Tratamentul intoxicatiilor

TRATAMENTUL INTOXICATIILOR

In cazul unei intoxicatii , tratamentul se efectueaza dupa un protocol care include aproximativ urmatoarele etape :

se sustin funtiile vitale , respiratorie si cardiaca ,

sunt evaluate functiile neurologice si sunt tratate starile convulsive ( in cazul deprimarii SNC sunt descries mai multe detalii - Tabel I.4. - , care permit definirea starii neurologice a subiectului si aprecierea evolutiei lui in timpul tratamentului ) ,

se trateaza symptomatic alte simptome majore ,

se determina cat mai repede posibil substanta care a cauzat intoxicatia si se stabileste calea de patrundere a acesteia in organism si modul sau de actiune toxica,

se aplica tratamentul toxicologic specific care consta in indepartarea substantei toxice din organism si neutralizarea ei sau a efectelor sale prin antidotism .

Tabel I.4. Starea neurological - stadii de deprimare SNC

1. Indepartarea substantelor toxice se face in functie de calea de patrundere in organism .

1.1. Substantele toxice care patrund pe cale orala ( prin ingerare ) sunt indepartate prin epurare gastrica ( evacuarea continutului gastric si intestinal ) , care se poate realize prin :

- provocarea vomei , prin stimulare mecanica sau prin administrare de emetice ( ex. Siropul de Ipeca , apomorfina , solutie salina ) ,

- spalaturi gastrice ,

- administrare de purgative ( ex. Sulfat de sodium , sulfat de magneziu , manitol 25% , ulei de ricin , colestiramina ) ,

- clisme .

Purgatia este contraindicate atunci cand s-au ingerat substante toxice corozive sau cand intoxicatul prezinta varsaturi si diaree incoercibile ( pentru a se evita inducerea sau agravarea unui dezechilibru hidroelectrolitic ) .

1.2. Substantele toxice care patrund pe cale pulmonara pot sa lezeze sau nu caile respiratorii , absorbindu-le rapid in circulatia sistemica . Masurile de prin ajutor care se acorda urmaresc intreruperea expunerii ( se scoate intoxicatul din mediu , se indeparteaza hainele si se spala tegumentele cu multa apa ) si indepartarea substantei toxice care a patruns deja in organism prin epurare pulmonara .

Epurarea pulmonara se poate realize prin :

respiratie artificiala manuala,

reanimare cardio-respiratorie ,

oxigenoterapie - este indicate in special in coma oxicarbonica din intoxicatia cu monoxide de carbon , in intoxicatii cu gaze utilitare , in anemia hemolitica grava si in gangrene gazoasa .

1.3. In cazul substantelor toxice care pot sa patrunda prin piele se recomanda sa se indeparteze hainele sis a se spele tegumentele cu multa apa . In final se pot face clatiri cu solutii neutralizante diluate de bicarbonate de sodium sau acid acetic , in functie de caracterul acido-bazic al toxicului respectiv , iar in cazul substantelor toxice lipofile , pielea se spala cu multa apa si sapun .

1.4. Cand substanta a patruns intraocular , se spala sacul conjuctival cu foarte multa apa sau ser fiziologic . Nu se folosesc solutii neutralizante !

1.5. In cazul substantelor toxice care patrund parenteral ( i.m. sau s.c. ) sau prin intepaturi , se aplica gheata la locul de injectare sau se aplica un garou deasupra intepaturii .

1.6. Substantele toxice absorbite deja in circulatia sistemica se pot indeparta prin epurare renala sau epurare extrarenala .

Epurarea renala se face pentru grabirea aliminarii substantelor toxice excretabile prin rinichi . Exista doua metode de epurare renala :

DIUREZA FORTATA consta in cresterea debitului urinar prin tubii renali astfel incat toxicul sa fie mai repede eliminat . In acest scop se administreaza diuretice sau se ingera un volum mare de lichide ( ceaiuri calde ) .

