PROTEZA CHIRURGICALA

INTRODUCERE

Traumatismele, ablatia tumorilor si malformatiile congenitale majore constituie cauzele dismorfismelor grave ale teritoriului OMF, care nu intotdeauna pot fi rezolvate prin mijloace chirurgicale. Pornind de la acest aspect a aparut necesitatea de a se recurge la mijloace protetice pentru refacere morfologica si functionala.

Protezarea cranio-maxilo-faciala prin sistemele de ancorare la piesele scheletice cunoaste progrese sub aspectul eficientei protezelor.

Obiectivul protezarii cranio-maxilo-faciale este corectarea anomaliilor si refacerea functionalitatii teritoriului prin mijloace artificiale.

Proteza maxilo-faciala poate fi provizorie, ca faza intermediara, premergatoare restaurarii chirurgicale sau definitiva, in cazurile le care nu se poate practica o restaurare chirurgicala.

• dispozitivul poate fi conceput si realizat separat sau concomitent cu actul chirurgical pe care il completeaza
• tratamentul ortopedic si chirurgical in unele metode (osteosinteza cu fir de sarma sau cu placi) al fracturilor oaselor maxilare necesita dispozitive protetice de contentie a fragmentelor in pozitie redusa - dispozitive provizorii
• substituirea pierderilor importante de substanta de la nivelul masivului facial in urma rezectiilor largi, mutilante pentru tumori maligne, necesita restaurari protetice definitive.

Refacerea chirurgicala a defectului postoperator in urma rezectiilor largi pentru tumori maligne este imposibila in urmatoarele situatii:

intindere mare a pierderii de substanta,

calitatea precara a tesuturilor in urma iradierii,

varsta inaintata a pacientului,

starea generala deficitara.

Scopul utilizarii dispozitivrlor protetice in chirurgia OMF.

Metodele chirurgicale de tratament fac apel la protezele maxilofaciale pentru:

reducerea deplasarilor fracturilor,

realizarea contentiei fragmentelor,

restaurarea ocluziei,

completarea pierderilor de substanta.

Posibilitatile de refacere a tesuturilor pierdute ca urmare a traumatismelor violente sau a ablatiei tumorilor depind de insusirile materialelor folosite si de calitatea tesuturilor pe care se aplica.

Proteza maxilofaciala trebuie sa satisfaca cerinte biomecanice si estetice, fara a face compromisuri fata de cele doua conditii, ambele fiind in aceeasi masura necesare.

Tratamentul protetic prezinta o serie de limite la pacientii cu pierderi de substanta prin ablatie de tumori maligne. Aplicarea precoce a protezei in urma rezectiei tumorii are efect psihologic favorabil asupra pacientului. Tratamentul protetic de restaurare trebuie rationat de echipa interdisciplinara pentru alegerea celei mai bune solutii terapeutice.

Probleme psihologice ale purtatorilor de proteze maxilofaciale

Aceste probleme sunt determinate initial de interventia chirurgicala sau de traumatismul accidental care a determinat pierderea de substanta.

Pacientii cu mutilari faciale relationeaza dificil cu familia si cu anturajul, fiind in general predispusi la claustrare. Ei pot instala dezechilibre psihologice si psihiatrice importante, de aceea se impune si colaborarea unui specialist din acest domeniu.

Este necesara realizarea unui echilibru intre speranta insuflata de psihoterapeut si posibilitatea reala de tratament. Se poate intalni si o colaborare dificila cu pacientii aflati in stare terminala si cu cei la care se suspicioneaza o recidiva.

Influenta asupra psihicului si comportamentului pacientului mutilat postoperator sau posttraumatic depinde de:

factorul subiectiv - importanta reactiei psihologice variaza de le un individ la altul;

factorul etiologic - pierderile mari de substanta prin accidente se instaleaza brusc si la varste mai tinere, producand dezechilibre mai accentuate asupra psihicului pacientului;

factorul evolutiv - pacientul accepta mai usor o proteza imperfecta daca stie ca e cu caracter provizoriu pana la o restaurare chirurgicala.

