Osteonecrozele aseptice

OSTEONECROZELE ASEPTICE

Acest grup de afecțiuni se caracterizeaza prin necroza ischemica osoasa.

Etiologia ramine necunoscuta. Datorita ischemiei se produce o infarctizare, o necroza a structurii osoase indeosebi la epifize și metafize, de intindere și intensitate variata, urmata de refacere osoasa adeseori vicioasa. Osteonecroza se poate localiza: la coloana vertebrala (boala Scheuermann), la bazin,  la epifiza femurala (boala Legg-Calve-Perthes), la apofiza tibiala anterioara (boala Osgood -Schlatter), la rotula (boala Sinding-Larsen), la apofiza calcaneana (boala Sever), la navicularul tarsian( boala Bohler I), la al 2-lea cuneiform (Bohler II).

OSTEOCONDROZA ȘOLDULUI

Aceasta se mai numește boala Legg-Calve-Perthes sau osteocondrita primitiva juvenila. Se caracterizeaza prin necroza ischemica a epifizei femurale superioare. Coxa plana, sechela a acestei boli duce la coxartroza. Apare de 4 ori mai frecvent la baieți, virsta predilecta fiind intre 3 și 11 ani.

Anatomie patologica. Leziunile epifizei femurale trec prin 3 faze: I. De osteonecroza, II. De regenerare osoasa, III. De vindecare,  de reapariție a osului spongios normal cu sau fara sechele.

Simptome. Debutul este insidios, rareori brusc. Acuza durere vie sau mai frecvent moderata și persistenta localizata la nivelul genunchiului, pe fața interna a coapsei și la arcada crurala. Durerea se exacerbeaza la efort și se calmeaza la repaus. Se constata o amiotrofie care reduce diametrul coapsei afectate. Copilul șchiopateaza, cu semn Trendelenburg pozitiv și prezinta limitarea mișcarilor șoldului indeosebi a rotației interne, flexiei și abducției.

Examenul radiologic este esențial in stabilirea diagnosticului. In prima faza la nivelul capului femoral se observa o zona transparenta subcondrala ca o zgirietura de unghie (patognomonica), aplatizarea polului superior epifizar, aparenta densificare a nucleului epifizar (de fapt este o demineralizare in jurul acestuia). Colul femural se largește și se scurteaza. La nivelul acetabulului se largește interlinia articulara indeosebi in regiunea inferointerna. In faza a 2-a  de regenerare nucleul epifizar apare opacifiat, fragmentat și turtit. Acest aspect arata prabușirea nucleului osos, apoziționarea fragmentelor trabeculare și invadarea sa de catre țesutul de granulație. In faza a 3-a de vindecare conturul nucleului epifizar devine regulat și intact. Colul ramine scurt și gros datorita modificarilor metafizare.

Artrografia are avantajul ca evidențiaza și componentele neosoase ale articulației, dar nu este o metoda de rutina. Examinarea CT ca și examinarea RMN sunt de mare acuratețe,  ele permițind precizarea leziunilor.

Dupa aspectul radiologic s-au facut o serie de clasificari.

Clasificarea Caterral se bazeaza pe aspectul capului famural: Grupa I- leziune restrinsa doar pe partea anterioara a epifizei. GrupaII- leziunea intereseaza mai mult de jumatate din partea anterioara. GrupaIII- leziune pe cea mai mare parte a epifizei, raminind intacta doar o porțiune mica posterioara. GrupaIV- intreaga epifiza este lezata.

Clasificarea Salter și Thompson (dupa existența leziunii versantului epifizar lateral): grupa A- leziune pe mai puțin de jumatate din epifiza, cu marginea laterala intacta. GrupaB- leziune pe mai mult de jumatate din diafiza inclusiv la marginea laterala.

Clasificarea Hering ( dupa gradul de afectare a versantului epifizar lateral): Grupa A- versantul lateral al epifizei nu a scazut in inalțime. GrupaB- versantul lateral a scazut cu mai puțin de 50% din inalțime. Grupa C-versantul latera a scazut in inalțime cu peste 50%.

Integritatea porțiunii epifizare laterale este un indicator de prognostic bun.

Tratamentul urmarește: eliminarea iritarii șoldului, reciștigarea sfericitații capului femural, reciștigarea mobilitații articulare, prevenirea luxației/ subluxației șoldului.

Tratamentul ortopedic consta in imobilizari (repaus prelungit la pat , tracțiune continua pentru a obține descarcarea șoldului, imobilizare gipsata in abducție), metode ambulatorii (fotoliul rulant, orteze de descarcare tip Chicago propusa de Tacdjian, Osaka, Atlanta, Toronto).

