectate anterior (deci sensibilizate), la locul injectarii se constata o reactte constind din eritem-edem-induratie chiar dupa numai 6 ore si atinge maximul de intensitate dupa 36-60 ore; se retrage in urmatoarele zile. Pe locul reactiei poate persista o perioada indelungata o zona de hiperpigmentare. Se considera pozitive reactiile care au diametrul de 10 mm sau mai mult (testul la tuberculina - IDR pozitiv).

-Investigatia bacteriologica este esentiala pentru diagnosticul etiologic al tuberculozei, pentru evolutia si aprecierea eficacitatii tratamentului administrat.

Cel mai frecvent examinata este sputa pentru punerea in evidenta a bacilului Koch. Esantionul de expectoratie spontana sau matinala trebuie sa contina secretii profunde ale arborelui bronsic, nu secretii orofaringiene, nazale sau saliva. Dar, sunt utile si alte tehnici ca:

" spalatura bronsica" - colectarea expectoratiei dupa instilarea traheala a  -10 ml solutie calduta de Xilina 1 %;

"aspiratul bronsic" obtinut prin examen fibro (bronho) scopic sau "lavajul bronhoalveolar";

recoltarea matinala a secretiilor gastrice-"aspiratul sau spalatura gastrica".

Rezultatul unui examen bacteriologic este sinteza informatiilor furnizate de o succesiune de 3 pina la 5 produse.

fragmentele bioptice - lichidul cefalo-rahidian, pleural, pericardic, ascitic, sinovial, urina sau singele (hemocultura) - sunt, de asemenea, esantioane utile pentru identificarea bacteriologica a bacilului tuberculozei, mai ales cu localizari in afara plaminilor.

examenul microscopic al frotiului pe lama de "sputa imbogatita", folosind diverse tehnici pentru o evidentiere mai usoara, sau a altor produse, este de baza.

Acid-alcoolo rezistenta este caracterul definitoriu pentru genul mycobacterium (dificultatea de colorare si de decolorare ulterioara cu un amestec de acid-alcool). Dupa uscare la temperatura camerei frotiul este "fixat" prin incalzire sau tratare cu alcool metilic.

Prin coloratia speciala Ziehl Nielsen se pun in evidenta bacilii Koch.

O prima colorare se face cu solutie de fuxina fenolata, 10 minute la cald (se incalzeste lama). Dupa indepartarea solutiei de fuxina, prin varsare si spalare, se face decolorarea frotiului cu amestec acid-alcool timp de 1-4 minute, la temperatura camerei; amestecul extrage colorantul din toate elementele prezente in frotiu cu exceptia elementelor structurale care sunt "acid-alcoolo-rezistente". Dupa o noua "spalare" cu apa se face "recolorarea" cu albastru de metilen timp de 1-3 minute la temperatura camerei. Tot fondul lamei apare colorat in albastru, in afara de bacilii Koch care apar colorati in rosu. Deoarece acesti bacilli au rezistat decolorarii cu acid-alcool au fost numiti bacilli acido-alcoolo-rezistenti.

insamintarea (cultivarea) mycobacteriei tuberculosis pe mediu imbogatit Lovenstein-Jensen are o mai mare specificitate: precizeaza specia, confirma viabilitatea bacilara, testeaza sensibilitatea la tratament.

Patogeneza tuberculozei demonstreaza faptul ca tuberculoza este o boala infecto-contagioasa cu transmitere, mai intodeauna, aeriana. Nu este o boala familiala, mostenita. Principala sursa de infectie o reprezinta bolnavii cu tuberculoza pulmonara, in special inainte de recunoasterea si tratarea bolii, gasiti pozitivi in urma examenelor microscopice (mai ales bolnavii cavitari). Acesti bolnavi elimina in spatiul inconjurator, prin tuse, stranut, cintat, unitati minuscule infectate ( nvizibile), care se raspindesc rapid in incapere. Inhalarea unor astfel de particule Pflugge realizeaza infectia persoanelor sanatoase care locuiesc in acelasi spatiu.

Exista mijloace de combatere a infectiozitatii spatiilor locuite de bolnavii contagiosi, prin expunere la radiatii ultraviolete sau ventilatia simpla si frecventa a incaperilor.

Transmiterea tuberculozei provocata de un bacil bovin (mycobacterium bovis) se realizeaza, preponderent, pe cale digestiva, prin lapte si derivatele sale (acestea au rol de mediu de cultura dupa colectare sau lapte provenind de la animale cu mastita tuberculoasa). Aceasta posibilitate de transmitere s-a redus insa foarte mult prin obligativitatea pasteurizarii laptelui.

Dezvoltarea si evolutia tuberculozei trebuie inteleasa ca un rezultat al unor confruntari permanente intre bacilul care paraziteaza si se multiplica intr-un organism gazda si reactia acestuia (a organismului) prin toate mijloacele. Propagarea infectiei are loc pe cale bronhogena, sanguina si limfatica. Depunerea micobacteriilor pe suprafata alveolara dupa inhalarea unei unitati infectante determina constituirea leziunilor initiale in infectia tuberculoasa (focar pneumonic predominant aplicat). Leziunile tuberculoase in plamin sunt de doua tipuri: leziunea proliferativa (reflecta prezenta unui numar redus de bacilli) si leziunea exsudativa (reflecta existenta locala a unei unitati mai mari de bacilli). Cele doua tipuri de leziuni se intilnesc frecvent concomitent, localizate in zone diferite ale plaminului. Leziunile (primoinfectia) evolueaza spre diferite forme de boala. Aceasta evolutie este legata si de prezenta factorilor favorizanti implicati: genetici, constitutionali, alimentari (subalimentatia), surmenajul fizic, virsta, boli alergizante sau debilitante, stari fiziologice deosebite (alaptarea, sarcina), terapeutica (corticoterapia). Acesti factori determina un dezechilibru in defavoarea organismului gazda.

Epidemiologia tuberculozei: este necesara cunoasterea raspindirii bolii pentru a putea lua masurile corespunzatoare. Raspindirea in intreaga lume ne  determina sa vorbim de "pandemie". Tuberculoza se manifesta fie ca o afectiune endemica (cu numar anual de bolnavi relativ constant) si ocazionala, cind capata aspecte epidemice.

Indicatorii epidemiometrici folositi sunt:

mortalitatea - numarul anual de decese datorate tuberculozei, raportat la 1000 locuitori.

incidenta (morbiditatea) - numarul de imbolnaviri (si reimbolnaviri) aparute intr-un an, intr-un anumit teritoriu, raportat la 1000 locuitori.

prevalenta tuberculozei - reprezinta numarul de cazuri de tuberculoza existente intr-o populatie, la un moment anume, exprimat la 1000 locuitori.

indicatorii bazati pe testul tuberculinic: a) prevalenta infectiei (proportia de teste pozitive ca urmare a unor primoinfectii naturale la sute de personae); b) riscul anual de infectie (incidenta infectiei) reprezinta procentul din populatie care a fost infectat (sau reinfectat) cu bacilul tuberculozei in decurs de un an (rata anuala de infectie).

Pe baza acestor indicatori, se poate afirma ca tuberculoza pulmonara in tara noastra constituie, inca, o problema. Aproximativ 90% din totalul imbolnavirilor de tuberculoza afecteaza aparatul respirator (10% este tuberculoza extrapulmonara-ganglionara, meningeala, osteo-articulara, uro-genitala, intestinala, peritoneala, cutanata etc.). Din punct de vedere clinic se deosebesc doua etape in evolutia tuberculozei pulmonare: tuberculoza primara si tuberculoza secundara.