Se intalnesc trei tipuri de comportament la pacientii cu mutilari faciale:

pacient persecutat de o anomalie de cele mai multe ori mica, de care se lamenteaza permanent, este un pacient dificil;

pacienti cu mutilari mari dupa rezectii largi pentru leziuni maligne care isi accepta situatia, fiind convinsi ca aceasta este singura cale de a supravietui;

pacienti care nu accepta mutilarea, refuza proteza chiar deca este bine realizata, deoarece nu ii permite regasirea starii anterioare.

O proteza este acceptata cu atat mai bine daca satisface in masura mai mare necesitatile de ordin functional, estetic si psihologic.

Interdisciplinaritatea protezarii maxilofaciale

In demersul complex reprezentat de restaurarea marilor pierderi de substanta ale fetei este necesara colaborarea specialistilor din mai multe domenii: chirurgi maxilofaciali, ortodonti, logopezi, oncologi, psihoterapeut, asistent social.

Speranta de viata a bolnavului cu o afectiune maligna operata a crescut mult ca urmare a progreselor tehnicilor operatorii, a posibilitatilor de tratament oncologic. De aici reiese necesitatea realizarii unui dispozitiv protetic substitutiv optim. Se impune deasemeni si o asistenta psiho-sociala adecvata pe toata perioada de supravietuire pentru consevarea rezultatelor tratamentului chirurgical, oncologic si protetic.

Clasificarea si rolul protezelor maxilofaciale

Cauzele pierderilor de substanta

agenezie

traumatism

ablatie tumorala

alte afectiuni determinante de mutilari faciale

Localizarea pierderii de substanta - pierderea unui organ sau a unei regiuni.

Dupa scopul tratamentului

restaurare protetica

de completare a actului chirurgical

dispozitiv de ghidare a cicatrizarii.

Dupa complexitatea sistemelor protetice utilizate

simple (externe sau interne),

complexe (externe si interne).

Dupa etapa de aplicare a restaurarii

provizorie,

definitiva.

In functie de sistemele de fixare a protezei, acestea pot fi ancorate pe:

ochelari,

magneti,

implante osteointegrate.

In functie de straturile anatomice pierdute, protezele pot inlocui:

piele,

muschi,

plan osos.

Tipuri de proteze

mijloace de contentie (atele, placa palatina),

proteze obturatoare, de substitutie a pierderilor de substanta dobandite postoperator,

proteze de reconstructie mandibulara (endoproteze),

proteze velopalatina aplicata in despicaturi,

proteze de contentie sau corectie,

proteza plastica faciala (piramida nazala, glob ocular, pavilion al urechii),

proteza oculo-palpebrala,

dispozitive diverse (atele utilizate pentru imobilizarea fracturilor oaselor faciale, mijloace pentru contentia grefelor osoase, placi pentru menttinerea lambourilor, gutiere pentru dirijarea cicatrizarii in plastiile de sant vestibular sau paralingual, placi de protectie in pierderile de substanta osoasa craniana).

Examenul clinic urmareste obtinerea urmatoarelor date:

date generale,

istoricul pierderii de substanta (cauze, evolutie pana la momentul prezentarii),

examenul clinic prin inspectie culege date privind regiunile fetei, simetria si inaltimea etajelor fetei,

descrierea amanuntita a pierderii de substanta (intindere, conexiunile cu cavitatile naturale ale viscerocraniului, stabilitatea si calitatea tesuturilor la marginea pierderii de substanta, prezenta proceselor evolutive - recidive tumorale, osteromielita -, sechele postradioterapie, existenta si calitatea zonelor retentive),

aspectul general al fetei.

Examenul fotografic ofera imaginea starii initiale, comparativ cu cea de dupa pierderea de substanta si este util in refacerea pierderilor de substanta cu consecinte fizionomice importante.

Etapele planului de tratament:

Educatia sanitara urmareste constientizarea pacientului, prezentarea si insusirea de catre acesta a tehnicilor de autoingrijire si pregatirea psihica.

Pregatirea nespecifica urmareste indepartarea cicatricilor retractile, a bonturilor osoase si corectia zonelor deficitare ale mucoasei.

Pregatirea specifica urmareste realizarea unor sisteme de retentie si reconstructie asociate sau nu cu implantele osteointegrate.