DIUREZA OSMOTICA consta in stimularea diurezei cu ajutorul uneia sau a mai multor substante osmotic-active , care se elimina exclusiv renal ( manitol , glucoza ) . Diureza osmotica poate fi favorizata de ajustarea pH-ului urinar astfel incat sa fie blocata reabsortia tubulara :

pentru eliminarea substantelor cu character acid ( ex. Salicilati , derivati barbiturici) se alcalinizeaza urina cu substante cu character usor alcalin , cum ar fi bicarbonatul de sodium sau trihidroxiaminometanul ( THAM ) ,

pentru eliminarea substantelor cu character alcalin ( ex. Chinina , amphetamine , stricnina , fenciclidina ) se aciduleaza urina cu acid ascorbic sau clorura de amoniu.

Epurarea extrarenala se efectueaza limitat , doar in cazurile grave de intoxicatii acute . Se poate realize prin mai multe metode :

HEMODIALIZA ( rinichiul artificial ) . Sangele este condos extracorporal in aparatul de dializa unde vine in contact cu o solutie cristaloida ( care are o compozitie ionica relativ similara cu a serului sanguine ) prin intermediul unei membrane de ceolofan semipermeabile . Intre cele doua compartimente are loc transferal de substante toxice conform gradientului de concentratie , din sange in solutia cristaloida .

DIALIZA PERITONEALA consta in spalarea cavitatii peritoneale cu solutii izotonice . Substantele toxice si metabolitii lor trec din sange in lichidul de dializa prin difuzie pasiva , conform gradientului de concentratie , prin membrana peritoneala care joaca rolul de membrana semipermeabila .

Cand substanta toxica are un volum de distributie relativ mare mare ( ex. Substantele toxice care sunt stocate in tesutul adipos ) sau cand substanta toxica este puternic legata de proteinele plasmatice ( ex. Digoxina , care circula in sange in stare libera numai in procent de 3-5 % ) , aceste doua metode de epurare extrarenala nu sunt eficiente .

HEMOPERFUZIA este tehnica prin care sangele este trecut extracorporal printr-un cartus ce contine un material absorbent ( carbune activ , rasini schimbatoare de ioni sau rasini neionice ) , capabil sa retina unele substante toxice sau metabolite din sange . Metoda este eficienta in epurarea substantelor toxice cu volum de distributie mic sit imp de injumatatire lung ( ex. Derivati barbiturici ) .

EXSANGUINOTRANSFUZIA consta in sustragerea unui volum sanguine din circulatie si inlocuirea lui concomitenta cu un volum echivalent de sange de la un donator . Este o metoda prin care sunt indepartate substantele toxice nedializabile si este indicate in special :

in intoxicatii cu veninuri si toxice vegetale ,

in intoxicatii cu substante hemolizante ( ex. Hydrogen arseniat ) sau methemoglobinizante ( ex. Aniline , clorat de sodium sau potasiu ) ,

in intoxicatia acuta cu substante toxice care se leaga preponderant de proteinele plasmatice ( ex. Digitalice ) .

2. Neutralizarea substantei toxice prin antidotism

Majoritatea intoxicatiilor acute si cronice nu necesita decat un tratament symptomatic . Totusi , in cazul unor toxice , tratamentul prin antidotism este indispensabil .

Un antidote este o substanta care are capacitatea de a inactiva substanta toxica sau de a-i antagoniza efectele . Exista patru grupe de antidoturi :

a) antidoturi fizice , care retin substantele toxice prin mecanisme fizice ( adsorbtie ) ,

b) antidoturi chimice , care inactiveaza substantele toxice prin reactii chimice ,

c) antidoturi fiziologice .

Pentru ca o substanta sa poata fi utilizata ca antidote , ea trebuie sa indeplineasca anumite conditii :

san u fie o substanta toxica ,

san u aiba metabolite toxici ,

combinatia care rezulta in urma interactiunii cu substanta toxica san u fie toxica ,

sa se elimine usor din organism .

2.1. Antidoturile fizice retin substantele toxice prin adsorbtie .

CARBUNELE VEGETAL SAU ANIMAL ACTIVAT reduce absortia intestinala a unui numar foarte mare de substante ( medicamente , alcaloizi , substante volatile etc. ) . Este mai putin efficient in intoxicatiile cu baze , acizi minerali , acid boric , cianuri , anumiti compusi organoclorurati ( ex. DTT ) si organofosforici ( ex. Malation ) , compusi insolubili in apa .