Tratamentul chirurgical consta in osteotomii de centraj femurale sau ale bazinului. Tratamentul sechelelor (coxa vara reziduala) consta in osteotomii și epifiziodeze.

ANEXA - IMAGINI RADIOLOGICE

fig.1 - fractura obstetricala de humerus

fig.2 -fractura obstetricala de humerus vindecata cu calus hipertrofic

fig.3 - fractura de clavicula ,,in lemn verde''

fig.4 - fractura completa cu incalecare a claviculei

fig. 5 - fractura de clavicula operata - osteosinteza cu brosa

fig.6 - fractura-decolare epifiza superioara humerus

fig. 7 - fractura de humerus subcapitala - osteosinteza cu brosa

fig. 8 - fractura diafizei femurale cu deplasare

fig. 9 - fractura de paleta humerala cu deplasare

fig.10 - fractura condilului humeral cu basculare

fig.11 - fractura epitrohleei

fig.12 - fractura de olecran

fig.13 - fractura de olecran

fig.14 - fractura de olecran operata - osteosinteza cu brosa

fig.15 - fractura Monteggia (fractura ulnei + luxatia anterioara de cap radial)

fig.16 - sindromul Volkmann - atitudine tipica a mainii si degetelor

fig.17 - decolare epifizara radiala inferioara

fig.18 - fractura Benet

fig.19 - tipuri de fracturi ale colului femural

fig.20 - fractura de col femural

fig.21 -a) fractura subperiostala a diafizei femurale;

b) fractura diafizei femurale cu deplasarea fragmentelor

fig.22 - decolare epifizara inferioara femurala

fig.23 - fractura supracondiliana femurala

fig.24 - fractura de platou tibial

fig.25 - fractura-decolare supramaleolara

fig.26 - fractura Dupuytren

fig.27 - fractura tibiala in os patologic (osteomielita cronica)