Leziuni traumatice ale partilor moi oro-faciale

intereseaza pielea, mucoasele, masele musculare, glandele salivare, vasele si nervii;

produse prin accidente de circulatie, accidente de munca, loviri produse de animale, agresiune, cadere, automuscare, iatrogenie, arme de foc;

leziuni traumatice inchise: echimoza, hematomul, seromul, stupoarea, zdrobirea;

letiuni traumatice deschise (plagi) - solutii de continuitate ale tegumentului sau mucoasei produse de agenti termici, mecanici sau chimici - pot fi: escoriatii, plagi.

Traumatisme dento-parodontale

factori favorizanti: leziuni carioase profunde, anomatii de structura, afectiuni parodontale distructive, proalveolodentia frontala;

clasificare:

fracturi coronare: fisura de smalt, fractura coronara nepenetranta, fractura coronara penetranta;

fracturi radiculare;

luxatii dento-parodontale: contuzia, subluxatia, luxatia cu intruzie, luxatia cu extruzie, luxatia laterala, avulsia.

tratament: - reducere si imobilizare,

replantare,

extractie.

Fracturile mandibulei

etiologie: cauze traumatice, cauze patologice (infectii osoase, tumori osoase, distrofii si displazii);

zonele de rezistenta scazuta ale mandibulei: apofiza condiliana, zona unghiului, foramenul mentonier, zona parasimfizara la nivelul caninului, apofiza alveoloara;

clasificare:

partiale (rebord alveolar), totale;

unice, duble, triple, cominutive;

complete (cu interesarea periostului si deplasare), incomplete (in lemn verde);

dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern (inchise, deschise).

clinica fracturilor de mandibula:

extraoral

edemul partilor moi

echimoze si hematoame, escoriatii si plagi,

miscari anormale ale mandibulei,

trismus,

durere,

parestezia sau anestezia n. alveolar inferior,

discontinuitatea osoasa,

mobilitatea patologica a mandibulei,

crepitatii osoase,

diminuarea sau absenta transmisiei miscarilor articulare.

intraoral

echimoze / hematoame ale mucoasei,

plagi ale mucoasei fixe,

modificari ale arcadei dentare

modificari ale ocluziei

tulburari functionale.

evolutie:

vindecare primara directa fara calus (osteosinteza cu placi de compresiune)

vindecare secundara (transformarea cheagului interfragmentar in tesut osos nou) 4 - 6 sapt

complicatii

imediate

comotia cerebrala

socul

insuficienta respiratorie acuta

hemoragia

leziuni nervoase

secundare

infectia (supuratii periosoase, supuratii la distanta)

tardive

consolodarea intirziata

pseudartrozaconstrictia mandibulei

anchiloza temporpmandibulara

consolidarea vicioasa

tratament

etape:

tratamet de urgenta sau provizoriu

tratament primar sau definitiv

tratament secundar sau de intretinere

tratamentul complicatiilor

principii generale de tratament

imobilizarea in fracturile fara deplasare

reducere si imobilizare in fracturile cu deplasare

tratamentul leziunilor asociate

Atele pentru reducerea si imobilizarea fracturilor oaselor fetei (1 atela cu butoni, 2 atela din sarma ondulata, 3 atela din tabla stantata).

Se utilizeaza in reducerea ortopedica a fracturilor, ca mijloace de contentie in reducerea chirurgicala a fracturilor, imobilizare mandibulara dupa transplante osoase.

Procedeul Schuchardt

(sina vestibulara cu stopuri ocluzale si butoni, utilizata ca sistem de imobilizare monomaxilar sau maxilomandibular).

Procedeul Schuchardt

(adaptat pentru edentat)

Atele Schuchardt pe model si aspect clinic (atelele sunt fixate prin ligaturi peridentare din sarma de 0,3 mm si protejata cu un rulou de material compozit)

Sina linguala cu arc vestibular fixata pe arcada prin ligaturi circumferentiale perimandibulare (mijloc de imobilizare monomaxilara)

Proteza Gunnig pentru edentati prevazuta cu un orificiu pentru alimentatie si butoni de fixare maxilomandibulara si/sau suspentie interna

Casca preconfectionata Ginestet (dispozitiv de imobilizare craniomentonier)

Reducerea si imobilizarea fracturilor de mandibula la edentati cu ajutorul fixatorilor externi

Fractura de mandibula unghi stang (aspect radiografic, aplicarea tractiunilor elastice, imobilizarea intermaxilara rigida dupa practicarea osteosintezei in focar prin sutura osoasa cu fir de sarma)