Pe carbine se adsorb si metabolitii , nu numai substanta toxica . Este preferat in cazul substantelor toxice care se elimina prin bila si care prezinta circuit enterohepatic ( ex. Glutemina , antidepresive triciclice ) .

ARGILELESI BENTONITELE se folosesc in intoxicatiile cu alcaloizi .

CAOLINUL se foloseste in intoxicatiile cu alcaloizi , fenotiazine .

Antidoturile adsorbante sunt frecvent utilizate in epurarea gastrica , fie associate la lichidul folosit in spalaturile gastrice , fie in asociere cu emetice sau purgative .

2.2. Antidoturile chimice

Antidotismul chimic se bazeaza pe reactii de precipitare , neutralizare , oxido-reducere si chelatare .

Antidoturile de precipitare formeaza cu substanta toxica combinatii insolubile sau greu solubile , care se elimina din organism fie natural , fie sub actiunea unor vomitive sau purgative . Exemple :

ALBUSUL DE OU formeaza cu metalele albuminati insolubili ( exceptie : taliul )

LAPTELE formeaza precipitate cu ionii metalici

TANIUL este antidote de precipitare pentru alcaloizi , medicamente cu azot in molecula , metale grele

SOLUTIA LUGOL ( KI₃ ) formeaza precipitare cu alcaloizii ; deoarece acestea se pot dizolva in mediul acid gastric , solutia Lugol trebuie asociata cu vomitive .

SULFATUL DE SODIU ( Na₂SO₄ ) precipita ionii de bariu ( Ba²⁺ ) si plumb ( Pb²⁺ )

ZAHARATUL DE CALCIU precipita acidul oxalic

HIDROXIDUL DE MAGNEZIU

HIDROXIDUL FERIC GELATINOS este antidote de precipitare pentru arseniati  ( AsO₃^3- )

APA SULFUROASA este antidote de precipitare pentru metale .

Pentru cresterea eficientei tratamentului se pot asocia unul sau mai multe antidoturi de precipitare cu/fara substante adsorbante .

Antidoturile neutralizante se folosesc in intoxicatii cu acizi si baze .

EXTERN , dupa spalarea tegumentelor si a mucoaselor afectate cu multa apa , acizii se neutralizeaza cu solutii foarte dluate de baze slabe ( carbonat sau bicarbonate de sodium ) , iar bazele cu solutii foarte diluate de acizi organici slabi ( citric , tartic , acetic ) . Totusi , deoarece reactiile de neutralizare sunt exoterme , caldura degajata in timpul reactiilor ar putea agrava leziunile induse de acizi sau baze , de aceea in prezent este controversata eficinta utilizarii antidoturilor de neutralizare .

Din acelasi motiv este contraindicate utilizarea antidoturilor neutralizante pe cale interna in cazul unor intoxicatii cu acizi tari sau baze tari produse prin ingerare .

Antidoturile oxido-reducatoare

PERMANGANATUL DE POTASIU se foloseste in solutii diluate ( 1 : 1000 sau 1 : 5000 ) pe baza caracterului sau oxidant in intoxicatii cu :

morfina , stricnina , aconitina ;

benzen , fenoli , crezoli ;

substante volatile ;

acid cianhidric ( pe care il transforma in acid cyanic , mai putin toxic )  .

CLORAMINA SAU HIPOCLORITUL se folosesc sub forma de solutii , dar numai extern , pe baza caracterului oxidant , in intoxicatii cu arsine , iperite .

RONGALITA ( formaldehid-sulfoxilatul de sodiu ) este un antidot reducator , utilizat in intoxicatii cu arsen , bismuth , clorura mercurica ( pe care o transforma in clorurar mercuroasa , mai putin toxica ) .

Dimercaptopropanolul este antidot indicat in intoxicatiile acute cu arsen si mercur . Este contraindicate in intoxicatiile cu plumb , cadmiu si fier , ca si la pacientii cu leziuni hepatice si renale grave .

Dimercaptosuccinatul de sodium este recomandat in intoxicatia cu clorurara mercurica    ( HgCl₂ ) .