fig.28 - pseudartroza tibiala

BIBLIOGRAFIE

1. Aimes A.,Mirian R. - Les fractures recentes de l'epine tibiale - Rev. Chir. Orthop., 1969,45,6,895
2. Antonescu D- Patologia aparatului locomotor vol.II, sub red., Ed Medicala, București,2008
3. Artz C.P., Hardy J.D. - Complicatiile in chirurgie si tratamentul lor - Editura Medicala, Bucuresti, 1969
4. Aubignee R.M. - Traumatologie - Ed. Flamarion, Paris, 1971
5. Aubignee R.M. - Fractures de l'extremite superieure de l'humerus - Mem.Acad.Chir., 1969, 95, 4-5, 159
6. Baciu C. - Chirurgia si protezarea aparatului locomotor - Editura Medicala, Bucuresti, 1966
7. Baciu C. - Aparatul locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981
8. Broca A. - Chirurgie Infantile, Ed. Steinheil, Paris, 1914
9. Browner B.D., Jupiter J.B - Skeletal Trauma, Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1992
10. Bulucea A. - Valoarea osteosintezei centromedulare cu tija Kuntscher in fracturile deschise de tibia la copil - Vol. Act. Stiint., I.M. Timisoara, 1976, 668
11. Bumbic S., Lukac R. - Les epiphysiolises obstetricales des nouveau -nes - Ann. Chir. Inf., 1974, 15, 2, 135 - 148
12. Burghele Th. - Patologie chirurgicala, vol. II, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976
13. Campbell W. - Campbell's Operative Orthopedia  - Fourth Ed., Greenshaw, St. Louis, 1963
14. Chigot P.L. - Les decollementes epiphisaires de l'enfant - G.M. France, 1971 ,78, 34, 5, 921
15. Cosacescu A. - Afectiuni osoase, Ed. Welther, Sibiu, 1948
16. Decoulx P., Razemon J.P. - Traitement des sequelles du syndrome de Volkmann - Rev. Chir. Orthop., 1972, 58, 2, 111-122
17. Decoulx  P., Razemon P.J. - Traumatologie Clinique, Ed. Masson, Paris, 1969
18. Decoulx P., Omez Y. - Fractures isolees de la diaphyse tibiale - Rev. Chir. Orthop., 1960, 46, 1, 66
19. Denischi A., Vereanu D. - Tratat de chirurgie vol. III - Ortopedia, sub red. Proca e. - Ed. Med., Bucuresti, 1988
20. Denischi A. - Actualitati in ortopedie, Ed. Med., Bucuresti, 1983
21. Dinulescu I., Marin I. - Asocierea osteosintezei interne si externe in fracturile complexe ale pilonului tibial - Revista de ortopedie si traumatologie, 1995, 5, 3, 121-125
22. Economu T. - Traumatologie Infantila, Ed. Med., Bucuresti, 1958
23. Epps Ch. - Complications in Orthopaedic Surgery - J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1986
24. Fevre M. - Chirurgie infantile et orthopedie - Ed. Flammarion, Paris, 1967
25. Farine J., Spira E. - Decollement epiphysaire traumatiques - Rev. Chir. Orthop., 1968, 54, 1, 4
26. Georgescu N., Iancu C. - Posibilitati de tratament in fracturile diafizare cominutive - Rev. Ortop.si Traumat., 1991, 1, 12, 83 - 87
27. Gorun N. - Tratat de patologie chirurgicala, vol. II, sub red. N. Angelescu - Ed. Med., Bucuresti, 2001
28. Gorun N., Troianescu N. - Fractura deschisa - Ed. Med., Bucuresti, 1979
29. Gorun N. - Imobilizarea fracturilor - Muncitorul Sanitar, Bucuresti, 1970, 22, 45, 1065-1068
30. Greenshaw A.H. - Campbell's Operative Orthopaedics - C.V. Mosby Company, 1982
31. Gross E.R. - The Surgery of Infancy and Childhood - Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1960
32. Jianu M., Zamfir T. - Ortopedie si traumatologie pediatrica - Ed. Traditie, Bucuresti, 1995
33. Jianu M- Vademecum de ortopedie pediatrica, Ed Tridona, București, 2003
34. Jidveianu NH- Elbow Fractures in Children-Journal of Pediatric Surgical Specialities, vol 2, no3, 2008
35. Jidveianu NH -Traumatologia scheletului la copil- Ed Alma Mater Sibiu, 2003
36. Judet R., Judet J. - Les fractures des membres chez l'enfants - Ed. Masson, Paris, 1970
37. Jumacev G. - Traumatologie et orthopedie - Ed. Mir, Moscova, 1977
38. Leonida C. - Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii - Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988
39. Medrea O., Gorun N.- Elemente de terapeutica actuala in fracturile diafizare ale oaselor antebratului - Revista Sanitara Militara, Bucuresti, 1977, 80, 4
40. Medrea O., Antonescu D. - Actualitati in ortopedie - Ed. Medicala, Bucuresti, 1989
41. Muller M.E., Allgawer M. - Manual of Internal Fixation -  Springer Verlag, 1992
42. Muller M.E., Nazarian S. - Clasification of Fractures - Springer Verlag, 1990
43. Niculescu G., Ifrim M. - Chirurgia traumatismelor osteoarticulare - Ed. Medicala, Bucuresti, 1987
44. Niculescu G. - Traumatismele membrelor - Ed. Militara, Bucuresti, 1973
45. Niculescu G. - Tratamentul fracturilor - Ed. Militara, Bucuresti, 1964
46. Ombredanne L. - Precis clinique et operatoire de chirurgie infantile - Ed. Masson, Paris, 1964
47. Radu C. - Tehnica operatorie osteoarticulara - Ed. Scrisul Romanesc, Craiova, 1984
48. Ravitch M. - Pediatric Surgery - Year Book Med. Publ. Inc. Third Ed., Chicago, 1982
49. Radulescu A, Baciu C., Robanescu N. - Traumatisme osteoarticulare - Ed. Academiei, Bucuresti, 1967
50. Radulescu A. - Fracturi si luxatii - Editura de Stat, Bucuresti, 1952
51. Radulescu A. - Ortopedie chirurgicala - Ed. Medicala, Bucuresti, 1956
52. Staheli LT- Pediatric Orthopedic Secrete, 2nd Ed., Hanley Belfus Inc. Philadelphia 2003
53. Swenson O. - Paediatric Surgery - Fourth Ed., Appleton-Century-Crofts, New York, 1994
54. Varna A. - Bolile osoase ale copilului - Ed. Med., Bucuresti, 1982
55. Varna A. - Chirurgie si ortopedie pediatrica - Ed. Didactica si  Pedagogica, Bucuresti, 1984
56. Vereanu D. - Chirurgie infantila si ortopedie - urgente - Ed. Medicala, Bucuresti, 1973
57. Voinea A., Zaharia C. - Elemente de chirurgie ortopedica - Editura Militara, Bucuresti, 1985
58. Watson-Jones R. - Fractures and Joints Injuries - Fourth Edition, Ed. Livingston, Edinburgh, London, 1967