Fractura mediana de mandibula imobilizata prin osteosinteza cu placute - consolidata - (indepartarea materialului de osteosinteza)

Fracturile de masiv facial

clasificare

fracturi ocluzofaciale

fracturi centrofaciale

fracturi laterofaciale

fracturi combinate

fracturi asociate

semne clinice

edem

echimoze

chemosis conjunctivo-bulbar

escoriatii plagi

deformatii ale fetei

alungirea etajului mijlociu

dismorfisme nazale

mobilitate osoasa anormala

crepitatii gazoase

hipoestezia/anestezia suborbitarului

epistaxis

rinolicvoree

tulburari oculare

epifora

deformarea arcadelor

tulburari de ocluzie

limitarea deschiderii gurii

tulburari functionale

respiratorii

fonatorii

de masticatie

deglutitie

sialoreea

evolutie

consolidate prin calus osos in 30 zile

complicatii

imediate: asfixia, socul hemoragic, socul traumatic, edemul cerebral

secundare: septice

tardive: consolidarea vicioasa

tratament

etape:

tratamet de urgenta sau provizoriu

tratament primar sau definitiv

tratament secundar sau de intretinere

tratamentul complicatiilor

principii generale de tratament

imobilizarea in fracturile fara deplasare

reducere si imobilizare in fracturile cu deplasare

tratamentul leziunilor asociate

Blocaj intermaxilomandibular rigid asociat cu suspensie interna

Tipuri de placi de osteosinteza si localizarea focarelor de fractura pe care se aplica; placile pot fi conformate sectorial.

Chisturile maxilarelor

def: grup eterogen de formatiuni endoosoase cavitare, captusite cu o membrana si avind un continut lichid, semilichid sau gaz

clasificare:

chisturi de dezvoltare odontogene si neodontogene

chisturi inflamatorii (radicular, periodontal lateral, rezidual)

lacuna esentiala

aspecte clinice comune

perioada de latenta intraosoasa

asimptomatica

modificari dentare (dinti necrozati, absenta unui dinte, modificari de implantare dentara)

dureri atipice

descoperire accidentala

perioada de exteriorizare

deformarea corticalei osoase (sticla de ceas→ minge de celuloid sau coaja de ou spart → fluctuenta + crepitatie pergamentoasa

deformarea partilor moi

evolutie, complicatii

infectarea

fractura in os patologic

fistulizarea spontana

recidiva

transformarea ameloblastica

malignizarea

tratament

obiective

indepartarea tesuturilor patologice

conservarea dintilor erupti sau care pot erupe

conservarea structurilor invecinate

restaurarea zonei afectate

- metode de tratament

- punctia

- decomprimarea

- metode chirurgicale

- marsupializarea

chistectomia

Chist voluminos maxilar stg - op: chistectomie cu mesare, extractie 23, 25, rezectie apicala 22

Aspect postoperaror la 6 sapt

Obturatorul acrilic

Obturatoare provizorii aplicate in cavitati postchistectomie

Tumori maligne ale foselor nazale si ale sinusurilor paranazale

Tumorile maligne ale foselor nazale si ale sinusurilor paranazale reprezinta 1% din patologia maligna si 3% din tumorile maligne ale capului si gatului. Aparitia acestor tumori se afla in legatura mai ales cu expunerea la compusi carcinogenetici de mediu.

Tumorile cel mai frecvent intalnite la acest nivel sunt urmatoarele, in ordinea descrescatoare a fracventei:

carcinomul cu celule scuamoase

adenocarcinomul

carcinomul adenoidchistic

limfomul

estesioneuroblastomul

carcinomul cu celule de tranzitie

carcinoame metastatice

plasmocitomul

histiocitomul fibros malign.

Cu o frecventa mult mai mica se intalnesc si alte forme: melanomul, condromul,hemangiopericitomul,rabdomiosarcomul,condrosarcomul,sarcomul sinovial,teratocarcinosarcomul, sarcoame nediferentiate.

Motivele prezentarii cel mai frecvent invocate:

obstructie nazala

tumefiere geniana

durere sau disconfort genian

simptomatologie trenanta de sinuzita maxilara

epistaxis

simptome oftalmologice.