Tot in intoxicatiile cu mercur ( compusi minerali sau organici ) este eficienta mercapto-propionil-glicina .

D-Penicilamina ( Cuprenil ) se foloseste ca antidot in intoxicatii cu metale grele si in special in intoxicatiile cu cupru .

Acidul etilen-diamino-tetra-acetic ( EDTA ) este insolubil si greu absorbabil . Sarurile sale solubile sunt utilizate ca antidoturi de chelatare in intoxicatii cu numeroase metale :

EDTA-Na₂ ( Complexon III ) complexeaza ionii Ca²⁺ si este recomandat ca antidot in intoxicatiile cu digitalice ( care se caracterizeaza prin cresterea semnificativa a concentratiei serice a ionilor de calciu ) .

EDTA-Na₂Ca ( versenat de calciu ) se utilizeaza ca antidot in intoxicatiile cu plumb , nichel , crom , fier si alte metale . Este mai putin eficient in intoxicatiile cu mercur .

EDTA-Co₂ ( Kelocianor ) este antidot in intoxicatia cu cianuri , ionii de cobalt avand capacitatea de a complexa ionul cianura sub forma de hexacianobaltoat :

Co²⁺ + 6 CN^- [ Co ( CN ) ₆ ] ^4-

Diamino-ciclohexan-tetra-acetatul de sodium si calciu ( Complexon IV ) este util in intoxicatia cu cadmiu , chelatii rezultati fiind mai putin toxici decat cei dati de versenatul de calciu .

Desferoxamina ( Desferal ) este antidot utilizat in intoxicatia cu fier . Complexeaza doar ionii Fe³⁺ sin u are capacitatea de a spolia organismul de Fe²⁺ ( prezent in special in hemoglobina si citocromi ) sau alte microelemente .

Antidotismul prin imunoterapie utilizeaza anticorpi specifici care sunt dirijati spre substanta de neutralizat . Preazinta dezavantajul ca este costisitor si poate fi responsabil de accidente alergice severe . De aceea se utilizeaza limitat , fiind considerat tratament de electie in cazul muscaturilor de serpi exotici ( darn u de vipere ) .

In intoxicatia acuta cu digitalice ( digoxina , digitoxina , lanatozid C ) se utilizeaza cu success fragmente Fab de anticorpi specifici , izolati de la oi . Aceasta imunoterapie antidigitalica este in general bine tolerata si deosebit de eficienta .

2.3. Antidoturile fiziologice se pot clasifica in :

- antidoturi care neutralizeaza toxicul inainte ca acesta sa-si atinga tinta ,

- antidoturi care deplaseaza toxicul de pe organul tinta ,

- antidoturi care corecteaza efectele toxicului ( antidoturi compensatorii ) .

Antidoturi care neutralizeaza toxicul inainte ca acesta sa-si atinga tinta

Aceste antidoturi impiedica toxicul sa-si atinga tinta fie accelerand detoxifierea sa , fie blocand bioactivarea sa ( formarea unui metabolit mai toxic ) .

a) accelerarea detoxifierii

PRECURSORII DE GLUTATION ( N-acetilcisteina , metionina ) sunt utilizati ca antidote in intoxicatia acuta cu paracetamol . Paracetamolul se metabolizeaza partial la N-acetil-para-chinonimina , un metabolit deosebit de reactiv , care poate fi inactivat prin conjugare cu glutation . Cand este ingerata o cantitate importanta de paracetamol , rezervele de glutation ale hepatocitelor sunt epuizate rapid si metabolitul reactiv se va lega de macromoleculele celulare cauzand hepatoliza . Administrarea precursorilor de glutation favorizeaza inactivarea metabolitului toxic si evita producerea leziunilor hepatice .

TIOSULFATUL DE SODIU ( Na₂S₂O₃ ) se administreaza ca antidot in intoxicatia cu cianuri . El deplaseaza ionul cianura de pe citocromi si , in prezenta rodanazei , formeaza tiocianat , putin toxic :

rodanaza

Na₂S₂O₃ + CN^- SCN^- + Na₂SO₃

Citocromul este astfel eliberat si este regenerate citocrom-oxidaza , care devine din nou activa in respiratia celulara blocata anterior .