Tabloul clinic al tumorilor maligne ale sinusurilor paranazale

A.    la nivel rinologic

obstructie nazala unilaterala

epistaxis unilateral

anosmie

B.    la nivel facial

durere faciala

tumefiere geniana

parestazia nervului maxilar

C.    la nivel oftalmologic

exoftalmie

diplopie

obstructia canalului lacrimal (epifora)

D.    la nivelul cavitatii orale

pierderi dentare

pierderea adaptarii protezei mobile

lipsa de vindecare postextractionala si constituirea de fistule bucosinusale

dureri inexplicabile la nivelul molarilor si a premolarilor

deviatii ale axului de implantare a molarilor

Fig. 1. Aspect frontal al craniului cu indicarea posibilelor cai de extensie a carcinoamelor de mezostructura (sinus maxilar).

spre cavitatea nazala; 2. spre zona etmoidala;

spre orbita; 4. spre tesuturile moi ale obrazului;

spre bolta palatina si rebordul alveolar cu exteriorizare in cavitatea bucala; 6. spre vestibulul bucal.

Fig. 2. Vedere laterala a ariilor de posibila extensie a carcinoamelor de mezostructura si care trebuie avute in vedere in rezectie.

extensie spre linia mediana,; 2. invazia orbitei; 3. invazia fose infratemporale; 4. invazia fosei pterigomaxilare; 5. eroderea apofizei pterigoide (nu se rezeca), 6. erodarea procesului alveolar.

Fig. 3. Incizie standard pentru rinotomie laterala cu prelungire suborbitara (Weber-Ferguson). Curbura larga a inciziei la unghiul intern al ochiului permite vindecarea optima. Prelungirea laterala a inciziei permite accesul spre apofizele pterigoide.

Fig. 4. Sectiunea apofizei coronoide cu insertia muschiului temporal.

Fig. 5. Rezectia coronoidei permite vizualizarea directa a apofizelor pterigoide.

Fig. 6. Dupa indepartarea piesei maxilare, lamboul osteomuscular temporo-coronoidian este fixat la linia mediana pe osul lacrimal, oferind protectie planseului orbitar.

Fig. 7. Abordul combinat prin mandibulotomie mediana si incizie standard de rinotomie laterala este preferat pentru tumorile extensive cu invazie precoce a foselor infratemporala si pterigomaxilara.

Fig. 8. Deflectarea mandibulei permite accesul al nivelul fosei infratemporale si a apofizelor pterigoide. 1.artera maxilara interna, 2.nervul alveolar inferior, 3.muschiul pterigoidian extern, 4.muschiul pterigoidian intern, 5.glanda submandibulara, 6.artera maxilara interna, 7.nervul lingual, 8.glanda sublinguala.

Reabilitarea protetica a defectelor etajului mijlociu al fetei

Pregatirea reabilitarii protetice incepe inainte de ablatia tumorii, avand ca scop asigurarea conditiilor optime de supravietuire. Tratamentul protetic este adaptat conditiilor anatomice.

In restaurarea protetica se tine seama de:

gradul de malignitate a tumorii,

predispozitia la recidiva a tumorii,

variabilitatea, compatibilitatea si eficacitatea protezei.

In urma rezectiilor largi se instaleaza tulburari functionale majore, care dezechilibreaza profund viata pacientului si care trebuie corectate prin protezare. Acestea sunt:

rinolalia,

tulburari masticatorii,

disfagia,

refluxul lichidian si gigestiv prin cavitatea nazala.

Toate acestea sunt eliminate aproape in totalitate prin protezare corecta.

Modificari chirurgicale care amelioreaza prognosticul protetic

In planificarea interventiei chirurgicale se are in vedere ca defectul postoperator sa fie protezabil, fara a se face compromisuri in privinta radicalitatii oncologice.

Modificarile chirurgicale care pot ameliora prognosticul protetic sunt urmatoarele:

conservatea procesului premaxilar,

rezectia apofizei coronoide,

captusirea lamboului genian cu o grefa libera de piele,

banda cicatriceala de la jonctiunea grefei de piele cu mucoasa imbunatateste stabilitatea protezei,

rezectia sa fie plasata cat mai departe de dintele adiacent protezei,

pastrarea unui exces de mucoasa palatina care sa acopere muchia aosoasa la nivelul rezectiei palatine sagitale,

pastrarea palatului moale (cel putin ½ din dimensiunea antero-posterioara) pentru a realiza inchiderea oro-faringelui.

Defectele postoperatorii mai mici si care se preteaza la incidere chirurgicala beneficiaza de plastie cu lambouri de vecinatate, dupa scurgerea timpului minim in care pot apare recidivele - 3-5 ani pentru adenocarcinoame si carcinoame scuamoase; carcinomul adenoid chistic poate recidiva dupa 10 ani, de aceea nu se face inchidere chirurgicala a defectelor ramase in urma ablatiei acestei tumori.

Obturatoare chirurgicale imediate

Sunt indicate la pacientii dentati la care se practica rezectie totala sau partiala de maxilar si la care dintii restanti se pot folosi pentru ancorarea piesei protetice. Aceste obturatoare se aplica imediat postoperator.

Prezinta urmatoarele avantaje:

mentin pansamentul iodoformat,

faciliteaza vindecarea dupa aplicarea grefei libere de piele,

reduce contaminarea plagii pe perioada vindecarii,

favorizeaza fonatia optima prin inchiderea defectului,

reda posibilitatea deglutitiei,

reduce impactul psihologic la primul contact cu proteza,

reduce perioada de spitalizare.

Mentinerea obturatorului imediat se face pe o perioada de 7-10 zile postoperator sau mai putin deoarece devine mobil si traumatizant. Obturatorul se poate adapta la vechea proteza la pacientii edentati si protezati. Se realizeaza pe modelul preoperator pe care se proiecteaza limitele rezectiei.

Aplicarea lui se face intraoprator, dupa finalizarea interventiei inainte de sutura in cazul abordului printr-o incizie Weber-Ferguson. Piesa obturatoare se indeparteaza si se igienizeaza dupa 7 zile cand se face si prima instruire a bolnavului. Necesita retusari pentru prevenirea leziunilor de decubit si ameliorarea reliefului facial.

Obturatoare chirurgicale intarziate

Se confectioneaza la pacientii cu defecte mari, la 10 zile postoperator si la care pansamentul a fost realizat cu mesa iodoformata mentinuta pe placuta palatina.

Etapele clinico-tehnologice care se parcurg sunt urmatoarele:

amprenta cu alginat a defectului postoperator,

turnarea modelului,

realizarea machetei obturatorului,

transformarea machetei in piesa protetica obturatoare,

realizarea protezei si coaptarea celor doua componente,

adaptarea piesei protetice (captusiri, slefuiri selective).

Pacientul va fi instruit in privinta autoingijirii si a necesitatii de respectere a programarilor pentru evaluare clinica in cadrul dispensarizarii.

Factori de care se tine seama in realizarea protezelor obturatoare:

miscarile protezei,

modificarile tisulare,

necesitatea realizarii imediate sau concomitente si a unei proteze acoperitoare,

extensia obturatorului,

repartitia si implantarea dintilor restanti,

greutatea protezei,

calitatea structurilor palatinale restante,

dimensiunea verticala,

modelarea dintilor nu se face anatoform in zona rezecata pentru a nu crea interferente.

Fig. 9. Proteza oculofaciala aplicata dupa rezectie craniofaciala pentru o tumora maligna a glandei lacrimale.

Tumorile maligne ale mandibulei

Carcinoamele mandibulei reprezinta 95% din tumorile maligne ale acesteia, restul fiind reprezentat de sarcoame.

Forme de debut:

forma superficiala debuteaza ca o ulceratie cu margini neregulate, proeminente;

forma profunda debuteaza endoosos cu semne necaracteristice (jena sau tensiune, dureri nevralgiforme, odontalgii, parestezii sau hipoestezii pe teritoriul inervat de nervul alveolar inferior), dupa o perioada nedeterminata de evolutie asimptomatica.

Evolutie:

distructia tesutului osos cu deplasarea dintilor care devin mobili si durerosi;

dupa extractia dintilor din tumora sau autoexpulzia lor tumora se exteriorizeaza in cavitatea bucala prezentand o evolutie rapida si aspect burjonat, ulcerat, acoperita de detritusuri fetide si sangereaza usor;

prin erodarea corticalelor invadeaza partile moi (planseu, regiunea geniana, loja submandibulara, buza, loja amigdaliana, baza limbii);

interesare ganglionara precoce: limfonoduli submandibulari, submentonieri si jugulocarotidieni.