ACIDUL FOLINIC este antidote in intoxicatia cu metanol , deoarece favorizeaza transformarea acidului formic ( metabolitul toxic al metanolului ) la fioxid de carbon printr-un sistem enzymatic dependent de acidul folic .

b) reducerea sintezei unui metabolit toxic

Exemplu tipic este intoxicatia cu metanol . Acesta este bioactivat sub actiunea alcool-dehidrogenazei la formaldehida , care la randul ei este ixidata sub actiunea aldehid-dehidrogenazei la acid formic . Ambii metabolite sunt foarte toxici . Bioactivarea metanolului poate fi blocata prin administrarea de ALCOOL ETILIC , care are afinitate mai mare pentru alcool-dehidrogenaza si este metabolizat preferential . In intoxicatia acuta cu metanol se administreaza etanol astfel incat sa se asigure o alcoolemie de 0,1% , timp de mai multe zile , pana la eliminarea totala a metanolului din organism . Se mai poate folosi ca antidot 4-METIL-PIRAZOLUL , care inhiba alcool-dehidrogenaza . Spre deosebire de etanol , acesta prezinta avantajul ca nu induce acidoza metabolize sin u are actiune deprimanta asupra SNC .

Antidoturi care deplaseaza toxicul de pe organul tinta

Este un mechanism de actiune intalnit in cazul multor antidoturi .

a) prin competitie la nivelul unui anumit tip de receptori ( mechanism specific )

NALOXONA este un antagonist pur al receptorilor opioizi . Se administreaza ca antidot specific in intoxicatiile cu morfinomimetice ( corecteaza deprimarea respiratorie ) si in depistarea dependentilor de opiacee , deoarece administrarea sa declanseaza simptomele sindromului de abstinenta .

ATROPINA actioneaza inhibitor pe receptorii colinergici si antagonizeaza efectele muscarinice ale parasimpatomimeticelor .

FLIMAZENILUL este antidotul specific al benzodiazepinelor , actionand competitiv la nivelul receptorilor benzodiazepinici .

b) oxigenoterapia in intoxicatia cu monoxide de carbon

Monoxidul de carbon are afinitate de 240 de ori mai mare decat oxigenul pentru hemoglobina , cu care formeaza carboxihemoglobina , incapabila sa mai transporte oxigenul la nivel tisular . Dupa intreruperea expunerii la monoxid de carbon , carboxihemoglobina disociaza lent . Prin oxigenoterapie hiperbara , cresterea paO₂ accelereaza aceasta disociere si regenereaza oxihemoglobina .

c) reactivatorii colinesterazelor

Pralidoxima (PAM sau Contrathion ) si obidoxima ( Toxogonin ) sunt antidoturi utilizate in intoxicatiile cu insecticide organofosforice . Aceste insecticide sunt inhibitori puternici ai colinesterazelor si blocheaza hidroliza acetilcolinei ( mediator endogen ) , care se acumuleaza in organism si genereaza efecte toxice . Reactivatorii colinesterazei accelereaza hidroliza xomplexului enzima-insecticid organofosforic , regenerand enzima . Sunt eficienti numai in primele 24 de ore de la producerea intoxicatiei , deoarece are loc in timp un process de imbatranire a complexului enzima-insecticid si enzima nu mai poate fi regenerata .

Antidoturile compensatorii corecteaza efectele induse de substanta toxica .

GLUCONATUL DE CALCIU corecteaza hipocalcemia indusa de fluoruri sau oxalati.

GLUCOZA se administreaza pentru corectarea hipoglicemiei induse de insulina sau sulfamidele hipoglicemiante .

FITOMENADIONA ( vitamina K₁ ) se administreaza ca antidot compensator in intoxicatia cu anticoagulante cumarinice , pentru evitarea accidentelor hemoragice .

ALBASTRUL DE METILEN se utilizeaza ca antidote in intoxicatiile cu substante methemoglobinizante , deoarece accelereaza reducerea ionului Fe³⁺ din methemoglobina , incapabila sa lege sis a transporte oxigenul la nivel tisular , la Fe²⁺ , regenerand astfel hemoglobina .