Reabilitarea defectelor mandibulare

Pierderile de substanta mandibulara produse prin traumatisme, asociate si de pierderi de parti moi sunt greu de restaurat din cauza lipsei partilor moi apte pentru a acoperi un autotransplant sau o endoproteza.

Consecintele pierderilor de substanta mandibulara

Retractiile cicatriceale si deplasarile secundare au tendinta de a inchide spontan defectul osos prin apropierea bonturilor restante si formarea unei punti de tesut sclerocicatriceal retractil. Acest fapt are drept consecinte deplasarea mai accentuata a fragmentelor osoase, bulversarea ocluziei, fizionomie modificata profund.

Rezectia zonei laterale a mandibulei produce laterodeviatia mentonului cu inocluzie laterala de 1-2 cm si masticatia devine imposibila.

Tehnici de protezare:

Aparate de preventie Se aplica in urma rezectiilor unghiului sau a ramului ascendemt al mandibulei. In acest scop se folosesc:

ligaturile de sarma intermaxilare mentinute pe perioada cicatrizarii,

aparatele ghid sagital care prezinta doua planuri inclinate de glisare si care forteaza mandibula sa isi ocupe locul normal in inchiderea gurii.

Aparatele de contentie asigura imobilizarea pe timp indelungat pentru consolidarea grefei osoase. Aceste sisteme sunt:

blocajul intermaxilar rigid,

atele monomaxilara mentinuta dupa suprimarea blocajului intermaxilar rigid.

Aparate de substitutie reprezentate de endoprotezele de titan cu sau fara cap articular, in functie de necesitatile terapeutice.

Reconstructia defectelor de continuitate mandibulara

Scopurile interventiilor de reconstructie mandibulara:

restaurarea continuitatii osoase,

restaurarea inaltimii osului mandibular,

aportul unei cantitati suficiente de os.

Tipuri de grefe:

1. Grefele autogene provenite de la acelasi subiect reprezinta cel mai bun material de substitutie. Acestea pot fi:

grefa bloc bicortico-spongioasa din creasta iliaca sau coasta,

grefa despicata cortico-spongioasa,

grefa tip medular (fragmente de medulara),

grefe compozite de os, muschi si piele reprezentate de clavicula cu muschiul sternocleidomastoidian si pielea care le acopera (necesita anastomoze vasculare si nervoase prin tehnici microchirurgicale).

Grefele homogene sunt tesuturi care au suferit un tratament de reducere a antigenitatii si nu aduc un aport de celule vii pentru faza de osteogeneza.

Grefele heterogene provin de la alta specie si sunt destul de rar folosite pentru reconstructii osoase mari.

Grefele combinate reprezinta asocierea unei grefe autogene cu un material aloplastic de substitutie osoasa (medulospongioasa si hidroxilapatita)

Zonele de recoltarea a grefelor:

creasta iliaca,

coasta,

clavicula.

Materiale aloplastice de substitutie osoasa mandibulara

Reprezinta solutii temporare pana la aplicarea unui autotransplant osos sau combinat, sau pot fi solutii definitive in pierderile mari imposibil de reconstituit.

Sunt confectionate din titan, sub forma de placi conformate sectorial, plasa, atele, placute, suruburi. Plasa de titan asigura contentia pentru materialul grefat si se poate mentine si dupa consolidarea si integrarea grefei.

Esecurile interventiilor de reconstructie mandibulara sunt mai frecvente la pacientii varstnici, cu multiple tare organice si la cei iradiati.

Fig. 10. Diagrama reconstructiei mandibulare folosind autotanslantul iliac si implante osteointegrate. Dupa rezectii de mandibula pentru tumori maligne si radioterapie postoperatorie, restaurarea plastica se practica dupa 3 ani.

Fig. 11. Reprezentarea schematica a situsurilor de fixare a implantelor osteointegrate pentru asigurarea retentiei protezelor maxilofaciale (maxilar, nas, orbita, zona mediana a fetei, ureche).

Fig. 12. Reprezentarea schematica a posibilitatilor de reabilitare a defectelor maxilofaciale cu ajutorul autotransplantelor, implantelor osteointegrate, a endoprotezelor, a protezelor obtoratoare si a epitezelor faciale.